Nugaros skausmo diagnostika

ir gydymas

Vytautas Kasiulevičius

Vilniaus universitetas

Ūmaus juosmens skausmo

paplitimas

Per gyvenimą bent vieną ūminio juosmens skausmo epizodą patiria iki 85 proc. žmonių.

Juosmens skausmas be išialgijos, stenozės ar sunkios stuburo deformacijos pasireiškia dažnai – bendras paplitimas yra net 33 proc., o ūmaus skausmo epizodų paplitimas per vienerius metus yra 73 proc.

Skausmas – tai nemalonus sensorinis ir emocinis

jutimas, susijęs su tikru ar menamu audinių

pažeidimu arba nusakomas tais pačiais terminais

kaip ir tikrasis pažeidimas.

Tarptautinė skausmo studijų asociacija

Skausmo apibrėžimas:

Ūminis skausmas – iki 3 mėn. (dažniausiai

nociceptinis skausmas).

Maždaug 10 proc. susirgusiųjų juosmens skausmas nepraeina per 3

mėnesius ir tampa lėtinis.

Lėtinis skausmas – daugiau 3 mėn. trunkantis

nociceptinis ar neuropatinis skausmas.

Skausmo rūšys:

Nociceptinis (somatinis ir visceralinis) –

proporcingas dirginimui skausmas nepakitusioje

nervų sistemoje, kylantis dėl audinių pažeidimo.

Neuropatinis – nėra tiesiog proporcingas

nociceptorių dirginimui, nepriklauso nuo pirminės

priežasties ir atsiranda dėl patofiziologinių pokyčių

PNS ir/ar CNS.

Janė Baublienė // Skausmo samprata ir gydymas // Vilnius 2006

Skausmo rūšys:

Kokios nugaros skausmo priežastys?

Raumenų ir raiščių patologija (80 – 90 proc.)

Degeneraciniai stuburo tarpslankstelinių diskų pokyčiai, diskų išvaržos

Stuburo kanalo susiaurėjimas

Stuburo slankstelių lūžiai (trauminiai ar dėl osteoporozės)

Stuburo iškrypimai, netaisyklinga kojų ir pėdų padėtis (nevienodo ilgio kojos, kojų sąnarių artrozė, netinkamas apavas), netaisyklinga laikysena

Diabetinė neuropatija

Įgimta stuburo patologija

Raumenų, raiščių ar sąnarių traumos arba nuovargis

Stuburo sąnarių ligos (stuburo sąnarių osteochondrozė, ankilozinis spondilitas, psoriazinis spondilitas, Reiterio sindromas)

Stuburo slankstelių infekcija

Vidaus organų pažeidimai ar ligos: šlapimo pūslės infekcija, kepenų akmenys, endometriozė, kiaušidžių vėžys, kiaušidžių cistos ir kt.

Onkologinės ligos (metastazės į stuburą, mielominė liga ir kt.)

Nėštumas, pogimdyminis periodas, menstruacijos.

Nugaros skausmus galima suskirstyti į 5

kategorijas:

nekomplikuotas nugaros skausmas (neiradijuojantis, nėra struktūros pažeidimų),

nekomplikuota išialgija (iradijuojantis nugaros skausmas, kuris neplinta žemiau kelių),

sunkus neurologinių funkcijų sutrikimas (motorikos ar dubens organų funkcijos sutrikimas),

rimtas mechaninis pažeidimas (stuburo lūžis ar nestabilumas),

susijęs su infekcija ar naviku.

Tarpslankstelinio disko išvarža

AFP Journal: 1 February 1999 / Vol 59, 3

Išvaržų sukelta radikulalgija ar radikulopatija nustatoma tik 2–10 proc. ligonių, kuriems pasireiškia ūminis juosmens skausmas.

Skausmas dažniausiai staigiai prasideda ir dažnai plinta į sėdmenis, kojos užpakaliniu paviršiuje ir kartais į pėdas.

Skausmas būna stiprus, aštraus, pjaunančio pobūdžio, gali būti su parastezijomis ir raumenų silpnumu.

Spinalinė stenozė

Būdinga yra tai, kad skausmas paprastai atsiranda arba sustiprėja atsistojus ir vaikščiojant, o atsigulus dažniausiai bemat išnyksta arba bent jau ryškiai susilpnėja (gali būti ir išimčių).

Ypač palengvėja atsigulus ant šono ir sulenkus kojas per klubo ir kelių sąnarius (embriono padėtis), nes tada prasiplečia juosmeninė stuburo kanalo dalis.

Cauda Equina sindromas

Sėdmens anestezija

Šlapimo susilaikymas

Skubi MRT

Dekompresija būtina per 24 val.

Facetinių sąnarių sindromas

Amžius: 30 – 40 metų.

Terminas “facetinės jungties sindromas” vartojamas

apibendrinant klinikinius simptomus, atsirandančius

dėl facetinės (tarpslankstelinių sąnarių) jungties

patologijos.

Tokiam sindromui atsirasti turi įtakos sunkumų

kilnojimas, staigus stuburo pasisukimas. Kliniškai

facetinės jungties sindromas pasireiškia lokaliu

paravertebralinių raumenų tonuso padidėjimu,

skausmu stuburo hiperekstenzijos (per didelio

ištiesimo) metu.

