1

Új lehetőségek kutatása a szemészeti helyi

érzéstelenítésben

Doktori értekezés dr. Gombos Katalin

Semmelweis Egyetem Klinikai Orvostudományok Doktori Iskola

Témavezető: Prof. Dr. Salacz György egyetemi tanár,kandidátus, med.habil

Szigorlati bizottság elnöke: Prof. Dr. Németh János intézetvezető

egyetemi tanár, orvostudományok doktora, med.habil

Szigorlati bizottság tagjai: Dr. Füst Ágnes egy. adj., Ph.D. Dr. Milibák Tibor főorvos, Ph.D.

Hivatalos bírálók: Prof. Dr. Kovács Bálint intézetvezető egyetemi tanár Pécs

Dr. Darvas Katalin egyetemi tanár, Ph.D

Budapest 2006.

2

Tartalomjegyzék

Rövidítések jegyzéke 3

1. Bevezetés 4

1. 1. Az orbita anatómiai áttekintése 4

1. a. Beidegzése 4

1. b. Kötőszövetes septumok 7

1. c. Injekciós megközelítési lehetőségek 8

1. d. Az orbita felosztása 9

1. e. A lokális anesztézia anatómiai szempontjai 10

1. 2. Helyi érzéstelenítésben használt anesztetikumok 11

1. 3. Katarakta műtétek helyi érzéstelenítése 14

1. 4. Vitreoretinális műtétek helyi érzéstelenítése 19

1. 5. Kanüllel végzett érzéstelenítések 20

2. Célkitűzések 22

2. 1. Lencseműtétekhez használt érzéstelenítési módok összehasonlítása 22

2. 2. Új, kanülös szemészeti érzéstelenítési technika kidolgozása 23

2. a. A kanülös érzéstelenítés kísérletes tanulmányozása 23

2. b. A kanülös érzéstelenítés gyakorlati alkalmazása 23

2. c. A lidocain szérumszintjének vizsgálata 24

3. Módszerek 24

3. 1. A retrobulbaris és felszíni anesztézia összehasonlítása lencseműtétek

kapcsán 24

3. 2. A kanülös szemészeti érzéstelenítési technika kidolgozása 27

2. a. Kísérletes kanülbevezetés cadavereken 27

2. b. Kanüllel végzett érzéstelenítés a klinikai gyakorlatban 29

2. c. A lidocain vérszintjének összehasonlítása folyamatos és egyszeri

adagolás során 35

3. 3. A vizsgálatban használt pszichológiai tesztek 36

3. 4. Statisztikai elemzés 41

4. Eredmények 42

3

4. 1. Lencseműtétek különböző érzéstelenítése során nyert tapasztalatok 42

4. 2. Kanüllel végzett érzéstelenítés eredményei 51

2. a. Kanülbevezetés eredményei cadavereken 51

2. b. A kanüllel végzett érzéstelenítés klinikai alkalmazása során nyert

tapasztalatok 53

2. c. A szérum lidocain szintje bólusban és folyamatos módon történő adagolás

során 57

5. Megbeszélés 61

5. 1. Lencseműtétek érzéstelenítése, felszíni és retrobulbaris érzéstelenítés

összehasonlítása 61

5. 2. Kanüllel végzett szemészeti érzéstelenítés 65

2. a. Kanülbevezetés cadavereken 65

2. b. Kanül használata műtéti érzéstelenítésre 66

2. c. A lidocain vérszintje folyamatos és bólus adagolás során 68

6. Következtetések 69

6. 1. Felszíni érzéstelenítés alkalmazása katarakta műtétekhez 69

6. 2. Kanüllel végzett szemészeti érzéstelenítés 70

2. a. Cadavereken végzett vizsgálataink 70

2. b. A kanüllel végzett érzéstelenítés klinikai alkalmazása 70

2. c. A lidocain szérumkoncentrációjának csúcsa a folyamatos adagolás esetén 71

7. Összefoglalás 73

8. Summary 74

9. Irodalomjegyzék 76

10. Saját publikációk jegyzéke 89

11. Köszönetnyilvánítás 92

4

Rövidítések jegyzéke:

ASA az American Society of Anesthesiologists nemzetközileg elfogadott

stádiumbeosztása a beteg általános állapotának megítélésére

FA felszíni anesztézia,

G gouge, kanül átmérő

LPP limbus parallel plomb, ablatio retinae miatti sclera bedomborítás

PBA peribulbaris (szem melletti) anesztézia

RBA retrobulbaris (szem mögötti) anesztézia

STAI State-Trait Anxiety Inventory teszt, a pszichés feszültség mérésére

VR vitreoretinális

5

1. Bevezetés

Az ideális aneszteziológiai módszer optimális műtéti feltételeket teremt,

fájdalommentes, a perioperatív időszak fájdalommentességet is biztosítja, megelőz

minden stressz reakciót (mind a páciens, mind az operatőr részéről) és nincs

mellékhatása.

Jelenleg sincs olyan aneszteziológiai módszer, ami a fenti feltételeknek tökéletesen

megfelel.

Fontos, hogy az anesztézia kiválasztásánál a beteg szempontjait is figyelembe vegyük,

és ne az általunk legjobban ismert, megszokott, hanem az adott műtéti típusnak a fenti

szempontok alapján legmegfelelőbb módszert válasszuk ki.

A szemészetben alkalmazott helyi érzéstelenítési technikák során általában az

anesztézia elérésén kívül cél a szem mozgatási képességének gátlása, az akinézia is.

Ezen felül műtéti típustól függő kívánalom lehet a szem hipotóniájának elérése és a

szem felől kiváltódó vegetatív reflexek gátlása is.

Tisztában kell lennünk azzal, hogy az adott műtét milyen terület anesztéziáját igényli,

szükség van-e akinéziára és várható-e az oculocardialis reflex aktivizálódása. Pontos

anatómiai ismeretekkel kell rendelkeznünk a megfelelő érzéstelenítés kivitelezéséhez.

Az alkalmazott módszer kiválasztásánál mindig figyelembe kell venni az esetleg fellépő

szövődmények gyakoriságát és az érzéstelenítés által a beteg számára okozott fizikai és

pszichés megterhelést. Ezeken felül a műtét várható idejére és az alkalmazott helyi

érzéstelenítő hatásidejére is tekintettel kell lennünk.

1.1. Az orbita anatómiai áttekintése

1.1.a. Beidegzése

Az érző idegellátást a nervus trigeminus első ága, a nervus ophthalmicus biztosítja. A

fissura orbitalis superioron lép be az orbitába, és rögtön elágazik nervus lacrimalisra,

nervus frontalisra és nervus nasociliarisra. A nervus maxillaris ága, a nervus

infraorbitalis is érző beidegzést ad. A motoros rostokkal az orbitát a III. a IV. és a VI.

6

agyidegek látják el, a nervus trochlearis a m. obliquus superiort, a nervus abducens a m.

rectus lateralist, a többi külső szemizmot a nervus oculomotorius idegzi be. Ezek az

idegek szintén a fissura orbitalis superioron át jutnak az orbitába.

A ganglion ciliare a bulbus mögött, a nervus opticus és a m. rectus lateralis között az

izomkúpon belül helyezkedik el. Fogad érző, mozgató, szimpatikus és paraszimpatikus

ágakat. Érzőágak a n. trigeminusból jövő n. nasociliaris ágai, két hosszú ciliaris ideg,

amely a cornea, az iris, a corpus ciliare beidegzésére szolgál. Rövid, motoros

paraszimpatikus idege a n. oculomotorius m. obliquus inferiort innerváló ágából ered,

az efferens ágak a m. sphincter iridist és a corpus ciliare izomzatát idegzik be, a pupilla

szűkületét okozva. Szimpatikus ága a plexus cavernosusból jön, és a m. dilatator

iridishez vezet, mely a pupilla tágítását végzi. A nn. ciliares breves-ek a ganglion

ciliare-ból jönnek a bulbus hátsó pólusához és trigeminus rostokat is tartalmaznak

(Hustead és mtsai 1993,1-66. o.).

1. ábra. A szem érző idegei (Doxanas és mtsai 1984, 140. o.)

7

1. táblázat.

A conjunctiva és a szemhéjak érző beidegzése

Conjunctiva:

Felső része -- nervus supraorbitalis nervus frontalis ága

nervus supratrochlearis nervus frontalis ága

nervus infratrochlearis nervus nasociliaris ága

Alsó része -- nervus infraorbitalis V/2 ága

Lateralis része -- nervus lacrimalis V/1 ága

Szemhéjak:

nervus supraorbitalis

nervus supratrochlearis

nervus infraorbitalis

nervus lacrimalis

2. ábra. Szemhéjak érző beidegzése (Doxanas és mtsa 1984, 141 o.)

8

1.1.b. Kötőszövetes septumok

A dura mater lemezei a foramen opticumot elhagyva kettéválnak. A belső lemez borítja

be a nervus opticust, a külső a periorbitát alkotja. A periorbita, a bulbus és a külső

szemizmok fasciái közötti részt radiális elrendeződésű septumok hidalják át, a közüket

kitöltő zsírszövettel mintegy támaszt nyújtva az intraorbitalis struktúrák számára. A

külső egyenes szemizmok fasciáit is kötőszövetes sövények kötik össze egy kúpot

alkotva, s a szemüreget extraconalis és intraconalis részre osztják. Ezen sövények

rugalmassága és összefüggősége azonban egyénenként változó, a nagyobb hiányokkal

rendelkező septumok lehetővé teszik a helyi érzéstelenítő oldat gyors szétterjedését az

orbita szövetei között. A septumok közötti, zsírszövettel kitöltött rekeszek így

kapcsolatban állnak egymással, sőt még a szemhéjak kötőszövetével is, utat biztosítva a

retrobulbaris térből a szemhéjakhoz.

A szemgolyót gömbhéj alakú fascia, az ún. Tenon-féle tok (vagina bulbi) veszi körül. A

szemhez futó erek, idegek és izmok átfúrják. A szemgolyó és a Tenon-tok közötti laza

kötőszövettel kitöltött rést spatium intervaginalenak nevezzük, amely a lokális

érzéstelenítés szempontjából fontos.

3. ábra. A szemgolyó elhelyezkedése az orbitában, kötőszöveti septumok (Doxanas és mtsa 1984, 109. o.)

9

1.1.c. Injekciós megközelítési lehetőségek

Az elülső orbita biztonságos behatolási kapui a zsírszövettel töltött rekeszek, amelyek a

legkisebb kockázatot jelentik az injekciós tű számára. Ezek elhelyezkedését az óralap

mintájára tudjuk legkönnyebben érzékeltetni. A jobb szemben a zsírszövetes rekeszek

elhelyezkedése óralapnak megfelelő beosztás szerint 12.30-1.30, 2.30, 4.30, 7.30-8.00

és 10.45, a bal szemben pedig ennek megfelelően szimmetrikus. A jobb szemet tekintve

12.30-nál található az artéria és véna supraorbitalis. A középső orbita ezen területe

erekben gazdagabb, így ezt a rekeszt jobb elkerülni. A 2.30 és 4.30 óránál adott injekció

a szemhéj haematomáját okozhatja a szemhéj artériáinak megsértése miatt. 3.00 és 4.00

óra között, ha a carunculától nasalisan hatolunk be, a m. rectus medialistól nasalisan

lévő zsírszövetbe jutunk, amely összeköttetésben van a mélyebb 2.30 és 4.30 órás

területekkel. Itt viszont fontos, hogy a m. rectus medialist elkerüljük, mert az izomba

adott érzéstelenítő fájdalmat és myotoxicitást okozhat. Jobb szemen temporalisan alul

7.30-8.00 óránál (bal szemen 4.00-4.30 közt) adhatjuk a legkisebb kockázattal az

injekciót, mivel elkerülhetjük az izmokat, idegeket, artériákat. Ilyenkor a beteg

látóteréből is jobban kiesünk, amelynek jelentős pszichés előnye van. 10.45 órás

behatolással elkerülhetjük a glandula lacrimalist, a nervus lacrimalist és frontalist és a

musculus rectus superior/levator palpebrae komplexumot, praeseptalis injekcióval pedig

a felső szemhéj musculus orbicularisát érzésteleníthetjük.

10

4. ábra. Az orbita biztonságos injectiós megközelítési lehetőségei (Hustead és mtsai 1993, 23. o.)

1.1.d. Az orbita felosztása

Az orbitát feloszthatjuk az egyenes izmok által határolt kötőszövetes septumok alapján

intraconalis térre, ami az izomkúpon belüli tér, (gyakran szinonimaként a retrobulbaris

elnevezést használják), valamint az ezen kívül eső extraconalis térre, ami az izomkúpon

kívüli eső terület. Ennek általános megnevezése peri- vagy parabulbaris tér.

A meghatározás önkényes, a négy egyenes szemizom között folyamatos kötőszöveti

septum nem található (Koorneef 1977).

Lehetséges a felosztás az orbita mélységének alapján. Ennek a tagolásnak megfelelően

az elülső orbita a külső szemizmok tapadásáig tart. A középső orbita a bulbus mögötti

10-12 mm-ig. Ezen a területen intra- és extraconalis tér is van.

A harmadik rész a foramen opticumig hátra terjedő terület, mely szintén tartalmaz intra-

és extraconalis területet.

11

1.1.e. A lokális anesztézia anatómiai aspektusa

Az orbitába adott helyi érzéstelenítő hatására nagyon változatos mértékben következik

be anesztézia és akinézia. Ennek egyik oka, hogy a megfelelő idegekhez nem jut el

elegendő mennyiségű érzéstelenítő szer. Gyakran előfordul, hogy 4 ml oldat beadásának

sincs megfelelő hatása. Ha viszont a ganglion ciliarehoz elég közel adjuk az injekciót,

akár 1 ml mennyiség is elegendő lehet az akinézia létrehozására. Létezik egy

úgynevezett oculomotorius rekesz, amelynek septumai mentén az anesztetikum a nervus

oculomotorius eredéséig visszavándorolhat. Ha beletalálunk ebbe a rekeszbe az

injekciós tűvel, nagyon gyors akinézia alakul ki. Az oculomotorius rekesz közvetlenül

elérhető inferotemporalis, inferonasalis és superonasalis behatolásból. Superotemporalis

úton ez csak a musculus rectus lateralis és a rectus superior közötti septum átszúrásával

lehetséges. Az utóbbi módszer veszélye viszont az, hogy a látóideg közelsége miatt

könnyen annak sérülését idézhetjük elő.

A conjunctiva és a musculus orbicularis oculi szenzoros blokkját általában nem lehet

retrobulbaris injekcióval előidézni, mivel a kötőhártyához és a szemhéjhoz futó érző

rostok az izomkúpon kívül haladnak. Ha érzésteleníteni akarjuk a kötőhártyát és a m.

orbicularist, a megfelelő helyre kell az injekciót fecskendeznünk. Adhatjuk medialisan,

ilyenkor a nervus nasociliarist blokkoljuk, superotemporalisan a nervus frontalis és

lacrimalis blokkolására, illetve a nervus infraorbitalis orbitából való kilépéséhez.

Érzésteleníthetjük a szemhéjakat és a conjunctivát praeseptalisan adott injekcióval. A

paraszimpatikus rostok a ganglion ciliaren keresztül futnak, így a ganglion

blokkolásával a paraszimpatikus beidegzés is gátolható. A szimpatikus rostok az erek és

izmok mentén haladnak, ezért ha az érzéstelenítés hatására a szemhéj és a szemizmok

teljes akinéziája bekövetkezik, szimpatikus blokkal is számolhatunk.

Ahogy behatolunk a tűvel az orbitába bizonyos képletek megszúrása nem, míg másoké

nagyon fájdalmas. A bőr és a conjunctiva sok érző ideget tartalmaz, így általában az

érzéstelenítő subconjunctivalis, illetve a bőr alá való fecskendezése nagy fájdalommal

jár. A periosteumnak, a sclerának, a durának és az ereknek is gazdag érző beidegzése

van, ezek érintésekor is fájdalomról panaszkodik a beteg. Ha az orbitába a conjunctiván

keresztül szúrunk és ezt megelőzően cseppel érzéstelenítjük, valamint a fontos képletek

12

elkerülésével szúrunk, elméletileg lehetséges teljes akinézia és anesztézia elérése

fájdalom kiváltása nélkül. (Hustead és mtsai 1993)

1.2. Helyi érzéstelenítésben használt anesztetikumok

A helyi érzéstelenítők 3 szerkezeti elemből állnak: a lipofil aromás gyűrűt alifás

intermedier lánc kapcsolja össze a hidrofil amino csoporttal. Az aromás gyűrű és az

intermedier lánc közötti kötéstípus szerint észter és amid származékokat különböztetünk

meg. Ez a szerkezeti felépítés csak akkor biztosít helyi érzéstelenítő hatást, ha a

molekula bázisossága, lipofilitása és egyéb fizikai és kémiai tulajdonságai erre

együttesen alkalmassá teszik. Az apoláris, lipofil molekularész a transzportban, a

sejtmembránba történő behatolásban, a hatás helyére való eljutásban fontos. A poláris

alkotórész a receptorhoz való kapcsolódásban, a hatás kifejtésében lényeges. A

lipidoldékonyság növelésével a hatás növelhető. A lipofilitás növeli a hidrofób

kölcsönhatás lehetőségével együtt a fehérjékhez való kötődést, és ezzel a hatóhelyen

maradás időtartamát is. A lipidoldékonyság így nemcsak a hatásintenzitást, de a

hatástartamot is növelheti. A lipofilitás fokozásának határt szab, hogy a túlzott

lipidoldódás túl gyors transzportot, így a hatóhelyről való eltávolodást, továbbá a

zsírszövetekben való ideiglenes elraktározódást is okoz. Az injekciós úton alkalmazott

szerek transzportútja viszonylag rövid, hiszen ezeket közvetlenül a hatóhely közelébe

juttatják. Azért, hogy a vegyület hosszabb ideig maradjon a hatóhelyen, a helyi

érzéstelenítőket lehet érszűkítőkkel együtt injektálni.

A terápiás alkalmazás szempontjából a helyi érzéstelenítő hatás erőssége mellett nagy

fontosságú az is, hogy mennyire mérgező a vegyület. A toxikus mellékhatás az

elimináció függvénye. Minél gyorsabb a vegyület eliminációja, annál kevésbé fejti ki

mérgező hatását a szisztémás keringésbe jutott molekula. Gyakorlati célra a

legalkalmasabb, legkevésbé veszélyes helyi érzéstelenítő az olyan molekula, amely erős

hatású, ugyanakkor gyorsan eliminálódik. Az észterszármazékokat a szövetek és a

vérplazma pszeudokolinészteráz enzime bontja, így hatástalanítása gyorsan végbemegy.

Az amidszármazékok a máj mikroszomális enzimrendszere által alakulnak át, emiatt

ezek toxicitása májbetegségek esetén nagyobb lehet.

13

A helyi érzéstelenítők hatásmódjának a lényege, hogy meggátolják az idegszövet

membránján azokat a biológiailag alapvető fontosságú ionmozgásokat, amelyek

hatására az ingerlékenység létrejön. Emelkedő koncentrációik hatására először

emelkedik az idegrost ingerküszöbe, lassul az ingerületvezetés, csökken az akciós

potenciál felszálló szárának meredeksége, csökken az akciós potenciál amplitúdója,

végül az idegrost teljesen elveszti azt a képességét, hogy akciós potenciált generáljon.

Mindez annak a következménye, hogy a helyi érzéstelenítő molekula a nátrium-

csatornához kötődik és gátolja annak transzportját.

A helyi érzéstelenítők rosszul diffundáló kvaterner analógjai kevésbé hatékonyak,

viszont erősen hatnak, ha közvetlenül az axonba juttatják őket. Ebből arra

következtetnek, hogy a lokálanesztetikumok előbb átjutnak a sejtmembránon, és a belső

felszínen van a támadáspontjuk. A gyakorlatban használt helyi érzéstelenítők tercier

(vagy szekunder) nitrogénatomot tartalmaznak, disszociációs konstansuk olyan

tartományban van, hogy könnyen az axonba diffundálni tudó molekulává alakulnak. A

hatékony molekula valószínűleg az idegszöveten belülre jutott, ott protonálódó forma,

amely a receptorával reagál, és az akciós potenciál gátlását idézi elő. Ahogy az

érzéstelenítő az ideghez diffundál, előfordulhat, hogy a kívül lévő rostokat már gátolja,

de a középen lévőket még nem, ilyenkor részleges blokk jön létre. Szenzoros rost

részleges blokkja esetén néhány beteg kínzó fájdalomról számol be, míg részleges

motoros blokknál az izom működése gyengül.

A helyi érzéstelenítők szabad bázis formájában rosszul oldódnak, oldatban

bomlékonyak. Ezért vízoldékony sóik formájában hozzák őket forgalomba. A szabad

bázisnak azonban fel kell szabadulnia ahhoz, hogy a molekula behatolhasson az

idegszövetbe, és kifejthesse hatását. Alkáli hozzáadása fokozza a hatást. Ennek

különösen vezetéses és felszíni érzéstelenítés esetén lehet gyakorlati jelentősége, vagyis

olyankor, amikor az alkalmazás helyén a szövet pufferkapacitása korlátozott. Gyulladás

esetén a helyi pH akár 6 körüli értékre is csökkenhet, ilyenkor az érzéstelenítő hatás

elmarad.

