Zulkarnain, drZulanda_dr@yahoo.com

Departemen Farmakologi dan TerapeutikFakultas Kedokteran Unsyiah

2009

Populasi usia lanjut ↑ DilemaPopulasi usia lanjut ↑ DilemaMasalah-masalah fisik, psikoekonomi, dan sosial usia lanjut ↑Pasien geriatri adalah usia lanjut dengan :- Beberapa penyakit

Masalah biopsikososial- Masalah biopsikososialMultipatologi-Polifarmasi Dosis ??Ps Geriatri rawat inap diAus Ps Geriatri rawat inap diAus

ok ES obat (±30%)

MENUA :MENUA : PROSESPROSESMENUA :MENUA : PROSESPROSESYANG DITANDAI OLEHYANG DITANDAI OLEHKegagalan tubuh dalam mempertahankanKegagalan tubuh dalam mempertahankanYANG DITANDAI OLEHYANG DITANDAI OLEHKegagalan tubuh dalam mempertahankanKegagalan tubuh dalam mempertahankanKegagalan tubuh dalam mempertahankan Kegagalan tubuh dalam mempertahankan homeostasishomeostasis (fungsi normal tubuh) walaupun (fungsi normal tubuh) walaupun dalam keadaan stres fisiologisdalam keadaan stres fisiologis

Kegagalan tubuh dalam mempertahankan Kegagalan tubuh dalam mempertahankan homeostasishomeostasis (fungsi normal tubuh) walaupun (fungsi normal tubuh) walaupun dalam keadaan stres fisiologisdalam keadaan stres fisiologis

Kegagalan tersebut adalah terjadinya suatu Kegagalan tersebut adalah terjadinya suatu k t hk t h dd i k ti k t

Kegagalan tersebut adalah terjadinya suatu Kegagalan tersebut adalah terjadinya suatu k t hk t h dd i k ti k tpenurunan ketahananpenurunan ketahanan dan dan meningkatnya meningkatnya

kerentanankerentanan ((Brocklehurst & Allen, Brocklehurst & Allen, 19871987))

penurunan ketahananpenurunan ketahanan dan dan meningkatnya meningkatnya kerentanankerentanan ((Brocklehurst & Allen, Brocklehurst & Allen, 19871987))

HUKUM HUKUM 11%% SEBAGIAN BESAR SISTIM ORGAN MENGALAMI SEBAGIAN BESAR SISTIM ORGAN MENGALAMI KEHILANGAN ATAU PENURUNAN FUNGSI KEHILANGAN ATAU PENURUNAN FUNGSI 1 1 % SETIAP TAHUN % SETIAP TAHUN DIMULAI SEJAK USIADIMULAI SEJAK USIA 3030 TAHUNTAHUNDIMULAI SEJAK USIA DIMULAI SEJAK USIA 30 30 TAHUNTAHUN

KARAKTERISTIK KARAKTERISTIK PASIEN GERIATRIPASIEN GERIATRIPASIEN GERIATRIPASIEN GERIATRI

1 Usia > 60 tahun1. Usia > 60 tahun2. Multipatologi3. Tampilan klinis tidak 3. Tampilan klinis tidak

khas4. Polifarmasi 5. Fungsi organ menurun6. Gangguan status gg

fungsional 7. Gangguan nutrisi

b h d lperubahan pada saluran cerna

penurunan massa otot

Perubahanpenurunan cairan tubuh

Perubahan fisiologis peningkatan lemak tubuh

k it t b lipenurunan kapasitas metabolismedi hepar & aliran darah ke hepar

penurunan aliran darah ke ginjalpenurunan aliran darah ke ginjal

peningkatan sensitivitas reseptorSSPSSP

FACTORS INFLUENCE IMMUNE SYSTEM

AgingAgingChronic diseasesAcute diseasePolifarmacyM l t iti

IMMUNE SYSTEM ↓

Malnutrition Nutrient deficiencyDecrease organ functionHospitalize

SYSTEM ↓

Age-Related DiseasesHospitalizeDecrease functional status

HypertensionIschemic Heart DiseaseCHFPeripheral vascular diseaseCOPDRenal diseaseDiabetes MellitusArthritisDementia

