Off- label use Off- label use 之 管制之 管制 -- 以健保以健保費用核給為手段之問題 費用核給為手段之問題 報告人報告人廖建瑜 廖建瑜

從一個案談起從一個案談起CytotecCytotec 案案臺灣臺北地方法院臺灣臺北地方法院 9090 年度訴字第年度訴字第 34034066 號民事判決號民事判決– 案例事實案例事實

•被告被告 AA 婦產科專科醫師，於八十八年婦產科專科醫師，於八十八年七月十二日為原告母親ＯＯＯ 催生及七月十二日為原告母親ＯＯＯ 催生及接生過程中，使用劑量過重且未經衛接生過程中，使用劑量過重且未經衛生署核准之藥物 生署核准之藥物 Cytotec Cytotec 催生，催生，

個案個案未將該藥物之風險及副作用告知，於未將該藥物之風險及副作用告知，於用藥後 又未全程監測胎心音變化及母用藥後 又未全程監測胎心音變化及母體子宮等收縮狀況，造成原告 於出生體子宮等收縮狀況，造成原告 於出生時即有窘迫窒息、缺氧等現象，並產時即有窘迫窒息、缺氧等現象，並產生極重度腦性麻 痺之永久傷害生極重度腦性麻 痺之永久傷害

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個案個案CytotecCytotec適應症：為一治療胃潰瘍之前列腺素適應症：為一治療胃潰瘍之前列腺素 EE11 藥物 藥物 仿單外使用：催生引產仿單外使用：催生引產

仿單外使用之健保給付仿單外使用之健保給付本院向中央健康保險局函查結果，本院向中央健康保險局函查結果， Cytotec Cytotec 健保給付價格每錠十五元健保給付價格每錠十五元，行政院衛生署，行政院衛生署唯一核准之前列腺 素催生用藥「普洛舒定唯一核准之前列腺 素催生用藥「普洛舒定－益二型陰道錠」健保給付價格為 每錠三－益二型陰道錠」健保給付價格為 每錠三百六十四元百六十四元，亦得予以佐證。 ，亦得予以佐證。

問題提出問題提出藥品仿單外使用健保費用是否支付？藥品仿單外使用健保費用是否支付？藥品仿單外使用健保費用是否支付與藥品仿單外使用健保費用是否支付與不支付之影響不支付之影響藥品仿單外使用健保費用支付與否的藥品仿單外使用健保費用支付與否的標準標準

Off-label useOff-label use 之意義與現況之意義與現況意義意義

– 藥品使用與仿單記載劑量（藥品使用與仿單記載劑量（ dosagedosage ）、）、治療期間長短（治療期間長短（ length of therapylength of therapy ）、）、及預防措施（及預防措施（ precautionsprecautions ）不同 ）不同 例如監察院糾正台南署立醫院抗生素例如監察院糾正台南署立醫院抗生素減量案減量案

Off-label useOff-label use 之意義與現況之意義與現況使用途徑、禁忌症與仿單所載建議途使用途徑、禁忌症與仿單所載建議途徑、禁忌症不同徑、禁忌症不同

– 例如臺灣臺中地方法院民事判決 例如臺灣臺中地方法院民事判決 9393年度醫字第年度醫字第 33 號號 腦部靜脈梗塞 使用腦部靜脈梗塞 使用 Transamine Transamine 治療治療

Off-label useOff-label use 之意義與現況之意義與現況使用族群與仿單建議族群不同 使用族群與仿單建議族群不同 – 國外案例：帕羅西汀（國外案例：帕羅西汀（ PaxilPaxil ）） FDAFDA 核核准係治療成人憂鬱症，未核准給小兒科准係治療成人憂鬱症，未核准給小兒科患者使用，而開立該藥給未成年人服用患者使用，而開立該藥給未成年人服用（（ Marion L.Knipe V. Smithkline Beecham dMarion L.Knipe V. Smithkline Beecham d/b/a Glaxosmithkline United States District /b/a Glaxosmithkline United States District Court,E.D Pennsylvania 9/30/2008 civil actioCourt,E.D Pennsylvania 9/30/2008 civil action no.063024n no.063024 ））

Off-label useOff-label use 之意義與現況之意義與現況使用症狀與仿單建議適應症不同使用症狀與仿單建議適應症不同 –最為常見，例如上開所舉案例，有最為常見，例如上開所舉案例，有人直接人直接 off-label use off-label use 討論直接定位討論直接定位為適應症以外之使用 為適應症以外之使用

Off-label useOff-label use 之意義與現況之意義與現況上開類型中關於使用途徑未依仿單核准之上開類型中關於使用途徑未依仿單核准之方式，依我國藥事法第七條規定「本法所方式，依我國藥事法第七條規定「本法所稱新藥，係指經中央衛生主管機關審查認稱新藥，係指經中央衛生主管機關審查認定屬新成分、新療效複方或新使用途徑製定屬新成分、新療效複方或新使用途徑製劑之藥品」。所稱新使用途徑，依該法施劑之藥品」。所稱新使用途徑，依該法施行細則第二條規定「本法第七條所稱．．．行細則第二條規定「本法第七條所稱．．．新使用途徑新使用途徑 ,, 係指已核准藥品改變其使用途係指已核准藥品改變其使用途徑者」。徑者」。

