l æ s i n d e i b l a d e t

En ny intranasal behandling af allergisk rhinitis:

Kortikosteroidet fluticason propio-nat og det non-sederende antihi-stamin azelastin i samme sprayaf professor, dr. med. ronald dahl,

adjungeret lektor, overlæge, dr. med., Ba

ole d. Wolthers og praktiserende

speciallæge ph.d. steen rønBorg

MAGASINETM A G A S I N F O R P R A K T I S E R E N D E L Æ G E R o g S P E C I A L L Æ G E R

TIL VENTEVÆRELSETDIT LÆGEMAGASIN

INDLÆG

w w w.laegemagasinet .dk

N r. 2 apr i l 2013

27. årgang

ISSN N r. 0902-1787

Smerter hos ældre patienteraf overlæge, dr. med. jette ingerslev

Praktiserende lægers rolle i palliative forløbaf mag. art., ph.d. og centerchef helle timm

og ph.d., cand.scient.soc. og sygeplejerske

mette raunkiær

Nyt fra gynækologifrontenaf gynækolog christine felding

Denne side er reserveret

MSD

www.msd.dk

Ansvarshavende:John Vabø, cand. polit.

Redaktionen:Speciallæge, oftalmologi, Pieter ZibrandtsenSpeciallæge dr. med., Eivind Gudmand-HøyerSpeciallæge i gynækologi og obstetrikTove WisborgKlinikchef, overlæge dr. med., Jette IngerslevOverlæge, psykiater, herbalist, Klavs NicholsonSpeciallæge i gynækologi, Christine FeldingSpeciallæge i gynækologi, Claus ChristoffersenOverlæge dr. med. Finn Ursin Knudsen

Artikler, pressemeddelelser, produktinfor-mationer m.v. modtages på cd i wordPer-fect eller på e-mail: tbv@scanpublisher.dk, og skal være redaktionen i hænde senest 3 uger før udgivelsestidspunktet. Illustrationer, fotos mv. skal leveres som orginalmate-riale eller elektronisk som PDF, JPG.Power Point filer kan ikke bruges. Citat tilladt med kildeangivelse.

Annoncer:Adriana Radaicar@scanpublisher.dk

Abonnement:6 udgaver (incl. moms): Kr. 225,-

Adresseændringer m.v. bedes mailet til Hanne Solberg på hs@scanpublisher.dkVed henvendelse bedes abonnements-nummer oplyst (otte cifre, påtrykt bag på magasinet).

e-mail:abonnement@scanpublisher.dk

Redaktionens og udgivers adresse:ScAnpubliSheR A/SForlaget John Vabø A/SEmiliekildevej 35,2930 KlampenborgTlf.: 39 90 80 00Fax: 39 90 82 80www. scanpublisher.dkISSN Nr. 0902-1784

Administration:Tina Brage Vabøe-mail: tbv@scanpublisher.dk

layout og tryk:Scanprint a|s

lægemagasinet 2 3

Kontrolleret af

Kontrolleret oplag: 5.007i perioden 1. januar - 30. juni 2012

INDHOLD 2/2013

Smerter hos ældre patienteraf overlæge, dr. med. jette ingerslev, medicinsk afdeling, kolding sygehus 6

Praktiserende lægers rolle i palliative forløbaf mag. art., ph.d. og centerchef helle timm og ph.d., cand.scient.soc.

og sygeplejerske mette raunkiær 14

Diabetespatienter skal tages med på råd 18

Kortikosteroidet fluticason propionat og det non-sederende antihistamin azelastin i samme sprayaf professor, dr. med. ronald dahl, klinisk institut, aarhus universitet,

adjungeret lektor, overlæge, dr. med., Ba ole d. Wolthers, praktiserende

speciallæge i pædiatri, Børne og allergi klinikken randers og klinisk institut

aarhus universitet og praktiserende speciallæge ph.d. steen rønBorg,

allergi- og lungeklinikken vanløse 20

Nyt fra gynækologifrontenaf gynækolog christine felding 28

Seksualiteten udforskes 32

Gigtpatienter dropper smertemedicinen 36

Parasomnier – natlige episoder, der forstyrrer søvnenaf speciallægekonsulent, speciallæge i neurologi og klinisk neurofysiologi

jørgen alving 40

Denne side er reserveret

MSD

www.msd.dk

Cøliaki - verdens mest oversete sygdom?

Hvad er cøliaki?Cøliaki er en sygdom i tyndtarmen som inde-bærer at man ikke kan tåle gluten. Ved cøliaki er tarmvævets højt specialiserede epitelceller beskadiget således at næringssto� er ikke optages ordentligt.

Hvad er gluten?Gluten er et protein der � ndes i hvede, rug, byg, spelt. Personer med cøliaki skal være opmærk-somme på varedeklarationer .

Hvad er symptomer på cøliaki?Symptomer på cøliaki kan være mange

• Periodevis/langvarig diaré• Kronisk forstoppelse og oppustethed• Kronisk jern– og vitamin mangel• Træthed• Uforklarlige mavesmerter• Dårlig vækst hos børn• Hovedpine og migræne• Osteoporose

Hvordan stilles diagnosen?Diagnosen stilles på baggrund af kliniske symp-tomer, blodprøver og evt. tyndtarms-biopsi.

Hvilke blodprøver anvendes?Der � ndes i dag en række forskellige blodprø-ver. Den mest sikre og mest anvendte er vævs-transglutaminase IgA antistof analyse (Ttg-IgA). Der � ndes således � ere blodprøver der kan anvendes

1 Vævs-transglutaminase IgA (Ttg-IgA)2 Vævs-transglutaminase IgG (Ttg-IgG)3 Deamideret Gliadin IgA4 Deamideret Gliadin IgG

Hvordan behandles cøliaki?Cøliaki behandles med en diæt uden gluten! Personer med nydiagnosiceret cøliaki kan blandt andet få hjælp hos cøliakiforeningen. coeliaki.dk

For mere information kontakt venligst

”Det er sandsynligt, at Danmark har en høj fore-

komst af udiagnosticerede cøliaki (CD)-patienter.”

-Ugeskrift for Læger, 2002;164(25):3329

Cøliaki

EFTERLYSTFindes der udiagnosticerede cøliaki patienter i din praksis ?

Thermo Fisher Scientific c/o Phadia ApS | Gydevang 33 | 3450 Allerød | Tlf : 70 23 33 06E-mail: info-dk.idd@thermofisher.com

Thermo Fisher Scientific c/o Phadia ApS producerer og leverer analyser og analyseapparater til det danske sundhedsvæsen indenfor allergi– og autoimmunitet

DEfiNitioN

Smerte defineres af iASP (the interna-tional Association for the Study of Pain) som en ubehagelig sensorisk og emo-tionel oplevelse, som forbindes med aktuel eller mulig vævsskade, eller som beskrives i vendinger svarende til en sådan oplevelse. Smerte er unik for det enkelte individ. Dette vil sige, at uanset om der foreligger legemlige årsager eller ej, er smerte også et psykologisk/ psy-kosocial fænomen, præget af individets personlighed.

SmErtEr hoS ælDrE

Smerter hos ældre, her personer over 75 år, kan ofte være ukarakteristiske. Det kan derfor være hensigtsmæssigt at høre om pårørendes indtryk af smerter samt andre klager eller tegn på sygdom.

Der kan være stor diskrepans mellem patientens klager, pårørendes oplysnin-ger og objektive fund, ikke mindst hos hukommelsessvækkede individer. hos ældre vil mange sygdomme og sympto-mer kunne findes på samme tid, hvilket komplicerer vurdering og behandling, ikke mindst hos svært syge. fig. 1.

iNDDEliNG

Smerter kan inddeles i akutte og kro-niske. Kroniske smerter kan igen ind-deles i maligne smerter og ikke-maligne smerter varende udover en måned for forventet smertefrihed.

Akut smerte er en smerte, der opstår pludseligt i forbindelse med skader eller kirurgi, og som oftest kan behandles. Underbehandling af akut smerte i de første 5-7 dage, kan medføre overgang til en kronisk smertetilstand.

fysiologisk kan smerter være somati-ske eller viscerale, nociceptive med eller uden inflammation samt neurogene, evt.

sympatikusmedierede eller -understøt-tede.

SmErtEmEKANiSmEr

Akut smerte opstår ved en aktivering af perifere receptorer (nociceptive), hvorefter smertesignalerne overføres via specifikke fibre til medulla spinalis og videre til centralnervesystemet. fig. 2.

overfølsomhed i det nociceptive sy-stem spiller en central rolle for udvikling til kroniske smerter. Dette kaldes hyper-eksitabilitet.

Patologisk smerte skyldes sandsynlig-vis forandringer i selve nervesystemet, der synes at kunne omkodes konti-nuerligt. Dette medfører ændringer i den måde, hvorpå informationer fra periferien bearbejdes. Persisterende vævslæsioner og ubehandlet smerte kan resultere i langvarige og evt. per-manente funktionsændringer i central-nervesystemet. man betegner dette som smertehukommelsen. Smertebe-handling består ikke kun i at afbryde smertebanerne og de nociceptive inputs, men også i at hindre/ mindske den centrale sensibilisering efter vævs- og nerveskade.

EffEKtmål

Der findes mange typer af spørgeske-maer til belysning af smertetilstande. En anerkendt og afprøvet målemetode er graduering af smerter efter VAS (Visuel Assessement Scale). mere udbygget er EortC QlQ-C30 (European organisa-tion and treatment of Cancer – Quality of life Questionnaire) med kombination af flere psykosomatiske og sociale para-metre.

Nogle ældre har vanskeligt ved at ab-strahere fra smertegrad til en skala. her kan da benyttes en mere enkel Verbal rating Scale, der inddeler smerter i 5 ka-

af overlæge, dr. med.

jette ingerslev

medicinsk afdeling,

kolding sygehus

smerter HOs æLDre patIeNter

lægemagasinet 2 7

tegorier: ingen, lette, moderate, svære eller uudholdelige.

Der findes meget udførlige smerte-journaler. Disse er oftest uegnede til ældre, der trættes af for mange spørgs-mål. Som minimum skal der være oplys-ninger om den/ de basale sygdom(me), problemstillinger, smertestatus, effekt af tidligere behandling og evt. bivirkninger samt medicinstatus og videre plan.

BEhANDliNG Af SmErtEr

Behandling af smerter er multifacetteret og skal tilrettelægges individuelt såle-des, at ikke blot den fysiske smertetil-stand bliver vurderet, men også de psy-kiske, sociale og eksistentielle forhold.

Smertebehandling som speciale er den gren af medicinen, som beskæftiger sig med smerter. Ukomplicerede smer-tetilstande kan behandles af alle læger. mere komplicerede smertetilstande behandles ofte af speciallæger eller på smerteklinikker.

Det er vigtigt, at årsagen til patientens smerter klarlægges, og behandlingsstra-tegien lægges ud fra etiologien. Gøres

Fig. 1. Hos ældre og svært syge kan der op-træde mange sympto-

mer på samme tid. Her illustreret med data fra

terminale patienter.

Tabel 1. Medikamentelle og non-medikamentelle muligheder for behandling

MEDIKAMENTEL BEHANDLING NON-MEDIKAMENTEL BEHANDLING

Paracetamol Varme (pakninger, lamper mm). Kulde

NSAiD Zoneterapi. Akupunktur

Kodein transkutan Nervestimulation (tNS)

Kombination: Paracetamol + kodein/ Koffein-fenazon

PsykologsamtalerAfspændingsteknikker

opioid, milde: tramadol immobilisation i en periode

opioid, stærke: morfin mobilisation/ fysioterapi

massage

Bløde laserstråler

Ultralyd

dette konsekvent, har man som læge gjort sit til, at de rigtige patienter be-handles optimalt, hvorved man undgår/ mindsker misbrug.

Kausal behandling af den akutte smerte, som f.eks. ved en fraktur eller infektion, kan være taknemmelig, men hele tiden skal risikoen for udvikling til kroniske smerter haves in mente.

Kroniske smerter som følge af ikke-malign sygdom kan ikke behandles med medicin alene, da der er tale om en kompleks bio-psyko-social tilstand. Smerterne omfatter sygdomme med nociceptive eller neurogene elemen-ter – eksempelvis slidgigt, leddegigt, diabetisk neuropati og fantomsmerter, men også tilfælde, hvor årsagen til den kroniske smerte ikke kan fastslås.

Ved de kroniske smertetilstande må

Fig. 2. Illustration af smertebaner. Descenderende nerveimpulser fra den somatosensoriske cortex hæmmer de ascenderende smerterinpulser fra de nociceptive receptorer.

der ofte benyttes både non-farmakologi-ske og farmakologiske behandling, hyp-pigt samtidigt. tabel 1.

NoN-mEDiKAmENtEl

Behandling med varme, kulde eller vekslen varme/ kulde kan ofte tilrådes som første behandling.

Ultralyd har været brugt i mange år, ikke mindst af fysioterapeuter. Zonete-rapi og akupunktur er andre muligheder.

Behandling med bløde laserstråler fordrer specifikt udstyr. fig. 3.

for mange af de non-medikamentelle behandlinger gælder det, at effekten kan være vanskelig at måle og veje. Dobbeltblindede undersøgelser kan være dyre og vanskelige at gennemføre. Apparatur, behandlingsintensitet og -længde kan variere.

Effekten af den non-medikamentelle behandling vil være påvirkelig af posi-tive og negative forventninger til både behandlingen, men også til behandle-ren. En vis placebo-effekt vil være en del af det samlede billede.

fArmAKoloGiSK BAGGrUND

for lægemidler, der er markedsført de sidste 15-20 år, vil der ofte foreligge farmakokinetiske og farmakodynamiske data vedr. ældre versus yngre. Den aldersbetingede nedsatte nyrefunktion og den reducerede levercellemasse er faktorer, der især skal tages højde for.

farmakokinetik: farmakokinetiske

forandringer hos den geriatriske pa-tient kan omfatte absorption (forhøjet ventrikel-ph, nedsat motilitet i gastro-intestinalkanalen, forandringer i villi), distribution (nedsat legemsvædske, øget kropsfedt, mindre muskelmasse og nedsat P-albumin), metabolisering (mindsket hjerte-minutvolumen og ned-sat enzymaktivitet og levermasse) samt elimination (nedsat glomerulær filtration til ca. 2/3 ved 80-års alderen). Dette fø-rer til ændret biotilgængelighed, ændret distributionsvolumen, nedsat ’clearance’ og forlænget halveringstid.

farmakodynamiske forandringer kan – uafhængigt af plasmakoncentrationen – føre til en øget følsomhed over for det enkelte lægemiddel pga. nedsat eller øget receptorfølsomhed eller et nedsat eller øget antal receptorer. oven i dette kommer nedsat komplians pga. svig-tende hukommelse, synkebesvær eller uønskede bivirkninger.

