Upload
others
View
5
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
1
ผลงานวจยเรอง
เครองมอใหมในการเจาะขยายรเปดโพรงไซนสขางแกม
: วเคราะหประสทธผลและความปลอดภยในรางผเสยชวต
New rigid maxillary sinus ostium dilatation instrument
for efficiency and safety analysis in cadaver
โดย
นายแพทยกมพล แกวจมพฏ
การวจยนถอเปนสวนหนงของการศกษาและการฝกอบรมตามหลกสตร
เพอวฒบตรแสดงความรความชานาญในการประกอบวชาชพเวชกรรม
สาขาโสต ศอ นาสกวทยา ของแพทยสภา พทธศกราช 2553
ลขสทธของภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา
คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล
กรงเทพมหานคร
2
คารบรองจากสถาบนฝกอบรม
ขาพเจาขอรบรองวารายงานฉบบนเปนผลงานของนายแพทย กมพล แกวจมพฏทไดทา
การวจยขณะรบการฝกอบรม ตามหลกสตรการฝกอบรมแพทยประจาบานและแพทยใชทน สาขา
โสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล ระหวาง
ป พ.ศ. 2551– 2553 จรง
...................................................................... อาจารยทปรกษาหลก
(ผชวยศาสตราจารยนายแพทยธงชย พงศมฆพฒน)
...................................................................... อาจารยทปรกษารวม
(รองศาสตราจารยพรจนทร สายทองด)
.................................................................................................
(ผชวยศาสตราจารยนายแพทยวชต ชวเรองโรจน)
หวหนาภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา
คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล
3
เครองมอใหมในการเจาะขยายรเปดโพรงไซนสขางแกม: วเคราะหประสทธผล
และความปลอดภยในรางผเสยชวต
______________________________________________________________________
กมพล แกวจมพฏ พบ*.,ธงชย พงศมฆพฒน พบ.*,พรจนทร สายทองด Ph.D.**
บทคดยอ
บทนา : การผาตดโพรงไซนสขางแกมตงแตอดตจนถงปจจบนมหลายวธ มประโยชนและขอด
ขอดอยแตกตางกน เครองมอใหมในการเจาะขยายรเปดโพรงไซนสขางแกม (rigid maxillary
sinus ostium dilatation instrument)อาจเปนอกทางเลอกหนงในการใชรกษาผ ปวยโพรงไซนส
ขางแกมอกเสบ และเปนเครองมอนาทางทจะประยกตใช fiberoptic endoscope เพอใชตรวจ
พยาธสภาพภายในและการตดชนเนอตรวจอยางตรงจดในอนาคต
วตถประสงค : เพอศกษาประสทธผลและความปลอดภยของการใชเครองมอใหมในการเจาะ
ขยายรเปดโพรงไซนสขางแกม (Rigid maxillary sinus ostium dilatation instrument)
ในรางผ เสยชวต
รปแบบและวธการศกษา: ใชการศกษาแบบ experimental study ทดสอบการใชเครองมอใน
โพรงไซนสขางแกมของรางผ เสยชวตจานวน 38 ขาง แบงเปนรางผ เสยชวตชนด formalin-fixed
cadaver จานวน12 ขาง และรางผ เสยชวตชนด soft cadaver จานวน 26 ขาง ทภาควชา
กายวภาคศาสตร คณะวทยาศาสตร มหาวทยาลยมหดลระหวางเดอนธนวาคม 2552 ถง
มกราคม 2553
ผลการศกษา : สามารถเจาะผานมเอตสสวนกลาง (middle meatus) เขาโพรงไซนสขางแกม
ไดทงหมด 38 ขางคดเปน 100% โดยทงหมดไมมภาวะแทรกซอนทางตา หรอโครงสรางขางเคยง
และสามารถเจาะขยายรเปดโพรงไซนสขางแกม(maxillary sinus ostium dilatation )
ไดตรงรเปด 29 ขาง(76%)
สรปผลการศกษา : จากการศกษาในรางผ เสยชวตพบวาเครองมอใหมในการเจาะขยายรเปด
โพรงไซนสขางแกมมประโยชน และปลอดภย สมควรมการศกษาเพมเตมในผ ปวยจรงหรอพฒนา
อปกรณเพอเพมความสาเรจในการเจาะขยายรเปดโพรงไซนสขางแกมตอไป
คาสาคญ : antrostomy , maxillary sinus ostium dilatation , maxillary sinus surgery
______________________________________________________________________________
*ภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด มหาวทยาลยมหดล
**ภาควชากายวภาคศาสตร คณะวทยาศาสตร มหาวทยาลยมหดล
4
New rigid maxillary sinus ostium dilatation instrument for efficiency and
safety analysis in cadaver
______________________________________________________________________________
Kumpol Kaewjumpot, MD*, Thongchai Bhongmakapat, MD*,
Porncharn Saitongdee Ph.D**
Abstract
Introduction: There are many procedures for approaching maxillary sinusitis patients.
Each technique have their own advantage and disadvantage. We speculated that our
new instrument might be an alternative treatment tool for maxillary sinusitis patients.
This new instrument will lead the channel for flexible fiberoptic endoscope to exam all
around mucosal wall, assist a precised pathological lesion biopsy as and provide a
therapeutic effect as well.
Objectives: To evaluate the efficacy and safety of the rigid maxillary sinus ostium
dilatation in cadaver.
Materials and Methods: This study is an experimental study. The rigid maxillary sinus
ostium dilatation instrument was evaluated in 12 formalin-fixed cadaveric maxillary
sinus and 26 soft cadaveric maxillary sinus at Department of Anatomy , Faculty of
Science , Mahidol University between 1st December 2009 to 31st January 2010.
