Upload
others
View
5
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
�
Nationella riktlinjer för rörbehandling av barnmed öroninflammationer
l
l l
ll
�
Innehållsförteckning
1. BAKGRUND 3
2. DEFINITIONER 3
Långvarig (kronisk) sekretorisk mediaotit (SOM) 3
Akut och recidiverande akut mediaotit (AOM och rAOM) 4
3. DIAGNOSTIK 4
3.1 På primärvårdsmottagningen 4
SOM 4
AOM 4
3.2 På ÖNH-mottagningen 5
SOM 5
AOM 5
4. NÄRREMITTERASBARNTILLÖNH-SPECIALIST? 5
SOM 5
rAOM 6
5. VILKABARNERBJUDSRÖRBEHANDLING? 6
SOM 6
rAOM 7
6. PATIENTINFORMATION 7
7. VIDRÖRSÄTTNINGEN 8
8. ADENOIDEKTOMI 8
9. BADOCHVATTENLEKNÄRBARNETÄRRÖRBEHANDLAT 9
10. RÖRFLYTNING 9
Rörflytningutanallmänpåverkan 9
Rörflytningmedallmänpåverkan 9
11. KONTROLLER/UPPFÖLJNING/ALLMÄNNARÅDEFTER
RÖRBEHANDLING �0
12. EXTRAKTIONAVRÖR �0
13. SEQUELAE �0 14. RISKGRUPPER ��
15. ALTERNATIVTILLRÖRBEHANDLING ��
16. KVALITETSUPPFÖLJNINGAVRÖRBEHANDLING ��
17. LISTAÖVERFÖRKORTNINGAR ��
Omslagsbild:Copyright©MariaBergman-USÖ
3
Nationellariktlinjerförrörbehandlingavbarnmedöroninflammationer
RekommendationernaärutarbetadeavSvenskFöreningförOtorhino-laryngologi,Huvud-ochHalskirurgi,SvenskMedicinskAudiologiskFöreningochSvenskFöreningförAllmänmedicin.IarbetetharävenStatensBeredningförmedicinskutvärdering,SBU,deltagitgenomframtagandetavSBU-rapporten”Rörbehandlingvidinflammationimellanörat.Ensystematisklitteraturöversiktnr189,2008.
1. BAKGRUND
Sedandrygtfemtioårtillbakaärinsättningavplaströritrumhinnanenrutinåtgärdvidinflammationerimellanörat(mediaotit).Syftetmedplaströrenvidsekretoriskmediaotitärattdetvätskefylldamellanöratåterskallventilerasföratthörselnskallnormaliseras,vilketunderlättartal-ochspråkutveckling.Vidrecidiverandeakutmediaotitärsyftetattsmärtaochandrabesvärskaminska.
ISverigefårdrygt10000barnrörinsattaårligen.EnligtNationellakvalitetsregistretföröron-näs-ochhalssjukvårdavsercirka75procentavrörsättningarnabarnmedsekretoriskmediaotit(SOM)och21procentbarnmedrecidiverandeakutamediaotiter(rAOM)medanresterandefyraprocentgörspåandraindikationer.Rörensättsinpolikliniskt.Ingreppetkräverfullnarkos,utomföräldrebarn/tonåringardärlokalbedövningkanvaratillräcklig.
2. DEFINITIONER
Långvarig(kronisk)sekretoriskmediaotit(SOM)
SOMärettinflammatoriskttillståndmedvätskainnanförenintakttrumhinnautansmärtorellerandraakutasymtom.Detdominerandesymtometärhörselnedsättning.Förattkallaslångvarigellerkroniskskallvätskaimellanörathafunnitsunderminst3månader.
4
Akutochrecidiverandeakutmediaotit(AOMochrAOM)
Akutmediaotitärenvarig(purulent)inflammationimellanöratsomharbörjatplötsligt,ärkortvarigochkanverifieraskliniskt.Purulentflytningihörselgångenellerbuktandetrumhinnaalternativtenform-ochfärgförändradtrumhinnamedupphävdellernedsattrörligheträknassomsäkraAOM-tecken(Otitkonsensus2000).FördiagnosenrAOMkrävsminsttreepisoderavakutöroninflam-mationunderensexmånadersperiod.