Kompliansen hos ældre, ikke-de-mente er mindst lige så stor som hos yngre.

orDiNEriNG Af læGEmiDlEr til GEriAtriSKE PAtiENtEr

før ordinering: Er det nødvendigt med medikamentel behandling? findes der alternativer? Grundprincippet bør være: Så få lægemidler som muligt. hvad er målsætningen med behandlingen? hel-bredelse? Symptomlindring? Er der bi-virkninger og interaktioner? Komplians?

Ved ordinering: Aldrig mere end et

lægemiddel ad gangen! holdepunkter for farmakokinetiske eller farmakodyna-miske forandringer hos patienten? Be-gynd med en lav dosis og titrer langsomt op efter behov. ”Go low – go slow”. tilpas lægemidlet til patienten: tablet-størrelse, administration, udformning af indpakning. informer gerne skriftligt til patient, pårørende og plejepersonale. Aftal tid for opfølgning og revurdering.

opfølgning: Vurdering af effekt og evt. bivirkninger. husk især de ældres begrænsede reservekapacitet mht. fysiske og kognitive funktioner. ældre udviser ofte et anderledes bi-virkningsmønster, f.eks. udtalt træthed ved digoxinintoksikation eller paradox excitation ved behandling med benzo-diazepiner. Vurder komplians og ved manglende komplians, da finde årsa-gerne hertil. Seponer ved uacceptable bivirkninger og ved manglende effekt. Dosisjustering? Aftal tid til ny opfølg-ning og revurdering.

mange ældre har en omfattende læ-gemiddelliste med præparater udskre-vet af forskellige læger i løbet af mange år. Behandlingsindikationer, organfunk-tioner og interaktionssituationen kan have forandret sig betragteligt i løbet af årene. Det er derfor væsentligt aktivt at vurdere hvert enkelt lægemiddel hos den geriatriske patient. optimalt hver 3. måned. En udfærdiget lægemiddelhisto-rik viser tidspunkt for ordination, indika-tion, effekt samt bivirkninger og danner

Fig. 3. Behandling af pe-rifere neuralgiforme smer-ter med bløde laserstråler (Easy-Laser Stationary) www.easy-laser.dk

Fortsættes side 10

Denne side er reserveret

Takeda

www.takeda.dk

baggrund for evt. fortsat behandling. mange geriatriske patienter har kontakt med praktiserende læger og speciallæ-ger, ofte i flere forskellige ambulatorier og afdelinger. Det kan derfor være van-skeligt at håndtere de forskellige ordina-tioner korrekt. for at undgå dobbeltordi-nationer og interaktionsproblematikker er det væsentligt, at en enkelt læge har det overordnede ansvar for patientens medikamentelle behandling.

om det fælles medicin Kort (fmK) vil bringe mere sikkerhed i ordinationerne, kan kun tiden vise.

fArmAKoloGiSK SmErtEBEhANDliNG

Det faglige grundlag for medikamentel behandling er bedst dokumenteret hos patienter med kendt smerteætiologi.

Det er væsentligt at få identificeret de involverede smertemekanismer og dermed smertetypen, hvorefter den me-dikamentelle behandling kan vælges.

i princippet kan vælges non-opioider (paracetamol og sjældent til ældre NSAiD-præparat (Non Steroid Antiin-

flammatoric Drugs). oveni kan supple-res med adjuverende antidepressiva og antikonvulsiva. Andre lægemidler som Prednisolon, S-ketmin, Baclofen og bis-fosfonater kan ligeledes komme på tale.

NoN-oPioiDEANAlGEtiKA

Som udgangspunkt består basisbehand-lingen af paracetamol – gerne i form af præparater med protraheret effekt og derudover information om, at parace-tamol ”ikke bare er hovedpinepiller”, ligesom dosis (max. 750-1.000 mg op til 4 gange dagligt) hverken skal over- eller underdrives.

Er effekten ikke tilstrækkelig, kan man overveje, – såfremt der er et inflamma-torisk element i smerten -, at supplere med/ eller skifte til et NSAiD-præparat. NSAiD bør kun bruges meget kortvarigt til ældre og kun, når der ikke er gastro-intestinale eller kardiovaskulære kontra-indikationer og risikofaktorer.

NSAiD: Kan give væskeretention, som kan forværre hjertesvigt. Giver ned-sat effekt af diuretika, nedsat blodtryk-seffekt af beta-blokkere og ACE-hæm-mere (Angiotensin Converting Enzyme). Pludselig og voldsom ventrikelblødning.

ikke usædvanligt med cerebrale bivirk-ninger hos ældre, såsom konfusion, svimmelhed og søvnforstyrrelser. Kon-troller nyrefunktionen. NSAiD kan give hyponatriæmi og hyperkaliæmi. NSAiD bør i princippet helt undgås til ældre.

StærKErE ANAlGEtiKA

Er der behov for yderligere medikamen-tel behandling, er næste valg tramadol – et opioid med beskeden risiko for tilvænning og misbrug. Generisk trama-dol tolereres generelt godt af de fleste, men ældre kan dog få generende bi-virkninger. Sekundære analgetika i form af tricykliske antidepressiva i lav dosis og antiepileptika er også en mulighed. Derimod er generisk kodein ikke særlig effektivt, ligesom det ofte medfører obstipation. Er smerterne fortsat ikke behandlet tilstrækkeligt, er næste trin et stærkt virkende opioid.

oPioiDEr

før eventuel opioidbehandling af kroniske, ikke ondartede smerter skal der tages stilling til, om der er tale om opioidfølsomme, nociceptive smerter.

Tabel 2. Bivirkninger ved korttids- og langtidsbehandling med opioider.

VIRKNINGER/BIVIRKNINGER CENTRAL PERIFER AKUT KRONISK

respirationsdepression + (+) + +

Sedation + - + -

Svimmelhed + - + +

Kognitiv dysfunktion + - + +

Kvalme/ opkastning + + + +/-

Konfusion + - + +/-

obstipation (+) + + +

Svedtendens - + (+) +

hudkløe - + (+) (+)

mundtørhed - + (+) +

mareridt/ hallucinationer + - (+) (+)

Vandladningsbesvær + + + -

Eufori + - + -

Dysfori + - - +

hyperalgesi, allodynia, myoclonia + - - +

Ødemer - + - +

fysisk afhængighed + - - +

tolerans + - - +

Psykisk afhængighed + - - +

Allergi - + + -

Fortsat fra side 8

lægemagasinet 2 11

Er dette tilfældet, kan behandlingen føre til lindring, ligesom funktionsevnen (so-cialt, psykisk og fysisk) kan forbedres. Derudover er det vigtigt at monitorere den medicinrelaterede adfærd, så uhen-sigtsmæssig brug opdages tidligt.

Vedvarende smerter behandles med depotopioid med faste dosisintervaller, oftest to gange dgl., hvorimod kort-tidsvirkende opioid kan bruges ved gennembrudssmerter eller belastnings-relaterede smerter samt som p.n. dosis svarende til 1/6 af døgndosis.

ordination af laksantia bør straks følge morfika.

BiVirKNiNGEr oG titrEriNG

titrering af opioiddoser fordrer omhyg-gelig og korrekt titrering med fokus på bivirkninger mere end smertefrihed som så. Bivirkningerne kan være centrale el-ler perifere. Specielt de centrale bivirk-ninger bør undgås. tabel 2.

Bivirkninger som følge af opioider skyldes hyppigt uhensigtsmæssig an-vendelse af præparaterne. ikke mindst hos ældre kan opioidfølsomhed/ uføl-somhed samt restsmerter volde proble-mer.

Der findes mange typer og mærker af opioider, forskellige styrker og admi-nistrationsformer. Det kan derfor anbe-fales, at gøre sig fortrolig med enkelte typer af opioider og bruge dem.

Tabel 3. Tilskud. Fra 04.03.2013 har følgende lægemidler(opioider) generelt tilskud

INDHOLDSSTOF LÆGEMIDELNAVN LÆGEMIDDELFORM

Buprenorfin BuprenotexNorviprentemgesic

resoribletter, sublingualeresoribletter, sublingualeresoribletter, sublinguale

fentanyl Durogesicfentanyl ”Actavis”fentanyl ”orion”fentanyl ”Sandoz”lafenematrifen

DepotplastreDepotplastreDepotplastreDepotplastreDepotplastreDepotplastre

Kodein Kodien ”Alternova”Kodein ”DAK”

filmovertrukne tabletterfilmovertrukne tabletter

metadon metadon ”DAK”metadon ”DAK”metadon ”Alternova”metadon ”Pinewood”

oral opløsningtablettertabletteroral opløsning

morfin ContalginDepolanDoltardmalfinmorfin ”DAK”

DepottabletterDepottabletterDepottabletterDepottabletterDepottabletter

oxycodon oxycodonhydrochlorid ”teva”oxycontinoxynorm

DepottabletterDepottabletterKapsler, hårde

tramadol DololDolol retard UNomandolginNobliganNobligan retardtadoltradolantradolan retardtramadol ”Actavis”tramadol ”hexal”tramadol retard ”Actavis”tramadol retard ”hexal”

Kapsler, hårdeDepottabletter, hårdeKapsler, hårde (50 mg)Kapsler, hårdeDepottabletterKapsler, hårdetabetterDepottabletterKapsler, hårdeKapslerDepottabletterDepottabletter

Tabel 4. Tilskud. Fra 04.03.2013 har følgende lægemidler generelt, klausuleret tilskud

INDHOLDSSTOF LÆGEMIDDELNAVN LÆGEMIDDELFORM TILSKUD

Buprenorfin Norspan Depotplastre (5 & 10µg/t) til kroniske opioidkrævende smerter, hvor beh. med lægemidler fra tabel 2 ikke er mulig

morfin Contalgin Depotgranulat, oral suspension Som ovenfor

oxycodon oxyNorm Dispersaoxyorm

Smeltetabletteroral opløsning

Som ovenfor

tramadol DololmandolginNobligantadol

BrusetabletterBrusetabletterSuppositorieropløselige tabletterorale dråber, opløsningSuppositorierSuppositorier

Som ovenforhvor beh. med fast tramadol ikke er mulig

Tabel 5. Tilskud. Fra 04.03.2013 har følgende lægemidler ikke generelt eller generelt klausuleret tilskud.

INDHOLDSSTOF LÆGEMIDDELNAVN LÆGEMIDDELFORM

Buprenorfin Norspantranstec

Depotplastre (20 µg/t)Depotplastre (35, 52,5, 70 µg/t)

fentanyl AbstralActiqinstanyl

resoriblettae, sublingvaleSugetabletterNæsespray, opløsning

hydromorfon JurnistaPalladon

DepottabletterDepotkapsler, hårdeKapsler, hårde

Ketobemidon+antispasmolytica Ketogan Suppositoriertabletter

Kodein Kodin ”DAK”Kodein Stærk ”DAK”

oral opløsningoral opløsning

Kodein + paracetamol fortamolKodiparPinex Comp.

tabletterfilmovertrukne tablettertabletter

morfin Contalgin Uno Depotkapsler

Nicomorfin Vilan Suppositoriertabletter

oxycodon + naloxon tagin Depottabletter

Petidin Petidin ”DAK” tabletterSuppositorier

tapentadol Palexia Depot Depottabletter

tramadol Gemadol retardmandolgin retardmandolgin Unomandolgin

DepottabletterDepottabletterDepottabletterKapsler, hårde (100mg)

mEDiCiNtilSKUD

med virkning fra den 4. marts 2013 ændres tilskuddet til visse stærke smertestillende lægemidler. lægemid-delstyrelsen har på baggrund af medi-cintilskudsnævnets anbefaling besluttet, at der fremover er generelt tilskud til de billigste lægemidler (fx morfin, oxy-codon, fentanyl plastre og tramadol). Derudover vil patienter, der ikke kan behandles med tabletter o. lign., kunne få tilskud til nogle buprenorfin plastre. tabel 3 og 4.

hvis man har et særligt behov for behandling med et af de dyrere læge-midler (fx hydromorfon (Jurnista og Pal-ladon), tapentadol (Palexia Depot) eller oxycodon i kombination med naloxon (targin)), hvor tilskuddet bortfalder, kan lægen søge om enkelttilskud.

ingen injektions-/infusionsvædsker har generelt tilskud. lægemidler med ikke generelt eller generelt klausuleret tilskud fremgår af tabel 5.

KoNKlUSioN

Smerter er et multifacetteret symp-tom, der fordrer omhu og viden om individuel udredning, behandling samt opfølgning – ikke mindst hos ældre pa-tienter.

rEfErENCEr

Kan fås hos forfatteren

Bio-Oil® er en hudpleje olie, som hjælper med at forbedre udseendet af ar, stræk-mærker og ujævne hudnuancer. Den indeholder planteekstrakter, vitaminer og den banebrydende ingrediens PurCellin OilTM. For yderligere produktinformation og resultater af studier besøg bio-oil.com. Bio-Oil® er det bedst sælgende produkt inden for ar og strækmærker i 11 lande.* Vejl. pris 119,95 for 60 ml.

Bio-Oil® distribueres i Danmark af Cederroth A/S. For spørgsmål og kommentarer vedrørende Bio-Oil® ring 43 66 40 00 eller mail til danmark@cederroth.com

*se bio-oil.com

praktIsereNDe Lægers rOLLe I palliative forløB

af mag. art., ph.d. og centerchef helle timm

og ph.d., cand.scient.soc. og sygeplejerske

mette raunkiær

iNDlEDNiNG

hvilke forventninger er der til prakti-serende lægers (Pl) rolle i palliative forløb? hvilken rolle har Pl faktisk? og hvad er de umiddelbare perspektiver? Disse spørgsmål berøres kort nedenfor.

forVENtNiNGEr til PrAKtiSErENDE læGErS rollEi nationale og regionale anbefalinger for palliativ indsats m.v. (1-3) – tilskrives almen praksis en central rolle i palliative forløb – ikke mindst som ”tovholder”. Begrundelserne er bl.a., at Pl ofte har kendt patienten i en årrække, ofte kender de nærmeste pårørende og har været involveret i udredningen af sygdommen(e) samt generelt har hyp-pige kontakter til patienter med kroniske sygdomme og kender mulighederne for sundhedsfaglige tilbud i lokalområdet (1).