Keliant ištiestą koją, atsiranda šlaunies, sėdmens ar

nugaros srities skausmas. Facetinės jungties

sindromui būdingi mėšlungio pobūdžio kojos

skausmai, ypač virš kelio sąnario, ir apatinės

nugaros dalies sustingimas. Sergant šia liga

nebūna šaknelės pažeidimo požymių.

Spondiliozė/ Spondilolistezė

Stuburo degeneracija taip pat gali sukelti

spondilolistezę – būklę, kuriai būdingas stuburo

slankstelių slydimas.

Šios ligos proceso metu stuburo slankstelis

išjudinamas iš slankstelių eilės kartu su gretimu

stuburo slanksteliu.

Kaip ir sergant kitomis stuburo ligomis, palengvėjimą

dažnai teikia konservatyvus gydymas, ir skausmas,

jei nedirginama nervinė šaknelė, sumažėja.

Ankilozuojantis spondilitas

10 Vyrų : 1 Moteris

Amžius 15 - 35

Lėtai progresuojantis SI sąnarių skausmas su rytiniu sustingimu.

Tiesimo judesių apribojimas.

Padidėjęs ENG. Normalūs ANA ir RF.

HLA B27 teigimas 90%

Scheuermano liga

Scheuermano liga arba “juveniline kifoze” yra stuburo slanksteliu apofiziu, esanciu ties slanksteliu kunu viršutinio ir apatinio kampo priekiniu paviršiumi osteochondrozė.

Ji dažniausiai pasitaiko paaugliams berniukams. Vaikai sergantys šia ligas turi tam tikra laikysena su ar be nugaros skausmo.

Skausmas yra susijes su judejimu ir sumažeja poilsio metu. Ši diagnoze yra nustatoma tyrimais (kampu matavimas tarp stuburo slanksteliu) ir patvirtinama rentgeno nuotraukomis.

Spinaliniai tumorai

Naktinis skausmas.

Šiek tiek efektyvūs

NVNU.

Klubo sąnario artrozė

diagnozė nustatoma, kai daug dienų praėjusį

mėnesį yra klubo skausmai judinant arba stovint,

kurie pailsėjus sumažėja,

ENG <20 mm/val.,

šlaunikaulio ir/ar gūžduobės osteofitai

rentgenogramoje, sąnario plyšio susiaurėjimas

rentgenogramoje.

Nugaros skausmo ištyrimas

Neurologinis ištyrimas (jutimai, motorika,

koordinacija, refleksai).

Bendrasis tyrimas (anamnezė, apžiūra, bendri

kūno būsenos rodikliai, kraujo tyrimai).

Radiologinis ištyrimas (juosmens srities ro, KT,

MRT).

Bendrasis tyrimas

Atkreipti dėmesį, ar yra antalginė poza, ar saugo kurią nors koją, kaip ligonis vaikšto ant kulnų, ant kojų pirštų, pritupia. - Įvertinti stuburo judesių amplitudę visomis kryptimis: pasilenkimas - atsitiesimas, pasilenkimas į šoną, sukimasis; atskirai ištirti pėdos ir kojų pirštų lenkiamuosius raumenis, keturgalvį ir klubinį juosmens raumenį. - Apčiuopiant nustatomas sąmoningas ar nesąmoningas apsauginis raumenų įtempimas, silpnos vietos, skausmingi taškai.

Nesąmoningas, ilgalaikis raumenų įtempimas yra objektyvesnis žymuo nei trumpalaikiai, sąmoningi raumenų susitraukimai. Raumenų įtempimą galima įvertinti čiuopiant šalia stuburo esančius raumenis, kol pacientas kelia kūno svorį nuo vienos kojos ant kitos.

Tos nugaros pusės, ant kurios kojos perkeliamas kūno svoris, raumenys turėtų atsipalaiduoti, o kitos pusės įsitempti.

Diagnostinės „raudonosios

vėliavėlės“:

Jaunesnis nei 20 metų ar vyresnis nei 50 metų pacientas;

Nuolatinis progresuojantis skausmas;

Skausmas ramiai gulint, naktį;

Labiau akcentuojamas ne skausmas, o rytinis ąstingis;

Dubens organų funkcijos sutrikimas;

Karščiavimas;

Svorio netekimas;

Ilgalaikis gliukokortikoidų vartojimas;

Intraveninių narkotikų vartojimas;

Trauma.

Gydymo vaistais principai

Pradedama nuo nenarkotinių analgetikų.

Uždegimo sukeltą skausmą geriausia gydyti nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo (NVNU) per os.

Būtina atsižvelgti į NVNU sukeliamus nepageidaujamus poveikius, ypač vartojant ilgiau nei 2-3 sav.

Opioidų turėtų būti skiriama tik tuo atveju, jei skausmas nepakeliamas.

Atsižvelgiant į ligos priežastį ir sunkumą gali būti skiriama geriamųjų steroidinių preparatų ir švirkščiamųjų analgetikų.

Alodinija – skausminis atsakas į neskausminį dirgiklį. Hiperestezija – perdėtas skausminis atsakas į skausminį dirgiklį. Hiperpatija – skausmo sindromas, pasireiškiantis stiprėjančiu atsaku į pasikartojantį dirgiklį. Parestezija – spontaniniai jutimai, apibūdinami kaip tirpimas, adatėlių badymas, pasireiškiantys ramybėje ar kaip atsakas į neskausmingus dirgiklius.

Kai nepadeda įprasti vaistai nuo skausmo, reikia išsiaiškinti ar nėra šių požymių: