Cas clinique 1

Un patient âgé de 43 ans, commercial à l’international, consulte sonmédecin généraliste le 02/02 pour un écoulement urétral purulentavec dysurie et brûlures mictionnelles

Ce tableau a succédé à un rapport homosexuel insertif non protégé3 jours auparavant avec un partenaire de rencontre furtive

Le médecin fait un prélèvement urétral et prescrit un traitement oralpar roxithromycine 150 mg x 2 / j et ofloxacine 200 mg X 2 / j avecun antalgique de niveau 2 pour 7 j

Le 02/02 le patient doit pour raison professionnelle partir à HongKong

Le 14/02, de retour en France, en l’absence d’amélioration malgréune bonne observance thérapeutique il se présente aux urgencesavec une fièvre à 38°8, des myalgies diffuses

La cheville droite est inflammatoire, augmentée de volume etdouloureuse à la mobilisation. Le genou gauche est inflammatoiremais sans hydarthrose ni limitation fonctionnelle

Il existe des adénopathies inguinales droites sensibles. Il persiste unécoulement urétral. Le reste de l’examen clinique est normal et il nerapporte aucun antécédent

1) Quelle est votre hypothèse diagnostiqueclinique en définissant

- le tableau syndromique

- l’étiologie suspectée en première intention

- Sepsis

- Urétrite d’incubation courte : gonococcie

- Oligoarthrite inflammatoire avecadénopathies satellites : gonococcie compliquée disséminée

arthrite réactionnelle à Chlamydia ?

2) Pourquoi le traitement a été inefficace ?

- Gonocoque résistant aux fluoroquinolones, comme 40 %des gonocoques en France en 2010 et plus danscertains quartiers parisiens et en dehors de laFrance (sensibilité aux C3G diminuée dans des paysétrangers)

- Les pénicillines, les cyclines (dont la doxycycline), lesfluoroquinolones (dont la ciprofloxacine) ne doivent plusêtre utilisées pour le traitement de 1ère intention desurétrites et cervicites à Neisseria gonorrhoeae

- Recommandations AFSSAPS 2008

3) Quel traitement probabiliste le médecintraitant aurait-il dû proposer (nom desmolécules, voie d’administration, durée) ?

Traitement anti-gonococcique Ceftriaxone : 500 mg en une seule injection (intra-musculaire ou

intra-veineuse)

En cas de refus ou d’impossibilité d’administrer un traitement parvoie parentérale: céfixime, 400 mg en une prise orale unique, ouciprofloxacine, 500 mg en une prise orale unique à conditionantibiogramme disponible

Associé au traitement anti-Chlamydia Azithromycine : 1 g en monodose

Ou doxycycline : 200 mg/jour en deux prises par voie oralependant 7 jours

Traitement probabiliste urétritesReco françaises

Prise en charge pratique des UNG

• Recommandations européennes sur UNG 2016

– Révolution !

– Azithro ≠ TTT de 1ère ligne des urétrites• Mais doxycycline à la place sur 7 j

• Sinon azithro 1,5 g sur 5 j

– Objectifs• pression de sélection des macrolides

• résistance Mg aux macrolides

Moi H, Horner PJ. Euro Surveill. 2016

4) Préciser les examens que vous allezdemander (à visée étiologique et comptetenu du risque d’exposition sexuelle) ?

- Echographie articulaire avec ponction guidée articulaire de lacheville pour examen cytologique, recherche de cristaux, recherchepar PCR et culture de bactéries, dont N. gonorrhoeae, C.trachomatis, Mycoplasma

-

- Prélèvement (indispensable avec ABT) urétral et/ou urinaire avecPCR C. trachomatis, gonocoque, +/- M. genitalium et culture

- Hémocultures

- Sérologies :- VHC 0 et 3 mois VHB 0 et 3 mois VIH 0 et 6 semaines

Sérologie syphilis 0 et 1 mois

- Examen proctologique (condylomes/HPV)

5) Décrivez les conditions du PU

- Biologie- Prélèvements systématiques

- Génital- Si écoulement : prélèvement goutte, écouvillon mousse avec

gélose (+/- 1er jet urine) : étaler sur lame

(En l’absence d’écoulement : écouvillonnage endo-urétral oucervical, écouvillon spécial « floqué », milieux adaptés pourculture et bio mol (+/- 1er jet urine))

- Pharyngé, anal : écouvillon spécial pour PCR

- Examen direct à partir du frottis réalisé sur prélèvement génital(coloration de Gram)