Results: 38 maxillary sinus (100%) were successfully enter by this new instrument
without any complications. Natural maxillary sinus ostium were accurately dilated 29 of
38 ostia (76%)
Conclusion: This initial study suggested that the rigid maxillary sinus ostium dilatation
instrument can be used to enter maxillary sinus as diagnostic procedure or dilate
maxillary ostium safely. Further study in alive patients is recommended and
modification of this new instrument should be investigated.
Keywords : antrostomy , maxillary sinus ostium dilatation , maxillary sinus surgery
______________________________________________________________________________
*Department of otolaryngology, Faculty of Medicine Ramathibodi Hospital
** Department of Anatomy , Faculty of Science , Mahidol University
5
กตตกรรมประกาศ
ผวจยขอขอบคณ
1. ผชวยศาสตราจารยนายแพทยวชต ชวเรองโรจน
หวหนาภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด
มหาวทยาลยมหดล ทอนญาตใหทาการวจยและนาเสนอ
2. ศาสตราจารยนายแพทยบญช กลประดษฐารมณ
ทใหคาแนะนาในการทาวจย
3. ผชวยศาสตราจารยนายแพทยธงชย พงศมฆพฒน
อาจารยประจาภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา คณะแพทยศาสตรโรงพยาบาลรามาธบด
ทปรกษาโครงการและควบคมการวจย
4. รองศาสตราจารยดอกเตอรพรจนทร สายทองด
อาจารยประจาภาควชากายวภาคศาสตร คณะวทยาศาสตร มหาวทยาลยมหดล
ทปรกษาโครงการและรวมงานวจย
5. อาจารยศภรตน ดษฐบรรจง
ทปรกษาการวเคราะหทางสถต
6
สารบญ
หนา
คารบรอง ………………………………………………………..2
บทคดยอภาษาไทย …………………………………………………….3
บทคดยอภาษาองกฤษ………………………………………………….4
กตตกรรมประกาศ………………………………………………………5
บทนา …………………………………………………………………...7
วตถประสงค…………………………………………………………….8
รปแบบและวธการศกษา………………………………………………..8
ผลการศกษา……………………………………………………………12
บทวจารณ………………………………………………………………18
สรปผลการศกษา……………………………………………………….21
เอกสารอางอง…………………………………………………………..22
เอกสารการรบรองจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจย……………….24
7
บทนา
พยาธสภาพของโพรงไซนสอกเสบเกดจากการอดตนรเปดโพรงไซนสซงมสาเหตจาก
หลายปจจย[1][2][3] การรกษามกเรมดวยการใชยา(medical therapy) สวนการผาตดมบทบาทใน
การเกบตวอยางสงเพาะเชอหรอสงตรวจทางพยาธวทยา รกษาดวยยาไมไดผล อาการรนแรงหรอ
มภาวะแทรกซอน[4]
การผาตดโพรงไซนสขางแกมตงแตอดตจนถงปจจบนมหลายวธ ไดแกการผาตดทไมได
แกไขพยาธสภาพตนเหตบรเวณ natural ostium เชน Inferior meatal antrostomy ,
Canine fossa maxillary sinuscopy สามารถใชเจาะดด เกบหนองสงเพาะเชอและลางโพรง
ไซนสขางแกมไดแตมขอจากดในการมองพยาธสภาพในโพรงไซนสและรเจาะมกตบตนในเวลา
ตอมา[5][6] และการผาตดทแกไขพยาธสภาพตนเหตบรเวณ natural ostium เชน Endoscopic
middle meatal antrostomy มอตราการตบตนของรเปด middle meatal antrostomy[7]
คอนขางตา ทาใหการระบายหนองมประสทธภาพและอบตการณกลบเปนซาลดลง รวมถง
Balloon sinuplasty [8] ใชขยายรเปดไซนสดวย balloon catheter เปนทางเลอกหนงในการรกษา
ผ ปวยทมภาวะไซนสอกเสบเรอรงทมความปลอดภยแตราคาแพง ตองเขารบการฝกอบรมจาก
บรษทผผลตเครองมอทางการแพทยชนดนกอน
สาหรบเครองมอใหมในการเจาะขยายรเปดโพรงไซนสขางแกม ( Rigid maxillary
sinus ostium dilatation instrument ) ออกแบบเพอใชวนจฉยและรกษาไปพรอมกน สามารถ
เจาะเขาโพรงไซนสขางแกมเพอเกบหนองสงเพาะเชอและลางโพรงไซนสขางแกม รองรบการนา
flexible fiberoptic scope ขนาดเลกมารวมใชโดยสามารถปรบมมเพอดพยาธสภาพในผนงดาน
ตางๆภายในโพรงไซนสขางแกม และทาการตดชนเนอหรอรอยโรคขนาดเลกไดตามตองการ หาก
เจาะขยายไดตรงกบตาแหนงรเปดโพรงไซนสขางแกม กสามารถแกไขภาวะอดตนรเปดโพรง
ไซนสทเปนพยาธสภาพตนเหตไดอกดวย