Perubahan FarmakologiPerubahan Farmakologi

• Farmakokinetik ADMEFarmakokinetik ADME• Farmakodinamik interaksi O-R

Perubahan Farmakokinetik :• Absorbsi

– GET lambat pd lansiaGET lambat pd lansia– Kebiasaan nutrisi berubah– Polifarmasi antasida laksantifPolifarmasi antasida, laksantif

• DistribusiDistribusiLean body mass ↓Cairan tubuh ↓Cairan tubuh ↓Lemak tubuh ↑Pe ↓ Albumin serum (obat asam lemah)Pe-↓ Albumin serum (obat asam lemah)Pe- ↑ α-1 Acid Glycoprotein (obat basa)

Untuk obat yang bersifat asam ikatan kuat dengan protein plasma volume distribusi berkurang.

Untuk obat bersifat basa tidak bisa volume distribusi luas

INTERAKSI DISTRIBUSI

VOLUME DISTRIBUSI

EFEK FARMAKOLOGI

PENINGKATAN PENINGKATANPENINGKATAN EFEKTIVITAS OBAT

PENINGKATAN TOKSISITAS OBAT

OBAT

SIRKULASI SISTEMIK

OBAT BEBAS OBAT TERIKAT

EFEK FARMAKOLOGIS ALBUMINEFEK FARMAKOLOGIS ALBUMIN

α-1 ACID GLYCOPROTEIN

EFEK BERKURANG ATAU TIDAK ADA EFEK

KEADAAN YANG MEMPENGARUHI IKATAN KEADAAN YANG MEMPENGARUHI IKATAN PROTEIN PLASMA

PENURUNAN α 1 ACIDHYPOALBUMINEMIA- Liver disease- Penuaan PENINGKATAN α 1

PENURUNAN α 1 ACIDGLYCOPROTEIN

- LiverK h ilPenuaan

- Luka bakar- Gagal ginjal

ACID GLYCOPROTEIN- Trauma- Pembedahan

- Kehamilan

Pembedahan- Gagal ginjal- PenuaanEFEK SAMPING

OBAT MENINGKATOBAT MENINGKAT

M t b liMetabolismeFungsi hati  Aliran darah hati, bersihan hatiD fi i i  i iDefisiensi nutrisi

P CHF d t  k   h j t   hi  Peny.CHF dapat menurunkan curah jantung sehingga aliran darah menurun, bersihan hati ↓ Toksisitas ↑

Efek usia thd bersihan dari bbrp obat :

P  b k   R f  I ( )Penurunan bermakna  Rx.fase I (hepatic mixed function oxidase)

Alprazolam, Barbiturat, Diazepam, Flurazepam, Kuinin, Meperidin, F ilb t  P l l  T fili  dllFenilbutazon, Propanolol, Teofilin dll

Tid k  d   b d   i   R f  II ( )Tidak ada perbedaan usia  Rx.fase II (non microsomal)

Isoniazid, Lidokain, Prazosin, Salisilat, Warfarin, LLorazepam

Eli i i Eliminasi Fungsi ginjal  (Laju Filtrasi Glo) kreatinin serum (rumus Cockroft)(rumus Cockroft)Penurunan filtrasi ± 30% (65 tahun)Perpanjangan Half lifep j g f fFungsi paru  kapasitas paru ↓(Pd lansia jarang pake anestesi inhalasi) j g p

The Cockcroft – Gault formula use the serum cretinine  concentration to calculate creatinine clearence (Clcreat)

(140 – age [yr] (body wt [kg]Clcreat (mL/min)

(72) (serum creatinine [mg/dL]Clcreat (mL/min) =

For women, the calculated values are multiplied by 0.85.

