NEFROPATA DIAB‰TICA - .Patogenia • Factores gen©ticos • Cambios hemodinmicos: hiperfiltraci³n

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  • NEFROPATA DIABTICA

  • Diabetes tipo 1 10-20% Diabetes tipo 2 80-90%

    40% desarrollan nefropata 1ra causa de enfermedad renal terminal

  • Patogenia Factores genticos Cambios hemodinmicos: hiperfiltracin

    Vasodilatacin aferente asociada a factores dependientes de glucosa (IGF1, TGFb, VEGF, ON, PG, glucagon)

    Cambios tubulares asociados con aumento de reab de Na proximal (por hiperfiltracin)

    Hipertrofia renal: glomerulomegalia Glucosa estimula factores de creciemiento

    Expansin mesangial y formacin de ndulos: glomeruloesclerosis nodular de Kimmestiel-Wilson

    Inflamacin glomerular y tbulo-intersticial FIAT Hiperglucemia: formacin de AGES, activacin de

    PKC, polioles Activacin del RAS intrarrenal cido rico y fructosa

  • Manifestaciones clnicas

  • Sme. metablico Obesidad HTA. Non dippers Complicaciones micro y macrovasculares

    Retinopata 50-60% de DBT tipo 2: su ausencia no excluye el Dx

    Polineuropata sensitivo-motora-pie DBT ACV, enf coronaria, enf vascular perifrica

  • Anatoma patolgica Nefromegalia: glomerulomegalia, aumento de

    asas capilares, aumento intersiticial Engrosamiento MBG Glomeruloesclerosis nodular Glomeruloesclerosis difusa Disminucin de podocitos Depsitos hialinos arteriolares, aferentes y

    eferentes FIAT/ infiltrados Lesin de Armani-Ebstein (glucgeno en epitelio

    tubular)

  • Diagnstico Albuminuria/ proteinuria

    Creatinina/ estimacin VFG TA Fondo de ojo Biopsia renal

  • Prevencin

    Control glucmico estricto: Hb glicosilada 7%

    HTA: 40% DBT I y 70 DBT II. Bloqueo del RAS

    DLP: LDL < 100 mg/dL (< 70 si ECV) Estilo de vida: dieta hiposdica, bajas

    grasas saturadas, ejercicio, disminucin de peso, suspender TBQ

  • Tratamiento

    Microalbuminuria/ nefropata : Microalbuminuria es marcador de riesgo

    CV Control de TA: < 130/80; si proteinuria > 1 g/

    da 125/57. Bloq RAS, gralmente + de 2 drogas (considerar diurticos, BQC, BBQ, aliskiren)

    Control glucmico Tto DLP Bajar de peso, dejar TBQ, ejercicio Disminuir protenas???

  • Otras medidas antiproteinricas: Espironolactona Pioglitazona

    ERT: Hemodilisis: peor pronstico (+ eventos CV,

    anemia, < tolerancia) DP: soluciones con glucosa, peritonitis Trasplante: rin vs rin-pncreas

  • ESTADO FG SU METIGLINIDAS

    GLITAZONAS

    METFORMINA

    -GLUCOSIDASA

    1 > 90 SI SI SI SI SI

    2 60-89 SI SI SI SI NO

    3 30-59 PRECAUCIN

    SI SI PRECAUCIN

    NO

    4 15-29 NO PRECAUCIN

    PRECAUCIN

    NO NO

    5 TRR INSULINA TIAZOLIDINODIONA

    S?????

    NO

  • NEFROPATA LPICA

  • LES-CRITERIOS DE LA ARA SENSIBILIDAD % ESPECIFICIDAD %

    ERUPCION MALAR 57

    96

    LUPUS DISCOIDE 18 99 FOTOSENSIBILIDAD 43 96 ULCERAS ORALES 27 96

    ARTRITIS NO EROSIVA 86 37 SEROSITIS 56 86

    NEFROPATIA 51 94 CEREBRITIS 20 98

    ANEMIA HEMOLITICA 59 89 TROMBOCITOPENIA-

    LINFOPENIA CELULAS LE VDRL +

    antiDNA + antiSm + 85 93

    FAN + 99 49

  • Autoinmune, 15-45 a, mujer:hombre 10:1 Recadas y remisiones Nefropata ms severa en hombres y

    nios Etiologa: factores genticos,

    autoinmunidad con formacin de IC y rta inflamatoria multisistmica

    NL: IC circulantes e in situ, se depositan, activan complemento y rta. inflamatoria.

  • NL 30-50% al Dx, 60% en el curso de la enfermedad

    Clnica: Proteinuria, hematuria dismrfica, cilindros

    hemticos, HTA, AKI Correlacin clnico-patolgica Trastornos tubulares (ATR tipo I o IV),

    trombosis asociada a SAF, GN fibrilar Laboratorio: FAN (muy S, no E), antiADN

    (E, seguimiento de NL), Sm (imp correlacin con NL, S 25-30%), C3 y C4 bajos, 1/3 Ac antifosfolpidos (KPTT prolongado)

  • AP: clasificacin ISN

    Clase I: glomrulos normales en MO, IF + mesangial

    Clase II: GN mesangial (proliferacin y depsitos mesangiales)

