Upload
selena
View
46
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Odmienności anatomiczno-fizjologiczne wieku dziecięcego. Marcin Rawicz. Zasady ogólne . Dziecko jest własnością rodziców, a nie personelu medycznego Dziecko ma własną wolę Dziecko się boi Dziecko się rozwija Dziecko ma zaufanie do dorosłych. Wcześniaki. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Odmienności anatomiczno-fizjologiczne wieku
dziecięcego
Marcin Rawicz
Zasady ogólne
Dziecko jest własnością rodziców, a nie personelu medycznego
Dziecko ma własną wolę Dziecko się boi Dziecko się rozwija Dziecko ma zaufanie do
dorosłych
Wcześniaki
Ustrój niedostosowany do życia poza łonem matki
Duża chorobowość OUN Przewód pokarmowy Układ oddechowy
Konieczność wyspecjalizowanej opieki
Anestezja trudna, wymaga ośrodka specjalistycznego
Noworodki
Dzieci zdrowe i odporne Wady wrodzone
największym problemem Niedojrzała regulacja
oddychania Trudna gospodarka wodno-
elektrolitowa
Niemowlęta
Silna więź z rodzicami Rodzina nuklearna Wrażliwe na ciepło i dotyk Źle toleruje głód i zimno Pamięta ból Łatwo zrobić
niezauważalną krzywdę
Tuptusie (toddlers)
Emocjonalnie związane z rodzicami, których nie może być pozbawiane
Nie rozumie konieczności pobytu w szpitalu
Nie powinno być hospitalizowane
Późne następstwa emocjonalne
Dzieci młodsze
Bardziej przywiązane do rozłąki z domem, ale bardzo potrzebują rodziców
Boją się głównie bólu Uważać, co się mówi:
słucha!
Dzieci starsze i nastolatki
Biologicznie podobne do dorosłych
Boją się bólu i następstw operacji
Wymagają prawdy! Są pod wpływem
rówieśników
Przygotowanie do anestezji
Ankieta Książeczka Rozmowa z dzieckiem i
rodzicami Pokaz otoczenia i sprzętu Rodzice obecni przy
zasypianiu
psychologiczne
Żadnych zastrzyków bez EMLA
Żadnych zastrzyków domięśniowych
Premedykacja doustna midazolam 0,3 – 0,5 mg/kg ketamina 3 – 5 mg/kg
Bez premedykacji (?)
Przygotowanie do anestezji
farmakologiczne
Najpierw przestają oddychać
a dopiero potem zatrzymuje im się serce
a dopiero potem zatrzymuje im się serce
Noworodki i małe dzieci umierają zawsze
podobnie:
Noworodki i małe dzieci umierają zawsze
podobnie:
Układ oddechowy
noworodka jest
zwierciadłem, w którym
odbijają się wszystkie
ciężkie patologie ustroju
Drogi oddechowe
Dorosły
Noworodek
Błona pierścienno-tarczowa
Miękka nagłośnia
Chrząstka pierścieniowata
Chrząstka
pierścieniowata
Chrząstka nalewkowata
Chrząstka nalewkowata
Błona pierścienno-tarczowa
Intubacja niemowlęcia Intubacja niemowlęcia
Błona pierścienno-tarczowa
,
Wejście do tchawicy, okrągłe Wejście do zwężenia
podgłośniowego, owalne
Chrząstka nalewkowata
Krtań niemowlęcia
J.Holzki 2007
Dorosły a dzieckoHolzki J et al.: Pediatr Anesth 2009; 19, suppl.1
Wejście do
krtani
niemowlęci
a
J.Holzki 2007
Rurka z mankietem
J.Holzki 2007
Rurka bez mankietu
J.Holzki 2007
Oddychanie niemowlęcia
Podatność płuc = podatności
klatki piersiowej
Duża pojemność zamykana
Źle podparta przepona
Nosowa droga oddychania
Fizjologiczny PEEP
Stała objętość oddechowa
Regulacja oddychania oparta na
CO2
CC
FR
C
F R C
N I E M O W L Ę D O R O S Ł Y6 3 m l / k g 8 2 m l / k g
V C V C
TLC
TVTV
RVRV
ERVERV
CV
CVCC
Oddychanie niemowlęcia
Adaptacja układu oddechowego do życia
pozałonowego
Zmniejszenie produkcji płynu płucnego
Zgromadzenie surfaktantu w pęcherzykach
Pierwszy krzyk i wytworzenie FRC
Inhalacja oskrzelowego NO Rozprężenie pęcherzyków
Adaptacja układu krążenia
