Narcisismo normal y patolgico en la intervencin diagnostica (Amenabat)Se define a la integracin diagnostica como aquella actividad o proceso, que mediante las entrevistas clnicas y la administracin de una batera tcnica (que incluye imprescindiblemente el Rorschach y otras tcnicas proyectivas y cognitivas), permiten al psiclogo especializado arribar a una descripcin comprensiva de la personalidad, pudiendo captarla en niveles superficiales y profundos de organizacin (en sus aspectos conflictivos y en sus ajustes sanos). A partir de esto, tambin se puede inferir una evolucin pronostica y elaborar hiptesis longitudinales especialmente tiles para el trabajo teraputico.

El proceso de integracin diagnostica alude a un desenvolvimiento en etapas que se afectan mutuamente (administracin, evaluacin, devolucin, derivacin) y su campo natural de realizacin es el de la entrevista psicolgica; por tanto, este proceso se fundamenta en la relacin vincular psiclogo-paciente en la que adems se incorporan las pruebas psicolgicas, cada una con sus caractersticas propias de sensibilidad, validez y confiabilidad.

Los resultados adecuados de este proceso, solo pueden alcanzarse con una base de sustentacin que funciona como un trpode:

1) La tcnica (los test): Adecuado conocimiento de las tcnicas y de su instrumentacin; el psiclogo debe conocer el sustento metodolgico experimental del test que utiliza, tanto como las hiptesis teoricas, que subyacen a la configuracin del test, en la medida en que ambos factores avalan el verdadero valor del significado intrnseco de cada indicador. A la vez, en toda tcnica proyectiva y cognitiva, cada dato adquiere relevancia a la luz del contexto total del protocolo, a tal punto que un mismo dato, puede permitir una interpretacin diversa, segn las diferentes configuraciones de los protocolos.2) La teora (de la personalidad normal y de la psicopatologa): Adecuado conocimiento de las teoras de la personalidad, del comportamiento, y de la evolucin psicolgica normal; las interpretaciones que emanan del material tcnico, deben estar finalmente enmarcadas dentro de una concepcin de la personalidad que permita comprenderla integral e integradamente.

3) La clnica (entrevista): Adecuado y actualizado conocimiento de la psicopatologa, incluyendo tanto los diagnsticos categorizables universales, como los enfoques dinmicos de la psicologa profunda, imprescindibles para comprender las tcnicas proyectivas. Tambin deber tener informacin sobre los avances de las neurociencias y conocer los efectos de los psicofrmacos, de modo de poder comprender la incidencia de los mismos en las respuestas del paciente frente a los test.

Cada estudio diagnostico es en si una investigacin, y pone en juego una serie de requisitos: Conocimientos permanentemente actualizados en los tres puntos sealados anteriormente.

Capacidad deductiva, ingenio y creatividad para descubrir conexiones validas entre datos aparentemente inconexos y provenientes de distintas fuentes de informacin.

Resistencia a la frustracin, a la incertidumbre y al compromiso que entraa el conocimiento e interpretacin de cada estudio, que implica descubrir lo nuevo y nico, a travs de lo conocido y universal.

Renunciar a la omnipotencia, reconociendo que la respuesta y/o solucin al problema del paciente, no necesariamente recae en una sola persona.

Los cambios socioculturales que influyen en el ser humano y en su modo de enfermar o de nuevas formas de adaptacin.

El avance de la ciencia psicolgica tanto en teoras como en tcnicas teraputicas pone al especialista ante la necesidad de seguir avanzando y ampliando el marco referencial de sus conocimientos.

Niveles de interpretacin en la integracin diagnostica:1er nivel de interpretacin: Analisis particularizado de : Cada elemento, valor sintomtico, tem y dato. Estos datos son indicadores interpretables y que tambin estn sostenidos por la teora que subyace a la tcnica. (ej: tipo de lnea en el bender, objeto elegido en el desiderativo).

2ndo nivel de interpretacin: Caracteriza a este nivel las interrelaciones; se interpretan las relaciones de tems, indicadores y datos entre si. (ej: convergencias, divergencias). Es fundamental el contexto del protocolo como base de la interpretacin.