Af en undersøgelse (4) om dansker-nes forhold til livstruende sygdom, lindring og død fremgår det, at 91 % af danskerne over 18 år har eller haft livstruende sygdom inde på livet. Det ser ud til, at for mange er det, at tale om døden i højere grad et privat emne end et tabu; tanker og overvejelser om døden deles måske med de nærmeste, men kun i meget ringe grad med profes-sionelle. Desuden ønsker 76 % af de ad-spurgte danskere først mere viden om lindrende indsats, når de ”har brug for den”. men hvornår har de det? og hvad er Pls rolle så?

DoKUmENtAtioN Af PrAKtiSErENDE læGErS rollEDer er dokumentation for (5-10), at Pl generelt har vanskeligt ved at leve op til forventningerne om at være ”tovhol-der” og at indtage en central rolle i den sidste del af sygdomsforløbet. men også, at det lykkes godt for nogen og at det så har afgørende betydning for

patienter og pårørende. Et studie (5) viser en signifikant sammenhæng mel-lem Pls hjemmebesøg og forekomsten af hjemme død samt mellem pårørendes vurdering af gode forløb og deres kon-takt til Pl. En undersøgelse (10) blandt meget syge Kol patienter viser, at pa-tienternes kontakt til både hospital og Pl er stigende i de sidste tre leveår og at Kol patienterne i det sidste halve leveår har i gennemsnit 4 konsultationer og 10 telefonkontakter med Pl – men også at deres palliative behov generelt ikke bli-ver imødekommet.

Studier (5, 6) viser at Pl selv oplever, at palliative forløb er komplekse og at der er behov for bedre planlægning, klarhed om arbejdsdeling og mulighe-der for samarbejde samt at Pl mangler viden om palliation – herunder kommu-nikation. Evaluering af lokale udviklings-projekter dokumenterer, at nogle Pl viger tilbage for at gå ind i de palliative forløb og at muligheden for specialiseret palliativ indsats også kan gøre, at Pl ”trækker sig” (7-9).

hvis praktiserende læger generelt skal leve op til egne og andres forvent-ninger er der – kort sagt – behov for at flere Pl ”kommer på banen” i alle faser af palliative forløb.

PErSPEKtiVEr

i dag forventes det (1), at alle sundheds-professionelle er i stand til at yde pallia-tiv indsats i form af enten 1. en generel opmærksomhed på palliative behov, 2. en basal palliativ indsats (primærsek-tor og sygehusafdelinger) eller 3. en specialiseret palliativ indsats (hospicer, palliative teams og palliative afdelinger, hvor eneste opgave er palliativ indsats). målgruppen er alle ramt af livstruende sygdomme og indsatsen tager afsæt i palliative behov i alle palliative faser (se figur 1).

Et estimat er, at Pl (hvert ydernum-mer/år) har berøring med 25 – 30 patienter med mulige palliative behov i ovennævnte brede forståelse (1, side 47).

lægemagasinet 2 15

En undersøgelse blandt meget syge kræftpatienter viser, at indenfor de sidste tre måneder har næsten alle haft kontakt til et hospital og de fleste op-lever, at det er hospitalet, der har det overordnede ansvar for deres behand-ling. Størstedelen har dog også haft kontakt til Pl, som knap en tredjedel har haft besøg af (11). Det er kun et fåtal af alle ramt af livstruende sygdom og næsten udelukkende kræftramte, der i dag modtager en specialiseret palliativ indsats (12). men uanset den syges og familiens samarbejde med hospital eller med et specialiseret palliativt tilbud, kan Pl have en central rolle i at sikre, at der tidligt i sygdomsforløbet er opmærk-somhed på palliative behov – evt. ved hjælp af ”overraskelses spørgsmålet” (se figur 2). Det er væsentligt at eventuelle palliative behov afdækkes, og der læg-ges en plan i forhold til dem – herunder for opfølgning – så patient og familie op-lever, at der er sundhedsprofessionelle, der tager hånd om dem. i de tilfælde, hvor dette måtte ske på hospitalet eller i den specialiserede palliative indsats er det vel fint, at Pl forbliver ”back-stage”? hvor det ikke sker, må Pl generelt på-tage sig en mere central rolle. og her er det vigtigt at vide, at der er hjælp at hente, både hvad angår generel viden om palliation og for konkret støtte og rådgivning fra det specialiserede pallia-tive niveau (se figur 3).

i den tidlige og sene palliative fase – altså forud for det terminale forløb – kan behov for palliation afløses af behov for mere aktiv (sygdomskontrollerende og evt. livsforlængende) behandling og/eller behov for en rehabiliterende indsats og omvendt; dét er præciseret både i forhold til kræftsygdomme (13) og andre livstruende sygdomme som kronisk hjertesvigt (14). En sådan tænk-ning indebærer, at palliativ indsats, be-handling og rehabilitering opfattes som et flerstrenget system, som kan afløse hinanden eller fungere sideløbende. måske kan det bidrage til, at det bliver nemmere for professionelle generelt at skærpe opmærksomheden på at yde

palliativ indsats kan inddeles i tre faser, som forløber på et kontinuum med glidende overgange defineres således:

fase 1: tidlig palliative fase, hvor den syge patient fortsat er i sygdomsbehand-ling med livsforlængelse og sygdomskontrol som mål, men hvor både egentlig palliativ behandling og rehabilitering kan være aktuel, evt. i flere år.

fase 2: sen palliativ fase, hvor livsforlængende sygdomsbehandling ikke længere er mulig eller aktuel, men hvor indsatsen er palliativ og fokuseret på lindring, livskvalitet, pleje og omsorg, evt. i måneder.

fase 3: terminalfasen, hvor patienten er døende og patientens levetid er kort med de behov for lindring og livskvalitet, det giver, evt. i dage eller uger (15).

Figur 1. Faser i palliativ indsats

generel opmærksomhed og palliativ indsats på basalt niveau kan bindes sam-men af følgende spørgsmål:

”Vil du blive overrasket, hvis denne patient dør inden for de næste 6-12 måne-der?” Hvis pL (eller andre professionelle) ikke bliver overrasket, indikerer det påbegyndelse af et palliativt forløb med en nærmere behovsvurdering – eksem-pelvis ved hjælp af spørgeskemaet eOrtC-QLQ- paL (2).

Figur 2. Overraskelses spørgsmål

•Anbefalingerfordenpalliativeindsats(Sundhedsstyrelsen2011) http://www.sst.dk/publ/publ2011/sYB/palliation/palliativeIndsats_anbef.pdf

•”Kliniskvejledningforpalliationiprimærsektor”(Danskselskabforalmenmedicin, 2004) http://www.e-pages.dk/dsam/172074491// (revideret udgave kommer medio 2013)

•PalliativtVidencenterwww.pavi.dk

•Palliativguiden.http://www.pavi.dk/Palliativguiden.aspx

•Informationtilborgerewww.lindring.dk

Figur 3. Her kan du hente mere viden om palliation

paVI (www.pavi.dk) har eksisteret siden 2009 og er fra 2013 en del af et nyt Nationalt Videncenter for rehabilitering og palliation ved syddansk Universitet. Centeret skal bidrage til at styrke indsatsen for og sammenhængen mellem rehabilitering og palliation til mennesker ramt af livstruende sygdomme.

Figur 4. Palliativt Videncenter (PAVI)

palliativ indsats til en bredere målgruppe og i et længere tidsperspektiv? En si-degevinst kan være at dét ”at tale med patienten og pårørende om behov for palliativ indsats” så også opleves mere fremkommeligt?

Kommuner og regioner kan også via nye modeller for organisering og sam-arbejde medvirke til, at udvikle og for-bedre den kommunale palliative indsats, herunder til at understøtte Pls aktive rolle. Et eksempel kunne være etab-lering af kommunale palliative teams, som på et basalt niveau kunne rådgive og indgå i palliative forløb og facilitere samarbejdet med de specialiserede pal-liative enheder. Af en kortlægning, som p.t. gennemføres af Palliativt Videncen-ter (PAVi) fremgår, at flere kommuner er i gang med at udvikle nye organisatori-ske palliative tilbud.

rEfErENCEr1. Anbefalinger for den palliative indsats. Kø-

benhavn: Sundhedsstyrelsen; 2011.2. Palliation i primærsektoren. København:

Dansk Selskab for Almen medicin; 2004.

tværsektorielt samarbejde om alvorlige syge og døende patienter i region Syd-danmark i: Sam:Bo: Samarbejde om borger/patientforløb.Version 1, marts 2011. odense: region Syddanmark; 2011. http://www.regionsyddanmark.dk/wm258038 adgang den 8. marts. 2013.

3. timm h, hagedorn-møller J. Danskerne om livet med sygdom og død: undersø-gelse af danskernes viden om livstruende sygdomme og mulighederne for lindring, samt vores ønsker for den sidste del af livet. København: Palliativt Videncenter; trygfonden, 2013.

4. Neergaard mA. Palliative home care for cancer patients in Denmark: with a parti-cular focus on the primary care sector, GPs and community nurses: Ph.d. thesis. Aar-hus: Aarhus University. faculty of health Sciences. research Unit and Department for General Practice; 2009.

5. Brogaard t. home is where the heart is: coordinating care and meeting needs in palliative home care: Ph.d. thesis. Aar-hus: Aarhus University. faculty of health Sciences. research Unit and Department for General Pratice; 2011.

6. timm h. Evaluering af projekt lindrende indsats i Gentofte Kommune. København: Palliativt Videncenter; 2011. Upubliceret notat.

7. raunkiær m, Kronborg CN, Nielsen Kt. Projekt Palliation i Nyborg Kommune:

Delrapport 1: resultat af spørgeskema-undersøgelse og fokusgruppeinterview. København: Palliativt Videncenter; 2011.

8. raunkiær m. Samarbejde om den palliative indsats i det samlede sundhedsvæsen: et kortlægningsprojekt om samarbejdet mel-lem hillerød hospital, Palliativ Enhed, hil-lerød hospital, Arresødal hospice, Almen Praksis i halsnæs Kommune og hjemme-plejen i halsnæs Kommune. København: Palliativt Videncenter; 2012.

9. Palliativ indsats til Kol-patienter. Køben-havn: Palliativt Videncenter, Danmarks lungeforening, trygfonden; 2013.

10. Kræftpatienters oplevelser i den palliative fase af sygdomsforløbet: en barometerun-dersøgelse. København: Kræftens Bekæm-pelse; 2012.

11. Grønvold m, rasmussen m, halling han-sen K. Dansk Palliativ Database: årsrapport 2011. [København]: DmCG-PAl; 2012.

12. forløbsprogram for rehabilitering og pallia-tion i forbindelse med kræft: del af samlet forløbsprogram for kræft. København: Sundhedsstyrelsen; 2012.

13. murray SA, Kendall m, Boyd K, Sheikh A. illness trajectories and palliative care. BmJ. 2005 Apr. 30; 330(7498):1007-11.

14. Dalgaard Km, thorsell G, Delmar C. identifying transitions in terminal illness tra-jectories: a critical factor in hospital-based palliative care. int J Palliat Nurs. 2010 feb; 16(2):87-92

taL meD LægeN Om DøDeNAlvorlig sygdom og død er emner, som vi helst vil tale med vores allernærmeste om. og vi vil samtidig også helst tilbringe tiden inden vi dør i hjemmet. realiteten er dog, at mange af os er på hospitalet den sidste tid, og derfor er det vigtigt, at vi også kan tale om de alvorlige emner med eksempelvis lægen.

Det er en udbredt holdning blandt danskerne, at døden er et privat emne, som man helst kun snakker om med sine nærmeste. Det viser en ny undersøgelse, som tryg-fonden og Palliativt Videncenter (Pavi) står bag.

Undersøgelsen, der er foretaget blandt cirka 1.000 dan-skere, viser også, at vi helst vil dø i vores eget hjem.

”Konklusionen er, at danskerne gerne vil dø hjemme. De vil gerne have, at livet af-sluttes i gode og ordentlige forhold derhjemme hos dem selv,” siger Ulrik Kampmann, der er ud-viklingschef i trygfonden.

mErE åBENhED

for de fleste danskere bliver ønsket om en død derhjemme dog sjældent indfriet, da de faktiske tal viser, at mange af os dør på hospitalet.

ifølge helle timm, der er centerchef i Palliativt Videncen-ter, kan det derfor være en god idé, at snakke mere med for

eksempel ens læge om, hvad der sker, når man bliver alvorligt syg.

»Udfordringen er, at folk ofte har brug for mere information om, hvor de kan få hjælp og støtte. Det kan betyde, at de får hjælpen forsinket, hvis ikke der er åbenhed omkring, hvilke problemer der skal tages hånd om. hvis ikke alt er fremme i lyset, så er det jo svært at handle,« siger helle timm.

Ud over trygfonden og Kræftens Bekæmpelse står fire organi-sationer for områdets fagfolk bag Palliativt Videncenter:

• Dansk Selskab for Palliativ medicin – et forum for læger med interesse i behandling af uhelbredeligt syge.

• foreningen for Palliativ indsats – et forum for fagfolk, som behandler og plejer døende.

• hospice forum Danmark – en forening af hospice-støttefor-eninger.

• ledere for hospice og Palliativ indsats – et forum for ledere på hospices og af palliativt arbejde i pleje- og sundhedssek-toren.

Læs mere på www.pavi.dk.

Denne side er reserveret

Berlin-Chemi

www.berlin-chemi.dk

DIaBetespatIeNter skaL tages med på rådPatienter med type 2 diabetes får færre alvorlige følgesygdomme som blodpropper i hjertet, når de sammen med lægen skræddersyr deres egen behandling. Det viser nye forskningsresultater fra forskningsenheden for Almen Praksis, Københavns Universitet.

Diabetespatienter, der samarbejder med deres praktiserende læge om at opstille personlige mål for behandlingen og løbende får feedback, kan reducere risikoen for følgesygdomme med tæt på 20 procent. Det viser det store lands-dækkende forskningsprojekt ”Diabete-somsorg i Almen Praksis”.