Beberapa perubahan pada proses penuaan yang mempengaruhi farmakokinetik obatyang mempengaruhi farmakokinetik obat

Variable Young Adults (20 – 30 )

Geriatric Adults (60 – 80 )years) years)

Body water (% of body water)

61 53

L b d 19 12Lean body mass(% of body weight)

19 12

Body fat( f b d i h )

26 – 33 (woman)( )

38 – 45 (woman)( )(% of body weight) 18 – 20 (man) 36 – 38 (man)

Serum albumin (g/dl)

4,7 3,8

Kidney weight(% of young adult)

100 80

Hepatitic blood 100 55 - 60Hepatitic blood flow

(% of young adult)

100 55 60

Perubahan FarmakodinamikPerubahan Farmakodinamik

Pe ↑ sensitivitas reseptor (tu: otakPe- ↑ sensitivitas reseptor (tu: otak obat SSP)P ↓ k i h t tik ( i CV)Pe- ↓ mekanisme hemostatik (mis.CV)Polifarmasi interaksi O-R ↑Multipatologi

Prinsip Pengobatan pada GeriatriPrinsip Pengobatan pada Geriatri

• Indikasi spesifik dan rasional anamnesa RPOIndikasi spesifik dan rasional anamnesa RPO

• Start low and go slow.Ob k j h i hi d i• Obat yang kerjanya short acting hindari terjadinya efek residu di siang hari mis.sedatif

• Interaksi obat dan efek samping• Minimalkan polifarmasip• Compliance re-infeksi, dosis inadekuat,

perlu PMO BSO (syrup)perlu PMO, BSO (syrup)

Ini dia,tapi aku lupaDimana obatku

?Ini dia,tapi aku lupa bagaimana cara menggunakannya

?

SSudah diminum atau belum?

3 x 1 ≠ 1 x 3Efek terapeutik ≠ Efek samping obat

Hindari pemakaian obat yang berbahaya . . p y g y. . . . . . . . . . . . . . pilihlah obat yang aman. . dengan regimen obat yang sederhana

PARKINSONPARKINSONPenyakit degeneratif progresifPenyakit degeneratif progresifOnset :

• >50 TAHUN• PUNCAK 70 an TAHUN

Etiologi : IdiopatikFaktor resiko ?? trauma, tumor, infx, toksin (Cu, Mn, Mg, etanol, sianida), obat (neuroleptik / antipsikotik, antiemetik reserpin)antiemetik, reserpin) 5% familialGejala utama : T.R.A.Pj

PATOFISIOLOGI

“Ketidak seimbangan saraf dopaminergik “Ketidak seimbangan saraf dopaminergik dan kolinergik”dan kolinergik”dan kolinergikdan kolinergik

DA AK AK = ASETIL KOLINDA AK

NORMAL (AK=DA)

AK = ASETIL KOLINDA = DOPAMIN

NORMAL (AK=DA)

PENYAKIT PARKINSON(AK>DA)(AK>DA)

TERAPI SIMTOMATIK

Meningkatkan Dopaminergik

• L-dopa + Dopa dekarboksilase Inhibitor, Slow released L-dopa

• ↑ Pelepasan Dopamin endogen (Amantadin, amfetamin, Nikotin)

• ↓ Degradasi Dopamin (COMT-I : Entacapone, MAOB-i : Selegilin)

• Merangsang reseptor Dopamin (agonis dopamin): Bromokriptin,

pramipexole, pergolid, lergotril, dan apomorfin

Menurunkan kolinergikMenurunkan kolinergik

• Trihexyphenidyl, Sulfas Atropin

Neuroproteksi menghambat progresifitas penyakit : Antioksidan (α-tokoferol)

B R A I NB R A I NGanglia basalis

Acetylcholin NormalAnticholinergic

MAO MAO I ( selegiline )

