BAB I

PENDAHULUAN

Sakit perut pada bayi dan anak, baik akut maupun kronik, sering dijumpai dalam

kehidupan sehari-hari. Rasa sakit dapat bervariasi, dari yang paling ringan sampai yang

paling berat. Rasa sakit dapat terlokalisir di suatu tempat, tetapi dapat pula diseluruh

perut, bahkan dapat menjalar ke tempat lain. Rasa sakit dapat pula hanya berupa nyeri

tumpul (dull pain), bagaikan ditusuk-tusuk atau disayat-sayat, dapat pula seperti dililit

(kolik), yang tidak jarang menyebabkan penderita sampai berguling-guling. Penyebab

sakit perut dapat bermacam-macam, mulai yang berasal dari dalam perut sendiri atau di

luar perut, bahkan ada pula yang di luar tubuh.

         Sakit perut yang berulang sering terjadi pada anak. Anak perempuan cenderung

lebih sering menderita sakit ini dibandingkan anak laki-laki. Delapan puluh persen

kasus sakit perut berulang disebabkan kelainan fungsional saluran cerna. Dan sekitar 5 –

15,6 % Sakit perut berulang disebabkan oleh kelainan organik. Pada anak dibawah 4

tahun sebagian besar penyebabnya adalah organik, sedangkan pada anak yang lebih

besar kelainan fungsional saluran cerna merupakan penyebab terbanyak.

Pendekatan diagnosis nyeri perut berulang dimulai dari anamnesis yang teliti dan

lengkap, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dasar. Hanya kasus yang diduga

disebabkan kelainan organik yang memerlukan pemeriksaan penunjang lanjutan.

         Apapun penyebabnya, suatu hal yang pasti adalah bahwa hanya sebagian kecil

dari sakit perut ini baik yang akut maupun yang kronik, yang memerlukan tindakan

bedah. Sebagian besar sakit perut tidak memerlukan tindakan bedah, cukup dengan

pengobatan medikamentosa.

BAB II

KASUS

Sesi 1

Seorang anak wanita umur 10 tahun diantar ibunya datang ke dokter keluarga dengan

keluhan sakit perut berulang sejak 1 tahun terakhir ini. Sakit dirasakan sekitar pusar

terutama sebelah kanan. Kadang disertai mual dan muntah. Buang air besar normal.

Tidak ada hubungannya dengan faktor strees. Pernah dilakukan pemeriksaan EMG dan

hasilnya normal.

Pertanyaan :

1. Apa hubungannya antara sakit perut dengan kebiasaan buang air besar.

2. Sebutkan kelainan organis apa dalam rongga perut yang seriing menyebabkan

sakit perut diregio peri-umbilikal dan khususnya diperi-umbilikal kanan.

3. Khusus pada anak wanita umur diatas 10 tahun, faktor apa saja yang sering

menimbulkan sakit perut.

4. Jelaskan pengertian apa itu sakit perut berulang dan jelaskan macam-macam

sakit perut berdasarkan kuasa.

5. apa maksud pemeriksaan EMG dilakukan pada pasien dengan sakit perut

berulang? Dan bilamana ada kelainan ini bagaimana patofisiologinya dan cara

mengatasinya?

6. Mengapa dokter mengemukakan hubungan sakit perut dengan faktor

psikis/stees? Apakah faktor strees dapat menimbulkan sakit perut? Bagaimana

patofisiologinya? Jelaskan

7. Dengan anamnesa diatas apakah anda sudah dapat memprediksi kemungkinan

sakit perut ini disebabkan oleh apa? Untuk prediksi anda tersebut, apa nasehat

anda untuk pasien tersebut

8. Pemeriksaan penunjang apa saja yang dapat dilakukan untuk mendeteksi

kemungkinan penyebab sakit perut berdasarkan anamnesa diatas?

Sesi II

Ternyata satu minggu kemudian ini datang kembali ke dokter keluarga tersebut karena

demam dan merasakan sakit lebih terfokus di perut kanan bawah yang didahului nyeri

di daerah ulu hati. Oleh dokter, ditanyakan mengenai keadaan kesehatan lingkungan

rumahnya, termasuk apakah ada yang sakit panas dan dirawat di rumah sakit. Karena

obat-obatan yang diberikan di puskesmas yang dia kunjungi sebelumnya tak banyak

menolong walau sudah diberi suntikan penghilang rasa sakit, dokter tersebut merujuk ke

Rumah Sakit dan oleh dokter IGD dilakukan pemeriksaan laboratorium darah lengkap ,

dengan hasil lab: leukosit 16.000/mm, segmen netrofil lebih dari normal. Yang lain-lain

dalam batas normal.

