T.C.

SÜLEYMAN DEMİREL ÜNİVERSİTESİ

TIP FAKÜLTESİ

ÜNİTEMİZDE TAKİPLİ TALASEMİ MAJÖRLÜ HASTALARDA

SOSYODEMOGRAFİK ÖZELLİKLER, YAŞAM KALİTESİ,

DEPRESYON, İLAÇ UYUMU VE BİYOKİMYASAL

PARAMETRELER ARASINDAKİ İLİŞKİNİN

DEĞERLENDİRİLMESİ

Dr. Aslıhan BADUR

İÇ HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

UZMANLIK TEZİ

DANIŞMAN

Dr. Öğr. Üyesi Demircan ÖZBALCI

ISPARTA-2019

ii

TEŞEKKÜR

Bu uzun soluklu tez çalışmamın her aşamasında bilgi ve tecrübesine

başvurduğum, disiplinli, özverili yoğun çalışma temposu ve hastalara olan yaklaşımı

ile her zaman örnek aldığım, her daim birlikte çalışmaktan keyif ve onur duyduğum

değerli tez danışmanım Dr. Öğr. Üyesi Demircan ÖZBALCI’ya sabrı ve emeği için

sonsuz teşekkür ederim.

Uzmanlık eğitimim boyunca bana bilgi ve tecrübelerini aktaran başta İç

Hastalıkları ABD Başkanı Prof. Dr. Muhammed Cem KOÇKAR olmak üzere beni

yetiştiren, emeği geçen tüm hocalarıma,

Birlikte çalıştığım, hastane ve dışında pekçok anı paylaştığım başta Fatma

Gür Hatip ve Rüveyda Sak olmak üzere, çalışma fırsatı bulduğum tüm asistan

arkadaşlarıma, asistanlık süresince yardımlarını unutamayacağım şuan uzman olan

abi ve ablalarıma,

Hayatımın her döneminde bıkmadan, yorulmadan bana destek olan,

üzerimdeki en büyük emek sahibi canım aileme ve öğrencilik yıllarımdan beri iyi,

kötü her anımda yanımda olan sevgili eşime sonsuz teşekkürler…

Aslıhan BADUR

Isparta/2019

iii

İÇİNDEKİLER

TEŞEKKÜR ............................................................................................................... ii

İÇİNDEKİLER ......................................................................................................... iii

KISALTMALAR ....................................................................................................... v

TABLOLAR DİZİNİ ............................................................................................... vii

ŞEKİLLER DİZİNİ ................................................................................................ viii

1. GİRİŞ VE AMAÇ .................................................................................................. 1

2. GENEL BİLGİLER ............................................................................................... 3

2.1. Talasemi Tanım ve Tarihçesi ............................................................................ 3

2.2. Epidemiyoloji .................................................................................................... 4

2.3. Talasemi Sınıflandırması ................................................................................... 4

2.3.1. Alfa Talasemiler ......................................................................................... 5

2.3.2. Beta Talasemiler ......................................................................................... 5

2.4. Beta Talasemi Major ......................................................................................... 5

2.4.1. Beta Talasemi Major Patofizyolojisi .......................................................... 5

2.4.2. Beta Talasemi Major Tanı ve Klinik Bulgular ........................................... 6

2.4.3. Beta Talasemi Major Tedavi ...................................................................... 7

2.4.3.1. Eritrosit Transfüzyonu ......................................................................... 7

2.4.3.2. Demir Şelasyon Tedavisi ..................................................................... 8

2.4.3.3. Splenektomi........................................................................................ 10

2.4.3.4. Hematopoetik Kök Hücre Nakli......................................................... 10

2.4.3.5. Gen Tedavisi ...................................................................................... 10

2.4.4. Beta Talasemi Major Komplikasyonları ................................................... 11

2.4.4.1. Kardiyak Komplikasyonlar ................................................................ 11

2.4.4.2. Endokrin Komplikasyonlar ................................................................ 12

2.4.4.3. Enfeksiyöz Komplikasyonlar ............................................................. 12

2.4.4.4. Hepatik Komplikasyonlar .................................................................. 13

2.5. Depresyon Kavramı ve Beck Depresyon Envanteri ........................................ 13

2.6. Yaşam Kalitesi Kavramı ................................................................................. 14

3. MATERYAL METOD ........................................................................................ 16

3.1. Çalışmaya Alınacak Olguların Seçimi ............................................................ 16

3.2. Çalışmada Değerlendirilen Parametreler ve Kullanılan Ölçekler ................... 16

3.3. İstatistiksel Analiz ........................................................................................... 18

iv

4. BULGULAR ......................................................................................................... 19

4.1. Katılımcıların Sosyodemografik, Klinik ve Laboratuar Verileri .................... 19

4.2. Katılımcıların Beck Depresyon Envanteri Sonuçları ve Gruplar Arası

Karşılatırılması ....................................................................................................... 21

4.3. Katılımcıların Yaşam kalitesi Ölçeği Sonuçları ve Gruplar Arası

Karşılaştırılması ...................................................................................................... 25

4.4. Katılımcıların Depresyon Düzeyleri İle Yaşam Kaliteleri Arasındaki

İlişkinin Değerlendirilmesi ..................................................................................... 31

4.4. Değişkenler Arasındaki Korelasyonlar ........................................................... 32

5. TARTIŞMA .......................................................................................................... 33

ÖZET ......................................................................................................................... 43

ABSTRACT .............................................................................................................. 45

KAYNAKLAR ......................................................................................................... 46

EKLER ...................................................................................................................... 52

Ek 1. Anket Formu ................................................................................................. 52

Ek 2. Yaşam Kalitesi Ölçeği Kısa Form-36 ........................................................... 53

Ek 3. Beck Depresyon Envanteri ........................................................................... 56

v

KISALTMALAR

ALT : Alanin aminotransferaz

ASHP : Alfa Hemoglobin Stabilize edici protein

AST : Aspartat aminotransferaz

BDI : Beck Depresyon Envanteri

BTM : Beta talasemi majör

BTI : Beta talasemi intermedia

Cr : Kreatinin

DFO : Desferrioksamine

DFP : Deferiprone

DFX : Deferasiroks

DSÖ : Dünya Sağlık Örgütü

EPO : Eritropoetin

Fe : Demir

HBV : Hepatit B virüsü

HCC : Hepatoselüler karsinom

Hct : Hematokrit

HCV : Hepatit C virusu

Hgb : Hemoglobin

HIV : İnsan immunyetmezlik virusu

HSM : Hepatosplenomegali

Iv : İntravenöz

LDH : Laktat dehidrogenaz

MCH : Ortalama eritrosit hemoglobini

MCHC : Ortalama korpusküler hemoglobin konsantrasyonu

MCV : Ortalama eritrosit hacmi

MOS : Medical outcome study

Plt : Trombosit değeri

PTH : Pulmoner hipertansiyon

RBC : Kırmızı kan hücresi

RDW : Eritrosit dağılım genişliği

vi

ROS : Reaktif Oksijen Ürünleri

Sc : Subkutan

SDBK : Serum demir bağlama kapasitesi

SF-36 : Kısa form -36

SİYK : Sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi

TIF : Uluslararası Talasemi Federasyonu

WBC : Beyaz kan hücresi

α : Alfa

β : Beta

γ : Gama

δ : Delta

fl : Femtolitre

vii

TABLOLAR DİZİNİ

Tablo 1. Türk Toplumu için SF-36 Norm Değerleri ................................................. 18

Tablo 2. Hastaların Sosyodemografik ve Klinik Verileri .......................................... 20

Tablo 3. Hastaların Başlıca Laboratuar Düzeyleri .................................................... 21

Tablo 4. Ferritin Değerine Göre Gruplar ................................................................... 21

Tablo 5. Hastaların depresyon durumlarının cinsiyete göre dağılımları ................... 22

Tablo 6. Grupların Beck Depresyon Envanteri puanlarına göre karşılaştırılması ..... 24

Tablo 7. Ferritin ve hemoglobin değerleri ile BDI puanlarının karşılaştırılması ...... 24

Tablo 8. Hastaların SF-36 alt parametrelerinin sonuçları ......................................... 25

Tablo 9. SF-36 alt parametrelerinin cinsiyete göre karşılaştırılması ......................... 26

Tablo 10. Hastaların sosyodemografik özellikleri ile yaşam kalitesinin

karşılaştırılması .......................................................................................................... 28

Tablo 11. Hastaların klinik ve laboratuar verileri ile yaşam kalitesinin

karşılaştırılması .......................................................................................................... 30

Tablo 12. SF-36 alt parametreleri ile BDI karşılaştırılması ...................................... 32

Tablo 13. Değişkenler Arasındaki Korelasyonlar ..................................................... 32

viii

ŞEKİLLER DİZİNİ

Şekil 1. Hastaların depresyon durumlarının dağılımı ................................................ 22

Şekil 2. Kadın-erkek cinsiyete göre SF-36 alt parametre dağılımları ........................ 26

1

1. GİRİŞ VE AMAÇ

Talasemi en sık görülen monogenetik hastalıktır. Talasemik sendromlar,

hemoglobin (Hgb) yapısında bulunan alfa (α) ya da beta (β)-globulin zincir

sentezinin az miktarda yapılması veya yapılamaması ile ilişkili heterojen bir grup

hastalıktır. İnefektif hematopoez ve artmış hemoliz ile karakterize otozomal resesif

geçişli kan hastalıklarıdır. Beta talasemi klinik spektrumu moleküler defektlerin

heterojenitesini yansıtır.

Beta talasemi majör (BTM) klinik olarak; ağır anemi, sarılık, kalp yetmezliği,

büyüme gelişme geriliği, ekstramedüller eritropoeze bağlı organomegali

(hepatosplenomegeli, lenfadenopati), inefektif eritropoeze bağlı kemik iliği

hipertrofisi, kemik deformiteleri, talasemik yüz görünümü (alında şişlik, nazal

kemikte çökme, belirgin elmacık kemikleri) ve patolojik kırıklar ile gelebilir. Bu

klinik bulgular genelde yaşamın ilk yıllarında ortaya çıkar.

Günümüzde uygulanan güncel tedaviler, düzenli kan transfüzyonları, demir

şelasyon tedavisi, splenektomi, komplikasyonların izlem ve tedavisidir. Düzenli

transfüzyon ile doku hipoksisinin engellenip normal büyüme gelişmenin devamı ve

aşırı demir yükünden kaçınmak için hedef hgb değerlerinin sağlanması, uygun

şelatör tedavileri amaçlanmalıdır. Düzenli kan transfüzyonunun sağladığı yararlar

yanı sıra uzun dönemde demirin organlarda birikimi ile oluşacak komplikasyonlar

rutin tarama ve izlem gerektirmektedir.

Yaşamın ilk yıllarından genel sağkalıma uzanan bu süreçte belirli aralıklarla

uygulanan tedavi protokolleri, hastalık izlem ve komplikasyon taramaları hasta ve

klinisyen işbirliğiyle yürütülmesi gereken kronik bir süreçtir. Hastaların belirli

aralıklarla yapılan taramaları, transfüzyon bağımlı olmaları, her vizitte uygulanan

damar yolu girişimleri hastaları mental yönden yıpratmakta, zaman ve iş gücü

kayıpları çalışma hayatına adaptasyonlarını zorlaştırmaktadır. Fenotipik özellikleri

ve komplikasyonların sebep olabileceği bedensel zorlukları sosyal çevrelerinden

uzaklaşmalarına neden olabilmektedir. Bu süreçlerle başedebilmede hastaların

sosyodemografik özellikleri (eğitim durumları, sosyal statüleri, gelir durumları vs.),

fiziksel ve ruhsal sağlık durumları önemli rol oynamaktadır.

