Neurotické Neurotické poruchyporuchy

F 4x.x dle MKN 10F 4x.x dle MKN 10

Seminář pro V. ročník LF MUSeminář pro V. ročník LF MU

MUDr.T.KašpárekMUDr.T.Kašpárek

Psychiatrická klinika LF MUPsychiatrická klinika LF MU

Úvod I.Úvod I.

• NeurózyNeurózy– etiologická klasifikace:etiologická klasifikace:

• psychózy-neurózy-reakce-organické poruchy-psychózy-neurózy-reakce-organické poruchy-psychopatiepsychopatie

• neuróza = souvislost s intrapsychickými neuróza = souvislost s intrapsychickými konfliktykonflikty

– fenomenologická klasifikacefenomenologická klasifikace• typické shluky příznaků určující pro diagnózutypické shluky příznaků určující pro diagnózu• vyhýbání se úvahám o etiologii – neexistence vyhýbání se úvahám o etiologii – neexistence

všeobecně platných teoriívšeobecně platných teorií

NEURÓZA = ANACHRONISMUSNEURÓZA = ANACHRONISMUS

Úvod II: „Neurózy“Úvod II: „Neurózy“

• Úzkostné poruchyÚzkostné poruchy• Disociativní/konverzní poruchyDisociativní/konverzní poruchy• Somatoformní poruchySomatoformní poruchy• Jiné neurotické poruchyJiné neurotické poruchy

Úzkost a její kontextÚzkost a její kontext

• úzkost jako adaptivní mechanismus – úzkost jako adaptivní mechanismus – příprava organismu v nebezpečných příprava organismu v nebezpečných situacích + vyhýbání se jimsituacích + vyhýbání se jim

ÚTĚK nebo BOJÚTĚK nebo BOJ

• úzkost v nepřiměřených situacích či úzkost v nepřiměřených situacích či nepřiměřené intenzity a četnostinepřiměřené intenzity a četnosti

NEMOCNEMOC

Teorie etiologie patologické Teorie etiologie patologické úzkostiúzkosti

• Traumata v dětství (kritická vývojová fáze)Traumata v dětství (kritická vývojová fáze)– ztráta blízké osoby (separační trauma)ztráta blízké osoby (separační trauma)– fyzické a psychické zneužívání, zanedbávánífyzické a psychické zneužívání, zanedbávání– nedostatek bezpečného rodinného zázemínedostatek bezpečného rodinného zázemí

• Přetrvávající změna regulace stresové Přetrvávající změna regulace stresové reakcereakce– zvýšení aktivity HPA osy zvýšení aktivity HPA osy

• nadměrná sekrece CRF, souvislost se změnami nadměrná sekrece CRF, souvislost se změnami glukokortikoidních receptorů v hippokampu?glukokortikoidních receptorů v hippokampu?

– ovlivnění neurogeneze a plasticityovlivnění neurogeneze a plasticity– změny aktivity neurotransmiterůzměny aktivity neurotransmiterů

Příznaky úzkostiPříznaky úzkosti

• SomatickéSomatické– vegetativní hyperaktivitavegetativní hyperaktivita

• palpitace, zrychlený pulz, pocení, třes, sucho v ústechpalpitace, zrychlený pulz, pocení, třes, sucho v ústech– příznaky v obl. hrudníku a břichapříznaky v obl. hrudníku a břicha

• obtížné dýchání, pocit zalykání se, nedostatku obtížné dýchání, pocit zalykání se, nedostatku vzduchu, nepříjemné pocity/bolesti hrudníku, nauzea, vzduchu, nepříjemné pocity/bolesti hrudníku, nauzea, dyspepsiedyspepsie

– celkové příznakycelkové příznaky• návaly horka, chladu, znecitlivění, mravenčení, návaly horka, chladu, znecitlivění, mravenčení,

závratě, točení hlavy, mdlobyzávratě, točení hlavy, mdloby

• PsychickéPsychické– neklid neklid – strach ze smrti, ztráty kontroly, „zešílení“strach ze smrti, ztráty kontroly, „zešílení“– depersonalizace, derealizacedepersonalizace, derealizace

Úzkostné poruchy – MKN Úzkostné poruchy – MKN 1010

• Fobické úzkostné poruchyFobické úzkostné poruchy– Sociální fobie a agorafobieSociální fobie a agorafobie

• Jiné úzkostné poruchyJiné úzkostné poruchy– Panická porucha, Generalizovaná Panická porucha, Generalizovaná

úzkostná porucha, Úzkostně depresivní úzkostná porucha, Úzkostně depresivní poruchaporucha

• Obsedantně kompulzivní poruchaObsedantně kompulzivní porucha• Reakce na stres a poruchy Reakce na stres a poruchy

přizpůsobenípřizpůsobení

Fobické úzkostné Fobické úzkostné poruchy I.poruchy I.

