Nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid

schizofreni och schizofreniliknande tillstånd

Carina Gustafsson, projektledare, Socialstyrelsen

Kunskapsstyrning för God vård och omsorg

Systematiska kunskapsöversikter

Nationella riktlinjer & föreskrifter

Regional & lokal

styrning & förbättringsarbete

Uppföljning & analyslokalt & regionalt

Nationell uppföljning

God vård

Områden för Nationella riktlinjer• Astma och kol (2004)• Bröst-, kolorektal- och prostatacancer (2007)• Missbruk och beroende (2007)• Hjärtsjukdomar (1998, 2001, 2004, 2008) • Stroke (2003, 2005, 2009)• Diabetes (1996, 1999, 2010)• Depression och ångestsyndrom (2010)• Demens (2010)• Psykosociala insatser vid schizofreni (2010)• Lungcancer – preliminär version i juni• Sjukdomsförebyggande åtgärder – prel. version i höst• Tandvård – preliminär version i höst• Rörelseorganens sjukdomar – prel. version i höst

Vad är riktlinjerna?

• Rekommendationer på gruppnivå

• Stöd till styrning och ledning av landsting och kommuner

Vem riktar sig riktlinjerna till?

• Politiker, tjänstemän och verksamhets-chefer

• Övrig vård- och omsorgspersonal

• Patienter, brukare och anhöriga

Nationella riktlinjer – olika dokument

• Stöd för ledning och

styrning

• Vetenskapligt underlag

Webbaserade tillstånds-

och åtgärdslistor: http://www.socialstyrelsen.se/AZ/Sakomr

aden/nationella_riktlinjer/

• Populärversion

• Rekommendationer om – prioriteringar 1–10

(rangordning)– åtgärder som inte bör utföras

(icke-göra) – åtgärder som bara bör

genomföras inom fortsatt forskning och utveckling (FoU)

• Nationella indikatorer för god vård (underlag för uppföljning)

Vad innehåller i riktlinjerna?

Nationella riktlinjer -schizofreni Förutsättningar för arbetet

Regeringsuppdrag (2008)

Syfte:- underlag för beslut om fördelning av resurser

- främja utveckling av evidensbaserad praktik inom området

Avgränsning:- psykosociala insatser ges i tillägg till lämplig läkemedelsbehandling

- riktlinjerna utgår från de metoder inom området där det finns vetenskapligt underlag

Förutsättningar för arbetet, forts.

Vissa insatser berör flera aktörer – kommun, landsting, Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan

Förtydligande i lagstiftning (HSL och SoL) 1 jan 2010

Psykosociala insatserbidra till att individen kan- behålla eller öka sin delaktighet i samhället- behålla eller förbättra sin funktion inom viktiga livsområden som boende, arbete och mellanmänskliga relationer.

- behålla eller förbättra den subjektiva livskvaliteten samt minska symtom.

- ges i tillägg till adekvat läkemedelsbehandling.

Indikatorer-Mått för att följa utvecklingen och förbättringen av socialtjänsten och hälso- och sjukvården inom det psykosociala området

-Viktig del av riktlinjerna

-Utgår från riktlinjernas viktigaste rekommendationer

-Preliminära – vi behöver era synpunkter till den slutliga versionen

Fakta om schizofrenisjukdom

Livstidsrisken är cirka 0,8 procent

Mellan 30 000 – 40 000 personer behöver samhällets insatser till följd av sjukdomen

Debuterar ofta i unga år (män insjuknar mellan 15-25 års ålder och kvinnor mellan 25-35 års ålder)

Det vetenskapliga underlaget inkluderar • Systematiska översikter (av god kvalitet)

• Primärstudier om insatsers effekter (av god kvalitet)

Olika kvalitetsaspekter på översikterna och studierna vägs in och leder fram till bedömning av evidensstyrka

Sammanfattning evidens

Evidensstyrka 1 – Hög vetenskaplig evidens• Arbetslivsinriktad rehabilitering (Supported employment)

• Psykologiska insatser (KBT)

• Familjeinsatser (ett flertal olika)

• Samordnade vård och stödinsatser (ACT)

• Kognitiv träning (Integrerad Psykologisk Terapi, IPT)

Evidensstyrka 2 - Måttlig vetenskaplig evidens• Social färdighetsträning (Liberman ”Ett självständigt liv”)

• Psykoedukativa program (anhöriga/patienter)

Sammanfattning evidens, forts.