現況現況美國美國– 2004 American Medical Associatio2004 American Medical Associationn （（ AMAAMA ）） 40%~60%40%~60%–癌症高達癌症高達 90%90%–小兒科小兒科 80%80%–罕見疾病罕見疾病 80%~90%80%~90%

現況現況台灣台灣– 根據陳俞潓台灣大學碩士論文「台北地根據陳俞潓台灣大學碩士論文「台北地區醫學中心醫師對藥品核准標示外使用區醫學中心醫師對藥品核准標示外使用的認知、態度與使用之概況」之研究，的認知、態度與使用之概況」之研究，調查結果顯示：調查結果顯示：醫師對藥品標示的正確認知僅有醫師對藥品標示的正確認知僅有 51.1%51.1% ，，以家庭醫學科醫師的認知為最高；而對於以家庭醫學科醫師的認知為最高；而對於自己專科領域的藥品則都有八成以上自己專科領域的藥品則都有八成以上 (81.0(81.0%)%) 的認識；的認識；

現況現況大部份的醫師對於藥品核准標示外使用，大部份的醫師對於藥品核准標示外使用，持贊同的態度，但也認為衛生主管機關應持贊同的態度，但也認為衛生主管機關應對該處方行為有所規範；對該處方行為有所規範；不到兩 成的 醫師不到兩 成的 醫師 (17.7%)(17.7%) 認為同事間經常認為同事間經常出現藥品核准標示外使用的情形，而對於出現藥品核准標示外使用的情形，而對於各科相關用藥則皆有五成 左右的 醫師表示各科相關用藥則皆有五成 左右的 醫師表示自己或其他醫師開立過該標示外使用的處自己或其他醫師開立過該標示外使用的處方；方；

現況現況醫師在藥品核准標示外使用的資訊來源依醫師在藥品核准標示外使用的資訊來源依序為國外的文獻證明、藥理學上的推論、序為國外的文獻證明、藥理學上的推論、同儕的經驗、藥商所提供的資料及自己的同儕的經驗、藥商所提供的資料及自己的經驗與創意；經驗與創意；82.2%82.2% 的樣本同意當處方為藥品核准標示的樣本同意當處方為藥品核准標示外使用時，醫師有必要對病患說明，而當外使用時，醫師有必要對病患說明，而當處方中出現藥品核准標示外使用時，只有處方中出現藥品核准標示外使用時，只有 554.1%4.1% 的樣本會經常向病患說明。的樣本會經常向病患說明。

OFF─LABEL USEOFF─LABEL USE 存在之意義存在之意義就藥商而言就藥商而言

– 據統計新藥通過據統計新藥通過 FDAFDA 核准上市的時間平核准上市的時間平均約均約 66 年至年至 1515 年，花費約一億美金至年，花費約一億美金至8.88.8 億美金，就藥商而言，仿單外使用億美金，就藥商而言，仿單外使用宛如在通過宛如在通過 FDAFDA 核准的窄門另開了一扇核准的窄門另開了一扇小門，讓已經耗費時間、金錢而取得核小門，讓已經耗費時間、金錢而取得核准的藥物獲得重生，無庸再為了新的適准的藥物獲得重生，無庸再為了新的適應症曠日費時再取得應症曠日費時再取得 FDAFDA 核准。核准。

OFF─LABEL USEOFF─LABEL USE 存在之意義存在之意義– 其次，對於藥品之銷售若有核准外的疾病其次，對於藥品之銷售若有核准外的疾病可供治療，勢必增加其藥品之價值，進而可供治療，勢必增加其藥品之價值，進而增加其銷售量，以增加其銷售量，以 NeurontinNeurontin （鎮頑癲）（鎮頑癲）為例，為例， 19941994 年年 FDAFDA 原本核准治療癲癇藥原本核准治療癲癇藥物，至物，至 20032003 年銷售年銷售 2727 億美金中百分之億美金中百分之 8080用於治療躁鬱症、創傷後症候群、妄想症、用於治療躁鬱症、創傷後症候群、妄想症、斷肢症候群、臉潮紅、偏頭痛、緊張性頭斷肢症候群、臉潮紅、偏頭痛、緊張性頭痛等。再者，仿單外使用節省新藥研發費痛等。再者，仿單外使用節省新藥研發費用，可降低成本即壓低售價與學名藥競爭。用，可降低成本即壓低售價與學名藥競爭。

OFF─LABEL USEOFF─LABEL USE 存在之意義存在之意義就醫師而言就醫師而言

– 醫師本於其醫學專業知識及經驗，對於患者醫師本於其醫學專業知識及經驗，對於患者最佳利益而決定醫療處置，自然期待對於醫最佳利益而決定醫療處置，自然期待對於醫療行為中最重要之用藥希望能有最大自由運療行為中最重要之用藥希望能有最大自由運用之空間，而仿單外使用只要基於醫師自己用之空間，而仿單外使用只要基於醫師自己之經驗、醫學文獻閱讀及繼續教育所得之新之經驗、醫學文獻閱讀及繼續教育所得之新知而對於既存核准藥物而為不同適應症之運知而對於既存核准藥物而為不同適應症之運用，自有其需求，此亦為用，自有其需求，此亦為 FDAFDA 公開宣示對於公開宣示對於醫師用藥行為原則上不限任何監督的機制，醫師用藥行為原則上不限任何監督的機制，其意義亦在此 其意義亦在此

