Nervus trochlearis sangat unik karena serabut sarafnya yang berjalan ke dorsal akan menyilang garis tengah sebelum keluar ke brainstem, akibatnya lesi setinggi nukleus akan bersifat kontralateral sedangkan pada nervusnya akan ipsilateral.(14, 15,16)

Gambar 9: Topografi Nervus Trokhlearis (15) Serabut sarafnya setelah meninggalkan nukleusnya akan memutar ke caudal mesencephalon di periaquaductal grey. Selanjutnya ke medial kembali untuk menyilang garis tengah dan akhirnya akan keluar ke permukaan dorsal (bukannya ventral) antara pons dan midbrain junction.Selanjutnya akan memasuki ruang subarachnoid dimana akan berjalan antara arteri serebralis posterior dan arteri serebellaris superior.Setelah menembus duramater akan memasuki sinus cavernosus di dinding lateralnya, dimana akan bergabung bersama N. III , N.VI, a.karotis interna dan N. V. Nervus trokhlear akanberada di bawah nervus III dan diatas dari cabang opthalmik dari nervus V. Akhirnya akan memasuki fissura orbitalis superior tapi diluar dari annulus Zinn lalu berjalan diatasnya dan akhirnya akan menginervasi m.obliqus superior. (14,15,16)

Fungsi nervus trokhlearisNervus trokhlearis berfungsi sebagai general somatik efferent (motorik) yang akan menginervasi m.oblique superior yang membuat bola mata bergerak ke bawah dan ke lateral.Fourth Nerve Palsy ( FNP )Nervus trokhlearis memiliki panjang 60 mm dan berdiameter sangat kecil yaitu hanya sekitar 0,25-1 mm, hal ini yang membuat nervus trokhlearis sangat fragile/ rentan terhadap tekanan, injuri dan sangat sulit dikenali pada saat operasi.(2)Lesi setingkat nukleusSeperti telah dijelaskan sebelumnya bahwa serabut saraf dari nervus trochlearis akan bersilangan dulu di mesencephalon sebelum keluar menuju ruang subarachnoid maka jika terjadi lesi pada nukleus atau serabut saraf sebelum keluar dari midbrain maka akan mengakibatkan paralisis nervus trochlear secara kontra lateral. Penyebab yang tersering pada daerah ini adalah infark, hidrosefalus, dan trauma. Karena banyaknya struktur-struktur lain berupa nukleus dari nervus cranialis yang lain seperti N. III, N. IV dan N. VI maka biasanya paralisis nervus IV juga akan disertai oleh kelainan dari nervus yang lain seperti light-near dissosiate pupil, Horner sindrom, nystagmus dan Internuclear Opthalmoplegia ( INO ).(14)Lesi di luar midbrainJika terjadi suatu fraktur tertutup intrakranial ( tersering ), meningioma, carotid cavernosus fistula, infeksi pada sinus cavernosus atau tumor hipofise yang dapat menekan nervus trochlear akan menyebabkan parese dari nervus ini. Penekanan atau injury pada nervus ini akan membuat :- Mata tidak dapat bergerak ke dalam dan kebawah, sehingga pasien akan kesulitan untuk membaca atau menuruni tangga.- Diplopia adalah keluhan yang tersering dirasakan, berupa vertikal diplopia terutama jika pasien berusaha untuk membaca, tapi dengan melakukan head tilting atau memutar kepala kearah kontralateral dari otot oblique superior yang parese ( dagu mendekati mata yang terkena) akan memudahkan dan menghindarkan untuk melihat dobel .- Parese dari nervus trochlear yang murni/ sendiri (isolated) kadang sulit untuk dideteksi karena biasanya parese dari nervus ini akan bersama-sama dengan nervus yang lain ( N. III, dan N. VI) karena dalam perjalanannya di sinus cavernosus dan fissura orbitalis superior selalu berjalan berdampingan.(14,15,16)6. Nervus TrigeminusNervus trigeminus setelah keluar dari nukleusnya di sepanjang mesencephalon, pons sampai ke medula oblongata, serabut-serabutnya akan bergabung membentuk ganglion Gasseri / Semilunar di daerah Meckel Cave yang selanjutnya akan memasuki ruang subarachnoid. Setelah dari ruang subarachnoid akan menembus duramater dan memasuki ruang sinus cavernosus yaitu cabang opthalmik dan cabang maksilaris. Di ruang sinus cavernosus akan berada di nervus ini akan berada di bagian inferior pada sinus cavernosus posterior, tapi setelah di bagian anterior, nervus ini akan berada di superior sebelum akhinya cabang opthalmik ( V1 ) akan memasuki fissura orbitalis superior yang selanjutnya akan memasuki rongga orbita yang akan menuju ke kulit dahi dan puncak kepala. Sedangkan cabang maksilaris akan memasuki cranium melalui foramen rotundum. Serabut saraf sensorisnya akan mencapai fossa pterigopalatina melalui fissura orbitalis inferior ( wajah, dagu dan gi gi atas ) dan melalui kanalis pterigopalatina ( langit-langit, mukosa hidung dan farings). Cabang mandibularis akan memasuki foramen ovale dan akan menginervasi lidah, gigi bawah, dan kulit rahang bawah.(2, 3, 17, 18)Percabangan nervus trigeminusCabang-cabang N.Trigeminus adalah :Nervus Opthalmicus ( V1)Saraf ini merupakan cabang pertama bersifat sensoris yang pempersarafi glandula lacrimalis, conjuntiva, mukosa cavum nasi, kulit hidung, palpebra, dahi dan kulit kepala. Membentang ke ventral di dinding sinus lateral cavernosus dibawah n.okulamotorius dan nervus trokhlearis. Menerima serabut simpatis dari pleksus karotikus internus , sebelum memasuki fissura orbitaris superior.Selanjutnya bercabang menjadi :1. N .Lakrimalis cabang terkecil memasuki orbita melalui tepi lateral fissura orbitalis superior, membentang pada tepi atas m.rectus lateralis bersama-sama a.lakrimalis. Menerima r.zygomatikus n.maksilaris mengandung serabut sekretori untuk glandula lakrimalis.2. N .Frontalis memasuki rongga orbita melalui bagian superior fissura orbitalis superior terletak diatas otot dan membentang diantara m.levator palpebra superior dan peiosteum. Pada pertengahan orbita bercabang dua menjadi n.supratroclearis dan n.supraorbitalis.3. N.nasosiliaris; masuk orbita melalui bagian medial fissura orbitalis superior, menyilang n.optikus menuju dinding medial orbita dan selanjutnya sebagai n.ethmoidalis anterior, masuk kedalam cavum cranii melalui foramen ethmoidalis anterior, berjalan diatas lamina kribosa dan turun ke cavum nasi melalui celah disisi crista gali. N.nasosiliaris menerima r.komunikan ganglion siliaris dan mempercabangkan n.siliaris longus, n. siliaris brevis, n.infratrochlearis dan n.ethmoidalis posterior.(3,18)

