Upload
dohanh
View
218
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Jolanta Kujawa1, Michał Dwornik2
Ocena porównawcza skuteczności metody neuromobilizacji i tradycyjnego
postępowania fizjoterapeutycznego u chorych z zespołem bólowym części
lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa
1 Klinika Rehabilitacji Medycznej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi 2 Zakład Rehabilitacji Oddziału Fizjoterapii II WL, Warszawski Uniwersytet Medyczny
Zgodnie z wymogami Evidence Based Medicine poszukuje
się obiektywnych metod diagnostycznych przydatnych
w ocenie skuteczności postępowania fizjoterapeutycznego
u chorych z zespołami bólowymi kręgosłupa
Wybór odpowiedniej fizjoterapii i kontrola jej skutków
powinny być prowadzone w oparciu o obiektywne,
powtarzalne badanie
Zespoły bólowe kręgosłupa
Zespoły bólowe kręgosłupa
Wybór odpowiedniej fizjoterapii powinien być oparty o bardzo
szczegółowe rozpoznanie
Według IASP (International Association for the Study of Pain) rozpoznanie różnicowe chorób odcinka lędźwiowo-krzyżowego kręgosłupa
powinno zawierać badania w kierunku:
– przepukliny jądra miażdżystego
– zmian pourazowych
– zmian zwyrodnieniowych
– wad wrodzonych
– procesów zapalnych
– chorób metaboliczych
– fibromialgii
– nowotworów
– bólów o nieznanej przyczynie
Zespoły bólowe kręgosłupa
Zaburzenia czynnościowe części lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa:
– Zaburzenia ruchomości stawów międzykręgowych,
krążka międzykręgowego i stawów krzyżowo-biodrowych
– Zaburzenia napięć mięśni i więzadeł
– Zaburzenia rozciągliwości i przesuwalności oraz funkcji korzeni rdzeniowych
i pni nerwowych
Cel pracy
Analiza eliminacji zaburzeń czynnościowych
spoczynkowego napięcia mięśni, po zastosowaniu
neuromobilizacji u chorych z przewlekłym zespołem
bólowym części lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa
pochodzenia neurogennego o charakterze czynnościowym
Ocena porównawcza skuteczności metody
neuromobilizacji i tradycyjnego postępowania
fizjoterapeutycznego
Cel pracy
Badanie korelacji wyników EMG z nasileniem
dolegliwości bólowych jako próba obiektywizacji
skuteczności przeciwbólowej zabiegów
fizjoterapii
Cel pracy
Badaniami objęto 108 osób z przewlekłym zespołem
bólowym części lędźwiowo-krzyżowej kręgosłupa
i bólem rzutowanym do kończyn dolnych pochodzenia
neurogennego o charakterze czynnościowym
Płeć: 68K, 40M
Wiek: śr. 43 lata ±10 lat (od19 do 60)
Grupa badana n=42, grupa kontrolna n=45
Materiał badany
Materiał badany - grupa badana i kontrolna
Pacjenci zakwalifikowani do badania zostali losowo
przydzieleni do grupy badanej i kontrolnej
parametrgrupa
badanagrupa kontrolna
w spółczynik istotności
różnic (p)
płeć 30K, 12M 23K, 22M 0,52 (ns)
w iek (lata) 42 ± 11 43 ± 11 0,74 (ns)
masa ciała (kg) 74 ± 16 75 ± 16 0,43 (ns)
w zrost (cm) 168 ± 9 170 ± 9 0,27 (ns)
Materiał badany - grupa wzorcowa
n = 40 (22K, 18M),
Wiek: śr. 38 lat ±13,3 lat (od 20 do 65)
– Grupa wzorcowa nie różniła się od grupy badanej i kontrolnej
w zakresie badanych parametrów podstawowych
– Osoby bez dolegliwości bólowych
średnia
[µV]mediana
odchylenie
standardowe
95% przedział
ufności CIzakres
m. czworogłowy uda 0,23 0,2 0,06 0,21 – 0,25 0,1 – 0,4
m. piszczelowy przedni 0,24 0,2 0,06 0,22 – 0,26 0,2 – 0,4
m. dwugłowy uda 0,22 0,2 0,05 0,21 – 0,23 0,1 – 0,3
m. brzuchaty łydki 0,22 0,2 0,05 0,21 – 0,24 0,2 – 0,4
Materiał badany - kryteria włączenia do grupy badanej i kontrolnej
Rozpoznanie zespołu bólowego części lędźwiowo – krzyżowej kręgosłupa pochodzenia neurogennego o charakterze czynnościowym
Dodatni wynik badania EMG
Dodatni wynik testów napięciowych pni nerwowych i korzeni rdzeniowych