- Urétrite biologique, définie par la présence de PNN

- Recherche bactéries

PU

Urétrite gonococcique

Cervicite

Lésion cutanée

Microbiologie clinique

Bactérie Aérobies – Gram -

Gonocoque

Diplocoque « grains de café », capsule

- Biologie- Prélèvements systématiques

- Génital

- Pharyngé, anal

- Examen direct à partir du frottis réalisé sur prélèvement génital(Gram)

- Culture- gélose chocolat pour gono

- Culture sur milieux spécifiques pour les mycoplasmes

- Biologie moléculaire (écouvillonnage, 1er jet d’urine)- PCR gonocoque/Ct

- +/- PCR Mycoplasma genitalium

Points essentiels sur les gonococcies

6) Quels sont les micro-organismes àl’origine de ce type de symptomatologiegénitale ? Parmi eux, lequel (lesquels) est(sont) à l’origine de manifestationsarticulaires ?

Urétrites masculines

- Gonocoque

- Ct (10-50 % des UNG)

- Mycoplasmes (UNGNC)- M. genitalium- Ureaplasma urealyticum, U. parvum : responsabilité plus

controversée (urétrites chroniques masculines)- Mycoplasma hominis : saprophytes des voies génitales ♂

- Trichomonas vaginalis- < 1 % chez nous…- Diagnostic se fait à l'examen direct sur le premier jet des urines

- Autres pathogènes douteux ou rares : Haemophilus influenzae,Haemophilus parainfluenzae, Staphylococcus saprophyticus,certaines corynébactéries…

- 20 % des urétrites masculines sans étiologie (cause non-infectieuse ?)

Formes émergentes d’urétrites…

♂ 21 ans, VIH+

Arthrites et IST

- Arthrites purulentes / spécifiques

. Gonocoque +++

. Uréaplasmes

- Arthrites réactionnelles

Spondylo-arthrites

- Spondylo-arthrite axiale (SpA)

- Rhumatisme pso

- MICI

- Arthrites réactionnelles

- Syndrome de Fiessinger-Leroy-Reiter (syndrome de Reiter) : triade

- Tout âge, mais plutôt jeunes (13-35 ans)

- Hommes, caucasiens

- 1 à 3 semaines après urétrite

- Terrain génétiques sous-jacent (HLA B27) et trigger infectieux

- Réaction inflammatoire ou vraie infection ?

- Traiter au plus tôt urétrite évite arthrite réactionnelle…

- Traiter prolongé par cyclines ?

- Dernière réflexion : arthrites réactionnelles chez HSH très rares, alors que IST « explosent »…

Arthrites et IST

- Arthrites purulentes / spécifiques

. Gonocoque +++

. Uréaplasmes

- Arthrites réactionnelles

. Ct ++

. Mycoplasmes- M. genitalium- Ureaplasma spp.

7) Quel traitement proposez-vous ?

- Ceftriaxone IM 1 g / j 7-10 j, a priori pas defluoroquinolone + doxy pour arthriteréactionnelle à Ct ?

- Repos avec immobilisation de la chevilletemporaire

- Antalgiques (AINS éventuellement mais mais pasde corticoïde)

8) Qu’en pensez-vous ? Que proposez-vous?

Arthrite réactionnelle persistante. Evolution défavorable selon le terrain sous-jacent dans 30 % des cas

Patient HLA B27

Entre dans une vraie spondylo-arthrite

Avis Rhumato

Discuter DMARD (mis sous MTX…)

- Symptômes plus fréquents chez l’homme, après incubation de 2 à 7 j

- Homme- Urétrite : douleurs, écoulement purulent

- Prostatite

- Orchi-épididymite

- Femme- Asymptomatique (70 %)

- Cervicite : col inflammatoire, leucorrhées

- Salpingite, endométrite

- 2 sexes- Ano-rectite

- Oro-pharyngite

- Gonococcie disséminée

Points essentiels sur les gonococcies

- Traitement

- URGENCE MEDICALE (contagiosité et gravité complications)

- Durée variable selon forme clinique- Urétrite et cervicite : monoprise

- Formes compliquées ou disséminées : traitement prolongé

- Molécules- Ceftriaxone +++

- Céfixime

- FQ possibles après résultats antibiogramme

- Mesures associées- Protection pendant 7 après un TTT monodose et jusqu’à la fin du

TTT en cas de TTT en plusieurs prises

- Consultation de suivi à J7 systématique

Points essentiels sur les gonococcies