OFF─LABEL USEOFF─LABEL USE 存在之意義存在之意義– 事實上對於醫師高度專業之醫療行為所事實上對於醫師高度專業之醫療行為所為之限制，不見得對於患者之安全或醫為之限制，不見得對於患者之安全或醫學之進步有助益，所謂防衛性（學之進步有助益，所謂防衛性（ defendefensivesive ）醫療往往均係對醫療行為限制所）醫療往往均係對醫療行為限制所產生之反動。產生之反動。

OFF─LABEL USEOFF─LABEL USE 存在之意義存在之意義就患者而言就患者而言

– 新藥的核准曠時費時，對於身染疾病的患者新藥的核准曠時費時，對於身染疾病的患者自無耐心或者身體也無准許漫長的等待，因自無耐心或者身體也無准許漫長的等待，因此無論透過廣告或其他患者小道消息，對於此無論透過廣告或其他患者小道消息，對於既存藥物有新效力，除了基於既已經上市之既存藥物有新效力，除了基於既已經上市之藥物安全性顧慮即已降低，另對於藥物之有藥物安全性顧慮即已降低，另對於藥物之有效性亦抱持高度期待，自然對於藥物仿單外效性亦抱持高度期待，自然對於藥物仿單外使用大表歡迎。只是期待之落差往往也是醫使用大表歡迎。只是期待之落差往往也是醫療訴訟的根源。 療訴訟的根源。

OFF─LABEL USEOFF─LABEL USE 存在之意義存在之意義就主管機關而言就主管機關而言

– 對於藥物之管理，主管機關往往僅著重於新對於藥物之管理，主管機關往往僅著重於新藥的核准，對於藥物上市後之監督即第四階藥的核准，對於藥物上市後之監督即第四階段往往付之闕如，因此許多藥商利用上市後段往往付之闕如，因此許多藥商利用上市後對於藥物之反應，往往變相做為另外新適應對於藥物之反應，往往變相做為另外新適應症的適用研究，對於主管機關而言，仿單外症的適用研究，對於主管機關而言，仿單外使用原則上是已核准藥物之運用，因此，若使用原則上是已核准藥物之運用，因此，若非有重大不良反應之回報，否則基本上是漠非有重大不良反應之回報，否則基本上是漠視。視。

OFF─LABEL USEOFF─LABEL USE 管制之必要管制之必要據美國據美國 20062006 年醫學學會一項公布研究發年醫學學會一項公布研究發現仿單外使用在醫療實務十分普遍但通常現仿單外使用在醫療實務十分普遍但通常欠缺科學根據，有百分之欠缺科學根據，有百分之 7373 仿單外使用仿單外使用欠缺證據證明臨床上有效性，而且少於欠缺證據證明臨床上有效性，而且少於 33分之分之 11 有強力科學證據支持，由上開資料有強力科學證據支持，由上開資料顯示仿單外使用已造成危及患者安全性及顯示仿單外使用已造成危及患者安全性及經濟上浪費。對於藥商因為商業上之競爭經濟上浪費。對於藥商因為商業上之競爭而不當為仿單外使用廣告，並且對於醫師而不當為仿單外使用廣告，並且對於醫師取得仿單外使用之資訊是不實取得仿單外使用之資訊是不實

OFF─LABEL USEOFF─LABEL USE 管制之必要管制之必要且給予醫師仿單外使用不當之影響，例如回扣、且給予醫師仿單外使用不當之影響，例如回扣、禮物等等，使得醫師仿單外使用之用藥行為並禮物等等，使得醫師仿單外使用之用藥行為並非本其專業知識而係不當之污染，自為介入管非本其專業知識而係不當之污染，自為介入管制之正當性。另外，對於醫師之仿單外使用原制之正當性。另外，對於醫師之仿單外使用原則本應尊重，但對於醫師違反應有專業注意義則本應尊重，但對於醫師違反應有專業注意義務所為之仿單外使用及仿單外使用之危險性應務所為之仿單外使用及仿單外使用之危險性應如何在醫師與患者合理分配，亦應是法令介入如何在醫師與患者合理分配，亦應是法令介入管制，而非屬法外之地。否則，非但無法達到管制，而非屬法外之地。否則，非但無法達到仿單外使用原先促進醫藥進步之可能性，反而仿單外使用原先促進醫藥進步之可能性，反而成為藥商利益所在及醫師卸責之工具成為藥商利益所在及醫師卸責之工具

Off-label useOff-label use 之意義與現況之意義與現況因此就第二種類型在我國因藥物使用因此就第二種類型在我國因藥物使用途徑之改變與原核准仿單建議不同，途徑之改變與原核准仿單建議不同，即將藥物屬性變更為新藥，對於藥物即將藥物屬性變更為新藥，對於藥物安全性已無法認已有相當之保證，故安全性已無法認已有相當之保證，故該用藥須經人體試驗，其治療必須有該用藥須經人體試驗，其治療必須有遵守人體試驗相關規範， 不存在醫師遵守人體試驗相關規範， 不存在醫師得自由裁量之空間。 得自由裁量之空間。