Pertanyaan:

1. Apa maksud dokter puskesmas menanyakan keadaan lingkungan rumahnya?

Apa relevansinya?

2. Apakah setiap sakit perut dapat diberikan obat suntikan penghilang rasa sakit

(spasmolitika) walau kepastian penyebab belum jelas? Kalau tidak boleh apa

alasannya. Untuk mengurangi rasa sakit, obat apa saja yang dapat diberikan?

Apakah dapat diberikan antibiotika dan bila boleh, berikan alasannya.

3. Apa yang anda pikirkan dengan lekosit dan segmen neutrofil (STL) yang tinggi

pada pasien ini, berikan alasannya.

4. Karena sakitnya diperut kanan bawah apa penyebab yang anda perkirakan

sebagai penyebab sakit perut ini. Berikan alasan-alasannya. Bila ada beberapa

penyebab yang mungkin sebagai penyebab bilamana membedakan satu sama

lain (DD)

5. Dari hasil pemeriksaan fisik diagnostik apa saja yang anda harapkan dapat

ditemukan berdasarkan hasil anamnese dan pemeriksaan laboratorium diatas.

6. Dari kesimpulan yang anda pastikan sebagai penyebab sakit perutnya; apa

rencana yang anda akan lakukan selanjutnya (penatalaksanaanya)

7. Bagaimana prognosis dari pasien ini berdasarkan diagnosa yang anda pastikan?

BAB III

PEMBAHASAN KASUS

BAB IV

TINJAUAN PUSTAKA KASUS

Definisi

Nyeri perut adalah nyeri yang dirasakan di antara dada dan region inguinalis. Nyeri

perut bukanlah suatu diagnosis, tapi merupakan gejala dari suatu penyakit. Akut

abdomen didefinisikan sebagai serangan nyeri perut berat dan persisten, yang terjadi

tiba-tiba serta membutuhkan tindakan bedah untuk mengatasi penyebabnya. Appley

mendefinisikan sakit perut berulang sebagai serangan sakit perut yang berlangsung

minimal 3 kali selama paling sedikit 3 bulan dalam kurun waktu 1 tahun terakhir dan

mengganggu aktivitas sehari-hari.

Epidemiologi

Sakit perut biasanya terjadi pada anak usia 5 hingga 14 tahun, sementara frekuensi

tertinggi pada usia 5-10 tahun. Apley menemukan bahwa nyeri perut terjadi pada 10-

12% anak laki-laki usia 5-10 tahun dan menurun setelah usia itu. Anak perempuan

cenderung lebih sering menderita sakit ini dibandingkan anak laki-laki (Perempuan :

Laki-laki = 5:3). Sakit perut ini jarang terjadi pada anak di bawah usia 5 tahun dan di

atas 15 tahun.

Klasifikasi

Pada garis besarnya sakit perut dapat dibagi menurut datangnya serangan dan lamanya

serangan, yaitu akut atau kronik (berulang), yang kemudian dibagi lagi atas kasus bedah

dan non bedah (pediatrik). Selanjutnya dapat dibagi lagi berdasarkan umur penderita,

yang di bawah 2 tahun dan di atas 2 tahun, yang masing-masing dapat dikelompokkan

menjadi penyebab gastrointestinal dan luar gastrointestinal.

Konsep yang klasik membagi sakit perut berulang ke dalam 2 golongan: organik

(fungsional) dan psikogenik (psikosomatik). Biasanya harus dicari dulu penyebab

organik, bila tidak ditemukan bisa dipikirkan kemungkinan penyebab psikogenik . Cara

pendekatan seperti ini tentu akan banyak memakan waktu dan biaya.

Barr mengajukan konsep yang agak berbeda. Sakit perut berulang digolongkan atas 3

kelompok, yaitu: organik, disfungsional, dan psikogenik. Nyeri organik disebabkan oleh

suatu penyakit, misalnya infeksi saluran kemih . Nyeri disfungsional disebabkan oleh

berbagai variasi fisiologi normal dan dibagi dalam dua kategori, yaitu sindrom nyeri

spesifik (yang mekanisme penyebab nyerinya diketahui, misalnya defisiensi laktase dan

konstipasi) dan sindrom nyeri nonspesifik (mekanisme penyebab nyeri tidak jelas atau

tidak diketahui). Nyeri psikogenik disebabkan oleh tekanan emosional atau psikososial

tanpa adanya kelainan organik atau disfungsi.