2

Hastaların yaşam kalitesi, depresyon durumları ile düzenli transfüzyon ve

şelasyon tedavi uyumları arasındaki ilişki ve bunun hastalık mortalite ve morbidite

üzerine etkileri inceleyen çalışmalar mevcuttur.

Çalışmamızda ünitemizde takipli talasemi majörlü hastaların yaşam kaliteleri

ve depresyon düzeylerini araştırmayı ve bunların hasta-ilaç uyumuna etkisinin olup

olmadığı ve dolaylı olarak biyokimsayal parametreler üzerine olan sonuçların

değerlendirilmesini hedefledik.

3

2. GENEL BİLGİLER

2.1. Talasemi Tanım ve Tarihçesi

Talasemik sendromlar, hgb yapısında bulunan globin zincirlerinin sentez

azlığı veya sentez yokluğu sonucu ortaya çıkan, otozomal resesif kalıtım gösteren

hemoglobinopatilerdir. Değişken hemoliz dereceleri, kronik anemi ve inefektif

eritropoez ile karakterize heterojen bir grup hastalıktır (1).

Çocuklarda yaşamın ilk yıllarında splenik anemi sendromları olarak

klinisyenler tarafından farkedilmeye başlandı ve ilk kez 1889 da Rudolf Von Jaksch

tarafından anemi, lökositoz ve splenomegalisi olan bir erkek çocukta “anemia

infantum pseudoleucamia” olarak tanımlandı. Sonrasında yapılan otopside lösemi

değişiklikleri göstermediği ortaya çıktı ve bu tabloya “von Jaksch anemisi” adı

verilmiştir (2, 3).

1925’de Thomas B. Cooley & P.Lee tarafından ilk kez klinik bir hastalık

olarak tanımlanmıştır. Yaşamlarının erken döneminde derin anemi,

hepatosplenomegali, cilt ve skleralarda sararma, kafa ve yüz kemik değişiklikleri,

büyüme-gelişme geriliği olan çocuklarda hastalığın geniş bir tanımlaması yapılıp

"Cooley Anemisi" olarak anılmıştır. Başlarda sadece konjenital olduğu, kalıtsal

olmadığı düşünülmüştür (2, 4). Mendelian genetik geçişi 1938’de Caminopetros

tarafından tanımlanmıştır (2, 5).

Talasemi kelimesi ilk olarak 1936’de George Whipple ve Lesley Bradford

tarafından kullanıldı. Karşılaştıkları vakalar Akdeniz ülkelerinden olması nedeniyle

kelime kökeni yunanca deniz kelimesinden türeyen "Thalassanameia" adını aldı (6).

1950’de Neel ve İtano tarafından elektroforezde anormal Hgb tanımlandı (7).

1960’ların başlarında hastalığın moleküler patolojisi anlaşılmaya başlandı, 1970’lerin

sonlarında globülin genlerinin kromozomal lokalizasyonunu belirlemek mümkün

olmaya başladı ve talasemilerin genetik heterojenitesi olduğu saptandı (2).

4

2.2. Epidemiyoloji

Kalıtsal hgb bozuklukları en yaygın monogenik hastalıklardır. Dünya

nüfusunun yaklaşık % 5.2'sinin anormal hgb geni taşıdığı ve yılda yaklaşık 300,000-

400,000 bebeğin ciddi bir hgb bozukluğu ile doğduğu tahmin edilmektedir, bunların

yaklaşık % 17’si talasemi hastalıkları olup, % 83’ü orak hücre hastalıklarıdır (8, 9).

Sahra altı Afrika, Akdeniz, Güneydoğu Asya, Hindistan alt kıtası dâhil

olmak üzere özellikle sıtma endemik bölgelerde prevalansı en yüksektir (10). Dünya

çapında talasemi doğumlarının % 95’ini bu bölgeler oluşturmaktadır (11).

Türkiye’de yaklaşık 1.300.000 talasemi taşıyıcısı ve 4.500 kadar talasemi

hastası vardır. Türkiye’de, β-talasemi taşıyıcılığı % 2,1 olup Antalya, Edirne, Aydın,

İzmir, Hatay gibi Akdeniz, Ege ve Trakya illerinde talasemi taşıyıcılığı sıktır.

Türkiye Halk Sağlığı Kurumu tarafından 41 ilden 2008-2015 yılları arasında her ikisi

de taşıyıcı olan toplam 7.013 yeni çift bildirilmiştir. Son yılların verilerinde önceki

yıllara göre düşüş saptansa da prenatal tanı ve taramaların önemi vurgulanmaktadır

(12). Tunç ve arkadaşları tarafından 2002 yılında Isparta ili ve bölgesindeki β-

talasemi prevalansı ve moleküler temeli, rastgele seçilen 6054 sağlıklı lise

öğrencisinde belirlenmiştir. β-talasemi insidansı 6.054 katılımcı içerisinde % 25

saptanmış (149 kişi). Şehir merkezinde β-talasemi sıklığının komşu kasabalardan

daha düşük olduğu saptanmıştır (13).

2.3. Talasemi Sınıflandırması

Tetramer yapıdaki hgb’ler, birbirinden farklı iki çift globülin molekülünden

oluşmaktadır. Talasemiler; α (alfa), β (beta), γ (gama), δ (delta) olarak adlandırılan

globülin zincirlerinin üretim azlığı veya yokluğu ile karakterizedir. Etkilenen zincirin

adına göre isimlendirilirler. En sık görülenler α-talasemi ve β-talasemilerdir. Sentezi

etkileyen genler 11.kromozom (β-globulin gen ailesi) ve 16.kromozom (α-globulin

gen ailesi) üzerinde yerleşmişlerdir (14, 15).

Erişkin hgb’leri HbA (α2β2), HbA2 (α2δ2) ve fetal Hb, HbF (α2γ2)

yapısındadır. Sağlam populasyonda HbA >% 95, HbA2 % 2-3.5, HbF

5

2.3.1. Alfa Talasemiler

Alfa talasemide α-globulin gen sentezinde sorun vardır. Sorunlu gen sayısına

göre dört klinik durum oluşmaktadır. Sessiz taşıyıcı ( αα/ α-), α-talasemi taşıyıcısı (--

/αα veya α-/ α-), HbH hastalığı (--/α-) ve α-talasemi majör (--/--) veya Hb Bart’s-

Hidrops fetalis (γ4 ) (16).

2.3.2. Beta Talasemiler

Beta talasemi değişik oranlardaki β-globulin zincir üretim defekti sonucu

oluşur. Dünya çapında β-globulin geninde yaklaşık olarak 300 mutasyonun, hastalığa

yol açtığı bildirilmiştir. Bu değişken mutasyonlar neticesinde farklı klinik tablolar

oluşmaktadır. Kliniği belirlenmesinde sadece β-globulin zincir miktarı olmayıp α/β-

globulin oranı da önemlidir (17). Klinik formlar;

Sessiz taşıyıcı: Sessiz mutasyon, klinik normal

Talasemi minör (trait, heterozigot): Klinik asemptomatik, hipokrom,

mikrositer anemi vardır.

Talasemi intermedia (homozigot): Hafif-orta dereceli anemi, değişken

transfüzyon gereksinimi vardır ( enfeksiyon, cerrahi vs. durumlarda).

Talasemi major (hasta, homozigot): Bebeklik döneminde derin anemi ile

başlar yaşam boyu transfüzyon bağımlıdır (15).

2.4. Beta Talasemi Major

Kliniği en ağır olan formudur. BTM; β-globin zinciri üretimi hiç yoktur. İki

β0 içeren homozigot veya çift heterozigot mutasyon sonucu sentez yokluğu

mevcuttur (18).

2.4.1. Beta Talasemi Major Patofizyolojisi

Beta talasemi majörde, β-globulin zincir yapımının olmaması ve serbest α-

globin zincirlerinin birikimi rol oynar. Hastaların kliniğindeki etken β-globulin zincir

yokluğundan çok, α/β globülin zincir oranındaki dengesizliktir (18, 19).

6

Serbest α-globulin, eritroid öncül hücrelerini tahrip edebilen kararsız, reaktif

bir moleküldür. Bu molekülün normal şartlarda stabilizasyonu α-hemoglobin

stabilize edici protein (AHSP) olarak bilinen proteinin bağlanmasıyla başarılır.

Ortamda üretilmeye başlayan β-globulin, HbA yapımı için AHSP’yi ayırarak α-

globülin ile bağlanır. β-globulin yokluğunda AHSP ve α-globülin bağlı kalmaya

devam etmekte ve normal bağlama kapasitesinin üstünde α-globulin

sentezlenmektedir. Bu dengesiz molekül, stabilizatör bulunmadığında, eritroid öncü

hücrelerin yaklaşık üçte birinde büyük çözünmeyen agregatlar oluşturur. Kararsız

serbest α-globulinler reaktif oksijen türlerini (ROS) arttırır. ROS tarafından

tetiklenen nonenzimatik yol, hemin (okside demir içeren hem) ve hücre zarında

bulunan serbest demirin salınmasına neden olur. Okside hem ve serbest demir hücre

membran hasarına yol açmaktadır. ROS, kırmızı kan hücresi (RBC) membran

proteinlerinin (Bant 4.1, spektrin ve transmembran Bant 3) oksidasyonuna neden

olarak, ciddi membran anormalliklerine ve sonunda hemolize yol açmaktadır. Ayrıca

ROS apoptoz yolunu aktive ederek eritrosit maturasyon kaybı ve inefektif

eritropoeze neden olmaktadır (17, 20). Sonuç olarak ortaya çıkan anemi, BTM

hastalarda klinik belirtileri oluşturmaya başlamaktadır.

2.4.2. Beta Talasemi Major Tanı ve Klinik Bulgular

Yaşamın erken dönemlerinde ana hgb olan HbF yerine yaklaşık 6. ay

civarında erişkin tip olan HbA oluşmaya başlar. BTM bulguları β-globulin

üretilememesi ve HbF üretiminin azalmasıyla 6 ay-2 yaş arasında görülmeye

başlamaktadır. Talasemi majör genellikle iki yaşından küçük bir bebekte derin

anemi, hafif sarılık ve hepatosplenomegali (HSM) ile şüphelenilir. Kısa boy, büyük

baş, belirginleşmiş abdomen inspeksiyonda göze çarpar (21).

Yapılan tam kan sayımında düşük hgb seviyesi (

7

şeklindedir. Hgb elektroforezinde HbA azalır (% 10-20), HbF (% 70-80) ve HbA2

artar (22).

Özellikle bazı gelişmekte olan ülkelerde, BTM tedavi edilmemiş veya yeterli

transfüzyon yapılamayan bireylerde klinik bulgular; büyüme gelişme geriliği,

solukluk, sarılık, cildin kahverengi pigmentasyonu, kas sisteminde zayıflık, HSM,

bacak ülseri, anemiyi tolere etmek için ekstramedüller hematopoeze bağlı kemik iliği

genişlemesi ve iskelet değişiklikleridir. Maksiller hipertrofi ve hiperplazi, dental

deformite, frontal ve zigomatik kemiklerde hipertrofi, uzun kemiklerde patolojik

kırıklar hastalarda görülen iskelet değişiklikleri arasındadır (23).

Klasik olarak, BTM hastaları halsizlik, çabuk yorulma, ekstramedüller

hematopoeze bağlı kemik iliği genişlemesi, iskelet deformiteleri, kas-eklem ağrıları,

HSM’ye bağlı karında şişlik ile başvururlar. Genellikle, bu belirtiler hgb

seviyelerinin 9-10 gr/dl'de tutulması koşuluyla, transfüzyon tedavisine erken

dönemde başlanırsa yoktur veya çok azdır (24).

