INSTITUTO SUPERIOR DE CIENCIAS DE LA SALUD AUXILIAR DE ENFERMERA
TURNO: TARDE y SBADOMATERIA: ENFERMERA QUIRRGICA
Mdulo III
MATERIAL PRODUCIDO POR: Lic Balseiro Nancy
Ciclo Lectivo 2011 Docente: Lic Balseiro Nancy
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Vigilancia y cambios en el post- qco Escaras: Lo que provoca las
escaras son: 1) Inmovilidad del paciente 2) Prdida de las
sensaciones por debajo de la lesin nodular 3) Prominencia sea con
escasa proteccin de tejidos blandos 4) Mal estado general del
paciente: ejemplo anemia, absceso por infecciones, alimentacin
hipoproteica. 5) Localizaciones: tempranas, en pacientes en cama y
las escaras pueden ser sacra, trocantrea y rodilla. Tardas, en
pacientes en posicin de sentado y acostado, las escaras pueden ser
de rodillas, tibiales, isquin, malolos y talones. Profilaxis:
Cuidado de la piel, cuidado del estado general, cuidado del rbol
urinario, cambiar al paciente cada 2 horas sin importar si est
despierto o dormido. Inconvenientes de la larga permanencia en
cama: 1. Embolias pulmonares 2. Flebotrombosis 3. Neumonas 4.
Litiasis renal 5. Constipacin lceras por decbito: La lcera se
origina a consecuencia de la presin. prolongada ejercida sobre la
piel y tejido celular subcutneo comprendido entre una prominencia
sea por un lado y la cama o el asiento por el otro. Como el
parapljico no posee sensibilidad por debajo de la zona de seccin
nodular, no recibe la sensacin desagradable que resulta de dicha
compresin y que en una persona normal obliga a cambios continuos de
posicin.La compresin impide la circulacin sangunea llegando a la
necrosis, presentando una escara. La alteracin patolgica que se
produce en la piel y el tejido subcutneo ofrece varias etapas en su
evolucin. Si la presin en la zona subcutnea ha sido suficiente para
ocasionar el eritema en la zona con cierto grado de edema pero sin
la destruccin de tejido, el fenmeno es reversible siempre que
inmediatamente se tomen las medidas para evitar la compresin. Si en
cambio la presin es prolongada y permanente determina dao textural,
la descompresin no hace desaparecer el eritema ni el edema de la
piel, aparece una excoriacin y an debajo de la escara negruzca se
est incinuando la lcera. A esto le sigue una tercer etapa en que el
dao textural alcanza el tejido subcutneo, el msculo, el hueso y se
han producido as un proceso sangrenoso que al ser eliminado deja
una lcera de tamao variable; estas lceras se infectan
inmediatamente y la sepsis llega a interesar no solo a los tejidos
blandos, invade el hueso llegando a comprometer las zonas
troncantreas hasta la articulacin de las caderas. Estos pacientes
estn sujetos a grandes infecciones con su consecuente toxemia,
prdidas proteicas, disminucin del apetito, mala nutricin junto a
una insuficiencia renal que est indicando el camino hacia un
descenlace fatal.
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Tumores: Oncus significa tumor y oncologa es el estudio de las
neoplasias. Tumor es una masa anormal de tejidos cuyo crecimiento
excede el de los tejidos normales, no guarda coordinacin con aquel
y permite con el mismo carcter de exceso an cuando ha cesado el
estmulo que sucit su aparicin. Es autnomo, carece de finalidad,
establece competencias con las clulas normales en cuanto al
suministro de energa y sustancias nutritivas. Hay neoplasias
malignas y benignas. Estos son cnceres bien diferenciables desde el
punto de vista histolgico clnico de evolucin y de pronstico.
Neoplasias benignas: Son de crecimiento lento, no amenaza la vida
del que la tiene, no se disemina por el cuerpo y puede ser
extirpado. Se caracterizan por presentar una arquitectura celular
semejante a la del tejido de origen. Crecen exclusivamente por
expansin y generalmente se encapsulan ( se rodean de una pared
fibrosa que los separa de los tejidos vecinos). El proceso de
divisin de las clulas del tumor se realiza lentamente por el cual
aparecen escasas mitosis que son semejantes a las divisiones del
tejido originario.
Neoplasias malignas: Son de crecimiento rpido, invaden y
destruyen los tejidos adyancentes, producen metstasis y termina con
la vida del paciente. Se caracterizan por presentar una
arquitectura celular atpica (las clulas difieren de cualquier otra
clula del organismo). Presenta modificaciones en el ncleo y
citoplasma, hay diferencia estructural y una actividad funcional
especfica con menos dependencia hacia la provisin de oxgeno.
