Upload
others
View
1
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
OkuOkužžbe osrednjega be osrednjega žživivččevjaevja
Doc. dr. MatjaDoc. dr. Matjažž Jereb, dr. med.Jereb, dr. med.Infekcijska klinika, LjubljanaInfekcijska klinika, Ljubljana
OkuOkužžbebe osrednjegaosrednjega žživivččevjaevja --meningitismeningitis
-- enterovirusienterovirusi ((coxackiecoxackie B5, Echo B5, Echo
4,6,9,11)4,6,9,11)
-- virus virus klopnegaklopnega meningoencefalitisameningoencefalitisa
-- herpes herpes virusivirusi ( HSV 1, HSV 2, VZV, CMV,( HSV 1, HSV 2, VZV, CMV,
EBV, HSV 6)EBV, HSV 6)
-- HIVHIV
OkuOkužžbebe osrednjegaosrednjega žživivččevjaevja --meningitismeningitis
S. S. agalactiaeagalactiae, E. coli, L. , E. coli, L. monocytogenesmonocytogenes, , K. K. pneumoniaepneumoniae, , EnterococcusEnterococcus sppspp..S. S. agalactiaeagalactiae, E. coli, L. , E. coli, L. monocytogenesmonocytogenes, , H.influenzaeH.influenzae, , S.pneumoniaeS.pneumoniae,,N.meningitidisN.meningitidisS.pneumoniaeS.pneumoniae, , N.meningitidisN.meningitidis,, H.influenzaeH.influenzaeN.meningitidisN.meningitidis, , S.pneumoniaeS.pneumoniaeN.meningitidisN.meningitidis, , S.pneumoniaeS.pneumoniae, , L.monocytogenesL.monocytogenes
0-4 tedne
4-12 tednov
3 m-18 let
18-50 let
>50 let
OkuOkužžbebe osrednjegaosrednjega žživivččevjaevja --meningitismeningitis
S. S. pneumoniaepneumoniae
S. S. aureusaureus, , PsPs. . aerugiosaaerugiosa
S. S. epidermidisepidermidis
Bolniki s poBolniki s pošškodbo lobanjskega dnakodbo lobanjskega dna
in in likvorskolikvorsko fistulofistulo
Bolniki z vstavljenim Bolniki z vstavljenim
ventrikularnimventrikularnim spojemspojem
Po Po nevrokirunevrokirušškemukemu poseguposegu
OkuOkužžbebe osrednjegaosrednjega žživivččevjaevja ––žžariariššččna na b.vnetjab.vnetja
EpiduralniEpiduralni abscesabsces-- S.S. aureusaureus 63%63%
-- GramGram--negative bacili negative bacili 16%16%
-- Streptokoki 9%Streptokoki 9%-- KNS 3% KNS 3% -- AnaerobiAnaerobi 2%2%-- Glive, paraziti 1%Glive, paraziti 1%-- MycobacteriumMycobacteriumtuberculosistuberculosis
SubduralniSubduralni empiemempiem-- Aerobni streptokoki 25 Aerobni streptokoki 25 do45%do45%
-- Stafilokoki 10 do 15%Stafilokoki 10 do 15%-- Aerobni G neg. bacili 3 Aerobni G neg. bacili 3 do 10%do 10%
-- AnaerobiAnaerobi 33 do 100%33 do 100%
OkuOkužžbebe osrednjegaosrednjega žživivččevjaevja ––žžariariššččna na b.vnetjab.vnetja
MoMožžganski absces (meganski absces (meššana flora)ana flora)-- Streptokoki do 70%Streptokoki do 70%-- S.S. aureusaureus 10 do 15%10 do 15%-- BacteroidesBacteroides andand PrevotellaPrevotella sppspp. 20 do 40%. 20 do 40%-- GramGram--negative bacili 23 do 33%negative bacili 23 do 33%
-- L. L. monocytogenesmonocytogenes, , AspergillusAspergillus sppspp.,., MucoralesMucorales, , CandidaCandida sppspp., ., NocardiaNocardia sppspp., T. ., T. gondiigondii, , MycobacteriumMycobacterium sppspp., ., CryptococcusCryptococcus neoformansneoformans
BakterijskiBakterijski meningitismeningitis --epidemiologijaepidemiologija
-- incidencaincidenca v Evropi: 4v Evropi: 4--6 6 primerov/100.000primerov/100.000oseb starejoseb starejšših od 16 let, ih od 16 let,
-- 'Meningitis 'Meningitis BeltBelt‘‘: 800 : 800 primerov/100.000primerov/100.000oseboseb
BakterijskiBakterijski meningitismeningitis --SlovenijaSlovenija
9898 9999 20002000 20012001 20022002 20032003
N. N. meningitidismeningitidis 44 77 66 44 44 1515H. H. influenzaeinfluenzae 1818 1818 55 55 22 44S. S. pneumoniaepneumoniae 1313 1414 1010 1515 1616 1414StrStr. sp. sppp.. 22 11 11 33 -- --StaphStaph. sp. sppp.. 55 11 00 11 -- --DrugeDruge 22 00 00 00 -- --
NeznanoNeznano 3434 2121 1717 1818 2626 2525
VseVse 7878 6262 3939 4646 4848 5858
ŽŽariariššččna bakterijska vnetja Ona bakterijska vnetja OŽŽ
EpiduralniEpiduralni abscesabsces
2 do 25/1000002 do 25/100000sprejemov sprejemov oz. 0,88/100000oz. 0,88/100000Preb.Preb.