A nátrium-csatorna helyi érzéstelenítő receptorának affinitása nyugvó állapotban

minimális, aktivitáskor viszont jelentősen fokozódik. Ez magyarázza a helyi

érzéstelenítő hatás frekvenciafüggő jellegét: egy adott helyi érzéstelenítő koncentráció

erősebben hat a nagy frekvenciával kisülő axonokra, mint a nyugvó rostokra. Ennek

14

gyakorlati jelentőségű következménye, hogy a nagyobb kisülési frekvenciájú szenzoros,

és a különösen nagy frekvenciájú fájdalomérző rostok jóval érzékenyebbek a helyi

érzéstelenítők iránt, mint az alacsony kisülési frekvenciájú mozgató rostok. Ezt a hatást

ellensúlyozhatja az, hogy a kevert idegtörzsekben a motoros rostok gyakran

felületesebben helyezkednek el, és ezeket így nagyobb koncentrációban érik el a helyi

érzéstelenítő molekula, mint a mélyebben fekvő érző rostokat. Tehát a különböző

idegrostok érzékenysége a helyi érzéstelenítők iránt nagyon eltérő. Az idő és az

alkalmazott koncentráció függvényében először a fájdalomérzés szűnik meg, ezt követi

sorban a hideg-, a meleg-, a tapintás-, a nyomásérzés kiesése, végül a legkevésbé

érzékeny mozgató idegek bénulása (Hustead és mtsai 1993).

Ma előnyösebb lebomlása és kevesebb mellékhatása miatt első sorban az

amidszármazékokat használjuk.

Lidocain - A legáltalánosabban elterjedt helyi érzéstelenítőszer. Jó hatású, általában

viszonylag mellékhatás mentesen alkalmazható. Mivel jól diffundál és szövetizgató

hatása sincs, a lokális anesztézia minden típusára alkalmazható. Az 1%-os oldat hatása

gyorsan kialakul, de viszonylag rövid ideig tart. Retrobulbarisan adva a ganglion ciliaret

10-15 másodpercen belül blokkolja, a külső szemizmokat enyhén bénítja. Hatása 20

perc-1 óra alatt múlik el. A 2%-os oldat a ganglion ciliaret ugyanannyi idő alatt

blokkolja, mint az 1%-os oldat, viszont a külső szemizmok működését az esetek

többségében 10 perc alatt teljesen gátolja. Hatása 45-120 perc hosszú. A 4%-os lidocain

oldat 5-10 percen belül teljes akinéziát okoz, hatása 1-2 óra hosszat tart. Túlérzékenység

előfordul. Nagy adagokban álmosságot okozhat. Intravénásan adva antiaritmiás hatású.

Bupivacain - A hatás beállítása és időtartama erősen koncentrációfüggő, de adrenalin

használata is jelentősen befolyásolja. 0,25% és 0,75%-os koncentrációjú oldatban

hozzák forgalomba. Erős cardiotoxicitása óvatosságra int.

15

1.3. Katarakta műtétek helyi érzéstelenítése

Katarakta műtétekhez cseppérzéstelenítést ismereteink szerint Koller alkalmazott

először kokain csepp használatával 1884-ben. Ugyanebben az évben Herrmann Knapp

végzett először enucleációt retrobulbaris érzéstelenítésben. Mivel a kokainnak több

mellékhatása is volt és az akkori retrobulbaris technika (kis volumen és észter típusú

anesztetikum) nem biztosított megfelelő érzéstelenséget és akinéziát, szemészeti

műtétekhez szívesebben alkalmazták az általános érzéstelenítést. Folyamatosan

fejlesztették az érzéstelenítő szereket, használatba került a procain, amelynek

lényegesen kevesebb mellékhatása volt. Fejlődött az érzéstelenítés technikája is.

Atkinson továbbfejlesztette a retrobulbaris (RB) érzéstelenítést. Az 1930-as évektől

egyre nagyobb teret hódított a RB érzéstelenítés, többen is módosították és így

megfelelő akinéziát, anesztéziát lehetett vele elérni, valamint a szem felől érkező

vegetatív reflexeket is blokkolta. Az akkori műtéti technikák mellet (10-12 mm-es seb,

nyitott rendszerben végzett műtét) szükség volt a bulbus hypotoniájára melyet

oculopresszióval értek el. Az oculocardialis reflex megelőzését a ganglion ciliare

blokkolásával lehet biztosítani (Atkinson 1961, Hamilton 1995, Johnson 1995).

A RB injectiós érzéstelenítési módnak, mely során a tűvel a bulbus mögötti területre, a

ganglion ciliare közelébe kell elérni, számtalan mellékhatása lehet. Ezek egy része

elsősorban a látást veszélyeztetheti (szemgolyó perforáció, nervus opticus sérülés,

retrobulbaris vérzés) (Duker és mtsai 1991, Edge és mtsa 1999). Más részük

életveszélyes szövődményekhez vezethet (Hamilton 1992), mint például a nervus

opticus mentén az anesztetikum centrális terjedése következtében kialakuló agytörzsi

érzéstelenítés, a „brain stem” anesztézia, valamint a véletlenül intravasalisan adagolt

helyi anesztetikumból eredő általános mellékhatások. Több módszert dolgoztak ki az

érzéstelenítés szövődményeinek elkerülésére. Speciális tűket fejlesztettek ki melyek

görbe kiképzése ill. tompított hegye elméletileg csökkenti a perforáció veszélyét.

Vizsgálták az alkalmazandó tűhosszt is. Általában a 31 mm-nél rövidebb tűket ajánlják

és a túlzott felfelé nézetés kerülését, mivel így a bulbus és a n. opticus távolabb kerül a

tű bevezetésének irányától (Hamilton és mtsai 1993).

16

5. ábra. Speciális Straus tű retrobulbaris érzéstelenítéshez (Hamilton és mtsai 1993,151 o.)

Ennek a szövődménynek csökkentésére egy másik lehetőség, hogy az érzéstelenítést a

peribulbaris (PB) térbe adott anesztetikummal biztosítják. Ezzel a módszerrel az

optikustól távolabb kerül nagyobb mennyiségű érzéstelenítőszer az orbitába egy vagy

több szúrásból (Scott 1992, Gimbel 1993). Mivel az extraconalis tér irányába szúrnak,

elméletileg a tű távolabb halad a bulbustól és a perforáció veszélye kisebb (Edge és

mtsa 1999). A várakozások ellenére a peri-, és parabulbaris érzéstelenítések a perforáció

gyakoriságát nem csökkentették. Mivel a megfelelő hatás eléréséhez nagyobb volument

kell a viszonylag zárt orbitába juttatni, ez az intraocularis nyomás emelkedéshez

vezethet (Duker és mtsai 1991, Hessemer 1994).

Az orbita térfogatát az orbita falainak hossza és a szemüreg csúcsának a bulbus

aequatorától való távolsága határozza meg. Ezekben a méretekben nagy variációk

fordulnak elő, léteznek kisebb és nagyobb orbiták, a szemgolyó méretében is nagy a

változatosság, a bulbusnak az orbitában elfoglalt helye is különböző lehet. Az orbita

térfogata 8 és 30 ml között váltakozhat. Valószínűnek tartják, hogy kisebb orbitában

ugyanakkora mennyiségű anesztetikum befecskendezése során az érzéstelenítő nagyobb

koncentrációt ér el, emiatt az érzéstelenítés is hatásosabb lesz. Ugyanakkor, ha egy kis

orbitában a septumok kevésbé áteresztők az érzéstelenítő oldat számára, ugyanúgy

elégtelen lehet az idegblokk, mint nagyobb orbita esetében.

17

Azt, hogy a beadott anesztetikum milyen arányban oszlik meg a retro- és peribulbaris

térben, a kötőszöveti septumok és az orbita térfogatviszonyai határozzák meg. Ezek a

paraméterek egyedileg változóak. Érdemes ismét megjegyezni, hogy a conjunctiva és a

m. orbicularis oculi sensoros blokkját általában nem lehet csak retrobulbaris injekcióval

előidézni, mivel a kötőhártyához és a szemhéjhoz futó érző rostok jórészt az izomkúpon

kívül haladnak.

Szürkehályog műtétekhez alkalmaznak subconjuctivalis (Smith 1990) és sub-Tenon

(Stevens és mtsai 1993) érzéstelenítést, melyek alkalmazása során a tűt nem kell a

bulbus mögé vezetni (Ripart és mtsai 2001, Srinisavan és mtsai 2004). A kötőhártya alá

adott érzéstelenítő az adagolás területében okoz érzéstelenséget és a conjunctiva helyi

duzzanatát eredményezheti. A sub-Tenon adagolás tűvel és kanüllel is elképzelhető és

megfelelő kivitelezés esetén az anesztetikum a bulbus mellett hátra kerülhet a

retrobulbaris térbe és ennek megfelelően okozhat akinéziát és anesztéziát is.

Kivitelezése steril körülményeket igényel.

Az 1970-es évektől a katarakta műtétek módszerében jelentős változás következett be a

phacoemulsificatiós technika bevezetésével. Ennek alkalmazása során elegendő

speciális, 3,2 mm-es vagy kisebb lépcsős kiképzésű sebet készíteni a corneán. A műtét

gyakorlatilag zárt rendszerben történik. A műtéti technika változásával együtt változtak

az anesztéziával szemben támasztott követelmények is. Míg korábban a hypotónia

elengedhetetlen volt, ez zárt rendszerben végzett műtét során már nem követelmény.

Amennyiben elkerülhető a szemizmok vongálása, az elülső csarnok mélységének

ingadozása, az iris érintése műtét során és a sebkészítés a corneán történik, a szem a

műtéthez elméletileg érzésteleníthető csak felszínesen ható anesztetikum

cseppentésével. A cseppen kívül felszíni anesztézia alkalmazható gél és szivacs

segítségével is (Bardocci és mtsai 2003, Cagini és mtsai 2006).

Cseppérzéstelenítést alkalmazva jórészt elkerülhetőek az injekciós érzéstelenítés

mellékhatásai (Rubin 1995). A módszer előnyeként értékelhetjük azt is, hogy

szemmozgásait az éber beteg a műtét során tudja szabályozni, és ez kedvezőbb lehet az

operatőrnek mint a retro- vagy peribulbaris érzéstelenítés után a szemizmok esetleges

részleges blokkoltsága miatt kialakuló excentrikus szemállás. Ezeknek megfelelően

1993 óta, amikor is Kershner ismertette a „topical anaesthesiával” szerzett tapasztalatait,

a módszer széles körben elterjedt (Kerhner 1993, Patel és mtsai 1996).

18

A felszíni anesztéziában (FA) végzett szürkehályog műtétek végzését elsősorban

gyakorlott operatőröknek ajánlják. A helyi érzéstelenítésben végezhető műtétek

betegbeválogatási kritériumai szigorúak (MacPherson 2004). FA-ban végzett műtét

mérlegelésénél további általános és szemészeti kritériumokat érdemes alkalmazni. Ezen

beválogatási szempontok alkalmazása mellett is, az irodalmi adatokat összegezve, több

beteg jelez fájdalmat műtét során felszíni anesztéziában.

Friedman 2001-ben megjelent tanulmánya összegezte az 1964-1999 között, ezen

témakörben megjelent publikációkat és az alábbi megállapításokra jutott (Friedman és

mtsai 2001).

Az akinézia tekintetében elegendő bizonyíték van arra nézve, hogy a retrobulbaris és

peribulbaris blokk egyenértékű akinéziát hoz létre. Elégtelen viszont a bizonyíték arra,

hogy megállapítsuk a retro- vagy peribulbaris blokk jobb akinéziát idéz-e elő, mint a

sub-Tenon blokk.

Elég a bizonyíték arra, hogy a sub-Tenon blokk kevésbé fájdalmas, mint a retrobulbaris

érzéstelenítés, de kevés annak igazolására, hogy a peribulbaris érzéstelenítéssel

szemben is igaz-e ez a megállapítás. A peribulbaris blokk bevezetése egyértelműen

fájdalmasabb a felszíni érzéstelenítésnél, de elégtelen az információ ahhoz, hogy

objektíve összehasonlítsuk az RB injekció közben okozott fájdalmat a FA-val.

A publikációk szerint a retro- és peribulbaris blokk azonos fájdalomkontrollról

gondoskodik, a sub-Tenon blokk esetén jobb a fájdalomkontroll, ha a RBA-val

hasonlítják össze. A RBA pedig a FA-nál biztosít jobb fájdalomkontrollt a műtét alatt.

FA esetén igazoltan jobb fájdalomkontroll érhető el, ha kiegészítjük intracameralis

lidocain befecskendezésével, mint ha önmagában alkalmazzuk.

Ennek megfelelően ajánlják a FA kombinációját intracameralisan adagolható helyi

anesztetikummal (Tseng és mtsa 1998, Crandall és mtsai 1999, Karp és mtsai 2001). Az

intracameralisan alkalmazható helyi anesztetikumokat, ezek rövid és hosszú távú

esetleges mellékhatásait folyamatosan vizsgálják (Judge és mtsai 1997, Kadonosono és

mtsai 1998, Liang és mtsai1998, Guzey és mtsai 2002).

Kérdéses, hogy az esetleges corneális mellékhatások miatt érdemes-e rutinszerűen,

minden FA-ban végzett phacoemulsificatiós lencseműtétekhez intracameralisan

érzéstelenítőt adagolni. Ha viszont csak a műtét során jelentkező fájdalom esetén

19

alkalmazzuk, a beteg által megélt kellemetlenség miatt létrejövő élettani változásokat

adagolása nem küszöböli ki.

A helyi érzéstelenítési módszereket gyakran kombinálják szedálással és általános

fájdalomcsillapítással (Salmon és mtsai 1992). Több kombinációt ajánlanak, de

összefoglaló irodalmi adatok szerint a perioperatív időszakban jelentkező általános

mellékhatások gyakorisága ezek használatával nő (Katz és mtsai 2001).

Kérdés, hogy a FA optimális műtéti feltételeket teremt-e (Kumar és mtsai 2006)?

Közöltek azonban adatokat arról is, hogy megfelelő betegkiválasztással és pszichés

vezetés mellett a betegek érzéstelenítés nélkül végzett phacoemulsificatiós katarakta

műtét során sem jeleznek fájdalmat (Pandey és mtsai 2001).

A beteg számára minden sebészeti beavatkozás feszültséget, félelmet okoz (Kim és

mtsai 2001). Nem csak a fájdalom, de a félelem is aktivizálhatja az adrenocorticalis

rendszert, és ezáltal kortizol, adrenalin, noradrenalin, vérnyomás és pulzusszám

emelkedést valamint, az immunrendszer deprimációja miatt fehérvérsejt és lymphocyta

szám csökkentést okozhat. Ezzel együtt változhat a betegek pszichés állapota is.

Minden gyakorló sebész kerül olyan helyzetbe, mikor megmagyarázhatatlan okból,

„sima” műtéti menet ellenére a beteg rosszul viseli a helyi érzéstelenítésben végzett

beavatkozást, műtét közben kiegészítő érzéstelenítésre, szedálásra szorul. Ennek korrekt

kivitelezése a műtét menete során gyakran nem oldható meg, s így kiszámíthatatlan

szövődményekhez vezethet.

Azt, hogy melyik érzéstelenítési módszer ill. kombináció esetén stabilabbak a betegek

élettani paraméterei és vegetatív állapota, mikor aktiválódik kevésbé az adrenocorticalis

rendszer, több vizsgálat kutatta. Ezek során különböző érzéstelenítések során vizsgálták

a perioperatív időszakban a beteg vérnyomását, pulzusszámát, a vér O2 telítettségét, a

műtéti stressz által kiváltott stressz-hormonok (adrenalin, noradrenalin), kortizol,

fehérvérsejt, leukocyta és vércukor szint alakulását (Barker és mtsai 1990, 1991, 1993,

1994, Mutsch és mtsai 1996, Suzuki és mtsai 1997, Schwall és mtsai 2000). Szintén

vizsgálták a helyi injekciós és általános érzéstelenítés pszichés hatásait (Schaffer és

mtsai 1988) valamint a pszichés kezelés feszültségoldó hatását (Moon ás mtsa 2001).

Olyan vizsgálat, ami a fenti paramétereket együtt hasonlítja össze FA és RBA

alkalmazása során, nem található az irodalomban.

20

1.4. Vitreoretinális műtétek helyi érzéstelenítése

Szemészeti műtétek regionális anesztéziája többféle módszerrel lehetséges (Davis és

mtsa 1986, Hamilton 1995). Ezek többsége egyszeri technika, azaz a tű vagy kanül

retro- vagy peribulbaris térbe történő juttatása és a helyi érzéstelenítő adagolása után a

tűt vagy kanült eltávolítják. Az így a beadott érzéstelenítőszer fajtája, koncentrációja,

mennyisége és elhelyezkedése határozza meg a kifejlődő érzéstelenséget és akinéziát

(Covino 1986, Hessemer 1994). A hatás módosítása illetve megnyújtása csak a tű vagy

a kanül visszahelyezése után, ismételt adagolással lehetséges (Greenbaum 1992). Ez a

műtét alatt nehézkes, szövődményekkel járhat, ezért, hosszú műtétekhez általában az

általános érzéstelenítést választják. Közismert tény hogy az altatás kockázata nagyobb,

mint a helyi érzéstelenítésé (Kallio 2005). Szemészeti műtétre általában idős, több más

betegségben is szenvedő, ASA II vagy III stádiumban lévő betegek kerülnek. Ezen

túlmenően az altatás idő- és költségigényesebb is. Amennyiben a helyi érzéstelenítésnek

nincs kontraindikációja, ezekhez a műtétekben is a regionális érzéstelenítés lenne az

ideális (Gimbel 1993).

A szemészeti műtétek közül a vitreoretinális műtétek gyakran hosszabb ideig tartó,

nagyobb fájdalommal járó beavatkozások. Nem megfelelő helyi érzéstelenítés esetén, a

cerclage felhelyezés vagy külső bedomborítás alkalmazásakor a szemizmok vongálása,

a szemgolyót és a chorioideát érő kompresszió miatt várható erőteljes fájdalom. Ezt az

oculocardialis reflex aktivizálódása miatt bradycardia és vomitus is kísérheti.

Amennyiben a műtétet helyi érzéstelenítésben végzik, általában a retro- vagy

peribulbaris technikát választják (Atkinson 1961, Bloomberg 1986, Scott 1992).

Megfelelő helyi érzéstelenítés, hosszú hatású helyi anesztetikum alkalmazása és ennek

kombinációja (tonogénnel és/vagy hyaluronidázzal) esetén is előfordul, hogy a műtét

ideje az érzéstelenítés hatásidejét meghaladja (Nathan és mtsai 1996).

Egyre inkább terjed a gyakorlatban a regionális érzéstelenítés kombinációja

intraoperatív szedálással vagy fájdalomcsillapítással (Schaffer és mtsai 1988). Ez a

módszer is sok buktatót rejt magában. A mélyen szedált beteg a hatás csökkenésével

felriadhat, megmozdulhat, és így a műtét kivitelezhetősége szempontjából kedvezőtlen

helyzet alakulhat ki a leggondosabban vezetett műtét alatti szedáció mellett is. A

szedálás nem fájdalomcsillapítás, így ha az érzéstelenítés hatása csökken, illetve

21

megszűnik, az általános szedáció esetleg csak a beteg önkontrollját csökkenti és

fájdalomingerre szabályozhatatlan reakciók alakulhatnak ki. Hatékony, műtéti fájdalmat

megszüntető fájdalomcsillapítás nem képzelhető el légzésdepresszió nélkül. Műtét

közben, a műtét menetének megszakítása nélkül viszont nem kivitelezhető megfelelő

légút-biztosítás (intubálás vagy laryngeális maszk alkalmazása).

1. 5. Kanüllel végzett érzéstelenítések

Orbitába éles eszközzel történő érzéstelenítő bejuttatás a bulbus perforációjának

veszélyével is jár (Hamilton 1995, Rubin 1995). Ennek valószínűségét fokozza, ha

mélyre vezetjük a tűt. Ezen szövődmény csökkentésére is történtek próbálkozások (Bak

és mtsa 1999, Greenbaum 1992, Kumar és mtsai 2004).

A tecnikák egy részénél transconjunctivális bevezetéssel flexibilis kanült (pl.

Greenbaum) juttatnak a sub-Tenon térbe, egy vagy több behatolásból. Bólusban adnak

helyi érzéstelenítőt, majd a kanült eltávolítják. Szükség esetén a műtét menetét

megszakítva, a műtét alatt az eredeti nyíláson a kanült visszahelyezik (Friedberg 1991,

Stevens és mtsai 1993). Mivel a műtét az adagolás alatt nem folytatható, rövid idő alatt,

bólusban adagolnak ismételten érzéstelenítőt. További időt igényel az adagolt

érzéstelenítőszer hatásának kialakulása. Probléma, hogy az érzéstelenítőszer a ganglion

ciliárétól távol kerül bejuttatásra, kisebb mennyiségű anesztetikum adagolása esetén az

oldat a ganglion táját nem éri el, így a vegetatív reflexek kikapcsolása és pupillatágító

hatás sem feltétlenül jelentkezik. A műtét alatti kanülbevezetés után oculopressor nem

alkalmazható, így a szöveti diffúzió kiterjedése kisebb. Ennek megfelelően nagyobb

volumenre lehet szükség a megfelelő hatáshoz, ami a műtét menetét zavaró protrusiót,

szemnyomásemelkedést okozhat. Hagyományos ablatio retinae ellenes műtétek utáni

reoperációknál nem ajánlják a fenti módszert, mivel a peribulbaris kötőszöveti

hegesedése miatt transconjunctivális behatolásból a szükséges érzéstelenség általában

nem érhető el. A flexibilis kanül rögzítése műtét alatt nem lehetséges (Dantas 1996,

Kumar és mtsa 2005, Simcock és mtsai1994, Wald 1993).