• Společné rysySpolečné rysy– fobie = úzkost vázaná na specifickou fobie = úzkost vázaná na specifickou

situaci, která běžně u lidí úzkost situaci, která běžně u lidí úzkost nebudí, je uvědomovaná jako nebudí, je uvědomovaná jako nepřiměřená reakcenepřiměřená reakce

– anticipační úzkostanticipační úzkost– vyhýbavé chovánívyhýbavé chování

Fobické úzkostné Fobické úzkostné poruchy II.poruchy II.

• AgorafobieAgorafobie– veřejná prostranství, dav, cestování, opuštění veřejná prostranství, dav, cestování, opuštění

domova i uzavřené prostorydomova i uzavřené prostory– „„nedostupnost pomoci“nedostupnost pomoci“

• Sociální fobieSociální fobie– sociální situace – obava z negativního sociální situace – obava z negativního

hodnoceníhodnocení– kromě spol. příznaků:kromě spol. příznaků:

• červenání se, tremorčervenání se, tremor• strach ze zvracenístrach ze zvracení• potřeba močení/defekace nebo strach z potřeba močení/defekace nebo strach z

pomočení/pokálení ve společenské situacipomočení/pokálení ve společenské situaci

Jiné úzkostné poruchy I.: Jiné úzkostné poruchy I.: Panická poruchaPanická porucha

• opakovaný výskyt epizod panické opakovaný výskyt epizod panické úzkostiúzkosti– náhlý začátek s rychlým dosažením náhlý začátek s rychlým dosažením

maxima, ohraničené trvání (max. hodina)maxima, ohraničené trvání (max. hodina)– úzkost se svými úzkost se svými somatickými somatickými

(považovány za vedoucí) a psychickými (považovány za vedoucí) a psychickými projevy projevy

– zvláště strach ze ztráty sebekontroly, ze zvláště strach ze ztráty sebekontroly, ze smrti, ze „zešílení“smrti, ze „zešílení“

– není přítomna ohrožující situacenení přítomna ohrožující situace

Jiné úzkostné poruchy II.: Jiné úzkostné poruchy II.: Generalizovaná úzkostná Generalizovaná úzkostná

poruchaporucha• trvalá úzkost a obavy z obecných trvalá úzkost a obavy z obecných

situacísituací• zvýšené svalové napětí, neschopnost zvýšené svalové napětí, neschopnost

uvolnit seuvolnit se• zvýšená úleková reaktivita, zvýšená úleková reaktivita,

hypoprosexie, iritabilita, hyposomnie hypoprosexie, iritabilita, hyposomnie s obtížným usínáníms obtížným usínáním

• trvá 6 měsícůtrvá 6 měsíců

Jiné úzkostné poruchy III.: Jiné úzkostné poruchy III.: Smíš. úzkostně depresivní Smíš. úzkostně depresivní

poruchaporucha• subsyndromální deprese a úzkostsubsyndromální deprese a úzkost

– ani jeden syndrom není vyjádřen v takové ani jeden syndrom není vyjádřen v takové míře, aby bylo možné diagnostikovat míře, aby bylo možné diagnostikovat depresivní či jinou úzkostnou poruchudepresivní či jinou úzkostnou poruchu

• „„depresivní neuróza“ starých depresivní neuróza“ starých klasifikacíklasifikací– odrážela etiologii: intrapsychické odrážela etiologii: intrapsychické

konflikty vs. endogenní „depresivní konflikty vs. endogenní „depresivní psychóza“psychóza“

Obsedantně kompulzivní Obsedantně kompulzivní poruchaporucha

• Obsese: opakované stereotypní Obsese: opakované stereotypní vtírající se nežádoucí a rušivé vtírající se nežádoucí a rušivé psychické obsahy. Vnímány jako psychické obsahy. Vnímány jako nesmyslné, avšak vlastní psych. nesmyslné, avšak vlastní psych. prožitky, vyvolávají úzkost.prožitky, vyvolávají úzkost.

• Kompulze: opakované stereotypní Kompulze: opakované stereotypní jednání či duševní činnost, má jednání či duševní činnost, má zabránit úzkosti z obsahu obsesí.zabránit úzkosti z obsahu obsesí.

Reakce na stres I.Reakce na stres I.

