Szemészeti sürgősségi esetek

Dr. Kovács Illés

A sürgősség elbírálása

– Pontos anamnézis felvétel

– Szemészeti vizsgálat

Szemészeti anamnézis I.Irányított kérdés feltevés!

Jelen panaszok

1. Milyen panasszal jött? 2. Melyik szemét érinti? 3. Mióta? 4. Látásromlással járt-e?

Előző szemészeti történések

1. Korábban egyformán jól látott-e?

2. Szemüveget használ-e?• Mióta? • Először olvasáshoz?• Távollátáshoz is?

3. Kontaktlencse?4. Szembetegsége?5. Szemműtéte?6. Szemcseppet használ-e

rendszeresen?

Szemészeti anamnézis II.Látásromlás

• Hirtelen vagy fokozatos? • Teljes vagy részleges?• Foltlátás („repülő legyek”,

korom felhő)?• Szemmozgással együtt

mozog?• Tér ugyanazon pontján

van?

• Amire ránéz kiesik• Torzlátás• Kísérő tünetek

– Fényvillanás? – Fájdalom?

Mire gondoljunk?

– Acut keringészavar (artériás/vénás)

– Retina leválás – Üvegtesti vérzés

– Glaucoma – Neuritis retrobulbaris

– EION – Maculavérzés

Szemészeti anamnézis III.Szemfájdalom

• Kisugárzik-e? • Hova?

• Szemöldökcsont

• Fejtető

• Tarkótáj

• Homlok

• Fájdalomcsillapítóra múlt-e?

Mire gondoljunk?

– Glaucoma

– Hypertóniás krízis

– Szem szárazság

Szemészeti anamnézis IV.

Gyulladás

• Váladék?

• Reggelre összeragad-e?

• Kísérő felső légúti?

• Láz?

• Szemhéj duzzanat?

Idegentest

• Mi?

• Mikor?

• Látásromlás?

• „…csak úgy érzi…”

száraz szem

Suffusio

Tükörben vette észre?

Szóltak? Kísérő tünet?

Szemészeti anamnézis V.Sérülés

• Időpont

• Helyszín (munkahely, otthon, …)

• Hogyan? – Tompa (pezsgős dugó, ütés, gumipók, légzsák…)

– Áthatoló? (favágás, olló, ceruza, …) • …belekapott a szemembe…

• …papírszél…

– Vegyszer – maródások (sav, lúg)

Mikor kell látleletet adni?

• Ha a rendőrség kéri írásban, vagy személyesen , de igazolnia kell magát

• Ha bíróság kéri írásban

• Ha a beteg kéri – térítés ellenében

• Mindig az első ellátó intézménynekkell megírnia

Nyolc napon túl gyógyuló sérülések

Csonttörés / szemhéj emphysaema, blow out fractura , arckoponya

sérülések- orbita, os zygomaticum /

Orbitába hatoló sérülés

Szemhéjszélt is érintő sérülés

Canaliculus sérülése

Perforáló bulbus sérülés, ruptura bulbi

Középsúlyos, súlyos égési , sav vagy lúgsérülések

Jelentési kötelezettség

Rendőrségen kötelező jelenteni ha lőtt, szúrt sebbel súlyos

sérültet hoznak be, vagy ha olyan súlyos sérült érkezik az

ügyeletre akinél a sérülést idegenkezűség okozta

Ha verekedés, támadás következtében nyolc napon túl gyógyuló

sérülést tapasztalunk

Általános anamnézisKísérő betegségek

• Egyéb betegség miatt kell-e rendszeresen gyógyszert szednie?

(a gyógyszerből lehet következtetni a betegségre?!)

– DM, HT, … egyéb

• Allergiás megbetegedése?

Szemészeti vizsgálatok Visus felvétel

• Távoli nyers visus

(mindkét oldalon)

• Szemüveggel (ha van)

(fel kell tüntetni a Sü-t)

• Ha visusát nem tudom magyarázni tágítás előtt refrakció!

Vizsgálómódszerek• Vizusfelvétel

• Réslámpás vizsgálat– Fluorescein festés

• Szemnyomás mérés

• Szemtükrözés

• Egyéb– Hármastükör vizsgálat

– Ultrahang vizsgálat

– OCT, FLAGhttps://post.medicalnewstoday.com/wp-content/uploads/sites/3/2020/02/322267_2200-800x1200.jpg

Szemészeti vizsgálatok Fényre reagál = Pupilla reflex

https://educatingmedics.files.wordpress.com/2018/01/pupilary.gif

Szemmozgások vizsgálata

Tekintés irányokba nézetve kettőslátást jelez-e?

https://upload.medbullets.com/topic/120483/images/righteyeanteriorview.jpg

„Blowout” törés

https://infomediasolutions.medicalillustration.com/imagescooked/5328W.jpg https://www.eyerounds.org/atlas/photos/blowoutFr.jpg

Copyright ©2004 BMJ Publishing Group Ltd.

Khaw, P T et al. BMJ 2004;328:36-38

„Blowout” törésEnophthalmus

Diplopia – felfelé tekintéskor – m.rectus inf. becsípődés

Szemészeti vizsgálat Hertel-vizsgálat

• Tükör/prizma segítségével oldalról

látható a cornea

• Cornea csúcsa hány mm-vel van az orbitaszél

előtt

• Oldalkülönbség fontos

Orbitafolyamatok, endocrin orbitopathia, sérülések

https://encrypted-tbn0.gstatic.com/images?q=tbn%3AANd9GcRFJcQulQ0A3X2QjjJRPmlAzDSFWinSLEfpFL6--GP4JcO7mlLt

Szemészeti vizsgálatok konfrontális látótér

• Legegyszerűbb látótérvizsgálat

• Kinetikus perimetria

• Tájékozódó jellegű (durva látótérkiesés)

• A beteg látóterét hasonlítjuk össze a vizsgálóéval

Konfrontális látótér vizsgálat

https://i.ytimg.com/vi/Gh1jGh1dcsA/hqdefault.jpg

Szemészeti vizsgálatokRéslámpa

• Leírni kívülről befelé a statust • Fluorescein festés – erosio/filtrálás = perforáció • Felső szemhéj kifordítás (kézzel/Desmarres-kanállal)

nedves vattapálca legyen kéznél!

Szemészeti vizsgálatok Pupilla

Miosis • Parasympathomimetikumok

• Alkilfoszfát növényvédőszerek

• Nyaki sympathikus bénulás

Mydriasis • Atropin, adrenalin, kokain

• Oculomotorius sérülése

• Glaucoma

• Mydriasis traumatica

Kp. tág, kerek, centrális, fényre reagál

2 mm < átmérő < 4 mm

Szemnyomás mérés

https://4.imimg.com/data4/FD/EJ/MY-12618397/fluorescein-sodium-ophthalmic-strips-500x500.jpg

https://img.medicalexpo.com/images_me/photo-g/70767-148457.jpg

https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/d/d0/Slit_lamp.jpg

Szemnyomás mérés • Panaszok alapján

• Glaucoma gyanúja esetén

Perforáló sérüléskor

• Tapintás minden más esetben mko

https://ars.els-cdn.com/content/image/3-s2.0-B9780750688963500109-f06-57-9780750688963.jpg

Hármastükör lencse

ÉRZÉSTELENÍTÉSMETHOCEL

https://volk.com/media/catalog/product/cache/1/image/800x800/9df78eab33525d08d6e5fb8d27136e95/g/-/g-3_-_top_view.jpg

https://panfundus.com/image/cache/data/ocular_instruments/panfundus_com_ocular_instruments_og3m_1-600x600.jpg

Hátsó szegmens vizsgála

https://image.slidesharecdn.com/slit-lampbiomicroscopeindirectophthalmoscopelenses-160107210809/95/lenses-of-slit-lamp-biomicroscope-indirect-ophthalmoscope-13-638.jpg?cb=1452200966

https://sep.yimg.com/ay/western-ophthalmics/volk-super-field-nc-slit-lamp-lens-13.gif

https://www.mc2medical.com/Files/28176/Img/13/V3MIROIRS-big.jpg

Hátsó szegmens vizsgála

https://www.mayoclinic.org/-/media/kcms/gbs/patient-consumer/images/2013/08/26/10/09/my00245_im03549_vi7_indirect_ophthalmoscopythu_jpg.jpg

https://lh3.googleusercontent.com/proxy/hSbBkm0uyLExflLV5ounAiE5j7Kwz9RjP4nbN8Kq5m032cQMWVZ90Of8OfoQwtY5XT7AfxbLu3gsU0QUCJsyZ8YrdqH9xZ_jhEPtiVm7W6ys8fP94pzJJKG1_sa3YrXGtIbXwRCAnsDCXZGRUHAEElE33hTPkg

Fundus vizsgálat

Szűk pupilla Diagnosztikus értéke minimális

• Glaucomás rohamban papilla tájékozódás

Tágított pupilla Hirtelen látásromlás okának kiderítése

Indirekt ophthalmoscopia Volk 90D

Indirekt binoculárisophthalmoscopiaVolk 20D

Ø TÁGÍTUNK„mydriasis traumatica”

m. sphincter pupillae ruptura miatt

iridodialysis

https://image.slidesharecdn.com/slit-lampbiomicroscopeindirectophthalmoscopelenses-160107210809/95/lenses-of-slit-lamp-biomicroscope-indirect-ophthalmoscope-13-638.jpg?cb=1452200966

Fundus vizsgálat: tágított pupilla

indirekt tükörrel = fordított kép

• Funduskép leírása:

• Papilla

• Macula

• Erek lefutása

• Perifériás retinanyolc tekintésirányban!!!

„Retina órák” Rajzolni

1. Fejben tükrözni 2. Ambulánslapot/kórlapot megfordítani

NasalTemporal

A szem mechanikus sérülései

• Zárt– Lamelláris sérülés– Kontúzió

• Nyílt– Laceráció (éles tárgy)– Ruptura (tompa tárgy)– Penetráló– Perforáló– +/- idegentest

vhttps://entokey.com/wp-content/uploads/2016/07/DA1-DB4-DC2-C61-FF3.gif

Tompa sérülések• 3-4/100.000 lakos/év

• Fallabda, gumipók, pezsgősdugó stb

• A sérülés mértéke függ– a szemet ért ütés nagyságától

• a sérülést okozó tompa tárgy mozgási energiájától

• az erőhatás irányától

– tárgy formájától

Felszínes sérülések• Éles tárgyak, kis mozgási energiával

• A szemgolyó fala nem szakad meg teljes vastagságban

• Felszínes sérülés: – recidíváló cornea erosiot okozhat

• Mélyebb: – stromális heggel gyógyulhat

Corneális idegentest• Leggyakrabban fém

– Rozsdásodik

• Sokszor több napos

• Gyulladást okoz

• Fontos a teljes

eltávolítás

Corneális idegentest eltávolítása

https://s160131.gridserver.com/wp-content/uploads/2013/04/5536588243_7b8744376a_o.jpg

https://img.medscapestatic.com/pi/meds/ckb/73/24173tn.jpg

Tompa sérülések – elülső szegmens

• Fájdalom, látászavar, általános tünetek (hányás)

• Kötőhártyán vérzés, szakadás• Szaruhártyán hámhiány • Elülső csarnokban vér• Traumás mydriasis, iridodyalisis• Traumás cataracta, • Lencse (szub)luxáció

Tompa sérülések – elülső szegmens

https://www.aaemrsa.org/communication/modernresident/2013/images/oct-nov-article1-pic1.jpg

https://moyatravma.ru/wp-content/uploads/2018/12/osnova-2-180x100.jpg

Hyphaema

• Konzervatív kezelés (<1/3)– IOP kontroll, szteroid (I/N), pupillatágító

(I/N)