8
วตถประสงค
เพอศกษาประสทธผลและความปลอดภยของการใชเครองมอใหมในการเจาะขยาย
รเปดโพรงไซนสขางแกม ( Rigid maxillary sinus ostium dilatation instrument ) ในราง
ผ เสยชวต
รปแบบและวธการศกษา ใชการศกษาแบบ experimental study ทดสอบการใชเครองมอในรางผ เสยชวตและ
ศกษาเกบรวบรวมขอมลทภาควชากายวภาคศาสตร คณะวทยาศาสตร มหาวทยาลยมหดล
ระหวางเดอนธนวาคม 2552 – มกราคม 2553
เกณฑการคดเลอกเขา
รางผ เสยชวตอทศเพอการศกษา ภาควชากายวภาคศาสตร คณะวทยาศาสตร
มหาวทยาลยมหดลระหวางเดอนธนวาคม 2552 – มกราคม 2553
เกณฑการคดเลอกออก
1. รางผ เสยชวตทมรดสดวงจมก เนองอกหรอมะเรงชองจมกหรอไซนส
2. รางผ เสยชวตทประสบอบตเหตทางศรษะกอนเสยชวต
3. รางผ เสยชวตทเสยชวตอายนอยกวา 18 ป
4. รางผ เสยชวตททางคณะวทยาศาสตร มหาวทยาลยมหดลไมอนญาตใหทาการศกษา
ลกษณะเครองมอเจาะขยายรเปดโพรงไซนสขางแกม
เปนเครองมอเจาะขยายรเปดโพรงไซนสขางแกมบรเวณ middle meatus ตรงสวนปลาย
มลกษณะแหลมมนคลายดอกบวตมโดยมกานลกษณะโคง 110o และความยาวดงรป เพอทาการ
เจาะขยายรเปดโพรงไซนสขางแกม สวนดามของเครองมอนออกแบบเพอใหกะทดรดจบถนดมอ
(ดงรป1-3 )
รปท1 แสดงเครองมอใหมในการเจาะขยายรเปดโพรงไซนสขางแกม ( Rigid maxillary
sinus ostium dilatation instrument)มมมองดานขาง
9
รปท2 -3 แสดงสวนเจาะขยายของเครองมอใหมในการเจาะขยายรเปดโพรงไซนส
ขางแกม( Rigid maxillary sinus ostium dilatation instrument) มมมองดานหนาและดานขาง
อปกรณทใชในการศกษา
1. เครองมอเจาะขยายรเปดโพรงไซนสขางแกม
2. 0o, 30 oและ 70o rigid rhinoscope( Karl Storz,inc.,Germany )
3. Freer elevator( Karl Storz,inc.,Germany )
4. High powered xenon light source and video camera
5. Trocar and canula for sinuscopy,OD 5 mm( Karl Storz,inc.,Germany )
การเรมตนทดลอง ออกแบบอปกรณและเตรยมรางผเสยชวต
ศกษาเรมตนจากเอกสารทางวชาการและหนจาลอง(anatomic model) แลวออกแบบ
เครองมอทมมมองศาตางๆ นาไปทดสอบกบหนจาลอง(anatomic model) และรางผ เสยชวตชนด
formalin-fixed cadaver จงไดเครองมอทมขนาด ความยาวและความโคงทเหมาะสม แลวนามา
ศกษาในรางผ เสยชวตซงม 2 ชนดคอ ชนด formalin-fixed cadaver กบชนด soft cadaver
รางผ เสยชวตชนด formalin-fixed cadaver จะผาศรษะครงตามแนวหนาหลงขางทม
ผนงกนจมก (nasal septum) สมองและลกตาถกนาออก สามารถเหนฐานกะโหลก(skull base)
และ lamina paparacea ทาใหประเมนภาวะแทรกซอนตอฐานกะโหลกและ lamina paparacea
ได สวนรางผ เสยชวตชนด soft cadaver จะศกษาเสมอนเปนผ ปวยจรงเพยงทาความสะอาดใน
ชองจมกดวยการ suction
10
วธการใชเครองมอขยายรเปดโพรงไซนสขางแกม
(Rigid maxillary sinus ostium dilatation )
1.ใชกลองสองชองจมกมม 0o และ 30o(0o, 30o rigid rhinoscope ,Karl Storz, inc.
,Germany ) สองชองจมกประเมนโครงสรางและพยาธสภาพภายในชองจมก หากชองระหวาง
lateral nasal wall กบ middle turbinate แคบใหใช Freer elevator(Karl Storz,inc. ,Germany)
ดน middle turbinate ออกไปทางดาน nasal septum หาก uncinate process พบบง
infundibulum อาจใช ball probe สอดทางดานหลง uncinate process แลวโยกมาทางดานหนา
2.สอดเครองมอเจาะขยายรเปดโพรงไซนสขางแกมไปใน infundibulum ทตาแหนง
ระหวาง upper 2/3 กบ lower 1/3 ซงมกเปนตาแหนงของ maxillary ostium [9] ทาดวยความ
นมนวล ไมฝนหากสมผสทปลายเครองมอเปนสวนแขง หากสมผสทปลายเครองมอเปนสวนออน
หรอเปนชองใหใสเครองมอตามชองนนไปในแนวทแยง antero-inferior หลงจากใสเครองมอเขา
โพรงไซนสขางแกมไดแลวจงดนเครองมอไปทาง inferoposterior เพอขยายรเปดใหมากขน
การวดผลและการประเมน
ประเมนผลสาเรจการขยายรเปดโพรงไซนสขางแกมและภาวะแทรกซอนจาก
1.ทางชองจมกใช 0o, 30 oและ 70o rigid rhinoscope( Karl Storz,inc.,Germany )หาก
ไมแนใจอาจพจารณาทา uncinectomy
2.ทาง sinus antrum ทา maxillary sinuscopyโดยใช Trocar and canula OD 5 mm