2.4.3. Beta Talasemi Major Tedavi

Genel olarak tedavi basamakları eritrosit transfüzyonu, demir şelasyon

tedavisi, splenektomi ve hematopoetik kök hücre naklini içermektedir.

2.4.3.1. Eritrosit Transfüzyonu

Eritrosit transfüzyonu en önemli tedavi basamağını oluşturur. Tedavinin

amacı, normal eritrosit desteği ile aneminin ve doku hipoksisinin önüne geçilmesidir.

Böylece hastaların normal yaşam aktivitelerinin sağlanması, büyüme ve gelişmenin

normal sürdürülmesi, anemiye bağlı komplikasyonların önlenmesi amaçlanmaktadır.

Eritropoezin baskılanması ile intestinal demir emiliminin önüne geçilmektedir (15,

25).

Uluslarası Talasemi Federasyonu ( Thalassemia International Federation-TIF)

,BTM tanılı hastalarda transfüzyon tedavisi için önerilerde bulunmuşlardır. Hgb

seviyesi 7 gr/dl’nin altında ve iki haftadan uzun süreli yapılan iki ölçümde artış

olmaması düzenli transfüzyon programı başlanmasında laboratuar kriteri olarak yer

almaktadır. Anemi düzeyinin yanısıra klinik kriterler de belirlenmiştir. Tipik yüz

8

görünümü, büyüme geriliği, patolojik fraktürler, anlamlı ekstramedüller hematopoez

bulgular varlığında düzenli transfüzyon tedavisi başlanabilir. Transfüzyon öncesi

hedef hgb değerleri 9-10.5 gr/dl arası tutulmalıdır. Fakat kalp hastalığı, klinik olarak

belirgin ekstramedüller hematopoez bulgusu veya kemik iliği aktivitesini baskılayan

diğer klinik durumlar varlığında bu hedef daha yüksek seviyeye çıkarılabilir (11-12

gr/dl). Transfüzyon sonrası hgb seviyeleri 14-15 gr/dl’yi aşmamalıdır. Önerilen

transfüzyon sıklığı 2-5 haftada bir, uygun transfüzyon hızı ortalama 4-5 ml/kg/sa,

transfüzyon miktarı 10-20 ml/kg olmalıdır. Verilecek süspansiyon mümkünse

beklememiş eritrosit olmalı, lökosit filtresi ile uygulanmalıdır (26).

Transfüzyon kararı alınan hastalara ilk transfüzyon öncesi viral seroloji

markerları bakılmalı, özellikle yoksa Hepatit B aşısı yapılmalı, alloimmünizasyondan

korunmak için ABO ve Rh alt grupları (C, c, D, E, e), Kell, Duffy ve serum

immünoglobülin olmak üzere geniş bir antijen tiplendirilmesi yapılmalıdır (25).

2.4.3.2. Demir Şelasyon Tedavisi

Anemi, doku hipoksisi ve sonucunda artan eritropoetin (EPO) üretimi,

eritroblastlarda demir ihtiyacı oluşturmaktadır. Bu ihtiyaç hepsidini suprese etmekte

ve demir geri emilimini arttırmaktadır (27). Sağlıklı bireylerde demir emilimi 1-2

mg/gün'dür ve fizyolojik kayıplar (menstrüasyon, gebelik vs.) ile oluşan demir kaybı

ile dengelenir. Demir emilimi anemi, hipoksi, etkisiz eritropoez varlığı ile arttırılır

(28).

İnsan vücudunun demir uzaklaştırmak için bir yolu yoktur. Talasemik

hastalarda 420 ml donör kanından oluşan bir birim yaklaşık 200-250 mg demir içerir.

Bir hastanın ayda 2-4 ünite arasında kan aldığı düşünülürse günde yaklaşık 5000-

10000 mg arasında demir birikimi olacaktır, ek olarak demirin, yetersiz eritropoez

sonucu gastrointestinal emilimi de birikimi arttırmaktadır (15).

Artan demiri vücuttan uzaklaştırabilmek için demir şelatörlerine ihtiyaç

duyulur. BTM tanılı hastalarda birinci yılını dolduran düzenli transfüzyon ve/veya

toplam 12-15 transfüzyona ulaşıldığında ve/veya serum ferritin düzeyi 1000 ng/ml

olduğunda şelatör tedavi başlanmalıdır. Tedavi takibinde hedef ferritin düzeyinin

500–1000 ng/ml arasında tutulması önerilmektedir (29).

9

Desferrioksamine (DFO), deferiprone (DFP) ve deferasiroks (DFX) tedavide

kullanılan şelatörlerdir. Her hasta için bireyselleştirilmiş tedaviler uygulanmalıdır.

DFO şelatör tedaviler arasında en eski, en uzun süre deneyime sahip olunan

şelatördür. Genelde haftada 5-7 gün, 8-12 saatlik infüzyonlar ile 40-60 mg/kg/gün

dozunda uygulanır. Subkutan (sc) veya intravenöz (iv) kullanımları mevcuttur, fakat

yetersiz şelasyon veya tedavi uyumsuzluğu dışında iv form önerilmemektedir. DFO

ile uygulama şekli, maliyet, enjeksiyon yeri problemleri, alerjik reaksiyonlar,

yersinia enfeksiyon riski nedeniyle yeterli şelasyon sağlanamamaktadır (30, 31).

Kalp yetmezliği gelişen ve kardiyak toksisite riski yüksek olan hastalarda, 24 saatlik

DFO infüzyonu kalp fonksiyonlarında anlamlı düzelme sağlamaktadır (32).

Deferiprone, 75-100 mg/kg/gün ve üçe bölünmüş dozlarda oral kullanılan

formdur. En düşük molekül ağırlığına sahiptir. İntraselüler alana iyi nüfus ederek ve

tekrarlayan hücre içine girişlerle şelasyon sağlamaktadır. Kardiyak demir birikimini

ve kardiyak komplikasyonları azaltmada DFP’nun DFO’ya üstünlüğünü gösteren pek

çok çalışma bulunmaktadır (33). Kombine tedaviler (DFP ve DFO ) yetersiz şelasyon

ve artan ihtiyaçtan dolayı ilk kez 1998’de kullanılmaya başlanmıştır. Böylelikle

kullanılan tek bir şelatörün ihtiyaç duyulan doz miktarında azaltma sağlanarak hem

mevcut ilaç toksisitesinde artışın önüne geçilip, hem de ikinci bir farklı

mekanizmayla daha etkili bir şelasyon sağlanmıştır. Hastanın ihtiyacı ve kliniğine

göre kombinasyondaki gün sayıları ve/veya dozları değiştirilerek daha etkin bir

tedavi amaçlanmıştır (31, 34).

Deferasiroks oral formlar arasında daha önce patent almış fakat kullanıma

girişi daha sonradır. Günde tek sefer ve 20-40mg/kg/gün dozunda kullanılmaktadır.

Günde tek doz uygulanımı hasta memnuniyetini ve ilaç uyumunu arttırmaktadır (31).

Bir yılı aşan düzenli kullanımda serum ferritin ve karaciğer demir birikiminde

anlamlı azalma saptanmıştır. Beş yıl boyunca devam eden hem pediatrik hem erişkin

hastaların katılımının olduğu yapılan ilk prospektif çalışmada DFX’un güvenilirliği

ve uzun dönem etkinliği kanıtlanmıştır (35).

10

2.4.3.3. Splenektomi

Progresif splenomegali gelişen hipersplenizm nedeniyle anemiyi

ağırlaştırmakta, transfüzyon öncesi hgb seviyelerinin hedeflenen düzeye erişilmesi

zorlaşmakta, transfüzyon ihtiyacı artmakta, transfüze edilen donör kan hücrelerinin

dolaşımdaki yaşam süresini kısaltmaktadır. Artan transfüzyon ihtiyacı (250-275

ml/kg/yıl eritrosit süspansiyonu olarak tanımlanır) ve hipersplenizm bulguları olan 5

yaş ve üzeri hastalarda splenektomi önerilmektedir (36).

Splenektomi, talasemili hastalarda pulmoner hipertansiyon ve tromboz için

güçlü bir risk faktörüdür (37). Pulmoner hipertansiyon (PTH) en ciddi

komplikasyondur. Düşük dereceli hiperkoagülopati ve trombositoz nedeniyle oluşan

trombotik olaylar pulmoner vasküler direnç artışından sorumludur. Bu artış PTH’a

zemin hazırlamaktadır (38).

2.4.3.4. Hematopoetik Kök Hücre Nakli

Kök hücre nakli, transfüzyon protokolleri ve şelasyon tedavilerine alternatif

tek küratif şeçenektir. Demir birikimiyle ilgili olarak, nakil öncesi adaylarda

hepatomegali ve hepatik fibrozis yokluğu hastalıksız sağkalımı arttırmaktadır. Bu

sağkalım pediyatrik vakalarda % 90’a ulaşırken, erişkin talasemi hastaları çoğunlukla

aşırı demir yüküne uzun süre maruz kalmaları nedeniyle hem hastalık hem de nakille

ilişkili komplikasyonlar nedeniyle kür oranları % 65’lere gerilemektedir (23, 39).

2.4.3.5. Gen Tedavisi

Talasemi hastalarında kök hücre nakli şuan tek küratif tedavi olmasına

rağmen sadece HLA doku uyumu sağlanan hastalarda seçenektir. Geçtiğimiz aylarda

β-talasemi hastalarını ilgilendiren Zynteglo gen tedavisi için olumlu görüşler

alınmıştır. Önümüzdeki günlerde de onaylanması beklenmektedir. Onaylanması

halinde, Zynteglo talasemi için ilk gen terapisi onayı olacaktır. Bu tedavi, hastadan

kemik iliği hücrelerinin çıkarılarak ex vivo ortamda CD34+ hematopoetik kök

hücrelerinin, β-globin arttırıcı ve lokus kontrol bölgesinin denetiminde fonksiyonel

olarak değiştirilmiş, β-globin genini kodlayan bir BB305 lentiviral vektör ile

dönüştürülmesi esasına dayanıyor. Bunun sonucunda elde edilen modifiye kemik

11

iliği hücreleriyle vücudun, transfüzyon ihtiyacını azaltabilen veya ortadan

kaldırabilen fonksiyonel hemoglobin üretmesi beklenmektedir (40).

2.4.4. Beta Talasemi Major Komplikasyonları

Kontrolsüz aşırı demir yükü doku ve organlarda birikerek çoklu organ

hasarına neden olmaktadır. Önemli morbidite ve mortalite nedenidir. En sık klinik

yansımalar karaciğer hasarı, kalp hastalıkları, endokrin bezlerin disfonksiyonudur.

Ayrıca tedavi bazlı karşılaşılan sorunlar veya komplikasyonlar da olabilmektedir.

Transfüzyon ile ilişkili komplikasyonlar, splenektomi sonrası enfeksiyona yatkınlık

olması, sık damar yolu girişimleri (rutin kontrol taramaları veya iv şelatör tedavileri )

ve uzun süreli transfüzyon uygulamaları sonucunda viral enfeksiyon bulaş riskleri

başlıca sayılabilir (22, 41).

2.4.4.1. Kardiyak Komplikasyonlar

Talasemi majörlü hastalarda en sık mortalite nedeni kardiyak

komplikasyonlardır, bunlar içerisinde en sık neden ise aşırı demir yüküne bağlı kalp

yetmezliğidir (42).

Tedavi edilmemiş hastalarda kronik derin anemi, yüksek kardiyak debili kalp

yetmezliğine neden olur ve genç yaşta ölümcüldür. Düzenli transfüzyonun erken

dönemde başlanması, aneminin komplikasyonlarını önlemekte fakat ilerleyici demir

birikimi ile kardiyak toksisiteye neden olmaktadır (43).