3. DIAGNOSTIK
Dendiagnostiskateknikenvidmisstänktinflammationimellanöratäravgörandeförkorrektdiagnosochbehandling.Diagnosenställsmedhjälpavundersökningavtrumhinnornaochbedömningavhörseln.
3.1 Påprimärvårdsmottagningen:
SOM
Trumhinnornaundersöksmedpneumatiskotoskopi/otomikro-skopihelstikombinationmedtympanometri.Attenbartanvändaotoskopimedförökadriskförsåvälöver-,somunderdiagnostisering.Hörselnhossmåbarnbedömsgenomuppgiftomhörselrelateradesymtom*.Viskstämmeprövningkanutförassomkomplement.Omdetfinnsutrustningförhörselmätningbördenanvändasförtestavbarn(vanligen ≥4 år), som kan medverka.
AOM
Trumhinnornaundersöksmedpneumatiskotoskopi/otomikro-skopihelstikombinationmedtympanometri.Attenbartanvändaotoskopimedförökadriskförsåvälöver-somunder-diagnostisering.
5
3.2 PåÖNH-mottagningen:
SOM
Trumhinnornaundersöksmedpneumatiskotomikroskopieventuelltikombinationmedtympanometri.Hörselnbedömsmedhörselmätningsamtgenomkartläggningavsymtomsomkantydapåenhörselnedsättningsompåverkardensocialafunktionen*.
AOM
Trumhinnornaundersöksmedpneumatiskotomikroskopieventuelltikombinationmedtympanometri.
4. NÄRREMITTERASBARNTILLÖNH-SPECIALIST?
SOM
BarnmeddubbelsidigSOMunderminst3månader,helstbekräftatmedB-tympanogramochmedmisstankeomhörselnedsättningsompåverkarsocialafunktioner*.
BarnmeddubbelsidigSOMunder6månader,helstbekräftatmedB-tympanogram,skahörseltestasävenomintesymtompåhörsel-nedsättningföreligger.OmprimärvårdsenhetensaknarutrustningskabarnetremitterastillÖNH-mottagningförhörseltestning.
Barnmedfunktionshindersomkanpåverkakommunikations-förmåganskaremitterasmerafrikostigt.
BarnmedensidigSOMbehöverendastremitterasomuttaladesymtomfinns.VidlångvarigensidigSOMkanbarnbehövaremitterasförattsökaannanorsak,exkroniskotit,kolesteatom.
VidSOMundersenvårenkanmanoftaavvaktamedremissdåsjälvläkningenärmyckethögundersommarperioden.
6
rAOM:
Barnsomhaftminst3AOM-episoderunderen6-månadersperiodkanremitterastillÖNH-klinik.
Fotnot*Förattvärderavadsomärenhörselnedsättningsompåverkarsocialafunktionerkanföljandefrågorvaravägledande:
- Harbarnetåldersadekvatspråk?- Hörbarnetnärdutalarmedhenne/honomfrånrummetintill?- VillbarnethahögljudvolympåTV/radio?- Fungerarbarnetigruppaktiviteter?- Uppträderbarnethyperaktivtellerfrånvarande?
5. VILKABARNERBJUDSRÖRBEHANDLING?
SOMäretttillståndmedhöggradavsjälvläkningvarföraktivexpektanskanvarahuvudalternativethosflertaletbarn.Enbartvätskaimellanöratärintetillräckligtkriteriumförrörbehandling.VissabarnharSOMilängreperiodermedavsevärtförsämradhörselochnedsattlivskvalitetochbördärförerbjudasrörbehandling.Avgörandeförställningstagandetillrörbehandlingärenhörselbedömningbaseradpåhörselmätningochgradenavsubjektivasymtompåhörselnedsättning.
SOM
BarnmeddubbelsidigSOMsompågåttunderminst3månader,som har en verifierad hörselnedsättning på ≥25dB (tmv4) och därhörselnedsättningenpåverkarsocialafunktioner*.