Off-label useOff-label use 之意義與現況之意義與現況而另就不同族群用藥部分由於特定族群，而另就不同族群用藥部分由於特定族群，例如未成年人或精神耗弱之人，對於參與例如未成年人或精神耗弱之人，對於參與人體試驗之限制，亦導致原藥品進行人體人體試驗之限制，亦導致原藥品進行人體試驗時對於特定族群之安全性或有效性，試驗時對於特定族群之安全性或有效性，並無法全面顧及，因此形成藥物適用上的並無法全面顧及，因此形成藥物適用上的漏洞，但實務上又有用藥之需求，畢竟疾漏洞，但實務上又有用藥之需求，畢竟疾病之發生是不挑對象，因此這種類型有增病之發生是不挑對象，因此這種類型有增加之趨勢 ，例如精神科用藥加之趨勢 ，例如精神科用藥

OFF─LABEL USEOFF─LABEL USE 美國管制之介紹 美國管制之介紹 藥商藥商– 商品責任商品責任專業中介者原則 專業中介者原則

– 醫師有最終決定開列何種處方藥權利醫師有最終決定開列何種處方藥權利– 醫師基於告知後同意原則本有向患者就藥醫師基於告知後同意原則本有向患者就藥物之風險與利益說明之義務，無庸由藥商物之風險與利益說明之義務，無庸由藥商再度為之再度為之–由藥商告知患者藥物之資訊可能破壞醫病由藥商告知患者藥物之資訊可能破壞醫病關係關係–由藥商告知成本過高由藥商告知成本過高

OFF─LABEL USEOFF─LABEL USE 美國管制之介紹 美國管制之介紹 仿單外使用銷售廣告之限制 仿單外使用銷售廣告之限制 – FDCA FDCA （食品藥物化妝品法 ） （食品藥物化妝品法 ） 擔心藥商所提供是不完全的資訊，因此醫師擔心藥商所提供是不完全的資訊，因此醫師未被完全地告知下做出開立處方選擇，藥商未被完全地告知下做出開立處方選擇，藥商只提供支持該症狀使用之文獻，卻完全忽視只提供支持該症狀使用之文獻，卻完全忽視也有重要證據顯示反對此種用途。 也有重要證據顯示反對此種用途。 FDAFDA 認為這樣訊息的傳播會鼓勵藥商置正常認為這樣訊息的傳播會鼓勵藥商置正常新藥核准程序於不顧 新藥核准程序於不顧

OFF─LABEL USEOFF─LABEL USE 美國管制之介紹美國管制之介紹FCAFCA （（ False Claims ActFalse Claims Act ）法案與醫）法案與醫療輔助計劃 療輔助計劃 AKSAKS 法案（法案（ anti-kickback statutanti-kickback statutee ））藥商自律（指引藥商自律（指引） ）

FCAFCA （（ False Claims ActFalse Claims Act ）法案）法案與醫療輔助計劃與醫療輔助計劃所謂所謂 FCAFCA 法案（法案（ 31 U.S.C. § 3729–373331 U.S.C. § 3729–3733 ），中），中文有稱為虛假申報法，或反欺騙政府法、反不實文有稱為虛假申報法，或反欺騙政府法、反不實請求法、詐欺聲明法，本法又稱為林肯法（請求法、詐欺聲明法，本法又稱為林肯法（ LincLincoln Lawoln Law）或密告者法 ）或密告者法 在在 19861986 年修正後，年修正後， FCAFCA 法案被廣泛適用法案被廣泛適用於醫療照護詐欺的領域，於醫療照護詐欺的領域， 20032003 年由年由 HHSHHS報告估計，關於醫療照護之公益代位訴訟報告估計，關於醫療照護之公益代位訴訟獲利超過美金獲利超過美金 1010 億元著名的案例為億元著名的案例為 FranklFranklin v. Parke-Davis in v. Parke-Davis

FCAFCA （（ False Claims ActFalse Claims Act ）法案）法案與醫療輔助計劃與醫療輔助計劃 FCAFCA 法案在法案在 Franklin v. Parke-DavisFranklin v. Parke-Davis 案適案適用的基礎在於用的基礎在於被告藥商詐騙使醫師使用被告藥商詐騙使醫師使用該藥於各式各樣的仿單外使用，而該該藥於各式各樣的仿單外使用，而該處方被提出要求償付絕大部分是由醫處方被提出要求償付絕大部分是由醫療援助計劃所支付療援助計劃所支付，，原告主張該藥的仿原告主張該藥的仿單外使用並非醫療援助計劃所應償付的項單外使用並非醫療援助計劃所應償付的項目。 目。

FCAFCA （（ False Claims ActFalse Claims Act ）法案）法案與醫療輔助計劃與醫療輔助計劃聯邦政府醫療援助計劃（聯邦政府醫療援助計劃（ MedicaidMedicaid ）對於）對於仿單外使用是否償付？被告抗辯有仿單外使用是否償付？被告抗辯有 4242 州的州的醫療援助計劃准許對於仿單外使用的處方醫療援助計劃准許對於仿單外使用的處方藥為費用給付，如果州擁有判斷權力去決藥為費用給付，如果州擁有判斷權力去決定是否如此處方請求償付是可給付，這樣定是否如此處方請求償付是可給付，這樣的提出償付請求就無法被認為是不實請求。的提出償付請求就無法被認為是不實請求。