Şelasyon tedavileri öncesinde karşılaşılan kardiyak komplikasyonlar

perikardit, miyokardit, kalp yetmezliği ve aritmiler iken modern tedaviler ile birlikte

perikardit ve miyokardit nadir görülmektedir. Yapılan otopsi çalışmalarında ciddi

kardiyak fibrozis varlığı gösterilmiştir. Günümüzde dilate kardiyomiyopati ve

aritmiler (özellikle atriyal fibrilasyon) daha yaygın görülmektedir. Ciddi demir yükü

varlığında ventriküler aritmiler daha yaygın hale gelebilmektedir. Yoğun şelasyon

tedavisi ile erken dönemde oluşan dilate kardiyomyopatinin geri dönüşümlü

olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur (32, 43).

12

2.4.4.2. Endokrin Komplikasyonlar

En sık endokrin bozuklukları anormal glukoz metabolizması,

hipogonadotropik hipogonadizm, hipotiroidi ve hipoparatiroididir. Anormal glukoz

metabolizması; pankreas adacık hücrelerinde aşırı demir birikimi hücre hasarına

neden olmakta, yetersiz insülin salınımı ile sonuçlanmaktadır. Karaciğerde de oluşan

demir birikimi hepatik kapasiteyi ve dokularda insülin kullanımı azalmaktadır, ayrıca

biriken demir serbest yağ asidi oksidasyonunu arttırıp, glikojen salınımını

azaltmaktadır, böylece hiperinsülinizm, insülin direnci ve bozulmuş glukoz toleransı

gelişmektedir (44).

Yeterli transfüze edilmiş, iyi şelatlanan hastalarda spontan fertilite

olabilmekte, fakat çoğunluğunda transfüzyonel hemosiderozise sekonder

hipogonadotropik hipogonadizm gelişmektedir. Bazı çalışmalarda hastaların % 40 ile

% 80'inde puberte gecikmesi, cinsel işlev bozukluğu ve infertilite bildirilmiştir (45,

46).

Hipotiroidi endokrin komplikasyonlar arasında en sık görülenidir. Aşırı demir

yükünün bez disfonksiyonuna neden olduğu düşünülse de yapılan bazı çalışmalarda

ferritin düzeyi ile hipotirodi arasında ilişki saptanmadığı, hemosiderozdan daha

belirgin olarak kronik iskemik süreçlerin bez hasarına neden olduğu öne sürülmüştür

(47).

Hipoparatiroidizm nadir görülen bir komplikasyon değildir. Görülme sıklığı

243 talasemi hastasını içeren bir çalışmada % 13,5 oranında saptanmıştır. Osteoporoz

önemli bir morbidite nedenidir. Etken multifaktöriyeldir fakat ağırlıklı olarak

hipogonadizm ve kemik iliği genişlemeleri sorumlu tutulmaktadır (48).

2.4.4.3. Enfeksiyöz Komplikasyonlar

Kalp yetmezliğinden sonra enfeksiyonlar en sık mortalite nedenidir. Aşırı

demir yükü bakteriyel enfeksiyonlara yatkınlığı arttırmaktadır (özellikle Yersinia

enterocolitica ve bazı Klebsiella türleri) (49).

Talasemilerde düzenli kan transfüzyonu, genel sağkalımlarını arttırmıştır,

ancak transfüzyon kaynaklı viral enfeksiyonların; hepatit B virüsü (HBV), hepatit C

13

virüsü (HCV), İnsan İmmün Yetmezlik Virüsü (HIV) başta olmak üzere bulaş riskini

beraberinde getirmiştir. Günümüzde transfüzyon programı öncesi yapılan serolojik

değerlendirme ve hepatit B’ye karşı yapılan aşılama, HBV enfeksiyonunun

bulaşmasını etkili bir şekilde azaltmıştır. Özellikle 1992’den itibaren donörlerde

HCV tarama kapsamına alınmasıyla transfüzyon ilişkili HCV bulaşı da anlamlı

ölçüde azalmıştır (50, 51).

Postsplenektomi enfeksiyonu talasemi hastalarında total splenektominin

ölümcül bir komplikasyonudur. Splenektomi yapılan hastalar kapsüllü bakterilere

karşı duyarlı hale gelmektedir. Vakalarının % 70’inden fazlası Streptococcus

pneumoniae’den kaynaklanmaktadır (52).

2.4.4.4. Hepatik Komplikasyonlar

Karaciğer hastalığı BTM hastalarında sık görülür ve şelasyon tedavilerine

rağmen hastaların % 30-40’ında ciddi hemokromatozis hala gözlenmektedir. Kronik

hemoliz ve ekstramedüller hematopoez nedeniyle yaşamın ilk yıllarında

hepatomegali gelişir, aşırı demir yükü ve hepatik hücrelerde birikim sonucu ilerleyen

karaciğer parankim hasarı ve siroz görülebilmektedir (53, 54).

HCV enfeksiyonu transfüzyona bağlı talasemilerde karaciğer fibrozisi için

ana risk faktörüdür. Bu bireylerde birikmiş karaciğer demiri, fibrozis ve siroz

gelişiminde kofaktör olarak kabul edilir (55). Enfekte HBV veya HCV veya sıklıkla

oluşan hemokromatozis siroz gelişimi için risk faktördür, gelişen siroz zemininde de

hepatoselüler karsinom (HCC) riski artmaktadır. Yapılan çalışmalarda talasemili

bireylerde HCC insidansı % 2 civarında olduğu tahmin edilmektedir (56).

2.5. Depresyon Kavramı ve Beck Depresyon Envanteri

Depresyon kişide çökkünlük hissi, üzüntü, ilgi, istek kaybı, yaşamdan zevk

alamama, suçluluk hissi, güvensizlik, iştahsızlık, uyku bozuklukları, yorgunluk hissi

ve konsantrasyon bozukluğu ile karakterize suisidal girişimlere kadar uzanabilen

hem bireysel hem de toplumsal boyutta önemli bir küresel sağlık problemidir. Dünya

Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre yaklaşık 300 milyonun üzerinde depresyon

hastası bulunmaktadır (57).

14

Beck Depresyon Envanteri (BDI) (Beck Depression Inventory) depresyon

derecesinin kantitatif olarak belirlenmesi amacıyla 1961’de Beck ve arkadaşları

tarafından oluşturulmuş bir formdur. Başlangıçta rastgele seçilen 226 psikiyatrik

hasta değerlendirmeye alınmış, sonrasında 183 hasta daha dâhil edilmiştir,

envanterdeki puanlar ile klinisyenlerin kararları karşılaştırılmış ve yüksek geçerlilik

oranları saptanmıştır (58). Formun ikincisi 1978 yılında geliştirilmiştir. İlk form

hasta ve klinisyen ile birlikte değerlendirilirken ikinci form bireysel ölçüme olanak

sağlamaktadır (59).

Ülkemizde her iki formun da Türkçe’ye uyarlamaları yapılmıştır. 1961

yılındaki formun Buket Tegin tarafından 1980 yılında, 1978 yılındaki formun ise,

Nesrin Hisli Şahin tarafından 1988 yılında geçerlilik ve güvenilirlik çalışmaları

yapılmıştır (60, 61).

2.6. Yaşam Kalitesi Kavramı

Yaşam kalitesi kavramı, DSÖ tarafından bireylerin hedefleri, beklentileri,

standartları, kaygıları ile ilişkili olarak, yaşadıkları kültür ve değer yargılarının

bütünü içerisinde kendi yaşamlarını algılaması olarak tanımlanmıştır (62).

İnsanın mutluluk, iyi olma hali olarak karşılık bulan bu kavram için tıp dışı

pek çok alanda da tanımlamalar yapılmıştır. Bu kavram, tıp alanında ilk kez 1960

yılında Long’un makalesinde kullanılmıştır (63). Sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi

(SİYK), bireylerin fiziksel dayanıklılık isteyen aktiviteler ile günlük yaşam

fonksiyonlarını yerine getirmedeki yeteneklerini ve yaşamlarında algıladıkları

fiziksel, mental ve sosyal sağlığı ifade eder (64, 65).

Hastalarda fiziksel, ruhsal ve sosyal açıdan tam iyilik halinin amaçlanmasının

yanı sıra, hastaların hastalığı ile ilgili duygularına ulaşmak; hastalığının günlük

yaşamını, aktivitelerini nasıl etkilediğini anlamak da genel sağlık algısı açısından

önemli hale gelmektedir. Bu doğrultuda kişilerin kendi tanımlamalarıyla yaşam

kalitesinin belirlenmesi için çeşitli ölçeklere ihtiyaç duyulmuştur. Kısa Form-36

(Short Form-36, SF-36) genel kullanım için tasarlanmış ölçeklerden biridir (66).

15

Yaşam kalitesini değerlendirmek amacıyla SF-36, 1992’de Rand Corporation

tarafından Medical Outcome Study (MOS) çalışmasına dayandırılarak geliştirilmiş

ve kullanıma sunulmuştur (67).

Ülkemizde Hikmet Koçyiğit ve arkadaşları tarafından 1999 yılında Türkçe’ye

uyarlanmıştır. 50 osteoartrit ve 50 kronik bel ağrısı olan hasta değerlendirmeye

alınarak, SF-36’nın güvenilir ve geçerliliği kanıtlanmış, kronik ve fiziksel hasta

gruplarında kullanılabileceği belirlenmiştir (68).

Türk toplumunun demografik özellikleri, sosyoekonomik, kültürel

değişkenleri göz önüne alındığında SF-36 formunun norm değerlerinin oluşturulması

hedeflenmiştir. Bu amaçla yapılan kapsamlı bir çalışma (1279 kişinin dâhil edildiği)

ile Türk toplumunun norm değerleri hesaplanmıştır (69).

Günümüzde kronik hastalıklarda sağkalımın artmasıyla birlikte, tek başına

medikal desteğin yetersiz olduğu, kaliteli yaşama kavramının da benimsenmeye

başlandığı görülmüştür. Bu amaçla yaşam kalitesini arttırmaya yönelik çalışmaların

daha da önemli hale geldiği anlaşılmaktadır (66, 70).

16

3. MATERYAL METOD

Bu çalışma için Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik

Kurulu’ndan 05.04.2019 tarih ve 126 numarayla onay alınmıştır. Çalışmaya alınması

planlanan tüm kişiler araştırma hakkında sözel ve yazılı olarak ayrıntılı bilgilendirildi

ve çalışmayı kabul edenlerden ‘bilgilendirme ve onay imzaları’ alındıktan sonra

çalışmaya dâhil edildi.

3.1. Çalışmaya Alınacak Olguların Seçimi

Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Polikliniğinde BTM

tanısı ile takip edilen 18 yaş ve üzeri 33 hasta çalışmaya alındı. Bu hastalardan 6

tanesi son altı ay veya daha fazla süredir poliklinik takibi olmaması üzerine

çalışmaya dâhil edilemedi. Belirli aralıklarla poliklinik takibi olan, düzenli

transfüzyon tedavisi alan ve katılmayı kabul eden 27 hasta çalışmaya dâhil edilmiştir.

3.2. Çalışmada Değerlendirilen Parametreler ve Kullanılan Ölçekler

Tüm katılımcıların sosyodemografik özellikleri ve tıbbi verileri tarafımızca

hazırlanan formların kullanılmasıyla elde edilmiştir. Form içeriği hastaların yaşı,

cinsiyeti, medeni hali, eğitim ve çalışma durumları, çalışıyor ise aylık gelir düzeyleri,

eşlik eden ek hastalık varlığı ve kullanılan şelatör tedavisine uyumu sorgulamaktadır.