( Karl Storz,inc.,Germany )เจาะผานcanine fossa แลวใช 0o และ 30o rigid rhinoscope
สองสารวจ
การคานวณขนาดกลมตวอยาง
ใชสตร : Test for difference – one proportion
n =
𝑍𝑍𝑍𝑍/2�Po (1−Po)+𝑍𝑍1−𝛽𝛽�𝑃𝑃𝑃𝑃 (1−𝑃𝑃𝑃𝑃)(𝑃𝑃𝑃𝑃−𝑃𝑃𝑃𝑃)2
ไดคา n เทากบ 20
การคานวณทางสถต
ใชสถตเชงพรรณนาไดแก จานวน รอยละ คาเฉลย สวนเบยงเบนมาตรฐาน
การเปรยบเทยบระหวางกลมยอย(subgroup)ใชการคานวณทางสถตวธ Fisher's Exact
Test หรอ Chi-square test คานวณโดยโปรแกรม STATA version 8.2 คา P value ≤ 0.05
จงมความแตกตางอยางมนยสาคญทางสถต
11
ขอมลจมกและโพรงไซนสขางแกมในรางผเสยชวต
ขอมลเบองตนและกายวภาคจมกและโพรงไซนสขางแกมในรางผ เสยชวตดงตารางท 1
และ 2
ตารางท 1 ขอมลเบองตนรางผ เสยชวต ทศกษาจานวน 38 ขาง
ทงหมด Formalin-fixed cadaver Soft cadaver
เพศ
ชาย
หญง
17 ขาง (44.7%)
21 ขาง (55.3 %)
5 ขาง (41.7%)
7 ขาง (58.3%)
12 ขาง (46.1%)
14 ขาง (53.9%)
อายปทเสยชวต
เฉลย (SD) 64.5 (18)
70.3 (17)
61.8 (18)
จมกขางทศกษา
ขวา
ซาย
21 ขาง (55.3%)
17 ขาง (44.7%)
8 ขาง (66.7%)
4 ขาง (33.3%)
13 ขาง (50%)
13 ขาง (50%)
ตารางท 2 กายวภาค พยาธสภาพจมกและโพรงไซนสขางแกมในรางผ เสยชวตชนด
soft cadaver
Normal anatomy and no disease 14 ขาง (53.9%)
Accessory ostium 3 ขาง (11.5%)
DNS 4 ขาง (15.4%)
Large bulla ethmoidal 3 ขาง (11.5%)
Large uncinate process 2 ขาง (7.7%)
sinusitis 2 ขาง (7.7%)
หมายเหต ในชองจมกหนงขางอาจพบ variation มากกวา 1 แบบ
12
ผลการศกษา
จากการศกษาในจมกและโพรงไซนสขางแกมในรางผ เสยชวตทงหมดจานวน 38 ขาง
พบวาสามารถเจาะผานมเอตสสวนกลาง(middle meatus) เขาโพรงไซนสขางแกมไดทง38 ขาง
คดเปน100% โดยไมมภาวะแทรกซอนทางตา หรอโครงสรางขางเคยง และสามารถใส
เครองมอขยายรเปดโพรงไซนสขางแกมผานทางรเปดโพรงไซนสขางแกม(natural ostium)ได
ตรงตาแหนง 29 ขาง(76%) ดงตารางท 3 และแผนภมท 1 ผลการศกษาในรางผ เสยชวตชนด
soft cadaver เมอจาแนกตามขางททาการผาตด ผผาตด และลกษณะกายวภาคจมกและ
โพรงไซนสขางแกมไดแสดงไวดงตารางท 4 และแผนภมท 2
เมอแยกตามชนด cadaver พบวาในรางผ เสยชวตชนด formalin-fixed cadaver
จานวน 12 ขาง สามารถเจาะผานมเอตสสวนกลาง(middle meatus) เขาโพรงไซนสขางแกม
ไดทง 12 ขางคดเปน 100% โดยไมมภาวะแทรกซอน และสามารถใสเครองมอขยายรเปด
โพรงไซนสขางแกมผานทางรเปดโพรงไซนสขางแกม(natural ostium)ไดตรงตาแหนง 11 ขาง
(91.7%)
สวนในรางผ เสยชวตชนด soft cadaver จานวน 26 ขางพบวาสามารถเจาะผาน
มเอตสสวนกลาง(middle meatus) เขาโพรงไซนสขางแกมไดทง 26 ขางคดเปน 100% โดย
ไมมภาวะแทรกซอน สามารถเจาะขยายรเปดโพรงไซนสขางแกม(maxillary sinus ostium
dilatation )ได 18 ขาง(69.2%) ดงภาพท1-3 และมการแฉลบออกดานขางรเปดโพรงไซนส
8 ขาง(30.8%) ดงภาพท 4 ซงไมมความแตกตางอยางมนยสาคญทางสถต (P = 0.2232)
ของทง 2 กลม
ตารางท 3 ผลการศกษาในการเจาะขยายรเปดโพรงไซนสขางแกมในรางผ เสยชวต
เจาะผาน middle
meatus เขาโพรงไซนส
ขางแกม
ขยายรเปดโพรงไซนส
ขางแกม
ภาวะแทรกซอน
Formalin-fixed
cadaver
12 (100%) 11 (91.7%) 0
Soft cadaver 26 (100%) 18 (69.2%) 0
ทงหมด 38 (100%) 29 (76%) 0
13
แผนภมท 1 แสดงผลการศกษาในการเจาะขยายรเปดโพรงไซนสขางแกมในราง
ผ เสยชวต
ตารางท 4 ผลการศกษาในรางผ เสยชวตชนด soft cadaver เมอจาแนกตามขางททา
การผาตด ผผาตด และลกษณะกายวภาคจมกและโพรงไซนสขางแกม
Soft cadaver ขยายรเปดโพรงไซนสขางแกม P value
ขาง
ซาย
ขวา
10/13 (76.9%)
8/13 (61.5%)
0.6728
แพทยผาตด
แพทยประจาบาน
โสต ศอ นาสกแพทย
7/12 (58.3%)
11/14 (78.6%)
0.265
กายวภาค
ปกต
ผดปกต
14/19 (73.7%)
4/7 (57.1%)
0.6353
กายวภาคยกเวนรายททา
partial uncinectomy
ปกต
ผดปกต
14/19 (73.7%)
1/4 (25%)
0.1028
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
เจาะ ผานmiddle
meatus