BarnmeddubbelsidigSOMsompågåttunderminst6månader,som därutöver har en verifierad hörselnedsättning på ≥25dB (tmv4) eller där hörselnedsättningen påverkar sociala funktioner *.
7
Barnmedannatfunktionshindersomkanpåverkakommunika-tionsförmåganskaerbjudasrörbehandlingmerafrikostigt.
BarnsomtidigtfårrecidivavSOMmedfunktionsnedsättandehörselnedsättningnärbådarörenstöttsut,skaerbjudasnyarörsnarast.
BarnmedensidigtverifieradSOMbörendaströrbehandlasomdeharuttaladesymtom.
Ombarnetundersenvårenbedömsuppfyllakriterierförrörbe-handlingkanmanoftaavvaktamedrörsättningendåsjälvläkningenärhögundersommarperioden.EnbartmyringotomiharingeneffektpåutläkningavSOM.
Detfinnsingaövertygandebevisförattrörbehandlingharbeståendepositiveffektpåtrumhinneretraktionerochatelektaser.
Fotnot*tmv4 är tonmedelvärde för 4 frekvenser; 500, 1000, 2000 och 4000 Hz.
rAOM:
RörbehandlingkanövervägastillbarnsomefterattharemitteratstillÖNH-mottagningenefterminst3säkerställdaAOM-episoderunder6månaderfårytterligareensäkerställdAOM-episodinomen1-2månadersobservationsperiod.
6. PATIENTINFORMATION
SBU:sbroschyrmedpatientinformation”Röriörathosbarn”kanbeställaskostnadsfrittfrånSBUsamtladdasnerfrånSBU:shemsidawww.sbu.se.
8
Bilaganpatientinformationen(ellerlänk)kananvändasförattgerådtillbarnetsföräldrarefterrörbehandlingenochdenkankompletterasmedlokalaanvisningar.
7. VIDRÖRSÄTTNINGEN
Rörsättningenutförsundersterilhanteringavröretochspets-sterilitet.Hörselgångenbehöverintesteriliseras.
Röretsättsifrämreellernedredelenavtrumhinnan.Rörsättsaldrigibakreövrekvadranten.
Rörmedvidinnerfläns,texT-rör,börundvikasp.g.astorriskförkvarståendeperforationer.
Mellanöronsekretetbehöverintesugasbortrutinmässigt.
Purulentsekretäringethinderförattsättarörombarnetfårlokalbehandling.OmsekretetgermisstankeominfektionbörTcPB(TerracortrilmedPolymyxinB®)droppasvidrörsättningensamt2-3gångerdagligenunderytterligare5-7dagar.
8. ADENOIDEKTOMI
VidSOMföreliggerindikationföradenoidektominärplaströrinopererasandragångenpåbarnöver3åroavsettadenoidensstorlek.rAOMutgöringenindikationföradenoidektomihosyngreför-skolebarn.
9
9. BADOCHVATTENLEKNÄRBARNETÄRRÖRBEHANDLAT
Öratbehövervanligeninteskyddasvidbadochvattenlek.Detäroklartomdykninginnebärökadriskförkomplikationer,menöronskydd/öronpropparkanrekommenderas.
10. RÖRFLYTNING
Peroralaantibiotikaäraldrigförstahandsvalvidrörflytninghosbarnsomäropåverkade.NärbarnetgårhemefteratthaerhållitrörbörettreceptpåTcPBskrivasut.
Rörflytningutanallmänpåverkan
Rörflytningenlokalbehandlasmed3droppar2-3gångerdagligenunder5-7dagar.FöräldrarnaskakontaktaÖNH-mottagningendagtidomflytningeninteharupphörthärefter.Ombarnetsökerprimärvårdenbedömshörselgångs-ochtrum-hinnestatus varefter TcPB förskrivs; 3 droppar 2-3 gånger dagligen under5-7dagar.OmflytningeninteharupphörthärefterkontaktarföräldrarnaÖNH-mottagningendagtid.