Zgoda pacjenta na udział w eksperymencie badawczym
Materiał badany - kryteria wyłączenia z grupy badanej i kontrolnej
Współistnienie chorób krążka międzykręgowego
Obecność zespołów bólowych w innych odcinkach kręgosłupa niż
lędźwiowo-krzyżowy
Obecność zespołów bólowych stawów krzyżowo-biodrowych i stawów
biodrowych
Wcześniejsze leczenie operacyjne w związku z chorobą dyskową lub
inną w obrębie kręgosłupa
Objawy ubytkowe (utrata czucia i siły mięśniowej) w kończynach
dolnych
Dolegliwości bólowe narządów jamy brzusznej i miednicy
Materiał badany - kryteria wyłączenia z grupy badanej i kontrolnej
Obecność innych schorzeń
schorzenia nowotworowe
schorzenia kardiologiczne
stany pourazowe
ostre stany zapalne
ostre i przewlekłe infekcje
padaczka
ciąża
inne choroby, które mogłyby
wpłynąć na stan pacjenta
i interpretację wyników badań
lub stanowić przeciwwskazanie
do zabiegów
Metody – grupa badana
10 zabiegów neuromobilizacji wykonywanych codziennie
w tych samych warunkach
– Techniki napięciowe
– Techniki ruchomości pni nerwów
Nerw udowy
Nerw kulszowy
Nerw piszczelowy
Nerw strzałkowy
Metody – grupa badana
Neuromobilizacja jest jedną z wielu metod terapii
manualnej zajmującą się tkankami miękkimi – tkanką
nerwową i tkankami otaczającymi układ nerwowy
Są to techniki, które przywracają zdolność przesuwania się
tkanki nerwowej względem struktur otaczających,
a także przywracają możliwość rozciągania i napinania
samej tkanki nerwowej i poprawiają metabolizm komórek
nerwowych
Metody – grupa kontrolna
Rutynowe postępowanie fizjoterapeutyczne stosowane
w ZBK w odcinku L/S stosowane codziennie
– 10 zabiegów elektroterapii
TENS: f=100 Hz, ti=50µs, i<30mA, prąd dwukierunkowy, symetryczny,
prostokątny, tz =15 min.
– 10 zabiegów laseroterapii
Kontaktowe, punktowe naświetlanie,
=830 nm, (IR), fala ciągła, łączna dawka: 90J
– 10 zabiegów kinezyterapii
10 x ćwiczenia w odciążeniu w odcinku LS
Diagnostyka fizjoterapeutyczna - badanie EMG
NeuroTrac® SIMPLEX Verity Medical
– Wzmacniacz CMRR : 130 dbs
– Filtr RMS
– Czułość : 0,1 μV RMS
– europejski atest dla sprzętu medycznego CE 0120,
– norma ISO 1348
– oprogramowanie komputerowe rejestrujące graficzne
wykresy czynności badanego mięśnia
Diagnostyka fizjoterapeutyczna - badanie EMG
Ocena spoczynkowego napięcia mięśni
– m. czworogłowy uda
– m. dwugłowy uda
– m. brzuchaty łydki
– m. piszczelowy przedni
Analizie poddano średnią wartość napięcia
badanych mięśni z pomiaru w czasie 1 minuty
Diagnostyka fizjoterapeutyczna - badanie EMG
Badania przeprowadzone zgodnie ze standardami
SENIAM, ISEK i AAN
– Skóra przemywana alkoholem przed ułożeniem elektrod
– Oporność skóry < 10 kΩ
– Elektrody powierzchniowe: =1cm
– Elektrody ułożone 1 cm od siebie
– Elektroda referencyjna: na wysokości C7
– Pomiar czynności mm w spoczynku
– Pomieszczenie ciche
– Temperatura pomieszczenia 21°C
Diagnostyka fizjoterapeutyczna
- testy kliniczne i ocena bólu
Testy kliniczne z wykorzystaniem elektronicznego
inklinometru
– Badanie objawu Laseque’a
– Badanie objawu Bragarda
– Badanie objawu Fajersztajna-Krzemickiego
– Badanie objawu Mackiewicza
Ocena intensywności bólu według wizualno – analogowej
skali VAS
Analiza statystyczna
Normalność rozkładu określono za pomocą testu chi-kwadrat
W celu analizy różnic międzygrupowych wykorzystano
– test chi-kwadrat
– test U Manna-Whitney’a
– analizę ANOVA rang Kruskala-Wallisa
Do porównania wyniku początkowego i końcowego wykorzystano
– test McNemara
– test kolejności par Wilcoxona
W obliczeniach współzależności pomiędzy parametrami użyto
– współczynnika korelacji Spearmana
Analizy dokonano za pomocą programu Microsoft Excel 2000 oraz Statistica PL ver. 7.1.