Untuk memastikan diagnosis kelompok nyeri psikogenik maka ada tiga kriteria yang

harus dipenuhi yaitu:

• Ada bukti yang cukup kuat untuk menghilangkan penyebab kelainan organik

• Ada bukti positif bahwa ada gangguan emosional dan ada kaitan waktu antara

timbulnya sakit perut dengan periode meningkatnya stress yang dialami anak

• Sakit perut ini akan bereaksi langsung dengan hilangnya ketegangan emosional

meskipun kemungkinan hal ini tidak selalu terjadi

Konsep ketiga diajukan oleh Levine dan Rappaport (1984) yang menekankan adanya

penyebab multifaktor. Sakit perut berulang merupakan perpaduan dari empat faktor,

yaitu:

1. Predisposisi somatik, disfungsi, atau penyakit

2. Kebiasaan dan cara hidup

3. Watak dan pola respons

4. Lingkungan dan peristiwa pencetus

Faktor-faktor tersebut berperan meningkatkan atau meredakan rasa sakit. Dengan

demikian dapat diterangkan mengapa beberapa anak menderita konstipasi tanpa sakit

perut berulang. Demikian pula halnya dengan kondisi psikososial yang buruk akan

menimbulkan sakit perut berulang pada anak tertentu, tetapi tidak pada anak lain.

Etiologi

Dari penelitian terdahulu hanya 7 % kasus yang disebabkan oleh kelainan organik yang

akan menimbulkan sakit perut, hal ini meningkat terhadap berbagai kondisi seperti

konstipasi, abdominal migrain, gastritis, ulkus peptikum dihubungkan dengan

Helycobacter pylori dan irritable bowel syndrome.

Penyebab intra-abdominal dapat diklasifikasikan lagi menurut penyebab dari dalam

saluran cerna, ginjal, dan lain-lain. Penyebab sakit perut berulang yang terbesar adalah

factor psikofisiologi.

Tabel 1. Beberapa penyebab organik sakit perut berulang

EXTRA – ABDOMINAL

INTRA – ABDOMINAL

GASTROINTESTINAL

GINJAL LAIN-LAIN

Keracunan TimbalPorfiriaEpilepsiDiabetesAsmaDemam Rematik"Sickle-cell anemia"HiperparathyroidismHipertrigliseridPeritonitisTumor/Cysta Medulla spinalisPerinkotritis

MalrotasiDuplikasiStenosisGastritisHiatus herniaHernia inguinalisVolvulusIntususepsiColitis ulseratifKonstipasi kronikIntoleransi laktosaAskariasisUlkus peptikumPenyakit CrohnApendisitis kronikHiperplasia limfoid-nodulerLimfoma

PielonefritisHidronefrosisBatu ginjalObstruksi ureteropelvik

HepatomegaliSplenomegaliKolesistitisKolelitiasisPankreatitis kronikKista ovariumEndometriosis

Tabel 2. Penyebab organik sakit perut berulang

SALURANUROGENITAL

GASTRO-INTESTINAL

HEMATOLOGI LAIN-LAIN

PielonefritisHidronefrosisBatu ginjalInfeksi di daerah pelvisDismenoreCysta ovariumEndometriosisKehamilan ektopik

KonstipasiCoeliacIntoleransi laktosaRefluks gastroesofagalH. pyloriPankreatitis kronikIBDMalrotasiDivertikulum MeckelKolelitiasisHepatitisUlkus peptikum

LeukemiaLimfomaThalasemia

Keracunan timbalPorfiriaDiabetes melitusPurpura Henoch-SchonleinEpilepsi perutMigrainHiperlipidemiaEdema angioneurotik

Kelainan organik yang menyebabkan sakit perut pada kuadran kanan bawah

pada kasus ini adalah apendiksitis

Apendisitis adalah peradangan pada apendix vermiformis. Apendisitis merupakan

kasus laporotomi tersering pada anak dan juga pada orang dewasa. Hampir 7%

orang barat mengalami apendisitis dan sekitar 200.000 apendiktomi dilakukan di

Amerika Serikat tiap tahunnya. Insidens semakin menurun pada 25 tahun terakhir,

namun di negara berkembang justru semakin meningkat, kemungkinan disebabkan

perubahan ekonomi dan gaya hidup.