FCAFCA （（ False Claims ActFalse Claims Act ）法案）法案與醫療輔助計劃與醫療輔助計劃這個難題取決醫療援助計劃規定的解釋，這個難題取決醫療援助計劃規定的解釋，該規定為「州政府能排除或包括門診病人該規定為「州政府能排除或包括門診病人的藥物保險項目之其他方面限制」，如果的藥物保險項目之其他方面限制」，如果處方藥之使用是不符合醫療所接受的適應處方藥之使用是不符合醫療所接受的適應症，被告抗辯依字義上證明州政府本來就症，被告抗辯依字義上證明州政府本來就具有判斷權利是否不去支付仿單外使用之具有判斷權利是否不去支付仿單外使用之處方藥的費用，而主張本案並無不實請求處方藥的費用，而主張本案並無不實請求存在。存在。

FCAFCA （（ False Claims ActFalse Claims Act ）法案）法案與醫療輔助計劃與醫療輔助計劃而原告主張州的判斷權只有限制門診病人而原告主張州的判斷權只有限制門診病人的處方藥，並未包括其他方面之用藥，法的處方藥，並未包括其他方面之用藥，法院就此部分之爭點認為全美國有院就此部分之爭點認為全美國有 88 州明白州明白規定仿單外使用之處方藥是不被允許請求規定仿單外使用之處方藥是不被允許請求之費用，在此之費用，在此 88 州範圍內，若藥商使第三州範圍內，若藥商使第三人就仿單外使用之藥品費用向聯邦政府所人就仿單外使用之藥品費用向聯邦政府所資助之醫療援助計劃提出請求，則藥商具資助之醫療援助計劃提出請求，則藥商具有有 31 U.S.C. § 372931 U.S.C. § 3729 （（ aa ）（）（ 11 ）之責任）之責任可被認定。可被認定。

FCAFCA （（ False Claims ActFalse Claims Act ）法案）法案與醫療輔助計劃與醫療輔助計劃最後於最後於 20042004 年年 Parke-DavisParke-Davis 的母公司 的母公司 Warner-Warner-LambertLambert （華納．朗勃特）與美國聯邦政府達成（華納．朗勃特）與美國聯邦政府達成和解，和解， Warner-LambertWarner-Lambert 由於對於用途標示不足由於對於用途標示不足被控引進標示不實的藥品進行州際貿易和因為引被控引進標示不實的藥品進行州際貿易和因為引進未經核准新藥進行州際貿易違反聯邦法律部分進未經核准新藥進行州際貿易違反聯邦法律部分認罪，刑事部分本案輝瑞（認罪，刑事部分本案輝瑞（ PfizerPfizer ）藥廠（）藥廠（ WarWarner-Lambertner-Lambert 於於 20002000 年年 66 月為輝瑞藥廠併購）月為輝瑞藥廠併購）支付支付 2424 億罰金，民事和解部分支付億罰金，民事和解部分支付 1919 億美元及億美元及刑事罰金，原告刑事罰金，原告 FranklinFranklin 從中獲得從中獲得 22千千 44 百萬元百萬元之報酬 之報酬

FCAFCA （（ False Claims ActFalse Claims Act ）法案）法案與醫療輔助計劃與醫療輔助計劃引發的爭議是法院在本案沒有提及所謂仿引發的爭議是法院在本案沒有提及所謂仿單外使用之單外使用之 FCAFCA 責任的範圍能否被擴張到責任的範圍能否被擴張到個人，假設醫師或藥師均明知仿單外使用個人，假設醫師或藥師均明知仿單外使用處方對於政府提出支付請求是不適當，理處方對於政府提出支付請求是不適當，理論上如此情形將符合論上如此情形將符合 31 U.S.C. § 372931 U.S.C. § 3729 的的要件：（要件：（ 11 ）虛假聲明；（）虛假聲明；（ 22 ）知悉虛假）知悉虛假而為之；（而為之；（ 33 ）聯邦政府憑藉醫師及藥師）聯邦政府憑藉醫師及藥師的提出；（的提出；（ 44 ）因此聯邦政府支付金錢。）因此聯邦政府支付金錢。

FCAFCA （（ False Claims ActFalse Claims Act ）法案）法案與醫療輔助計劃與醫療輔助計劃然而，什麼範圍的仿單外使用會使醫師和然而，什麼範圍的仿單外使用會使醫師和其他醫療服務提供者需要去擔憂可能須負其他醫療服務提供者需要去擔憂可能須負擔擔 FCAFCA 責任是不明確，也在這判決後留下責任是不明確，也在這判決後留下疑問 疑問