A vitreoretinális műtétek tehnikájának fejlődésével egyre több szemfenéki betegség lett

kezelhető a módszerrel. Ezzel együtt viszont a műtéti idő is meghosszabbodott.

Amennyiben regionális érzéstelenítéssel a műtét teljes időtartamára terjedő megfelelő

22

anesztézia nem biztosítható, megoldást jelenthet egy olyan, a retro-vagy peribulbaris

térbe vezetett kanül, melyen keresztül a műtét során tetszőleges időpontban, tetszőleges

időtartamban adagolható az érzéstelenítő a műtét menetének megszakítása nélkül.

Kanül transcutan módon orbitába juttatására is történnek próbálkozások.

Ezek egy részében szokásos peribulbaris érzéstelenítés és oculopressio után kialakult

teljes analgesia mellet 19G vastagságú, tompított hegyű Touchy tűvel ismételten

szúrnak, majd ezen keresztül vezetnek kanült az orbitába peribulbaris pozícióba.

Szükség esetén intraoperatív a peribulbaris helyzetű kanülön át adagolnak érzéstelenítőt

egy helyről, bólusban kb. 5 ml-t. Bár műtét előtt két helyre adnak be anesztetikumot, a

műtét során egy pozícióban lévő kanülön kívánják biztosítani a megfelelő

érzéstelenséget. Feltehetően a tű vastagsága miatt kényszerülnek bevezetés előtt a teljes

anesztézia biztosítására és szintén a tű mérete miatti szöveti roncsolás lehetősége miatt

nem szúrnak a tűvel intraconalis pozícióba. Mivel két alkalommal vezetnek éles eszközt

az orbitába, ezzel elméletileg az ebből eredő lehetséges szövődmények számát

megduplázzák (Bernard és mtsa 1997).

Jelent meg közlemény arról is, hogy speciális perifériás vénás kanült („angicat”-et)

vezetnek a retrobulbaris térbe (Tamai 1983). A módszer a gyakorlatban nem terjedt el

mivel megfelelően vékony kanült a bőrön keresztül az intraorbitalis fasciák és

zsírszövet közt nem lehet biztosan a megfelelő irányba vezetni, hossza sem volt

megfelelő a bőrön történő rögzítéshez, valamint hajlítás során a kanül "megtört",

átjárhatósága nem volt biztosítható. A hosszabb kanülök már igen vastagok és mivel a

kanül anyaga is túl merev, a retrobulbaris térben a bulbus mozgatásakor ill. mozgásakor

szöveti sérülést okozhat.

A gerincközeli érzéstelenítés fejlődésével rendelkezésre áll olyan intraspinális műanyag

kanül, melyet a hagyományosan használt 23G átmérőjű retrobulbaris tűn belül lehet az

orbitába bevezetni. Erről 2000 év nyarán jelent meg közlemény (Jonas és mtsai 2000).

A módszer nem terjedt el széles körben.

Beszámoltak arról, hogy a kanült nemcsak a műtét alatt, de a posztoperatív időszakban

is az orbitában hagyják és a műtétet követően helyi érzéstelenítő adagolására,

fájdalomcsillapításra használják (Jonas és mtsai 2002).

23

2. Célkitűzések

2.1. Lencseműtétekhez használt érzéstelenítési módok összehasonlítása

Munkánkban klinikánk napi műtéti gyakorlatában hasonlítjuk össze a retrobulbaris

(RBA) és felszíni anesztéziát (FA) phacoemulsificatiós technikával végzett katarakta

műtétek és összehajtható műlencse implantációja során.

Célunk, hogy megvizsgáljuk, melyik érzéstelenítési módszer kedvezőbb a betegek

számára és képes megelőzni az adrenocorticalis rendszer aktiválódását. Ez kialakulhat

a műtét során fellépő fájdalom és a műtét miatt megélt szorongás következtében is.

Vizsgálni kívánjuk a műtét kapcsán kimutatható pszichés változásokat is.

Az irodalomban nem találtunk olyan adatot, mely ezeket a paramétereket a felszíni és

retrobulbaris anesztézia összehasonlításában használja.

Célunk volt az is, hogy kimutassuk, mely paraméterek változnak a különböző:

• érzéstelenítési módszer,

• a fájdalom,

• betegek eltérő pszichés állapota miatt.

Hasznos lenne a napi gyakorlati munkában találni olyan, a műtét előtt mérhető

változókat, melyek alapján a műtéti fájdalom esélye kiszámítható. Ezzel lehetővé válna,

hogy a fájdalomra fokozottan érzékeny betegek számára a legmegfelelőbb

aneszteziológiai módszert válasszuk ki. Megvalósítható lenne az az általános cél, hogy a

műtéti érzéstelenítés uniformizált alkalmazása helyett betegcentrikusan határozzuk meg

a megfelelő érzéstelenítési technikát.

A különböző érzéstelenítésekben végzett műtétek során észlelt fájdalom okát

megpróbáljuk objektíven magyarázni és rögzítjük a műtéti paramétereket.

Elméleti meggondolások alapján nem csak a műtét alatt jelzett fájdalmat, hanem a műtét

után kikérdezett „retrospektív” fájdalmat is vizsgáljuk. A mért változók statisztikai

elemzésével megpróbáljuk tisztázni a betegek pszichés állapotának a szerepét.

Vizsgáljuk a mikroszkóp fénye által okozott kellemetlenséget is az eltérő érzéstelenítési

módok alkalmazása mellett.

24

2.2. Új, kanülös szemészeti érzéstelenítési technika kidolgozása

A szemészeti műtétek a szervezetre csak kis általános megterhelést jelentenek.

Általános érzéstelenítés használata csak akkor indokolt, ha helyi technikával várhatóan

nem biztosítható a megfelelő érzéstelenség, illetve a helyi módszereket kizáró egyéb

okok állnak fenn. A lokális módszerek használatát indokolja a módszerek egyszerűsége,

a műtét utáni gyors betegfelépülés, illetve az, hogy helyileg adva az érzéstelenítő szert,

kisebb megterhelést jelent a szervezet számára. Az egyszeri szúrással végzett

szemészeti érzéstelenítés korlátait korábban ismertettük. Megoldást jelenthet egy olyan

módszer, mellyel a műtét menetének megszakítása nélkül, tetszőleges időben és

tetszőleges ideig adagolható az érzéstelenítő a műtét menetének megszakítása nélkül.

Célunk egy olyan kanülös technika kifejlesztése, mely a korábbi módszerek hátrányait

kiküszöbölve teljesíti a fenti feltételeket, továbbá olyan módszert megtalálása, mellyel a

bulbus és a többi orbitális képlet perforációjának esélye is csökkenthető.

2.2.a. A kanülös érzéstelenítés kísérletes tanulmányozása

Célunk a cadavereken végzett kísérletek során annak a megállapítása, hogy:

• vékony flexibilis kanül milyen módokon juttatható be a hosszú szemészeti

műtéti érzéstelenítés lehetővé tévő orbitalis terekbe,

• rögzítése megoldható-e,

• lágy kanül az orbitában továbbvezethető-e merevítés nélkül?

A kanülbevezetés után az orbita feltárásaival célunk a kanülök pozíciójának ellenőrzése

és annak vizsgálata, hogy megfelelő rögzítés esetén, a kanülön keresztül lehet-e

folyadékot adagolni a kanülvég elhelyezkedésének megfelelően.

A cadavereken végzett tapasztalatok alapján választottuk ki a klinikai gyakorlatban is

használható módszereket.

2.2.b. A kanülös érzéstelenítés gyakorlati alkalmazása

Célunk:

• a kanülön keresztül végzett érzéstelenítési technika gyakorlati

alkalmazhatóságának igazolása vitreoretinális műtétek során.

25

• a különböző pozícióban lévő kanülön át végzett érzéstelenítések

összehasonlítása,

• a folyamatos és bólusban történő anesztetikum adagolás mellett jelentkező

tünetek értékelése.

• a tapasztalatok alapján a kanülön keresztül végzett érzéstelenítés előnyeinek és

hátrányainak elemzése.

2.2.c. A lidocain szérumszintjének vizsgálata

Vizsgálni kívántuk a lidocain szérumszintjének egyszeri, bólusban történő és

folyamatos retrobulbaris műtéti érzéstelenítési technika alkalmazása során (Adams és

mtsai 1990, Gombos és mtsai 2004). A folyamatos lassú adagolás előnye, hogy nem

okoz hirtelen orbitális nyomásemelkedést. Az adagolás helyén a helyi érzéstelenítő

koncentrációja lassabban emelkedik, kisebb a koncentrációgrádiens a környező

szövetek és erek felé és elméletileg lassabban, illetve kevésbé emelkedik az

anesztetikum vérszintje az adagolást követően. Amennyiben ezt a gyakorlatban is

igazolni tudjuk, a folyamatos adagolással csökkenthető az érzéstelenítő magas vérszintje

miatt kialakuló szövődmények esélye.

3. Módszerek

A betegeken végzett vizsgálatokat a Semmelweis Egyetem Mária Utcai. Szemészeti

Klinikáján, a cadaveren végzett kísérleteket az I sz. Pathológiai és Rákkutató intézetben

végeztük.

A vizsgálatokat a SE Regionális Kutatásetikai Bizottsága 136/2003, és 67/1997

engedélyeivel végeztük.

3.1. A retrobulbaris és felszíni anesztézia összehasonlítása lencseműtétek kapcsán

115 tervezett katarakta műtétre váró beteget vontunk be a prospektív, randomizált

összehasonlító tanulmányba. Tájékoztattuk őket a vizsgálatok menetéről, céljáról és

írásos beleegyezésüket kértük. Ha a beteg vagy az operatőr nem egyezett bele a

26

tervezett aneszteziológiai módszer használatába, a pácienst kizártuk a további

vizsgálatból.

Szigorú általános és szemészeti kizárási kritériumokat használtunk, az irodalmi

ajánlásokkal egyezően (MacPherson 2004).

Szemészeti kizárási kritériumok: más szembetegség, megelőző szemműtét, fokozott

műtéti kockázat (pl. nehezen táguló pupilla, lencse instabilitás, cornea guttata).

Általános kizárási kritériumok: tremor, köhögés, nagyfokú halláscsökkenés, nem

kellően beállított cukorbetegség és vérnyomás, claustrophobia, háton fekvési nehézség,

rendszeresen szedett altató vagy nyugtató tabletta.

Irodalmi adatok alapján választottuk ki azokat a paramétereket, melyek jellemzik a

beteg általános állapotát. Mértük a perioperatív időszakban a beteg vérnyomását,

pulzusszámát, a vér O2 telítettségét, a műtéti stressz által kiváltott stressz-hormonok

(adrenalin, noradrenalin), kortizol, fehérvérsejt, leukocita és vércukor szint alakulását

Szintén vizsgáltuk az érzéstelenítés és a műtét kapcsán jelentkező pszichés hatásokat.

A betegek napok szerint váltva kaptak retrobulbaris (RBA) illetve felszíni anesztéziát

(FA).

- RBA csoport, 57 beteg (20 férfi, 37 nő), átlagéletkor: 72,0 év,(SD ±10,34)

- FA csoport, 58 beteg (20 férfi, 38 nő), átlagéletkor: 73,7 év,(SD ±9,81)

A betegek adatait 5 különböző adatlapon rögzítettük. Három a betegek kikérdezésének

az eredményeit tartalmazta. A műtét előtt, a műtét napján délután, valamint távozáskor

végzett kikérdezés során az adatlapok kitöltését mindig olyan asszisztens végezte, aki a

beteg korábbi eredményeit nem ismerte. Egy adatlapon a beteg korábbi betegségeit,

szedett gyógyszereit és ismert allergiáit, valamint a laborvizsgálatok eredményeit

rögzítettük. Egy további külön adatlap tartalmazta a műtőben felvett eredményeket.

A műtét előtti naptól minden beteg naponta 5 alkalommal antibiotikum, cyclopentolate

0,5%-os és diclofenacum 0,1%-os cseppet kapott az operálandó szemébe. Ezen a napon

rögzítettük első ízben a betegek alkati és pillanatnyi szorongását State-Trait Anxiety

Inventory (STAI) és arc-skála teszt segítségével.

A műtét reggelén cyclopentolate 0,5 %-os és phenylephrin-hydroclorid 10%-os oldatát

cseppentettünk és reggel 6 és 7 óra között vérvétel valamint vérnyomásmérés történt.

Minden beteg bevette a szokásos gyógyszereit és könnyű reggelit fogyasztott.

Körülbelül 1 órával a műtét előtt előkészítésként 0,25 mg alprazolam (Xanax) tablettát

27

adtunk. A műtét várható kezdete előtt fél órával kísérték a betegeket az előkészítőbe,

ahol vérnyomásmérés után érzéstelenítő (0,4% oxybuprocain) és cyclopentolate 0,5%-

os és phenylephrin-hydroclorid 10%-os oldatának cseppentése következett. Mindkét

csoportban a betegek monitoron figyelhették az előző műtétek menetét.

A RBA csoportban a betegek oxybuprocain cseppentését követően 25G átmérőjű, 2,5

cm hosszú hegyes tűvel 3 5. ml egyenlő arányú 2% lidocain és 0,5 % bupivacain

keverékét kapták (adrenalin mentes) alsó temporalis behatolásból, bőrön át, enyhén

felfelé nézve kb. 30 sec alatt, majd enyhe nyomókötést helyeztünk a szemre, 20 percre.

A műtőasztalra fektetést követően 1 csepp (kb. 40 microgramm) érzéstelenítőt

adagoltunk.

A FA csoportban a betegek a műtét kezdete előtti 5 percben kétszer kaptak érzéstelenítő

cseppet, majd a felfektetés után az asztalon még egyszer

Mindkét csoportban a szemhéjat hígítás nélküli, a kötőhártya zsákot 10%-os POVIDON

jód komplex (Betadine) oldattal dezinficiáltuk. A betegeket megkértük, hogy műtét alatt

a mikroszkóp lámpáját fixálják.

Sebészi technika: Minden műtét temporalis felső vagy 12 óránál lévő 3,2 mm-es, clear

cut késsel készített corneális seben keresztül történt. A műtétekhez ugyanazt a

phacoemulsificatiós készüléket használtuk, összehajlítható műlencsét (hidrofil vagy

hidrofób acryl) implantáltunk, a sebzárás biztosítása hydrálással történt. Minden műtétet

délelőtt 8-12 óra között végeztünk.

A műtét során ötpercenként vérnyomás és pulzus ellenőrzés történt, a műtét kezdetekor

és végén rögzítettük a pupilla tágasságát, a műtét alatt beteg által jelzett

kellemetlenséget és fájdalmat, az esetleg szükségessé váló kiegészítő érzéstelenítést

(oxybuprocain csepp) és ennek idejét, a beteg által érzett kellemetlenségre utaló test és

fejmozgásait, az operatőr jelzéseit, az esetleges szövődményeket és a műtét menetét.

A műtét végén ismételt vérvétel, vérnyomás és pulzus ellenőrzés történt. Rögzítettük az

előkészítőben töltött és a műtéti időt, phacoenergia használatának idejét és a használt

energia százalékát, az operatőr nevét és gyakorlottságát (több mint 10 műtét hetente

vagy 5-10 közötti műtéti szám/hét). Klinikánk gyakorlata szerint csak évi 100 műtét

felett választhatja az operatőr a cseppes érzéstelenítést.

A vérvétellel a műtét reggelén levett kortizol, adrenalin és noradrenalin, valamint a

beteg korábbi laborleletei közül a fehérvérsejtszám értékét hasonlítottuk össze a műtét

28

utáni eredményekkel. A műtét utáni vérvételkor vércukor és lymphocyta szám vizsgálat

is történt, de mivel a hozott leletekben a lymphocytaszám sokszor hiányzott és a

vércukor értékét sok más tényező is befolyásolja, ezek értékelését nem végeztük el.

A műtét napján délután 14-16 óra közt kikérdeztük a beteget az előkészítőben és a

műtőben szerzett élményeiről, itt összegezte a beteg az érzéstelenítés és műtét alatt

érzett fájdalmat 4 fokozatú skálán (nem fájt=0, kicsit fájt=1, közepesen fájt=2,

elviselhetetlenül fájt=3) (Ohnhaus és mtsa 1975).

Műtét utáni reggel ismét kitöltöttük a STAI és arcskála tesztet.

A műtét után levett egyes labor eredmények a betegek vérvételtől való visszalépése

illetve technikai nehézség (pl. a vér bealvadása) hiányoznak. A műtét utáni nap felvett

pszichológiai tesztekben esetenként a beteg korábbi távozása miatt vesztettünk adatokat.

Négy beteg a műtét előtti vérvételek kapcsán a további együttműködéstől visszalépett.

A műtőben bizonyos betegeket a többszöri vérnyomás és a folyamatos pulzusszám és

szaturáció mérés zavart, így a méréseket abbahagytuk. Néhány esetben a beteg nem

járult hozzá, hogy adatait értékeljük. Az adatok vesztése minden mérés során kevesebb

volt, mint 10%. A pontos esetszámokat a táblázatokban rögzítettük.

3.2. A kanülös szemészeti érzéstelenítési technika kidolgozása

3.2.a. Kísérletes kanülbevezetés cadavereken

Az eljárást 25 felnőtt cadaveren (9 nő, 16 férfi) dolgoztuk ki. Átlagéletkoruk 57,6 év

(SD ±-8,3) volt. Valamennyi esetben az orbita mérete megfelelt a felnőtt anatómiai

viszonyoknak, korábban szemészeti műtét nem történt.

A kanül bejuttatására több módszert kipróbáltunk. Kezdetben gyári vénakanül

készletekkel dolgoztunk, de a megfelelően vékony kanült a bőrön keresztül az

intraorbitalis fasciák és zsírszövet közt nem tudtuk biztosan a megfelelő irányba vezetni.

A bőrön történő kivezetés után szabadon maradó kanülhossz sem volt megfelelő a

rögzítéshez, illetve hajlítás során a kanül megtöretést szenvedett, ezért átjárhatósága

nem volt biztosítható. A hosszabb kanülök már igen vastagok (18G), az orbitában

szöveti sérülést okozhatnak, in vivo alkalmazásuk csak előzetes érzéstelenítés után

29

lenne elképzelhető. A kanül anyaga is túl merev, ezért az orbitában a bulbus

mozgatásakor ill. mozgásakor szöveti károsodást okozhat.

Megkíséreltünk 28G vastagságú vékony műanyag kanült a retrobulbaris tűn belül az

orbitába vezetni, de a tű eltávolításakor az esetek túlnyomó részében a kanül is

elmozdult, részben vagy teljesen kicsúszott az orbitából. 28G átmérőnél kisebb kanül

nem állt rendelkezésünkre és ezen keresztül nagy volumen gyors bejuttatása sem

megoldható.

A fentiek miatt előre elkészített gyári eszközök alkalmazását elvetettük és különböző

szerelékek felhasználásával magunk készítettük el, választottuk ki a szükséges

mandrinokat és kanülöket.

Flexibilis kanül orbitába juttatására az alábbi módszereket dolgoztuk ki korábbi

technikák módosításával:

Retrobulbaris transcutan technika (Atkinson 1961, Hamilton 1995)

Lekerekített-végű 23 G átmérőjű egyenes tűvel alul, az orbita külső és középső

harmadának határán beszúrva, a tűt intraconalis irányba vezetve 3,5cm mélységig

szúrtunk. A teflon bevonatú acélvezetőt a tű végéig toltuk, majd a tűt eltávolítva a

vezetőre műanyag kanült toltunk a vezető végéig. Ezután a kanült egyik kezünkkel

rögzítve a másik kézzel a vezetőt eltávolítottuk.

Peribulbaris transcutan technika (Benedetti és mtsa 1994, Davis és mtsa 1986)

- továbbvezetett módszer: alul az orbita külső és középső harmada határán transcutan

hegyes, 22G vastagságú egyszer használatos tűt vezettünk extraconalis irányba 1,0 cm

mélységig. A tűn keresztül tompa végű flexibilis acélspirált vezettünk a tű végéig. A tű

eltávolítása után a kanült a vezető végéig toltuk, a kettőt egymáshoz rögzítettük majd

további 1,5 cm-t az orbitában előretoltuk és a vezetőt eltávolítottuk. Hasonló módon

vezettünk be kanült felül, az incisura supraorbitalistól laterálisan szúrva, a tűt

extraconalis irányba vezetve.

- továbbvezetés nélküli módszer: alul, az orbita külső és középső harmadának határán

beszúrva 23 G átmérőjű, lekerekített hegyű tűvel extraconalis irányba 2,5 cm mélységig

szúrtunk. Ezt követően teflonbevonatú acélvezetőt a tű végéig vezettünk. A tű

eltávolítása után műanyag kanült toltunk a vezető végéig, majd a vezetőt eltávolítottuk.