• Sebészi kezelés (csarnoköblítés)– Cornea beívódás esetén

– IOP >50 Hgmm 4 napon keresztül

https://www.medicinesia.com/wp-content/uploads/2013/01/hifema.jpg

Tompa sérülések – hátsó szegmens

• Üvegtesti vérzés

• Retina ödéma, szakadás

• Retina leválás

• Choroidea ruptura

• Terápia– Gyulladáscsökkentő csepp

– Sz. sz. műtét

http://www.oculist.net/downaton502/prof/ebook/duanes/graphics/figures/v3/0310/003f.jpg

Tompa sérülések – hátsó szegmens

Tompa sérülések – hátsó szegmens

Tompa sérülések – hátsó szegmens

https://www.mayoclinic.org/-/media/kcms/gbs/patient-consumer/images/2013/11/15/17/38/ds00254_-ds01036_im01584_r7_retinaldetachmentthu_jpg.jpg

Tompa szemsérülések -egyéb

• Fedett sclera ruptura– Szemnyomás csökkent, retina sérülések

– Gyanú esetén: UH, műtéti feltárás

https://www.reviewofophthalmology.com/CMSImagesContent/2005/6/1_746_0.jpg

Retrobulbáris hematoma

• Látóideg vongálódása

• Akut dekompressziós műtét lehet szükséges

https://1.bp.blogspot.com/_ZWqgYBROGHw/TSdOmvtuTcI/AAAAAAAACIE/M7dHxDGwVZc/s1600/untitled1.bmp

http://1.bp.blogspot.com/_ZWqgYBROGHw/TSdOqH-ZJYI/AAAAAAAACII/dsvRXKkkb2M/s400/untitled2.bmp

Nyílt szemsérülés• Vezető panasz a látásromlás

• A fájdalom rendszerint kismértékű

• Nyílt sérülés a szaruhártyán vagy kötőhártyán

• Fontos az anamnézis– mikor, hol, hogyan történt a sérülés

– az esetleges idegentest szennyezett-e, milyen az anyaga

Nyílt szemsérülés• Idegentest kizárására CT vizsgálat

• Mielöbbi sebzárás

• Helyi és általános antibiotikum

https://66.media.tumblr.com/tumblr_lpp6hrx97A1qkr3tvo1_640.jpghttps://lh3.googleusercontent.com/proxy/6CaNSaj4ySby40HDvr5YVkuU69a5EwNdL2qpJ6JYMvX2-YeN4CG27dWEDjtap33IyaoU3Hhx0MtLAnbgH41lWpSspAn4-ViQZqSkQleQumN744-pCVys167trq6GiXt93z44V6kK

Endophthalmitis profilaxis

Leggyakoribb kórokozók:– Gram pozitiv koaguláz negatív staphylococcus,

streptococcus

Széles spektrumú általános antibiotikum adása: – A 3. generációs fluorokinolon, levofloxacin

https://hotgeo.ru/uploads/posts/2018-01/1515466448_istock_000004202079_medium.jpg

Azonnali vs. halasztott IT eltávolítás

Mérlegelést igényel, azonban endophthalmitis esetén azonnali IT eltávolítás szükséges.

Egyetlen kivétel, ha a beteg általános (életet veszélyeztető) állapota a műtétet lehetetlenné teszi.

https://www.researchgate.net/profile/Elliott_Sohn/publication/6328851/figure/fig3/AS:341528166846471@1458438068600/Color-photograph-of-case-3-showing-a-metal-foreign-body-arrow-in-the-anterior-chamber.png

https://imagebank.asrs.org/Content/imagebank/Gross%20Slide%2045%20IOFB_%20metallic%20in%20inferior%20retina%20with%20hemorrhage---thumb.jpg/image-square;max$300,300.ImageHandler

Glaukómás roham

Szemnyomás emelkedés

Fájdalom, hányinger, hányás

Homályos látás, fénykarikák látása

https://i.pinimg.com/originals/64/43/90/644390933870a674f023ef38d77dac37.jpg

https://static.langimg.com/thumb/msid-28926457,width-1200,height-900,resizemode-4/maharashtra-times.jpg

Diagnózis, terápia

Gondoljunk rá!