藥品仿單外使用美國醫療保險給付藥品仿單外使用美國醫療保險給付標準標準許多臨床證據表明仿單外使用是有價值。許多臨床證據表明仿單外使用是有價值。一些仿單外使用，甚至可能代表了可提供一些仿單外使用，甚至可能代表了可提供給患者唯一的治療方法。給患者唯一的治療方法。保險費用之限制，保險費用之限制，因此造成負面影響醫師的臨床自主權和醫因此造成負面影響醫師的臨床自主權和醫療結果。然而，由於資源是有限的，仿單療結果。然而，由於資源是有限的，仿單外使用保險費用意味著機會成本：仿單外外使用保險費用意味著機會成本：仿單外使用越是支出，仿單內使用費用資源越少。使用越是支出，仿單內使用費用資源越少。

藥品仿單外使用美國醫療保險給付藥品仿單外使用美國醫療保險給付標準標準第一考量能不能找出仿單外使用之藥品處第一考量能不能找出仿單外使用之藥品處方，若不能找出即無法區別仿單內使用或方，若不能找出即無法區別仿單內使用或仿單外使用仿單外使用第二考量什麼樣的仿單外使用該給付，以第二考量什麼樣的仿單外使用該給付，以避免資源浪費避免資源浪費

藥品仿單外使用美國醫療保險給付藥品仿單外使用美國醫療保險給付標準標準一般來說，仿單外使用是否償付取決於科一般來說，仿單外使用是否償付取決於科學證據是否列入如美國醫院處方服務（學證據是否列入如美國醫院處方服務（ AHAHFSFS ）藥物資訊、美國藥典、與湯姆遜）藥物資訊、美國藥典、與湯姆遜 MicrMicromedex DrugDexomedex DrugDex 之彙編，有證據和專家之彙編，有證據和專家意見支持某種藥物的好處，不論是否意見支持某種藥物的好處，不論是否 FDAFDA已正式批准該藥用於特定用途。如果沒有已正式批准該藥用於特定用途。如果沒有彙編一提的，仿單外使用之償付可能取決彙編一提的，仿單外使用之償付可能取決於已出版的臨床證據支持的特定適應症，於已出版的臨床證據支持的特定適應症，或同儕審查之醫學文獻和醫療專業協會所或同儕審查之醫學文獻和醫療專業協會所建立之臨床常規指引建立之臨床常規指引

藥品仿單外使用美國醫療保險給付藥品仿單外使用美國醫療保險給付標準標準藥品彙編已成為事實上的償付仿單外使用藥品彙編已成為事實上的償付仿單外使用之用途的重要參考之用途的重要參考，，特別是關於抗腫瘤治特別是關於抗腫瘤治療療。。美國聯邦法律於 美國聯邦法律於 19901990 年通過列舉彙年通過列舉彙編作為醫療償付抗癌藥物之標準參考依據編作為醫療償付抗癌藥物之標準參考依據。。

藥品仿單外使用美國醫療保險給付藥品仿單外使用美國醫療保險給付標準標準醫療保險給付所涵蓋之醫療涉及仿單外使醫療保險給付所涵蓋之醫療涉及仿單外使用的抗癌藥物已經基本上在用的抗癌藥物已經基本上在 9090 年代初以前，年代初以前，是取決於保險人自行裁量而定是取決於保險人自行裁量而定，，但自但自 19941994年以來一直要求醫療保險，以支付使用年以來一直要求醫療保險，以支付使用 FDFDAA 批准的藥物的適應症是所列的任何三種藥批准的藥物的適應症是所列的任何三種藥品彙編所認可或被同儕審查文獻所支持之品彙編所認可或被同儕審查文獻所支持之適應症。適應症。

藥品仿單外使用美國醫療保險給付藥品仿單外使用美國醫療保險給付標準標準20082008 年起，醫療保險擴大給付包括名列三年起，醫療保險擴大給付包括名列三個藥品彙編之仿單外使用個藥品彙編之仿單外使用。 。 關於仿單外使關於仿單外使用，藥品彙編和同行評審的文獻都充當了用，藥品彙編和同行評審的文獻都充當了準 準 FDAFDA 的角色。的角色。

藥品仿單外使用美國醫療保險給付藥品仿單外使用美國醫療保險給付標準標準但有時，在藥品彙編和同行評審的文獻所但有時，在藥品彙編和同行評審的文獻所提到藥品仿單外使用之科學支持有相當大提到藥品仿單外使用之科學支持有相當大的差異，如果它們引用的證據支持仿單外的差異，如果它們引用的證據支持仿單外使用醫療保險償付，往往區分彙編和參考使用醫療保險償付，往往區分彙編和參考文獻不同來源。例如，有研究分析金對文獻不同來源。例如，有研究分析金對 88種主要癌症藥品種主要癌症藥品 119119 種適應症之仿單外使種適應症之仿單外使用列名三種標準彙編只有用列名三種標準彙編只有 1212 ％出現在所有％出現在所有三個彙編，三個彙編， 3333 ％出現了兩個，％出現了兩個， 6565 ％出現％出現在只有一個彙編。在只有一個彙編。

OFF─LABEL USEOFF─LABEL USE 美國管制之介紹美國管制之介紹醫師醫師– 告知後同意告知後同意

在法院實務並無認為仿單外使用應在法院實務並無認為仿單外使用應列為告知同意原則下要求醫師去揭列為告知同意原則下要求醫師去揭露處方是仿單外使用 露處方是仿單外使用

OFF─LABEL USEOFF─LABEL USE 美國管制之介紹美國管制之介紹–少數法院認為當治療未取得少數法院認為當治療未取得 FDAFDA核准同意而應被認為係實驗研究核准同意而應被認為係實驗研究性質，應該揭露而有告知同意原性質，應該揭露而有告知同意原則之適用，例如，則之適用，例如， Ahern v.VeteAhern v.Veterans Admin rans Admin