    Clase III: GN proliferativa focal (A, A/C, C) Clase IV: GN difusa ( segmentarias o

    globales, A, A/C, C) Clase V: GN membranosa Clase VI: esclerosante (> 90% de

    esclerosis glom, sin actividad residual)

  • Alteracin TI y vascular: Infiltrados TI, tubulitis, FIAT Depsitos IC vasculares, vasculopata

    necrotizante no inflamatoria, MAT Raro vasculitis

    Puede haber cambio de clase

  • Correlacin clnico-patolgica

    Clase I: sin clnica renal Clase II: sedimento inactivo, proteinuria <

    1 g/da, Fx renal normal, sin HTA, puede haber aumento anti ADN y complemento bajo

    Clase III: HTA, hematuria, proteinuria (20-30 % sme. nefrtico), C bajo, 25% AKI

  • Clase IV: HTA, AKI, sedimento activo, proteinuria nefrtica, C bajo, antiADN muy alto

    Clase V: sme nefrtico con C bajo, menos marcadores serolgicos que proliferativas

    Clase VI: IRC, puede persistir microhematuria y proteinuria

  • Tratamiento

    Clases I y II: sin tto renal especfico Clase III y IV:

    Induccin: corticoides VO (prednisona 1 mg/Kg) o EV (metilprednisolona 0,5-1 g por 1-3 das) + ciclofosfamida (0,5-1 g/m2, mensual, por 6 meses) (Opcin EURO LUPUS: 500 mg c/2 semanas por 6 dosis). Opcin: micofenolato

    Mantenimiento: corticoides a la menor dosis posible + azatioprina 1-2,5 mg/Kg vs MMF

  • Clase V:

  • MIELOMA MLTIPLE

  • El mieloma mltiple (MM) es la ms frecuente de las discrasias de clulas plasmticas

    Proliferacin clonal de plasmocitos Infiltracin medular >8-10% en la

    biopsia de mdula sea Afectacin sistmica progresiva

  • Sobreproduccin de una sola inmunoglobulina (Ig), en general IgG, o bien IgA, IgD o IgE.

    Esta Ig se denomina paraprotena o protena M.

    Las clulas mielomatosas crecen rpidamente, destruyendo la mdula sea y la anatoma de los huesos.

    Las paraprotenas pueden daar rganos como el rin y predisponen a infecciones sistmicas.

  • Compromiso renal

    Ms del 50% de los pacientes con MM fallecen de insuficiencia renal.

    El 50% de los pacientes con MM presentan disfuncin renal en algn momento de su enfermedad.

  • Afecciones renales

    A) Rin del mieloma B) Enfermedad por cadenas livianas C) Amiloidosis D) Infiltracin renal por clulas

    mielomatosas E) Crioglobulinemia Tipo I

  • RIN DE MIELOMA

    30-80% en algn momento de la enf Precipitacin intratubular de cadenas

    livianas libres Filtradas por el glomrulo y aglomeradas

    con cristales proteicos: proteinuria de Bence Jones

    Dilatacin tubular, afectacin del filtrado glomerular e hidronefrosis intrarenal

    Infiltrado intersticial, FIAT

  • Cilindros tubulares de rin de mieloma. Suelen ser rgidos, con aspecto "quebradizo. Muchos de ellos se acompaan de clulas

    alrededor. IF + para una sola cadena liviana

  • NEFROPATA POR CADENAS LIVIANAS

    Glomerulosclerosis nodular, por depsitos de cadenas kappa (80%)

    Morfolgicamente similar a la glomerulosclerosis nodular diabtica

    Las cadenas livianas se eliminan por va renal. Una alteracin en la Fx renal o aumento en la produccin llevan a accmulacin in situ

  • -Clnica: HTA, insuficiencia renal, HTA, proteinuria y sme nefrtico

    -Dx: electroforesis en sangre y en orina

    -Bx renal

  • AMILOIDOSIS AL

    10% de los pacientes Restos de cadenas livianas de Igs se depositan Fibrillas no ramificadas, 8-12 nm Tincin + rojo Congo, tioflavina T Pacientes > 50 aos, 75% hombres Rin 50%, corazn 40%, nervios 25% 10% no tienen cadena liviana detectable en

    sangre u orina Clnica: proteinuria. 25% sndrome nefrtico,

    HTA e IR

  • INFILTRACIN POR CLULAS MIELOMATOSAS

  • Glomerulonefritis membranoproliferativa con depsitos intracapilares (trombos)

  • Clnica

    Proteinuria: Imp pedir proteinuria de Bence Jones

    (sulfosaliclico +, resto -) Puede ser negativa

    IRC: Amiloidosis, Rin del mieloma, Esclerosis

    nodular, Infiltracin renal por plasmocitos, Pielonefritis, NTI por drogas

    50% Riones normales o aumentados

  • AKI: Prerenal: deshidratacin (desencadena

    precipitacin de BJ), hipercalcemia Renal: hiperviscosidad, hiperuricemia-lisis

    tumoral, contraste, NTI NTA: Dx ms frecuente Infecciones

    Tubulopatas: Por BJ, amiloidosis ATR I o II

  • TRATAMIENTO

    Mieloma kidney: Corregir deshidratacin/ forzar diuresis

    con SF Corregir hipercalcemia Discontinuar AINES y diurticos Alcalinizar orina Quimioterapia Hemodilisis: muy mal pronstico