Dopamin

Dopamin

A l h li PD

Perokside Radical H Tissue Tissue damagedamage

Anticholinergic(Trihexylphenidyl)D2Receptor

DecarboxylaseAcetylcholin PDLevodopa

BLOOD BRAIN BARIER

Dopamin AgonistDopamin Agonist

Levodopa 3 OMD

COMTCOMT Inhibitor

(entacapone)

Dopamin

Decarboxylase

Decarboxylase InhibitorErgot

(bromocryptin)Non Ergot Non Ergot

(pramipexole)(pramipexole)

Dopamin (Benzeraside)(carbidopa)PHERIFER

ALGORITMA PENATALAKSANAAN

PENYAKIT PARKINSONKonsensus POKDI Gangguan

Gerak PERDOSSI 2003

Levodopa• Farmakokinetik

Dapat menembus BBB

Kadar puncak 1-2 jam post oral

Waktu paruh 1-3 jam

• Kombinasi dg penghambat dopa dekarboksilase perifer (karbidopa) kadar dlm plasma mjd lbh tinggi(karbidopa) kadar dlm plasma mjd lbh tinggi

• Efek samping : Diskinesia, depresi, anoreksia, nausea, muntah, takikardi, hipotensi, midriasis, p ,

• Drug holiday (3-21 hari) mengurangi ES neurologik & perilaku

• Dosis : diawali dg dosis kecil sinemet 25/100 3x1 ditingkatkan perlahan

Pedoman Dosis LPedoman Dosis L--dopa pasien rawat jalandopa pasien rawat jalanMasa Pengobatan Dosis FrekuensiMinggu I 125 mg 2 x 1

Minggu II 125 mg 4 x 1

Minggu III 250 mg 4 x 1

Minggu IV 500 mg 3 x 1

Minggu V 500 mg 4 x 1

Minggu VI 500 mg 5 x 1

Mi VII 1 3 1Minggu VII 1 gr 3 x 1

Minggu VIII 1 gr 3 x 1 + 500 mg mlm hari

• Interaksi Obat :

Piridoksin meningkatkan dekarboksilase levodopa diperifer shg di otak kurang

MAO I krisis hipertensi

• Kontraindikasi

Gang.psikotik memacu mental disorder

Glaukoma sudut sempitGlaukoma sudut sempit

Efek penggunaan jangka lama (1-5 th) :Efek penggunaan jangka lama (1-5 th) :Efek penggunaan jangka lama (1 5 th) :

– Wearing-off : timbul gejala PD sblm pasien menelan dosis berikutnya cegah

Efek penggunaan jangka lama (1 5 th) :

– Wearing-off : timbul gejala PD sblm pasien menelan dosis berikutnya cegah pas e e ela dos s be ut ya cega dg dosis yg sama dari 3x1 mjd 5x1

– On-off : fluktuasi efek obat dlm wkt

pas e e ela dos s be ut ya cega dg dosis yg sama dari 3x1 mjd 5x1

– On-off : fluktuasi efek obat dlm wkt singkat

– Freezing : pasien sdg berjalan mendadak

singkat

– Freezing : pasien sdg berjalan mendadak tdk bs bergerak.tdk bs bergerak.

BROMOKRIPTIN• Sbg agonis parsial dopamin turunan ergot

• Indikasi :

Parkinson

hiperprolaktinemia

• Farmakokinetik

Kadar puncak plasma : 1-2 jam post oral

• Kombinasi dg levodopa diskinesia ↓ ↓

Berikatan dengan alb min plasma sekitar 90% 96%• Berikatan dengan albumin plasma sekitar 90%-96%

• Kombinasi : dosis Levodopa dikurangi 125-250 mg untuk setiap penambahan 2,5 mgBromocriptine

Dosis : 7 5 30 mg diawali 2x1 25 mg slama 2 3 bulan• Dosis : 7,5-30 mg diawali 2x1,25 mg slama 2-3 bulan

• Kontraindikasi :

√ Ibu hamil & menyusui √ Miokard infark

√ Gang.psikotik √ Penyakit vaskular perifer