ขยาย ร เ ปดโพรงไซนส
100%91.70%
100%
69.70%
100%
76%
Formalin-fixed cadaverSoft cadaver
ทงหมด
14
แผนภมท 2.1-2.4 แสดงเปอรเซนตความสาเรจของการเจาะขยายรเปดโพรงไซนส
ขางแกมในรางผ เสยชวตชนด soft cadaver เมอจาแนกตามขางททาการผาตด ผผาตด และ
ลกษณะกายวภาคจมกและโพรงไซนสขางแกม
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
70.00%
80.00%
90.00%
100.00%
ขาง
76.90%
61.50%
ซาย ขวา
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
70.00%
80.00%
90.00%
100.00%
แพทยผาตด
58.30%
78.60%
แพทยประจาบาน โสต ศอ นาสกแพทย
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
70.00%
80.00%
90.00%
100.00%
กายวภาค
73.70%
57.10%
ปกต ผดปกต
0.00%
10.00%
20.00%
30.00%
40.00%
50.00%
60.00%
70.00%
80.00%
90.00%
100.00%
กายวภาคยกเวนรายททาpartial
uncinectomy
73.70%
25%
ปกต ผดปกต
แผนภมท 2.1
แผนภมท 2.2
แผนภมท 2.3
แผนภมท 2.4
15
แพทยททาการศกษาม 2 คนเปนแพทยประจาบานภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา
กบอาจารยแพทยผ เชยวชาญดานโสต ศอ นาสก แตเนองจากเปนการศกษาเครองมอชนดใหม
ดงนนจงไมมประสบการณการผาตดดวยเครองมอชนดนมากอน
ผลการศกษาของแพทยททาการศกษารายบคคลในจมกและโพรงไซนสขางแกมใน
รางผ เสยชวตชนด soft cadaver พบวา แพทยประจาบานภาควชาโสต ศอ นาสกวทยา ทา
การศกษา 12 ขางสามารถเจาะผานมเอตสสวนกลาง(middle meatus) เขาโพรงไซนสขางแกม
ไดทง 12 ขางคดเปน 100% โดยไมมภาวะแทรกซอน สามารถเจาะขยายรเปดโพรงไซนสขางแกม
(maxillary sinus ostium dilatation ) ได 7 ขาง(58.3%) และมการแฉลบเนอเยอไซนสดานขาง
รเปดโพรงไซนส 5 ขาง(41.7%) สวนโสต ศอ นาสกแพทยทาการศกษา 14 ขางสามารถเจาะผาน
มเอตสสวนกลาง(middle meatus) เขาโพรงไซนสขางแกมไดทง14 ขางคดเปน 100% โดยไมม
ภาวะแทรกซอน สามารถเจาะขยายรเปดโพรงไซนสขางแกม(maxillary sinus ostium dilatation)
ได 11 ขาง(78.6%) และมการแฉลบเนอเยอไซนสดานขางรเปดโพรงไซนส 3 ขาง(21.4%)
ไมมความแตกตางอยางมนยสาคญทางสถต (P=0.265)
เมอศกษาปจจยทอาจเกยวของตอความสาเรจของการเจาะขยายรเปดโพรงไซนสขาง
แกม เชนขางททาการผาตด ผผาตด และลกษณะกายวภาคจมกและโพรงไซนสขางแกม ลกษณะ
ทางกายวภาคทอาจเปนอปสรรคตอการใสเครองมอ ในรางผ เสยชวตชนด soft cadaver ม
ลกษณะทางกายวภาคปกต 19 ขาง(73%) และมลกษณะทางกายวภาคทผดปกต 7 ขาง(27%)
ดงตารางท 2 , ตวอยางดงภาพท 5 พบวาในรางผ เสยชวตชนด soft cadaver มลกษณะทาง
กายวภาคปกตสามารถเจาะขยายรเปดโพรงไซนสขางแกม (maxillary sinus ostium dilatation)
ได 14 ขาง(73.7%) สวนกลมทมลกษณะทางกายวภาคทผดปกตสามารถเจาะขยายรเปดโพรง
ไซนสขางแกม(maxillary sinus ostium dilatation)ได 4 ขาง(57.1%) แตทงสองกลมไมม
ความแตกตางอยางมนยสาคญทางสถต (P = 0.6353) ซงกลมทมลกษณะทางกายวภาคท
ผดปกตม 3 ขางทตองทา partial uncinectomy กอนเพราะไมสามารถสอดเครองมอได
16
ภาพท 1 แสดงภายใน maxillary antrum ขางซายทใชเครองมอขยายรเปด
โพรงไซนสขางแกมผานทางรเปดโพรงไซนสขางแกม(natural ostium)
ภาพท 2 แสดงภายใน maxillary antrum ขางขวาทใชเครองมอขยายรเปดโพรงไซนส
ขางแกมผานทางรเปดโพรงไซนสขางแกม(natural ostium)
ภาพท 3 แสดงภายในชองจมกขางซายภายหลงทใชเครองมอขยายรเปดโพรงไซนส
ขางแกมผานทางรเปดโพรงไซนสขางแกม(natural ostium)
17
ภาพท 4 แสดงภายใน maxillary antrum ขางขวาทใชเครองมอขยายรเปดโพรงไซนส
ขางแกมมการแฉลบเนอเยอไซนสดานขางรเปดโพรงไซนส
ภาพท 5 แสดงภายในชองจมกขางขวาทม Bulla ethmoidalis ใหญจนไมสามารถใส
เครองมอไดจงตองทา partial uncinectomy กอน
Bulla ethmoidalis
18
บทวจารณ
การผาตดโพรงไซนสขางแกมเรมมการพฒนาตงแตปลายครสตศตวรรษท 18 โดย
George Caldwell and Henri Luc นาเสนอการผาตด Caldwell Luc operation
ป ค.ศ. 1743 Lamorier[10] ทาการเจาะผนงดานหนาไซนสทาง canine fossa
