HVILKEN PROGNOSTISK KONSEKVENS HAR FORSINKET BEHANDLING AV TFS?

Jan Risberg

Dagens regelverk Norge

Sivilt ”Trykkammer på arbeidsplassen klar til bruk”

Dykking dypere enn 30 meter Dykking som krever dekompresjonsstopp i sjø

Militært ”Trykkammer på stedet” ved

Øving i fri oppstigning Tilvenningssprengning Overflatedekompresjon Dykk som krever mer enn 16 min dekompresjonstid i vann

Max 60 min transporttid ved Dykk som krever dekompresjon i sjø <16 min

Dagens regelverk UK

Umiddelbart tilgjengelig Dykking 10-50m med

dekomp.tid >20 min i sjø

Innen 2 t Dykking 10-50m med

dekomp.tid <=20 min i sjø

Innen 6 t Dykking <10m

Dagens regelverk Sverige (utkast)

Kammer innen 30 min: Dekompresjonsstopp >

20 min i sjø Kammer innen 6 t:

All dykking forøvrig

Hva alle er enige i Pasienter med

trykkfallssyke og (cerebral) gassemboli bør behandles i rekompresjonskammer

Behandlingen bør igangsettes så snart som mulig

Prognosen forverres av forsinket behandling

Hva vi ikke har tilstrekkelig kunnskap om Hvilke

effektstørrelse gir forsinket behandling og hvordan er tidsresponsen karakterisert

Er det pasientkategorier som er spesielt følsomme for forsinket behandling?

De viktigste arbeidene

Ball 1993 (Undersea & Hyperbaric Med) 132 tilfeller med spinal TFS Symptomer scoret mht

alvorlighetsgrad (severity index) og tid fra symptomdebut til beh.

Korrelasjonsanal Signifikant korrelasjon mellom

symptomstyrke ved presentasjon og symptomstyrke etter avsluttet behandling Ingen signifikant effekt av

ytterligere å justere for tid før rekompresjonsbehandling

De viktigste arbeidene

deSola et al, EUBS, 2000 554 pas med TFS (1967-) Logistisk regresjon –

behandlingsrespons vs en rekke variable Dårlig prognose relatert til

alder, mannlig kjønn og høy Hct

Ingen relasjon til type/omfang TFS eller tid fra symptomdebut til beh (1-750 t)

De viktigste arbeidene

Ross et al, UHMS (Hawaii) 2007 390 pas med TFS beh 1991-

2003 Logistisk regresjon: Sekvele

vs en rekke variable Risiko for sekvele øket med ca

0,5% for hver time forsinkelse i beh (OR for sekvele 1,005-1,022 for hver time forsinkelse), marginalt signifikant for de mest alvorlige sekvelene

Av 7 pasienter beh før 2t utenfor sykehuset fikk 4 alvorlig sekvele og 2 døde.

De viktigste arbeidene Gempp&Blatteau

2009, Journal of Critical care 63 pas beh for TFS Multivarians analayse

(sekvele vs en rekke variable inkl omfang av TFS)+logistisk regresjon ”Severity score” eneste

faktor som var uavhengig korrelert med prognose

Tidsforsinkelse ikke vist å korrelere med prognose

Some authors commented that DCS might be more responsive to recompression treatment in the first minutes rather than after hours had elapsed [24,29], but data documenting this assumption are mainly based on theoretical considerations and preliminary results in animal studies [30].

Min tolkning av publiserte data Det finnes ikke gode data over konsekvensen

av behandling som forsinkes inntil 1-2 timer fra symptomdebut

Konsekvensen av ”moderat” behandlingsforsinkelse etter 1-2 timer er trolig liten.

Flere forfattere advarer mot ukritisk rekompresjon av kritisk/alvorlig skadde dykkere i trykkammer uten tilstrekkelig medisinsk følgepersonale/utstyr.

Hvordan skal vi etablere kriterier for å fastsette krav til nærhet av trykkammer?

Hvem kan forventes å profitere (mest) på hurtigst rekompresjon? Dykkere med alvorlig TFS

Alle studier peker entydig på at initial symptomscore er det som best predikerer risiko for senskade

Hvem kan forventes å være mest utsatt for alvorlig TFS? Dykkere som har utelatt

betydelig dekompresjonstid.

Risiko for TFS PrT (Dybde x

kvadratrot av bunntid) er en selvstendig risikofaktor for TFS (Shields 1988)

TFS relatert til BT og TDT

Van Liew og Flynn, UBR, 2002

Etter hvilke kriterier bør man fastsette krav til nærhet av trykkammer? Dybde-tid integral (PrT)

PrT er en selvstendig risikofaktor for TFS ved dagens ”flate” tabeller

Dekompresjonstid i sjø Indirekte relatert til

dekompresjonstid Nødprosedyrer (NDBT)

differensierer på utelatt dekompresjonstid >10 min

121518212427303336394245485154576005

101520253035

PrT vs dekompresjonstid, NDBT

PRT 0PRT5PRT10PRT15

Dybde (meter)P

rT

Forslag til kriterier for å fastsette nærhetskrav til trykkammer

Ved (innaskjærs) yrkesdykking: Dekompresjonstid >15

min Trykkammer på stedet

Dekompresjonstid <=15 min Trykkammer innen 60

min Dykk>40m? Svært

langvarige (grunne) dykk?

Konklusjon

Dagens regelverksrav om nærhet til trykkammer synes hovedsakelig basert på historisk praksis Mer konservativt enn

UK og SW regelverk Det er faglig grunnlag

for å liberalisere kravene noe