Hastaların gelir düzeyleri için Türkiye İstatistik Kurumu (TUİK) son verilerine göre

yoksulluk sınırı baz alınarak, alt ve üst değer şeklinde belirlenmiştir. Hastaların

kullandıkları şelatör türünden bağımsız olarak sadece kullanım uyumları dikkate

alınmıştır (Ek. 1).

Laboratuvar verileri hastane sisteminden geriye dönük bakılarak

kaydedilmiştir. Hastaların hemogram parametreleri bakılan son beş ölçümün

(transfüzyon tedavisi öncesi) ortalaması alınarak kullanılmıştır. Serum kreatinin (Cr),

alanin aminotransferaz (ALT), aspartat aminotransferaz (AST), laktat dehidrogenaz

(LDH), serum demir (Fe), serum demir bağlama kapasitesi (SDBK) için son

muayene tarihli değerler kaydedilmiştir. Hastaların üçer aylık periodlarla bakılan son

3 ferritin ölçümleri ve bunların ortalama değerleri çalışmamızda kullanılmıştır.

17

Verileri oluşturan ölçeklerin ilki BDI olup çalışmamızda 1978 yılında

geliştirilen, bireysel ölçüme olanak sağlayan formun ikincisi kullanılmıştır (59). BDI

çoktan seçmeli 21 soruluk, depresyonun şiddetini ölçmekte kullanılan bir araçtır.

Ölçek 21 depresif belirti içerir. (Duygu durumu, Kötümserlik, Başarısızlık duyumu,

suçluluk duygusu, cezalandırılma durumu, doyumsuzluk, kendinden nefret etme,

kendini suçlama, kendini cezalandırma arzusu, ağlama nöbetleri, sinirlilik, sosyal

içedönüklük, kararsızlık, bedensel imge, çalışabilirliğin ketlenmesi, uyku

bozuklukları, yorgunluk, iştahın azalması, kilo kaybı, somatik yakınmalar, cinsel

dürtü kaybı) (58). Her soru 0-3 arası derecelendirilen cümlelerden oluşmaktadır.

Hastalardan her soru için son bir hafta içerisindeki duygu durumlarını ifade eden

cümle veya cümleleri işaretlemeleri istenmektedir. Toplam puanlara göre hastaların

depresyon seviyeleri; minimal depresyon (0-9 puan), hafif depresyon (10-16 puan),

orta depresyon (17-29 puan), şiddetli depresyon (30-63 puan) olarak kategorize

edilmiştir (Ek. 3).

Çalışmamızda kullanılan ikinci ölçek yaşam kalitesinin değerlendirildiği SF-

36’dır. Kişinin kendisinin cevapladığı, bir yıl öncesiyle sağlık durumunu kıyasladığı,

son dört haftayı içeren fonksiyonel kapasitesini değerlendirdiği sağlıkla ilgili 36

maddeyi içermektedir. Ölçek kişinin sağlık durumunu 8 alt parametrede (Fiziksel

Fonksiyon, Fiziksel Rol Güçlüğü, Emosyonel Rol Güçlüğü, Enerji/ Canlılık /Vitalite,

Ruhsal Sağlık, Sosyal İşlevsellik, Ağrı, Genel Sağlık Algısı ) değerlendirmektedir.

Her madde kendisi için belirlenmiş katsayılar kullanılarak 0 ile 100 arasında bir puan

almaktadır, alt parametre skorunun hesaplanmasında o parametre ile ilgili maddelerin

dönüştürülmüş değerlerinin ortalaması alınır. Ölçeğin değerlendirilmesinde toplam

puan yerine her alt ölçeğin ayrı ayrı puanları kullanılmaktadır. Puan yükseldikçe

ilgili alandaki yaşam kalitesinin yüksek olduğu anlaşılmalıdır (Ek. 2). Demiral ve

arkadaşlarının yaptığı bir çalışma ile Türk toplumu için SF-36 ölçeğinin norm

değerleri belirlenmiştir (Tablo 1) (69).

18

Tablo 1. Türk Toplumu için SF-36 Norm Değerleri

Kadın (ort±SS) Erkek (ort±SS)

Fiziksel fonksiyon 80.6±21.7 87.2±17.1

Fiziksel rol güçlüğü 82.9±28.6 89.8±19.3

Ağrı 81.0±20.2 85.1±16.4

Genel sağlık algısı 69.1±16.9 73.6±14.9

Enerji/canlılık/vitalite 63.4±13.7 65.7±11.9

Sosyal işlevsellik 90.1±12.9 91.7±12.8

Emosyonel rol güçlüğü 89.0±22.5 92.8±15.1

Ruhsal sağlık 70.1±11.4 71.0±10.6

3.3. İstatistiksel Analiz

İstatistiksel analizler için SPSS for Windows version 22.0 paket programı

kullanılmıştır. Niceliksel verilerin karşılaştırılmasında iki grup durumunda,

parametrelerin gruplar arası karşılaştırmalarında Mann Whitney U testi kullanıldı.

İkiden fazla bağımsız grup durumunda, normal dağılım göstermeyen parametrelerin

karşılaştırmalarında Kruskal Wallis testi kullanıldı. Kategorik değişkenlerin

dağılımının dengeli olup olmadığı veya gruplar arasında anlamlı fark olup olmadığını

test etmek için ise Chi square (Ki-kare) testleri kullanıldı. Ölçek alt puanları ile

sayısal verilerin karşılaştırılmasında Spearman Korelasyon analizi kullanılmıştır.

Tanımlayıcı istatistikler, kategorik değişkenler için n (%), sayısal değişkenler

için ise ortalama ± standart sapma (ort±ss) şeklinde verilmiştir. İstatistiksel

anlamlılık p

19

4. BULGULAR

4.1. Katılımcıların Sosyodemografik, Klinik ve Laboratuar Verileri

Çalışmamıza 18-71 yaş arası 27 hasta dâhil edilmiştir. Çalışmaya alınan 27

hastanın genel yaş ortalaması 28,2±10,2’dir. Hastaların 11’i kadın (% 40,7)

cinsiyette olup yaş ortalaması 26,8±6,4; 16’sı erkek (% 59,3) cinsiyette olup yaş

ortalaması 29,1±12,2 olarak hesaplanmıştır. Hastalar genel yaş ortalamasına göre 28

yaş üstü, 28 yaş ve altı olarak ikiye ayrılmıştır. Tüm hastalarımız düzenli transfüzyon

tedavisi almakta idi.

Hastaların sosyodemografik verileri tarafımızca oluşturulan formlar

neticesinde belirlenmiştir. Hasta sayısı ve formlardaki grup dağılımları dikkate

alınarak kategorize edilmiştir. Hastaların medeni halleri incelendiğinde 6 kişinin evli

(% 22,2) olduğu 21 kişinin de bekâr ve diğer (% 77,8) grubunda olduğu belirlendi.

Eğitim durumlarına bakıldığında 9 kişinin ilkokul veya ortaokul (% 33,3) mezunu, 9

kişinin lise (% 33,3) mezunu, 9 kişinin ise üniversite (% 33,3) mezunu olduğu

görüldü. Çalışma durumları incelendiğinde 11 kişinin çalışmadığı (% 40,7); 3 kişinin

sadece öğrenim hayatına devam ettiği (% 11,1); 12 kişinin gelir getiren bir işte

çalıştığı (% 44,4); 1 kişinin de hem öğrenim hayatını sürdürüp hem de çalıştığı (%

3,7) görüldü. Hastaların aylık gelir düzeylerine göre 14 kişinin gelirinin olmadığı (%

51,9); çalışan 13 kişinin ise yoksulluk sınırı altında (% 48,1) gelire sahip olduğu

görüldü. Aylık gelir düzeyi yoksulluk sınırı üzerinde olan kimseye rastlanmadı.

Hastaların eşlik eden komorbiditeleri (hipertansiyon, kalp hastalığı, diyabetes

mellitus, tiroid hastalıkları, osteoporoz, büyüme-gelişme geriliği, HBV ve/veya HCV

enfeksiyon varlığı) sorgulandığında 21 kişide olmadığı (% 77,8); 6 kişide ise var

olduğu (% 22,8) saptandı. Var olanlardan 4’ünde büyüme-gelişme geriliği, 1’inde

osteoporoz, 1’inde ise hipertansiyon, kalp hastalığı ve osteoporoz birlikteliği

saptandı. Demir şelatör kullanım uyumlarına bakıldığında hastalardan 3’ünün şelatör

kullanmadığı (% 11,1); 15 kişinin düzenli önerilen dozda kullandığı (% 55,6); 8

kişinin haftada 1-2 kez unuttuğu (% 29,6); 1 kişinin ise haftada 3-4 kez veya daha

fazla unuttuğu (% 3,7) belirlendi. Tedaviyi hiç kullanmayan hastaların sebepleri

bakıldığında 1 kişinin ihtiyaç olmaması nedeniyle tedaviye ara verildiği, 2 kişinin ise

gebelik ve laktasyon durumu nedeniyle ara verildiği öğrenildi (Tablo 2).

20

Tablo 2. Hastaların Sosyodemografik ve Klinik Verileri

Hasta grupları n (%)

Yaş ≤ 28 yaş 18 (% 66,7)

>28 yaş 9 (% 33,3)

Cinsiyet Kadın 11 (% 40,7)

Erkek 16 (% 59,3)

Medeni Durum Evli 6 (% 22,2)

Bekâr ve diğer 21 (% 77,8)

Eğitim Durumu İlkokul/ortaokul 9 (% 33,3)

Lise 9 (% 33,3)

Üniversite 9 (% 33,3)

Çalışma Durumu Çalışıyor/öğrenci ve çalışıyor 13 (% 48,1)

Çalışmıyor veya öğrenci 14 (% 51,9)

Aylık Gelir Düzeyi Geliri yok 14 (% 51,9)

< Yoksulluk sınırı 13 (% 48,1)

>Yoksulluk sınırı -

Komorbidite varlığı Var 6 (% 22,2)

Yok 21 (% 77,8)

Şelasyon tedavisi uyumu Kullanmayan 3 (% 11,1)

Düzenli kullanan 15 (% 55,6)

Düzensiz kullanan 9 (% 33.3)

Hastaların genel laboratuar verileri incelendiğinde sırasıyla beyaz kan hücresi

(Wbc) ortalaması 16,3 103/µL (±15,3), Trombosit değeri (Plt) 568,1 103/µL (±290,0),

MCV 80,2 fl (±2,7), RBC değeri 3,35 106/µL (±0,34) , RDW % 17,4 ( ±3,3), Serum

Cr değerleri 0,55 mg/dl (± 0,14), Serum AST, ALT, LDH değerleri sırasıyla 34,9

U/L (±18,3); 31,9 U/L (± 29,8); 280,2 U/L (±167,8)‘dir. Serum Fe düzeyi 223,8

mg/dl (± 82,7), SDBK düzeyi 91 ug/dl (± 82) olarak hesaplandı. Hastaların hgb

değeri olarak son 5 ölçümün ortalaması dikkate alındı, bu bağlamda bir hastanın son

5 ölçümüne ulaşılamadığı için hasta ölçüm dışı bırakıldı. 26 hastanın hgb ortalaması

8,99 gr/dl (±0,98) olarak bulundu. Analizlerde ortalama değer baz alınarak hgb

değerine göre 9 gr/dl altında olanlar ile 9 gr/dl ve üzerinde olanlar şeklinde gruplar

21

oluşturuldu. Ferritin değeri olarak ise üçer ay ara ile bakılan son 3 ölçümün

ortalaması alındı. Hastaların ferritin ortalaması 1849,9 ng/ml (± 726.5) olarak

bulundu (Tablo 3). Ferritin açısından gruplar ise ferritin düzeyi 1000 ng/ml’nin

altında, 1000-2000 ng/ml arasında ve 2000 ng/ml üzerinde olmak üzere üç grup

şeklinde oluşturuldu (Tablo 4).