ป ค.ศ. 1887 Krause[10] นาเสนอการทา Inferior meatal antrostomy โดยใช trochar
การทา Inferior meatal antrostomy ,Canine fossa maxillary sinuscopy เปนวธ
การผาตดทยงนยมใชอยหลายสถาบนในประเทศไทย มขอดคอ ทางาย ไมตองดมยาสลบ แต
ขอเสยคอไมไดแกไขพยาธสภาพตนเหต Inferior meatal antrostomy ไมสามารถมองเหน
พยาธสภาพในโพรงไซนสหากใชเขมเจาะ หรอถาประยกตใช telescope พรอม trochar กม
ความจากดในการมองดพยาธสภาพของผนงดานทเจาะ สวน Canine fossa maxillary
sinuscopy สามารถมองเหนพยาธสภาพในโพรงไซนสถาใชรวมกบกลอง telescope แตม
ขอจากดในการมองโดยเฉพาะผนงดานหนา และอาจเกดภาวะแทรกซอน เชน Canine fossa
maxillary sinuscopy อาจมการบวมฟกชาบรเวณแกม การชาบรเวณรมฝปากบน สวน
Inferior meatal antrostomy อาจมการบาดเจบตอลกตาหรอทอนาตา[5][6]
ป ค.ศ1978 Messerklinger[11] ตพมพรายละเอยดและประสบการณการทา
endoscopic sinus surgery ตอมาป ค.ศ1986 Stamberger[12,13]ตพมพวธการผาตด
endoscopic sinus surgery และ Kannedy [14] ไดพฒนาวธการผาตดขนเรยกวา “Functional
endoscopic sinus surgery”
การผาตด Endoscopic middle meatal antrostomy สามารถแกไขการตบตนของ
natural ostium ซงอยท middle meatus ไดเปนวธทไดรบความนยมอยางแพรหลายในปจจบน[7 ]
แตกมแนวคดเรอง“minimally invasive sinus surgery”นาเสนอโดย Ruben Setliff[15]
และ Peter Catalano[16]เพอเพมความปลอดภย ลดการเสยเลอด ระยะเวลาผาตดและลดการ
ผาตดเทาทจาเปน
ป ค.ศ 2005 เรมมการใชBalloon sinuplasty[17] ขยายรเปดไซนสดวย balloon
catheter จากการศกษาCLEAR study[18] ในผ ปวยทรบการรกษา Balloon sinuplasty รวมกบ
ใช fluoroscopy ชวยระบตาแหนงรเปดไซนส พบวาหลงผาตด 24 สปดาห ขยายรเปดไซนสขาง
แกมได 113 ใน 124 ขาง ( 91%) อยางไรกดยงไมมงานวจยทศกษารปแบบ randomized
control trial เปนเครองมอทมราคาแพงมากๆ ตองมผชวยผาตดและตองเขารบการฝกอบรม
จากบรษทผผลตเครองมอทางการแพทยชนดนกอน แมจะพบภาวะแทรกซอนนอยแตกมรายงาน
ขยายรเปดผดตาแหนง (missed ostium ) หรอเขาลกตา[19]
19
สาหรบเครองมอใหมในการเจาะขยายรเปดโพรงไซนสขางแกม ( Rigid maxillary
sinus ostium dilatation instrument) ไดรบการออกแบบทเรยบงาย ราคาถก ใชวนจฉยและ
รกษาไปพรอมกน เปนชองทางสาหรบเกบตวอยางหนองหรอของเหลวจากไซนสขางแกมสงเพาะ
เชอ หรอสงตรวจเซลล( cytology )รองรบการนา flexible fiberoptic scope ขนาดเลกมารวมใช
โดยสามารถปรบมมเพอดผนงดานตางๆภายในโพรงไซนสขางแกม ใชระยะเวลาผาตดนอย
สามารถทาไดทหองตรวจ( office use ) นาจะสามารถเจาะขยายรเปดโพรงไซนสขางแกมโดยท
preserve mucosa ลดการทา uncinectomy
เสนผานศนยกลางสวนทกวางทสดของเครองมอคอ 5 มลลเมตร เมอใสเครองมอเขาไป
ใน maxillary ostium ไดแลวสามารถดนเครองมอไปทางดานpostero-inferior ดวยความนมนวล
เพอขยายรเปดใหกวางยงขน ดงนนเครองมอนจงสามารถขยายรเปด maxillary ostium ไดอยาง
นอย 5 มลลเมตร ซงนาจะเหมาะสม เพราะจากการศกษาของ Albu and Tomescu [20] ในผ ปวย
133 รายทรบการผาตด middle meatal antrostomy เปรยบเทยบขนาด antrostomy ทเลกกวา 6
มลลเมตรกบขนาดทกวางกวา(เฉลย 16 มลลเมตร)โดยประเมนอาการไซนสอกเสบ (sinusitis
symptom) ไมพบความแตกตางอยางมนยสาคญทางสถต นอกจากนการขยาย maxillary
ostium ใหญกวาขนาดตามปกต(20 ตารางมลลเมตร) จะทาใหระดบ Nitric oxide ในจมกและ
ไซนสตาลงอยางมนยสาคญทางสถต[21]
งานวจยนเปนงานวจยเรมตนจงศกษาในรางผ เสยชวตเพอวเคราะหประสทธภาพและ
ความปลอดภยของการใชเครองมอใหมในการเจาะขยายรเปดโพรงไซนสขางแกม ศกษาในจมก
และไซนสทงหมด 38 ขาง แบงเปนรางผ เสยชวตชนด formalin-fixed cadaver 12 ขาง และราง
ผ เสยชวตชนด soft cadaver 26 ขาง สามารถเจาะเขาไซนสขางแกม(maxillary sinus)ไดทงหมด
และไมพบภาวะแทรกซอนตอโครงสรางขางเคยง เชน ลกตา สามารถขยายรเปดโพรงไซนสขาง
แกมไดตรงตาแหนง 11ขาง(91.7%) และ 18 ขาง(69.2%) ตามลาดบ แตไมมความแตกตางอยาง