– Det er irrationelt at behandle alle ens. Vi må gøre mere for nogle patienter end for andre, og de praktiserende læ-ger må sammen med patienterne sætte relevante, personlige behandlingsmål for risikofaktorer som blodsukker, blodtryk, kolesteroltal og vægt, siger professor Niels de fine olivarius. han er ledende forsker på projektet sammen med praktiserende læge lars J. hansen.

liVStilSæNDriNGEr fØr mEDiCiN

forskningsprojektet ”Diabetesomsorg i Almen Praksis” har kørt i over 20 år med

1428 patienter med nydiagnosticeret type 2 diabetes. Patienterne er blevet fulgt af 745 praktiserende læger, hvoraf halvdelen har modtaget undervisning i, hvordan de kan forbedre behandlingen af deres patienter med type 2 diabetes ved både at tage udgangspunkt i patien-ternes egne ønsker og i livsstilsændrin-ger.

– Jeg tror, det har været afgørende for projektets succes, at lægerne har væ-ret tilbageholdende med at påbegynde medicinsk behandling. På den måde har patienterne fået lejlighed til at op-leve, hvor meget egen indsats i form af kostændringer, øget motion og vægttab betyder for deres diabetesbehandling, siger Niels de fine olivarius.

Næsten en tredjedel af diabetes-patienterne kunne, seks år efter diag-nosen, kontrollere blodsukkeret med kostændring alene, og resultaterne viser derfor også, hvor vigtigt det er at gøre

meget for patienterne i perioden lige ef-ter, at de har fået konstateret diabetes.

iNDiViDUEllE hENSyN

resultaterne er netop blevet offentlig-gjort i det videnskabelige tidsskrift Diabetologia. De viser, at de patienter, som har fået tilbudt den individuelt til-rettelagte behandling med løbende op-følgning, har udviklet betydeligt færre følgesygdomme, selv om de ikke har fået mere medicin, end de patienter, der har fået rutinebehandlingen.

På forskningsenheden for Almen Praksis ser forskningsleder, professor Susanne reventlow ”Diabetesomsorg i Almen Praksis” som et forgangsprojekt for at finde nye behandlingsmetoder i almen praksis. resultaterne viser eksempelvis, at det er muligt at tage individuelle hensyn, når læger behand-ler patienter, der lider af mere end én sygdom.

Denne side er reserveret

Boehringer-Ingelheim

www.boehringer-ingelheim.dk

En ny intranasal behandling af allergisk rhinitis:

kOrtIkOsterOIDet fluticason propionat Og Det NON-seDereNDe aNtIHIstamIN azelastin I samme spraY

af professor, dr. med. ronald dahl,

klinisk institut, aarhus universitet

adjungeret lektor, overlæge, dr. med.,

Ba ole d. Wolthers, praktiserende

speciallæge i pædiatri, Børne og allergi

klinikken randers og klinisk institut

aarhus universitet

praktiserende speciallæge ph.d. steen

rønBorg, allergi- og lungeklinikken

vanløse

rESUmE

Der er mange grunde til at sætte øget fokus på allergisk rhinitis og den co-morbiditet, livskvalitetsforringelse og økonomiske belastning, som denne meget hyppige kroniske – og hyppigt underbehandlede – lidelse forårsager. Der er et betydeligt behov for forskning i og udvikling af nye behandlingsformer. Der er nu udviklet en intranasal pumpe-spray indeholdende en kombination af kortikosteroidet fluticason propionat og det non-sederende antihistamin azela-stin. tre metodologisk ens designede, randomiserede, dobbelt blinde, placebo kontrollerede, parallel gruppe under-søgelser af i alt 3.398 patienter ≥ 12 år med moderat til svær høfeber fandt en bedre effekt af fluticason propionat 50 µg/azelastinhydrochlorid 137 µg, en dosis i hvert næsebor morgen og aften, på både næse- og øjensymptomer og livskvalitet end den, der kunne opnås under behandling med de enkelte komponenter hver for sig. fluticason propionat og azelastin synes således at have en komplementær virkning gen-nem forskellige virkningsmekanismer. Da høfeberpatienter med moderat til svær sygdom ofte ikke er velkontrol-

lerede kan denne kombinationsspray være værdifuld ved at give en hurtigere og mere effektiv symptomkontrol. lægemiddelstyrelsen har i marts 2013 meddelt markedsføringstilladelse til fluticason propionat 50 µg/azelastinhy-drochlorid 137 µg (Dymista®), doseret som 1 pust i hvert næsebor to gange dagligt til patienter ≥ 12 år med moderat til svær sæsonbetinget og vedvarende allergisk rhinitis, hos hvem monoterapi med enten intranasal kortikosteroid eller antihistamin ikke vurderes tilstrækkelig. Kliniske afprøvninger på pædiatriske populationer er undervejs.

iNDlEDNiNG

Allergisk rhinitis – høfeber – forekom-mer hos 20 -22 % af den danske befolk-ning ifølge undersøgelser af 15 til 60 årige, hyppigere hos yngre end ældre (1-3). Der er muligvis en større fore-komst i by end i landområder. Allergisk rhinitis defineres som en symptomgi-vende lidelse i næsen, fremkaldt efter eksponering for et eller flere allergener ved en igE medieret inflammation i næseslimhinden (4). tilstanden er ka-rakteriseret ved symptomerne nysen, næsekløe, næseflod og tilstoppet næse. hos ca. halvdelen af patienterne er der også symptomer fra øjnene (allergisk rhinokonjunktivitis): kløe i øjnene, tåreflod, rødsprængte øjne. Øjensymp-tomerne er ofte det mest generende i dagligdagen. Per definition forekommer symptomerne på to eller flere konse-kutive dage i mere end 1 time de fleste dage. (3). De varierer i sværhedsgrad hos den enkelte patient bl.a. efter hvor kraftig allergeneksponeringen er. Nogle patienter reagerer kraftigere end andre på samme allergenpåvirkning. høfebers sværhedsgrad defineres efter symp-tomernes hyppighed og indflydelse på daglige gøremål, og karakteriseres som sæson eller helårsrhinitis, intermit-terende eller vedvarende, og mild eller moderat/svær, figur 1 (4).

Intermitterende symptomer: <4 gange om ugen eller < 4 uger

Vedvarende symptomer: >4 gange om ugen eller > 4 uger

Mild: *Normal søvn *Normal dgl aktivitetniveau, sport, fritid *Kan passe arbejde og skole *Ingen problematiske symptomer

Moderat/svær: et/flere af: *Unormal søvn *Forringelse af daglige gøremål, sport, fritid *Problemer med at passe arbejde og skole *Svære symptomer

Figur 1. Allergisk rhinitis karakteriseres som sæson eller helårsrhinitis, intermit-terende eller vedvarende, og mild eller moderat/svær.

lægemagasinet 2 21

mErE END SymPtomEr frA NæSEN

Samtidig med høfeberens betændelse i næseslimhinden er der formentligt altid en inflammation i bihulernes slimhinde og i det Eustakiske rør til mellemøret. Dertil kommer, at allergisk rhinitis hos mange ledsages af, akut og sekretorisk otit, hørenedsættelse, søvnapnoe, forværring af underliggende astma og udvikling af astma (4). Det er medvir-kende til, at patienter med høfeber ofte klager over et svært ubehag og en generel træthed. trætheden forstær-kes af, at søvnkvaliteten er dårlig. Det medfører nedsat koncentrationsevne, og er en væsentlig årsag til unødvendigt dårlige skolepræstationer og reduceret arbejdsproduktivitet. Der er således en betydeligt nedsat livskvalitet på grund af høfeber, figur 2.

SAmfUNDSØKoNomiSK BEtyDNiNG

i en undersøgelse fra USA blev det påvist, at allergisk rhinitis er den syg-dom, der har den største økonomiske betydning blandt en lang række af andre kroniske sygdomme, herunder diabetes, stressrelaterede sygdomme, rheumatoid arthritis mm. (5). Det er beregnet, at i København er høfeber årsag til > 35.000 sygedage/million erhvervsaktive perso-ner/år (6). i et andet dansk studie af pa-tienter med høfeber (overvejende græs allergi), som blev henvist til allergivacci-nation, var de direkte og indirekte udgif-ter forbundet med sygdommen 16.000 kr. pr. patient pr. år (7). Derudover fore-ligger der en række undersøgelser, som enslydende peger på, at høfeber langt fra er en ligegyldig eller banal gene. høfeber bør tages langt mere alvorlig end som så. ikke fordi patienterne dør

af sygdommen, men fordi den enkelte og samfundet taber betydelige summer og sociale værdier pga den. Det er i det perspektiv, at nødvendigheden af udvik-ling af nye medicinske behandlingsmu-ligheder skal ses.

mEDiCiNSK BEhANDliNG

Behandlingen af høfeber sigter på at kontrollere symptomer og handikap. ifølge internationale retningslinier base-res den medicinske behandling på svær-hedsgraden, jævnfør figur 3 nedenfor (4). Ved moderat til svær høfeber anbe-fales i prioriteret rækkefølge et intrana-sal kortikosteroid og et oralt eller topisk non-sederende antihistamin (8).

i en nylig oversigtsartikel blev de forskellige medicinske behandlinger gennemgået og vurderet med hensyn til positive og negative virkninger. De to mest virksomme og sikre behandlings-måder er intranasale kortikosteroider og intranasale antihistaminer (9).

iNtrANASAl, NoN-SEDErENDE ANtihiStAmiN

histamin er en central mediator ved høfeber, og er anledning til en stor del af symptomerne i næse og øjne. i 2011 var det 100-året for beskrivelsen af hista-mins fysiologiske virkninger. Det første antihistamin blev syntetiseret i 1937, og var det første receptorblokerende læge-middel, der er udviklet. De først udvik-lede antihistaminer havde som væsent-lige bivirkninger træthed, mundtørhed og andre anti-muscarine bivirkninger, øget appetit og vægtøgning, svim-melhed og risiko for hjertearrytmi. De senere 2. generations, non-sederende, stoffer har langt færre bivirkninger. Nogle af disse 2. generations stoffer er

udviklede til lokal behandling med næ-sespray (10).

Ved intranasal applikation af anti-histamin opnås en langt større lokal koncentration af medikamentet i nasale mucosa. flere undersøgelser har påvist, at dette resulterer i en høj behandlings-effektivitet, der ikke kan opnås med sy-stemisk behandling med tabletter (11). Det er forklaringen på, at den kliniske virkning på høfebersymptomer ganske vist kan påvises under tabletbehandling, men at yderligere symptomreduktion ses, når lokal applikation af antihistamin lægges oveni (12). En effektiv dosering af azelastin næsespray er 137 µg 2 gange daglig.

iNtrANASAl KortiKoStEroiD

Kortikosteroider er potente antiinflam-matoriske stoffer, som har en kraftigt dæmpende virkning på den allergiske betændelsestilstand, der resulterer i infiltration af mononukleære celler og eosinofile granulocytter i slimhinden. Ved behandling af høfeber med korti-kosteroider ses en betydelig reduktion i eosinofile og andre betændelsesceller. i de sidste 10-15 år er der udviklet intra-nasale steroider med kraftig lokal og mi-nimal systemisk effekt (13). Kliniske un-dersøgelser af børn og voksne patienter har vist, at de systemiske bivirkninger er på niveau med placebo (14). Virkningen på symptomerne indsætter langsomt i løbet af 2 til 3 dage. fluticason pro-pionat i en dosering på 50 µg i hvert næsebor 2 gange daglig er effektiv. Behandlingen reducerer symptomerne fra næsen og har også en vis virkning på øjensymptomerne (15). Effekten på næse og øjensymptomer resulterer i bedre søvn og mindre dagtræthed (16).

Allergisk inflammation i næse/bihuler

Næsesymptomer: kløe, nysen, flod, stoppet næseØjensymptomer: kløe, tåreflod, rødsprængte øjne

Søvnforstyrrelser, træthed, irritabilitet, koncentrationsbesvær

Dårlig skole- og arbejdspræstation

Reduktion i livskvalitet

Moderat og svær allergisk rinitis

Persisterende symptomerIntermitterende symptomer

I ikke prioriteret rækkefølge I prioriteret rækkefølge

Oral eller intranasal antihistaminOg/eller detumescerende præparat

Intranasal kortikosteroidAntileukotrien

Intranasal kortikosteroidAntihistamin eller Antileukotrien

Figur 2. Betydningen af høfeber for symptomer, almentilstand og livskvali-tet.

Figur 3. Diagram over retningslinier for behandling af moderat og svær allergisk rinitis (modificeret efter ref. 8).

NæSE-KoNJUNKtiVAl rEflEKSEN oG BEtyDNiNGEN Af iNtrANASAl BEhANDliNGNæsen er måske det område i krop-pen, der har flest reflekser til huden, hjertet, lungerne og øjnene mm. Næse-konjunktival refleksen betegner det reaktionsmønster, at der efter allergen-provokation eller irritativ påvirkning af næseslimhinden udover næsesympto-mer også fremkommer øjensymptomer. Denne refleks er medvirkende til de generende øjensymptomer ved høfe-ber. i nogen grad hæmmer intranasale kortikostetoider den næse-konjunktivale refleks (17), men refleksen synes at hæmmes mere effektivt af intranasale antihistaminer som azelastin (18).

KomBiNAtioNEN Af flUtiCASoN ProPioNAt oG AZElAStiN i SAmmE SPrAyDet har været en udbredt opfattelse, at intranasale kortikosteroider har effekt på alle høfebersymptomer, og at yderligere effekt ikke kan opnås ved at lægge et antihistamin til behandlingen hermed (19). Det gælder muligvis, at tillæg af et oralt antihistamin ikke har en yderligere gavnlig virkning for symptomkontrol, når der allerede behandles med et in-tranasalt kortikosteroid, men når der er tale om tillæg af lokal behandling med et intranasalt antihistamin har situationen vist sig at være anderledes. Det er såle-des konstateret, at lokalbehandling med fluticason propionat og azelastin har komplementære positive virkninger på høfeber. Der opnås en bedre symptom-kontrol for næse – og øjensymptomer ved behandling med dette dobbelte regimen (20). Det er baggrunden for, at der nu er udviklet en kombination af fluticason propionat og azelastin i en og samme spray (Dymista ®).