Hasonló bevezetést alkalmaztunk felül, az incisura supraorbitalistól laterálisan,

30

extraconalis irányba, 2,0 cm mélységig szúrva. Az alsó és felső peribulbaris behatolást

mindig más cadavereken végeztük.

Transconjunctivális sub-Tenon technika

A szemgolyót nasal felé gördítve, az alsó temporalis kvadránsban a limbustól 5 mm-re a

conjunctivát és a Tenon-tokot megemelve, ollóval kis bemetszést ejtettünk, majd a

seben keresztül, szorosan a bulbus mellett, lágy műanyag kanült vezettünk 1,5 cm

mélyre.

A fenti bevezetéseket követően transcutan bevezetett kanülöket a bőrhöz

ragasztócsíkokkal rögzítettük. A különböző módokon bevezetett kanülök helyzetét az

orbitában feltárásokkal, a csontos orbitatető illetve az orbita laterális falának

eltávolítása, esetenként a bulbus kivétele után ellenőriztük. Más cadavereken a kanülön

keresztül a retro ill. peribulbaris térbe 1,5 ml 50%-os metilénkék oldatot fecskendeztünk

be. Ez után a koponyatető és az orbitatető eltávolítása után a koponyaalap felől

vizsgáltuk a festék elhelyezkedését és vizsgáltuk a festék illetve a kanül pozícióját az

orbitában. A kanülök és a festék elhelyezkedését fényképfelvételekkel dokumentáltuk.

3.2.b. Kanüllel végzett érzéstelenítés a klinikai gyakorlatban

A cadaveren végzett kísérletek alapján az ott legalkalmasabbnak ítélt kanülbevezetési

technikát alkalmaztuk 28, várhatóan hosszú vitreoretinális műtétre váró, ASA I-III

közötti általános állapotú betegen (15 férfi, 13 nő) (testsúly, testmagasság adatok a 10.

táblázatban).

Húsz beteg esetében, akik közül 6-nál már korábban történt ablatio retinae ellenes vagy

vitreoretinális műtét retrobulbaris, nyolc betegen, akik közül korábban kettőnek volt

retinaleválás ellenes műtéte, peribulbaris kanülbevezetés történt.

Premedikáció céljából a betegek egységesen szájon át 0,25 mg alprazolam tablettát

kaptak, a vérnyomás, a vér oxigén telítettség és a pulzusszám ellenőrzése után 3

alkalommal 5 percenként oxybuprocain érzéstelenítő cseppet adagoltunk. A betegek

szükség szerint pupillatágító cseppet is kaptak (phenylephrin-hydroclorid 10%,

cyclopentolate 0,5%). . A szemhéjat hígítás nélküli, a kötőhártya zsákot 10%-os

31

POVIDON jód komplex (Betadine) oldattal dezinficiáltuk. A kanül bevezetése steril

körülmények között történt az alábbiak szerint.

Kanülbevezetési technikák:

Retrobulbaris bevezetés. Az orbita külső és középső harmadának határán az orbita

szélénél 25 G átmérőjű tűvel közvetlenül a bőr alá ill. 0,5 cm mélységig 0,5 ml 2%

Lidocaint adtunk.

6. ábra. Alkalmazott kanül készlet (Gombos és mtsai 2000)

7. ábra. Bőr alá adagolt helyi érzéstelenítő

32

Lekerekített hegyű, (23G) egyszer használatos tűbe előzetesen 22 cm hosszú teflon

bevonatú acélvezetőt tettünk a tű végéig és a vezetőt és a tűt egymáshoz rögzítettük. A

tűvel a szokásos retrobulbaris szúrásiránynak megfelelően a beteget minimálisan felfelé

nézetve 3,5 cm mélységig szúrtunk.

8. ábra. Szúrás közben a tű a fémvezetővel (Gombos és mtsai 2000)

Ez után a tű mellett a bőrön egyszer használatos pengével kb. 2 mm-es metszést

ejtettünk. A vezetőt fixálva a tűt eltávolítottuk, majd 16 cm hosszú műanyag kanült

vezettünk a vezetőnyárs végéig.

9. ábra. Műanyag kanül fémvezetővel

33

A kanült fixálva a nyársat eltávolítottuk. A kanült a bőrhöz steril ragasztásokkal

rögzítettük, végéhez adaptert csatlakoztattunk.

10. ábra. A bevezetett kanül a csatlakozóval (Gombos és mtsai 2000)

Hat esetben a kanül helyzetét ultrahang vizsgálattal ellenőriztük.

11. ábra. A kanül pozíciója ultrahang vizsgálattal (nyíl). Horizontális ultrahang sugár, a kanül a bulbus

fala mellett helyezkedik el(Gombos és mtsai 2000)

34

A kanülön keresztül bólusban 2% Lidocain és 0,5% Marcain (bupivacain) egyenlő

arányú keverékéből 4 ml-t adtuk be kb. 20 másodperc alatt. Ezt követően oculopressiót

alkalmaztunk 20 percen keresztül. A kezdeti bólus adagolás mellett a szem nyomása

következtében esetleg létrejövő oculocardialis reflex megelőzése miatt döntöttünk. Ez

után az oculopressiót eltávolítva ellenőriztük a szemmozgásokat. Ha az oculopressiót

eltávolítva nem jött létre megfelelő akinézia, a kanülön keresztül további 2 ml-t adtunk

a fenti oldatból kb. 20 sec alatt majd 10 percre az oculopressiót visszahelyeztük.

12. ábra. A kanül és a beadott lidocain

A szemmozgásokat ismét ellenőriztük és egy esetben, ahol kifejezett szemmozgásokat

észleltünk, a nasalis felső qvadránsban 2 ml kiegészítést adtunk az előbbi oldatból 25 G

átmérőjű tűvel 1,5 cm mélyre. Műtét előtt a kanült hosszabbító segítségével perfuzorhoz

csatlakoztattuk.

-folyamatos adagolás: 10 beteg esetében, akiknek átlagéletkora 79,0 év (SD±17,6),

testmagasságuk átlaga 168 cm (SD±9,1) volt, a tünetektől függetlenül a műtét kezdete

után 20 perccel 2%-os lidocain adagolást kezdtünk 2 ml/órás sebességgel perfuzoron

keresztül.

-bólus adagolás: másik 10 beteg esetében akiknek átlagéletkora 74,0 év (SD±13,1)

testmagasságuk átlaga 168 cm (SD±8,4) volt, a kanülön keresztül érzéstelenítőt (2%

lidocain) csak a beteg által jelzett fájdalom esetén adtunk.

35

Minden betegnek műtét végén 1 ml 0,5 %-os bupivacaint adagoltunk a kanülön

keresztül posztoperatív fájdalomcsillapításra. Ez után a kanült eltávolítottuk, épségét

ellenőriztük.

Peribulbaris technika: Nyolc beteg esetében akiknek átlagéletkora 71,0 év (SD±9),

testmagasság átlaga 168 cm (SD±9,5) volt, a retrobulbaris kanülbevezetés technikával

egyező előkészítés után 23 G átmérőjű tűvel peribulbaris iránynak megfelelően 2,5 cm

mélységig szúrtunk. A kanült az ismert hosszok alapján a vezető végéig toltuk, majd a

vezetőt eltávolítottuk, a kanült a bőrhöz ragasztással fixáltuk. A kanülön keresztül

bólusban 30 másodperc alatt a felső szemhéjredő elsimulásától függően 4-6 ml oldatot

adagoltunk az előre elkészített keverékből (4,5 ml 2%-os lidocain, 4,5 ml 0,5%

bupivacain, 150 E hyaluronsav) majd a felső nasalis qvadránsban egyszer használatos

25G átmérőjű tűvel az előbbi oldatból 2-4 ml-t adagoltunk. Oculopressiót helyeztünk fel

20 percre majd az oculopressio eltávolítása után a szemmozgásokat ellenőriztük.

Amennyiben az oculopressio eltávolítása után kifejezett szemmozgásokat találtunk, a

kanülön keresztül bólusban 2 ml-t adtunk a fenti oldatból, és az oculopressiót 10 percre

visszahelyeztük. Amennyiben továbbra is kifejezett szemmozgások voltak, felülre

adtunk 2 ml kiegészítést. A műtét kezdetekor a kanülhöz hosszabbító segítségével

perfuzort csatlakoztattunk. Ez után a műtét első 40 percében a perfuzor állt, majd a fenti

oldat 3 ml/órás adagolását kezdtünk.

Minden betegnek a műtét végén kanülön keresztül 1 ml 0,5%-os bupivacaint adagoltunk

majd a kanült eltávolítottuk, épségét ellenőriztük.

A betegek szubjektív fájdalomérzését az érzéstelenítésről, a műtétről és az azt követő

első négy óráról 0-től 4-ig terjedő verbális skálán rögzítettük.(0=nincs fájdalom,

1=mérsékelt fájdalom, 2=közepes fájdalom, ami már gyógyszert igényelne, 3=erős

fájdalom, 4=elviselhetetlen fájdalom). Azért választottuk az általánosan használt, 10

pontos vizuális analóg skála helyett ezt az egyszerűbb felosztást, mivel tapasztalataink

szerint a betegek könnyebben megértik, kikérdezés során használata könnyebb

(Ohnhaus 1975). Ezen felül, a vizuális skála használata gyakran nehézségbe ütközik a

betegek szemészeti állapota miatt

A szemmozgásokat 0 - 2 (0=nincs mozgás,1=közepes, 2=teljes szemmozgás) közötti

skálán rögzítettük a négy fő tekintési irányban és az értéket összegeztük.

36

3.2.c. A lidocain vérszintjének összehasonlítása folyamatos és egyszeri adagolás

során

A lidocain vérszintjét hasonlítottuk össze folyamatos, (continua) kanülön keresztüli és

egyszeri (bólus) adagolás során.

A rövid hatástartamú lidocain vérszintjének mérésére volt lehetőségünk, ami egyszeri

adagolás esetén rövid műtétek érzéstelenítéséhez megfelelő, ezért húsz, szürkehályog

műtétre váró beteget vontunk be a vizsgálatba. A betegek egységesen 4 ml 2%-os

Lidocaint oldatot kaptak. Minden beteget bevontunk a vizsgálatba, aki a részletes

tájékoztatást követően aláírta a beleegyező nyilatkozatot, vállalta a vérvételt és nem volt

kizáró ok (korábbi szemészeti betegség vagy műtét, ismert általános betegség, ASA III

vagy IV stádium, eltérés a laborleletekben). A betegek azonos műtéti előkészítést

kaptak (0,25 mg alprazolam szájon át) a műtét várható kezdete előtt 1 órával. A

perioperatív időszakban vérnyomásukat, pulzusszámukat ellenőriztük. Páros napokon

minden, a vizsgálatba bevont beteget hagyományos, egyszeri szúrásos technikával

érzéstelenítettünk, páratlan napokon minden beteg kanülön keresztül kapta az

érzéstelenítőt. A betegek és az operatőr sem tudta a műtéti időpont kiválasztásánál, hogy

azon a napon milyen típusú érzéstelenítést alkalmazunk. A műtétek az adagolás kezdetét

követő 30-40. perc között kezdődtek és egy műtét ideje sem haladta meg a 30 percet. A

műtéteket 3 gyakorlott operatőr végezte, komplikáció egy esetben sem lépett fel.

Folyamatos adagolású csoport: 12 beteg (8 nő, 4 férfi), átlagéletkoruk 72 év (SD±6),

testsúlyuk átlaga 64 kg (SD±13,06), testmagasságuk átlaga 163 cm (SD±8,4).

A kanült a fenti retrobulbaris technikának megfelelően vezettük be az intraconalis térbe,

bőrön kivezetett részét rögzítettük, végére perfuzort csatlakoztattunk és megkezdtük az

anesztetikum adagolását. 20 perc alatt 4 ml 2% -os lidocain oldatot adagoltunk, közben

a bulbusra enyhe nyomókötést helyeztünk.

Bólus adagolású csoport: 8 beteg (5 nő, 3 férfi), átlagéletkoruk 70 év (SD±3,0),

testsúlyuk átlaga 60 kg (SD±12,05), testmagasságuk átlaga 157 cm (SD±5,56).

Egyszeri transcutan szúrásból 23G átmérőjű Atkinson szerinti retrobulbar tűn kb. 20

másodperc alatt injektáltuk a 4 ml 2%-os lidocain oldatot az intraconalis térbe, majd

enyhe nyomókötést helyeztünk fel 20 percre.

37

Mindkét csoportban a vérvételekhez az alkar vénába kanült vezettünk, majd a lidocain

szérumkoncentrációját az adagolás megkezdésétől számítva 5 percenként mértük az első

félórában, majd 15 percenként a következő két órán át és óránként az utolsó 3 órában.

3.3. A vizsgálatban használt pszichológiai tesztek

A betegek műtétel kapcsolatos szorongásának, általános pszichés állapotának mérésére

az alábbi teszteket használtuk:

Arcskála (Face scale) teszt:

A páciens 9 különböző arcot ábrázoló kép közül választhatja ki a pillanatnyi érzelmi

állapotának leginkább megfelelőt. Ez a módszer tehát vizualizálja, mennyire szorong,

vagy éppen ellenkezőleg mennyire nyugodt az illető a beavatkozás előtt.

13. ábra. Arcskála teszt

Spielberger-féle „Szorongás Kérdőív” (későbbiekben STAI teszt):

A másik általunk használt pszichológiai teszt, a State-Trait Anxiety Inventory (STAI)

teszt, mely egy objektív számmal értékeli kérdőívek alapján a beteg szorongásának

mértékét.

A STAI a szorongás erősségének mérésére kidolgozott, széles körben elterjedt, 40

tételből álló önkitöltős kérdőív. Kidolgozása Spielberger nevéhez fűződik (Spielberger

1970). Magyar mintára Sipos Kornél és munkatársa adaptálta (Sipos és mtsa 1978). Két

összetevője van, a pillanatnyi szorongást mérő STAI-S (state), valamint a szorongás

mint személyiségjellemző felmérésére szolgáló alkati szorongást mérő STAI-T (trate)

skála.

38

A Spielberger-féle szorongás-modellben, a pszichés működések egyik központi

kategóriájához, -a tudatos ingerfeldolgozáshoz viszonyítva a két szorongás-konstrukció

egyike, a szorongásra való alkati hajlam (A-Trait) annak meghatározójaként szerepel,

míg a másik, a pillanatnyi szorongás (A-State) mértéke az aktuálisan feldolgozott

ingerek eredője. Több kísérleti munka bizonyította, hogy a szorongásra fokozottan

hajlamos személyek a számukra veszélyt feltételező szituációkra a pillanatnyi

szorongási szintjük jelentős fokozódásával reagálnak. Az pillanatnyi szorongás mértéke

ugyanakkor a szervezet psziho-fiziológiai állapotának eredője és egyben meghatározója

is. A szubjektív átélt szorongás-élmény, (a várakozási félelem, a vegetatív működések

fokozódása) szenzoros és a tudati visszacsatolás útján a tudatos ingerfeldolgozást

folyamatosan módosíthatja, torzíthatja. Ezeknek a jelenségeknek a tisztázása után került

sor 1970-ben a STAI publikálására.

Értékelés:

A teszt értékelése során az egyes sorokban szereplő pontszámokat összegezzük.

Fordított tételek: 1, 2, 5, 8, 10, 11, 15, 16, 19 és 20, 21, 26, 27, 30, 33, 36, 39.

A fordított sorszámok esetén a tételek mellett látható értékeket fordított sorrendben

számoljuk (1=4, 2=3, 3=2, 4=1), és ily módon adjuk a többi tételhez.

Az 1-20 és a 21-40 tételhez tartozó pontszámokat külön-külön adjuk össze, az első

számított érték az ún. „A-State” a pillanatnyi szorongás, míg a 21-30 tétel összege az

ún. „A-Trait”, az alkati szorongás, vagyis a szorongásra való hajlam értékét adja.

Mindkét részskálán minimum 20, maximum 80 pont érhető el.

2. táblázat. STAI standard értékek

Pillanatnyi –szorongás Alkati –szorongás

Átlag Szórás Átlag Szórás

Férfi 38,40 10,66 40,96 7,78

Nő 42,64 10,79 45,37 7,97

A pillanatnyi szorongás mérésére szolgáló kérdőív

Az alábbiakban a teszt használatát bemutató útmutatóból idézünk:

(State-Trait Anxiety Inventory, STAI-S, Spielberger, 1970)

39

Tisztelt betegünk!

Néhány olyan megállapítást olvashat az alábbiakban, amelyekkel az emberek

önmagukat szokták jellemezni. Figyelmesen olvassa el valamennyit és karikázza be a

megfelelő számot attól függően, hogy ebben a pillanatban

ÉPPEN MOST HOGYAN ÉRZI MAGÁT?

Nincsenek helyes, vagy helytelen válaszok. Ne gondolkodjon túl sokat, hanem a

jelenlegi érzéseit a legjobban kifejező választ jelölje meg. Csak 1 választ jelölhet meg

minden kérdésnél (3. táblázat).

3. táblázat. A pillanatnyi szorongás mérésére szolgáló kérdőív

Egyáltalán nem Valamennyire Eléggé Nagyon

1 Nyugodtnak érzem magam 1 2 3 4

2 Biztonságban érzem magam 1 2 3 4

3 Feszültnek érzem magam. 1 2 3 4

4 Valami bánt 1 2 3 4

5 Gondtalannak érzem magam. 1 2 3 4

6 Zaklatott vagyok 1 2 3 4

7 Aggódom, hogy bajba keveredem 1 2 3 4

8 Kipihentnek érzem magam 1 2 3 4

9 Szorongok 1 2 3 4

10 Kellemesen érzem magam 1 2 3 4

11 Elég önbizalmat érzek magamban 1 2 3 4

12 Ideges vagyok 1 2 3 4

13 Nyugtalannak érzem magam 1 2 3 4

14 Fel vagyok húzva 1 2 3 4

15 Minden feszültségtől mentes 1 2 3 4

16 Elégedett vagyok 1 2 3 4

17 Aggódom 1 2 3 4

18 Túlzottan izgatott és feszült vagyok 1 2 3 4

19 Vidám vagyok 1 2 3 4

20 Jól érzem magam 1 2 3 4

40

Az alkati szorongás mérésére szolgáló kérdőív

(Spielberger, 1970)

Tisztelt betegünk!

Néhány olyan megállapítást olvashat az alábbiakban, amelyekkel az emberek

önmagukat szokták jellemezni. Figyelmesen olvassa el valamennyit és karikázza be a

megfelelő számot attól függően, hogy (4. táblázat)

ÁLTALÁBAN HOGYAN ÉRZI MAGÁT ?

Nincsenek helyes, vagy helytelen válaszok. Ne gondolkodjon túl sokat, hanem a

jelenlegi érzéseit a legjobban kifejező egyetlen választ jelölje meg.

41

4. táblázat. Az alkati szorongás mérésére szolgáló kérdőív

Egyáltalán

nem Valamennyire Eléggé Nagyon

21 Jól érzem magam 1 2 3 4

22 Gyorsan elfáradok 1 2 3 4

23 A sírás ellen küszködnöm kell 1 2 3 4

24 A szerencse engem elkerül. 1 2 3 4

25 Sokszor hátrányos helyzetbe kerülök, mert nem tudom elég gyorsan elhatározni magam

1 2 3 4

26 Kipihentnek érzem magam 1 2 3 4

27 Nyugodt, megfontolt és tettre kész vagyok

1 2 3 4

28 Úgy érzem, hogy annyi megoldatlan problémám van, hogy nem tudok úrrá lenni rajtuk

1 2 3 4

29 A semmiséget is túlzottan a szívemre veszem.

1 2 3 4

30 Boldog vagyok 1 2 3 4

31 Hajlamos vagyok túlságosan komolyan venni a dolgokat.

1 2 3 4

32 Kevés az önbizalmam. 1 2 3 4

33 Biztonságban érzem magam. 1 2 3 4

34 A kritikus helyzeteket szívesen kerülöm.

1 2 3 4

35 Csüggedtnek érzem magam. 1 2 3 4

36 Elégedett vagyok. 1 2 3 4

37 Lényegtelen dolgok is sokáig foglalkoztatnak és nem hagynak nyugodni.

1 2 3 4

38 A csalódások annyira megviselnek, hogy nem tudom a fejemből kiverni őket.

1 2 3 4

39 Kiegyensúlyozott vagyok. 1 2 3 4

40 Feszült lelkiállapotba jutok, és izgatott leszek, ha az utóbbi időszak gondjaira, bajaira gondolok

1 2 3 4

42

3.4. Statisztikai elemzés

A katarakta műtétek során az adatok megoszlását Shapiro Wilk teszttel ellenőriztük, a

normális eloszlású adatokat 2 mintás t próbával hasonlítottuk össze. A nominális

adatokat 2x2 kontingencia táblával, Chi-négyzet teszttel értékeltük.

A kapott változók hatását logisztikus regressziós modellel is elemeztük.

A modellben szereplő változókat egyesével vontuk be a modellbe, mert így jobb

modellt kaptunk, mint a szokásos változó-szelekciós eljárásokkal.

A modellben szerepelnek a változók interakciói is, mert így még jobban illeszkedő

modellhez jutottunk, valamint a keresztszorzatok is jól értelmezhetők és megfelelnek az

ismereteinknek.

A jobb értelmezhetőség kedvéért a (laboratóriumi) változókat standardizáltuk.