Rörflytningmedallmänpåverkan
OmbarnetärallmänpåverkatmedfeberochsmärtaochmisstankepåAOMkanperoraltantibiotikumsättasin.EventuelltkanbarnetbehövaskickasvidaretillÖNH-mottagning.
VidbesöketpåÖNH-mottagningenbedömstrumhinnestatusochröretsfunktion.Odlingfrånflytningbörutförasdådenkangevägledningförbehandling.Såvällokalasomperoralaantibiotikabörhaprövatsinnanmantarställningtillattextraherarören.
�0
11. KONTROLLER/UPPFÖLJNING/ALLMÄNNARÅDEFTER RÖRBEHANDLING
VidSOMgörsenhörselmätninginom3månader.Röretsfunktionkankontrollerasavläkareellermedtympanometri.Nästakontrollgörsavläkareettårefterrörsättningenochdärefterårligentillsmellanöronstatusnormaliserats.Audiogrambehöverintetasrutinmässigtviddessauppföljandekontroller.
Ettnormaltaudiogrampostoperativteftersträvasförattuteslutapermanentledningshinderellersensorineuralhörselnedsättning.Otoakustiskaemissioner(OAE)kananvändassomkomplementvidfrifältsmätningellerosäkermedverkanochvidfortsattakontroller.
Fotnot*OAEgerenligtflerastudiernormalasvarhos80-85%avbarnenmedfungeranderör.FörekomstenavOAEutesluterdockinteenlättsensorineuralhörselnedsättning.
VidrAOMgörsläkarkontrolleftertremånader.Läkarbesökgörsettårefterrörsättningenochdärefterårligentillsrörenstöttsut.VidrAOMbehöverintehörselmätninggörasrutinmässigt.
12. EXTRAKTIONAVRÖR
Extraktionavrörbehöverintegörasrutinmässigt.
13. SEQUELAE
Rörbehandlinggeroftaupphovtillkalkinlagringaritrumhinnan,såkalladmyringoskleros.Dessaförändringargeringenhörsel-påverkan.
��
Mindreän5procentavrörbehandladetrumhinnorläkerinteefterattröretstötsut,utanröretgerupphovtillkvarståendeperforationavtrumhinnan.
Ärrbildningmedretraktionerkansesitrumhinnanefterrörbe-handling.Detäroklartomdessaförändringarberorpårörbe-handlingenellergrundsjukdomen.Förändringarnakandessutomvarareversibla.
14. RISKGRUPPER
BarnmedkomplicerandesjukdomartexDownssyndromellersensorineuralhörselnedsättningingårinteidestudiersominne-varanderiktlinjerbaseraspå.Dessabarnkanbehövameraaktivaåtgärderförattförbättrahörseln.
FörrörbehandlingavbarnmedLKG(läpp-,käk-ochgomspalt)hänvisastilllokalavårdprogram.
15. ALTERNATIVTILLRÖRBEHANDLING
• HörapparatkanvaraettalternativtillrörbehandlingvidSOM.• UnderexpektansperioderkanendelbarnmedSOMhanytta avautoinflationmedOtovent®-ballongellerValsalvasmanöver.• Slemhinneavsvällandemedel-lokaltellergenerellt-haringen effektpåvaresigSOMellerrAOM.• Nasalaochperoralasteroiderharingenplatsibehandlingenav dessaåkommor.• LångtidsbehandlingmedantibiotikavidrAOMvisarvisseffekt. Behandlingenkaninterekommenderaspågrundavriskför biverkningarochframföralltpågrundavresistensutveckling.• Nuvarandepneumokockvaccinerrekommenderasinteföratt minskaantaletrecidivhosbarnsomharrAOM.
��
16. KVALITETSUPPFÖLJNINGAVRÖRBEHANDLING
DetförutsättsattrörbehandlandeÖNH-klinikerochmottagningardeltaridenkvalitetsuppföljningsomgörsgenomdetnationellakvalitetsregistretförÖNH-sjukvård-www.kvalitet.onh.nu/rörbehandlingInnevaranderekommendationerkommerattutgöraunderlagförrevideradekvalitetsindikatoreridetnationellakvalitetsregistretsåattdeavspeglardetnuvarandekunskapsläget.