Insidens pada laki-laki dan perempuan umumnya sebanding kecuali pada umur 20-

30 tahun, insidens laki-laki lebih tinggi, sedangkan pada bayi dan anak sampai

berumur 1-2 tahun jarang ditemukan.

Diagnosis harus ditegakkan dini dan tindakan harus segera dilakukam,

keterlambatan penanganan menyebabkan penyulit perforasi dan berbagai

akibatnya.

Anatomi dan Fisiologi Appendix

Pada neonatus, apendix vermiformis (umbai cacing) adalah sebuah tonjolan dari

apex caecum, tetapi seiring pertumbuhan dan distensi caecum, appendix

berkembang di sebelah kiri dan belakang kira-kira 2,5 cm di bawah valva

ileocaecal. Istilah usus buntu yang sering dipakai di masyarakat awan adalah

kurang tepat karena usus buntu sebenarnya adalah caecum. Appendix merupakan

organ berbentuk tabung, panjangnya sekitar 10 cm (3-15 cm). Lumennya sempit di

bagian proximal dan melebar di bagian distal. Namun, pada bayi, appendix

berbentuk kerucut, lebar di pangkal, dan sempit di ujung. Ontogenitas berasal dari

mesogastrium dorsale. Kebanyakan terletak intraperitoneal dan dapat

digerakkan.Macam-macam letak appendix : retrocaecalis, retroilealis, pelvicum,

postcaecalis, dan descendentis.

Pangkal appendix dapat ditentukan dengan cara pengukuran garis Monroe-Pichter.

Garis diukur dari SIAS dextra ke umbilicus, lalu garis dibagi 3. Pangkal appendix

terletak 1/3 lateral dari garis tersebut dan dinamakan titik Mc Burney. Ujung

appendix juga dapat ditentukan dengan pengukuran garis Lanz. Garis diukur dari

SIAS dextra ke SIAS sinistra, lalu garis dibagi 6. Ujung appendix terletak pada 1/6

lateral dexter garis tersebut.

Appendix menghasilkan lendir 1-2 ml perhari. Lendir tersebut secara normal

dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke caecum. Imunoglobulin

sekretoar yang dihasilkan oleh GULT yang terdapat disepanjang saluran cerna

termasuk appendix adalah IgA. Imunoglobulin ini sangat efektif sebagai pelindung

terhadap infeksi.

Etiologi Apendisitis

Penyebabnya hampir selalu akibat obstruksi lumen appendix oleh apendikolit,

fekalomas (tinja yang mengeras), parasit (biasanya cacing ascaris), benda asing,

karsinoid, jaringan parut, mukus, dan lain-lain.

Patofisiologi

Setelah terjadi obstruksi lumen appendix maka tekanan di dalam lumen akan

meningkat karena sel mukosa mengeluarkan lendir. Peningkatan tekanan ini akan

menekan pembuluh darah sehingga perfusinya menurun akhirnya mengakibatkan

iskemia dan nekrosis. Invasi bakteri dan infeksi dinding appendix segera terjadi

setelah dinding tersebut mengalami ulserasi. Infiltrat-infiltrat peradangan tampak

di semua lapisan dan exudat fibrin tertimbun di dalam lapisan serosa. Meskipun

perforasi belum terjadi, organisme-organisme biasanya dapt dibiakan dari mukosa

appendix. Nekrosis dinding appendix mengakibatkan perforasi dan pencemaran

abdomen oleh tinja.

Gambaran Klinis

Nyeri di sekitar umbilikus dan epigastrium disertai anoreksia (nafsu makan

menurun), nausea, dan sebagian dengan muntah. Beberapa jam kemudian nyeri

berpindah ke kanan bawah ke titik Mc Burney disertai kenaikan suhu tubuh ringan.

Bila appendix terletak retrokolik, rasa nyeri terasa di daerah pinggang bagian

bawah, bila terletak pelvical rasa nyeri dirasakan di hipogastrium atau di dalam

pelvis, dan bila terletak retrocaecal bisa mengiritasi m. psoas. Pada pemeriksaan

fisik, pasien terlihat pucat, adanya nyeri tekan, nyeri ketok, nyeri lepas, dan

tahanan otot (defans muskuler). Iritasi pada psoas dan obturator menimbulkan

nyeri panggul. Peristaltik di daerah appendix menurun. Pada rectal toucher, ada

nyeri pada arah jam 10-11 merupakan petunjuk adanya perforasi.