Az eredmények közül közöljük az illeszkedés pontosságát is. A kontingencia táblánál

megtartottuk az alapbeállítást (0,5 becsült valószínűségnél választottuk el a két

csoportot).

Az elemzéshez a Statisztika 6.0 szoftvert használtuk (Statsoft Inc, Tulsa, OK, USA)

p≤ 0,05 értéket vettük szignifikánsnak (two-sided).

A kanüllel történő lidocain adagolásának elemzése során is a fenti softwaret használtuk.

A folyamatos és bólus adagolású csoportot Mann-Whitney U-teszttel hasonlítottuk

össze a nemek aránya, a testsúly, testmagasság és az életkor tekintetében. A különböző

időpontokban mért szérumkoncentrációk normalitását itt is Shapiro-Wilk teszttel

ellenőriztünk. Az egyes mérési pontok közötti összefüggést kétmintás t-próbával

vizsgáltuk, a szignifikancia szint a fentivel egyező volt.

43

4. Eredmények

4.1. Lencseműtétek különböző érzéstelenítése során nyert tapasztalatok

A felszíni és a retrobulbaris érzéstelenítés összehasonlítása.

A műtét előtt a FA és RBA csoport közt nem volt szignifikáns különbség a bejöveteli

látóélességben, a műtét előtt elvégzett laborvizsgálatok eredményeiben, a műtét előtt

felvett pszichés tesztekben, a vérnyomásban, a pulzusszámban és a vér oxigén

telítettségében, valamint a műtét előtt mért pupilla tágasságban. (5. táblázat) 5. táblázat. Műtét előtti adatok a két csoportban (RBA= retrobulbaris anesztézia, FA= felszíni anesztézia)

(Student f. 2 mintás t-próba)

RBA FA eltérés

műtét előtti változók esetszám átlag SD± Esetszám átlag SD± p

Életkor (év) 57,00 72,00 10,34 58,00 73,71 9,81 0,37

Látóélesség (Snellen táblával) 55,00 0,28 0,21 52,00 0,33 0,21 0,31

Fehérvérsejt szám (G/l) 44,00 7,47 2,49 49,00 6,70 2,24 0,12

Noradrealin szint (nmol/l) 54,00 2,11 1,21 52,00 2,42 1,29 0,20

Adrenalin szint (nmol/l) 52,00 0,35 0,24 43,00 0,39 0,26 0,37

Kortizol szint (nmol/l) 55,00 488,85 158,47 58,00 483,30 150,92 0,85

Szisztolés vérnyomás (Hgmm) 55,00 140,35 16,68 56,00 140,41 16,09 0,98

Diasztolés vérnyomás (Hgmm) 55,00 74,04 10,42 56,00 71,23 13,08 0,21

Szív frekvencia/min 44,00 77,36 12,61 50,00 74,98 12,20 0,35

Vér O2 telítettség (%) 43,00 96,74 1,26 44,00 96,77 1,57 0,93

Pupilla műtét előtt (mm) 51,00 6,21 0,92 52 6,25 1,01 0,81

Arc-skála teszt 55,00 3,62 1,62 58,00 3,34 1,53 0,36

STAI trait (alkati) 55,00 49,85 5,05 58,00 49,74 4,58 0,90

STAI state (aktuális) 55,00 47,27 3,91 58,00 45,72 4,60 0,06

Nem Pearson Chi-square: 0,00 df=1, p=0,94

44

A FA és a RBA csoport közt nem volt szignifikáns különbség a műtét során használt

ultrahang energia és ennek ideje valamint a műtéti időben és az operáló orvosok

gyakorlottságában (10 vagy annál több műtét/hét) (6. táblázat).

6.táblázat. Műtéti adatok (RBA= retrobulbaris anesztézia, FA= felszíni anesztézia) (Student f. 2 mintás t-

próba)

RBA FA eltérés

Változók esetszám átlag SD± esetszám átlag SD± P

Ultrahang használata (perc)

50 1,78 1,13 52 1,71 1,00 0,73

Ultrahang energia 50 17,16 8,41 52 19,96 7,50 0,08

Műtéti idő

(perc) 57 25,96 5,46 57 26,40 6,25 0,69

Operáló orvos gyakorlottsága (több mint 10 műtét/hét ill. kevesebb

Pearson Chi-square: 2,49 df=1, p=0,11

A műtét közben ill. utána mért és kikérdezett adatokat is összehasonlítottuk a használt

érzéstelenítési módszer alapján. (7. táblázat)

45

7.táblázat. Műtét utáni adatok összehasonlítása az anesztézia típusa alapján (RBA=retrobulbaris

anesztézia, FA= felszíni anesztézia) (Student f. 2 mintás t-próba)

RBA FA eltérés

változók Adatfelvétel ideje esetszám átlag SD± esetszám átlag SD± p

Látóélesség (Snellen táblával) műtét utáni nap 54 0,61 0,29 53 0,59 0,26 0,72

Fehérvérsejt szám (G/l) műtét végén 44 6,57 1,64 43 6,86 1,94 0,44

Noradrealin (nmol/l) műtét végén 53 2,09 1,25 52 2,36 1,09 0,24

Adrenalin (nmol/l) műtét végén 45 0,33 0,18 37 0,34 0,18 0,71

Kortizol (nmol/l) műtét végén 53 312,73 154,51 56 352,96 143,66 0,16

műtét elején 43 147,93 18,22 44 154,75 19,49 0,10

műtét alatt 40 143,60 20,56 44 156,05 20,95 0,01

Szisztolés vérnyomás (Hgmm)

műtét végén 23 137,96 21,78 35 149,29 21,51 0,06

műtét elején 44 78,32 9,03 44 79,77 13,22 0,55

műtét alatt 40 77,23 11,00 44 80,45 10,65 0,18

Diasztolés vérnyomás (Hgmm)

műtét végén 23 75,13 12,02 35 78,11 10,91 0,33

műtét elején 44 74,14 12,00 53 72,77 10,33 0,55

műtét alatt 44 72,89 9,12 51 69,96 9,72 0,14 Szív

frekvencia/min műtét végén 21 75,67 10,86 33 71,06 7,96 0,08

műtét elején 41 96,20 1,57 50 96,22 1,42 0,94

műtét alatt 39 95,79 1,70 51 95,75 1,47 0,88 O2 szaturáció

műtét végén 21 96,14 1,62 33 96,33 1,24 0,63 műtét közben

(mm) 46 6,26 1,1 48 6,08 1,1 0,438 Pupilla műtét végén

(mm) 37 5,02 1,51 38 5,13 1,39 0,757

műtét napján délután 53 2,91 1,42 56 2,64 1,17 0,29 Arcskála teszt

műtét utáni nap 51 2,76 1,37 48 3,00 1,74 0,45

STAI state műtét napján délután 49 45,98 4,30 50 45,16 5,22 0,40

Műtéti fájdalom műtét alatt Pearson Chi-square: 11,46. df=1 p<0,001

Fájdalom emlék műtét napján délután

Pearson Chi-square: 19,21. df=1 p<0,001

Fény zavaró hatása műtét napján délután

kikérdezve

Pearson Chi-square: 2,930. df=2 p=0,231

46

Mindkét csoportban elértük a műtét elvégzését lehetővé tevő érzéstelenítést.

Amennyiben a beteg a műtét során fájdalmat panaszolt, felszínes érzéstelenítő

cseppentése minden esetben a műtét folytatásához megfelelő érzéstelenítést biztosított.

Mindegyik csoportban két esetben a műtét során a hátsó tokon ruptúra alakult ki, egyik

esetben elülső vitrectomiára volt szükség (RBA).

A FA csoportban szignifikánsan több beteg jelzett fájdalmat a műtét alatt (p<0,001). A

különbség tovább növekedett a műtét délutánján történt kikérdezéskor. Ekkor

megkértük a betegeket, hogy ne csak a műtéti fájdalmat, hanem a műtétet megelőző

érzéstelenítés által okozott kellemetlenséget is értékeljék (injekció vagy csepp) (14.

ábra).

Fájdalom

2

8

15

31

0

5

10

15

20

25

30

35

jelzett fájdalom p<0,001 fájdalom emlék p<0,001

eset

szám RBA

FA

14. ábra. A fájdalom csoportok szerint (RBA=retrobulbaris anesztézia, FA= felszíni anesztézia)

47

A szisztolés vérnyomás a műtét alatt szignifikánsan magasabb volt a FA csoportba (15.

ábra).

Szisztolés vérnyomás

100110120130140150160170

műtét előttp=0,98

műtétkezdeténp=0,09

műtét alattp=0,007

műtétvégén

p=0,055

Hgm

m RBA

FA

15. ábra. A szisztolés vérnyomás alakulása csoportok szerint (RBA=retrobulbaris anesztézia, FA= felszíni

anesztézia), Student f. 2 mintás t-próba, átlag ± SD.

A diasztolés vérnyomás is emelkedett, de a különbség a két csoport közt nem volt

szignifikáns (16. ábra).

Diasztolés vérnyomás

505560657075808590

műtét előttp=0,21

műtétkezdeténp=0,548

műtét alattp=0,175

műtét végénp=0,332

Hgm

m RBAFA

16. ábra. A diasztolés vérnyomás alakulása csoportok szerint (RBA=retrobulbaris anesztézia, FA=

felszíni anesztézia), Student f. 2 mintás t-próba, átlag ± SD.

48

A pulzusszám mindkét csoportban mérsékelten csökkent a műtét alatt, a FA csoportban

kifejezettebben, de a különbség a két csoport közt nem volt szignifikáns. A vér O2

szaturációja és a pupilla tágassága szintén nem változott szignifikánsan különböző

mértékben a két csoport közt. A műtét utáni kikérdezés során a fény zavaró hatásának

mértékében sem volt különbség a két csoport között. A kortizol érték csökkenése a

napszaki görbének megfelelően mindkét csoportban kimutatható volt, de a RBA

csoportban, ahol kevesebb beteg jelzett fájdalmat, a csökkenés mértéke nagyobb volt. A

FA csoportban a 31 fájdalomról beszámoló beteg közül ötöt operált kevésbe gyakorlott

sebész, a RBA csoportban a 8 fájdalmat jelző beteg közül szintén ötöt. Bár több beteg

jelzett fájdalmat, ha gyakorlatlanabb operatőr végezte a beavatkozást, ez önmagában

nem fokozta szignifikáns mértékben a műtéti fájdalmat (17. ábra).

Operáló orvos gyakorlottságap=0,10

műtét alatti fájdalomgyakorlatlan operatőr

1; 28%

0; 72%

gyakorlott operatőr

1; 13%

0; 87%

17. ábra.. A fájdalom előfordulása %-os arányban gyakorlott, és kevésbé gyakorlott operatőrök műtéteinél

(piros szín, nem fáj= 0 ; zöld szín, fáj=1)

Megvizsgáltuk azt is, hogy a férfiak és nők esetében milyen gyakran jelentkezik

fájdalom, illetve milyen arányban emlékeznek fájdalomra. A műtét során egyenlő

arányban tapasztaltak fájdalmat a férfiak és a nők.

49

jelzett fájdalom nem szerinti megoszlása

jelzett fájdalom nincs

1; 35%

2; 65%

jelzett fájdalom van

1; 35%

2; 65%

18. ábra. A műtét alatt jelzett fájdalom nemek szerinti megoszlása. (piros szín, férfi= 1; zöld szín, nő=2)

Míg a műtéti fájdalmat a betegek neme nem befolyásolta, a műtét után a fájdalom

emlékben a nők aránya növekedett, de nem szignifikáns mértékben (p=0,6).

fájdalom emlék nemek szerint

nem emlékszik fájdalomra

1; 39%

2; 61%

emlékszik fájdalomra

1; 28%

2; 72%

19. ábra A műtét utáni fájdalom emlék nemek szerinti megoszlása. (piros szín, férfi= 1; zöld szín, nő=2)

A 8. táblázat tartalmazza azokat a paramétereket, melyek szignifikánsan különböztek a

fájdalomról beszámoló és azt egyáltalán nem jelző betegek közt.

50

8. táblázat. Adatok összehasonlítása fájdalomról beszámoló és azt egyáltalán nem jelző betegek közt

(Student f. 2 mintás t-próba)

Fájdalom van Fájdalom nincs eltérés

változók Adatfelvétel ideje esetszám átlag SD± esetszám átlag SD± p

Fehérvér-sejt szám

(G/l) 26 -1,13 3,00 48 0,20 1,81 0,018

Kortizol szint

(nmol/l)

különbség műtét előtti

és utáni érték közt

38 102,97 161,15 63 193,43 155,19 0,006

műtét alatt 31 157,67 21,64 50 145,86 20,59 0,016 Szisztolés vérnyomás (Hgmm)

műtét végén 24 153,33 25,54 31 138,22 18,02 0,012

műtét alatt 31 82,77 10,80 50 76,80 10,59 0,016 Diasztolés vérnyomás

(Hgmm műtét végén 24 81,08 10,70 31 74,06 11,43 0,024

Arcskála teszt

műtét után 39 3,10 1,23 67 2,53 1,25 0,026

Elvégeztük az RBA és FA csoport adatainak összehasonlítását úgy is, hogy a fájdalmat

jelző betegek adatait nem értékeltük. Így azokat az értékeket kaptuk meg, melyek nem a

fájdalom, hanem a különböző érzéstelenítési módszer miatt tértek el a két csoportban.

Szignifikáns különbséget a műtét alatt mért szisztolés vérnyomás (p=0,006) és az

adrenalin szint változása (az RBA csoportban csökkent, a FA csoportban növekedett,

p=0,046) mutatott (9. táblázat).

9. táblázat. Fájdalomat NEM panaszoló betegek adatainak összehasonlítása az anesztézia típusa alapján

(RBA=retrobulbaris érzéstelenítés, FA= felszíni érzéstelenítés) (Student f. 2 mintás t-próba)

RBA FA eltérés

Adatfelvétel ideje esetszám átlag SD± esetszám átlag SD± p

Adrenalin szint (nmol/l)

különbség műtét előtti és utáni érték

közt 34 -0,02 0,21 13 0,10 0,16 0,046

Szisztolés vérnyomás (Hgmm)

műtét alatt 32 140,06 19,93 18 156,16 17,96 0,006

51

Logisztikus regressziós modellt használva vizsgáltuk, mely műtét előtt mért változók,

illetve választható paraméterek (anesztézia típusa, operatőr gyakorlottsága)

befolyásolják szignifikánsan a műtét alatti fájdalmat. A modellek közötti választás nem

egyértelmű, részletes adatelemzés után az értelmezhetőség és magyarázóerő

tekintetében az általunk legjobbnak tartott modellt a 10. táblázat tartalmazza.

10. táblázat. Regressziós modell hormonszintekkel

adatok B SE df p Exp (B)

Felszíni anesztézia 4,615 1,475 1 0,002 101,031

Operatőr gyakorlottsága -4,039 1,419 1 0,004 0,018

Normalizált műtét előtti szisztolés vérnyomás

érték -1,668 0,552 1 0,003 0,189

Normalizált műtét előtti noradrenalin szint 15,554 6,787 1 0,022 5630210,1

Kor szorozva normalizált műtét előtti noradrenalin

szinttel -0,231 0,009 1 0,019 0,794

Normalizált műtét előtti Kortizol szint

7,804 2,767 1 0,005 2451,546

Kor szorozva normalizált műtét előtti

kortisol szint

-0,117 0,04 1 0,003 0,889

B= becsült paraméter

SE= becslés hibája,;

Exp (B) =ODDS valószínűség/-valószínűség

Az összes (a modellben használt) változó szignifikancia szintje jóval alatta marad az 5

%-nak.A modell magyarázóereje 93 %, ez azt jelenti, hogy 91 beteg esetén feltételezte,

hogy a műtét nem fog fájni, közülük 86 beteg valóban nem jelzett fájdalmat, 10 beteg

esetében feltételezhető volt a fájdalom, közülük 8 valóban jelzett fájdalmat. A

modellezés során azt tapasztaltuk, hogy az anesztézia módja (FA vs. RBA), az operáló

orvos gyakorlottsága és a műtét előtt mért szisztolés vérnyomás (alacsonyabb érték

fokozza a fájdalom iránti érzékenységet) változók hatása jelentős (robusztus) volt. A

műtét előtt mért noradrenalin és kortizol (magasabb érték fokozza a fájdalom iránti

érzékenységet) hatása más változók bevonásával figyelmen kívül hagyható, de ezen

modellek magyarázó ereje mindig rosszabb volt, mint az általunk közölt modell. A

hormonok hatása csak az életkor figyelembe vételével (keresztszorzat) szignifikáns.

52

(Fiatalabb életkor esetén a hormonok hatása kifejezettebb.)A modellezést

megismételtük úgy is, hogy a költséges vizsgálatok adatait (kortizol és noradrenalin)

nem vettük figyelembe az elemzésnél (11. táblázat). A modell magyarázóereje

(értelemszerűen) csökkent, most 85%, vagyis 102 beteg esetében volt feltételezhető,

hogy a műtét nem fog fájni, közülük 89 nem is jelzett fájdalmat, 6 beteg esetében

feltételezhető volt a fájdalom, közülük 3 valóban jelzett fájdalmat.

11. táblázat. Regressziós modell hormonszintek nélkül

Adatok B SE df p Exp (B)

Felszíni érzéstelenítés 3,022 0,959 1 0,002 20,524

Operatőr gyakorlottsága -2,161 0,925 1 0,019 0,115

Normalizált műtét előtti szisztolés vérnyomás érték

-0,823 0,329 1 0,012 0,439

B= becsült paraméter

SE= becslés hibája

Exp (B) =ODDS valószínűség/-valószínűség

A logisztikus regressziós modellezést elvégeztük abban az esetben is, amikor nem a

műtét alatt megfigyelt, hanem a fájdalomra való visszaemlékezést próbáltuk

megmagyarázni. A legjobbnak ítélt modellben ugyanazok a változók szerepelnek, mint

a 11. táblázatban. A fájdalomra való visszaemlékezésnél csak a megfigyelt fájdalmat

egyébként is befolyásoló változók szerepelnek; a modell magyarázóereje viszont

csökkent, így a fájdalomra való visszaemlékezés kevésbé kalkulálható előre.

4.2. Kanüllel végzett érzéstelenítés eredményei

4.2.a. Kanülbevezetés eredményei cadavereken

Cadavereken végzett kísérletek során sikerült retro-és peribulbaris pozícióba flexibilis

műanyag kanült vezetnünk. Az új technika lényegében korábban ismert technikák

ötvözése (szemészeti regionális blokk és módosított Seldinger technika). A szemészeti

53

érzéstelenítésben jól ismert eljárás mind a peri-, mind a retrobulbaris érzéstelenítés.

Széles körben ismert és alkalmazott a Seldinger technika is (Seldinger 1953).

Az általunk kidolgozott módszer a Seldinger technika módosításának tekinthető, mivel

retro- és peribulbaris, nem továbbvezetett kanülbevezetés során csak a tű végéig

vezetjük be a mandrint illetve a kanült. Különbség az is, hogy a módszert nem

intravasalis beavatkozáshoz használjuk.

A kanülök feltárása során makroszkópos megtöretést, sérülést nem találtunk, a kanülvég

a szúrásiránynak megfelelően helyezkedetett el a retro- és peribulbaris nem

továbbvezetett kanülbevezetés követően. Fémvezető nélküli továbbvezetést alkalmazva

a feltárás során a kanül helyzete az eredeti szúrásiránytól eltért.

A beadott festék peribulbaris kanülbevezetésnél enucleatio és a periorbitális zsírszövet

feltárása után jórészt az izomkúpon kívül (peribulbarisan), az orbitális zsírszövetben

látható.

20. ábra. Metilénkék festék eloszlása az orbitatető felől. Bal oldalt retrobulbaris, jobb oldalon felső

peribulbaris adagolás.

54

21. ábra. A felső orbitatető eltávolítása után az elülső scala, a metilénkék festék

eloszlása, (bal oldalon retrobulbaris, jobb oldalon felső peribulbaris kanülös adagolást követően) és

sematikus ábra a jobb oldali feltárásnak megfelelően (László és mtsai 2000).

22. ábra. Bal oldali feltárás, kanül a bulbus mögött és mellett a felső egyenes izom eltávolítása után. Bal

oldali sematikus ábra.

A festékanyag a retrobulbaris kanülbevezetésnél jórészt intraconalisan helyezkedett el.

Az elülső koponyaalapról készült fényképfelvételeken felső peribulbaris bevezetés után

55

a festék a periosteum és a dura alatt nagyobb területen tűnt át, mint retrobulbaris térbe

történő festék adásánál, ugyanolyan (1,5ml). volumenek mellett.

A transconjunctivális bevezetés után a festék közvetlenül a bulbus beadáshoz közeli

részén volt látható (Koorneef 1977, Unsöld és mtsai 1981).

4.2.b. A kanüllel végzett érzéstelenítés klinikai alkalmazása során nyert

tapasztalatok

Retrobulbaris kanülön 4 ml-es bólusban adagolt 2% lidocain és 0.5%-os bupivacain

után az oculopressiót eltávolítva 20 beteg közül 5 betegnek adagoltunk a kanülön

keresztül ismételt 2 ml-es bólust a fenti oldatból a műtét menetét vélhetően zavaró

szemmozgások miatt. Ez után az oculopressiót ismét visszahelyeztük 10 percre, majd a

szemmozgásokat újból ellenőriztük. Egy betegnek kifejezett felfelé tekintési képesség

miatt 2 ml-es kiegészítést adtunk a felső nasalis qvadránsban. Ezt követően

szemmozgásokat itt sem észleltünk.

