Oleh :

Pocut Slanga

Pembimbing : dr. Hj. Sri Murdiati, Sp. JP-FIHA

MORNING REPORT

Laporan Jaga Malam (29-6-2015)Konsulen Jaga: dr. Sri Murdiati, Sp. Jp

Tim Jaga: 1. Pocut Slanga 2. Susan Arlya

IDENTITAS DIAGNOSA TERAPI PLANING

1. Miryadi Amir, LK, 56 tahun

Dpjp: dr. M. Diah, Sp. PD-KKV

STEMI Inferior ec CAD

• Bedrest• O2 2-4 L/I•IVFD NaCl 0,9 % 10 gtt/I• Aspilet 320 mg selanjutnya 1x80 mg• Clopidogrel 300 mg selanjutnya 1x75 mg•Simvastatin 1 x 20 mg•ISDN 3 X 5 mg•Lovenox 2 x 0,6 cc•Laxadin syr 1 x CII•Cardace 1 x 2,5 mg•Inj. Lansoprazole

• Foto Thorax• EKG• Elektrolit• Lipid profile• CKMB• Troponin I• KGDS• Ureum• Kreatinin

SKENARIO

Tn.MA, 56 tahun datang ke IGD RSUZA dengan keluhan nyeri dada kiri yang sudah dirasakan sejak 2 hari yang lalu dan memberat 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Keluhan nyeri dada ini dirasakan terus menerus, nyeri dada awalnya dipicu saat pasien sedang bekerja. Nyeri dada durasinya lebih dari 20 menit dan tidak berkurang dengan istirahat. Nyeri dada yang dirasakan bersifat tumpul, seperti ditekan benda berat, nyeri tembus ke bagian belakang, dan tidak menjalar ke lengan kiri sampai ke leher. Pada saat yang bersamaan pasien juga mengeluhkan mual dan muntah dan berkeringat dingin. Keluhan seperti ini belum pernah dialami pasien sebelumnya.

Pasien belum pernah berobat sebelumnya, riwayat hipertensi dan DM disangkal namun pasien memiliki riwayat hiperkolesterol. Ayah pasien menderita DM.

Pada pemeriksaan ditemukan kesadaran baik, TD 120/80 mmHg, Nadi 75 kali/menit, Pernapasan 20 kali/menit, Temperatur : 36,7 0C (aksila), JVP normal. Pada pemeriksaan EKG terlihat ST elevasi pada leed II, III dan aVF

Dokter langsung memberikan oksigen, IVFD NaCl 0,9% 10 gtt/ menit, Obat anti hipertensi, anti platelet dan trombolitik serta PPI. Setelah diobservasi 6 jam, Pemeriksaan enzim jantung troponin dan CK MB meningkat, KGDS 95 mg/dl, ureum 16 mg/dl creatinin 0,82 mg/dl, HDL 26 mg/dl, LDL129 mg/dl dan trigliserida 220 mg/dl.

Bagaimana Anda menjelaskan apa yang terjadi pada Tn.MA?

4

Jump 1 : Terminologi

Rasa tidak nyaman pada dada sebagai manifestasi tersering dari iskemik miokard.

Nyeri dada

Hipertensi

keadaan dimana tekanan darah seseorang adalah ≥140 mmHg (tekanan sistolik) dan/ atau ≥90 mmHg (tekanan diastolik).

6

JUMP 2. Identifikasi Masalah

1. Mengapa Tn.MA mengeluhkan nyeri dada sejak 2 jam yang lalu?

2. Apa yang menyebabkan mual dan muntah pada Tn.MA?

3. Apa saja faktor risiko penyakit yang ada pada Tn.MA?

4. Apa saja pemeriksaan penunjang yang diperlukan pada Tn.MA ?

5. Apa Diagnosa yang tepat pada kasus Tn.MA?

6. Apa penatalaksanaan yang tepat pada kasus Tn.MA?

7. Apa tindakan pencegahan yang dapat dilakukan pada kasus Tn.MA?

JUMP 3. Analisa Masalah

1. Nyeri dada (chest pain) yang dialami pada kasus ini merupakan adalah nyeri kardiak yang typical, melihat karakteristik nyeri, lokasi, onset, durasi, faktor presipitasi dan faktor yang meringankan.Nyeri dada terjadi karena adanya penyempitan atau penyumbatan aliran darah ke otot jantung yang dapat nyebabkan terjadinya iskemia pada otot jantung

2. Mual dan muntah merupakan suatu Vagal refleks akibat akibat perangsangan saraf simpatis dan pelepasan hormon norepinefrin yang disertai perangsangan pada nervus vagus.