มนยสาคญทางสถต (P = 0.2232) อยางไรกตามความแตกตางนนาจะมสาเหตจากลกษณะ
เนอเยอทแตกตางกน ในรางผ เสยชวตชนด formalin-fixed cadaver เนอเยอจะเหนยวและแหง
ขณะทรางผ เสยชวตชนด soft cadaver เนอเยอจะออนนมใกลเคยงคนจรงมากกวา ซง 8 ขาง
(30.8%) เปนลกษณะแฉลบเนอเยอในโพรงไซนสดานขางรเปด natural ostium
จากการศกษากอนหนานโดยใช balloon catheter ขยายรเปดไซนสใน cadaver
พบวา Citardi and Kanowitz[22] รายงานผลการใช balloon catheter ขยายรเปดไซนสในราง
ผ เสยชวต พบวาสามารถขยายรเปดไซนสขางแกมไดเพยง 3 ใน 6 ขางคดเปน 50%
Bolger and Vaughan[23] รายงานผลการใช balloon catheter ในรางผ เสยชวต
รวมกบใช fluoroscopy ชวยระบตาแหนงรเปดไซนส พบวาสามารถขยายรเปดไซนสขางแกม 9
20
ขางไดทงหมด ดงนนการใชตวนาชวยระบตาแหนงรเปดไซนสกนาจะเปนประโยชน เพม
ความสาเรจในการขยายรเปดไซนส
เมอศกษาปจจยทอาจเกยวของตอความสาเรจของการเจาะขยายรเปดโพรงไซนสขาง
แกม เชนขางททาการผาตด ผผาตด และลกษณะกายวภาคจมกและโพรงไซนสขางแกม พบวา
ขางททาการผาตดไมนามผลตอความความสาเรจของการเจาะขยายรเปดโพรงไซนสขางแกม
เพราะผลสาเรจของการเจาะขยายรเปดโพรงไซนสขางแกมของไซนสขางซายและขวาอยท 10/13
ขาง(76.9%) และ 8/13 ขาง(61.5%) ตามลาดบ ซงไมมความแตกตางอยางมนยสาคญทางสถต
(P =0.6728)
ประเดนผผาตด บงชถงผลของความชานาญตอความสาเรจในการขยายรเปดไซนส
จากขอมลแพทยประจาบานภาควชาโสต ศอ นาสกวทยาททาการผาตดในไซนส 12 ขาง
สามารถเจาะขยายรเปดโพรงไซนสขางแกม(maxillary sinus ostium dilatation) ได 7 ขาง
(58.3%) สวนโสต ศอ นาสกแพทยทาการผาตดในไซนส 14 ขาง สามารถเจาะขยายรเปดโพรง
ไซนสขางแกม(maxillary sinus ostium dilatation)ได 11 ขาง(78.6%) เหนไดวาความสาเรจ
ในการขยายรเปดไซนสของโสต ศอ นาสกแพทยสงกวาแพทยประจาบานภาควชาโสต ศอ นาสก
วทยา แมไมมความแตกตางอยางมนยสาคญทางสถต (P = 0.265) แตทงนแพทยผาตดทง 2
ทานอยในชวงเรยนรวธและการใชเครองมอใหมในเจาะขยายรเปดโพรงไซนสขางแกม เพราะ
ไมเคยมใครทามากอน
ความยากของการผาตดสวนหนงสาเหตจากโครงสรางจมก ,ไซนส ,ลกษณะ ขนาด
และตาแหนงรเปดไซนสทมความแตกตางหลากหลาย ( variation ) [24] หรอกรณทโครงสรางจมก
มความผดปกตอยางมากจนไมสามารถใสเครองมอเขาใน middle meatus ได อาจพจารณาทา
partial uncinectomy กอน
การเปรยบเทยบผลสาเรจของการเจาะขยายรเปดโพรงไซนสขางแกมของไซนส
ระหวางลกษณะกายวภาคจมกและโพรงไซนสขางแกมทปกตกบผดปกต พบวากลมกายวภาค
ทปกตมเปอรเซนตความสาเรจสงกวากลมกายวภาคทผดปกตคอ 73.7%กบ 57.1% ตามลาดบ
และเมอไมรวมกลมททา uncinectomy กจะเปน 73.7%กบ 25%ตามลาดบ แตกไมม
ความแตกตางอยางมนยสาคญทางสถต (P =0.6353 กบ 0.1028) ซงอาจเกดจากจานวณกลม
ตวอยางทนอย
ในการศกษานม 2 ตวอยางทมภาวะไซนสอกเสบซงสามารถเจาะขยายรเปดโพรง
ไซนสขางแกมไดทง 2 ตวอยาง(100%) แตกถอวามจานวณกลมตวอยางทมพยาธสภาพนอย
21
จากการศกษานพบวาเครองมอใหมในเจาะขยายรเปดโพรงไซนสขางแกมมความ
ปลอดภย นาจะนาไปใชไดจรง แตการศกษานกมขอจากดเพราะศกษาในผ เสยชวตแลว ถาเปน
เนอเยอทมชวตหรอมพยาธสภาพอาจใหผลลพธทแตกตาง มเรองเลอดออก ความเจบปวดจาก
การผาตด หรอภาวะแทรกซอนอนๆ เชน การตบตน( stenosis ) การไหลวนสารคดหลง
(recirculation) เปนตน ทตองพจารณาเพมเตม
สรปผลการวจย
จากการศกษาในรางผ เสยชวตพบวาเครองมอใหมในเจาะขยายรเปดโพรงไซนสขาง
แกมมความปลอดภย สามารถเจาะผานมเอตสสวนกลาง(middle meatus) เขาโพรงไซนสขาง
แกมไดทกราย(100%) โดยทงหมดไมมภาวะแทรกซอนทางตา หรอโครงสรางขางเคยง สามารถ
เจาะขยายรเปดโพรงไซนสขางแกม(maxillary sinus ostium dilatation )ไดตรงตาแหนงรเปด
76% สมควรมการศกษาเพมในผ ปวยจรงหรอพฒนาอปกรณเพอเพมความสาเรจในการเจาะ
ขยายรเปดโพรงไซนสขางแกม
22
เอกสารอางอง
1. Lanza DC, Kennedy DW: Adult rhinosinusitis defined. Otolaryngol Head Neck
Surg 1997; 117:S1-S7.