Evidensstyrka 3 - Låg vetenskaplig evidens• Brukarinflytande i vård och stöd

• Tidig intervention/insatser för förstagångsinsjuknade

• Insatser för att öka deltagande i vård och stöd

• Eget boende och Boendestöd (Bostad först)

Evidensstyrka 4 - Otillräckligt vetenskapligt underlag• Daglig sysselsättning

Delkomponenter vid prioriteringar

Människovärdesprincipen

Behovs och solidaritetsprincipen Kostnadseffektivitetsprincipen

Hälsotillståndets svårighetsgrad Patientnytta (effekt av åtgärd) Kostnadseffektivitet E

V

I

D

E

N

S

*Aktuellt hälsotillstånd- symtom- funktionsförmåga- livskvalitet

*Risk för- förtida död- permanent sjukdom/skada- försämrad livskvalitet

*Effekt på aktuellt sjukdomstillstånd- symtom- funktionsförmåga- livskvalitet

*Effekt på risk- förtida död- permanent sjukdom/skada- försämrad livskvalitet

*Risk för biverkningar och allvarliga komplikationer av åtgärden

*Direkta kostnader- medicinska åtgärder- ej medicinska åtgärder

*Indirekta kostnader- produktionsbortfall- andra tidskostnader (patient, anhörig m. fl.)

I förhållande till……….Patientnytta

(effekt av åtgärd)

Samordnade vård- och stödinsatserCase managementIntensiv case management ”Assertive Community Treatment”

• Team med aktivt uppsökande arbetssätt

• Små case loads 10-15 klienter/CM

• Icke tidsbegränsade insatser

• Koordination av alla interventioner, merparten interventioner genomförs av teamet

• Interventioner i klientens miljöer

• Mobilt krisstöd dygnet runt

• Hög grad av tillgänglighet

Effekter

• Färre inläggningar

• Kortare vårdtider

• Färre som avbryter kontakt

• Fler i självständigt boende• Mindre risk för hemlöshet• Fler i arbete• Färre symtom

Preliminära rekommendationer:Samordnade vård och stödinsatser

Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör

- erbjuda intensiv case management enligt ACT-modellen för personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd som är högkonsumenter av vård, riskerar att ofta bli inlagd på psykiatrisk vårdavdelning eller avbryter vårdkontakter (prioritet 1)

- erbjuda mindre intensiv case management enligt resursmodellen för personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd med omfattande kontakter med vårdsystemet och komplexa behov av insatser (prioritet 4)

Familjeinterventioner

Gemensamma drag i effektiva familjeinsatser:

• Skapa en positiv allians med anhöriga

• Minska negativa aspekter i familjeklimat (fientlighet, kritik, överengagemang)

• Öka kunskaper om sjukdom, behandling, återfall, familjens roll

• Öka kapacitet för problemlösning och krishantering

• Skapa rimliga förväntningar på den sjuke familjemedlemmen

• Skapa ett system med ändamålsenliga gränser i familjen

Effekter

• Reducerar återfall med ca 1/3 (1-årsuppföljningar)

• Minskar återinläggningar på sjukhus

• Fler patienter stannar kvar i behandling

• Förbättrar det känslomässiga klimatet i familjen

Preliminära rekommendationer:

Familjeinterventioner

Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör - erbjuda familjeinterventioner till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd som har kontakt med sin familj eller närstående (prioritet 1).

