Neurologische Notfälle

Neurologische Klinik

Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel

Direktor: Prof. Dr. med. G. Deuschl

Besonderheiten neurologischer Notfälle

• Ischämiezeit des ZNS < 5 min

• Primärer Ausfall reflektorischer Schutzfunktionen

• Schwere Unterscheidbarkeit von primär internistischen Problemen

• Bei falscher initialer Behandlung häufig neurologische Defektzustände

Schlaganfall

• Kernsymptome: Plötzliches fokal-neurologisches Defizit

• Persistierende Symptome Keine: TIA Fokal-neurol. Defizit: Schlaganfall

• Zielführende Diagnostik Kranielle CT Klinisch-neurologische Untersuchung

Vorführender

Präsentationsnotizen

Maligner Media-Insult

rt-PA Metaanalyse, N = 2776, mRS 0+1

Brott T, Hacke W, AHA

0

1

2

3

4

5

0 1,5 4,53 6

Stunden bis Thrombolyse

Odd

sR

atio

TL besser

P<0,001 N = 311

P<0,05 N = 618

P<0,05 N = 801 n.s.

N = 1046

Basilaristhrombose

• Kernsymptome: Plötzliche oder subakute Bewusstseinsstörung Bilaterale neurologische Herdsymptome Beidseitige „Babinski-Zeichen“

• Persistierende Symptome dito

• Zielführende Diagnostik Angio, Doppler, Spiral-CCT mit KM

Vertebro-basiläres Stromgebiet

Verschluß hinteres Stromgebiet:• Bewußtlosigkeit• Lähmung + Gefühlsstörung Arme und Beine• Atemstörung• „Hirnnervensymptome“

Lokale i.a. Thrombolyse

Vor Thrombolyse Nach ThrombolyseMikrokatheter vor Ort

Meningitis• Kernsymptome:

Subakute Bewusstseinseintrübung Nackensteife Kopfschmerzen

• Persistierende Symptome s.o.

• Zielführende Diagnostik klinische Untersuchung LP CT

Encephalitis

• Kernsymptome: Subakute fokal-neurologische Symptome

• Persistierende Symptome dito

• Zielführende Diagnostik LP kranielles MRT

Epileptischer Anfall• Kernsymptome:

Tonisch-klonischer Anfall Blickwendung Bewusstseins-Störung

• Persistierende Symptome Bewusstseinsstörung Zungenbiss Enuresis CK-Erhöhung Muskelkater

• Zielführende Diagnostik EEG, Ausschluss Traumafolgen, Anamnese

Sinusvenenthrombose

• Kernsymptome: Anfälle Hirnblutungen Kopfschmerzen Stauungspapille

• Persistierende Symptome dito

• Zielführende Diagnostik MRT, DAS, Spiral-CCT mit Kontrastmittel

• Wach

• Somnolenz

• Sopor

• Koma

Glasgow Coma Scale (3-15)Augen öffnen: Spontan 4

Aufforderung 3Schmerz 2Nicht 1

Gezielt nach Aufforderung 6Gezielt nach Schmerz 5Ungezielt nach Schmerz 4Beugemechanismen 3Streckmechanismen 2Keine 1

Orientiert, prompt 5Verwirrt 4Inadäquat 3Unverständlich 2Keine 1

Beste motorische Antwort:

Verbale Antwort:

Erste Maßnahmen

• Lebt der Patient?

• Atmung?

• Blutdruck und Herzfrequenz?

• Grad der Bewußtseinsstörung

• Laborabnahme deligieren (obligatorisch: BZ, Elektrolyte, Blutbild, Gerinnung, fakultativ: Drogenscreening, BGA, „Punktionsblut“, „Keuzblut“)

Inspektion

• Trauma (äußere Gewalteinwirkung?)

• Körpertemperatur (allgemein niedrig?, Fieber?, zentralisiert?)

• Geruch (Alkohol, manche Gifte, Ketonkörper, hepatischer foetor)

• Injektionsstellen (Drogen?, Insulin?)

• Abdomen (weich?, Abwehr?)

Untersuchung Motorik & Sensibilität

• Passives Durchbewegen der Extremitäten (Tonus pathologisch?, Seitendifferenzen?, Beuge-/Streck- synergismen?)