10 betegnek, akik közül felső kiegészítést senki sem kapott, a műtét kezdete után, 20

perccel 2% lidocain adagolását kezdtük perfuzorral. Közülük négynek korábban már

volt ablatio ellenes vagy vitreoretinalis műtéte (12. táblázat). 12. táblázat. Betegek adatai, folyamatos kanülös adagolás

Betegek súlya (kg)

Betegek magassága (cm)

Ismételt injekció műtét előtt (ml)

Szemmoz-gások

Műtét ideje (min)

Előző műtét Fájdalom É/M/U

94 170 2 3 85 0 1/0/0 90 180 2 1 80 LPP 1/0/0 85 157 0 0 90 0 1/0/0 86 170 0 0 150 R-lézer 0/1/1 42 152 0 0 110 PPV x2 1/0/0 85 164 0 0 90 0 1/0/0 62 167 0 0 125 0 1/0/0 65 175 0 0 80 ECCE 0/0/0 85 180 2 2 140 PPV 1/1/1 100 172 0 0 95 PPV, C 1/0/0

Fájdalom: érzéstelenítés közben=É/ műtét alatt=M/műtét után=U, 0=nincs, 1=enyhe, 2=közepes, 3=erős,

4=elviselhetetlen

Szemmozgások: 0=nincs,1=mérsékelt, 2=teljes, a négy tekintési irányban vizsgálva összeadott érték

Megelőző szemműtét: 0=nem volt, LPP=limbus parallel plomb, C=cerclage, PPV=pars plana vitrecomia,

ECCE= extracapsularis kataracta extractio, R-lézer= a retina argonlézer kezelése

56

További 10 betegnek tünetektől függően egyszeri adagban történő anesztetikum

adagolását terveztük.

Közülük egy betegnek, aki műtét előtt felső kiegészítést is igényelt, a műtét 45., 90. és

120. percében jelzett fájdalom miatt 1 perc alatt 2 ml 2% Lidocaint adtunk, ami 2-3 perc

alatt a fájdalomérzetet megszüntette. További betegek igényeltek érzéstelenítést 1

alkalommal a műtét 40., 60., 70. és 100. percében, ami fájdalomérzetüket megszüntette.

Öt beteg nem igényelt intraoperatív kiegészítést, ezek műtéti időtartalma 100, 110, 90,

70, 70 perc volt (13. táblázat). 13. táblázat. Betegek adatai, bólusban történő kanülös adagolás

Betegek súlya (kg)

Betegek magas- sága (cm)

1x ismételt injekció műtét előtt (ml)

Szem mozgások

2x ismételt injectió műtét előtt (ml)

Műtét ideje (min)

Műtét alatti ismételt adagolás ideje (perc)

Előző műtét

Fájdalom É/M/U

61 168 0 0 0 150 100 0 1/0/0 68 164 0 0 0 70 0 C 2/0/0 82 186 2 3 2 90 60 0 1/2/1 72 172 2 1 0 65 40 0 1/1/0 65 175 0 0 0 100 0 0 2/0/0 52 160 0 0 0 90 70 0 1/1/0 84 174 0 0 0 110 0 0 0/0/0 83 168 2 2 2 165 45/90/120 PPV 1/2/0 96 158 2 2 0 70 0 0 0/0/0 80 160 0 0 0 90 0 ICCE 1/0/0

Fájdalom: érzéstelenítés közben=É/ műtét alatt=M/műtét után=U, 0=nincs, 1=enyhe, 2=közepes, 3=erős,

4=elviselhetetlen

Szemmozgások: 0=nincs, 1=mérsékelt, 2=teljes, a négy tekintési irányban vizsgálva összeadott érték

Megelőző szemműtét: 0=nem volt, LPP=limbusparallel plomb, C=cerclage, PPV=pars plana vitrectomia

A műtét végén a kanülön át adagolt, hosszú hatású helyi érzéstelenítővel minden beteg

esetében elérhető volt, hogy a posztoperatív első négy órában kettesnél erősebb

fájdalmat nem jeleztek.

Peribulbaris kanülbevezetés után és a módszerben leírt adagolási sémát alkalmazva az

oculopressziót levéve 3 betegen észleltünk kifejezett szemmozgásokat. Ezekben az

esetekben a kanülön keresztül 2 ml-es bólusban ismét anesztetikumot adagoltunk és az

oculopressiót visszahelyeztük. Tíz perc után az oculopressiót eltávolítva ismét

ellenőriztük a szemmozgásokat, és két betegnek továbbra is kifejezett felfelé irányuló

mozgások miatt felülre 25G átmérőjű tűvel 1,5 cm mélységbe 2 ml kiegészítést adtunk

(minkét betegnél a peribulbaris érzéstelenítés kezdetén 4 ml-t injektáltunk a kanülön

57

keresztül és 2 ml-t felülre tűvel). Ezek után minden estben megfelelő akinézia alakult ki.

Tünetektől függetlenül minden betegnél perfuzoros adagolást kezdtünk a műtét 40.

percében. E mellett intraoperatív kifejezett, 3-as értékű fájdalom két betegnél alakult ki.

Közülük az egyik korábban cerclage műtéten esett át és a műtét előtt felső kiegészítést

kapott. Nála a műtét 90. percében a fájdalom a perfuzoros adagolás ellenére a bulbus

felső területein történő manipulációknál jelentkezett, ezért általános fájdalomcsillapítást

adtunk és szedálást alkalmaztunk (iv. 100 +50 mikrogramm fentanyl és 3 mg

midazolam). A másik beteg anamnézisében korábbi szemészeti beavatkozás nem

szerepelt, műtét előtt csak egyszer kapott helyi érzéstelenítőt, de a folyamatos adagolás

mellett is a műtét 110. percétől fájdalmat panaszolt, ezért 50 mikrogramm fentanylt és 2

mg midazolamot adtunk intravénásan (14. táblázat).

Az intraoperatív adagolást követően 2 betegen alsó szemhéjduzzanatot észleltük. A

posztoperatív első négy órában kettes értéknél erősebb fájdalmat egyik beteg sem

jelzett.

14. táblázat. Betegek adatai, peribulbaris folyamatos kanülös adagolás

Betegek súlya (kg)

Betegek magassága (cm)

1x ismételt injekció (ml)

Szemmozgások

2x ismételt injectió (ml)

Műtét ideje (min)

Előző műtét

Fájdalom É/M/U

40 152 0 1 0 100 0 2/0/0 84 172 2 3 2 100 0 1/0/0 80 172 2 0 0 150 0 0/0/1 90 180 0 1 0 80 C 1/1/0 52 156 0 2 0 125 0 1/2/1 93 170 0 0 0 90 0 1/0/1 60 176 0 0 0 160 0 0/0/0 71 168 2 2 2 110 C 1/2/0

Fájdalom: érzéstelenítés közben=É/ műtét alatt=M/műtét után=U, 0=nincs, 1=enyhe, 2=közepes, 3=erős,

4=elviselhetetlen

Szemmozgások: 0= nincs,1= mérsékelt, 2=teljes, a négy tekintési irányban vizsgálva összeadott érték

Megelőző szemműtét: 0=nem volt, C=cerclage

Sem a peri-, sem a retrobulbaris kanül az operatőr munkáját ill. a műtét menetét nem

zavarta.

Az eltávolított kanülök makroszkópos sérülést és megtöretést nem szenvedtek.

Az anesztézia megítélésére a szemmozgások megfigyelését használtuk fel, mivel

elméletileg a legkevésbé érzékeny (legvastagabb velőshüvelyű) mozgató rostokon

58

következik be legnehezebben az ingerületvezetés gátlása, amikor a vékonyabb ill.

velőshüvely nélküli fájdalomérző és vegetatív rostokon a vezetés már megszűnt.

4.2.c. A szérum lidocain szintje bólusban és folyamatos módon történő adagolás

során

A lidocain bólusban és folyamatos módon történő adagolása során a betegadatokban

nem találtunk különbséget a két csoport közt a testsúly, a testmagasság és az életkor

tekintetében.(15. táblázat).

15. táblázat. Beteg adatok folyamatos és bólus adagolás során

Folyamatos

adagolás Bólus adagolás

átlag SD± átlag SD±

P

Testsúly átlag

(kg) 64,3 13,06 55,8 12,05 0,18

Testmagasság átlag

(cm) 162,9 8,4 157,1 5,53 0,10

Életkor átlag

(év) 72,0 6,0 70,0 6,5 0,29

Nemek aránya

férfi:nő 8:4 5:3 0,87

A szérumban mért koncentráció adatok a Shapiro-Wilks W-teszt alapján mindegyik

mérésnél normális eloszlást követtek, így a kétmintás t-próbát mindegyik mérés során

elvégezhettük.

59

Folyamatos adagolás mellett a lidocain szérumszintjét mutatja a különböző mérési

időpontokban a 23. ábra és 16. táblázat.

23. ábra. A lidocain vérszintje az idő függvényében, betegenként, folyamatos adagolás esetén

Retrobulbaris bevezetés, folyamatos adagolás

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

0 15 30 45 60 75 90 105 120 135 150 165 180 195 210 225 240 255 270 285 300

idő (min)

umol

/ml

Idő/perc átlag SD±

5 0,10 0,05 10 0,22 0,10 15 0,42 0,13 20 0,62 0,10 25 0,75 0,09 30 0,87 0,15 45 0,91 0,18 60 0,85 0,21 90 0,72 0,19 120 0,58 0,18 180 0,43 0,15 240 0,31 0,11 300 0,22 0,09

16. táblázat. A lidocain vérszintje (µmol/ml) az idő függvényében, folyamatos adagolás esetén

60

A bólusban történt adagolás mellet mérhető lidocain szérumszinteket a 24. ábra és 17.

táblázat tartalmazza. 24. ábra. A lidocain vérszintje az idő függvényében, betegenként, bólusban történő adagolás esetén

Retrobulbaris bevezetés, bólus adagolás

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

0 15 30 45 60 75 90 105 120 135 150 165 180 195 210 225 240 255 270 285 300

Idő (min)

umol

/ml

Idő/perc átlag SD±..

5 0,32 0,17 10 0,78 0,32 15 1,01 0,36 20 1,10 0,43 25 1,18 0,40 30 1,05 0,36 45 0,88 0,23 60 0,66 0,15 90 0,53 0,16 120 0,44 0,19 180 0,26 0,13 240 0,15 0,06 300 0,08 0,06

17. táblázat. A lidocain vérszintje (µmol/ml) az idő függvényében, betegenként, bólus adagolás esetén

61

A műtétek elvégzéséhez minden esetben megfelelő érzéstelenítést sikerült elérnünk, a

betegek fájdalmat vagy egyéb panaszt a műtét során nem jeleztek. Adagolás közben

szövődményt nem észleltünk. A kanül műtét közben az operatőrt nem zavarta.

A lidocain szérumbeli csúcskoncentrációjának átlaga folyamatos adagolás esetén 25%-

kal volt alacsonyabb a hagyományos, bólusban történő adagoláshoz viszonyítva.

A két csoportban mért értékeket átlagát hasonlítja össze a 25. ábra és 18. táblázat.

25. ábra. A lidocain szérumszintjének átlaga csoportonként

Átlagértékek

0

0,2

0,4

0,6

0,8

1

1,2

1,4

1,6

1,8

0 15 30 45 60 75 90 105 120 135 150 165 180 195 210 225 240 255 270 285 300

Idő (min)

umol

/ml

Bólusadagolás

Folyamatosadagolás

Idő/perc p 5 <0,001 10 <0,001 15 <0,001 20 0,001 25 0,002 30 0,13 45 0,74 60 0,03 90 0,03 120 0,1 180 0,01 240 0,002 300 0,002

18. táblázat. A lidocain szintjének összehasonlítása folyamatos és bólus adagolás esetén (Student f. 2

mintás t-próba)

62

A két csoportban a lidocain szérumkoncentrációinak átlaga a 45. perc környékén vált

közel azonossá. Az ezt követő mérési időpontokban a szérumszintek a folyamatos

adagolású csoportban 0,12-0,2 µmol/ml értékkel magasabbak voltak, mint a bólus

adagolású csoportban. A 0,2 µmol/ml-es szérumszintet a bólus adagolásban részesülő

csoport a 200., míg a másik csoport a 300. perc tájékán érte el.

5. Megbeszélés

5.1. Lencseműtétek érzéstelenítése, felszíni és retrobulbaris érzéstelenítés

összehasonlítása

Több, egymásnak ellentmondó irodalmi adat van a felszíni anesztéziában végzett

phacoemulsificatióval kapcsolatban. (Boezaart és mtsai 2000, Coelho és mtsai 2006,

Friedman és mtsai 2001, Jacobi és mtsai 2000, Pap és mtsai 1997). A legtöbb tanulmány

a betegek műtét során jelzett vagy a műtét utáni megkérdezés során visszaemlékezett

fájdalmát, a vérnyomásváltozásokat (Suzuki és mtsai 1997) és a fény zavaró hatását

vizsgálja (Au Eong és mtsai 2000, Newman 2000, Trantos és mtsai 2003). Az irodalmi

adatok elemzése alapján levonható következtetés, hogy a betegek számára a FA-ban

végzett műtét fájdalmasabb, mint a RBA-ban végzet beavatkozás.

Tanulmányunkban a két érzéstelenítési módszert napi klinikai gyakorlatunkban

kívántuk összehasonlítani.

Műtéti fájdalom elemzése

Az irodalmi adatokkal egyezően, FA mellett szignifikánsan több beteg jelzett fájdalmat

a műtét alatt, mint RBA esetén (p<0,001). A két csoport közt nem csak a műtét során

jelzett, de az aznap délután kikérdezett fájdalom emlékben is szignifikáns különbség

volt, sőt, a különbség még növekedett, annak ellenére, hogy a betegeket felkértük, hogy

ne csak a műtétet, hanem a perioperatív időszakot is értékeljék a megelőző

érzéstelenítési móddal (FA vagy RBA) együtt (p<0,001).

A FA csoportban a felszínes érzéstelenítéssel nem érhető el a ggl. ciliare és az uveából

eredő fájdalom érző rostok blokkolása. A corpus ciliaret és az íriszt a hosszú ciliaris

idegek látják el érző rostokkal és ezek az idegek tartalmazzák a pupillához menő

63

szimpatikus rostokat is. A n. nasocicliaresből leválva a ggl. cicliaren történő áthaladás

után a sclerát átfúrva haladnak előre az ellátandó képletekhez. Ennek megfelelően,

amennyiben, műtét alatt írisz érintés történik, várható, hogy a beteg fájdalmat jelez, és a

pupilla beszűkül. Hasonlóan panaszt okozhat az elülső csarnok mélységingadozásához

társuló, a corpus ciliare izgalmát okozó zonularis stressz.

Vizsgálatainkba csak tág pupillájú eseteket vontunk be. Műtét során, amikor a betegek

fájdalmat panaszoltak, az operatőr nem jelezte az elülső csarnok mélységének

ingadozását, nem történt iris érintés, a pupilla nem szűkült be. Műtét alatt felszínes

érzéstelenítő cseppentésével a betegek fájdalma megszűntethető volt. Ebből arra

következtethetünk, hogy a fájdalom oka nem az íriszben vagy a corpus ciliareban lévő

idegvégződésekből ered.

A vérnyomásváltozások elemzése

A műtét előtti vérnyomás értékek nem különböztek szignifikánsan a két csoport közt. A

szisztolés vérnyomás a műtőasztalra fektetéskor mindkét csoportban megemelkedett,

FA esetén jobban, a különbség a műtét alatt szignifikáns volt majd a műtét végére a

különbség csökkent. Hasonlóan változott a diasztolés vérnyomás is, de a különbség nem

volt szignifikáns. A vérnyomás műtét elején észlelt emelkedése a vízszintes pozíció

hatására létrejövő keringési változás miatt alakulhat ki (Suzuki és mtsai 1997). A műtét

alatti a két csoport közt létrejött szignifikáns különbséget a FA csoportban a gyakoribb

fájdalom magyarázhatja. Ennek ellentmond, hogy a műtét alatti szisztolés vérnyomás a

fájdalmat nem jelző betegcsoportban is magasabb volt FA mellett.

Heine szerint a retrobulbaris injekció maga az, ami vérnyomás-emelkedést és az

adrenocorticális rendszer aktivizálódását okozhatja. (Heine és mtsai 2001)

Vizsgálatainkban a FA-val összehasonlítva ezt az adatot nem tudtuk megerősíteni.

Fájdalom hatására létrejövő változások

A fájdalom hatására, a szimpatikus tónus fokozódásával fiziológiásnak tekinthető, hogy

emelkedik a betegek vérnyomása, szívfrekvenciája, katecholamin és kortizol szintje és

csökken a fehérvérsejt számuk (Sanders és mtsai 1997). Vizsgálatunkban

összehasonlítottuk a fájdalmat jelző betegek adatait azon betegek adataival, akik

semmilyen fájdalmat (jelzett, visszaemlékezett) nem panaszoltak. Azt tapasztaltuk,

64

hogy a vérnyomás a fájdalmat jelző csoportban magasabb volt a műtét alatt. A

fehérvérsejt szám csökkenését is sikerült kimutatnunk. (A beteg által a műtét előtti

napokban végzett fehérvérsejt számot hasonlítottuk össze a műtét utáni vérvizsgálat

eredményével). A kortizol szint napszaki csökkenése is kisebb volt a fájdalmat jelző

csoportban (8. táblázat). A katecholaminok szintjében nem tudtunk a fájdalommal

kapcsolatban szignifikáns változást kimutatni (Oei-Lim és mtsai 1998) és nem változott

szignifikánsan a szívfrekvencia sem. Ez utóbbit magyarázhatja, hogy a szem felől

érkező vegetatív rostok FA-ban nincsenek blokkolva, és az esetleges aktivizálódásuk

hatására jelentkező bradycardia ellensúlyozhatja a fájdalom szívfrekvencia fokozó

hatását.

A fájdalom miatt a FA-t gyakran kombinálják intracamerális anesztetikummal.

(Crandall és mtsai 1999, Karp és mtsai 2001, Tseng és mtsa 1998). Azt, hogy melyik

anesztetikum milyen koncentrációban és milyen oldatban okoz a műtét során cornea

eltérést, illetve van-e hosszú távú károsító hatása, folyamatosan vizsgálják (Guzey és

mtsai 2002, Judge és mtsai 1997, Kadonosono és mtsai 1998). Kérdéses továbbá, hogy

az anesztetikum bekerül-e az üvegtesti térbe és károsítja-e a retinát? Elektrofiziológiai

eltéréseket mutattak ki 1%-os Lidocain intracamerális adagolását követően is (Liang és

mtsai 1998).

Amennyiben a műtét során jelentkező fájdalmat követően adagolnak intracameralisan

az anesztetikumot, elképzelhető, hogy az adagolás előtt, a fájdalom hatására az

adrenocorticalis rendszer már aktiválódott. Intracameralis anesztetikum adagolása

elméletileg a chorioidea, szemizmok vagy a conjunctiva perifériás részeiről kiváltódó

fájdalmat nem szünteti meg (Karp és mtsai 2001).

A különböző érzéstelenítési módok összehasonlítása a fájdalmat jelző betegek adatainak

kiszűrése után

Hogy szétválasszuk a fájdalom és az eltérő érzéstelenítés mód miatti változásokat, a

fájdalomról beszámoló betegek adatait nem értékeltük. Azt tapasztaltuk, hogy a FA

csoportban a műtét alatt a szisztolés vérnyomás szignifikánsan magasabb volt. Az

adrenalin szint a két csoportban szintén szignifikánsan eltérően változott (FA esetén

növekedett, RBA mellett nem változott). Ezek alapján feltételezhetjük, hogy nem csak a

fájdalom, hanem az eltérő anesztéziai módszer miatt is aktivizálódhat az

65

adrenocorticális rendszer, ennek hatására emelkedik a vérnyomás és az adrenalin szint

FA érzéstelenítés mellett. Ennek magyarázata lehet a betegek fokozott aggódása a

felszínes érzéstelenítés során esetleg jelentkező fájdalom miatt (Moon és mtsa 2001).

Ezt azonban igazolni nem tudtuk, mivel nem volt különbség a mért pszichés tesztek

eredményében sem a pre- sem a posztoperatív vizsgáltok során a két csoport (RBA, FA)

közt.

Pszichés állapotváltozók értékelése

Az alkalmazott pszichológiai tesztekkel nem sikerült eldöntenünk, hogy a műtét utáni

kikérdezéskor panaszolt fájdalom valós műtéti fájdalom, amit a beteg nem mert a műtét

alatt jelezni, vagy azok a betegek emlékeznek inkább fájdalomra, akiknek pszichés

állapota labilisabb, akik valódi fájdalom hiányában is kellemetlennek ítélik meg az

eseményeket. Összehasonlítottuk azon betegek adatait, akik csak a műtét után

emlékeztek fájdalomra (de a műtét alatt fájdalmat nem jeleztek), azokéival, akik

semmilyen fájdalomról nem számoltak be. Szignifikáns különbség mindössze a műtét

alatti diasztolés vérnyomásban és a műtét utáni arcskála tesztben volt. Mivel a

fájdalomra jellemző laboreltéréseket ebben a csoportban nem tudtuk kimutatni,

feltételezhető a pszichés eredet. Kérdés, hogy melyik teszt tükrözi jobban a betegek

pszichés állapotát? A STAI-S, pillanatnyi szorongást mutató teszt sem a műtét előtt,

sem utána, a STAI T alkati szorongást jelző teszt a műtét előtt felvéve nem mutatott

szignifikáns különbséget a két csoport között. Nem volt különbség műtét előtt az

arcskála tesztben sem. A műtét után ez a teszt csak a „fájdalomra emlékező” csoportban

mutatott szignifikáns különbséget a „jelzett fájdalom” esetén nem. Az eredmény

értékelhetőségét megerősíti, hogy mind a műtét napján délután, mind a műtétet követő

nap más kérdező által felvett eredmény közel azonos volt. (műtét napján: t=2,09 df=87

p=0,038 ill. t=2,09 df=77 p=0,0068).