Psykologisk behandling -Psykoterapi

Kognitiv beteendeterapi

• Korrigera felaktiga uppfattningar/föreställningar om symptom

• Undersöka och ge stöd till alternativa tolkningar

• Förbättra coping/stresshantering

• Förbättra problemlösningsfärdigheter

Effekter

• Minskar symtom • positiva och negativa symtom • stämningsläge och ångest

• Förbättrar psykosocial funktion

Psykologisk behandling -Psykoterapi

Psykodynamisk terapi

• Kan inkludera en mångfald av flexibelt använda strategier och

• Kan vara utforskande, insiktsorienterande, stödjande

• Metod: att arbeta med överföring och motstånd

Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av psykodynamisk terapi

Psykologisk behandling -Psykoterapi

Musikterapi

• Hjälper personen att kommunicera

• Personen behöver vara motiverad att arbeta aktivt med musik (som lyssnare eller medverkande)

• Kan ske i grupp eller individuellt

Effekter

Har positiva effekter på symtom och funktionsnivå

Psykologisk behandling -Psykoterapi

Bildterapi

• Hjälper personen att kommunicera

• Kan ske i grupp eller individuellt

Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att bedöma effekten av bildterapi

Psykologisk behandling -Psykoterapi

Stödterapi

• Syftar till att personen ska behålla sin nuvarande funktion

• Viktigt att skilja åtgärden stödterapi från de stödjande samtal som sker i samband med uppföljning av pågående behandling eller insats

Effekter

Stödterapi tycks vara mindre effektiv i jämförelse med KBT och jämfört med annan specifik behandling

Preliminära rekommendationer:

Psykologisk behandling

Hälso- och sjukvården bör- erbjuda individuell kognitiv beteendeterapi till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd med kvarstående symtom (prioritet 3).

Hälso- och sjukvården kan- erbjuda musikterapi till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd med kvarstående symtom när behov av icke-verbala terapiformer finns (prioritet 4)- erbjuda bildterapi till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd med kvarstående symtom när behov av icke-verbala terapiformer finns och musikterapi inte är lämplig (prioritet 8) .

Preliminära rekommendationer:Psykologisk behandling, forts.

Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall- erbjuda psykodynamisk terapi till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd med kvarstående symtom (prioritet 10).

Hälso- och sjukvården kan i undantagsfall-erbjuda stödterapi i syfte att minska kvarstående symtom vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd (däremot bör man ge stödjande samtal som sker i samband med uppföljning av pågående behandling eller insats) (prioritet 10).

Hälso- och sjukvården bör- erbjuda kognitiv beteendeterapi i grupp till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd med kvarstående symtom endast inom ramen för vetenskapliga studier (FoU).

Arbetslivsinriktad rehabilitering

Två traditioner för arbetslivsinriktad rehabilitering

– Arbetsinriktade träningsmodeller

– Arbete med stöd (Supported employment/ Individual placement and support)

Arbetslivsinriktad rehabiliteringArbetsförberedandeträningsmodell• Ursprung i institutionernas arbetsterapi

• Skyddade träningsmiljöer

• Stegvis arbetsträning för att nå konkurrensutsatt arbete

• Generalisering av färdigheter kan ske från träningssituation till arbetssituation

Supported employment

• Baserad på individens personliga val

• Direkt fokus på konkurrensutsatt arbete med lön

• Inga krav på mer omfattande bedömningar ”Place then train”

• Integrerad del av andra psykiatriska eller övriga stödinsatser

• Individualiserat stöd anpassat till den enskildes behov och förmåga

• Ej tidsbegränsat stöd

Effekter

• Arbete med stöd effektivare än arbetsinriktad träning

– Fler erhåller konkurrensutsatt arbete (65% vs 26%)

– Fler behåller arbete (34 vs 12 % vid 18 månaders uppföljning)

– Högre månadsinkomst, fler arbetstimmar

• Arbetsinriktad träning inte effektivare än ”vård som vanligt”

Preliminära rekommendationer:Arbetslivsinriktad rehabilitering

Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör- inom ramen för sitt ansvar och i kontakt med Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan erbjuda supported employment enligt IPS-modellen till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd som står utanför arbetsmarknaden och som har en vilja och motivation till ett reguljärt arbete (prioritet 1).

Hälso- och sjukvården och socialtjänsten kan i undantagsfall-erbjuda arbetsförberedande träningsmodeller till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd som står utanför arbetsmarknaden och som har en vilja och motivation till ett reguljärt arbete (prioritet 10).