8

3. Faktor risiko pada kasus Tn.MA

Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi : usia

Faktor risiko yang dapat dimodifikasi : hipertensi, Diabetes melitus, pola makan

9

4. Pemeriksaan Penunjang

A. EKG

Interpretasi EKG tanggal 29 Juni 20151. Irama : Sinus ritme2. Laju : 62 x/i3. Axis : normo axis4. Interval PR : 0.16 s5. Morfologi

- Gel P : 0.04 , 0,1 mV- Kompleks QRS : QRS durasi

0.12 s

Segmen ST : ST elevasi : II, III, aVF ST depresi : V1, V2

T inverted : (-)Q patologis: (-)Hipertrofi : (-)VES : (-)

Kesimpulan :Sinus ritme, HR: 62x/menit, normoaxis, STEMI inferior

Laboratorium (29 juni 2015, 18.00 WIB)Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

Hemoglobin 15,1 13-17 gr/dl

Hematokrit 44 40-55%

Eritrosit 5,0 4,2-5,4

Leukosit 7,7 4,5-10,5

Trombosit 185 150-450

Eosinofil 3 1-3 %

Basofil 0 0-1 %

Netrofil Segmen 64 50-70 %

Limfosit 24 25-40 %

Monosit 9 2-6 %

Troponin I 9,01 <1,5 ng/mL

CKMB 72 <25 U/L

Gula darah sewaktu 95 < 200 mg/dl

Na+ 143 135-145 meg/L

K+ 4,2 3,5-4,5 meg/L

Cl- 106 90-110 meg/L

Trigliserida 220 <150 mg/dL

Kolesterol HDL 26 >60 mg/dL

Kolesterol LDL 129 <150 mg/dL

Creatinin 0,82 0,6-1,1 mg/dl

Ureum 16 20-45 mg/dl

Asam Urat 7,6 3,5-7,2 mg/dl

5. Diagnosis Pada Kasus di atas adalahAcute Stemi Inferior Killip I, TIMI risk score 3/14,

GRACE score: 115 resiko sedang

6. Penatalaksanaan pada kasus Tn.MA

• Bedrest

• O2 2-4 L/I

• IVFD NaCl 0,9 % 10 gtt/I

• Aspilet 320 mg selanjutnya 1x80 mg

• Clopidogrel 300 mg selanjutnya 1x75 mg

• Simvastatin 1 x 20 mg

• ISDN 3 X 5 mg

• Lovenox 2 x 0,6 cc

• Laxadin syr 1 x CII

• Cardace 1 x 2,5 mg

• Inj. Lansoprazole 1 vial/12 jam

12

7. Pencegahan pada kasus Tn.MA

• Berhenti merokok

• Kontrol tekanan darah (target <140/90 mmHg atau < 130/80 mmHg, penderita dm atau gagal ginjal kronik)

• Manajemen lipid (target LDL < 100 mg/dl, Trigliserida < 150 mg/dl, HDL > 40 mg/dl)

• Aktifitas fisik (target minimal 30 menit/hari, 3-4x/minggu)

• Managemen berat badan ( IMT 18,5-24,9 kg/m2)

• Managemen diabetes (target HbA1c <7%)

• Anti platelet / Anti koagulan

•

13

•Penghambat system RAA

- ACE Inhibitor diberi seumur hidup pada pasien infark anterior, riw. Infark sebelumnya, kilip II, III, IV, EF < 40%

- ARB pasien dengan gagal jantung yang intoleran dengan ACE Inhibitor

- Penghambat aldosterone pada pasien tanpa gangguan fungsi ginjal yang signifikan dan hyperkalemia yang sudah mendapat ACEI dengan dosis optimal, EF <40% dengan diabetes atau gagal jantung

• Penyekat Beta, diberikan pada semua pasien seumur hidup bila tidak ada kontra indikasi

• Nitrat, pada pasien dengan nyeri dada

• Implantable Cardiac Defibrillators

Jump. 4 Skema

14

Tn. MA

Chest pain

Anamnesa dan pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang

Meningkat

EKG

Elevasi Segmen ST

Biomarker Jantung

Non Elevasi Segmen ST Normal

STEMI NSTEMI UAP

Tatalaksana Komprehensif sesuai

kasus

Discussion point

1. Definisi STEMI

2. Etiologi

3. Faktor resiko

4. Patofisiologi

5. Manifestasi klinik

6. Prinsip penatalaksanaan

7. Komplikasi

STEMI

Keadaan pasien dengan simptom iskemia sesuai sindrok koroner akut, dengan perubahan EKG yang menunjukkan iskemia (depresi segmen ST, inversi gelombang T dan elevasi segmen ST yang transien), dan disertai peningkatan enzim penanda jantung.