Nervus MaksilarisDari ganglion trigeminal divisi ini berjalan kedepan pada dinding lateral sinus cavernosus dibawah N.VI, dan meninggalkan fossa crani melalui foramen rotundum dan memasuki bagian superior dari fossa pterygopalatina.Sesudah memutari sisi lateral processus orbitalis dari os platina, memasuki orbital melalui fissura orbitalis inferior. Berjalan kedepan pada sulcus infraorbitali pada orbital floor dan berubah nama menjadi n.infraobita. Selanjutnya memasuki canalis dan keluar pada pipi melalui foramen infraorbitalis untuk mempersarafi kulit palpebra inferior, kulit sisi hidung dan pipi, bibir atas dan mucosa bibir atas dan pipi.(3,18)

Nervus mandibularisDivisi ini merupakan divisi yang terbesar. Divisi ini tidak menginervasi orbita

Fungsi dari nervus trigeminus1. Cabang opthalmik adalah general somatik afferent /sensoris ( tactile, proprioceptif, dan nosiseptif ), dimana : - cabang frontal akan mempercabangkan nervus supratrokhlearis yang akan membawa rangsang sensoris untuk konjungtiva dan kelopak mata atas dan kulit dahi bagian bawah serta nervus supraorbitalis yang akan mensuplai palpebra inferior , konjungtiva dan sebagian kulit dahi. - cabang lakrimal akan membawa rangsang sensoris dari kelenjar lakrimal melalui post ganglion pterigopalatina, serta konjungtiva dan kulit sekitar sudut mata bagian lateral. - Cabang nasosiliaris akan mempercabangkan : @ infratrokhlearis yang akan menginervasi untuk sistem drainase lakrimal, konjungtiva dan kulit sekitar kantus medial. @ nervus siliaris longus akan membawa serabut sensoris dari badan siliar, iris dan kornea dan membawa serabut saraf simpatis ke otot dilatator pupil, @ nervus siliaris brevis akan membawa serabut saraf parasimpatis yang menginervasi otot konstriktor pupil dan m siliaris , serta akan membawa serabut simpatis yang akan menginervasi otot dilatator pupil dan m.Tarsalis superior.2. Cabang maksillaris adalah serabut general somatik afferent/sensoris untuk kelopak mata inferior, bibir atas, gusi dan gigi bagian atas, dagu, hidung, dan sebagian farings serta sinus frontal, ethmoid dan maxillaris.3. Cabang mandibular adalah sensoris untuk gusi bawah, gigi, bibir bawah sedangkan motoris untuk lidah , langit-langit dan otot-otot mengunyah.(17, 18)Gambar dibawah memperihatkan perjalanan dari nervus trigeminus dan daerah kulit yang dipersarafi ( dermatomnya ).Gambar 10. Perjalanan nervus trigeminusApa yang terjadi jika terjadi kelainan pada nervus trigeminus ?Jika terjadi gangguan pada persarafan pada nervus trigeminus maka fungsi sensoris dari daerah yang dipersarafi akan memperlihatkan kelainan sesuai dengan dermatomnya. Trigeminal Neuralgia ( Tic Douloureux) adalah suatu keadaan dimana terjadinya rasa nyeri pada daerah persarafan sensoris dari nervus trigeminus. Sifatnya ipsilateral dan biasanya disebabkan kompressi dari arteri atau vena di fossa posterior yang akan menekan nukleus sensorisnya. Penyebab infeksi dan degeneratif terjadi di ganglionnya. Penyebab yang lain adalah intoksikasi kronik alkohol, defisiensi vitamin B1,B12,B6 dan juga dapat karena drug eruption, serta trauma atau fraktur tulang tertutup yang dapat menekan cabang-cabang dari nervus trigeminus ini. Gejalanya tiba-tiba, dan awalnya akan menyerang bibir, pipi, gigi dan ke bagian mata.Kelainan yang dapat terjadi di daerah mata yaitu hilangnya fungsi sensoris yang dibawa oleh cabang-cabang nervus trigeminus seperti cabang V1 (n. Frontal, n.lakrimal ) yang akan mambawa rangsang sensoris dari daerah konjungtiva, kelopak mata atas, kelenjar lakrimal. Hal lain yang dapat terjadi adalah gangguan pada fungsi sensoris pada kornea dan otot-otot iris serta muskulus siliaris yang dibawa oleh nervus nasosiliaris. (18)Gambar diatas menggambarkan perjalanan rangsang sensoris kornea yang dibawa oleh nervus trigeminalis cabang 1 yang akan dibawa ke nukleus spinalis nervus trigeminus selanjutnya akan dibawa ke nukleus motorik nervus facialis secara bilateral yang akan menbuat mata berkedip karena kontraksi muskulus orbikularis okuli. Jadi jika dilakukan perangsangan pada kornea ipsilateral maka mata kiri dan kanan akan berkedip, tapi jika terjadi lesi pada n. V1 ipsilateral maka mata yang kontralateral tidak akan berkedip juga. Tapi jika kornea kontralateral dilakukan perangsangan maka kedua mata akan berkedip ( affected eye juga ).(18)