17. LISTAÖVERFÖRKORTNINGAR
AOM akutotitismedia,akutöroninflammation
rAOM recidiverandeakutotitismedia,residiverandeakuta öroninflammationer
B-tympanogram
ingenklockformadkurva,utanett”raktstreck”som teckenpåvätskaellervarimellanörat
SOM sekretoriskotitismedia,sekretoriskotit(tidigare otosalpingit)
Tmv4 tonmedelvärde, 4 frekvenser; 500, 1000, 2000 och 4000 Hz
Viskprov
viskprovgenomförsvanligensometttre-sifferprovtex ”fyra–åtta–tre”ellersomtvåstavigaordexapa,docka, lastbil,häxa,penna,krita,nalle,cykeletcochsombör uppfattaspå1mavstånd(motsvararcirka30dBeller bättre).Barnetsitteriundersökningsstolenmedenasidan motundersökarenutanögonkontakt,barnet/förälder/ undersökarenhållerföröratsomärväntmotundersökaren genomatttryckapåtragusochbarnetfårupprepade viskandeordenellersiffrorna. Provetskavaralustfylltochsomenlek.
�3
Nationellariktlinjerhartagitsframavenarbetsgruppbeståendeav:
IngridAugustsson,överläkare,ÖNH-kliniken,UniversitetssjukhusetiÖrebro,Örebro
KristinaBengtssonBoström,distriktsläkare,medicinedr,BillingensVårdcentral,Skövde
Per-Olof Eriksson,överläkare,medicinedr,NorrlandsUniversitets-sjukhus,Umeå
Rut Florenzon, överläkare,ÖNH-kliniken,SahlgrenskaUniversitets-sjukhuset,Göteborg
AnitaGroth,privatÖNH-specialist,medicinedr,Lund
StenHellström,överläkare,professor,Hörsel-ochBalanskliniken,KarolinskaUniversitetssjukhuset,Stockholm(sammankallande)
ClaesHemlin,överläkare,medicinedr,ÖNH-mottagningen,Sophiahemmet,Stockholm
FinnJörgensen,överläkare,medicinedr,ÖNH-kliniken,Halmstad
ThomasNeumark,distriktsläkare,LindsdalsVårdcentral,Kalmar,doktorandIMH,Linköping
AgnetaPettersson,civilingenjör,projektledare,SBU,Stockholm
MarieRyding,överläkare,medicinedr,ÖNH-kliniken,Östersundssjukhus,Östersund
KarinStenfeldt,ÖNH-ochaudiologspecialist,medicinedr,ÖNH-kliniken,UniversitetssjukhusetMAS,Malmö
IngerUhlén,överläkare,medicinedr,Hörsel-ochBalanskliniken,KarolinskaUniversitetssjukhuset,Stockholm
fortsättningnästasida
�4
Igranskningenavtextenharföljandemedverkat:
MikaelElmersson,distriktsläkare,NorrmalmsVårdcentral,Skövde
Brigittaaf Geijerstam,ST-läkare,ÖNH-kliniken,KarolinskaUniversitetssjukhuset/Huddinge,Stockholm
Ann-Christin.Haffling,distriktsläkare,universitetsadjunktvidLundsUniversitet,InstitutionenförkliniskavetenskaperiMalmö-Allmänmedicin
SvanteHugosson,överläkare,medicinedr,UniversitetssjukhusetiÖrebro,Örebro
StellanHåkansson,överläkare,docent,Barn-ochUngdomskliniken,NorrlandsUniversitetssjukhus,Umeå
KristerTano,överläkare,medicinedr,ÖNH-kliniken,Sunderbysjukhus,Luleå
Britt-IngerWenngren,överläkare,medicinedr,ÖNH-kliniken,NorrlandsUniversitetssjukhus,Umeå
PeterWhite,överläkare,medicinedr,ÖNH-kliniken,Universitets-sjukhusetiLund,Lund
�5
�6
http://www.orlforum.com