Preliminära rekommendationer:

Sysselsättning

Socialtjänsten bör- erbjuda dagverksamhet som är anpassad och har individuell målsättning och uppföljning till personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd (prioritet 3)

Eget boende och boendestöd vid hemlöshet

•Meritera sig för egen bostad•Boende kopplat till vård•Vårdgivare kontroll över boende•Krav på deltagande i behandling•Krav på drogfrihet

•Egen bostad direkt

•Boende inte kopplat till vård•Fastighetsägare kontroll över boende•Inget krav på deltagande i behandling•Inget krav på drogfrihet

Bostad förstVårdkedja/Boendetrappa

Effekter

• Långsiktigt boende av olika utformning till tidigare hemlösa personer i målgruppen innebär minskat behov av sjukhusvård

• Att erbjuda boende utan krav på behandlingsföljsamhet eller annan meritering enligt housing first-modellen tycks avhjälpa hemlöshet i större utsträckning än om erbjudandet om boende följs av sådana krav.

Eget boende och boendestödBoendestöd till personer i målgruppen som inte befinner sig i konkret hemlöshet- i ordinärt boende -bostad med särskild service

Effekter•Stabilitet i boendet oavsett boendelösning tycks minska inläggningar på sjukhus (psykiatrisk vård)

•Det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att avgöra om stöd i ordinärt boende eller bostad med särskild service ger bättre resultat

Preliminära rekommendationer:Eget boende och boendestöd

Socialtjänsten bör-erbjuda en långsiktig boendelösning till hemlösa personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd (prioritet 1)-erbjuda en boendelösning enligt ”housing-first”-modellen utan krav på behandlingsföljsamhet eller annan meritering till hemlösa personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd (prioritet 3)- i undantagsfall erbjuda bostad enligt en trappstegsmodell där målsättningen på sikt är eget boende för hemlösa personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd (prioritet 10)

Preliminära rekommendationer:

Eget boende och boendestöd, forts.

Socialtjänsten bör

-erbjuda stöd i ordinärt boende (som är individanpassat) till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd (prioritet 2)

- erbjuda bostad med särskild service om personen har behov av sådant stöd för att klara boendet (prioritet 4)

Fortsättning vetenskapligt underlag och preliminära rekommendationer

Tidiga insatser

Utbildning till allmänläkare i tidig upptäckt av psykostecken och direkt hänvisning till specialteam

Effekter

Tiden med obehandlad psykos tycks minska

Tidiga insatser

Samordnade insatser i ett team enligt ACT-modell med case management, familjeinterventioner och social färdighetsträning i tillägg till sedvanlig behandling för personer som är nyinsjuknade i psykossjukdom

Effekter• Personerna tycks oftare ha tillgång till eget boende även efter avslutad insats• Personerna tycks tillbringa färre dagar på sjukhus även efter avslutad insats• Symtomen tycks minska så länge insatsen pågår

Preliminära rekommendationer:

Tidiga insatser

Hälso- och sjukvården bör erbjuda

- utbildning till allmänläkare i tidig upptäckt av psykostecken och direkt hänvisning till specialteam (prioritet 3)

- samordnade insatser i ett team enligt ACT-modell med case management, familjeinterventioner och social färdighetsträning i tillägg till sedvanlig behandling för personer som är nyinsjuknade i psykossjukdom (prioritet 3)

Psykoedukativa insatser -Patient och anhörigutbildning

Tre varianter av insatser• Patientutbildning• Patient + anhörigutbildning• Anhörigutbildning

• Innehåll– Kunskap om sjukdom– Kunskap om behandling– Tecken på försämring/återfall i sjukdom– Familjens/Anhörigas roll

Effekter• Enbart patientutbildning

– Inga effekter på återfall eller symtom

• Patient och anhörigutbildning– Minskar risk för återfall– Minskar symtom hos patienten

• Enbart anhörigutbildning – tycks minska risk för återfall

Psykoedukativa insatser Illness management and recovery-modellen (IMR-modellen)