A STAI teszt az általunk vizsgált betegcsoportban nem volt alkalmas a pszichés állapot

megítélésére, ezért irodalmi adattal egyezően használhatóságát ebben a korosztályban

mi is megkérdőjelezzük (Schaffer és mtsai 1988).

66

A műtéti fájdalmat befolyásoló tényezők

Kerestünk olyan paramétereket, melyek alapján megjósolható a beavatkozással

kapcsolatos fájdalom jelentkezésének esélye. Logisztikus regressziós modellt használva,

93 %-os biztonsággal megjósolható a fájdalom valószínűsége. Azt találtuk, hogy az

anesztézia típusán kívül az operatőr gyakorlottságának és a kezdeti vérnyomásértéknek

van kifejezett szerepe.

Befolyásolja a fájdalom iránti érzékenységet a kezdeti magasabb adrenalin és kortizol

szint is, de ezen változók hatása csak az életkorral vett keresztszorzat esetén

szignifikáns (fiatalabb betegeknél a hormonok hatása kifejezettebb) (Morsman és mtsa

1992).

Ha a logisztikus modellezésnél a költséges vizsgálatokat (adrenalin, noradrenalin,

kortizol) nem vonjuk be az elemzésbe, annak magyarázó ereje 85%-ra csökken.

Tapasztalatainkkal megerősítettük azt az irodalmi adatot, miszerint a beavatkozás

időtartama és bonyolultsága nem fokozza a fájdalom valószínűségét (OBrien és mtsai

2001).

5.2. Kanüllel végzett szemészeti érzéstelenítés

5.2.a. Kanülbevezetés cadavereken

Cadaverek transcutan peribulbaris technikánál a továbbvezetett kanül alkalmazásával

az volt a célunk, hogy a bulbus perforációjának veszélyét csökkentsük. Ennél a

módszernél elegendő az orbitába éles eszközzel 1 cm mélyre hatolni. A kanül

továbbvezetésére tompa, flexibilis vezetőt alkalmaztunk, ami perforációt nem okozhat.

A kanül továbbvezetése a lágy vezetővel csak nehézkesen és lassan volt végezhető az

orbita szöveteinek ellenállás miatt. A vezető és a kanül haladási iránya a tű hosszát

meghaladó mélységben a feltárások alapján már nem egyezett meg az eredeti (tű)

bevezetés irányával, az eltérés az esetek többségében jelentős volt.

Transzkután peribulbaris és a retrobulbaris, nem továbbvezetett technika esetében a

kanül bevezetése könnyebb volt, mint a fenti peribulbaris módszer. A kanülök helyzete

a feltárás során az eredeti bevezetés irányával megegyezett.

Az egyszeri érzéstelenítési technikákhoz képest a módszer nem nehezebb, bár

időigényesebb. A technika feltehetően in vivo sem jelent nagyobb szöveti traumát, mint

67

a korábbi egyszeri szúrásos technikák, mivel a vezető vékony, a szokásos szemészeti

érzéstelenítések során általában alkalmazott (23G) vastagságú tűn belül kerül az

orbitába.

A transconjunctivalis technikával a kanül a sub-Tenon rés feltárása után atraumatikusan

hátravezethető volt, de megfelelő rögzítése az orbitális kötőszövet fixáló hatásának

hiányában nem megoldható, a bulbus mozgatásakor a kanül elmozdult. In vivo a kanül

feltehetően műtét közben a műtét menetét zavarná illetve a műtét során történő bulbus

pozícionálásakor, rögzítés hiányában elmozdulhat. Ezen tapasztalatok alapján ajánlottuk

a klinikai gyakorlati kipróbálásra a peri- és retrobulbaris nem továbbvezetett

kanülbevezetési technikát.

5.2.b. Kanül használata műtéti érzéstelenítésre

Flexibilis műanyag kanült sikerült mind peri- mind retrobulbaris pozícióba juttatni.

A kanülök bőrön való átvezetéséhez minden esetben 2 mm széles bőrmetszést ejtettünk

a vezető mellett. A bevezetések során szövődményt nem észleltünk, de a kis esetszám

miatt statisztikai elemzést nem készítettünk. Összehasonlítva a hagyományos

technikával a kanül bevezetése a betegeknek nagyobb megterhelést nem jelentett, mivel

a fémvezető a korábban is alkalmazott "retrobulbaris" tűn belül kerül az orbitába, újabb

szöveti roncsolást nem okoz. Véleményünk szerint a hagyományos retro- ill.

peribulbaris érzéstelenítési technika szövődményeinek száma is csökkenthető az új

módszerrel, mivel a kanül pozíciója ultrahang vizsgálattal az anesztetikum adagolása

előtt egyszerűen ellenőrizhető. További lehetőség, hogy a kanülbehelyezés és az

anesztetikum adagolása időben egymástól szétválasztható, a kanül elméletileg a

posztoperatív szakban tetszőleges ideig az orbitában hagyható és rajta keresztül

igényeknek megfelelően érzéstelenítő vagy más gyógyszer adagolható. (Beteg által

szabályozott fájdalomcsillapítás ill. gyógyszeradagolás pl. tumorok esetében.)

Retrobulbaris kanülbevezetés.

Csak a kanülön keresztül adagolt helyi anesztetikummal 19 betegen sikerült megfelelő

műtéti érzéstelenséget elérni. Egy beteg felső kiegészítést is kapott.

Elsőként alkalmaztuk a kanülön keresztüli folyamatos (continua) érzéstelenítést.

68

A retrobulbaris kanülön át folyamatosan, lassan adagolt kis volumenű

anesztetikummal a műtét egész időtartamára kiterjedő érzéstelenség érhető el anélkül,

hogy hirtelen nagy volument kellene az orbitába juttatni. Így a műtét menetének

megszakítása illetve a beteg számára kellemetlen fájdalomérzet kialakulása nélkül

tudtuk retrobulbaris kanülhelyzet esetén megfelelő érzéstelenséget biztosítani. A

folyamatos érzéstelenítés során adagolt anesztetikum mennyiségét önkényesen

állapítottuk meg. További kísérletek során lehetne a szükséges legkisebb mennyiséget

meghatározni. Elméleti megfontolások alapján ehhez szükséges lenne az orbita

térfogatának, a bulbus és a bulbus orbitában való elhelyezkedésének műtét előtti

vizsgálatára.

A retrobulbaris kanülön át történő bólus adagolás mellett a kanül intraconalis

elhelyezkedésének megfelelően az intraoperatív frakcionáltan adott kis volumen mellet

is az érzéstelenítő hatás gyors beállását tapasztaltunk.

Annál a betegnél, aki felső kiegészítést és a műtét során három alkalommal a kanülön

keresztüli fájdalomcsillapítást igényelt, feltételezhető, hogy a retrobulbaris injekció

illetve ennek megfelelően a kanül vége is a peribulbaris térben volt, vagy a korábbi

vitrectomia után alakult ki olyan hegesedés mely az oldat megfelelő diffúzióját

megakadályozta. Nagyobb mennyiségű helyi érzéstelenítő adagolásával itt is elérhető

volt a műtéti érzéstelenség.

Peribulbaris kanülbevezetés után a nyolc beteg közül kettőnél volt szükség kiegészítő

felső blokád adására a vitreoretinális műtétekhez. Kiegészítés és ismételt oculopressio

után a műtét kezdetére létrejött a megfelelő anesztézia és akinézia. A műtét közben

folyamatosan adott helyi érzéstelenítő 7 beteg esetében kielégítő hatást biztosított a

műtét idejére. A két alkalommal észlelt enyhe protrusiónak feltehetően az volt az oka,

hogy oculopressio nélkül, gyengébb periorbitális kötőszöveti struktúra esetén az

anesztetikum előre, a szemhéj szövetei közé is be tud terjedni.

A frakcionáltan adagolt anesztetikum dózisát is elméleti meggondolások alapján, mi

állapítottuk meg. Itt is további tapasztalatokra lenne szükség a pontos adagok

meghatározásához.

Az egyszeri érzéstelenítéshez képest az általunk kidolgozott kanülbevezetési technika

minimális költségnövekedést eredményez. Az alkalmazott epidurális kanülkészlet (ár

kb. 30 000 Ft) öt szemészeti érzéstelenítésre használható, a bevezetéshez használt

69

eszközök részben újrasterilizálhatóak, az alkalmazott tű a szemészeti érzéstelenítésben

általánosan használt. Arra, hogy milyen költségmegtakarítást eredményez, ha a műtét

közben nem kell fajdalom esetén ismételt szúrást végezni a műtét megszakításával,

illetve mennyibe kerül az általános fájdalomcsillapítás vagy szedálás, nehéz pontos

számításokat végezni. A kanül bevezetése némi gyakorlat után általában nem tart három

percnél tovább.

5.2.c. A lidocain vérszintje folyamatos és bólus adagolás során

Az adott mennyiségű Lidocaint a kanül bevezetését követően a 20 perc alatt

folyamatosan (A csoport) ill. egyszeri adagban 20 másodperc alatt (B csoport) juttattuk

a retrobulbaris térbe. Az anesztézia mindkét módszer esetén hatásosnak, jó

minőségűnek bizonyult. A két csoportban mért értékek köz szignifikánsan alacsonyabb

volt az ”A” csoportban (folyamatos adagolás) a lidocain plazmakoncentrációja az első

25 percben. A 45. perc után viszont ebben a csoportban mértünk magasabb vérszinteket,

a különbség 120 perc után vált szignifikánssá (25. ábra és 18. táblázat).

Bólusban történő bejuttatásnál az anesztetikum az intraconalis tér relatív zártsága miatt

kisebb területen helyezkedik el, nagy szöveti koncentráció alakul ki és nagy a

koncentráció különbség a szöveti és az intravazalis tér között.

Ennek következtében az anesztetikum gyorsan az érpályába kerül és nagyobb

szérumszintet eredményez (Adams és mtsai 1990). Ezt a hatást erősíti a helyi szöveti

nyomásemelkedés is. A lecsengés gyorsabb, hiszen a szöveti térből gyorsan ”elfogy” az

anesztetikum és így vérszint is gyorsabban csökken. Ha a bejuttatás lassabb, kisebb a

koncentrációgrádiens a szöveti és az intravazalis tér közt, a szöveti hidrosztatikus

nyomás is kisebb és kevesebb érzéstelentő kerül hirtelen az érpályába. Hasonló

megoszlási térfogatot feltételezve, (retrobulbaris, intraconalis tér) a szöveti koncentráció

feltehetően lassabban csökken és tartósan magasabb intravazalis érzéstelenítő

koncentrációt tart fenn.

Folyamatos érzéstelenítés esetén a Lidocain szöveti koncentrációjának alakulására a

kialakult szérumszintekből következtethetünk. Lassabb szérumszint csökkenés esetén

feltételezhető a magasabb szöveti koncentráció és a hosszabb érzéstelenítő hatás.

70

6. Következtetések

6.1. Felszíni érzéstelenítés alkalmazása katarakta műtétekhez

A két érzéstelenítési módszert összehasonlítva megállapíthatjuk, hogy FA-ban a

műtét a betegeknek jobban fáj. Ennek következtében változnak élettani paramétereik is.

Mivel FA-ban nagyobb szisztolés vérnyomás emelkedés várható, vérnyomás

emelkedésre érzékenyebb betegek esetén más típusú anesztézia a választandó.

Az adrenalin szint változása a FA csoportban a fájdalmat jelző betegek kizárása után

szignifikánsan magasabb volt. A betegek körében elterjedt ismeret, hogy

fájdalommentes műtét csak injekcióval érhető el. Ez lehet az oka a fokozott aggódásnak

és magasabb adrenalin szintnek. Megfelelő műtét előtti betegtájékoztatással ez a

tényező kiküszöbölhető.

A műtét után végzett pszichológiai tesztek közül az arcskála teszt szignifikánsan jelezte

a fájdalomra emlékező csoportban a rosszabb pszichés állapotot. A STAI teszt

elméletileg jelezhetné a betegek aktuális és alkalmi szorongását, de betegcsoportunkban

alkalmazásával nem tudtunk változásokat kimutatni.

Logisztikus regressziós modellt használva a fájdalom valószínűsége kiszámítható.

Ennek alapján, fokozottan érzékenyek a fájdalomra a fiatalabb, a műtét előtt magasabb

kortizol és noradrenalin szintű, valamint alacsonyabb vérnyomású betegek.

Amennyiben számításaink alapján a fájdalom valószínűsége magas, módosítható az

érzéstelenítési terv. Lehetséges megoldás aneszteziológus bevonása a beteg személyre

szabott szedálásához.

A fájdalom okának vizsgálatakor megállapíthatjuk, hogy a FA-ban jelentkező

gyakoribb fájdalom oka nem az érzéstelenítő hatásidejének lejárta, mivel a műtét ideje a

fájdalom jelentkezésének gyakoriságát nem befolyásolta. Eseteinkben a fájdalom helyi

érzéstelenítő ismételt cseppentésével megszüntethető volt. Elméletileg az íriszből és a

corpus ciliareból eredő fájdalmat a FA nem szünteti meg.

További vizsgálatokat tervezünk a fájdalom okának tisztázására.

71

6.2. Kanüllel végzett szemészeti érzéstelenítés

6.2.a. Cadavereken végzett vizsgálataink igazolják, hogy viszonylag egyszerű és

könnyen elsajátítható módszerrel az orbitába flexibilis műanyag kanül vezethető.

Transcutan technikáknál a kötő- és zsírszövet a kanült az orbitában fixálja, a külső

fixálás egyszerűen megoldható és a kanül elhelyezkedése az operatőr munkáját

feltehetően nem zavarná. A kanülök a bevezetés során megtöretést és makroszkópos

sérülést nem szenvednek. A festékoldat kis ellenállással injektálható a kanülbe.

Perfusoros adagolás is egyszerűen megoldható. A kanülök átjárhatósága és

fixálhatósága elméletileg lehetővé teszi a folyamatos analgetikum adagolást. Ezek

alapján alkalmaztuk a kanülös érzéstelenítést hosszú vitreoretinalis műtétekhez.

6.2.b. A kanüllel végzett érzéstelenítés klinikai alkalmazása során szerzett

tapasztalataink alapján megállapíthatjuk, hogy a retro illetve peribulbaris

kanülbevezetés viszonylag egyszerűen kivitelezhető. A módszer a szemészeti

anesztéziában jártassággal rendelkezőknek könnyen elsajátítható. Retrobulbaris

kanülhelyzet esetén a kanülön keresztül adagolt anesztetikummal tetszőleges ideig

fenntartható érzéstelenség biztosítható. Mivel az adagolás lassan történik, elméletileg

elkerülhető az orbita nyomásának gyors emelése és az ezzel járó szemnyomás

emelkedés.

A módszer használatával elkerülhető a sokkal idő és költségigényesebb, valamint a

beteg számára is megterhelőbb általános anesztézia vagy intraoperatív szedálás a hosszú

szemészeti műtéteknél.

A módszer elterjedésével és az esetszám növekedésével az új módszer előnyeit és

hátrányait egyre jobban megismerjük és technikailag egyre tökéletesebbé válik. A

kanülös technika új távlatokat nyithat a posztoperatív fájdalomcsillapításban és az

intraorbitalis gyógyszeradagolásban is. Ezzel együtt a folyamatos érzéstelenítési

eljárások elfoglalhatják megfelelő helyüket a szemészeti helyi érzéstelenítésben. Eltérő

módszerrel történt kanülbevezetéssel nyert tapasztalatokról más szerzők is beszámoltak

közleményünket követően. Ők előnyösen használták a kanült posztoperatív

fájdalomcsillapításra is.

72

6.2.c.A lidocain szérumkoncentrációjának csúcsa folyamatos adagolás esetén

alacsonyabb, ezért a lidocain által okozott kardiális szövődmények kialakulásának

esélye is kisebb. A folyamatos adagolás során tapasztalható egyenletesebb vérszint

feltehetően optimálisabb szöveti anesztetikum koncentrációt eredményez. Ezért várható,

hogy folyamatos adagolás mellett tartósabb az érzéstelenítő hatást, mint azonos

mennyiségű anesztetikum bólusban történő adagolását követően.

73

7. Összefoglalás

Az 1970-es évektől a technika fejlődésének köszönhetően több változás is bekövetkezett

a szemészeti műtétekben. Új eljárások kerültek bevezetésre, és ezzel együtt változtak az

aneszteziológiával szemben támasztott követelmények is. Kérdés, hogy mely

aneszteziológiai módszer biztosít jobb műtéti körülményeket és kedvezőbb a betegek

számára.?

1.Célunk volt a felszíni cseppes (FA) és injekciós retrobulbaris érzéstelentés (RBA)

összehasonlítása phacoemulsificatios technikával végzett szürkehályogműtétek és

műlencse beültetés során. Vizsgálni kívántuk a műtét kapcsán az adrenocorticalis

rendszer aktivizálódásának jeleit és a betegek pszichés változásait. Statisztikai

elemzéssel kerestük azokat a paramétereket, melyek fokozzák a műtéti fájdalom esélyét.

2. Célunk volt továbbá hosszú, fájdalmas szemészeti műtétek helyi érzéstelenítésére

olyan módszer kifejlesztése, mellyel a műtét alatt tetszőleges időben és tetszőleges

időtartamban adagolható a helyi érzéstelenítő a műtét menetének megszakítása vagy

módosítása nélkül. A kanüllel végzett érzéstelenítési technika kidolgozása cadavereken,

a módszer alkalmazhatóságának igazolása a klinikai gyakorlatban és a folyamatos,

kanülön keresztül történő adagolás esetén a lidocain vérszintjének mérése szintén

tanulmányunk része volt.

1.A RBA módszerrel összehasonlítva megállapíthatjuk, hogy a FA-ban végzett műtét a

betegeknek jobban fáj, szisztolés vérnyomásuk szignifikánsan magasabb a műtét során.

A kortizol szint a fájdalom, az adrenalin szint az érzéstelenítés típusa szerint változik.

Logisztikus regressziós modellt használva 93%-os biztonsággal előre jelezhető a

fájdalom valószínűsége. Ennek alapján, a beteg szempontjait figyelembe véve

módosíthatjuk a tervezett aneszteziológiai módszert.

2. Flexibilis műanyag kanül orbitába juttatására sikerült viszonylag egyszerű és

könnyen elsajátítható módszert kidolgoznunk. A betegek érzéstelenítése során szerzett

tapasztalataink alapján a retro- illetve peribulbaris térbe vezetett kanülön tetszőleges

ideig fenntartható érzéstelenség biztosítható. Így még hosszú műtétek esetén is

elkerülhető az általános anesztézia. A kanül posztoperatív fájdalomcsillapításra is

használható, pozíciója adagolás előtt ultrahang vizsgálattal ellenőrizhető. További

előny, hogy a lidocain vérszintje kanülön keresztüli folyamatos adagolás esetén

alacsonyabb.

74

8. Summary

Since the 1970s, the methods of surgical procedures in ophthalmology have changed

due to technical developments. New methods have been introduced and, as a result, the

requirements for anaesthesiology have also changed. The question is: which method can

provide better surgical conditions and better for patients?

1. Our aim was to compare Topical Anaesthesia (TA) with anaesthesia via injection

(RBA) during the course of cataract removal by phacoemulsification. We wanted to

examine the activation of the adrenocortical system and any changes in patients’

psychological state. We also wanted to identify using statistical analysis the parameters

that increase the chance of the patient experiencing pain during the surgery.

2. Our second aim was to develop appropriate anaesthetic methods for extended, painful

ophthalmic surgery, which could enable the administration of the anaesthetic solution

into the appropriate space, at any time and for any length of time required, without

interrupting or changing the procedure. We developed the method through experiments

on cadavers, the practical application of a method for administering the anaesthetic via

cannule, and the examination of the serum level of lidocain using continual

administration.

1. We established that the cataract surgery with phacoemulsification procedure is more

painful and the systolic blood pressure is significantly higher using TA than using RBA.

The cortisol level of serum changes significantly according to pain, while the adrenalin

level of serum changes significantly according to the type of anaesthesia. Using a

logistic regression model, we were able to estimate the probability of pain with 93%

certainty. Based on this, we can change the planned anaesthetic method and choose the

most appropriate method for a given patient.

2. We developed a relatively simple and easy-to-learn technique to introduce a thin,

flexible plastic cannule into the orbit.

When used in practice, this method achieved anaesthesia over whatever period was

required. Using this technique in lengthy procedures, we were able to avoid general

anaesthesia. The position of the cannule can be checked by ultrasound before the

administration of the anaesthetic solution, so the side-effects of intraocular

administration can be avoided. It is also possible to use the cannule for post-operative

pain relief.