3er nivel de interpretacin: La caracterstica de este nivel es el planteamiento de hiptesis afirmativas o negativas; estas surgen de la integracin de las convergencias y divergencias de los datos tcnicos con los clnicos, mas la historia personal.

4to nivel de interpretacin: Este nivel se caracteriza por la interpretacin e integracin descriptiva de la personalidad total, basada en la interrelacion de elementos clnicos, tcnicos y teoricos.

Estos niveles, son solo a fines didcticos, y no pasos estticos, sino que se dan entrelazados como proceso de investigacin frente a cada batera, pero dentro de la lectura de la integracin diagnostica correspondiente al enfoque global, que siempre tiene en cuenta a la totalidad de la persona.La integracin diagnostica debe responder al objetivo principal del psicodiagnostico clnico, es decir, reconocer y determinar la naturaleza de una enfermedad (que padece una persona); Esto significa que debe desembocar en la descripcin de la realidad propia del paciente que sin lugar a dudas se ha manifestado de manera nica en el contexto global de los protocolos. Por lo tanto, el producto final (informe) deber ser descriptivo y comprensivo de la personalidad del paciente.

La confluencia de datos enriquece el proceso y la comprensin del paciente, y nos preserva del error, si tenemos en cuenta dos criterios metodolgicos:

Tomar el dato clnico como un dato a partir del cual se formulan interrogantes y sus consecuentes hiptesis para luego sean respondidas desde el material tcnico.

Insistir en la formulacin de hiptesis sobre los modos de conducta, problemtica, dificultades, recursos del paciente, etc. Es decir, plantearse qu, cmo y porqu.

De esta manera, las hiptesis son mas que la mera lectura del protocolo; es una produccion cualitativa del psiclogo, resultante de la integracin de los elementos (teoricos, tcnicos y clnicos). El proceso de elaboracin, integracin e interpretacin del material obtenido culmina siempre en el informe psicolgico; este, requiere de ciertas condiciones:

Integracion de los datos: Se debe incluir lo que aparece suficientemente fundamentado por la tcnica y por el proceso psicodiagnostico en su totalidad, como asi tambin mencionar las hiptesis significativas, aclarndolas en su categora de hiptesis.

Jerarquizacion de los datos: Ubicar en una cierta medida una cierta informacin de determinado instrumento diagnostico, lo que constituye lo bsico en el acto de diagnostico.

Lenguaje del informe: claro, especifico, original, coherente, cientfico, descriptivo y vivencial.

Contenido del informe: Debe incluir todas las reas de la personalidad: intelectual, afectiva, social, identificacin sexual, etc; elaborados y expresados en un desarrollo fluido y coherente, a travs del cual se reconozca a la persona estudiada.

Problemas planteados en la integracin diagnostica con las patologas narcisistas:

Estamos frente a un nuevo universo de pacientes, al incremento de un tipo de patologa, que muestra un dinamismo diferente al de la neurosis, psicosis y patologas borderline. Estos pacientes, presentan una patologa cuyo inicio es previo a la estructuracin y las necesidades del paciente por tanto, son evolutivas, de sosten, contencin, afirmacin del sentimiento bsico de si mismo. Necesitan consolidar su self, mas que resolver un conflicto. (diferencia con las dems patologas).Esto, da lugar a cambios en la comprensin psicodinamica, y desafia al especialista en psicodiagnostico a releer y resignificar los indicadores de sus instrumentos, ya que se observan en la batera diagnostica, nuevas respuestas y nuevas modalidades de reorganizacin del material. Las alternativas teraputicas tambin varian segn se trate de patologa de dficit o de conflicto.

A partir de esto, se desprende que el diagnostico es siempre el de una personalidad que debe ser evaluada de forma minuciosa, en cada caso en particular. Desde el punto de vista de la integracin diagnostica, es importante conocer ambos trminos, teoricos y teraputicos, ya que el psicodiagnostico debe arrojar luz no solo sobre lo que le sucede al paciente y con que recursos cuenta, sino tambin cual es la indicacin teraputica mas apropiada, segn su configuracin nica. Es menester frente al paciente, que el psiclogo se conduzca con una actitud emptica o de disponibilidad emocional, lo cual permitir poner en el centro de atencin al otro (el paciente) y en el centro de la intencin el deseo de comprenderlo y el convencimiento de poder dar dentro de sus posibilidades, una respuesta. Esta profundidad del vinculo emptico, esta actitud de disponibilidad frente al otro, genera en la entrevista un clima de serenidad y confianza, imprescindible sobre todo cuando el paciente presenta un dficit.