PtaszynskiPtaszynski AE. AE. PainPain MedMed 2007; 8: 338.2007; 8: 338.
SubduralniSubduralni empiemempiem MoMožžgg. absces. absces
15 do 20% 15 do 20% 1/10000 1/10000 lokaliziranih lokaliziranih sprejemovsprejemovznotrajlobanjskihznotrajlobanjskih 1,3/1000001,3/100000okuokužžbb prebpreb..
NicolosiNicolosi A. A. NeuroepidemiologyNeuroepidemiology
1991;10:122.1991;10:122.
BakterijskiBakterijski meningitis meningitis -- klinikliniččnanaslikaslika
-- temperaturatemperatura, , glavobolglavobol, , meningealnimeningealni znakiznaki, , motnjamotnjazavestizavesti ((dvadva znakaznaka v 95%)v 95%)
-- fokalnifokalni nevrolonevrološškiki znakiznaki v 33%v 33%van de van de BeekBeek D, D, N N EnglEngl J MedJ Med 20042004
-- klasiklasiččnini meningealnimeningealni znakiznakiKernigKernig 5% 5% senzitivnostsenzitivnost, 95% , 95% specifispecifiččnostnostBrudzinskiBrudzinski 5% 5% senzitivnostsenzitivnost, 95% , 95% specifispecifiččnostnostotrplostotrplost vratuvratu 30% 30% senzitivnostsenzitivnost, 68% , 68% specifispecifiččnostnost
Thomas KE, Thomas KE, ClinClin Infect Infect DisDis 20022002
BakterijskiBakterijski meningitis meningitis -- klinikliniččnanaslikaslika
-- manjmanj znaznaččilnailna klinikliniččnana slikaslika pripri dojendojenččkihkih in in starostnikihstarostnikih
-- spremembespremembe nana kokožžii in in sluznicahsluznicah
-- v v ospredjuospredju so so lahkolahko klinikliniččnini znakiznakiprizadetostiprizadetosti drugegadrugega organskegaorganskega sistemasistema
BakterijskiBakterijski meningitis meningitis --diagnozadiagnoza
-- 200 do 500 mmH200 do 500 mmH22OO-- motenmoten izgledizgled-- levkocitilevkociti 1000 do 5000 x 101000 do 5000 x 1066/l/l-- 80% do 95% je 80% do 95% je nevtrofilcevnevtrofilcev-- CSF/serum CSF/serum glukozaglukoza < 0,4 < 0,4 imaima80%senzitivnost in 98%specifi80%senzitivnost in 98%specifiččnostnost
-- koncentracijakoncentracija beljakovinbeljakovin je je povipoviššanaana
LP
BakterijskiBakterijski meningitis meningitis --diagnozadiagnoza
CSF/serum CSF/serum glukozaglukoza < 0,23< 0,23
beljakovinebeljakovine > 2,2 g/l> 2,2 g/llevkocitilevkociti > 2000 x 10> 2000 x 1066/l /l alialinevtrofilcinevtrofilci > 1180 x 10> 1180 x 1066/l/l
99 % 99 % verjetnostverjetnost, , dada imaima bolnikbolnik
bakterijskibakterijski meningitismeningitis
SpanosSpanos A, JAMA 1989A, JAMA 1989
LP
BakterijskiBakterijski meningitis meningitis --diagnozadiagnoza
-- CT CT glaveglave predpred LP:LP:imunokompromitiraniimunokompromitirani bolnikbolnik, v , v anamnezianamnezi bolezenbolezen OOŽŽ, , epiepi napadnapad v v zadnjemzadnjem t., t., edemedem papilepapile, , motnjamotnjazavestizavesti, , fokalnofokalno nevrolonevrološškiki znakiznaki
TunkelTunkel AR, AR, ClinClin Infect Infect DisDis 20042004
LP
BakterijskiBakterijski meningitis meningitis --diagnozadiagnoza