• Akutní reakce na stresAkutní reakce na stres– stresová situace = vyjímečně závažná stresová situace = vyjímečně závažná

traumatická, katastrofická událosttraumatická, katastrofická událost– okamžitý rozvoj příznakůokamžitý rozvoj příznaků

• inic. stádium: „ustrnutí“, snižená schopnost chápat inic. stádium: „ustrnutí“, snižená schopnost chápat podněty a reagovat na něpodněty a reagovat na ně

• navazuje další omezení aktivity (až disociativní stupor) navazuje další omezení aktivity (až disociativní stupor) nebo aktivita (často neúčelná, agitace, útěková reakce)nebo aktivita (často neúčelná, agitace, útěková reakce)

• emoční projevy: zloba, zoufalství, strach, panická emoční projevy: zloba, zoufalství, strach, panická úzkostúzkost

– včasná pomoc zabraňuje pozdním následkům – včasná pomoc zabraňuje pozdním následkům – Posttraumatická stresová porucha, Posttraumatická stresová porucha, Posttraumatická porucha osobnostiPosttraumatická porucha osobnosti

Reakce na stres II.Reakce na stres II.

• Postraumatická stresová poruchaPostraumatická stresová porucha– vznik do 6 měsíců od traumatické událostivznik do 6 měsíců od traumatické události– znovuprožívání událostiznovuprožívání události– úzkost při situacích připomínajících (i úzkost při situacích připomínajících (i

symbolicky) stresovou událost + vyhýbání se symbolicky) stresovou událost + vyhýbání se jim (i myšlenkám, vzpomínkám; amnézie)jim (i myšlenkám, vzpomínkám; amnézie)

– pocit „necitlivosti“, odcizení, anhedonie, pocit „necitlivosti“, odcizení, anhedonie, emoční oploštěníemoční oploštění

– sebeobviňování (vina za průběh událostí), sebeobviňování (vina za průběh událostí), sebedevalvacesebedevalvace

– přecitlivělost – obtížné usínání, iritabilita, přecitlivělost – obtížné usínání, iritabilita, hypoprosexie, zvýšená ostražitost, zvýrazněná hypoprosexie, zvýšená ostražitost, zvýrazněná úleková reakceúleková reakce

Disociativní/konverzní Disociativní/konverzní poruchy I.poruchy I.

• ztráta jednotícího stavu vědomí, ztráta normální ztráta jednotícího stavu vědomí, ztráta normální integrace mezi vzpomínkami, vědomím identity, integrace mezi vzpomínkami, vědomím identity, bezprostředními pocity a ovládáním tělabezprostředními pocity a ovládáním těla

• „„disociace“disociace“: experimentální hypnóza – odštěpení : experimentální hypnóza – odštěpení části obsahu vědomí se samostatnými projevy.části obsahu vědomí se samostatnými projevy.

• „„konverze“konverze“: psychoanalýza – převod : psychoanalýza – převod „nepovolených“ emocí na tělesné projevy na „nepovolených“ emocí na tělesné projevy na základě symbolických vztahůzákladě symbolických vztahů

• „„sekundární zisky“sekundární zisky“• „„psychogenní původ“psychogenní původ“: úzká časová souvislost s : úzká časová souvislost s

emočně významnou událostí, traumaty, emočně významnou událostí, traumaty, neřešitelnými nebo nesnesitelnými problémy, neřešitelnými nebo nesnesitelnými problémy, narušenými vztahy; popírání jejich existencenarušenými vztahy; popírání jejich existence

Disociativní/konverzní Disociativní/konverzní poruchy II.poruchy II.

• Disociativní amnézieDisociativní amnézie• Disociativní fugaDisociativní fuga• Disociativní stuporDisociativní stupor• Trans a stavy posedlostiTrans a stavy posedlosti• Disociativní křečeDisociativní křeče• Disociativní senzorické poruchy, Disociativní senzorické poruchy,

poruchy motorikyporuchy motoriky– „„rukavicová anestezie“, slepota rukavicová anestezie“, slepota

nerespektující zorná pole...nerespektující zorná pole...

Somatoformní poruchy I.Somatoformní poruchy I.

• koncept „somatizace úzkosti“koncept „somatizace úzkosti“• opakované stížnosti na tělesné opakované stížnosti na tělesné

příznaky, které nemájí korelát v příznaky, které nemájí korelát v tělesném onemocnění, i přes ujištění tělesném onemocnění, i přes ujištění o negativních nálezecho negativních nálezech

• návaznost na stresové události či návaznost na stresové události či problémyproblémy

• sekundární ziskysekundární zisky

Somatoformní poruchy Somatoformní poruchy II.II.