Tablo 3. Hastaların Başlıca Laboratuar Düzeyleri

N Min Maks Ort SS

Hb 26 6,9 gr/dl 11,1 gr/dl 8,99 gr/dl 0,98

MCV 27 74 fl 86 fl 80,2 fl 2,7

WBC 27 3,8 103/µL 77 103/µL 16,3 103/µL 15,3

PLT 27 189 103/µ 1056 103/µ 568,1 103/µ 290,0

ALT 27 7 U/L 153 U/L 31,9 U/L 29,8

LDH 27 112 U/L 737 U/L 280,2 U/L 167,8

FERRİTİN 27 853 ng/ml 4156 ng/ml 1849,9ng/ml 726,5

Ort: ortalama; SS: standart sapma; min: en düşük değer; maks: en yüksek değer

Tablo 4. Ferritin Değerine Göre Gruplar

Gruplar Hasta sayısı (n) %

Ferritin değeri

2000 ng/ml 6 22,2

Toplam 27 100

4.2. Katılımcıların Beck Depresyon Envanteri Sonuçları ve Gruplar

Arası Karşılatırılması

Hastaların envanterden alınan toplam puanlarına göre depresyon seviyeleri;

minimal depresyon (0-9 puan), hafif depresyon (10-16 puan), orta depresyon (17-29

puan), şiddetli depresyon (30-63 puan) olarak kategorize edilmişti. Hastaların %

40,7’sinde minimal depresyon (n:11); % 29,6’sında hafif depresyon (n:8); % 18,5

‘inde orta depresyon (n:5); % 11,1’inde şiddetli depresyon (n:3) izlendi (Şekil 1).

22

Hastalar cinsiyet dağılımına göre değerlendirildiğinde gruplar açısından anlamlı fark

saptanmadı (p=0,318) (Tablo 5).

Şekil 1. Hastaların depresyon durumlarının dağılımı

Tablo 5. Hastaların depresyon durumlarının cinsiyete göre dağılımları

Minimal

depresyon

Hafif

depresyon

Orta

depresyon

Şiddetli

depresyon Total

P

değeri

Cinsiyet

Erkek N 6 4 3 3 16

0,318

% 37,5 25 18,8 18,8 100

Kadın N 5 4 2 0 11

% 45,5 36,4 18,2 0 100

Toplam N 11 8 5 3 27

% 40,7 29,6 18,5 11,1 100

Çalışmamızda hastaların depresyon durumlarının sosyodemografik veriler ve

laboratuvar paramatreleri ile kıyaslanmasında gruplar arasındaki dağılım yetersizliği

nedeniyle analizlerde anlamlı sonuçlar olamayacağı için hastaların BDI’inde aldıkları

toplam puan değerlerine göre karşılaştırma yapılmıştır. Bir diğer çalışma ölçeği olan

SF-36 alt parametreleri ile yapılan karşılaştırma da ise Beck depresyon durumları

(minimal, hafif, orta, şiddetli depresyon) kullanılmıştır.

Hastaların hesaplanan beck depresyon puan ortalamaları 14,40 ± 11,29 olarak

bulundu. Yaş dağılımlarına göre incelendiğinde 28 yaş ve altı grupta BDI puanı daha

yüksek olup, gruplar arasında yaş açısından anlamlı fark saptanmadı (p=0,164).

23

Erkeklerin BDI puanları kadınların puanlarından daha yüksek olup (sırasıyla

17,37±13,42 ve 10,09±5,20) cinsiyete göre depresyon düzeylerinde istatistiksel

olarak anlamlı fark bulunmadı (p=0,126). Evli olan hastaların depresyon düzeyleri

(8,33±4,84), bekâr ve diğer gruptaki hastalara (16,14±12,07) göre daha düşüktür.

Medeni durumlarına göre değerlendirildiğinde depresyon düzeylerinde istatistiksel

olarak anlamlı fark bulunmadı (p=0,136). Hastaların eğitim durumlarına

bakıldığında hastalar arasında okuryazar olmayan yoktu. Eğitim seviyeleri arttıkça

hastaların depresyon düzeylerinde artış gözlendi. İlkokul/ortaokul mezunlarında BDI

puanı 13,3±16,5; lise mezunlarında 13,4±7,1; üniversite mezunlarında 16,4±9,01

olarak hesaplandı. Gruplar arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark saptanmadı

(p=0,310). Düzenli aylık gelire sahip çalışan grubun Beck depresyon puanı

(16,7±8,8) çalışmayan veya öğrenci olan grubun puanına (12,2±13,1) göre anlamlı

olarak yüksek bulundu (p=0,044). Aylık gelir düzeyine göre değerlendirildiğinde

çalışan hastaların hepsinin gelir düzeyi yoksulluk sınırının altında olması nedeniyle

benzer istatistik ile sonuçlanmıştır. Yoksulluk sınırı altında geliri olanların depresyon

puanları (16,7± 8,8), geliri olmayanların puanlarına göre (12,2±13,1) anlamlı olarak

yüksek bulundu (p: 0,044). Eşlik eden komorbiditeye göre değerlendirildiğinde var

olan grubun Beck depresyon puanı (17,3±6,6) olmayan grubun puanına göre

(13,5±12,3) daha yüksek bulunmuştur, fakat gruplar arasında istatistiksel açıdan

anlamlı fark saptanmadı (p=0,110). Demir şelasyon tedavi uyumları incelendiğinde

düzensiz kullanımı olan grubun Beck depresyon puanı (21,4±14,7), düzenli

kullanımı olan grubun puanına (12,2±7,1) göre daha yüksek saptandı. Tarafımızca

tedaviye ara verilen grubun depresyon puanı ise 4±3 olarak bulundu. Gruplar

arasında istatistiksel olarak anlamlı fark saptandı (p=0,013). Farkın kaynağının

şelatör kullanmayanlar ile düzensiz kullananlar arasındaki farklılık olduğu yapılan

post-hoc testte bulundu (Tablo 6).

Hastaların hgb ortalamalarına bakıldığında hgb değeri 9 gr/dl’nin altında olan

grubun depresyon puanı (16,3±13,7); 9 gr/dl ve üstünde olan grubun puanından

(10,8±6,2) daha yüksek bulunmuştur, fakat gruplar arasında istatistiksel açıdan

anlamlı fark saptanmadı (p=0,164). Ferritin gruplarının depresyon puanları

incelendiğinde istatistiksel açıdan anlamlı fark saptanmadı (p=0,455)(Tablo 7).

24

Tablo 6. Grupların Beck Depresyon Envanteri puanlarına göre karşılaştırılması

Hasta grupları Min Maks Ort ± SS P

değeri

Yaş ≤ 28 yaş 6 55 16,27±12,04

0,164 >28 yaş 1 30 10,66± 9,11

Cinsiyet Kadın 1 17 10,09±5,20

0,126 Erkek 3 55 17,37±13,42

Medeni Durum Evli 1 16 8,33±4,84

0,136 Bekâr ve diğer 3 55 16,14±12,07

Eğitim Durumu

İlkokul/ortaokul 1 55 13,3±16,5

0,310 Lise 6 27 13,4±7,1

Üniversite 7 32 16,4±9,01

Çalışma Durumu

Çalışıyor/öğrenci ve

çalışıyor 4 32 16,7±8,8

0,044 Çalışmıyor veya

öğrenci 1 55 12,2±13,1

Aylık Gelir Düzeyi

Geliri yok 1 55 12,2±13,1 0,044

Yoksulluk sınırı -

Komorbidite

varlığı

Var 10 30 17,3±6,6 0,110

Yok 1 55 13,5±12,3

Şelasyon tedavisi

uyumu

Kullanmayan 1 7 4±3

0,013 Düzenli kullanan 3 30 12,2±7,1

Düzensiz kullanan 8 55 21,4±14,7

Tablo 7. Ferritin ve hemoglobin değerleri ile BDI puanlarının karşılaştırılması

Hasta grupları Min Maks Ort+SS P değeri

Hemoglobin < 9 gr/dl (n:14) 6 55 16,3±13,7

0,471 ≥ 9 gr/dl (n:12) 1 18 10,8±6,2

Ferritin

2000 ng/ml 1 20 10,5±8,1

25

4.3. Katılımcıların Yaşam kalitesi Ölçeği Sonuçları ve Gruplar Arası

Karşılaştırılması

Ünitemizde takipli BTM tanılı hastaların yaşam kalitesini değerlendirdiğimiz

SF-36 alt parametrelerinin ortalama değerleri Tablo 8’de gösterilmiştir.

Tablo 8. Hastaların SF-36 alt parametrelerinin sonuçları

Ort+SS Min Maks

Fiziksel fonksiyon 82,7±18,3 10 100

Fiziksel rol güçlüğü 60,1±41,1 0 100

Emosyonel rol güçlüğü 57,3±43,4 0 100

Enerji/ canlılık/vitalite 50,3±19,3 10 85

Ruhsal sağlık 59,8±17,8 8 96

Sosyal işlevsellik 67,1±27,3 0 100

Bedensel ağrı 66,3±25,6 10 100

Genel sağlık alıgı 53,8±23,9 10 95

Kadın ve erkek cinsiyet için alt parametrelerin ortalama değerleri ayrı ayrı

hesaplandı. Erkek cinsiyete bakıldığında fiziksel fonksiyon, fiziksel rol güçlüğü,

sosyal işlevsellik, ağrı, genel sağlık algısı puanlarının daha yüksek olduğu

görülürken kadın cinsiyette ise emosyonel rol güçlüğü, enerji/canlılık/vitalite ve

ruhsal sağlık puanlarının daha yüksek olduğu görülmektedir (Şekil 2). Her iki

cinsiyet karşılaştırıldığında sadece enerji/canlılık/vitalite alt parametresinde

istatistiksel olarak anlamlı fark saptanırken (p=0,045) kadınların puanı (60,0±14,4)

erkeklere (43,7±19,7) göre anlamlı olarak yüksek bulundu. Diğer parametrelerde

cinsiyet açısından anlamlı fark yoktu (p>0,05) (Tablo 9).

26

Şekil 2. Kadın-erkek cinsiyete göre SF-36 alt parametre dağılımları

Tablo 9. SF-36 alt parametrelerinin cinsiyete göre karşılaştırılması

Kadın (n: 11)

Ort+SS

Erkek (n:16)

Ort+SS P değeri

Fiziksel fonksiyon 80,0±15,0 84,6±20,6 0,254

Fiziksel rol güçlüğü 59,0±43,6 60,9±40,7 0,837

Emosyonel rol güçlüğü 57,5±44,9 57,2±43,8 0,876

Enerji/ canlılık/vitalite 60,0±14,4 43,7±19,7 0,045

Ruhsal sağlık 66,9±14,5 55,0±18,6 0,101

Sosyal işlevsellik 65,9±22,4 67,9±30,9 0,617

Bedensel ağrı 62,7±21,3 68,9±28,6 0,498

Genel sağlık algısı 53,6±22,2 54,0±25,7 0,980

Hastaların yaş dağılımlarına göre yaşam kaliteleri değerlendirildiğinde 28 yaş

ve altı grubun tüm alt parametre puanları daha yüksek bulundu. Fakat gruplar

arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark saptanmadı (p>0,05). Medeni durumlarına

27

bakıldığında evli olan hastaların tüm alt parametre puanları bekâr /diğer grupta olan

hastalara göre daha düşük izlendi. Evli olanların fiziksel fonksiyon (65,0±30,3)

puanları bekâr/diğer olanların (87,8±9,2) puanlarına göre anlamlı olarak düşük

bulundu (p=0,012). Yine evli olanların fiziksel rol güçlüğü (29,1±40,0) puanları

bekâr/diğer olanların (69,0±37,8) puanlarına göre anlamlı olarak düşük bulundu

(p=0,048). Diğer alt parametrelerde medeni durumlarına göre anlamlı faklılık yoktu

(p>0,05). Hastaların eğitim seviyeleri arttıkça alt parametrelerin genelinde yaşam

kalitesinin arttığı görüldü. Fakat eğitim durumlarına göre değerlendirildiğinde

gruplar arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark saptanmadı (p>0,05). Düzenli bir

işte çalışan hastaların tüm alt parametre puanlarının çalışmayan hastalara göre daha

yüksek olduğu görüldü. Çalışan hastaların fiziksel rol güçlüğü puanı (80,7±29,1)

çalışmayan hastalara göre (41,0±42,2) anlamlı olarak yüksek bulundu (p=0,011).