17

Etiologi Berkurangnya suplai oksigen ke miokard

- Faktor pembuluh darah

- Faktor Sirkulasi

- Faktor darah

Meningkatnya kebutuhan oksigen tubuh

- Aktivitas berlebih

- Emosi

- Hipertrofi miokard

Faktor risiko

Dapat dimodifikasi : diet,merokok,hipertensi, obesitas, Diabetes Mellitus, kurang aktivitas

Tidak dapat diubah : usia, jenis kelamin, ras, herediter, Tipe kepribadian

Angina Pectoris

O2

SupplyO2

Demand

Heart Rate

SBP

Wall Stress

Coronary flow

Hb

O2

Patofisiologi Ruptur Plak (Tersering )

Penyempitan 70%

Trombosis dan Agregasi Trombosit

Interaksi yang terjadi antara

lemak, sel otot polos, makrofag

dan kolagen – Inti lemak (trombus

kaya trombosit ), sel otot polos dan

sel foam interaksi dengan faktor

VIIa – trombin dan fibrin

Vasospasme

Erosi pada Plak tanpa Ruptur

24

Gejala Klinis Perasaan tidak enak pada daerah dada substernal selama 1-4 menit

berkurang dengan istirahat atau pemberian obat nitrat

nyeri dada seperti tertekan, terbakar, berat

dapat menjalar kebahu, punggung,

Lengan,danleher sampai epigastrium

umumnya akibat faktor pencetus sbb : latihan fisik, kerja berat, emosi, makan , suhu yang dingin dan merokok

Dyspneu / sesak nafas

Mual / muntah

Cemas

Lemas

Tachicardi

Hypotensi / hypertensi

Tachipnoe

Keringat dingin

26

ESC, 2011

Tatalaksana

1. Non farmakologis

- aktifitas fisik

- berat badan ideal

- berhenti merokok

- batasi asupan garam

2. Farmakologis

- nitrat

- beta blocker

- antagonis kalsium

- statin

- antiplatelet

29

Terapi anti iskemia

Nitrogliserin/Isosorbid dinitrat

Bermanfaat dalam:

- Dilatasi arteri koroner

- Dilatasi vena sehingga mnurunkan preload/volume ventrikel sehingga berguna pada pasien dengan kongestif pulmonal

- Dilatasi arteri sistemik

- Terminasi angina

- Meningkatkan aliran darah melalu kolateral

Pemberian dihindari pada keadaan:- TD sistolik ≤ 90

mmhg- Infark inferior atau

dicurigai adanya infark miokard ventrikel kanan

- Pasien dalam penggunaan penyekat diesterase inhibitor (sildenafil)

ESC, 2011

30

ESC, 2011

Ada 3 golongan- Penghambat siklooksigense (COX1,

COX2) : aspirin (@aspilet)- Penyekat reseptor P2Y12 :

clopidogrel (@platogrix, @plavix), prasugrel, ticagrelol

- Penyekat reseptor GPIIBIIIA: Abxicimab, eftifibatide

Antiplatelet

31

Antikoagulan

Ada beberapa macam golongan:

- Penghambat trombin inderek unfractionated heparin (UFH), low molecular weight heparin (LMWH)

- Penghambat faktor Xa indirek : LMWH dan fondaparinux

- Penghambat faktor Xa direk : bivalurudin

Rekomendasi ESC:

- Semua pasien dikombinasikan dengan terapi antiplatelet

- Fondaparinux 2,5 mg SC setiap hari

- Pada pasien akan dilakukan PCI tambahan UFH 85 iu/kg bolus

- Atau 60 iu/kg bila mendapat GPIIBIIIA

- Enoxaparin 1 mg/kg dua kali perhari bila fondaparinux tidak ada

- Pada pasien dengan konservatif antikoagulan diberikan sampai pulang

- Setelah PCI pertimbangkan menghentikan antikoagulan

ESC, 2011

Komplikasi

Takiaritmia

Bradiaritmia

Ruptur dinding ventrikel

Regurgitasi mitral

Syok kardiogenik

Infark ventrikel kanan

T H A N K Y O U