• Schmerzreize an Kopf und den Extremitäten ( Gezielte/ungezielte Abwehr?, Abwehr nur mit einer Körperseite?, Unmutsaüßerungen?)

• Pyramidenbahnzeichen

Motorische Muster

Hemisphärensyndrom rechts:

Halbseitensymptomatik links, Babinski links

Kopf- und Blickwendung nach rechts

Mittelhirnsyndrom:

Beugesynergismen der Arme

Strecksynergismen der Beine

Mesencephalopontines Syndrom

Strecksynergismen Arme und Beine

Bulbärhirnsyndrom

Arme und Beine schlaff

Untersuchung Kopf & Hirnstammreflexe

• Meningeale Reizung? (Nackensteife, Lasègue, Brudzinski, Kernig)

• Sekretabsonderung aus Nase oder Ohren?

• Zungenbiß?

Lichtreaktion

Afferent: N. opticus

Efferent: N. oculomotorius

Lichtreaktion

Lichtreaktion

Normal

Efferent: Oculomotoriusparese

Afferent: Einseitiger Visusverlust

Kornealreflex

Afferent: N. trigeminus

Efferent: N. fazialis

Würgreflex

Afferent: N. glossopharyngeus

Efferent: N. vagus

Oculocephaler Reflex

Afferent: N. vestibulocochlearis

Im Hirnstamm: Mediales Längsbündel

Efferent: N. oculomotorius und N. abducens

Oculocephaler Reflex 1

Wacher Patient: OCR positiv, konjugierte Augenbewegung

Oculocephaler Reflex 2

Bewußtloser Patient: OCR positiv, konjugierte Augenbewegung, jedoch langsamer Rückdrift in Neutralstellung nach Reflexantwort. Abkoppelung visuelle Information

Oculocephaler Reflex 3

Koma: OCR negativ, keine Augenbewegung Keine Efferenzen vom Hirnstamm

Oculocephaler Reflex 4

Wacher oder komatöser Patient: Unkonjugierte Augenbewegung mit Adduktionsdefizit LA und Mydriasis: Oculomotorius Parese

Oculocephaler Reflex 5

Konjugierte Blickwendung, nicht überwindbar durch vestibuläre Stimulation: Läsion Blickmotorikzentrum supratentoriell links oder infratentoriell rechts.

Konjugierte Blickwendung

R L

N. III

N. VI

Blickwendung nach links bei:

• Ausfall rechts suprantenoriell oder

• Ausfall links infratentoriell oder

• Reiz links supratentoriell oder

• Reiz rechts infratentoriell

Ursachen Koma (NICHT VOLLSTÄNDIG!)

Akut Subakut

Vaskulkär Hirnstamminfarkt Hirnödem nach Infarkt

SAB SAB

Entzündlich Encephalitis/Meningitis Abszeß

Metabolisch BZ, Elektrolytentgleisung Leberkoma

Toxisch Vergiftung/Suizid Alkohol

Epilepsie Grand mal komplex partieller Status

Tumor Herniation bei Tumor Perifokales Ödem

SHT Epidurales Hämatom Subdurales Hämatom

od. Hirnstamkontusion Kontusion

Fall 1:

Anamnese: 35 Jahre, Plasmozytom, während stationärem Aufenthalt zur Chemotherapie innerhalb von 12 Stunden soporös

Befund: RR 120/80, Puls 90, Sopor, Hirnnerven o.B., keine Paresen, keine Sensibilitätsstörungen, Babinski negativ, seröses Sekret aus linkem Ohr, hochgradige Nackensteife, 39,5 ºC

Ergebnisse Fall 1:

Labor:

LP:

Fremdanamnese:

CT:

Doppler:

Sonstiges:

Fall 2

Anamnese: 36 Jahre, MS in Vorgeschichte, von Nachbarn lautes Geräusch in Wohnung gehört, diese finden Patientin bewußtlos in ihrer Wohnung. Notarzt muß intubieren wegen fehlender Schutzreflexe.

Befund: RR 80 systolisch, Puls 50, intubiert, sediert und beatmet. Pupillen eng, schwache Lichtreaktion, Kornealreflex erloschen, OCR negativ, hustet beim Absaugen, Mot. und Sens. nicht beurteilbar, Babinski negativ, keine Nackensteife.