Patienter og metodeDet kliniske forskningprogram, som har dokumenteret effekten af kom-binationen af fluticason propionat/azelastin, er publiceret for nyligt som en metaanalyse af 3 metodologisk ens designede randomiserede, dobbelt blinde, placebo kontrollerede, parallel gruppe undersøgelser (21). i undersø-gelserne deltog patienter ≥ 12 år med moderat til svær høfeber i en 3 ugers periode under relevant pollensæson. i alt blev 3.398 patienter undersøgt, og de fire behandlinger der blev vurderet var: 1) fluticason propionat/azelastin 50 µg/137 µg per dosis (848 patienter) 2) fluticason propionat 50 µg per dosis (846 patienter) 3) azelastin 137 µg per dosis (847 patienter) og 4) placebo (857 patienter). Doseringen var 1 dosis fra en pumpespray i hvert næsebor morgen og aften (21).

i en 7 dages indkøringsperiode, hvor-under alle fik placebo (udgangsværdier) og igennem de dobbelt blinde behand-lingsperioder registrerede patienterne morgen og aften de 4 næsesymptomer nysen, næsekløe, næseflod og tilstoppet næse, på en symptom skala 0-3. Disse points blev adderet til en samlet nasal symptomscore (primært effekt mål). På samme måde blev de 3 øjensymptomer kløe, tåreflod, rødsprængte øjne be-dømt i en samlet okular symptomscore (sekundært effekt mål). Som et sekun-dært effekt mål blev også livskvaliteten vurderet før og ved afslutning af be-handling. hertil anvendtes det tidligere validerede ’rinitis Quality of life Questi-onnaire’ (rQlQ) (22). Bivirkninger blev registeret og næseslimhinden inspiceret før og efter undersøgelserne.

EffektUndersøgelserne viste at fluticason/aze-lastin kombinationen gav en signifikant bedre effekt og en symptom reduktion

fra udgangsvær-dien på 5.7 [SD, 5.3]) sammenlignet med fluticason propionat på 5.1 [SD, 4.9] (P < 0.001), azelastin på 4.4 [SD, 4.8] (P < 0.001), og placebo på 3.0 [SD, 4.2] (P < 0.001), figur 4. Den bedre effekt viste sig fra første behandlingsdag.

LivskvalitetEfter 14 dages be-

handling havde alle patienter i de aktive behandlinger en signifikant bedre rQlQ livskvalitet sammenlignet med placebo, P < 0.001. for fluticason/azelastin var forbedringen – 1.6 [SD, 1.3], for fP: – 1.5 [SD, 1.3], for azelastin -1.4 [SD, 1.3] og for placebo -1.0 [SD, 1.2]. Den bedre virkning blev set for de samlede symptomscores og også, når hvert en-kelt symptom blev scoret for sig. Som det ses af figur 5, satte den bedre effekt på næsesymptomerne af fluticason pro-pionat/azelastin sig igennem, uanset om patienterne som udgangsværdi.havde flere eller færre symptomer (median-værdien for symptomerne var 18.9) eller en bedre eller ringere sygdomsspecifik livskvalitet målt med rhinitis Quality of life Questionnaire; rQlQ. (medianvær-dien for rQlQ var 3.9)

BivirkningerDer fandtes ingen forskel mellem be-handlingsgrupperne mht nasalinspek-tion efter 2 ugers behandling. Der var heller ingen forskel i forekomsten af uventede hændelser (omkring 8-10 %) i behandlingsgrupperne. Den hyppig-ste bivirkning var en øget forekomst af bitter smag kort efter administrationen i de grupper, der fik fluticason propio-nat/azelastin (2.1 – 4.7 %) og azelastin (3.4 – 7.2 %). Det skyldes, at den del af azelastin, som propelleres bagud i rhinopharynx og deponeres i oropha-rynx, opleves at smage bittert. Denne bivirkning anbefales forebygget ved at bøje hovedet nedad under applikation af pumpesprayen (22). Desuden bør samtidig nasal inspiration formentligt undgås.

DiSKUSSioN oG KoNKlUSioN

Der er mange grunde til at sætte øget fokus på allergisk rinitis og den co-morbiditet, livskvalitetsforringelse og økonomiske belastning for den enkelte og for samfundet, som denne meget hyppige kroniske – og hyppigt under-behandlede – lidelse forårsager. ingen af de tilgængelige medicinske behand-lingsmuligheder har optimal effekt hos alle patienter, der udgør en heterogen population, når det gælder allergener, symptomvarighed og sværhedsgrad. Der er et betydeligt behov for forskning i og udvikling af nye behandlingsformer. Derfor er det yderst relevant, at der nu er udviklet en intranasal behandling be-stående af en kombination af kortikoste-roidet fluticason propionat og det non-

Figur 4. Effekten af fluticason propionat/azelastin (FP+AZE), fluticason propionat (FP), og azelastin (AZE) på de samlede næsesymptomer morgen og aften hos patienter ≥ 12 år med moderat til svær allergisk rinitis.data som gennemsnitligs-værdi og 95% konfidensinterval i forhold til placebo (20). Figur konstrueret af Meda. Fortsættes side 24

Denne side er reserveret

Meda

www.meda.dk

sederende antihistamin azelastin i en og samme pumpespray, som har vist sig at være mere effektiv end de to aktive stof-fer givet hver for sig. hos patienter ≥ 12 år med moderat til svær allergisk rinitis er der fundet en bedre effekt på både næse- og øjensymptomer og en bedre livskvalitet end den, der kan opnås un-der behandling med de enkelte kompo-nenter. fluticason propionat og azelastin synes således at have en komplementær virkning gennem forskellige virknings-mekanismer. Da høfeberpatienter med moderat til svær sygdom ofte ikke er velkontrollerede kan denne kombinati-onsspray være værdifuld ved at give en hurtigere og mere effektiv symptomkon-trol. lægemiddelstyrelsen har i marts 2013 meddelt markedsføringstilladelse til fluticason propionat 50 µg/azela-stinhydrochlorid 137 µg (Dymista®), doseret som 1 pust i hvert næsebor to gange dagligt til patienter ≥ 12 år med svær sæsonbetinget og vedvarende allergisk rinitis, hos hvem monoterapi med enten intranasal kortikosteroid eller antihistamin ikke vurderes tilstrækkelig (23). Det er oplagt, at der er behov for forskningsmæssigt at udfordre denne indikationsafgrænsning i de kommende år mhp en mere præcis afklaring af, hvilke specifikke patientgrupper, der vil profitere af denne nye, lovende be-handlingsform, ligesom der er behov for at revidere de aktuelle retningslinier for behandling af allergisk rinitis i lyset af den aktuelle evidens. På samme måde kan der argumenteres for behovet for at teste dosis-respons relationer for den nye kombinationsbehandling, ligesom veltilrettelagte kliniske undersøgelser, som er styrkeberegnet primært til at teste de livskvalitetsforbedrende ef-fekter af fluticason propionat/azelastin bør foretages. Kliniske afprøvninger på pædiatriske populationer er undervejs

(personlig meddelelse, ida Astrup ras-mussen, meda AS, Allerød, Danmark).

rEfErENCEr1. Dahl r, Andersen PS, Chivato t, Valovirta

E, de monchy J. National prevalence of respiratory allergic disorders. respir med 2004;98:398-403.

2. linneberg A, Nielsen Nh, madsen f, frølund l, Dirksen A, Jørgensen t. the prevalence of skin test positive allergic rhi-nitis in Danish adults: two cross sectional surveys 8 years apart. the Copenhagen Allergy Study. Allergy 2000;55:767-72

3. Jessen m, malm l. Definition, prevalence and development of nasal obstruction. Al-lergy. 1997;52:3– 6.

4. Bousquet J, Khaltaev N, Cruz A et al. AriA Update. Allergy. 2008;63 (suppl.86): 8-160.

5. lamb CE, ratner Ph, Johnson CE, Ambe-gaonkar AJ et al. Economic impact of work-place productivity losses due to allergic rhinitis compared with select medical con-ditions in the United States from an emplo-yer perspective. Current medical research and opinion. 2006; 22, 1203-10.

6. rapport fra specialegruppen i København vedr. Allergologi 19.1.2006.

7. Pedersen KD, Gyrd-hansen D, Dahl r. health-economic analyses of subcutaneous specific immunotherapy for grass pollen and mite allergy. Allergol immunopathol 2005;33:296-302

8. Dahl r, malling hJ, Nielsen lP, Khaltaev N, Bousquet J. Allergisk rinitis indflydelse på astma (AriA 2008) Det Danske perspektiv. Ugeskr laeg 2009; 171: 3708-10

9. Portnoy Jm, Van osdol t, Williams PB. Evidence-based strategies for treatment of allergic rhinitis. Curr Allergy Asthma rep 2004; 4: 439–46

10. Simons fEr, Simons KJ. histamine and h1-antihistamines: Celebrating a cen-tury of Progress. J Allergy Clin immunol 2011;128:1139-50.

11. hernandez-trujillo V. Antihistamines treat-ment for allergic rhinitis: Different routes, different mechanisms? Allergy Asthma Proc 2009; 20: 584 – 8

12. Weiler Jm, meltzer Eo Azelastine nasal spray as adjunctive therapy to azelastine tablets in the management of seasonal al-lergic rhinitis. Ann Allergy Asthma immunol 1997;79:327–32.

13. Gradman J, Caldwell mf, Wolthers oD. A two-week crossover study to investigate the effect of fluticasone furoate nasal spray on short-term growth in children with aller-gic rhinitis. Clin ther 2007; 29(8):1738-47.

14. Wolthers oD. relevance of pharmacokine-tics and bioavailability of intranasal cortico-steroids in allergic rhinitis. rP inflammation Allergy Drug Dis 2010; 4(2): 118-23.

15. E. o. meltzer Eo, orgel hA, Bronsky EA, furukawa Ct, Grossman J, laforce Cf, lemanske rf Jr., Paull BD, Pearlman DS, ratner Ph, Spector Sl,tinkelman DG, van As A, rogenes Pr. A dose-ranging study of fluticasone propionate aqueous nasal spray for seasonal allergic rhinitis assessed by symptoms, rhinomanometry, and nasal cytology. J Allergy Clin immunol 1990; 86: 221-30

16. Santos CB, Pratt El, hanks C, mcCann J, Craig tJ. Allergic rhinitis and its effect on sleep, fatigue, and daytime somno-lence. Ann Allergy Asthma immunol. 2006;97:579–587.)

17. Baroody fm, Shenaq D, Detineo m, Wang Jh, Naclerio rm, fluticasone furoate nasal spray reduces the nasal-ocular reflex: A mechanism for the efficacy of topical ste-roids in controlling allergic eye symptoms J Allergy Clin immunol 2009;123:1342-8.

18. Baroody fm, foster KA, markaryan A, de-tineo m, Naclerio rm Nasal ocular reflexes and eye symptoms in patients with allergic rhinitis Ann Allergy Asthma immunol. 2008;100:194–199.

19. Nielsen lP, mygind N, Dahl r intranasal corticosteroids for allergic rhinitis. Superior relief? Drugs 2001; 61: 1563-1579

20. ratner Ph, hampel fC, Van Bavel J, Amar NJ, Daftary P, Wheeler W, Sacks h. Cobina-tion therapy with azelastine hydrochloride nasal spray and fluticasone propionate nasal spray in the treatment of patients with sea-sonal allergic rhinitis. Ann Allergy Asthma immunol 2008;100(1):74-81.

21. Carr W, Bernstein J, lieberman P, meltzer E, Bachert C, Price D, munzel U, Bousquet J. A novel intranasal therapy of azela-stine with fluticasone for the treatment of allergic rhinitis. J Allergy Clin immunol 2012;129:1282-9.

22. Juniper Ef. measuring health-related quality of life in rhinitis. J Allergy Clin immunol 1997;9:S742-S749.

23. Produktresume for Dymista, næsespray, suspension. Sundhedsstyrelsen, den 19. februar 2013.

Figur 5. Effekten af fluticason propio-nat/azelastin (FP+AZE), fluticason pro-pionat (FP), azelastin (AZE) og placebo (PLA) på samlede næse symptom score morgen plus aften( NSS) og Rhinitis Quality of Life Questionnaire (RQLQ) score hos patienter ≥ 12 år med mode-rat til svær allergisk rinitis inddelt efter sværhedsgrad baseret på udgangsvær-dier i de samlede næsesymptomer (me-dianværdien for symptomer var18.9) og RQLQ (medianværdien for RQLQ var3.9); data som gennemsnits ændring fra udgangsværdien og 95% konfiden-sinterval. (20). Figur konstrueret af Meda.

***

*

Fortsat fra side 22

Denne side er reserveret

Norpharma

www.norpharma.dk

Denne side er reserveret

Norpharma

www.norpharma.dk

Denne side er reserveret

Alcon

www.alcon.dk

Der er ikke nogle nye præparater i denne omgang, men forskellige på vej; dels et nyt middel mod endometriose, flere nye præventionsmidler, bl.a. en P-ring med naturligt østrogen og endelig et nyt middel mod kolpit.

ålborg Universitet åbner Danmarks før-ste sexologiske forskningscenter – læs mere andetsteds i bladet!

Som tidligere listes præparater m.v. i alfabetisk rækkefølge.

Ny mEDiCiN

Betmiga® fra firmaet Astellas. Jeg skrev om midlet i sidste nummer af bladet. Nu viser det sig, at præparatet er på apote-kerhylderne allerede i midten af april.

Orientering fra HNPCC-registeret (hereditær non-polypøs coloncancer)indtil nu har disse patienter med familie-nummer gået til GU med Ul-scanning hvert andet år og vi har udfyldt et skema, som vi har faxet til hvidovre hospital, som har landsregisteret over denne sygdom.

Nu er der kommet en PhD-afhandling som viser, at kun ptt med genmutatio-nen – de såkaldte lynch-familier – skal kontrolleres. Desværre er der kun sendt besked ud til lynch-familierne, så alle de andre tror formentlig stadig, at de skal kontrolleres.

Fra IPPF har vi hentet følgende:

imAP Short StAtEmENt oN thE SAfEty of thirD AND foUrth GENErAtioN orAl CoNtrACEPtiVES

Based on the analysis conducted by the United States food and Drugs Administration (fDA) (2013) and the recommendations contained on the publications “family Planning: a Glo-

bal handbook for Providers” by Who (2011) and medical Eligibility Criteria (Who, 2010),i imAP members provide guidance to iPPf’s member Associa-tions on the safety of third and fourth generation oral contraceptives. this statement is developed in response to recent public alarm in European coun-tries, where women sued manufacturers for potential fatal blood clots (Venous thromboembolism) as a result of using meliane (Gestodene-containing oral contraceptive pill). the conclusions pre-sented below do not apply to implants, iUS or other products containing the active components in third and fourth generation oral contraceptives.