-- kulturakultura likvorjalikvorja pozitivnapozitivna v 70 do 85%v 70 do 85%-- rezultatirezultati kasnijokasnijo-- predhodnapredhodna antibiotiantibiotiččnana terapijaterapija vodivodi v v lalažžnononegativnenegativne izvideizvide
LP
BakterijskiBakterijski meningitis meningitis --diagnozadiagnoza
-- senzitivnostsenzitivnost 60 do 90%60 do 90%-- specifispecifiččnostnost > 97%> 97%-- < 10< 1033(25%), 10(25%), 1033 do 10do 105 5 (60%), > 10(60%), > 105 5
(97%)(97%)-- vrstavrsta bakterijebakterije
barvanje
po gramu
BakterijskiBakterijski meningitis meningitis --diagnozadiagnoza
-- 78 78 -- 100% 100% senzitivnostsenzitivnost zaza H. H. influenzaeinfluenzae
-- 67 67 -- 100% 100% senzitivnostsenzitivnost zaza S. S. pneumoniaepneumoniae
-- 50 50 -- 93% 93% senzitivnostsenzitivnost zaza N. N. meningitidismeningitidis
latex
aglutinacija
BakterijskiBakterijski meningitis meningitis --diagnozadiagnoza
-- 91% 91% senzitivnostsenzitivnost in in specifispecifiččnostnost zaza N. N. meningitidismeningitidis Ni H, Ni H, LancetLancet 19921992
-- 94% 94% senzitivnostsenzitivnost, , 96% 96% specifispecifiččnostnost zazaN. N. meningitidismeningitidis, H. , H. influenzaeinfluenzae, streptococcus , streptococcus sppspp.. RadstromRadstrom P, P, J J ClinClin MicrobiolMicrobiol 19941994
PCR
BakterijskiBakterijski meningitis meningitis --diagnozadiagnoza
-- šširokoiroko spektralnispektralni PCR PCR imaima 100% 100% senzitivnostsenzitivnost, 98 % , 98 % specifispecifiččnostnost, 100%NNV , 100%NNV in 98% PNVin 98% PNV
SaravolatzSaravolatz LD, LD, ClinClin Infect Infect DisDis 20032003
PCR
BakterijskiBakterijski meningitis meningitis --diagnozadiagnoza
-- laktatlaktat > 4,2 > 4,2 mmolmmol/L /L imaima 100% 100% specifispecifiččnostnost in 96% in 96% senzitivnostsenzitivnost zazadiagnozodiagnozo bakterijskegabakterijskega meningitisameningitisa
GentonGenton B, Intensive Care Med 1990B, Intensive Care Med 1990
bakterijski meningitis : virusni meningitis
BakterijskiBakterijski meningitis meningitis --diagnozadiagnoza
-- CRP CRP imaima 69 69 --99% 99% senzitivnostsenzitivnost in 28 in 28 --99% 99% specifispecifiččnostnost GerdesGerdes Lu, Scand J Lu, Scand J ClinClin Lab Invest 1998Lab Invest 1998
-- CRP CRP imaima 90% 90% senzitivnostsenzitivnost, 92% , 92% specifispecifiččnostnost, 90% PNV in 92% NNV, 90% PNV in 92% NNV
Jereb M, Infection 1999Jereb M, Infection 1999
bakterijski meningitis : virusni meningitis
BakterijskiBakterijski meningitis meningitis --diagnozadiagnoza
-- prokalcitoninprokalcitonin > 0,5 > 0,5 ngng/ml /ml imaima 100% 100% specifispecifiččnostnost in 100% PNV in 100% PNV zaza diagnozodiagnozobakterijskegabakterijskega meningitisameningitisa
Jereb M, Infection 1999Jereb M, Infection 1999
bakterijski meningitis : virusni meningitis
BakterijskiBakterijski meningitis meningitis -- zdravljenjezdravljenje
ČČas doas do 1:08h1:08h++13min13min 66++9h9hatbatb (76%)(76%) (24%)(24%)
umrljivostumrljivost 7,9%7,9% 29%29%
Miner JR, Miner JR, etet alal. J . J EmergEmerg Med 2001; 21: 387Med 2001; 21: 387--9292..
BakterijskiBakterijski meningitis meningitis -- zdravljenjezdravljenje
-- PovprePovpreččni ni ččas med pregledom v as med pregledom v ambamb. in . in atbatb je bil je bil 4 4 ureure
ProulxProulx N etN et alal.. QJM 2005;98:291QJM 2005;98:291--88..
BakterijskiBakterijski meningitis meningitis -- poslediceposledice
Po svetuPo svetu 1.2 mil1.2 miljonovjonov bolnikov letno in bolnikov letno in 135,000 135,000 umreumre..
BaBakterijskikterijski meningitis je eden od meningitis je eden od 1010najpogostejnajpogostejšših vzrokov smrti med ih vzrokov smrti med okuokužžbami (CDC).bami (CDC).
Umrljivost / Umrljivost / 19861986--19951995% % UmrljivostUmrljivost
19861986 19951995** 1998/2002**1998/2002**S. S. pneumoniaepneumoniae 1919 2121 3030S. S. agalactiaeagalactiae 1212 77N. N. meningitidismeningitidis 1313 33 77L. L. monocytogenesmonocytogenes 2323 2525
**SchuchatSchuchat A, et al. N A, et al. N EnglEngl J Med 1997; 337: 970J Med 1997; 337: 970--6.6.****vanvan de de BeekBeek D, D, etet alal. N . N EnglEngl J Med 2004; 351: 1849J Med 2004; 351: 1849--59.59.
BakterijskiBakterijski meningitis meningitis -- poslediceposledice
BakterijskiBakterijski meningitis meningitis -- poslediceposledice
�������� N. meningitidis:N. meningitidis: 15 min (to 2 15 min (to 2 ureure))
�������� S. pneumoniae:S. pneumoniae: 4,3 4,3 ureure ( ( ddo 10 o 10 urur))
�������� GBS:GBS: 8 8 urur
KanegayeKanegaye JT, JT, etet alal. . PediatricsPediatrics 2001; 108: 11692001; 108: 1169--74.74.
BakterijskiBakterijski meningitis meningitis in steroidiin steroidi
�������� MMetaeta--analanalizaiza randomiziranih raziskav po randomiziranih raziskav po
letuletu 1988.1988.�������� OOdd 16 16 raziskavraziskav 5 5 primernihprimernih..
-- H. H. InfluenzaeInfluenzae 562 (62%) 562 (62%) -- S. S. pneumoniaepneumoniae 122 (14,3%)122 (14,3%)-- N. N. meningitidismeningitidis 125 (14,7%)125 (14,7%)
McIntyreMcIntyre PB, PB, etet alal. JAMA 1997; 278: 925. JAMA 1997; 278: 925--3131..
BakterijskiBakterijski meningitis meningitis in steroidiin steroidi
Izguba sluhaIzguba sluha / / H. H. influenzaeinfluenzaededeksaksametametazzonon kontrolakontrola OROR (95% CI)(95% CI)8/260 (3,1%)8/260 (3,1%) 27/233 (11,6%)27/233 (11,6%) 0,31 (0,140,31 (0,14--0,69)0,69)
S. S. pneumoniaepneumoniae7/81 (8,6%)7/81 (8,6%) 17/97 (17,5%)17/97 (17,5%) 0,52 (0,170,52 (0,17--1,46)1,46)
NeuroloNeurološškeke okvareokvare //vsi vsi mikroorgmikroorg..25/390 (6,4%)25/390 (6,4%) 38/367 (10,4%)38/367 (10,4%) 0,59 ( 0,340,59 ( 0,34--1,02)1,02)
McIntyreMcIntyre PB, PB, etet alal. JAMA 1997; 278: 925. JAMA 1997; 278: 925--3131..
BakterijskiBakterijski meningitis meningitis in steroidiin steroidi
dedeksametazonksametazon kontrolakontrola
Izguba sluhaIzguba sluhaHibHib -- pred ali zpred ali z 4/75 4/75 7/69 7/69
popo 4/185 4/185 20/16420/164
SPSP -- pred ali zpred ali z 1/52 1/52 9/519/51
popo 6/29 6/29 8/468/46
McIntyreMcIntyre PB, PB, etet alal. JAMA 1997; 278: 925. JAMA 1997; 278: 925--3131..