Za poziom istotności statystycznej we wszystkich wymienionych testach przyjęto wartość
graniczną p=0,05
Wyniki Analiza zmian wartości napięcia mięśnia czworogłowego uda w grupie
badanej (n=42) i kontrolnej (n=45) przed (1) i po terapii (2)
Wyniki Analiza zmian wartości napięcia m piszczelowego przedniego w grupie
badanej (n=42) i kontrolnej (n=45) przed (1) i po terapii (2)
Wyniki Analiza zmian wartości napięcia mięśnia dwugłowego uda w grupie
badanej (n=42) i kontrolnej (n=45) przed (1) i po terapii (2)
Wyniki Analiza zmian wartości napięcia mięśnia brzuchatego łydki w grupie
badanej (n=42) i kontrolnej (n=45) przed (1) i po terapii (2)
Wyniki Analiza zmian wartości kątowej objawu Laseque’a w grupie badanej
(n=42) i kontrolnej (n=45) przed (1) i po terapii (2)
Wyniki Analiza zmian wartości kątowej objawu Fajersztajna - Krzemickiego
w grupie badanej (n=42) i kontrolnej (n=45) przed (1) i po terapii (2)
Wyniki Analiza zmian objawu Bragarda w grupie badanej (n=42) i kontrolnej
(n=45) przed (1) i po terapii (2)
Wyniki Analiza zmian subiektywnej oceny nasilenia dolegliwości bólowych w grupie
badanej (n=42) i kontrolnej (n=45) przed (1) i po terapii (2) w skali VAS
Wyniki Analiza zależności pomiędzy napięciem mięśnia czworogłowego uda
a subiektywną oceną poziomu bólu w skali VAS w grupie badanej
w badaniu początkowym i końcowym (n=84)
Wyniki Analiza zależności pomiędzy napięciem mięśnia piszczelowego
przedniego a subiektywną oceną poziomu bólu w skali VAS w grupie
badanej w badaniu początkowym i końcowym (n=84)
Wyniki
Analiza zależności pomiędzy napięciem mięśnia brzuchatego łydki
a subiektywną oceną poziomu bólu w skali VAS w grupie badanej
w badaniu początkowym i końcowym (n=84)
Wyniki Analiza zależności pomiędzy napięciem mięśnia czworogłowego uda
a subiektywną oceną poziomu bólu w skali VAS w grupie kontrolnej
w badaniu początkowym i końcowym (n=90)
Wyniki Analiza zależności pomiędzy napięciem mięśnia czworogłowego uda
a subiektywną oceną poziomu bólu w skali VAS w grupie badanej
i kontrolnej w badaniu początkowym i końcowym (n=174)
Wnioski
Ocena napięcia mięśni w spoczynku za pomocą
EMG może służyć obiektywizacji skuteczności
przeciwbólowej zabiegów fizjoterapii
Zabiegi neuromobilizacji skuteczniej niż fizjoterapia
tradycyjna eliminują lub obniżają spoczynkowe wzmożone
napięcie mięśni powstałe w reakcji na ból u chorych
z zaburzeniami rozciągliwości i przesuwalności oraz funkcji
korzeni rdzeniowych i pni nerwowych
Wnioski
Zabiegi neuromobilizacji powodowały znamiennie
statystycznie lepszą poprawę testów klinicznych
i obrazu klinicznego w grupie badanej niż w grupie
kontrolnej co świadczy o dużej skuteczności tej
terapii
Wnioski
Największą wartość diagnostyczną dla oceny zmiany
natężenia odczuwanego bólu wykazywało badanie
EMG mięśnia piszczelowego przedniego
Wnioski