WhAt ArE thirD AND foUrth GENErAtioN orAl CoNtrACEPtiVESthe current classification of oral con-traceptives (oCs) into four different generations relies on the progestin used: first- generation oCs includes norethisterone- and norethindrone ace-tate-containing pills; second-generation oCs include levonorgestrel-containing pills; third-generation pills include deso-gestrel-, gestodene- and norgestimate-containing pills; and fourth generation oCs include drospirenone- or any other new progestin-containing pills.

Examples of gestodene-containing pills include:

Arianna, Careza, femiane, femoden, logest, meliane, Secret 28.

Examples of drospirenone-containing pills include:

Aliane, Damsel, fennelle, Jasminelle, yadine, yasmin, yasminelle

21, yasminelle 28 and yaz.Note: to learn more about gestodene-

and drospirenone-contaning pills please visit our Directory of hormonal Contra-ception.

WhAt iS VENoUS thromBoEmBoliSm

the term venous thromboembolism (VtE) refers to both deep vein throm-bosis (DVt) – a blood clot in one of the deep veins of the body; and pulmonary embolism – a blood clot that travels through the bloodstream and lodges in one of the lungs.

EViDENCE oN thirD AND foUrth GENErAtioN PillS

• recent epidemiological studies re-viewed by the fDA have not shown the magnitude of increased risk of Venous thromboembolism (VtE) re-ported in earlier studies as a result of using third and fourth generation oral contraceptivesii.

• Earlier studies reporting increased risk of VtE produced conflicting results and had methodological limitations that call into question the validity of their findings and conclusions about the magnitude of the additional risk associated with using these products.

• Changes in the results of coagulations tests as a result of using third and fourth generation oral contraceptives suggested in earlier studies have not been shown to be directly responsible for an increase in VtEs.

• medical Eligibility Criteria (Who, 2010) indicates that women with hi-story of deep venous thrombosis (Vt) or pulmonary embolism (PE), acute DVt/PE, DVt/PE and established on anti-coagulant therapy, or women who have been through a major sur-gery with prolonged immobilization are not eligible to uptake oral contra-ceptive pills.

nyt fra gynækologifronten

af gynækolog

christine felding

Så er der igen krig på p-pillefronten vedrørende de forskellige generationer af P-piller. Den globale familieplanlægnings-forening iPPf giver sin mening om sagen, se nedenfor. Det sidste ord i denne sag, er dog næppe sagt. foreløbig, er irf ikke kommet med nogen udmelding. til gengæld er irf kommet med en anbefaling vedrørende prævention til overvægtige kvinder.

lægemagasinet 2 29

rECommENDAtioNS

• member Associations can advise wo-men to continue using the third and fourth generation pills as currently there is no clinical evidence of incre-ased risk for VtE. member Associati-ons should open the space to discuss clients’ concerns regarding third and fourth generation pills. Counselling women about the potential risk is ap-propriate, if they are informed about what signs, symptoms and risk mar-kers they should pay attention to.

• member Associations may continue providing third and fourth genera-tion pills as part of their contracep-tives method mix. however, it is recommended that providers follow closely the criteria stated on the me-dical Eligibility Criteria (Who, 2010) to assess women’s eligibility to take any contraceptive including oral con-traceptives.

• member Associations should sup-port information, communication and education activities to overcome the

negative messages around oral con-traceptives spread as a result of the recent public alarm in Europe.

oriENtEriNG frA irf

Må overvægtige anvende kombina-tions-p-piller? Konklusion risikoen for venøs trombose stiger med graden af overvægt. i produktresumé-erne for flere p-piller anbefales forsigtig-hed ved ordination af p-piller til kvinder med Bmi på 30 kg/m2 og derover. Det er ikke specificeret yderligere, hvordan denne forsigtighed skal efterleves i praksis. På baggrund af ovennævnte evidens anbefaler irf, at kvinder med Bmi > 30 kg/m2 anvender rene gesta-gen- præparater eller andre former for prævention i stedet for østrogen-holdig kontraception. hele artiklen kan læses på irf’s hjemmeside:http://irf.dk/dk/laegemiddelspoergs-maal/maa_overvaegtige_anvende_kombinations-p-piller.htm

SyNSPUNKt

Aktier i medicinalindustrien! Sundhedsministeren vil som bekendt forbyde læger at have aktier i medicinal-industrien. Det er jo et bastant indgreb i vores personlige frihed og er totalt util-stedeligt. Jeg vil derfor anbefale alle, at hurtigst muligt overveje, at anskaffe sig nogle aktier; hun kan næppe gøre noget med tilbagevirkende kraft. her er hvad min bank (Jyske Bank) anbefaler:

Danske aktier: AlK-Abello og Novo Udenlandske aktier: teva (kopiprodu-cent), fresenius (medicinsk udstyr), Bri-stol myers Squibb og AstraZeneca.

Museum für Verhütung und SchwangerschaftsabbruchDette museum for prævention og abort ligger i Wien og er oprettet af min kol-lega Christian fiala. læs mere på www.en.muvs.org man kan bl.a. komme på en virtuel rundvisning, hvis man ikke lige har vejene forbi Wien.

i the analysis from the United States food and Drug Administration regarding third and fourth generation pills focus specifically on drugs containing desogestrel. Gestodene-containing drugs are not currently registered in United States.

ii United States food and Drug Administration, Department of health and human Services. Docket No. fDA-2007-P-0190 United States food and Drug Administration, Department of health and human Services. Docket No. fDA-2007-P-0190

Det gode grinhørt på privathospitalet:– Denne operation er ret rutinepræget og ikke spor kompliceret, sagde lægen.– Bare vi husker det, når jeg får regningen, replicerede patienten.

PiGEomSKæriNG – oplysning og forebyggelse

foreningen mod Pigeomskæring har udarbejdet en ny bog om emnet. Den er på 40 sider og kommer rundt omkring alle de problemer, som dette mutile-rende indgreb forårsager. Det anslås at > 130 millioner kvinder i Afrika er omskåret og at der globalt omskæres 5 piger hvert minut! Bogen er gratis og kan bestille på mail@pigeomskaering.dk hvis man indbetaler porto. man kan også støtte foreningen med et medlem-skab (150 kr). Se også hjemmesiden: www.pigeomskaering.dk. Endelig kan man også ’like’ foreningen på facebook.

VACCiNE moD hPV til DrENGE!

forhåbentlig har alle set underskriftind-samlingen fra Sex og Samfund, hvor

man opfordrer alle til at skrive under på, at også drenge skal vaccineres gratis mod hPV. Underskrifterne vil blive af-leveret til sundhedsministeren i løbet af april måned.

initiativet er jo fint, men man kan jo have sine tanker om, hvor meget det vil hjælpe, da ikke engang den gratis vac-cine til pigerne årgang 1985-1992 er på næste års finanslov!

hUSK!

husk at alle utilsigtede hændelser skal indberettes til Dansk Patient Sik-kerhedsdatabase www.dpsd.dk. Det drejer sig om alt muligt, en tabt spiral, hvis man skærer sig i fingeren under en operation, hvis man har problemer med it-systemet, hvis man er nødt til at indlægge en patient osv, osv. overlæge Jakob Nielsen, som bestyrer databasen, vil gerne have Alt indberettet. i visse

lægesystemer, som f.eks. Novax, kan man gå direkte fra patientens journal til indberetningsskemaet.

PræPArAtEr i rEStorDrE

Jaydess® – den lille Mirena® Jaydess bliver desværre forsinket nogle måneder p.g.a. produktionsproblemer, måske er den først på banen til august.

UDGåEDE PræPArAtEr

Melbrosia Woman Classic og Mel-brosia Woman Plus fra firmaet fer-rosan Efter at ferrosan er overtaget af Pfizer, er ovenstående præparater til kvinder i overgangsalderen udgået.

Denne side er reserveret

GlaxoSmithKline

www.glaxosmithkline.dk

seksualiteten UDfOrskesAalborg Universitet åbner Danmarks første sexologiske forskningscenter.

Der skrives dansk seksualitetshistorie, når Aalborg Universitet nu åbner sit nye center for sexologisk forskning. Centret bliver en del af Klinisk institut under Det Sundhedsvidenskabelige fakultet, og dekan Egon toft er stolt over at kunne byde sexologien inden for på universi-tetet:

– Seksualiteten er en vigtig del af livet, og det er kun naturligt, at den nu bliver genstand for nysgerrige vi-denskabelige studier på lige fod med andre menneskelige fænomener. Vi har længe savnet et kvalificeret sexologisk forskningsklima i Danmark, og nu har Aalborg Universitet sat et flot hold på opgaven, siger dekanen.

tanken bag Sexologisk forsknings-center – i daglig tale kaldet Sefo – er at højne den sexologiske fagkultur gen-nem forskning, undervisning og formid-ling på højeste internationale niveau.

Centret er bemandet med et tværfagligt forskerhold, som repræsenterer både naturvidenskabelige og humanistiske tilgange til faget. og der er nok at gå i gang med, hvis man spørger professor i almen sexologi, Christian Graugaard:

– Sexologi har i alt for mange år været et lavprioriteret forskningsfelt, og sam-menlignet med vores nabolande er det faktisk beskæmmende, så lidt vi ved om befolkningens seksuelle forhold. Seksualiteten har jo både biologiske, psykologiske og sociale aspekter, og jeg håber, at vi kan igangsætte studier, som kaster lys over dens mangfoldige funktioner i sundhed og sygdom, siger Christian Graugaard.

foruden forskning skal Sexologisk forskningscenter varetage undervis-ning og vejledning af universitetets studerende, ligesom det står bag en ny masteruddannelse i sexologi, som har

studiestart til efteråret. Endelig rum-mer centret en sexologisk klinik, som allerede i sommer åbnede på Aalborg Universitetshospital.

yderligere oplysninger:• Seniorforsker og studiekoordinator

Birgitte Schantz laursen, Sexologisk forskningscenter, AAU

• ledende overlæge Astrid højgaard, Sexologisk Klinik, Aalborg Universi-tetshospital

• Professor Christian Graugaard, Sexo-logisk forskningscenter, AAU

fAKtA om SEXoloGiSK forSKNiNGSCENtEr

• Sexologisk forskningscenter har aktu-elt tilknyttet syv forskere med lægelig, sygeplejefaglig, psykologisk, jorde-

lægemagasinet 2 33

moderfaglig og humanfysiologisk bag-grund.

• Sexologisk forskningscenter vil igang-sætte både kliniske, folkesundheds-videnskabelige, humanistiske og sek-sualfysiologiske forskningsprojekter vedrørende seksualitet.

• Som eksempler på potentielle forsk-ningsemner kan nævnes: Seksualite-tens betydning ved kronisk sygdom, Unges seksualitet, Seksualitet og ald-ring, Graviditet, fødsel og seksualitet, Konsekvenser af seksuelle overgreb, homo- og biseksuelles levevilkår, Sek-sualitet ved kroniske smertetilstande og Senmoderne seksualitetskultur.

• Sexologisk forskningscenter prio-riterer synergien mellem forskning, undervisning og behandling og er koordinator for Danmarks første ma-steruddannelse i sexologi, som starter til september.

Sexologisk forskningscenter er det før-ste af sin art i Danmark, og det er første gang, siden Preben hertoft – stifteren af rigshospitalets sexologiske klinik – i 1998 gik på pension, at sexologien får en lærestol på et dansk universitet.

SEX KommEr På UNiVErSitEtEt

med en ny masteruddannelse i sexologi blæser Aalborg Universitet til kamp for faglighed og kvalitet på et forsømt om-råde.

Det er historisk, når Aalborg Univer-sitet til efteråret lancerer sin nye ma-steruddannelse i sexologi. for selvom vi bliver konfronteret med sex overalt i det offentlige rum, er det paradoksalt nok første gang, at sexologien får foden in-

den for på et dansk universitet, og hidtil har sexologisk interesserede været hen-vist til private kurser eller udenlandske læreanstalter.

ifølge professor Christian Graugaard fra Sexologisk forskningscenter ved Aalborg Universitet er der et stort behov for at skærpe den sexologiske faglighed i Danmark:

– Der er i allerhøjeste grad brug for en oprustning af sexologien som fag, hvis vi skal kunne forholde os kvalifice-ret til det seksualiserede samfund og til dagsaktuelle problemstillinger som fx transkøn og seksuelle overgreb mod børn. Sex har aldrig før fyldt så meget i vores liv, men der har hidtil manglet et seriøst uddannelsesforum baseret på kritisk videnskabelighed, siger profes-soren.

også ledende overlæge Astrid høj-gaard fra Sexologisk Klinik ved Aalborg Universitetshospital mener, at det er på høje tid, at seksuel sundhed får en selv-stændig plads i den akademiske verden:

– Vi ved fra befolkningsundersø-gelser, at ni ud af ti voksne danskere betragter seksualiteten som en central del af tilværelsen. men vi ved også, at mange oplever seksuelle problemer, og at ca. hver tiende har haft en egent-lig seksuel dysfunktion inden for det seneste år. Det er mange, og vi savner fagfolk med kompetencer til at rådgive og behandle, når seksualiteten gør ondt, siger hun.

moDtræK til ”DAmEBlADSSEXoloGiEN”

Professor Christian Graugaard ser Aal-borg Universitets nye satsning som et

nødvendigt modtræk til, hvad han kal-der ”damebladssexologien”:

– igennem de seneste årtier er der sket en stadig udvanding af den sexologiske faglighed, og det glæder mig gevaldigt, at vi nu omsider får et forskningsbaseret modstykke til den al-lestedsnærværende damebladssexologi. Det har i årevis naget mig, at dygtige fagpersoner måtte tage til Sverige eller Norge for at få en sexologisk universi-tetsgrad. Det er heldigvis slut nu.

også seniorforsker ved Sexologisk forskningscenter Birgitte Schantz laursen glæder sig over udsigten til en oprustning af sexologien i det danske sundhedsvæsen:

– Som sygeplejerske ved jeg, at sek-sualiteten er et kæmpe tabu i sundheds-sektoren – til stor skade for patienterne og deres pårørende. men interessen er klart til stede, og sundhedsprofessio-nelle efterlyser både viden og konkrete færdigheder. Det får de på den nye ma-steruddannelse, siger hun.

masteruddannelsen i sexologi ved Aalborg Universitet er en toårig del-tidsuddannelse under Det Sundheds-videnskabelige fakultet, og første hold begynder til september. Uddannelsen henvender sig i første række til læger, sygeplejersker, fysio- og ergoterapeuter, jordemødre og psykologer. Der er an-søgningsfrist den 1. maj 2013. læs mere på www.evu.aau.dk.