Çalışanların ruhsal sağlık puanları (67,3±13,4) çalışmayanlara göre (52,8±18,9)

anlamlı olarak yüksek bulundu (p=0,016). Çalışanların sosyal işlevsellik puanı

(78,8±18,6) çalışmayanlara göre (56,2±30,1) anlamlı olarak yüksek bulundu

(p=0,037). Son olarak çalışanların bedensel ağrı puanları (76,9±21,4) çalışmayanlara

göre (56,6±26,1) anlamlı olarak yüksek bulundu ( p=0,046). Çalışan hastalarımızın

tamamının aylık gelir düzeyi yoksulluk sınırı altında olması nedeniyle istatistiksel

analizler çalışma durumu ile benzer sonuçlanmıştır. Yoksulluk sınırı altında da olsa

aylık düzenli geliri olan hastalarımızın geliri olmayan hastalara göre tüm alt

parametre puanları daha yüksek saptanmıştır. İstatistiksel açıdan anlamlı bulunan alt

parametreler sırasıyla fiziksel rol güçlüğü, ruhsal sağlık, sosyal işlevsellik, ağrı olup

p değerleri sırasıyla p=0,011; p=0,016; p=0,037; p=0,046’dir (Tablo 10).

28

Tab

lo 1

0. H

asta

ları

n s

osy

odem

ogra

fik ö

zell

ikle

ri i

le y

aşam

kal

ites

inin

kar

şıla

ştır

ılm

ası

SF

-36 a

lt p

ara

met

rele

ri

Fiz

ikse

l

fon

ksi

yon

Fiz

ikse

l ro

l

gü

çlü

ğü

Em

osy

on

el

rol

gü

çlü

ğü

En

erji

/

can

lılı

k/

vit

ali

te

Ru

hsa

l

sağlı

k

Sosy

al

işle

vse

llik

A

ğrı

Gen

el

sağlı

k

alg

ısı

Yaş

≤28 y

aş

84,4

±12,8

68,0

±40,0

65,7

±38

,9

54,4

±21

,1

63,3

±15

,3

70,8

±24

,2

70,0

±23

,9

54,7

±23

,9

>28 y

aş

79,4

±26

,9

44,4

±41

,0

40,7

±49

,3

42,2

±12

,2

52,8

±21

,1

59,7

±32

,9

59,1

±28

,9

52,2

±25

,3

P d

eğer

i 0,8

33

0,1

47

0,1

94

0,0

88

0,2

24

0,4

35

0,4

48

0,8

57

Med

eni

Du

rum

Evli

65,0

±30

,3

29,1

±40

,0

55,5

±50

,1

41,6

±14

,0

56,6

±24

,9

54,1

±30

,2

49,5

±26

,3

42,5

±18

,9

Bek

âr/d

iğer

87,8

±9

,2

69,0

±37

,8

57,9

±42

,6

52,8

±20

,1

60,7

±15

,8

70,8

±26

,0

71,1

±24

,0

57,1

±26

,4

P d

eğer

i 0,0

12

0,0

48

0,9

51

0,1

51

0,8

14

0,2

38

0,1

03

0,2

41

Eğit

im

Du

rum

u

İlkokul/

ort

aokul

77,7

±27

,3

52,7

±42

,2

46,2

±48

,4

46,1

±15

,9

53,3

±2

0,0

59,7

±32

,9

63,0

±31

,5

50,5

±25

,7

Lis

e

85,0

±10

,0

55,5

±44

,6

51,8

±44

,4

51,1

±16

,5

59,1

±17

,2

69,4

±29

,3

59,4

±23

,5

50,0

±26

,3

Üniv

ersi

te

85,5

±14

,2

72,2

±38

,4

74,0

±36

,4

53,8

±25

,4

67,1

±14

,8

72,2

±19

,5

76,6

±20

,2

61,1

±20

,4

P d

eğer

i 0,4

52

0,5

66

0,3

65

0,8

24

0,2

62

0,7

68

0,4

92

0,8

02

Çalı

şma

Du

rum

u

Çal

ışıy

or

86,5

±12

,3

80,7

±29

,1

71,7

±38

,1

54,6

±19

,9

67,3

±13

,4

78,8

±18

,6

76,9

±21

,4

61,1

±19

,9

Çal

ışm

ıyor/

öğre

nci

79,2

±22

,5

41,0

±42

,2

44,0

±45

,1

46,4

±18

,5

52,8

±18

,9

56,2

±30

,1

56,6

±26

,1

47,1

±26

,0

P d

eğer

i 0,2

84

0,0

11

0,1

08

0,2

13

0,0

16

0,0

37

0,0

46

0,1

88

Gel

ir

Dü

zeyi

Gel

iri

yok

79,2

±22

,5

41,0

±42

2

44,0

±45

,1

46,4

±18

,5

52,8

±18

,9

56,2

±30

,1

56,6

±26

,1

47,1

±26

,0

<Y

oksu

lluk s

ınır

ı 86,5

±12

,3

80,7

±29

,1

71,7

±38

,1

54,6

±19

,9

67,3

±13

,4

78,8

±18

,6

76,9

±21

,4

61,1

±19

,9

P d

eğer

i 0,2

84

0,0

11

0,1

08

0,2

13

0,0

16

0,0

37

0,0

46

0,1

88

29

Eşlik eden ek hastalığı olanların yaşam kalitesinin olmayanlara göre daha

kötü olduğu saptandı. Komorbidite varlığında tüm alt parametrelerde daha düşük

puanlar izlendi. Ek hastalığı olanların fiziksel rol güçlüğü puanı (33,3±37,6)

olmayanlara göre (67,8±39,6) anlamlı olarak düşük bulundu (p=0,041). Ek hastalığı

olanların ağrı puanı (42,5±21,9) olmayanlara göre (73,2±22,7) anlamlı olarak düşük

bulundu (p=0,012). Yine ek hastalığı olanların genel sağlık algısı puanı (37,5±14,4)

olmayanlara göre (58,5±24,2) anlamlı olarak düşük bulundu (p=0,030). Diğer alt

parametrelerde istatistiksel açıdan anlamlı fark saptanmadı (p>0,05). Hastaların

kullanmakta olduğu demir şelasyon tedavi uyumları ile yaşam kalitesi

değerlendirildiğinde gruplar arasında istatistiksel açıdan anlamlı fark saptanmadı

(p>0,05). Hastaların ferritin ve hgb ortalama değerleri ile yaşam kaliteleri

karşılaştırıldığında istatistiksel açıdan anlamlı fark saptanmadı (p>0,05) (Tablo 11).

30

Tab

lo 1

1. H

asta

ları

n k

linik

ve

labora

tuar

ver

iler

i il

e yaş

am k

alit

esin

in k

arşı

laşt

ırıl

mas

ı

SF

-36 a

lt p

ara

met

rele

ri

Fiz

ikse

l

fon

ksi

yo

n

Fiz

ikse

l ro

l

gü

çlü

ğü

Em

osy

on

el

rol

gü

çlü

ğü

En

erji

/

can

lılı

k/

vit

ali

te

Ru

hsa

l

sağ

lık

So

sya

l

işle

vse

llik

A

ğrı

G

enel

sa

ğlı

k

alg

ısı

Ko

mo

rbid

ite

va

rlığ

ı

Yo

k

85

,2±

12

,3

67

,8±

39

,6

62

,6±

42

,7

52

,1±

19

,7

61

,7±

15

,6

71

,4±

25

,3

73

,2±

22

,7

58

,5±

24

,2

Var

7

4,1

±3

2,0

3

3,3

±3

7,6

3

8,8

±4

4,2

4

4,1

±1

7,7

5

3,3

±2

4,4

5

2,0

±3

1,0

4

2,5

±2

1,9

3

7,5

±1

4,4

P d

eğer

i 0

,40

2

0,0

41

0,1

87

0,4

64

0,5

19

0,1

75

0,0

12

0,0

30

Şel

asy

on

ted

av

isi

uy

um

u

Kull

an

mayan

7

5,0

±2

2,9

6

6,6

±5

7,7

6

6,6

±5

7,7

5

1,6

±7

,6

73

,3±

12

,2

70

,8±

31

,4

77

,5±

22

,5

61

,6±

12

,5

Düze

nli

kull

anan

8

0,6

±2

2,0

6

0,0

±3

5,1

5

1,0

±4

3,3

4

7,3

±1

8,9

5

3,8

±1

76

60

,0±

25

,5

61

,0±

24

,9

51

,0±

23

,9

Düze

nsi

z

kull

anan

8

8,8

±6

,5

58

,3±

50

,0

64

,8±

42

,8

55

,0±

22

,9

65

,3±

16

,6

77

,7±

28

,4

71

,6±

28

,3

56

,1±

27

,8

P d

eğer

i 0

,55

2

0,8

78

0,6

70

0,6

94

0,0

83

0,2

69

0,4

84

0,6

87

Hem

og

lob

in

< 9

gr/

dl

80

,0±

22

,7

64

,2±

38

,8

67

,8±

39

,4

51

,7±

22

,4

58

,8±

20

,8

68

,7±

28

,9

67

,6±

28

,3

52

,8±

25

,2

≥ 9

gr/

dl

85

,4±

12

,8

56

,2±

46

,6

44

,4±

47

,8

48

,7±

16

,6

60

,0±

14

,7

63

,5±

26

,8

63

,9±

24

,3

55

,8±

24

,2

P d

eğer

i 0

,75

2

0,6

66

0,1

74

0,7

37

0,8

97

0,5

15

0,6

95

0,7

57

Fer

riti

n

<1

00

0 n

g/m

l 9

2,5

±3

,5

87

,5±

17

,6

50

,0±

70

,7

52

,5±

3,5

6

8,0

±2

2,6

7

5,0

±3

5,3

7

2,5

±3

8,8

5

5,0

±2

8,2

10

00

-200

0 n

g/m

l 7

9,7

±2

0,8

5

7,8

±4

3,3

6

2,2

±4

0,7

5

0,2

±2

1,8

6

0,4

±1

9,6

6

7,7

±2

9,2

6

5,0

±2

6,0

5

1,5

±2

4,7

>2

00

0 n

g/m

l 8

9,1

±8

,0

58

,3±

40

,8

44

,4±

50

,1

50

,0±

14

,8

55

,3±

9,9

6

2,5

±2

2,3

6

8,7

±2

5,5

6

0,8

±2

3,3

P d

eğer

i 0

,33

9

0,7

12

0,7

01

0,9

55

0,5

17

0,7

68

0,8

91

0,7

48

31

4.4. Katılımcıların Depresyon Düzeyleri İle Yaşam Kaliteleri Arasındaki

İlişkinin Değerlendirilmesi

Hastaların depresyon düzeyleri ile yaşam kalitesi düzeylerini

karşılaştırdığımızda genel olarak depresyon seviyelerinde artış oldukça SF-36 alt

parametrelerin tümünde puanlarda azalma göze çarpmaktadır. Şiddetli depresyon

aralığındaki grup yaşam kalitesi en kötü grup olarak saptandı (Tablo 12).

