Charles CAZANAVE

Service des Maladies Infectieuses et Tropicales – Hôpital Pellegrin, CHU de Bordeaux

USC-EA 3671 Infections humaines à mycoplasmes et à chlamydiae – INRA, Université de Bordeaux

Mycoplasma genitalium

Pathogénicité et antibiothérapie- 11 avril 2017 -

2

Cas clinique : errance thérapeutique sur une urétrite… (1)

• Motif : ♂ 41 ans, adressé par la MDS, consulte endécembre 2012 pour urétrite traînante

• ATCD– Syphilis II en 2008– 2 UNG (dernière mars 2012)

• HSH

• HDM– Début novembre : début symptômes, écoulement clair

– 14/11 : après prélèvement → azithro 1g

– PCR Mg positive

– 30/11 : écoulement persistant → azithro 1,5 g sur 5 j

– 10/12 : après nouveau prélèvement → moxiflo 10 j

– 28/12 : va mieux !

3

Cas clinique : errance thérapeutique sur une urétrite… (2)

• Résultats microbiologiques

14/11 30/11 10/12 28/12

PCR Mg +Urine : Ct 22Urètre : Ct 31

Souche sauvage

PCR Mg +Urètre : Ct 32

Mutation A2059G

PCR Mg -

Azithro1 g

Azithro1,5 g

Moxiflo10 j

Touati A, Bébéar C. J Clin Microbiol. 2014

→ Sélection de la mutation A2059G sous azithro

→ Eradication de Mg sous moxiflo

Pathogénicité

Mycoplasma genitalium

• 1980: M. genitalium isolated from 2 of 13 men withnongonoccocal uretritis (NGU)– Mollicutes class: no cell wall

– Very few isolates available

Tully, Int J Syst Bacteriol 1983

• 1990’s: development of PCR assays, allowed study of diseaseassociation

• 1995: smallest genome known (580 kbp, ≈ 480 genes)– The 2nd bacterial genome fully sequenced (Himmelreich, 1995)

– Minimal requirements of life, concept of minimal cell

M. genitalium: prevalence and incidence

• Prevalence

- Community-based populations 1–3%Carriage may be asymptomatic

- STI testing centers populations (high risk) 4 – 38%

• Incidence

-University women: 0.9 per 100 WY

-Kenyan female sex workers: 23 per 100 WY

Anderson Sex Transm Infect 2007; Baczynska Syst Biol Reprod Med 2008; Cohen Sex Transm Dis2007; Jensen J Eur Acad Dermatol 2013; Manhart Am J Public Health 2007; Clin Infect Dis 2011;Oakeshott Clin Infect Dis 2010; Peuchant Diagn Microbiol Infect Dis 2015; Svenstrup BMJ Open2014; Walker Clin Infect Dis 2013

M. genitalium: disease association

Men Women

NGU Urethritis

Balanoposthitis Cervicitis

EpididymitisProstatitis

Endometritis, Salpingitis (PID)

Proctitis (MSM) Adverse pregnancy outcomes

Female infertility

Increased HIV transmission

Association between M. genitalium and male NGU (1)

• Responsible for 15-20% NGU (pooled OR 5.5),20-25% NCNGU, 30% persistent-recurrent U

• 2nd cause of NGU after Chlamydia trachomatis

• Coinfection with C. trachomatis not incommon

Taylor-Robinson, Jensen Clin Microbiol Rev 2011; Manhart Clin Infect Dis 2011; Mena J Infect Dis 2012

Association between M. genitalium and male NGU (2)Odds Ratio (95% CI)Male Urethritis

Cazanave et al., Med Mal Infect 2012Manhart et al., Clin Infect Dis 2011

- 34 études (1993-2010)- 6 732 hommes avec UNG- 834 (12,3 %) : Mg+- Différence significative dans 18/23 études

Association between M. genitalium and female reproductive tract disease (1)

• Fewer studies than in men, small sample sizes

• Commonly asymptomatic

• Mg detected in 10-30% clinical cervicitis, 2-22% PID

• Similar to C. trachomatis: Mg can cause PID (proportion ofcases unknown), but less frequently than with C. trachomatis

• Adverse pregnancy outcomes and female infertility:more research needed

Taylor-Robinson and Jensen, Clin Microbiol Rev 2011; Manhart et al, Clin Infect Dis 2011; Mc Gowin et al, PLoS Pathog 2011, Lis et al, Clin Infect Dis 2015; www.cdc.gov/std/tg2015

Association between M. genitalium and female disease (2)Metanalysis 1980-2014

(Lis et al., Clin Infect Dis 2015, 61:418 )