do życia pozałonowego
Spadek oporu płucnego
Wzrost oporu
systemowego
Odwrócenie gradientu
ciśnień i zamknięcie
fizjologicznych kanałów
przecieku
Odwrócenie gradientu ciśnień i zamknięcie fizjologicznych kanałów przecieku
– VCI ginekolog
– PFO odwrócenie gradientu
– PDA wzrost utlenowania
Adaptacja układu krążenia
do życia pozałonowego
Układ krążenia niemowlęcia
Wysoki opór płucny, niski opór obwodowy Serce pracuje na szczycie krzywej Franka-
Starlinga
LVEDV
LVS
W
• Hipotensja pochodną hipowolemii • Płodowe kanały przecieku
Czynność nerek
Stopniowy wzrost przepływu nerkowego
Niedojrzała czynność kanalikowa
Ograniczona zdolność zagęszczania moczu
Nadmierna utrata sodu Ograniczona zdolność
wydalania jonu H+
Nerki noworodka otrzymują tylko 6 – 8% rzutu serca, dorosłego – 25%
Przepływ nerkowy u noworodka wynosi 12 ml/min, u dorosłego 140 ml/min
Po 34 tygodniach życia płodowego przesączanie wzrasta wprost proporcjonalnie do wieku
Wydzielanie kanalikowe wzrasta 2x w ciągu 1 tygodnia życia i 10x – w ciągu 1 roku życia
Czynność nerek
Filtracja nerkowa a wiek
0 3 6 9 12 24 36
Wiek (mies)
0
20
40
60
80
100
120GFR (m
l/ mi n
) *1,
73m
2
Zmiany rozdziału płynów ustrojowych
Płód 3/12Noworodek 4/12 - 6/12 1 rok Nastolatek Dorosły0
20
40
60
80
100
PR
OC
EN
T M
AS
Y C
IA£A
Pozakomórkowy Wewnątrzkomórkowy
Blumer JL, Reed MD; in: Yaffe & Aranda: Pediatric Pharmacology, WM Saunders 1992
Gospodarka wodno-
elektrolitowa
Zmiany zawartości wody wewnątrzkomórkowej
Niedobór sodu Zmienne stężenie wapnia Duża zawartość wody w
śródmiąższowej tkance płucnej
Ośrodkowy układ nerwowy
Mniejsza, niż u dorosłego, objętość mózgu
Podobna ilość neuronów Odmienny układ
naczyniowy W trakcie mielinizacji
Wolny rozwój funkcji motorycznych i psychicznych
Krążenie mózgowe
Wyższy przepływ mózgowy Przepływ zależny w
głównej mierze od ciśnienia krwi
Wysoki metabolizm i zużycie tlenu
Łatwość występowania krwawień
Specyfika farmakologii
Absorpcja
Droga doustna
Wchłanianie w jelicie cienkim
Zmienny czas opróżniania żołądka
Wysoka aktywność glukuronidazy
Droga doodbytnicza
Dolne 2/3 odbytnicy Szybkie wchłanianie
roztworów wodnych Barbiturany,
benzodwuazepiny, analgetyki
Absorpcja
Droga wziewna
Anestezja, resuscytacja, choroby oskrzeli
Czasami nieprzewidywalna Rozcieńczenie poprawia
wchłanianie
Absorpcja
Indukcja wziewna
Wyższa częstość oddychania Wyższy stosunek wentylacji
pęcherzykowej do FRC Wyższy współczynnik sercowy Dystrybucja większej części rzutu
serca do bogato unaczynionych organów
Niższe współczynniki rozpuszczalności krew/gaz dla większości anestetyków
Droga dożylna
Najczęstsze dojście w anestezji, reanimacji i intensywnej terapii
Miejsce wkłucia Prawo-lewy przeciek u
noworodków
Absorpcja
Dystrybucja Gorsze wiązanie z białkami
Duża objętość dystrybucji
Niewielki udział składów
tłuszczowych i mięśniowych
Lidokaina Bupiwakaina Ropiwakaina 0
20
40
60
80
100
120
PR
OC
EN
T Z
WIĄ
ZA
NE
GO
LE
KU
Dorosły
Noworodek
Eliminacja wątrobowa
Glukuronizacja upośledzona
Przemiana sulfonowa aktywna
Hydroksylacja upośledzona Zróżnicowany metabolizm Często wydłużony okres
półtrwania Bardzo zmienne wartości
Farmakokinetyka sufentanylu
Noworodek Niemowlę Dziecko Dorosły0
1
2
3
4
5
l/kg
0
200
400
600
800
1000min
Klirens
Vdss
t 1/2ß
Noworodek Niemowlę Dziecko Dorosły0
1
2
3
4
5
l/kg
0
200
400
600
800
1000min
Klirens
Vdss
t 1/2ß
Greeley WJ et al.: Anesth. Analg 1987, 66, 1067-1072