Morten Schultz LarsenOdense University Hospital

Objectives

Distale tibiaBehandling og resultater -historiskModerne behandlingsprincipperResultater

Proksimale tibiaModerne behandlingsprincipperMekaniske betragtningerResultater

Hvorfor intern osteosyntese ?

Anatomisk reposition af ledfladenStabil fiksationTidlig mobiliseringMere acceptabel for patienterne

Fungerer fint ved lav energi frakturer

Ruedi og Allgöwer (1969): 84 cases74% good results, 5% deep infectionSki injuries

Bourne 1983:McFerran 1992:Teeny 1993:Bhattacharyya 2006:

44% good results34% infection37% infection47% complication

Disse resultater har andre ikke kunnet reproducere

Hvad gik galt ?

Skinnen ?Stabiliteten ?Bløddele ?

Omfang af skaden (høj ernergi eller lav energi)Tilstand ved operationBehandling ved operation

Nyere behandlingsprincipper

Small wire cirkulær ekstern fiksation + skruerMinimal invasiv, indirekte reposition

Minimal invasiv plate osteosyntese (MIPO)Anatomiske skinner, vinkelstabile skruer, indirekte reposition

Forsinket ORIFEkstern fiksation 10-20 dageAnatomiske skinner, vinkelstabile skruer, ÅBEN reposition

Minimal invasiv plate osteosyntese (MIPO) med indirekte reposition

Ekstra artikulære, simple intra artikulære Gode bløddele

Forsinket ORIF

Pilon frakturer (AO 43 C)Temporær ekstern fiksationAfvente afhævning 10 – 20 dageAntero – lateral incisionÅben, anatomisk reposition af ledfladeStabil osteosyntese af begge søjlerTidlig mobilisering

J Orthop Trauma  21 (3) 2007

To pins højt på tibia (langt væk fra frakturen)

En pin lateralt i calcaneusEn pin i 1. metatars

Evt. suppleret meden pin medialt i calcaneusog/eller 4. metatars

Lav en trekant med barrerneIngen skinne på fibula !!

Temporær ekstern fiksator

J Orthop Trauma  21 (3) 2007

J Orthop Trauma  21 (3) 2007

Analyse af fraktur

Anterolateral fragment (Chaput)Medial fragmentPosterior fragment (Volkmann)Central depression

Behandling inden final osteosyntese

ElevationPunkter bullaeDaglig skiftningPindhuls plejeRynke testRense og skylle pin huller ved fjernelse

Lejring

J Orthop Trauma  21 (3) 2007

J Orthop Trauma  21 (3) 2007

Ekstensor retinaculum

J Orthop Trauma  21 (3) 2007

Tibialis anterior

J Orthop Trauma  21 (3) 2007

J Orthop Trauma  21 (3) 2007

Osteosyntese

Skinne på fibula –genskab længdeAnatomisk reposition af ledflade

Posteriore fragmentCentral depressionAnterolaterale fragmentMediale fragment

En eller to skinner

J Orthop Trauma  21 (3) 2007

J Orthop Trauma  21 (3) 2007

J Orthop Trauma  21 (3) 2007

Andre resultaterStudy Cases Superficial DeepLeonard 2009 30 2 0Yih-Shiunn Lee 2009 88 5 1Bahari 2007 42 2 1Sirkin 2004 30 5 1Helfet 2007 44 2 2

Små retrospektive undersøgelser

Ingen randomiserede, prospektive, eller blot sammenlignende undersøgelser

Proksimale frakturer

Moderne behandling

Small wire cirkulær ekstern fiksation + skruer

Minimal invasiv, indirekte repositionMinimal invasiv plate osteosyntese (MIPO)

Anatomiske skinner, vinkelstabile skruer, indirekte reposition

Double plating – two incisionsAnatomiske skinner, vinkelstabile skruer, og/eller traditionelle skinner

Hvis bløddelene er kompromitteretElevationEvt. temporær ekstern fiksationAfvente 10-20 dage

MIPO – Anatomiske skinner og vinkelstabile skruer

AO type 41 A og B (en søjle stabil)

MIPO – Anatomiske skinner og vinkelstabile skruer

AO type 41 A og B (en søjle stabil)Også med diafysær fraktur (Schatzker 6)HUSK bløddele !!!Minimal invasiv teknik med en lateral eller medial incision

Lateral incision

Tuberculum Gerdy

Biomekaniske begrænsninger

Vinkelstabile skruer kan ikke holde en ustabil søjle

Biomekaniske test○ J Orthop Trauma. 2007

May;21(5):301-6

Kliniske studier○ J Trauma. 2004 Aug;57(2):340-6○ Knee. 2008 Mar;15(2):139-43

Pitfall – postero-medialskæringsfraktur

Pitfall – postero-medialskæringsfraktur

Pitfall – postero-medialskæringsfraktur

Double plating –two incisions

To mindre frilægningerPrimært for repositionenSkinnen kan placeres med minimal invasiv teknik

Double plating – two incisions

To mindre frilægningerStabil osteosyntese af begge søjler

2 skinnerLøft af deprimeret ledflade gennem frakturenBonegraft

Double plating – two incisions

To mindre frilægningerStabil osteosyntese af begge søjler

2 skinnerSkåne bløddele – kan bruge minimal invasiv teknik

AUTHOR UPDATE 2009:

We continue to use both surgical techniques for the fixation of displaced bicondylar tibial plateau fractures, and we have found the two techniques to be complementary rather than mutually exclusive.

2006

Conclusions: Both techniques provide a satisfactory quality of fracture reduction. Because percutaneous reduction and application of a circular fixator results in a shorter hospital stay, a marginally faster return of function, and similar clinical outcomes and because the number and severity of complications is much higher with open reduction and internal fixation, we believe that circular external fixation is an attractive option for these difficult‐to‐treat fractures. 

Summary Skinneosteosyntese kan anvendes til både proksimale og distale tibia frakturer hvis:

Man venter til bløddelene er i ordenIncisionerne placeres korrektRepositionen kan gøres anatomiskOsteosyntesen kan gøres stabil nok til at ubelastede bevægelser kan påbegyndes inden for en uge