我國管制我國管制但是衛生署醫事處在民國九十一年衛署醫字第但是衛生署醫事處在民國九十一年衛署醫字第 009100183091001830 號函公告「仿單核准適應症外的使號函公告「仿單核准適應症外的使用」原則如下：用」原則如下：1.1. 需基於治療疾病的需要。需基於治療疾病的需要。2.2. 需符合醫學原理及臨床藥理。需符合醫學原理及臨床藥理。3.3. 應據實告知病人。應據實告知病人。4.4. 不得違反藥品使用當時，已知的、具公信力不得違反藥品使用當時，已知的、具公信力的醫學文獻。的醫學文獻。5.5. 用藥應盡量以單方為主，如同時使用多種藥用藥應盡量以單方為主，如同時使用多種藥品，應特別注意其綜合使用的療效、藥品交互品，應特別注意其綜合使用的療效、藥品交互作用或不良反應等問題。 作用或不良反應等問題。

仿單外使用用藥非健保局給付項目 仿單外使用用藥非健保局給付項目 依全民健康保險法第依全民健康保險法第 5252 條授權健保局就醫事服務條授權健保局就醫事服務機構之醫療服務項目、數量及品質進行審查，而機構之醫療服務項目、數量及品質進行審查，而制定「全民健康保險醫療費用審查辦法」，而健制定「全民健康保險醫療費用審查辦法」，而健保局內部為使進行審查醫療費用之專家委員有所保局內部為使進行審查醫療費用之專家委員有所依據，再制定全民健康保險醫療費用審查注意事依據，再制定全民健康保險醫療費用審查注意事項，依上開審查注意事項第項，依上開審查注意事項第 22 條第條第 44項第項第 1010款規款規定「用藥份量與病情不符或有重複」；第定「用藥份量與病情不符或有重複」；第 1313款款「適應症不符」，不應申報論病例計酬案件，可「適應症不符」，不應申報論病例計酬案件，可知我國健保局對於劑量不符或適應症以外之仿單知我國健保局對於劑量不符或適應症以外之仿單外使用原則上是不給付，係以此行政規則管制仿外使用原則上是不給付，係以此行政規則管制仿單外使用之情形。單外使用之情形。

仿單外使用用藥非健保局給付項目 仿單外使用用藥非健保局給付項目 在健保局所公布之在健保局所公布之全民健康保險藥品給付規定通全民健康保險藥品給付規定通則第則第 77項規定「項規定「本保險處方用藥，需符合中央衛本保險處方用藥，需符合中央衛生主管機關核准藥品許可證登載之適應症，並應生主管機關核准藥品許可證登載之適應症，並應依病情治療所需劑量，處方合理之含量或規格藥依病情治療所需劑量，處方合理之含量或規格藥品。」及全民健康保險藥價基準第品。」及全民健康保險藥價基準第 22章第章第 22 節不節不予支付之藥品中第予支付之藥品中第 44項規定「『不符藥品許可證項規定「『不符藥品許可證所載適應症及保險人訂定之「全民健康保險藥品所載適應症及保險人訂定之「全民健康保險藥品給付規定』者。惟特殊病例得以個案向保險人申給付規定』者。惟特殊病例得以個案向保險人申請事前審查，並經核准後支付」，將醫師用藥不請事前審查，並經核准後支付」，將醫師用藥不符合仿單所載之適應症排除在健保給付之列，除符合仿單所載之適應症排除在健保給付之列，除非經過用藥前經過健保局事前審查核准非經過用藥前經過健保局事前審查核准

全民健保對於仿單外使用給付限制全民健保對於仿單外使用給付限制衍生缺失衍生缺失健保之給付與衛生署有條件許可仿單核准健保之給付與衛生署有條件許可仿單核准外適應症使用相衝突 外適應症使用相衝突 – 依照衛生署上開函示只要符合所要求依照衛生署上開函示只要符合所要求 55個要件，即可為合法仿單核准外適應症個要件，即可為合法仿單核准外適應症使用，已如前述，衛生署並無要求醫師使用，已如前述，衛生署並無要求醫師在用藥前要先取得衛生署核准在用藥前要先取得衛生署核准

全民健保對於仿單外使用給付限制全民健保對於仿單外使用給付限制衍生缺失衍生缺失– 然而，卻在仿單外使用之藥品健保費用然而，卻在仿單外使用之藥品健保費用請求上，若無經健保局事前審查，即使請求上，若無經健保局事前審查，即使符合衛生署之合法仿單核准適應症外用符合衛生署之合法仿單核准適應症外用藥，仍面臨無法向健保局請領藥品費用藥，仍面臨無法向健保局請領藥品費用之窘境，造成醫師一方面相信踐行上開之窘境，造成醫師一方面相信踐行上開函示是符合健保局主管機關即衛生署之函示是符合健保局主管機關即衛生署之合法用藥，一方面卻又變成無法向健保合法用藥，一方面卻又變成無法向健保局依據健保合約請領以患者（被保險局依據健保合約請領以患者（被保險人）最佳利益判斷之適應症外用藥所產人）最佳利益判斷之適應症外用藥所產生之藥品費用生之藥品費用。 。