• Hypochondrická poruchaHypochondrická porucha– 6 měsíců obava z přítomnosti závažného 6 měsíců obava z přítomnosti závažného onemocnění onemocnění na na

základě nerealistické interpretace běžných tělesných základě nerealistické interpretace běžných tělesných projevů, či přesvědčení o projevů, či přesvědčení o tělesné deformitě/zohyzděnítělesné deformitě/zohyzdění; ; vyžadují jejich léčbuvyžadují jejich léčbu

• Somatizační poruchaSomatizační porucha– 2 roky stížnost na som. 2 roky stížnost na som. příznakypříznaky, naléhání na jejich , naléhání na jejich

diagnostikudiagnostiku– příznaky proměnlivé, rozmanitépříznaky proměnlivé, rozmanité– bolestibolesti, , GIT příznaky GIT příznaky – dyspepsie - – dyspepsie - sexuální symptomy sexuální symptomy - -

ztráta libida, sex. dysfunkce, nepravidelnost rytmu a míry ztráta libida, sex. dysfunkce, nepravidelnost rytmu a míry menstruace – menstruace – neurologické příznaky neurologické příznaky – slabost, potíže s – slabost, potíže s polykáním, „knedlík v krku“polykáním, „knedlík v krku“

• Další: Další: Somatoformní vegetativní dysfunkce Somatoformní vegetativní dysfunkce (příznaky vegetativní (příznaky vegetativní dysbalance), dysbalance), Přetrvávající bolestivá somatoformní porucha Přetrvávající bolestivá somatoformní porucha (6 (6 měs. algie často nerespektující inervaci)měs. algie často nerespektující inervaci)

Jiné neurotické poruchyJiné neurotické poruchy

• Neurastenie („dráždivá slabost“)Neurastenie („dráždivá slabost“)– typ 1: zvýšená duševní únavnosttyp 1: zvýšená duševní únavnost– typ 2: zvýšená fyzická únavnosttyp 2: zvýšená fyzická únavnost

• Syndrom depresonalizace a Syndrom depresonalizace a derealizacederealizace– depersonalizace – pocit odtržení od depersonalizace – pocit odtržení od

prožívání sebe samaprožívání sebe sama– derealizace – pocit odtržení od okolního derealizace – pocit odtržení od okolního

děnídění

Terapie I.Terapie I.• Psychoterapie – KBT, dynamická psychoterapie...Psychoterapie – KBT, dynamická psychoterapie...• Farmakoterapie – 1. volbou SSRIFarmakoterapie – 1. volbou SSRI

– AntidepresivaAntidepresiva• SSRI, SNRISSRI, SNRI

– AnxiolytikaAnxiolytika• benzodiazepinybenzodiazepiny• nebenzodiazepinová anxiolytikanebenzodiazepinová anxiolytika

– propandioly: guaifenezin – spíše na příznaky „tenze“ – propandioly: guaifenezin – spíše na příznaky „tenze“ – relaxuje, menší vliv na psych. komponenty úzkostirelaxuje, menší vliv na psych. komponenty úzkosti

– azapirony: buspiron (5HT1AR) – účinnost BZD bez jejich NÚ; azapirony: buspiron (5HT1AR) – účinnost BZD bez jejich NÚ; délka nástupu účinkudélka nástupu účinku

– Antihistaminika: hydroxizinAntihistaminika: hydroxizin– AntikonvulzivaAntikonvulziva

• gabapentingabapentin, lamotrigin, topiramat, lamotrigin, topiramat– BetablokátoryBetablokátory

• som. projevy úzkosti, lépe jednorázové použitísom. projevy úzkosti, lépe jednorázové použití

Terapie II.: Terapie II.: Benzodiazepinová Benzodiazepinová

anxiolytikaanxiolytika• pozitivní je rychlý nástup účinkupozitivní je rychlý nástup účinku• negativní jsou behaviorální/kognitivní toxicita, negativní jsou behaviorální/kognitivní toxicita,

paradoxní excitace, rebound fenomén, závislost paradoxní excitace, rebound fenomén, závislost + odvykací syndrom, potenciace s alkoholem+ odvykací syndrom, potenciace s alkoholem

• u úzkostných poruch je zvýšené riziko u úzkostných poruch je zvýšené riziko závislostí – nepodávat BZD dlouhodobě!!!závislostí – nepodávat BZD dlouhodobě!!!

• Receptorové mechanismy: Receptorové mechanismy: – omega1-GABA-R: sedace, anterográdní amnézie, antikonvulzivní omega1-GABA-R: sedace, anterográdní amnézie, antikonvulzivní

účinek účinek – omega2-GABA-R: anxiolytický účinekomega2-GABA-R: anxiolytický účinek– částeční agonisté GABA-R: mimo vazebné místo BZD, přímo ovlivňují částeční agonisté GABA-R: mimo vazebné místo BZD, přímo ovlivňují

Cl kanál: tofizopamCl kanál: tofizopam• nemá sedativní účinek, zlepšuje kognit. funkce x mírný-střední anxiolytický nemá sedativní účinek, zlepšuje kognit. funkce x mírný-střední anxiolytický

účinekúčinek

LiteraturaLiteratura

• HHööschl C., Libiger J, Švestka J.: schl C., Libiger J, Švestka J.: Psychiatrie, Tigis Psychiatrie, Tigis s.r.o.,Praha,2002,895 s.s.r.o.,Praha,2002,895 s.