Szemnyomás mérése

Szemnyomás csökkentése

– Általános

– Helyi

– Pupilla szűkítése

– Hanyatt fekvés

– Hányás csillapítás

– Lézer iridotomiahttps://iranianuk.com/db/pages/2017/10/10/043/zimg_001_47.jpg?width=1200&enable=upscale

Szivárványhártya gyulladása

Vörös szem

Fényérzékenység

Pupilla szabálytalan lehet

https://i.pinimg.com/originals/37/65/83/376583d9aa10d381d017ab94cd779c0d.png

Réslámpás vizsgálat

Csarnokban Tyndallizáció

Letapadt pupilla

Kezelés:

– Gyulladáscsökkentés

– Pupilla tágítás

– IOP kontroll

– Góckutatás

https://lh3.googleusercontent.com/proxy/iizF8pr5nNRWXAIqz8dX46iiiplNIg1xvU4fdL1r09QYY95ErjirRi1EUKqI15Z2j-wa2ixXt_xOmvPHFdpDXPThBtxPNp-YOqUtLuD4lxUYUGK_bqvmgueTrAn9opwpUwyWGoCdEpuQOCexp3s_XfHIslV0Ca1P0uaqDs_2OFsdBcKcC7fCzK6OrUZ7BZULkLQS7-Ce3IdotWrMJokgiyfJLX_9v6X_l6tHPVQjHayUWbqyyC63IL6oVIli2vsyIJYQP-sQPIIfHBmvA6Oqyv7FbopzvPyY33Bf2yYK4jmiwqYm58U-5AF0AF5Kr6Ltpj55IHUvKhOAhWbohUGa1ITwVE2sCdG0oVkyxw_A4rmhR4Es5VcubEBMoD7RENcdLZa3MkikPNDAd053jZUWJbTrW3JS

Látóideg gyulladásos megbetegedései

Okok

– Vírus, baktérium

– Gócos betegségek

– Sclerosis multiplex

Tünete

– Látáscsökkenés, színlátás zavar

Kezelés

– Általános steroid

– Általános antibiotikum

https://pbs.twimg.com/media/Deb9H5oWkAAsuIe.jpg

Vizsgálatok

Sürgős

– Fúziós frekvencia meghatározása

– Látótér vizsgálat

– Laborvizsgálat

– MR?

– Neurológiai konzílium

Előjegyzéssel

– VEP

– MR vizsgálat

– Góckutatás, szerológia

Akut látásromlás: vénás elzáródás

Retinopathia diabetica után a leggyakoribb érbetegség

kiváltó tényező lehet szisztémás és lokális

lehet ág- és törzselzáródás

főként idősek megbetegedése

http://www.deereyeclinic.com/diabetic-eye-disease.html

Vénás ágelzáródás

https://medeng.jpl.nasa.gov/project-pressure_monitor

http://www.coavision.org/files/225-%20Refractive%20Surgery%20FAQs%20Handout.pdf

Diagnózis, terápia

Szemészeti vizsgálatok

– Látásélesség, IOP, OCT, FLAG

Terápia – nem akut

– Belgyógyászati kivizsgálás

– Alapbetegség kezelése

– Antikoagulálás

Rendszeres ellenőrzés

– Pupilláris szegély, gonioscopia

Vénás elzáródás

https://www.willseye.org/branch-retinal-vein-occlusion-brvo/ https://docplayer.hu/docs-images/91/106712386/images/10-1.jpg

https://www.asrs.org/content/documents/fact_sheet_17_brvo_new.pdf

Írisz rubeosis, szekunder glaucoma

Artériás elzáródás

a. ophthalmica első ága,embolizáció

sürgősségi ellátást igényel (100 perc)

hirtelen látásvesztés, nincs fájdalom

általában egyoldali

amaurosis fugax

ág-occlusió -látótér kiesés

papilla halvány, erek vékonyak, szakadozott véroszlop

Artériás elzáródás

https://slideplayer.com/slide/12492598/74/images/37/Cattle+Trucking.jpg

https://cdn.guidingtech.com/media/assets/WordPress-Import/2017/10/RAO.jpg

Terápia

48 órán belül

Bulbus massage

Csarnokpunkció

– Érzéstelenítés, Povidonos kimosás

Béta-blokkoló szemcsepp

Keringésjavító infúzió

Haemodilutió(?)