• M. genitalium infection significantly associated withapproximately 2-fold increased risk of:

- Cervicitis (20 included studies): pooled OR, 1.66

- PID (10 studies): pooled OR, 2.14

- Pre-term birth (6 studies): pooled OR 1.89

- Spontaneous abortion (3 studies): pooled OR 1.82

• Elevated risk of female infertility- 5 included studies, risk about 2.5-fold

- Only statistically significant in subanalyses

Microbiologie

Diagnosis of M. genitalium infections (1)

• Only a direct diagnosis, no serology kit commercialized

• Culture extremely fastidious (very few strains isolated worldwide, coculture with Vero cells)

• By nucleic acid amplification tests:- A lot of in-house PCRs, real-time PCR ++, TMA

- MgpA adhesin gene, 16S rRNA

- Monoplex and multiplex tests commercialized, some CE-marked, no FDA-approved (RUO tests)

- Load very low even in symptomatic infections

- Some specimens better than others: FVU> urethral swabs in menvaginal swabs >cervix>FVU in women

Hamasuna J Clin Microbiol 2007; Jensen J Clin Microbiol 2004; Le Roy J Microbiol Methods 2012, 2014;Lee J Infect Chemother 2012; Lillis J Clin Microbiol 2011; Wroblewsky J Clin Microbiol 2006

Diagnosis of M. genitalium infections (2)

•Barriers for Mg testing:

- No reimbursement

- Lack of validated commercial assays

- Low throughput in commercial available assays

- Test diagn. performance varies significantly between labs

Need for quality assessment Diagnostic activity is predicted to increase

• Intrinsic resistance related to -lactams +++, fosfomycin,glycopeptides and rifampicin

• Active antibiotics in vitro- Macrolides, lincosamides, streptogramins, ketolides (MLSK),tetracyclines, fluoroquinolones

- Early in vitro Mg studies: highly S to macrolides (azithromycin,AZM), reduced S to tetracyclines and older fluoroquinolones(CIP, OFX)

• No antimicrobial susceptibility testing done in routine

• Acquired resistance- Genetic support: chromosomal mutations ++- Target modification: 23S rRNA

M. genitalium and antibiotics

Bébéar Clin Infect Microbiol 2008; Bébéar in Antibiogram, ASM Press 2010; Hamasuna Antimicrob Agents Chemother 2005; Renaudin Antimicrob Agents Chemother 1992; Pereyre in Antimicrobial Therapy and Vaccines,www.antimicrobe.org, 2015

• Mutations in domain V of 23S rRNA

- A2058G/C/T, A2059G (E. coli numbering)

- AZM 1g single dose Selection of resistant mutants during AZM treatment Therapeutic failure if patient infected with a mutated strain

23S rRNADomain V

Macrolide resistance in M. genitalium

• Moxifloxacin 400 mg for 7-10 d in case of AZM failure but…

• Emerging MXF resistance with few MXF-R isolates and failuresdescribed in Australia, Japan, Scandinavia and Europe:

- Australia and Japan: prevalence ranges from 10-47% between 2006 and2014- France: prevalence of 6% in 2013-2014- Germany: prevalence of 10.5% in 2014-2016- UK: prevalence of 4.5% in 2011

• Mutations in the bacterial target genes of fluoroquinolones

- Most frequent mutations in parC- A few mutations in gyrA

Fluoroquinolone resistance in M. genitalium

Molecular diagnosis of M. genitalium antibiotic resistance

•Molecular detection of macrolide resistance - Sanger sequencing, SNP detection using pyrosequencing, qPCR (FRET or TaqMan probes, PlexZyme™ technology)

- In-house and commercial assays (SpeeDx)

- Simultaneous detection of Mg and macrolide resistancedirectly from specimens -> treatment to be adjusted

•Molecular detection of fluoroquinolone resistance - Amplification and sequencing of the gene targets (parC+++)

Jensen Clin Infect Dis 2014; Twin PLoS one 2012; Manhart Clin Infect Dis 2014; LE Roy Emerg Infect Dis 2016; Pond Clin Infect Dis 2014, Salado-Rasmussen Clin Infect Dis 2014; Shimada, Int J antimicrob Agents 210;Touati J Clin Microbiol 2014, Tabrizzi, PLoS ONE 2016

Clinique

Circonstances diagnostiques

• Pas de spécificité clinique ~ Chlamydia trachomatis

• Formes cliniques– Infections génitales basses +++

• Urétrites +++• Cervicites

– Infections génitales hautes• PID

– Infections rectales chez HSH• Dépister rectaux chez asympto• Rectites symptomatiques : HSH VIH+ +++