Beneficios del uso de la empata en la administracin del test de Rorschach en particular y de todos los test en general:

Respecto de la administracin: Permite una captacin mas adecuada del si mismo del paciente, estar atento a la totalidad de datos que aporta el paciente en relacin con el psiclogo y con el test.

Respecto de la interpretacin: Permite captar las alteraciones propias del narcisismo, estados de cohesion o fragmentacin del self.

Respecto de la devolucin: Guia la devolucin, en cuanto que permite captar unida a los resultados del Rorschach y otros, no solo los aspectos estructurales de la personalidad, sino tambin los aspectos centrales del Self del paciente.

La integracin diagnostica y sus implicancias ticas: El psicodiagnostico, entendido como integracin diagnostica, debe ser aplicado por psiclogos capacitados, es decir, con suficiente entrenamiento clnico que les permita absorber las ansiedades, responsabilidades y decisiones que el manejo de la situacin psicodiagnostica involucra. Este entrenamiento, debe afirmarse sobre dos pilares fundamentales: la supervisin de la practica y el conocimiento profundo de si mismo por parte del profesional que lo realiza. Ambas bases de sustentacin, favorecen la maduracin del psiclogo y aseguran el manejo adecuado del paciente y la lectura objetiva del material proyectivo, evitndose asi la proyeccin en la interpretacin del material; contribuye a que el paciente tome una posicin reflexiva ante su problema, alentando una actitud mas confiada y menos persecutoria frente a la evaluacin. Hablar del psicodiagnostico como la mera administracin de las pruebas, es desconocer la actividad, ya que si bien estas son un instrumento apto para el psiclogo, el eje central en psicologa clnica es siempre la relacin interpersonal.

La tarea de diagnosticar, pronosticar e indicar en la que el psiclogo esta comprometido plantea problemas ticos especficos; el psiclogo posee informacin objetiva del paciente, de la cual el propio interesado no tiene conocimiento consciente, y por lo tanto no puede controlar, ni ejercer un acto libre sobre su comunicacin. A partir de esta situacin, el psiclogo tiene bajo su responsabilidad la informacin intima del paciente; sus afirmaciones y predicciones, influirn en la vida del mismo. Algunos de los planteos ticos:

Actitud frente al entrevistado: La regla tica fundamental del psiclogo consiste en que su responsabilidad primordial esta dirigida hacia la persona del paciente o entrevistado, lo que significa respeto por su libertad, su derecho a saber sobre si mismo y a que se guarde reserva sobre su intimidad. Los aspectos individuales, debern resolverse a la luz de cada caso, teniendo en cuenta que el psiclogo puede traducir significaciones mas alla de lo que dice el paciente y de lo que sabe conscientemente de si. La devolucin al paciente debe ser discriminada y dosificada; el psiclogo debe asumir este problema de naturaleza tica en cuanto a que dice (contenido) y como lo dice (estilo comunicacional), lo cual implica conocer el momento oportuno de la informacin; este tiempo, es propio de cada paciente y el psiclogo deber juzgar en funcin tambin de este elemento, lo que dira en la devolucin. En todos los casos, es el psiclogo quien decidir que y como informar, sin violar el secreto profesional y al mismo tiempo responder al pedido del consultante. Otra situacin compleja tiene que ver con el respeto por la libertad del paciente de decidir sobre su vida; el psiclogo conocedor de los riesgos que se pueden generar, deber informar de estos al paciente (o familiares) y respetar la decision que el mismo tome. Responsabilidad frente al material tcnico: Manejo del material en dos sentidos:

a) Determinacin de la batera a aplicar: Depende del conocimiento de las tcnicas y tambin de la observacin de la conducta y de las producciones del paciente durante el estudio, lo que puede dar lugar a cambios en la batera previamente planeada. Es el psiclogo que realiza el estudio quien esta en mejores condiciones para determinar las tcnicas a utilizar; el derivante podr acordar con el psiclogo la batera, pero nunca condicionar la conducta profesional de este. El psiclogo especialista deber adems ser prudente en la administracin de las pruebas, evitando entretener intilmente al paciente administrando mayor numero de test que los realmente necesarios.