仿單外使用用藥非健保局給付項目 仿單外使用用藥非健保局給付項目 仿單外使用之藥品費用請領可能構成詐欺仿單外使用之藥品費用請領可能構成詐欺健保局之藥品費用給付健保局之藥品費用給付– 藥品仿單外使用原則健保局是不予給付藥品費藥品仿單外使用原則健保局是不予給付藥品費用，然而我國醫療實務上仿單外使用比例不低，用，然而我國醫療實務上仿單外使用比例不低，已如前述，而據以請領健保給付亦所在多有，已如前述，而據以請領健保給付亦所在多有，特別是基層診所，因為係以簡表方式論次定額，特別是基層診所，因為係以簡表方式論次定額，三天藥費為三天藥費為 7575 元，非實報實銷，用藥內容亦元，非實報實銷，用藥內容亦不用上傳，因此診所若有藥品仿單外使用，亦不用上傳，因此診所若有藥品仿單外使用，亦無法查覺 無法查覺

仿單外使用用藥非健保局給付項目 仿單外使用用藥非健保局給付項目 – 另外在有些被列入論病歷計酬定額式給另外在有些被列入論病歷計酬定額式給付類型之疾病或醫療處置，由於案件較付類型之疾病或醫療處置，由於案件較為單純，若申報費用符合所定之金額，為單純，若申報費用符合所定之金額，往往審查上較為寬鬆，而成為使用較便往往審查上較為寬鬆，而成為使用較便宜藥品仿單外使用的溫床宜藥品仿單外使用的溫床

仿單外使用用藥非健保局給付項目 仿單外使用用藥非健保局給付項目 – 例如自然生產屬於論病例計酬點數核付之項目，例如自然生產屬於論病例計酬點數核付之項目，醫療實務上往往使用醫療實務上往往使用 cytoteccytotec 進行催生，而該進行催生，而該藥健保給付價格每錠藥健保給付價格每錠 1515 元，而目前行政院衛元，而目前行政院衛生署唯一核准之前列腺素催生用藥「普洛舒定生署唯一核准之前列腺素催生用藥「普洛舒定－益二型陰道錠（－益二型陰道錠（ PROSTIN E2 VAGINAL TAPROSTIN E2 VAGINAL TABB ）」健保給付價格卻高達每錠）」健保給付價格卻高達每錠 364364 元，醫院元，醫院成本降低但申報費用卻相同，以此進行套利。成本降低但申報費用卻相同，以此進行套利。但仿單核准適應症外用藥，在健保費用申報本但仿單核准適應症外用藥，在健保費用申報本不應該以簡表申報，亦不得出現於論病歷計酬不應該以簡表申報，亦不得出現於論病歷計酬之項目，醫師若仍提出申報請領健保給付，即之項目，醫師若仍提出申報請領健保給付，即可能構成詐領健保費之醫療詐欺。可能構成詐領健保費之醫療詐欺。

結論結論從美國法對於仿單外之管制原則上掌從美國法對於仿單外之管制原則上掌握一個重點，就是避免醫師仿單外使握一個重點，就是避免醫師仿單外使用是遭不正當外力所影響，因此，著用是遭不正當外力所影響，因此，著重於藥廠提供不正確的的仿單外使用重於藥廠提供不正確的的仿單外使用資訊或以不正當的促銷影響醫師開藥資訊或以不正當的促銷影響醫師開藥的決定的決定

結論結論故就仿單外使用管制之對象反而係以藥廠故就仿單外使用管制之對象反而係以藥廠為主，管制的行為係避免藥廠與醫師不正為主，管制的行為係避免藥廠與醫師不正當的接觸或誘惑，致影響醫師之用藥判斷，當的接觸或誘惑，致影響醫師之用藥判斷，但對於醫師原則上是不加以限制，只要其但對於醫師原則上是不加以限制，只要其本於其專業知識、或經驗、閱讀醫學文獻本於其專業知識、或經驗、閱讀醫學文獻而認為係對於患者最佳利益的治療即可，而認為係對於患者最佳利益的治療即可，就醫療保險給付與否取決仿單外使用科學就醫療保險給付與否取決仿單外使用科學證據之強弱。 證據之強弱。

結論結論而我國的管制乃著重於醫師，把醫師而我國的管制乃著重於醫師，把醫師當做無法為患者做出最好判斷者，且當做無法為患者做出最好判斷者，且管制手段粗糙僅一份語焉不詳的函示，管制手段粗糙僅一份語焉不詳的函示，即草草了事，對於仿單外使用之健保即草草了事，對於仿單外使用之健保費用給付與否以事前審查方式，原則費用給付與否以事前審查方式，原則是禁止的，對於醫師的用藥裁量實屬是禁止的，對於醫師的用藥裁量實屬一大限制，亦與醫療實務常見仿單外一大限制，亦與醫療實務常見仿單外使用有所未合使用有所未合。 。

結論結論 謝 謝 聆 聽謝 謝 聆 聽