75

Further advantages include a reduced level of lidocain serum when using continual

administration via cannule.

76

9. Irodalomjegyzék Adams HA, Hessemer V, Jacobi KW, Hempelmann G.

Plasma level of lidocaine in local anaesthesia with addition of colloid in eye surgery

Fortschr Ophthalmol 1990; 87:209-13

Atkinson WS.

The development of ophthalmic anaesthesia.

Am J Ophthalmol 1961;51:1-14.

Au Eong KG, Low CH, Heng WJ, Aung T, Lim TH, Ho SH, Yong VS.

Subjective visual experience during phacoemulsification and intraocular lens

implantation under topical anaesthesia.

Ophthalmology 2000;107:248-50.

Bak A, Marczak M.

Local parabulbar anaesthesia with Greenbaum cannula for most common ophthalmic

operations

Klin Oczna 1999;101:367-70.

Bardocci A, Lofoco G, Perdicaro S, Ciucci F, Manna L.

Lidocaine 2% gel versus lidocaine 4% unpreserved drops for topical anaesthesia in

cataract surgery: a randomized controlled trial.

Ophthalmology 2003;110:2429-30.

Barker JP, Robinson PN, Vafidis GC, Hart GR, Sapsed-Byrne S, Hall GM.

Local analgesia prevents the cortisol and glycaemic responses to cataract surgery.

Br J Anaesth 1990;64:442-5.

Barker JP, Vafidis GC, Robinson PN, Hall GM.

Plasma catecholamine response to cataract surgery: a comparison between general and

local anaesthesia.

Anaesthesia 1991;46:642-5.

77

Barker JP, Vafidis GC, Robinson PN, Burrin JM, Hall GM.

The metabolic and hormonal response to cataract surgery. A comparison between

retrobulbar and peribulbar blockade.

Anaesthesia 1993 ;48:488-91.

Barker JP, Robinson PN, Vafidis GC, Burrin JM, Hall GM.

Retrobulbar block fails to prevent an increase in serum cortisol concentration on

emergence from anaesthesia after cataract surgery.

Br J Anaesth 1994 ;72:119-21.

Benedetti S, Agostini A.

Peribulbar anaesthesia in vitreoretinal surgery.

Retina 1994;14: 277-280.

Bernard JM., Hommeril J.

Prolonged peribulbar anaesthesia with indwelling catheter: a preliminari report of 217

cases. Br J Anaesth 1997; 78: 81-82.

Bloomberg LB.

Administration of periocular anaesthesia.

J Cataract Refract. Surg 1986;11:677-679.

Boezaart A, Berry R, Nell M.

Topical anaesthesia versus retrobulbar block for cataract surgery: the patients'

perspective.

J Clin Anesth 2000;12:58-60.

Cagini C, De Carolis A, Fiore T, Iaccheri B, Giordanelli A, Romanelli D.

Limbal anaesthesia versus topical anaesthesia for clear corneal phacoemulsification.

Acta Ophthalmol Scand 2006;84:105-9.

78

Coelho RP, Weissheimer J, Romão E, Velasco e Cruz AA MD.

Pain induced by phacoemulsification without sedation using topical or peribulbar

anaesthesia.

J Cataract Refract Surg 2006;31: 385-8.

Covino B.

Pharmacology of localanaesthetic agents.

Br J Ophthalmol 1986;58: 701-16.

Crandall AS, Zabriskie NA, Patel BC, Burns TA, Mamalis N, Malmquist-Carter LA,

Yee R.

A comparison of patient comfort during cataract surgery with topical anaesthesia versus

topical anaesthesia and intracameral lidocaine.

Ophthalmology 1999;106:60-6.

Dantas PE, Nishiwaki-Dantas MC, Henriques MJ, de Almeida GV.

Retrobulbar anaesthesia with a flexible catheter.

Ophthalmic Surg Lasers 1996; 27:275-8.

Davis DB 2nd, Mandel MR.

Posterior peribulbar anaesthesia: an alternative to retrobulbar anaesthesia.

J Cataract Refract Surg 1986;12:182-4

Doxanas MT, Anderson RL.

Clinical Orbital Anatomy

Williams and Wilkins Baltimore / London; 1984:140, 141.

Duker JS, Belmont JB, Benson WE, Brooks HL Jr, Brown GC, Federman JL, Fischer

DH, Tasman WS.

Inadvertent globe perforation during retrobulbar and peribulbar anaesthesia. Patient

characteristics, surgical management, and visual outcome.

Ophthalmology 1991;98:519-26

79

Edge R, Navon S.

Scleral perforation during retrobulbar and peribulbar anaesthesia: risk factors and

outcome in 50,000 consecutive injections.

J Cataract Refract Surg. 1999;25:1237-44.

Friedberg M. A.

An alternative technique of local anaesthesia for vitreoretinal surgery. Arch Ophthalmol

1991;109:1615-16

Friedman DS, Bass EB, Lubomski LH, Fleisher LA, Kempen JH, Magaziner J, Sprintz

M, Robinson K, Schein OD.

Synthesis of the literature on the effectiveness of regional anaesthesia for cataract

surgery.

Ophthalmology 2001;108:519-29.

Gills JP.

Corneal endothelial toxicity of topical anaesthesia.

Ophthalmology 1998;105:1126-7.

Gimbel HV.

Administration of periocular anaesthesia

22nd Congress The Scandinavian Society of Anaesthesiologist,1993, Finland

Gombos K., László Cs., Hatvani I., Vimláti L., Salacz Gy.: A catheter technique in

ophthalmic regional anaesthesia. Clinical investigation.

Acta Anaesth Scand 2000; 44: 453-456.

Gombos K, László Cs.

A Lidocain szérumkoncentrációjának alakulása folyamatosan illetve bólusban adagolt

retrobulbaris érzéstelenítés esetén

Szemészet 2004;141: 67-71.

80

Greenbaum S.

Parabulbar anaesthesia

Am J Ophthalmol 1992;108: 776.

Guzey M, Satici A, Dogan Z, Karadede S.

The effects of bupivacaine and lidocaine on the corneal endothelium when applied into

the anterior chamber at the concentrations supplied commercially.

Ophthalmologica 2002;216

113-7.

Hamilton RC.

Brain-stem anaesthesia as a complication of regional anaesthesia for ophthalmic

surgery.

Can J Ophthalmol 1992;27:323-5.

Hamilton RC.

Techniques of orbital regional anaesthesia.

Br J Anaesth 1995;75: 88-92.

Hamilton RC, Hustead RF

Technique

Gills JP, Hustead RF, Sanders DR

Ophthalmic Anaesthesia

SLACK 6900 Thorofare New Jersey,USA 1993:108-166.

Heine G, Gabriel H, Weindler J, Ruprecht KW, Kindermann W.

Painful regional anaesthesia induces an immunological stress reaction: the model of

retrobulbar anaesthesia.

Eur J Anaesth 2001;18:505-10.

81

Hessemer V.

Peribulbar anaesthesia versus retrobulbar anaesthesia with facial nerve block.

Techniques, local anesthetics and additives, akinaesia and sensory block, complications;

Klin Monatsbl Augenheilkd 1994; 204:75-89.

Hustead RF, Koorneef L, Zonneveld F.

Anatomy.

Gills JP, Hustead RF, Sanders DR

Ophthalmic Anaesthesia

SLACK 6900 Thorofare, New Jersey,USA:1993:1-66.

Hustead RF, Hamilton RC

Pharmacology.

Gills JP, Hustead RF, Sanders DR

Ophthalmic Anaesthesia

SLACK 6900 Thorofare New Jersey, USA 1993:69-100.

Jacobi PC, Dietlein TS, Jacobi FK

A comparative study of topical vs retrobulbar anaesthesia in complicated cataract

surgery

Arch Ophthalmol. 2000 ;118:1037-43.

Johnson RW.

Anatomy for ophthalmic anaesthesia

Br J Anaesth. 1995 ;75:80-7.

Jonas JB, Budde WM, Dinkel M, Hemmerling TM.

Indwelling temporary retrobulbar catheter for long-lasting titratable local anaesthesia.

Arch Ophthalmol 2000;187:996-1000

82

Jonas BJ., Jager M., Hemmerling TM

Anaesthesia through a novel retrobulbar catheter provides perioperative pain control for

24 h after pars plana vitrectomy. Eur J Ophthalmol 2002;12:512-517

Judge AJ, Najafi K, Lee DA, Miller KM.

Corneal endothelial toxicity of topical anaesthesia.

Ophthalmology 1997;104:1373-9.

Kallio H.

Advances in ophthalmic regional anaesthesia.

Best Pract Res Clin Anaesth 2005; 19:215-27.

Kadonosono K, Ito N, Yazama F, Nishide T, Sugita M, Sawada H, Ohno S.

Effect of intracameral anaesthesia on the corneal endothelium.

J Cataract Refract Surg 1998;10:1377-81.

Karp CL, Cox TA, Wagoner MD, Ariyasu RG, Jacobs DS.

Intracameral anaesthesia: a report by the American Academy of Ophthalmology.

Ophthalmology 2001;10:1704-10.

Katz J, Feldman MA, Bass EB, Lubomski LH, Tielsch JM, Petty BG, Fleisher LA,

Schein OD. Study of Medical Testing for Cataract Surgery Study Team.

Adverse intraoperative medical events and their association with anaesthesia

management strategies in cataract surgery.

Ophthalmology 2001;108:1721-6.

Kershner RM.

Topical anaesthesia for small incision self-sealing cataract surgery. A prospective

evaluation of the first 100 patients.

J Cataract Refract Surg 1993;19:290-2.

83

Kim MS, Cho KS, Woo H, Kim JH.

Effects of hand massage on anxiety in cataract surgery using local anaesthesia.

J Cataract Refract Surg 2001;27:884-90.

Koorneef L.

New insights in the human orbital connective tissue.

Arch Ophthalmol 1977; 95: 1269-73.

Kumar CM, Dodds C, McLure H, Chabria R.

A comparison of three sub-Tenon's cannulae.

Eye 2004;18:873-6. Erratum in: Eye. 2004;18:1279.

PMID: 14963484 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Kumar CM, Williamson S, Manickam B

A review of sub-Tenon's block: current practice and recent development.

Eur J Anaesth 2005;22:567-77.

Kumar CM, Dowd TC

Complications of ophthalmic regional blocks: their treatment and prevention.

Ophthalmologica 2006;220:73-82.

László Cs., Gombos K., Vimláti L., Salacz Gy., Hatvani I.

A catheter technique in opthalmic regional anaesthesia. Cadaver experiment.

Acta Anaesthesiol Scand 2000; 44: 450-452.

Liang C, Peyman GA, Sun G.

Toxicity of intraocular lidocaine and bupivacaine.

Am J Ophthalmol 1998;125:191-6.

84

MacPherson R.

Structured assessment tool to evaluate patient suitability for cataract surgery under local

anaesthesia.

Br J Anaesth 2004;93:521-4.

Moon JS, Cho KS.

The effects of handholding on anxiety in cataract surgery patients under local

anaesthesia.

J Adv Nurs 2001;35:407-15.

Morsman CD, Holden R.

The effects of adrenaline, hyaluronidase and age on peribulbar anaesthesia.

Eye 1992;6(Pt 3):290-2.

Mutsch A, Hartwig S, Schenkel A, Schenkel C, Hasenfratz G.

Vitreoretinal operations with local anaesthesia

Ophthalmologe 1996;93:719-23.

Nathan N., Benrhainem M., Lotfi J., Rigaud G., Lachatre G., Adenis JP., Feiss P.: The

role of hyaluronidase on lidocaine and bupivacaine pharmacokinetics after peribulbar

blockade. Aneesthesia Analgesia 1996;82:1060-1064

Newman DK.

Visual experience during phacoemulsification cataract surgery under topical

anaesthesia.

Br J Ophthalmol 2000;84:13-5.

O'Brien PD, Fulcher T, Wallace D, Power W.

Patient pain during different stages of phacoemulsification using topical aneasthesia.

J Cataract Refract Surg 2001;27:880-3.

85

Oei-Lim VL, Kalkman CJ, Bartelsman JF, Res JC, van Wezel HB.

Cardiovascular responses, arterial oxygen saturation and plasma catecholamine

concentration during upper gastrointestinal endoscopy using conscious sedation with

midazolam or propofol.

Eur J Anaesth 1998;15:535-43.

Ohnhaus EE, Adler R.

Methodological problems in the measurement of pain: a comparison between the verbal

rating scale and the visual analogue scale.

Pain 1975;1:379-84.

Pandey SK, Werner L, Apple DJ, Agarwal A, Agarwal A, Agarwal S.

No-anaesthesia clear corneal phacoemulsification versus topical and topical plus

intracameral anaesthesia. Randomized clinical trial.

J Cataract Refract Surg 2001;27:643-50.

Papp LT, Tamási P, Majláth G, Vagyóczky Á.

Felszínes érzéstelenítéssel szerzett tapasztalataink phacoemulsificatióval végzett

hályogműtétek eseteiben.

Szemészet 1998;135:15-17.

Patel BC, Burns TA, Crandall A, Shomaker ST, Pace NL, van Eerd A, Clinch T.

A comparison of topical and retrobulbar anaesthesia for cataract surgery.

Ophthalmology 1996;103:1196-203.

Ripart J, Lefrant JY, de La Coussaye JE, Prat-Pradal D, Vivien B, Eledjam JJ

Peribulbar versus retrobulbar anaesthesia for ophthalmic surgery: an anatomical

comparison of extraconal and intraconal injections.

Anesthesiology 2001;94:56-62.

86

Rubin AP.

Complications of local anaesthesia for ophthalmic surgery.

Br J Anaesth 1995;75:93-6.

Salmon JF, Bmets, M F M James, A D N Murray

Intravenous sedation for ocular surgery under local anaesthesia

Br J Ophthalmol 1992;76:598-601

Sanders R, Ahmed S, Craig EW, Young JD.

Comparison of catecholamine and pressor effects in peribulbar and retrobulbar

anaesthesia in cataract surgery.

Eye 1997;11:644-8.

Schaffer J, Mehrmann M, Heymann-Schramm S, Werry H, Piepenbrock S.

Perioperative anxiety and postoperative pain suppression in intraocular operations using

general anaesthesia and local anaesthesia

Anaesthesist. 1988;37:19-23.

Schwall B, Jakob W, Sessler DI, Taeger K, Frohlich D.

Less adrenergic activation during cataract surgery with total intravenous than with local

anaesthesia.

Acta Anaesth Scand. 2000;44:343-7.

Scott G.

Parabulbar anaesthesia.

Am J Ophthalmol 1992;776.

Seldinger SI

Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography; a new technique.

Acta Radiol.1953;39: 368-76.

87

Simcock P. R, Raymond L. G., Lavin M. J. and Whitley C. L.

Combined peribulbar Injection and blunt cannula infiltration for vitreoretinal surgery;

Ophthalmic Surg 1994;25:232-35

Sipos, K., Sipos, M

The development and validation of the hungarian form of the STAI. In: Spielberger DC.

Cross-Cultural Anxiety,

Hemisphere Publishing Corporation, 1978) Washington-London, 51-61.

Smith R.

Cataract extraction without retrobulbar anaesthetic injection.

Br J Ophthalmol 1990;74:205-207.

Spielberger DC, Gorsuch RL, Lushene RE.

STAI manual

Consulting Psychologist Press Inc., Paolo Alto Calif., 94306:1970

Srinivasan A.I. Fern1 S, SelvarajS, Hasan I.

Randomized double-blind clinical trial comparing topical and sub-Tenon's anaesthesia

in routine cataract surgery

Br J Anaesth 2004;93:683-686.

Stevens JD, Foss AJE and Hamilton AMP

No- Needle one quadrant sub-Tenon anaesthesia for panretinal photocoagulation

Eye 1993;7:768-771.

Suzuki R, Kawata K, Kuroki S, Fujiwara N, Iwamoto M.

A comparison of blood pressure changes in phacoemulsification surgery with topical

and retrobulbar block local anaesthesia: part II.

Ophthalmologica 1997;211:327-31.

88

Tamai M.

A retained retrobulbar catheter for repetitive injection of anesthetics during ophthalmic

surgery; Ophthalmic Surg 1983;14:0579-81.

Timo Ali-Melkkila, Markku Vikkila, Kari Leino, Heikki Palve

Regional anaesthesia for cataract surgery:comparison of tree techniques

Br J Ophthalmol 1993;77:771-773.

Trantos PG, Wickremasinghe SS, Sinclair N, Foster PJ, Asaria R, Harris ML, Little BC.

Visual perception during phacoemulsification cataract surgery under topical and

regional anaesthesia.

Acta Ophthalmol Scand 2003;81:118-22.

Tseng SH, Chen FK.

A randomized clinical trial of combined topical-intracameral anaesthesia in cataract

surgery.

Ophthalmology 1998;105:2007-11.

Unsöld J., Stanley J. A. and DeGroot J.

The CT Topography of retrobulbar anaesthesia;

Graefe Arch Klin Exp Ophthalmol 1981;217:125-136

Wald K. J.:

Modified technique of blunt cannula retrobulbar anaesthesia for vitreoretinal surgery;

Ophthalmic Surg 1993;24:336-38

89

I0. Saját publikációk

Saját publikációk a témában

Gombos K, Laszlo Cs, Hatvani I, Vimlati Gy, Salacz Gy

A catheter technique in ophthalmic regional anaesthesia, Clinical investigations

Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 2000;(44):452-456 IF 1.073

Laszlo Cs, Gombos K, Vimlati Gy, Salacz Gy, Hatvani I

A catheter technique in ophthalmic regional anaesthesia, Cadaver experiments

Acta Anaesthesiologica Scandinavica, 2000;(44):450-452 IF 1.073

Gombos K, László Cs

A lidocain szérumkoncentrációjának alakulása folyamatosan, illetve bólusban adagolt

retrobulbaris érzéstelenítési esetén

Szemészet, Ophthalmologica Hungarica, A Magyar szemorvostársaság lapja

2004;(141): 67-71

Gombos K, Jakubovits E, Salacz Gy

Valóban jobb-e a szemészeti műtétekhez a felszíni érzéstelenítés

Szemészet, Ophthalmologica Hungarica, A Magyar szemorvostársaság lapja,

2006;(143)

(közlés alatt)

Folyóirat referátum

Schlager, Lorentz

Transcutan mért CO2/O2 koncentráció a vérben és a CO2/levegő koncentráció a

belégzés során retrobulbaris érzéstelenítésben végzett cataracta műtétek alatt

Szemészet, Ophthalmologica Hungarica, A Magyar szemorvostársaság lapja 1999;(136)

90

Idézhető absztrakt

Gombos K, Laszlo Cs, Sebestyén M, Salacz Gy

Comparison on plasma concentracions of Lignocaine by continuous retrobulbar and

bolus retrobulbar anesthesia

Ophthalmic Research S 2001 (33)

Gombos K, Jakubovits E, Kusnyerik Á, Salacz Gy

Psychological and physiological effects of different type of local anaesthesia for

cataract surgery

Ophthalmic Research S 2004 (36)

Gombos K, Jakubovits E, Salacz Gy, Nagy Z ZS

Selecting patients undergoing cataract surgery according to their sensitivity to pain

Ophthalmic Research S 2005 (37)

91

Saját publikációk más témában

Gombos K, Salacz Gy, Jablonszky É, Sebestyén M

A retinopathia praematurorum rizikóindexe és annak értékelhetősége

Szemészet, Ophthalmologica Hungarica, A Magyar szemorvostársaság 1994 (131)

Récsán Zs, Gombos K

Tapasztalataink a ROP kezelésében

35 év alatti szemorvosoknak meghirdetett pályázat, I díj 1994

Récsán Zs, Gombos K, Vámos R, Sebestyén M, Salacz Gy

Tapasztalataink a ROP kezelésében I. Kryopexia

Szemészet Ophthalmologica Hungarica, A Magyar szemorvostársaság 1997 (134)

Ecsedy M, Gombos K

Birdshot chorioretinopathia-esettanulmány

Szemészet, Ophthalmologica Hungarica, A Magyar szemorvostársaság lapja

Idézhető absztrakt

Gombos K, Farkas Á, Vámos R, Salacz Gy

Gyrate atrophy and gyrate like disease--different pathogenic processes?

Ophthalmic Research S 2002(34)

Gombos K, Kusnyerik Á, Sebestyén M, Somfai GM, Salacz Gy

Volume change of the macula measured by OCT after phacoemulsification and PCL

implantation

Ophthalmic Research 2003 S (35)

92

11. Köszönetnyilvánítás:

Prof. Dr. Salacz Györgynek, témavezetőmnek és korábbi intézetvezetőmnek,

Prof. Dr. Németh Jánosnak, jelenlegi intézetvezetőmnek,

Dr. Fodor Magdolnának az ultrahang vizsgálatok elvégzéséért,

Dr. László Csabának, a kanülös kísérletekben való együttműködéséért,

Dr. Jakubovits Editnek, a pszichológiai vizsgálatokban való együttműködéséért,

Ágoston Kolosnak, a statisztikai vizsgálatok ellenőrzéséért, végzéséért,

Dr. Szepessy Zsuzsa kolléganőmnek a szöveghelyesség ellenőrzéséért.

Rajtuk kívül köszönöm minden munkatársam, különösen az asszisztensek önzetlen segítségét

munkáimban.