b) Conservacin de los protocolos originales: En todos los casos, el depositario de la responsabilidad de los protocolos debe ser el psiclogo que administro las pruebas; estos son siempre el producto de un trabajo conjunto, quedando la proyeccin reservada para el paciente y preservada para la toma literal de las verbalizaciones y anotaciones de la conducta no verbal que realice el psiclogo al escuchar y observar durante el proceso de administracin. Los protocolos son la nica prueba objetiva que tiene el psiclogo como aval de sus afirmaciones en los informes, y de la legitimidad de las mismas; cuando enviamos un informe, conocemos su receptor inmediato, pero no sabemos quienes sern sus lectores mediatos; esto indica la necesidad de ser prudentes cuando se solicita un psicodiagnostico, manteniendo un intercambio personal con el solicitante y conservando los protocolos como sustento de lo informado. c) Devolucion: Es uno de los puntos de cierre del proceso. Se define como la comunicacin verbal de los resultados del proceso psicodiagnostico; es el producto de la lectura, interpretacin e integracin que el psiclogo realiza al recibir informacin de diversas fuentes, tales como: La clnica: relacin con el paciente, transferencia, contratransferencia, empata.

La tcnica: El significado de cada dato en si mismo y en el contexto de cada prueba psicolgica utilizada, como el uso de la batera que dara confiabilidad, amplitud y consistencia a las afirmaciones diagnosticas.

La teora: Los principios teoricos que ordenan, jerarquizan y dan sentido de unidad y coherencia a las sntesis interpretativas y conclusiones diagnosticas, estructurales y dinamicas.

La devolucin se realiza en una o varias entrevistas, en las que se jugaran los fenmenos propios de toda relacin vincular, los que el psiclogo deber tomar en cuenta como nuevos elementos que conjuntamente con los ya obtenidos, les permitirn operar con el adecuado juicio clnico; este guiara que, como y cuando informar.

d) El informe: Esta siempre pensado, redactado y organizado en su contenido, lenguaje e indicaciones para un tercero que no es el paciente, sino un colega en el area de la salud mental (o en otras areas). Comporta siempre en el mbito clnico una suerte de posicionamiento de profesional a profesional, que difiere bsicamente del de psiclogo-paciente. El paciente se beneficiara indirectamente por la utilidad que el informe le preste al profesional.

El informe es un documento escrito de contenido confidencial, cuya responsabilidad recae directamente sobre el psiclogo firmante. El paciente tiene derecho a recibir y reclamar la devolucin personal de los resultados, pero no asi el informe psicolgico.

Pautas precisas y consensuadas que permiten al profesional conducirse con mayor seguridad, resguardar al paciente de tratos inadecuados y proteger mejor el material confidencial del informe psicolgico:

Respecto de la batera: La batera psicodiagnostica en su conformacin debe ser determinada por el psiclogo responsable del estudio psicolgico.

Respecto de los protocolos: Los protocolos originales deben quedar bajo la custodia del psiclogo; son el nico elemento que da constancia a sus afirmaciones escritas en el informe, que llevan su firma.

Respecto del informe psicolgico y la devolucin: 1) que el paciente en el contrato sepa someramente que la informacin de los resultados la recibir en forma verbal y que el informe es un resumen dirigido, escrito y organizado para otro profesional. 2) que todo informe posea, en forma estandarizada, algunas aclaraciones previas al desarrollo del contenido propiamente dicho.

Que los psiclogos, tanto en actividad institucional como hospitalaria y privada lleven registro exacto en la historia clnica, de todos los movimientos del paciente y del derivante durante el proceso, como asi tambin las indicaciones y tener claros conocimientos de aquellas situaciones del paciente que por ley deben ser denunciadas.

Cuando se reciba a un paciente en la prctica privada derivado por otro profesional, se solicite al derivante que recibe el pedido por escrito, firmado y sellado, y se archive en la historia clnica.