Syften• Nå personliga mål och

återhämtning• Öka kunskaper om

sjukdom och behandling• Minska symptom• Minska risk för återfall

och sjukhusvård

Innehåll• Återhämtningsstrategier• Kunskap om psykisk

sjukdom• Stress-

sårbarhetsmodellen• Betydelsen av socialt

stöd• Minska risk för återfall• Effektiv medicinering• Stresshantering• Säkerställa individuella

behov av stöd

Effekterpsykopedagogiska insatser enligt IMR-modellen tycks:

• ge personen ökade kunskaper om sin sjukdom och större möjlighet att nå personliga mål för återhämtning

psykopedagogiska insatser enligt IMR-modellen som tillägg till boendestöd tycks:

• förbättra personens vardagliga hantering av sjukdomen• och förbättra livskvaliteten samt minska symtom

Preliminära rekommendationer:Psykopedagogiska insatser

Hälso- och sjukvården bör erbjuda:

- gemensam utbildning till personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd och deras anhöriga (prioritet 1)

- utbildning till anhöriga till personer med schizofreni och schizofreniliknande tillstånd där gemensam utbildning tillsammans med personen inte är möjlig (prioritet 3)

- psykopedagogiska insatser enligt IMR-modellen (sjukdomsåterhämtning) till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd (prioritet 4).

Kognitiv träningIntegrerad psykologisk terapi

Manualbaserat program på kognitiv beteende-terapeutisk grund som integrerar kognitiv träning och träning med psykosocial inriktning

Effekterger positiva effekter på psykosocial funktion, symtom och kognition

Preliminära rekommendationer:Kognitiv träning

Hälso- och sjukvården bör erbjuda:- integrerad psykologisk terapi (IPT) till personer med schizofreni-eller schizofreniliknande tillstånd som har kvarvarande psykossymtom, kognitiva funktionsnedsättningar och nedsatta sociala färdigheter (prioritet 1).

(IPT = manualbaserat program med kognitiv beteendeterapeutisk grund, som integrerar kognitiv träning och träning med psykosocial inriktning).

Social färdighetsträning

• syftar till att..

• Förbättra sociala färdigheter • Minska återfallsrisk • Bli mer kunnig om egna

reaktioner • Minska kvarstående symptom • Förbättra compliance/samarbete

med vården

• Exempel på moduler:•• Hantera medicinering • Förebygga/identifiera återfall • Hantera/kontrollera symptom • Vardagliga samtal med andra • Konfliktlösning• Missbruksfrågor”Ett självständigt liv”

Robert P Liberman

Effekter

• Sociala färdigheter förbättras • Färdigheter kan vidmakthållas (dock få långa uppföljningar)• Social funktion förbättras• Färre symtom (negativa symtom)• Minskad risk för återfall

Preliminära rekommendationer:

Social färdighetsträning

Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör - erbjuda social färdighetsträning enligt ESL-modellen till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd som har en nedsatt funktion i olika sociala färdigheter (prioritet 2).

Inflytande och delaktighet

En modell finns beskriven och studerad:Shared decision making

Innehåll– hjälper patienterna/brukarna att spela en aktiv roll i beslut

som rör deras hälsa – förmedlar information om alternativ– tydliggör patienternas/brukarnas preferenser

Effekter•Metoden tycks medföra att personen blir mer delaktig i beslut om sin egen behandling•Personens kunskap om sin sjukdom och dess behandling tycks öka

Preliminära rekommendationer:Inflytande och delaktighet

Hälso- och sjukvården och socialtjänsten bör

- erbjuda metoden shared decision making till personer med schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd när vård- och stödinsatser planeras (prioritet 3).

Samtidigt missbruk, beroende- otillräckligt vetenskapligt underlag

Metoder riktade mot missbruket:• Inga specifika metoder (KBT, MI) har ännu visat bättre resultat utöver

sedvanlig behandling för psykossjukdomen

Samordningsmodeller (över längre tid):• ACT och intensiv case management

- viss effekt missbruket

- påverkar ej avbrott (hög vet evidens)

IndikatorerResultatindikatorer- Överdödlighet för patienter med schizofrenidiagnos (patientregister och dödsorsaksregister)- Återintagningar i psykiatrisk slutenvård av patienter med schizofrenidiagnos (patientregister)- Långsiktig boendelösning för personer med psykisk funktionsnedsättning (utvecklingsindikator)- Hemlöshet hos personer med psykisk funktionsnedsättning (utvecklingsindikator)