Professor Christian Graugaard

Læs

Læg

emag

asin

et p

å n

ette

twww.la

egem

agasinet.dk

Denne side er reserveret

Astra Zeneca

www.astrazeneca.dk

pressemeddelelse

gIgtpatIeNter dropper smertemedicinentre ud af fire gigtpatienter, der regelmæssigt tager smertestillende medicin, undlader at tage medicinen bl.a. pga. frygt for bivirkninger. Det viser en ny undersøgelse blandt 900 kronikere, hvoraf størstedelen lider af gigt. Det er bl.a. frygten for at få mavesår eller smerter i maven, der får mange til at droppe medicinen, men nu findes der en ny behandling, som behandler symptomerne og beskytter mod mavesår.

En ny undersøgelse gennemført blandt mere end 900 kronikere, hvoraf fire ud af fem er gigtpatienter, viser, at næsten halvdelen af patienterne tager smerte-stillende medicin dagligt. tre ud af fire af dem, der tager smertestillende medicin, undlader til tider at tage den, selv om de oplever smerter. Næsten halvdelen (41%) undlader at tage deres smertestil-lende medicin mere end halvdelen af dagene med smerter. ifølge overlæge ved Køge Sygehus og professor ved Københavns Universitet, Peter Bytzer, kan det have alvorlige konsekvenser for patienternes dagligdag:

”Vi ved, at mavesår og smerter i maven er en kedelig følgesvend, som mange gigtpatienter oplever, når de regelmæssigt tager smertestillende me-dicin. Lever man et liv præget af smerter, så påvirker det både ens livsglæde og udfoldelsesmuligheder i hverdagen. Der

kan være mange dagligdags og sociale aktiviteter, som bliver uoverskuelige. Man dropper måske familiefesten fordi man ved at maven vil protestere. Mave-smerter kan være tegn på mavesår når man tager smertestillende gigtmedicin og blødende eller perforeret mavesår kan være livstruende. Derfor er det vig-tigt at forebygge mave-komplikationer.”

fryGt for mAVESår hæmmEr PAtiENtErNE

De overvejende årsager til at droppe tabletterne er, at patienterne ikke har lyst til at tage medicin og er bange for at få bi-virkninger, viser undersøgelsen. mavesår og mavesmerter er blandt de bivirknin-ger, der kan følge med længerevarende forbrug af smertestillende medicin med NSAiD – en forkortelse for non-steroide antiinflammatoriske lægemidler.

ifølge undersøgelsen får halvdelen af patienterne med ondt i maven syre-hæmmende medicin, der forebygger mavesår. En del af disse patienter tager slet ikke den syrehæmmende medicin, og andre glemmer at tage medicinen.

Nu er der kommet en ny behandling af symptomer til patienter med slid-gigt, leddegigt og morbus Bechterew: Vimovo: En tablet, der indeholder de to virksomme stoffer naproxen, som virker smertelindrende, og esomeprazol, som forebygger mavesår.

yDErliGErE iNformAtioN

Søren mikkel BergExternal relations managerAstraZenecamail: soren.berg@astrazeneca.com

om undersøgelsen – en undersøgelse blandt danske gigtpatienter

1. UndersøgelsenUndersøgelsen belyser danske gigtpa-tienters brug af smertestillende medicin. Dataindsamlingen er gennemført som en online spørgeskemaundersøgelse af analysevirksomheden incentive Partners for AstraZeneca i november 2011.

1.1 Hvem har deltaget i undersøgelsen?923 personer, som lider af gigt eller kroniske smerter, har deltaget i under-søgelsen. respondenterne er fordelt på følgende sygdomsområder:• 79 % har slidgigt

• 36 % har kroniske smerter i led og/el-ler muskler

• 16 % har leddegigt• 4 % har rygsøjlegigt

Desuden oplyser 30 % af deltagerne, at de lider af flere forskellige typer gigt.

1.2 SmerterEn stor andel af de adspurgte er kroni-ske smertepatienter.• 70 % har haft smerter i mere end 6 år,

og 83 % har været plaget af smerter hver eneste måned i løbet af det sene-ste år

• Smerterne opleves typisk flere forskel-lige steder i kroppens led og muskler

2. Brug af smertestillende medicin• Næsten halvdelen (43 %) af alle gigt-

patienterne tager smertestilende me-dicin hver dag

• i gennemsnit opleves smerterne som syv på en skala til måling af smerter fra et til 10 (Visual Analog Scale (VAS)). Efter indtagelse af smertestillende medicin falder oplevelse af smertein-tensiteten til ca. tre på skalaen

• til trods for dette svarer tre ud af fire, at de til tider undlader at tage deres smertestillende medicin. faktisk siger

lægemagasinet 2 37

41 % af de personer, som tager smer-testillende medicin, at de dropper medicinen mere end halvdelen af de gange, hvor de oplever smerter

• De primære årsager til, at patienterne dropper medicinen, er, at de ikke har lyst til at tage medicin og frygter bi-virkningerne ved den

2.1 Bivirkninger ved brug af smerte-stillende medicin• fire ud af 10 oplever bivirkninger i

form af mavesmerter, mavesår eller ubehag på grund af smertestillende medicin

• faktisk siger 9 % af gigtpatienterne, at de har mavesmerter en eller flere gange om ugen. hele 21 % oplever

mavesmerter mindst én gang om må-neden

• 56 % af dem, der har oplevet maves-merter, mener, at ibuprofen er årsagen

3. Brug af protonpumpehæmmere (PPI)• Selvom godt 40 % oplever smerter i

maven pga. deres smertestillende me-dicin, er kun 20 % i behandling med PPi, som afhjælper maveproblemerne. Det svarer til 5 % af alle deltagerne i undersøgelsen.

• 21 % af de gigtpatienter, der tager PPi, siger dog, at de til tider glemmer at tage den. Det skyldes blandt andet, at størstedelen af de adspurgte tager meget andet medicin ud over den smertestillende medicin

• 45 % af respondenterne tager 1-5 tab-letter dagligt, og hele 20 % tager mere end 10 tabletter hver eneste dag

4. Kombineret smertelindring og beskyttelse mod mavesår• 81 % af de adspurgte synes, at en tab-

let, der kombinerer smertelindring og beskyttelse mod mavesår, virker som en forbedring i forhold til den nuvæ-rende behandling.

• Næsten halvdelen af de adspurgte (43 %) mener, at det er nemmere at huske én tablet frem for to eller flere

• 23 % svarer, at den største fordel ved en kombinationstablet er, at man undgår at vente en halv time mellem tabletterne

om vimovo – til symptombehandling ved slidgigt, leddegigt og morbus Bechterew

1. VimovoAstraZeneca har i samarbejde med Pozen Pharma-ceuticals udviklet Vimovo – en tablet, som indeholder de to aktive virkestof-

fer naproxen og esomeprazol. Ved at kombinere naproxen og esomeprazol i én og samme tablet kan patienter, som har øget risiko for at udvikle mavesår som følge af smertestillende medicin (NSAiD), opnå symptomlindring samtidig med at de beskyttes mod mavesår.

Vimovo bruges allerede i flere lande og er blevet testet i kliniske studier.

2. Hvem kan behandles med Vimovo?Vimovo er primært udviklet til symptom-behandling af de patienter med slidgigt, leddegigt og morbus Bechterew, som har behov for høje doser af NSAiD, og som samtidig har øget risiko for at ud-vikle mavesår som følge af medicinen. Et fælles symptom for disse patienter er blandt andet smerter.

Der er gigtpatienter, som får en tilfreds-stillende smertelindring med milde præ-parater og derfor ikke behøver NSAiD. Andre har brug for smertestillende midler som f.eks. NSAiD og opioider.

2.1 Kombination af naproxen og esomeprazol i én tabletEsomeprazol reducerer mængden af

den syre, som produceres i maven, og tilhører dermed gruppen af protonpum-pehæmmere (PPi).

Naproxen er et NSAiD, som mindsker dannelsen af prostagladiner, der forår-sager smerte og betændelse.

Ved at kombinere esomeprazol og naproxen i én tablet kan patienter opnå symptombehandling og samtidig mind-ske risikoen for at få NSAiD-relaterede bivirkninger i form af mavesår.

2.3 Tablettens sammensætningVimovo er udviklet som en tablet med flere lag. tablettens yderste lag består af esomeprazol, som frigives umiddelbart efter indtagelse. Vimovo-tablettens kerne er lavet af naproxen, som virker smertelindrende. Ved hjælp af de for-

skellige lag sikres det, at esomeprazol, som beskytter mod mavesår, frigives før kernen med naproxen opløses. Patienter kan på den måde undgå nogle af de ma-verelaterede bivirkninger, som napro-xen kan forårsage, f.eks mavesår. hver tablet indeholder 500 mg naproxen og 20 mg esomeprazol. tabletten tages to gange dagligt og må ikke tygges, knuses eller deles.

3. BivirkningerVimovo kan fremkalde nogle af de samme bivirkninger, som de to enkelte stoffer, esomeprazol og naproxen, kan give. De mest hyppige bivirkninger er nedsat fordøjelse, svimmelhed, hoved-pine, forhøjet blodtryk, og væskeop-hobninger i kroppen1).

Se produktresume: www.produktresume.dk

NotEr1 http://www.produktresume.dk/docushare/

dsweb/ApplySimpleSearch/Collection-96

Figur 1. Typiske områder, hvor patien-ter med slidgigt, leddegigt eller Morbus Bechterew føler smerte.

Figur 2. Tablettens sammensætning

om smerteBehandling og maverelaterede Bivirkninger ved nsaid Behandling

(NSAiD er forkortelse af non-steroide antiinflammatoriske lægemidler. Det vil sige, at de ikke indeholder binyrebark-hormon)

1. Behandling af slidgigt, leddegigt og Morbus BechterewBåde slidgigt, leddegigt og morbus Bechterews er alle kroniske sygdomme og kan ikke helbredes. målet med be-handlingen er derfor at bremse sygdom-mens udvikling og på samme tid lindre symptomerne. her gælder det særligt om at mindske smerter, der ofte er en stor del af gigtpatienters hverdag.

1.1 SmertelindringNSAiD er et af de mest anvendte midler i behandlingen af patienter med gigtsyg-domme, da det både har en smertestil-lende effekt og modvirker betændel-sestilstande.1) Godt 850.000 danskere behandles hvert år med NSAiD.2)

2. Maverelaterede bivirkninger ved smertestillende behandling med NSAIDEn af de hyppigste bivirkninger ved be-handling med NSAiD er maverelaterede komplikationer – først og fremmest i form af mavesmerter og mavesår. ma-

vesår kan føre til blødning eller ætse hul i mavesækken eller tolvfingertarmen. Dette er en alvorlig – og i værste fald livstruende tilstand – der kræver hurtig undersøgelse og behandling.3) faktisk skønnes det, at maverelaterede bivirk-ninger fra NSAiD årligt koster mere end 100 danskere livet.4)

fakta om maverelaterede bivirkninger ved brug af NSAiD:• 10–20 % af de patienter, der behand-

les med NSAiD får ondt i maven på grund af smertebehandlingen5)

• omkring halvdelen af de patienter, som regelmæssigt tager NSAiD, får skader i mavesækken og 15–30 % har synlige sår ved kikkertundersøgelse (endoskopi)6)

• mere end en fjerdedel af de patienter, der indlægges akut med mavesår, har taget NSAiD ved indlæggelsen. Det er en kraftig indikation for den risiko, som mange gigtpatienter er udsat for7)

• Samtidig underbygger den høje dødelighed, nemlig 10 % af de pa-tienter, der indlægges med blødende mavesår, og 27 % af de patienter, der indlægges med perforeret mavesæk, at gigtpatienter, som tager NSAiD, er særligt udsatte8)

2.1 Reduktion af risikoen for ma-verelaterede bivirkningerfor at mindske de maverelaterede bi-virkninger, der er forbundet med lang-varig brug NSAiD, tilbydes gigtpatienter typisk lægemidler, der beskytter maven – eksempelvis protonpumpehæmmere (PPi).

2.2 Retningslinjer for behandlingDer er udviklet en række behandlings-vejledninger for patienter, som anven-der NSAiD, og som har en høj risiko for at udvikle mavesår. Både internationale vejledninger og institut for rationel far-makoterapi (irf) anbefaler, at patienter med øget risiko for mavesår som følge af NSAiD tager forebyggende midler mod mavesår som en del af deres be-handling.

irf konkluderer i en anmeldelse, at PPi forebygger mavesår ved behandling med NSAiD.9) Derfor anbefaler irf også brug af PPi til forebyggelse af mavesår ved brug af NSAiD.10)

NotEr

1 Gigtforeningen (2011): Sammenhæng mellem brug af NSAiD og mavesår

2 lægemiddelstyrelsen. lægemiddelstatistikregistret. AtC Kode m01A; findes på: www.medstat.dk.

3 Gigtforeningen (2011): Sammenhæng mellem brug af NSAiD og mavesår

4 Andersen, l. S. (2011): NSAID (Non-sterioide antiinflammatoriske midler) http://pro.medicin.dk/laegemiddelgrupper/Grupper/213010. tilgået juni, 2012

5 Wolfe, m. m., lichtenstein, D. r., & Singh, G. (1999): Gastrointestinal toxicity of Nonsteroidal Antiinflammatory Drugs. the New England Journal of medicine, 340(24), s.1888-1899

6 laine, l. (2001): Approaches to Nonsteroidal Anti-inflammatory Drug Use in the high-risk Patient. Gastroenterology, 120(3), s. 594-606

7 Gigtforeningen (2011): Sammenhæng mellem brug af NSAiD og mavesår

8 Gigtforeningen (2011): Sammenhæng mellem brug af NSAiD og mavesår

9 institut for rationel farmakoterapi. Studieanmeldelse. http://www.irf.dk/dk/anmeldelser/studieanmeldelser/protonpumpehaemmer_forebyg-ger_nsaid-udloest_mavebloedning.htm tilgået juni 2012

10 institut for rationel farmakoterapi. National rekommendationsliste. http://www.irf.dk/dk/rekommandationsliste/baggrundsnotater/fordoejelse_og_stofskifte/valg_af_laegemidler_mod_mavesyrerelaterede_forstyre.htm tilgået juni 2011

Det enkle liv – fransk landidyl i smukke omgivelser

Se www.cotedor.dk

Denne gamle tekst fortæller os at natten ikke hos alle forløber så roligt som man kan ønske sig – og at megen overtro og mange skræmmende forestillinger har knyttet sig til de episoder, der bryder nattens idyl – nogenlunde på samme måde som man i folkemedicinen har an-skuet epileptiske anfald.