Ergebnisse Fall 2:

Labor:

LP:

Fremdanamnese:

CT:

Doppler:

Sonstiges:

Fall 3

Anamnese: Plötzlich Schwindel, Unwohlsein, kurz später Doppelbilder, Übelkeit und Gangunsicherheit.

Befund: Aufnahme: RR 170/90 systolisch, Puls 80, wach, Pupillen mittelweit, LR +/+, Kornealreflex +/+, internukleäre Ophthalmoplegie li, Würgreflex nicht auslösbar, Mot. und Sens. o.B., Hemiataxie re., Babinski negativ. Keine Nachensteife. Nach 2h: Sopor, Babinski li. positiv, Tetraparese Nach 6h: Koma, intubiert, beatmet.

Ergebnisse Fall 3:

Labor:

LP:

Fremdanamnese:

CT:

Doppler:

Sonstiges:

Fall 4:

Anamnese: 73 Jahre, plötzlich bewußtlos, zuvor heftige Kopfschmerzen

Befund: RR 180/90, Puls 80, Koma, Pupillen re>li, keine Lichtreaktion, Mot. und Sens. nicht beurteilbar, keine Reaktion auf Schmerzreize, Muskeleigenreflexe rechtsbetont, Babinski bds. positiv, keine Nackensteife

Ergebnisse Fall 4:

Labor:

LP:

Fremdanamnese:

CT:

Doppler:

Sonstiges:

Fall 5:

Anamnese: Beim Abendessen bewußtlos geworden, danach Hemiparese rechte Körperhälfte

Befund: RR 150/80, Puls 50, Koma, Hirnnerven o.B., Blickwendung nach rechts, schlaffe Hemiparese rechts, Sens. nicht beurteilbar, Babinski re. positiv. Keine Nackensteife.

Während Untersuchung fokal eingeleiteter Grand Mal Anfall mit Kloni überwiegend der rechten Körperseite.

Ergebnisse Fall 5:

Labor:

LP:

Fremdanamnese:

CT:

Doppler:

Sonstiges:

Noch Fragen?

Fall1: CT

Fall 1: Labor

Elektrolyte: normal

Gerinnung: normal

Blutbild: Leukozyten: 25.000

Hb: 9,2

CRP: 280

BSG: 45/60

Fall 1: Liquor

Schon CT gemacht? Achtung §§§§§!

Zellzahl: 80/mm3

Pandy: stark positiv

Fall 2: CT

Fall 2: Labor

Elektrolyte: normal

Gerinnung: normal

Blutbild: normal

Fall 2: Fremdanamnese

Nachbarn: Nach Bitte, in der Wohnung nach Tablettenschachteln zu suchen, werden je eine leere Schachtel Remergil (Antidepressivum), Stilnox (Schlafmittel) und Noctamid (Schlafmittel) gefunden.

Hausartzt: Patientin war vor 3 Tagen beim Hausarzt. Kürzlich Retrobulbärneuitis im Rahmen der MS gehabt. Suizidgedanken geäußert.

Fall 2: Doppler

Extra- und transkraniell Normalbefunde, jedoch ubiquitär niedrige Frequenzen, wie bei erniedrigtem HZV

Fall 2: Sonstiges

Blutalkoholspiegel bei Aufnahme: 3,32 Promille

Blutalkoholspiegel nach einer Stunde: 4,0 Promille

Drogenschnelltest positiv für Benzodiazepine

1,5 Liter Magensekret über dicke Magensonde entfernt, das stark nach Alkohol riecht

Fall 3: CT

Fall 3: Labor

Elektrolyte: normal

Gerinnung: normal

Blutbild: normal

Fall 3: Doppler

Nicht durchführbar wegen Unruhe des Patienten

Fall 3: Sonstiges

Angiographie:

Verschuß A. basilaris

Fall 4: CT

Fall 4: Labor

Elektrolyte: normal

Gerinnung: normal

Blutbild: Leukozyten 11.400

Fall 5: CT

Fall 5: Labor

Elektrolyte: normal

Gerinnung: normal

Blutbild: Leukozyten: 23.800

NICHT VERFÜGBAR