Etude sur 154 HSH australiens : 12 % Mg+ (18/154)> chez VIH+ : 21 % vs. 8 %Parmi VIH+ : Ct 21 %, Ng 25 %, HSV 19 %Charge bactérienne > chez les symptomatiques

Bissessor et al. Clin Microbiol Infect. 2016

Prise en charge pratique : diagnostic (1)

• Symptômes devant faire rechercher Mg

– Urétrite ♂

– Cervicite muco-purulente

– Ecoulement cervical ou vaginal chez ♀ à risque sexuel

– Métrorragies ou saignements post-coïtaux

– Infection génitale haute ♀ (PID)

– Orchi-épididymite chez ♂ < 50 ans

Jensen JS et al. 2016 European guideline on M. genitalium infections

Prise en charge pratique : diagnostic (2)

• Diagnostiquer systématiquement les symptomatiques

– Problème du remboursement (comme pour la PCR gono)

– Fiabilité/accessibilité tests haut débit

– Si possible avec recherche résistance aux macrolides

Oui

Mais…

Prise en charge pratique : diagnostic (3)

• Cibler les asymptomatiques à haut risque– Personnes à haut risque sexuel (personne < 40 ans

et > 3 nouveaux partenaires sexuels dans la dernièreannée ou personne avec > de 5 partenaires différentsdans la vie et jamais testée)

– Contact sexuel avec personne infectée par Mg

– Procédures avec rupture de la barrière cervicale

– HSH → risque accru acquisition/transmission VIH

• Questions soulevées– Mg et VIH

– Mg et HSH à haut risque sexuel ?

– PVVIH HSH ?Jensen JS et al. 2016 European guideline on M. genitalium infections

Mg et VIH

• Méta-analyse de de Napierala-Mavedzenge de 2009– Prévalence portage Mg : 3,1 à 47,5 %

• HSH : étude de Soni de 2010– 483♂ : portage de Mg (asymptomatique) associé à infection VIH

• Etude longitudinale de Napierala-Mavedzenge de 2012– Risque 2 fois plus élevé d’acquisition du VIH chez des♀ africaines

• Infection à Mg CV VIH dans les sécrétions vaginalesNapierala-Mavedzenge et al. AIDS 2009Soni et al. Sex trans Infect. 2010Mavedzenge et al. AIDS 2012Manhart et al. CID 2008

Populations étudiées N OR (IC 95 %)

All 19 2,01 (1,44-2,79)

Afrique sub-saharienne 10 2,60 (2,17-3,11)

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Mg et HSH à haut risque

• HSH à haut risque ?– « PrEP-eurs »

– Autres HSH VIH- ayant des IST fréquentes

– PVVIH avec un multipartenariat

• Donnés bordelaises récentes– 36 premiers PrEP-eurs : 3 infections à Mg → 8,3 %

• 1 urine, macrolide-R• 2 anus, 1 macrolide-S et 1 macrolide-R• Autres IST diagnostiquées : 4 syphilis (2 II et 2 latentes), 3 Ct et 3 Ng

– Autre HSH VIH- : 1 infection à Mg anale concomitante d’une syphilis I

– PVVIH : 1 infection à Mg pharyngée, macrolide-R

♂ 21 ans, VIH+

Traitement

Prise en charge pratique : traitement (1)

• Données essais– Surtout essais dans les UNG ♂

– 1er essai thérapeutique randomisé des UNG (USA)

• 398♂

• Bras 1 : doxycycline 7 j

• Bras 2 : azithromycine dose unique (DU)

• 104 UNG à Mg

• Eradication azithro 87 % vs. doxy 45 %

Mena LA et al. Clin Infect Dis. 2009

Prise en charge pratique : traitement (2)

• Données essais : méta-analyse de Lau– Efficacité azithro pour le traitement des infections

génitales basses à Mg

– 21 études (1 490 patients), 5 essais contrôlés

– Eradication bactérienne poolée : 77 %

(♂ : 79 %, ♀ : 87 %)

– Eradication poolée avant 2009 (12 études) : 85 %,après 2009 (9 études) ↘ : 67 %

Lau A A et al. Clin Infect Dis. 2015

Prise en charge pratique : traitement (2)

• Données essais : méta-analyse de Lau– Efficacité azithro pour le traitement des infections

génitales basses à Mg

– 21 études (1 490 patients), 5 essais contrôlés

– Eradication bactérienne poolée : 77 %

(♂ : 79 %, ♀ : 87 %)

– Eradication poolée avant 2009 (12 études) : 85 %,après 2009 (9 études) ↘ : 67 %