Diagnosis Banding

Beberapa penyakit perlu dipertimbangkan sebagai diagnosis banding:

1. limfadenitis mesenterica terutama pada anak-anak.2. penyakit pelvis pada wanita : inflamasi pelvis, ISK, kehamilan ektopik, ruptur

kista korpus luteum, endometriosis externa.

3. lebih jarang : penyakit Crohn, kolesistitis, perforasi ulkus duodenum, pneumonia kanan bawah.

4. jarang : perforasi karsinoma caecum, diverkulitis sigmoid

Diagnosis

Diagnosis ditegakkan bila memenuhi:

1. gambaran klinis yang mengarah ke appendisitis.

2. laboratorium : lekositosis ringan, lekosit > 13.000 /dl biasanya pada perforasi, terdapat pergeseran ke kiri (netrofil segmen meningkat).

3. USG untuk massa appendix dan jika masih ada keraguan untuk menyingkirkan kelainan pelvis lainnya.

4. laporoskopi biasanya digunakan untuk menyingkirkan kelainan ovarium sebelum dilakukan apendiktomi pada wanita muda.

5. CT scan pada usia lanjut atau dimana penyebab lain masih mungkin.

Penatalaksanaan

Bila diagnosis klinis sudah jelas maka tindakan paling tepat adalah apendiktomi

dan merupakan satu-satunya pilihan yang baik. Penundaan tindak bedah sambil

pemberian antibiotik dapat mengakibatkan abses atau perforasi. Apendiktomi bisa

dilakukan secara terbuka atau pun dengan cara laporoskopi. Pada apendisitis tanpa

komplikasi biasanya tidak perlu diberikan antibiotik, kecuali pada apendisitis

gangrenosa atau apendisitis perforata.

Komplikasi

Beberpa komplikasi yang dapat terjadi :

1. Perforasi

Keterlambatan penanganan merupakan alasan penting terjadinya perforasi.

Perforasi appendix akan mengakibatkan peritonitis purulenta yang ditandai

dengan demam tinggi, nyeri makin hebat meliputi seluruh perut dan perut

menjadi tegang dan kembung. Nyeri tekan dan defans muskuler di seluruh

perut, peristaltik usus menurun sampai menghilang karena ileus paralitik.

1. Peritonitis

Peradangan peritoneum merupakan penyulit berbahaya yang dapat terjadi

dalam bentuk akut maupun kronis. Keadaan ini biasanya terjadi akibat

penyebaran infeksi dari apendisitis. Bila bahan yang menginfeksi tersebar luas

pada permukaan peritoneum menyebabkan timbulnya peritonitis generalisata.

Dengan begitu, aktivitas peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik,

usus kemudian menjadi atoni dan meregang. Cairan dan elektrolit hilang ke

dalam lumen usus menyebabkan dehidrasi, gangguan sirkulasi, oligouria, dan

mungkin syok. Gejala : demam, lekositosis, nyeri abdomen, muntah,

Abdomen tegang, kaku, nyeri tekan, dan bunyi usus menghilang.

1. Massa Periapendikuler

Hal ini terjadi bila apendisitis gangrenosa atau mikroperforasi ditutupi

pendindingan oleh omentum. Umumnya massa apendix terbentuk pada hari

ke-4 sejak peradangan mulai apabila tidak terjadi peritonitis generalisata.

Massa apendix dengan proses radang yang masih aktif ditandai dengan

keadaan umum masih terlihat sakit, suhu masih tinggi, terdapat tanda-tanda

peritonitis, lekositosis, dan pergeseran ke kiri. Massa apendix dengan proses

meradang telah mereda ditandai dengan keadaan umum telah membaik, suhu

tidak tinggi lagi, tidak ada tanda peritonitis, teraba massa berbatas tegas

dengan nyeri tekan ringan, lekosit dan netrofil normal.

Prognosis

Apendiktomi yang dilakukan sebelum perforasi prognosisnya baik. Kematian dapat

terjadi pada beberapa kasus. Setelah operasi masih dapat terjadi infeksi pada 30%

kasus apendix perforasi atau apendix gangrenosa.

Pencegahan

Sering makan makanan berserat dan menjaga kebersihan.

DAFTAR PUSTAKA