Indikatorer som speglar de rekommenderade insatserna- Tillgång till respektive rekommenderad insats inom psykiatrin och socialtjänsten – mäts genom återkommande enkäter till landsting och kommun

Indikatorer, forts.Indikatorer som speglar mer generella förutsättningar för god kvalitet , samt generella aspekter på god kvalitet i vård- och stödprocessen- T. ex. överenskommelser om samverkan på verksamhets- och individnivå - Uppföljningssystem för insatser på individnivå- Årlig uppföljning av insatser för personer med schizofreni med stöd av etablerade instrument för bedömning/ uppföljning- Etablerade former för brukares och anhörigas delaktighet i verksamhetsutvecklingen

Brukar- och anhörigupplevd kvalitet- Brukar- och anhörigföreningarnas upplevelse av delaktighet i verksamhetsutvecklingen(utvecklingsindikator)

Prioriteringsgrupp

Lena Flyckt, ordförande, docent, Psykiatri Nordöst, DanderydLotta Persson, vice ordf., socialchef, Botkyrka kommunMarie Jureén-Bennedich, psykolog, rehabteamet, SödertäljeUlrika Beijerholm, dr med vet, arbetsterapeut, Lunds universitetMikael Nilsson, avdelningschef psykiatriska kliniken, VarbergHenrik Gregemark, enhetschef, Psykiatri Nordöst, Stockholm

Pia Rydell, överläkare, psykiatri, Sahlgrenska Sjukhuset, GöteborgJohan Lindström, områdeschef, Eskilstuna kommunEva Jonsson, t.f. avdelningschef, socialförvaltningen, FalkenbergNils Varg, chef för boende inom Karlskoga kommunIngela Lagerskog, verksamhetschef, Luleå kommunChristina Gustafsson, resultatområdeschef, Södertälje kommun

Expertgrupp- vetenskapligt underlag

Mikael Sandlund, docent psykiatri ,Umeå universitet, ordf. 2008Lars Hansson, professor, Inst. för hälsa, vård och samhälle, Lunds universitet, ordförande 2009-2010Agneta Öjehagen, professor, socionom, psykiatri Lunds universitetBengt-Åke Armelius, professor, psykologi Umeå universitetEva Lindström, docent, Rättspykiatriska kliniken, MalmöLennart Jansson, (Institutet för utveckling av metoder i socialt arbete t. o. m. 2009), SocialstyrelsenCarina Gustafsson, (Institutet för utveckling av metoder i socialt arbete t. o. m. 2009), SocialstyrelsenKarin Tengvald, projektledare t. o. m. februari 2009, Socialstyrelsen

Ekonomisk expertgrupp

Lars Bernfort, CMT, Linköpings universitetKarin Mossler, SocialstyrelsenMatilda Hansson, SocialstyrelsenÅsa Wikberg, Socialstyrelsen

Indikatorexpertgrupp

Marianne Björklund, delprojektledare, SocialstyrelsenCarina Gustafsson, projektledare för NR, Socialstyrelsen Lena Steinholtz-Ekecrantz, SocialstyrelsenBirgitta Lindelius, SocialstyrelsenMattias Agestam, överläkare, Norra Stockholms psykiatri, Stockholms läns sjukvårdsområde Ulla-Karin Schön, Sveriges Kommuner och LandstingJonas Eberhard, MD och PhD, psykiater, Lunds universitetssjukhus

Leena Kuusipalo, verksamhetschef, Socialpsykiatriska enheten, Socialförvaltningen, Botkyrka kommunLennart Lundin, leg. psykolog, sektionschef, Kompetenscentrum för Schizofreni vid Psykossektionen, Sahlgrenska UniversitetssjukhusetMajka Stenberg, ordförande i Socialpsykiatriskt forum samt projektledare för personliga ombud, Länsstyrelsen i Stockholms länAnn Tjernberg, utvecklare, Västmanlands kommuner och Landsting