7. Nervus Abdusen Nukleus nervus abdusen berada di medial dari nukleus nervus facialis di pons, serabut saraf nervus abdusen akan berjalan keatas dan kedepan di dalam pons dan akhirnya keluar di perbatasan bagian bawah pons dan bagian atas medulla oblongata. (9, 14 )Serabut saraf selanjutnya memasuki ruang subarachnoid dan akan menembus duramater pada dorsum sella dari tulang sphenoid, berjalan terus dibawah prosessus clinoid superior dan memasuki sinus cavernosus pada sisi lateral dari arteri karotis interna, dimana nervus okulomotor, nervus trokhlearis dan nervus opthalmikus berada di sisi lateral dari sinus cavernosus. Selanjutnya akan memasuki orbita melalui fissura orbitalis superior dibawah vena oftalmika . Akhirnya berjalan diantara 2 caput m.rektus lateral dan akan menginervasi muskulus tersebut.(9, 17)Gambar 11 Perjalanan nervus abducen Fungsi dari nervus abducensSebagai General Somatik Efferent ( motorik ) dengan menginervasi otot m.rektus lateral yang membuat bola mata bergerak ke arah lateral.

Sixth Nerve Palsy ( SNP)Gangguan pada setingkat nukleus.Kerusakan pada nukleus nervus abdusen tidak akan semata-mata kelumpuhan dari nervus abdusen sendiri ( kelemahan dari m. rektus lateral ), tapi lebih kepada gangguan pergerakan horisontal/ lateral (lateral gaze conjugate paralisis) kedua mata. Hal ini disebabkan oleh karena, selain nukleus motoriknya yang mengatur m.rektus lateral juga ada nukleus interneuron yang menginervasi m. rektus medial yang diinervasi juga oleh nervus okulomotor secara kontralateral. Pada mata normal, pergerakan mata ke lateral (m. rektus lateral) pada satu mata akan berpasangan dengan pergerakan mata ke medial pada mata yang lain (m.rektus medial), sehingga kedua mata akan melihat pada satu objek yang sama. Semua ini diatur oleh serabut saraf pada Medial Longitudinal Fasciculus (MLF). (9, 14, 17)

Lesi di daerah periferJika terjadi gangguan pada nervus abducen akan menyebabkan diplopia dan strabismus karena dominasi kekuatan dari nervus okulomotor yang menginervasi m.rektus medial. Bola mata akan bergerak ke medial sehingga untuk menghindari diplopia maka pasien akan berusaha untuk memutar kepalanya supaya kedua mata dapat melihat sempurna. (9)Penyebabnya dapat oleh karena tumor,aneurisma atau fraktur yang dapat langsung menekan nervus ini. Penyebab yang lain yaitu infark, demyelinating, infeksi, penyakit pada sinus cavernosus dan neuropati. Tapi penyebab yang tersering adalah diabetik neuropati . Penyebab yang lain adalah Wernicke-Korsakoff Syndrome yang disebabkan oleh defisiensi thiamine karena alkoholisme menyebabkan nistagmus dan parese m. rektus lateral serta Tolosa - Hunt Syndrome dimana penyakit ini adalah penyakit idiopatik granulomatous yang menyebabkan nyeri pada nervus okulomotor dan nervus abdusen.(9, 17)