Disse episoder, der på en eller anden måde forstyrrer nattesøvnen, for pa-tienten såvel som ofte for omgivelserne, kaldes under ét for parasomni.

De omfatter bl.a. somnambulisme (søvngængeri), pavor nocturnus, natlige mareridt og enuresis nocturna – til-stande, den alment praktiserende læge hyppigt konfronteres med. En række andre, mere sjældne, men betydnings-fulde tilstande vil også blive omtalt.

Begrebet parasomni er en slags ”sam-lebetegnelse” for en række mere eller mindre anfaldsvist optrædende epi-soder, der relateres til søvn, bestemte søvnstadier eller delvis opvågning.

franskmanden henri roger indførte betegnelsen i 1932, afledt af

”para”, rundt om (græsk), og ”som-nus”, søvn (latin)

Nogle af fænomenerne optræder ud af bestemte søvnstadier, andre mere spredt over natten, og de har meget forskellig ætiologi og patofysiologi. De optræder hyppigt og kan give anledning til alvorlige problemer, hvis ikke de tack-les hensigtsmæssigt fra start.

”Klassikeren” er her:Somnambulisme eller søvngængeri:

efter ca. 1 times søvn (ud af dyb søvn) vågner pt. delvist op, går ud af sengen, kan foretages sig simple eller mere kom-plekse, men til natte-situationen upas-sende handlinger såsom at tage ting

frem, lave mad, flytte genstande frem og tilbage; mere pikante situationer opstår, hvis pt. er seksuelt aktiv (”sexsomnia”–endog fuldbyrdet samleje kan ses).

Pt. reagerer kluntet, og kan komme alvorligt til skade, hvis man f eks går ud af et vindue i stedet for en dør.

Varighed i reglen 5-15 min.Patienten er som regel vanskelig at

vække. Bagefter er der hel eller delvis amnesi for episoden.

optræder sjældent hver nat, måske hver uge, og meget sjældent mere end 1 gang på en nat.

Diagnosen er som regel let på basis af anamnesen; her er det afgørende at have en observatør med.

Hyppighed: meget almindelig, mest hos børn (søvnen dybere end hos voksne).

incidens højest omkring 12 års alder (17 %), hos voksne 2-4 %

Betydeligt arveligt moment, optræder ofte i familier. ikke sjældent co-morbidi-tet med frontallapsepilepsi.

Behandling: sørge for god natte-søvn, undgå stress (hyppig baggrund hos voksne); benzodiazepiner kan forsøges for at reducere søvndybden, men bør kun anvendes i kort tid. SSri antidepressiva kan have effekt, dette dog ikke dokumenteret i systematiske studier.

”Profylaktisk” vækning af patienten et stykke tid før forventet somnambulisme ofte effektivt. Derimod bør man undgå at vække den søvnvandrende, da forvir-ret adfærd med aggressivitet kan provo-keres. Som regl falder patienten i søvn straks efter at være bragt i seng.

Sikring af soveværelset med låse på vinduer etc. kan være nødvendigt.

i mere sejlivede tilfælde med hyppige episoder bør polysomnografi med video udføres m.h.p. diagnostisk afklaring. f eks kan søvn-apnø og restless legs/pe-riodiske benbevægelser være tilgrund-liggende lidelser, der skal behandles specifikt.

Vigtigt at erkende: somnambulisme er ikke uskadelig; risikoen for at havne i pinlige situationer eller pådrage sig al-vorlige skader (traumer, forbrændinger) er betydelig.

PAVor NoCtUrNUS (”NiGht tErrorS”)

Ses hos mindre børn, oftest 5-10 år.Klinisk: pludselig opvågning tid-

ligt på natten (ud af dyb søvn), med skrigen, angst, profus sved, takykardi, piloerektion og pupildilatation; sjældent sengeflugt

total amnesi for episoden. Varighed 1-10 min.

Som regel max. 1 episode pr. nat og kun få i alt.

Er således at betragte som en alders-relateret variant af somnambulisme

Hyppigt fænomen – incidens 1-3 %.Godartet; svinder i reglen af sig selv,

men kan fortsætte som søvngængeri i voksenalderen

Behandling: forsøge at vække bar-net inden forventede tidspunkt, således at den dybeste søvn undgås. Derimod næppe godt at vække barnet under episoden, idet erindringen om den vil forstærkes.

Vigtigst: at berolige forældreneSupplerende undersøgelser ikke nød-

vendige.Polysomnografi sjældent indiceret

af speciallægekonsulent,

speciallæge i neurologi

og klinisk neurofysiologi

jørgen alving

parasomnier – NatLIge epIsODer, Der fOrstYrrer søVNeN

• from Goulies and Ghosties • And long-leggedy Beasties,• and things that go Bump in the Night• the Good lord preserve us• Skotsk folkelig aftenbøn fra 1700-tallet

lægemagasinet 2 41

mArEriDt

Drømme ses overvejende under rEm-søvn, der dominerer sidst på natten (se fig.); derfor ses mareridt i reglen ud på morgenen.

Skræmmende visuel og/eller auditiv drømmeaktivitet, med bevaret erin-dring.

motorisk aktivitet er beskeden, da motoriske impulser blokeres i rEm-søvn (se nedenfor); vegetative reaktioner (pulsstigning) væsentligt mindre end ved pavor nocturnus.

oftest hos børn (top ved 6-10 år), men kan også opstå de novo hos voksne. Prævalens ca. 5 % for sværere mareridtstilstande, men op mod halvde-len har dem lejlighedsvist.

Behandling: i lette tilfælde ingen ud over beroligelse af barn og forældre

i mere alvorlige tilfælde, der giver se-kundær insomni, er cognitiv psykologisk behandling oftest effektiv.

Nogle medikamenter, herunder levodopa og beta-blokkere, kan give mareridt. ligeledes kan mareridt ses ved for hurtig nedtrapning med benzo-diazepiner og tricykliske antidepressiva (”rebound” rEm-søvn).

rEm SlEEP BEhAVior DiSorDEr (rBD)

Normalt er der under drømmesøvn (rEm-søvn) en ”funktionel afkobling” mellem cerebrum og de underliggende spinale centre, således at patienten ligger slapt hen, og eneste motoriske aktivitet er de hurtige horisontale øjen-bevægelser (det er denne tilstand pt. med narkolepsi oplever i vågen tilstand, som søvnparalyser).

Ved rBD mangler denne afkobling, hvilket medfører at patienten ”lever drømmen ud” i handling.

Klinisk viser rBD sig som livlig moto-risk aktivitet, ofte med kraftigt og kom-plekst verbalt islæt, mens sengeflugt ikke er hyppig. ofte skader patienten ikke alene sig selv, men forulemper sen-gepartneren fysisk i forbindelse med de imaginære slagsmål; endog drab eller drabsforsøg er beskrevet, hvilket (lige som sexsomni) giver tilstanden retsme-dicinsk betydning.

Erindring for episoderne er ofte til stede.

Hyppighed: ikke kendt, men skøn-nes omkring 0,5 % af ældre. Ses oftest efter 50 års alder, flest mænd. forment-lig underdiagnosticeret.

En ret nyligt erkendt tilstand, første gang beskrevet i 1986.

i overensstemmelse med søvn-arki-tekturen ses episoderne oftest i slutnin-gen af natten, hvorfor allerede anamne-sen ikke sjældent giver godt fingerpeg om diagnosen.

Diagnosen rBD kræver video-poly-somnografi. ætiologisk afklaring skal altid udføres og involverer mr-skanning samt speciel PEt-skanning (PEt = Positi-ons emissions tomografi).

Behandling: benzodiazepiner undertrykker rEm-søvn og er ofte ef-fektive. Clonazepam er i litteraturen det mest brugte. SSri antidepressiva kan forstærke symptomerne og bør undgås.

i over halvdelen af tilfældene ud-vikles parkinsonisme med ledsagende demens, demens med lewy Bodies, og degeneration af det vegetative nervesy-stem – resulterede i lipothymier, sphinc-terproblemer, impotens etc. Anosmi er et tidligt symptom herpå.

opfølgning af disse patienter er der-for en specialopgave.

ENUrESiS NoCtUrNA

i modsætning til de ovenstående til-stande ses enuresis nocturna i alle søvnstadier.

man skelner mellem primær enuresis (barnet har aldrig været renligt) og se-kundær enuresis (efter en ”tør” periode på mindst 6 mdr.). Der er ingen væsent-lig forskel på de to grupper, men især ved sekundær enuresis skal man være opmærksom på

Disponerende faktorer:hereditet, diabetes mellitus, urinvejs-

infektioner, søvn-apnø (hypertrofiske tonsiller og adenoide vegetationer), natlige epileptiske anfald, for at nævne nogle.

Børn med enuresis har formentlig en højere ”vækketærskel”, men deres søvn er ikke dybere end normalt (bedømt ved polysomnografi); nogle har også for lille blærekapacitet, ligesom evnen til at koncentrere urinen om natten kan være nedsat.

hyppighed: meget almindelig – ved 6 års alder ca. 10 %, men falder til 1-3 % i adolescens. hyppigst hos drenge.

Diagnosen giver som regel sig selv; polysomnografi er kun nødvendig ved mistanke om andre søvnforstyrrelser (f eks søvn-apnø, epileptiske anfald) som basis for enuresen.

Behandlingen er først og fremmest den klassiske konditionerings-træning med ringeapparat, der vækker barnet ved start af urineringen. Den er som regel effektiv, men kan ved behov sup-pleres med vasopressin og medikamen-ter, der modvirker blærekontraktionen; traditionelt har tricykliske antidepressiva været mest brugt p.g.a. den antikoli-nerge effekt.

Vigtigst er forældrenes positive og opmuntrende holdning til tilstanden – samt væskerestriktion om aftenen.

Figur. Polysomnogram for en nat, med angivelse af tidspunkter og søvnstadier (henholdsvis dyb søvn og REM-søvn) for søvngængeri/pavor nocturnus (=para-somni) og mareridt samt REM sleep behaviour disorder.

ANDrE PArASomNiEr

Natlige epileptiske anfald (generalise-rede anfald, frontallapsanfald, rolandisk epilepsi) kan forveksles med somnam-bulisme og rBD, men her er episoderne kortere (som regel < 1 min.), meget stereotype og egentlig ”sengeflugt” ses ikke (falder højst på gulvet). ligeledes kommer de ofte flere gange i nattens løb, og gerne i start og slut af natten (let søvn).

Desuden må her kort nævnes:Nocturn asthmaNocturn angina pectorisNocturn gastro-oesophageal refluxhos småbørn og spæde: Sandifer´s

syndrom (regurgitation af ventrikel-indhold med larynxlukning og tonisk spænden – kan forveksles med toniske anfald)

En mere detaljeret gennemgang af disse falder udenfor denne fremstillings rammer. og diagnosen kræver somno-logisk og epileptologisk udredning; ved tilstrækkeligt hyppige anfald er video-EEG og video-polysomnografi, evt. over

flere døgn, indiceret. Et ikke uvæsentligt problem i denne sammenhæng er at anfaldshyppigheden ofte falder markant i forbindelse med indlæggelse – og at ambulant registrering oftest er umulig p.g.a. det omfattende apparatur, samt krav til kvalificeret personale.

Ved mange parasomnier er diagno-sen ret let at stille på basis af en god anamnese. husk (dette gælder altid i søvnmedicinen) interview med evt. observatører, da patientens egen be-skrivelse ifølge sagens natur oftest er ufuldstændig.

De tilfælde, der kræver videregående undersøgelser, er1. hvor man mistænker at anden søvnli-

delse ligger bag2. hvor diagnosen ikke er sikkerforuden almen somatisk og neurologisk vurdering, samt EKG, rtg. af thorax, klinisk kemi etc., er diverse polygrafiske søvnundersøgelser de vigtigste.

Ved mistanke om søvn-apnø er hos voksne cardiorespiratorisk monitorering (Crm) den foretrukne metode; her re-gistreres EKG, respiration, iltmætning,

snorken og benbevægelser. Undersø-gelsen foretages ambulant.

Ved mistanke om andre søvnforstyr-relser skal foretages fuld polysomno-grafi, hvor også EEG samt øjenbevægel-ser registreres. langt oftest er simultan video-optagelse nødvendig, hvilket kræver indlæggelse.

NB hos børn med søvn-apnø er Crm sjældent gennemførlig, og her er poly-somnografi – bedst under indlæggelse – nødvendig.

Disse udredningsopgaver bør vare-tages af specialiserede søvnmedicinske klinikker.

Det bør her anføres, at almindeligt EEG og søvn-EEG kun er indiceret, hvis der er klar klinisk mistanke om epilepsi. Ved søvnudredning er undersøgelsen uden værdi.

littErAtUr

John m Shneerson: handbook of sleep medi-cine. Blackwell 2000

lægemagasinet 2 43

Ha’ altid en hjertestarter ved håndenEt elektrisk stød er en effektiv behandling ved hjertestop. Derfor findes der mere end 10.000 hjertestartere i Danmark. En gratis app til din smartphone kan med få klik vise vej til den nærmeste og hjælpe dig med at redde liv, hvis du bliver vidne til et hjertestop.

Scan QR-koden eller læs mere på hjertestarter.dk, hvor du også kan registrere din hjertestarter. Hent app’en gratis på App Store eller Google Play. Søg efter ’TrygFonden Hjertestart’.

Vi samler Danmarks startere

TrygFo

nden

smba (Tryg

hed

sGru

ppen

smba), Lyn

gby H

oved

gad

e 4. 2. sal, 2

80

0 K

gs. Lyn

gby

Denne side er reserveret

Novartis Healthcare

www.novartis.dk