2. Benninger MS, Ferguson BJ, Hadley JA, et al: Adult chronic rhinosinusitis:
definitions, diagnosis, epidemiology, and pathophysiology. Otolaryngol Head Neck
Surg 2003; 129:S1-S32.
3. Reilly JS. The sinusitis cycle. Otolaryngol Head Neck Surg 1990;103(5Pt2):856-62.
4. Benninger MS, Anon J, Mabry RL. The medical management of
rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 117:S41-S49.
5. พรพนธ เจรญชาศร, สงวนศกด ธนาวรตนานจ. การเจาะและลางแมกซลลารไซนส. ใน :
พรพนธ เจรญชาศร, สงวนศกด ธนาวรตนานจ, ฉววรรณ บญนาค, บรรณาธการ. ไซนสอกเสบ.
กรงเทพฯ : Pentagon advertising,2553;551-72.
6. Duvvuri U, Carrau RL, Lai SY. External approaches in sinus surgery. In : Bailey BJ.
Johnson JT, eds. Head and neck surgery-otolaryngology, 4th ed. Philadephia:
Lippincott –Raven Publishers, 2006:364-76.
7. Lal D, Stankiewicz JA. Primary Sinus Surgery. In : Lund VJ ,eds. Flint: Cummings
Otolaryngology: Head & Neck Surgery, 5th ed. Mosby;2010:739-58.
8. Kim E, Culter JL. Ballon dilatation of the paranasal sinuses : a tool in sinus surgery.
Otolaryngol Clin N Am 2009;42:847-56.
9. Thanaviratana S , Sangsa-Ard S, et al. Surgical anatomy of lateral nasal wall in
northeast Thai cadavers. J Med Assoc Thai 1996 ;79(3):177-84.
10. Myerson MC .The natural orifice of the maxillary sinus: clinical studies. Arch
Otolaryngol 1932; 15: 716 -33.
11. Messerklinger W. Endoscopy technique of the middle nasal meatus . Arch
Otorhinolaryngol. 1978;221(4):297-305.
12. Stamberger H. Endoscopic endonasal surgery-concept intreatment recurring
rhinosinusitis : anatomic and pathologic considerations. Otolaryngol Head Neck
Surg 1986;94(2):143-7.
13. Stamberger H. Endoscopic endonasal surgery-concept intreatment recurring
rhinosinusitis : surgical technique. Otolaryngol Head Neck Surg 1986;94(2):147-56.
23
14. Kennedy DL, Zinreich AJ, Kuhm F, et al. Endoscopic middle meatal antrostomy:
theory, technique, and patency. Laryngoscope 1987;97:1–9.
15. Setliff RC. Minimally invasive sinus surgery : the rationale and technique.
Otolaryngol Clin N Am 1996;29:115-24.
16. Catalano PJ, Strouch M. The minimally invasive sinus technique: theory and
practice. Otolaryngol Clin North Am 2004;37:401–9.
17. Welch K.C, Stankiewicz J.A. Appication of minimally invasive endoscopic sinus
surgery techniques.Otolaryngol Clin N Am 2010;43:565-78.
18. Bolger WE, Crown CL, Church CA, et al. Safety and outcomes of balloon catheter
sinusotomy: a multicenter 24-week analysis in 115 patients. Otolaryngol Head
Neck Surg 2007;137(1):10–20.
19. Kim E, Duncavage JA:Prevention and management of complication in maxillary
sinus surgery. Otolaryngol Clin North Am 2010;43:865-73.
20. Albu S,Tomescu E. Small and large middle meatus antrostomies in the treatment of
chronic maxillary sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2004;131(4):542-7.
21. Kirihene R, Rees G, Woldmald PJ. The influence of the size of the maxillary sinus
ostium on the nasal and sinus nitric oxide levels. Am J Rhinol 2002;16:261-4.
22. Citardi MJ, Kanowitz SJ. A cadaveric model for balloon-assisted endoscopic
paranasal sinus dissection without fluoroscopy. Am J Rhinol 2007;21:579-83.
23. Bolger WE, Vauhan WC. Catheter-based dilatation of sinus ostia: initial safety and
feasibility analysis in cadaver model. Am J Rhinol 2006;20(3):290-4.
24. Myerson MC .The natural orifice of the maxillary sinus: anatomic studies.
Arch Otolaryngol 1932; 15: 80 – 91.
24
เอกสารการรบรองจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจย
หมายเหต
ทางคณะกรรมการจรยธรรมการวจยไดพจารณาแลวเหนวาไมจาเปนตองใช
เอกสารการรบรองจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจย เพราะเปนการศกษาวจยในรางผ เสยชวต