BakterijskiBakterijski meningitis meningitis in steroidiin steroidi
N=301 bolnikovN=301 bolnikov
deksametazondeksametazon placebo placebo ppn=157n=157 n=144n=144
neugodenneugodenIzhodIzhod 15%15% 25%25% 0.030.03
smrtsmrt 7%7% 15%15% 0.040.04
de de GansGans J. N J. N EnglEngl J Med 2002; 347: 1549J Med 2002; 347: 1549--56.56.
BakterijskiBakterijski meningitis meningitis in steroidiin steroidi
N=301 bolnikovN=301 bolnikovdeksametazondeksametazon placebo placebo pp
unfavorableunfavorableoutcomeoutcomeS.pneumoniaeS.pneumoniae 2626%% 52%52% 0.0060.006N.meningitidisN.meningitidis 88%% 11%11% 0.740.74deathdeathS.pneumoniaeS.pneumoniae 1414%% 34%34% 0.020.02N.meningitidisN.meningitidis 44%% 2%2% 11
de de GansGans J. N J. N EnglEngl J Med 2002; 347: 1549J Med 2002; 347: 1549--56.56.
BakterijskiBakterijski meningitis meningitis in steroidiin steroidi
N=435 bolnikovN=435 bolnikov
NguyenNguyen TH, TH, etet alal..N N EnglEngl J Med 2007; 357: 2431J Med 2007; 357: 2431--40.40.
►►MetaanalizaMetaanaliza►► 2029 bolnikov / 5 raziskav2029 bolnikov / 5 raziskav-- smrtsmrt -- 26.5% : 27.2%26.5% : 27.2%-- hude nevrolohude nevrološške okvare ke okvare –– 42.3% : 44.3%42.3% : 44.3%-- nevrolonevrološške okvare ke okvare –– 54.2% : 57.4% 54.2% : 57.4% -- izguba sluha izguba sluha –– 24.1 : 29.5%24.1 : 29.5%
vanvan de de BeekBeek D, D, etet alal. . LancetLancet NeurolNeurol 2010; 9: 2542010; 9: 254--263.263.
BakterijskiBakterijski meningitis meningitis in steroidiin steroidi
BakterijskiBakterijski meningitis meningitis -- zdravljenjezdravljenje
Starost bolnikaStarost bolnika Antibiotik prve Antibiotik prve izbireizbire
AlternativaAlternativa TrajenjeTrajenje (dni)(dni)
Do 60 letDo 60 let cefotaksimcefotaksim 2g/4 2g/4
ur+ur+deksametazodeksametazonn
10mg/6ur10mg/6ur
kloramfenikolkloramfenikol1g/6ur +/1g/6ur +/--
vankomicinvankomicin 500500--
750mg/6ur +/750mg/6ur +/--
rifampicinrifampicin
600mg/24ur600mg/24ur
14dni14dni
Nad 60 let, Nad 60 let,
pridrupridružžene bolezniene boleznicefotaksimcefotaksim 2g + 2g +
ampicilinampicilin 2g/4ur2g/4urkloramfenikolkloramfenikol 11--
1,5g/6ur+TMP/S1,5g/6ur+TMP/S
MX 15MX 15--
20mg/kg/6ur20mg/kg/6ur
aliali
meropenemmeropenem 11--
2g/8ur2g/8ur
14dni14dni
Po Po
nevrokirurnevrokiruršškem kem
posegu, posegu,
bolnibolniššniniččna na
okuokužžbaba
vankomicinvankomicin 500500--
750mg/6ur+750mg/6ur+cefepicefepi
mm 2g/8ur 2g/8ur
ali ali
meropenemmeropenem 11--2g/8ur2g/8ur
// 14dni14dni
MoMožžganski abscesganski absces
Antibiotik prve Antibiotik prve izbireizbire
TrajenjeTrajenje
kriptogenikriptogeni kloksacilinkloksacilin 2g/4h 2g/4h
+ + metronidazolmetronidazol
500mg/8h + 500mg/8h +
cefotaksimcefotaksim 2g/2g/6h6h
6 do 8 tednov6 do 8 tednov
ob vnetju ob vnetju
obnosnih votlinobnosnih votlincefotaksimcefotaksim 2g2g/6h/6h
+ + metronidazolmetronidazol
500mg/8h 500mg/8h
kot zg.kot zg.
Po Po
nevrokirurnevrokiruršškem kem
poseguposegu
vankomicinvankomicin
1g/12h 1g/12h ++
ceftazidimceftazidim 2g/8h 2g/8h
+ + metronidazolmetronidazol
500mg/8h 500mg/8h
kot zg.kot zg.