Profilaktikus belgyógyászati kivizsgálás

AION (EION)

https://i.pinimg.com/originals/0e/6d/dc/0e6ddc273defb188ccb2eca30901ca3d.gif

https://www.reviewofoptometry.com/CMSImagesContent/2007/10/2_13577_2.gif

Ideghártya leválás

https://cont.ws/uploads/pic/2018/9/slide-2%20%281%29.jpg https://www.visus-novus.ru/upload/medialibrary/351/351a5012e3ff8e3f338e989d53aa4af2.png

Ideghártya leválás – vizsgálatok, terápia

https://i.pinimg.com/originals/28/31/90/283190cb1adce301ff522876749b08f7.jpg

https://www.kimeye.com/data/editor/1809/thumb_dang_7.png

Maródásos szemsérülés

Szemsérülések 5%-a

– ¾ sav (ecet, tisztítószer, marószer)

– ¼ lúg (mész)

Korai nekrotikus fázis

Infiltratív fázis

Ulceratív fázis (2-3 hét)

Hegesedő fázis

Mészsérülés

Bő vízzel kimosás!

– EDTA-val (pH)

steroid csepp

antibiotikus csepp

saját savó csepp

https://lh3.googleusercontent.com/proxy/Tj1fR7wl6GDd2J-UWkEK_9uB3NsZ4cUnmPYFwOCXRwkadHRV0gp_paWCVuqMZomTnn5h9Iza4h0WAz9KUWa6gdxqNv79YoGbpJgsVs4

https://cehjournal.org/wp-content/uploads/SEA13.jpg

https://www.cornea.hu/nyomtatas/szaruhartya-atultetes

Maródásos sérülések ellátása kimosás

Maródásos sérülések ellátása –szemhéj kifordítása

https://199752-598097-raikfcquaxqncofqfm.stackpathdns.com/pub/media/catalog/product/cache/207e23213cf636ccdef205098cf3c8a3/d/e/desmarres-lid-retractor-size-1-13mm-wide-k1-8210-retrator.jpg

Egyéb diagnosztikus, terápiás beavatkozások szemészeti sürgősségi állapotokban

Fluorescein festés

https://sc01.alicdn.com/kf/UTB86tkyuNHEXKJk43Jeq6yeeXXaK.jpg

https://medical-dictionary.thefreedictionary.com/_/viewer.aspx?path=ElMill&name=F0F-07-S2958.jpg&url=https%3A%2F%2Fmedical-dictionary.thefreedictionary.com%2Ffluoresceine

http://littlewhitecoats.blogspot.com/2012/03/trick-of-trade-fluorescein-eyedrops.html

Mészsérülés - hámhiány

Fluoreszcein festés

https://i.ytimg.com/vi/e9_JnAqWcV8/hqdefault.jpg

https://www.semanticscholar.org/paper/Evaluation-and-management-of-corneal-abrasions.-Wipperman-Dorsch/f17fbb02bdb59b5041af33cba1f98e3c10d34b86/figure/6

https://rafalafena.files.wordpress.com/2013/07/complicaciones-ojo-seco_clip_image002.jpg

HSV keratitis

Szaruhártya érzékenység vizsgálata

https://s160131.gridserver.com/wp-content/uploads/Corneal-hypoaesthesia_5683309631_l.jpg

Kisebb sérülések ellátása

https://s3.amazonaws.com/static.wd7.us/e/e9/Atraumatisches_Nahtmaterial_17.JPG

Köszönöm a figyelmet!