Beck depresyon durumu ile fiziksel rol güçlüğü alt parametresi arasında

istatistiksel açıdan anlamlı fark saptandı (p=0,042). Yapılan post-hoc testte farklılık

kayboldu. Ruhsal sağlık, sosyal işlevsellik ve ağrı alt parametreleri ile gruplar

arasında da anlamlı farklılık saptandı (sırasıyla p=0,041; p=0,014; p=0,021).

Yapılan post-hoc testte farklılıkların kaybolduğu görüldü.

Beck depresyon durumu ile genel sağlık algısı alt parametre puanları arasında

istatistiksel açıdan anlamlı fark saptandı (p=0,005). Yapılan post-hoc test sonucunda

farkın kaynağı şiddetli depresyon grubu (23,3±20,0) ile minimal depresyon grubu

(71,8±16,4) arasındaki fark olduğu bulundu, minimal depresyon grubunun genel

sağlık algısı şiddetli depresyon grubuna göre anlamlı olarak yüksek idi (p=0,022).

Farkın kaynaklandığı bir diğer grup ise orta depresyon grubu (41,0±11,9) ile minimal

depresyon (71,8±16,4) gruplarıydı. Orta depresyon grubunun genel sağlık algısı

minimal depresyon grubuna göre anlamlı olarak düşük saptandı (p=0,045).

32

Tablo 12. SF-36 alt parametreleri ile BDI karşılaştırılması

BDI

SF-36 alt parametreleri

Fiziksel

fonksiyon

Fiziksel

rol

güçlüğü

Emosyonel

rol

güçlüğü

Enerji/

canlılık/

vitalite

Ruhsal

sağlık

Sosyal

işlevsellik Ağrı

Genel

sağlık

algısı

Minimal

depresyon 85,9±13,9 77,2±41,0 75,7±39,6 55,4±20,0 65,0±16,5 77,2±24,8 81,5±17,7 71,8±16,4

Hafif

depresyon 85,6±10,5 68,7±37,2 64,5±38,2 56,8±14,8 66,5±14,1 79,6±17,5 66,8±27,9 48,7±21,3

Orta

depresyon 83,0±10,9 35,0±28,5 26,6±43,4 39,0±19,8 54,4±4,5 50,0±12,5 49,5±10,0 41,0±11,9

Şiddetli

depresyon 63,3±46,1 16,6±28,8 22,2±38,4 33,3±14,4 32,0±21,1 25,0±25,0 37,5±28,8 23,3±20,0

P değeri 0,716 0,042 0,088 0,186 0,041 0,014 0,021 0,005

4.4. Değişkenler Arasındaki Korelasyonlar

Değişkenler arasındaki korelasyon varlığı incelenmiştir. Hgb düzeyi ile

emosyonel rol güçlüğü alt parametresi arasında negatif yönlü orta düzeyde anlamlı

korelasyon saptandı (p=0,038; rho=-0,408). Diğer değişkenlerin birbirleri ile veya

SF-36 alt parametreleri arasında anlamlı korelasyon saptanmadı. SF-36 alt

parametrelerin birbirleri ile pozitif yönlü, orta/güçlü düzeylerde anlamlı

korelasyonlar bulundu (p

33

5. TARTIŞMA

Talasemiler, normal hemoglobin sentezinin azalması veya yokluğu ile kabul

edilen, dünya çapında en yaygın monogenik bozukluklardır. Talasemik sendromlar,

değişken derecelerde hemoliz, kronik anemi ve etkisiz eritropoez ile karakterize,

klinik heterojenite gösteren hastalık gruplarıdır (71). BTM’de iki β0 içeren

homozigot veya çift heterozigot mutasyon sonucu β zincir sentez yokluğu mevcuttur

(18). BTM klinik olarak 6ay-2yaş arasında bulgu vermeye başlayan; derin anemi,

sarılık, büyüme gelişme geriliği, ekstramedüller eritropoeze bağlı organomegali,

inefektif eritropoeze bağlı kemik iliği hipertrofisi, kemik deformiteleri, talasemik yüz

görünümü (alında şişlik, nazal kemikte çökme, belirgin elmacık kemikleri) ve

patolojik kırıklar ile tanı almaktadır (21, 23).

Hastalıkla mücadelede uygulanan güncel tedaviler, düzenli kan

transfüzyonları, demir şelasyon tedavisi, splenektomi, komplikasyonların izlem ve

tedavisidir. Düzenli transfüzyon ile doku hipoksisinin engellenip normal büyüme

gelişmenin devamı, doku ve organlarda aşırı demir birikiminin önlenmesi için uygun

şelatör tedavileri amaçlanmalıdır (15). Tedavi sürecindeki en önemli basamaklardan

biri hem hastalığın hem de tedavi süreçlerinden kaynaklanan kronik

komplikasyonlarının engellenmesidir. Hastaların hem fizyolojik hem psikolojik

olarak olabildiğince normal yaşam sürdürmeleri, sağlığın tanımında da geçen tam

iyilik halinin sağlanması amaçlanmalıdır. Bu klinisyen-hasta işbirliği ile yürütülmesi

gereken uzun soluklu bir süreçtir. Güncel tedaviler sayesinde talasemik hastaların

yaşam beklentisi ve sağkalımı önceki yıllara oranla önemli ölçüde artmıştır (72).

Günümüzde kronik hastalıklarda sağkalımın artmasıyla birlikte, tek başına

medikal desteğin yetersiz kaldığı, kaliteli yaşama kavramının da benimsenmeye

başlandığı görülmüştür. Bu amaçla yaşam kalitelerinin belirlendiği çeşitli ölçekler

oluşturulmuştur (66). Yine pek çok çalışmada kronik hastalıklara sahip bireyler bu

ölçekler ile değerlendirilmiş, sağlıklı nüfusa oranla yaşam kalitelerinin daha kötü

olduğu bulunmuştur. Bu amaçla yaşam kalitesini arttırmaya yönelik çalışmaların

daha da önemli hale geldiği görülmektedir.

34

Talasemi majör hastalarının da ortalama yaşı, yaşam beklentisi arttıkça,

hastaların yaşam kalitesi kavramı ve psikososyal sorunları giderek daha önemli bir

hale gelmektedir (73).

Kronik hastalıklara sahip bireylerin yer aldığı pek çok çalışmada yaşam

kalitesinde etkilenmeler, bozulmalar olduğu bilinmektedir; orak hücre anemisi,

kronik akciğer hastalıkları, kronik artritler, obezite araştırılan konulardır. Sağlıkla

ilişkili yaşam kalitesi kavramı da hastalıkların tedaviye yanıtını belirlemede önemli

bir belirteç haline gelmektedir (74, 75).

Çalışmamızdaki amacımız ünitemizde takipli hastalarımızın fiziksel, ruhsal

ve sosyal iyilik halinin araştırılması; yaşam kalitesinin ve depresyon durumlarının

değerlendirilmesi, birbirleri ve sosyodemografik belirteçler ile olan ilişkilerinin

saptanmasıdır. Düzenli transfüzyon tedavisi altında 18 yaş ve üzeri hastalarımızdan

SF-36 ve BDI sorularının cevaplandırılması istenilmiş, aldıkları puanlar hesaplanarak

kıyaslamalar yapılmıştır.

Literatürlerde hastaların yaşam kaliteleri değerlendirilirken çoğunlukla benzer

demografik veriler kullanılmıştır. Yaş ve cinsiyet başta olmak üzere, medeni halleri,

eğitim durumları, iş hayatları, aylık gelir düzeyleri ve komobidite varlığıdır.

Laboratuvar verileri ile yapılan çalışmalar seyrektir. Ferritin düzeyleri sınırlı sayıda

çalışmada kullanılmıştır. Şelasyon tedavi uyumları da sıkça kullanılan

parametrelerdendir. Fakat çoğu çalışma ek olarak şelasyon tedavi türlerini

değerlendirmiştir. Bizim hastalarımızın hepsinin oral tedavi alması ve büyük

çoğunluğunun DFX kullanması nedeniyle çalışmamızda sadece tedavi uyumları

kıyaslanmıştır.

Çalışmamızda ünitemizde takipli 27 hastaya yer verildi. Hastaların tümü

düzenli transfüzyon tedavisi altındaydı. Veriler toplanmaya başlandığında sadece 3

hastamızın şelasyon tedavisine ara verilmişti. Kalanlar oral tedavi ile

desteklenmekteydi. Diğer çalışmalara benzer şekilde bizde demografik verileri

topladık, ek olarak hastaların geriye dönük olarak son ölçüm ortalamalarına göre hgb

ve ferritin değerlerini hesapladık. Hastalarımızın % 40,7’si kadın, % 59,3’ü erkek

35

cinsiyettendi. Genel yaş ortalaması 28,2±10,2 idi. Ferritin ortalaması 1849±726,5

ng/ml ve hgb ortalaması 8,99±0,98 gr/dl olarak hesaplandı.

Hastalarımızın SF-36 genel puanları, Demiral ve arkadaşlarının yaptığı Türk

kentsel popülasyonunun yaşam kalitesinin norm değerlerinin oluşturulduğu çalışma

ile kıyaslandığında bizim talasemi hastalarımızda tüm alt parametrelerde daha düşük

puanlar izlenmiştir. Çalışmamızda kontrol grubumuz yoktu. Bu kıyaslama ile

talasemi hastalarımızın yaşam kalitesinin normal popülasyona göre daha kötü olduğu

varsayılmaktadır (69).

Hastalarımızın SF-36 puanları değerlendirildiğinde genel olarak erkeklerde

(emosyonel rol güçlüğü, vitalite, ruhsal sağlık hariç) daha yüksek puanlar izlendi.

İleri yaş ve evli olan hastaların yaşam kalitesi daha düşük izlendi, fakat istatistiksel

anlamlı fark saptanmadı. Hastalarımızın çoğunluğunun bekâr olması (% 77,8), evli

olan bireylerin sahip olduğu daha fazla sorumluluk hissi, kendi dışında ilgilenilecek

bireylerin olması, geçim telaşı, gelecek planları, kaygıları bu sonuçları açıklayabilir.

Yükseköğrenim seviyesine sahip, düzenli bir işte çalışan, aylık geliri olan,

komorbiditenin eşlik etmediği grubun yaşam kalitesinin daha iyi olduğu görüldü.

Kısaca akademik ve kişisel başarı oranları yükseldikçe, hastalığın fiziksel

kısıtlamalarına rağmen toplumda kendine yer edinen bireylerin yaşam kalitelerini

daha iyi tanımladıkları görüldü.

Töret ve arkadaşlarının talasemi hastalarında depresyon ve yaşam kalitesinin

araştırıldığı bir çalışmada 57 BTM hastası ve kontrol grubu demografik verileri

eşliğinde değerlendirmeye alınmış. Çalışmada SF-36 ve BDI kullanılmış. Hastaların

yaş ortalaması 21,6±6,6 hesplanmış, hastaların yaş ile depresyon düzeyleri arasında

fark saptanmaz iken SF-36 alt parametrelerinden sadece fiziksel rol güçlüğü yaşı

küçük olanlarda daha yüksek saptanmış. Bizim çalışmamızda BDI ortalaması

14,4±11,29 hesaplanırken bu çalışmadaki puan ortalaması 13,5±6,4 ile benzer

sayılabilir. Çalışmada demografik veriler ile depresyon düzeyleri arasında anlamlı

fark saptanmamı