Lau A A et al. Clin Infect Dis. 2015

83,50%

67%

0,00% 10,00% 20,00% 30,00% 40,00% 50,00% 60,00% 70,00% 80,00% 90,00%

Before 2009 Since 2009

Pooled microbial cure rate from meta-analysis if 21 studies (n=1,490)

Efficacity of azithromycin against M.genitalium declines

Source: Lau A, et al. Clin infect Dis. 2015;doi:10.1093/cid/civ644.PMID: 26240201

Prise en charge pratique : traitement (3)

Lau LA A et al. Clin Infect Dis. 2015

2009

Prise en charge pratique : traitement (4)

• Traitement par AZM à 1,5 g sur 5 jours : efficacitéaugmente à 80 % avec un risque moindre de sélection derésistance

• Patients avec échec d ’ AZM DU ne sont pas« rattrapés » par AZM sur 5 j

• Des résistances aux macrolide sont décrites depuis2005 dans différents pays (Australia, New-Zealand,Japan, Scandinavia, Netherlands, France, Germany,Spain, Russia, South Africa, USA)– France : 17,2 % (2013-2014)

– Denmark, UK : ≈ 40 %, USA : 50 %

Prise en charge pratique : recommandations (1)

• Recommandations françaises : AFSSAPS 2008

→ Rien à signaler sur Mg

Prise en charge pratique : recommandations (2)

• Recommandations américaines : CDC 2015

→ Mg évoqué→ Echecs à l’azithro DU abordés→ Positionnement moxiflo en alternative

http://www.cdc.gov/std/tg2015/default.htm

Prise en charge pratique : recommandations (3)

• Recommandations européennes sur Mg : 2016– TTT recommandé pour les infections non

compliquées en l ’ absence de résistance auxmacrolides

• Azithromycine : 500 mg J1, puis 250 mg/j J2-J5

– TTT recommandé pour les infections noncompliquées en cas de résistance aux macrolides

• Moxifloxacine : 400 mg/j 7-10 j

– TTT de 2ème ligne des formes non compliquéespersistantes

• Moxifloxacine : 400 mg/j 7-10 j

Jensen JS et al. 2016 European guideline on M. genitalium infections

Prise en charge pratique : recommandations (4)

• Recommandations européennes sur Mg : 2016– TTT de 3ème ligne des formes persistantes après

azithromycine et moxifloxacine• Doxycycline : 100 mg X 2/j 14 j (efficacité ~ 30 %)

• Pristinamycine : 1 g X 4/j 10 j

– TTT recommandé des infections compliquées (PID,épididymites)

• Moxifloxacine : 400 mg/j 14 j

– « Test of cure »• Recommandé 3-5 semaines après

Jensen JS et al. 2016 European guideline on M. genitalium infections

Prise en charge pratique : alternatives

• Antibiotiques enregistrés– Pristinamycine

• CMI90 : 0,5 ; WT CMI90 : 0,125 ; CMIC90 MGRM : 0,5

• 1 g x 4 pour 10-14 j (dose max)

• Taux d’éradication dans les plus grosses études < 85 %

C. Bradshaw, Australia

– Sitafloxacin• FQ de 4ème génération japonaise

• 35 souches testées : 22 S-MXF, 11 R-MXF

• Souches S-MXF CMI90 : 0,125

• Souches R-MXF CMI 90 : 1

Mg XDR !!

Prise en charge pratique des UNG

• Recommandations européennes sur UNG 2016

– Révolution !

– Azithro ≠ TTT de 1ère ligne des urétrites• Mais doxycycline à la place sur 7 j

• Sinon azithro 1,5 g sur 5 j

– Objectifs• pression de sélection des macrolides

• résistance Mg aux macrolides

Moi H, Horner PJ. Euro Surveill. 2016

Conclusions

- Émergence de Mg comme agent d’IST !

- Infections à Mg pauci-symptomatiques, symptomatologie proche decelle de C. trachomatis

- Infections génitales basses (urétrites +++) les plus souventrencontrées

- En pratique clinique, Mg peut aussi être diagnostiqué sur desinfections récurrentes ou persistantes

- Personnes à haut risque sexuel les plus vulnérables, à cibler enpriorité

- Traitement de 1ère ligne des infections non compliquées à Mg. Azithromycine 1,5 g sur 5 j en l’absence de résistance. Moxifloxacine 400 mg/j 7-10 j dans les autres cas

- Place de la pristinamycine pour les souches azithro-R et moxiflo-R

Cécile BébéarSabine PereyreArabella TouatiBertille de BarbeyracOlivia PeuchantChloé Le RoyHélène Renaudin

USC EA 3671 SMITMichel DuponDidier NeauArnaud DesclauxCamille de Seynes

Remerciements

Merci pour votre attention