Clasificacin de tumores segn su origen: 1) Tumores sencillos
(compuestos por clulas de un solo tipo) a) Tumor de origen
mesenquimatoso Benignos: OMA Malignos: SARCOMA b) Tumor de origen
epitelial Benignos: OMA Malignos: CARCINOMA 2) Tumores mixtos
(compuestos por clulas de 2 tipos) Benignos Malignos 3) Tumores
compuestos (compuestos por ms de 2 tipos de clulas) Benignos
Malignos: TERANOMA TUMORES Tumores sencillos a) De origen
mesenquimatoso TEJIDO DE ORIGEN 1. Tej. Fibroso 2. Tej. Adiposo 3.
Tej. Cartlago T. BENIGNOS Fibroma Lipoma Londroma T. MALIGNOS
Fibrosarcoma Liposarcoma Londrosarcoma 3
4. Tej. Endotelial Vasos sanguneos Vasos linfticos 5. Clulas
sanguneas: Tej. Mieloide Tej. Linfoide Sistema retculo endotelial
6. Msculos: M. liso M. estriado 1. Escamoso estratificado 2.
Glndulas: Gl. Sudorparas Gl. Sebceas 3. Epitelio de revestimiento:
Glndulas o conductos 4. Ep. Respiratorio 5. Ep. Renal 6. Clulas
hepticas 7. Coldoco 8. Ep. Del aparato urinario 9. Ep. placentario
1. Glndulas salivales 2. Tej. Renal primitivo Clulas de las
gnadas
Osteoma Hemangioma Hemangioendotelioma Linfangioma
Linfangioendotelioma
Osteosarcoma Angiosarcoma Endoteliosarcoma Linfangiosarcoma
Linfangioendoteliosarcoma Leucemia mieloide Leucemia linfoide
Enfermedad de Hodgkin
b) De origen epitelial
Leiomioma Rabdomioma Papiloma Adenoma Adenoma
Leiomiosarcoma Rabdomiosarcoma Carcinoma Epidermoideo Carcinoma
Carcinoma
Adenoma
Adenocarcinoma Carcinoma Broncgeno Carcinoma de las clulas
renales Carcinoma de clulas hepticas o hepatoma Carcinoma Carcinoma
papilar Carcinocarcinoma Tumor mixto maligno Carcinosarcoma
Teratocarcinoma
Adenoma tubular Adenoma Adenoma Papiloma Mola mipotiforme Tumor
mixto Tumor mixto Teratoma
Tumores mixtos Tumores compuestos
Mtodo de crecimiento y propagacin: a) Encapsulacin: casi todos
los tumores benignos crecen como masas localizadas que se expanden
rodeados de una cpsula fibrosa. La ausencia de cpsula no significa
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b) c)
d)
e)
f)
que sea maligno. El tumor de msculo liso en tero (biomioma) no
tiene la encapsulacin, hace que la neoplasia benigna se palpe como
una masa discreta y mvil. Invasin: los cnceres casi nunca estn
encapsulados y se caracterizan por crecimiento infiltrante y
excesivo. Metstasis: metasta significa siempre que la neoplasia es
maligna. Cuando las clulas cancerosas son llevadas a un sitio
alejado de su origen tienen la capacidad de implantarse o sembrarse
por ejemplo: la neoplasia gstrica presenta tumores en gnglios
prximos al estmago y ovarios y tienen la misma caracterstica que el
tumor primario. La diseminacin puede ocurrir por va venosa, es la
va caracterstica para los sarcoma pero tambin en los carcinomas.
Las clulas que rodean a la pared venosa que es delgada se
desprenden y se mueven como embolos. Va arterial: es rara, se la
observa en los tumores primarios de pulmn y originan mbolos que
fluyen al corazn izquierdo. Va linftica: es la ms corriente ya que
el principal drenaje de los lquidos del compartimiento intercelular
o intestinal se efectua mediante los vasos y ganglios linfticos. La
frecuencia de estas metstasis es elevada y de gran importancia en
la ciruga de los tumores. Todo cirujano examina las zonas de
drenaje linftico correspodiente al tumor primitivo porque puede
existir metstasis y la invasin ganglionar modifica la conducta
quirrgica. Por ejemplo: ls intervencin de un ndulo tumoral nico
ubicado en una mama exige solo la extirpacin de la glndula mamaria,
es diferente de la de una gran masa tumoral acompaada de adenopatas
axilares que obliga a una reseccin ms amplia. Trasplante directo:
es la separacin de clulas tumorales y su implantacin en otras reas.
Asi se disemina por la cavidad peritoneal el carcinoma de ovario
provocando un carcinoma diseminado. La posibilidad de que un tumor
origine metstasis depende del tamao del drenaje linftico y
vascular, del volumen de los mbolos tumorales y de su capacidad
metastsica. Se considera que la raza, el sexo, la edad, la
herencia, las costumbres y los hbitos individuales son factores que
pueden predisponer a la aparicin de tumores malignos, por ejemplo:
el carcinoma de cuello uterino es poco frecuente en mujeres judas y
vrgenes y es ms frecuente en mujeres de ms d 35 aos y multparas.
Otro carcinoma de pulmn se presenta en hombres de ms de 40 aos y se
cree que tiene relacin con el hbito de fumar. Otro ejemplo es el
carcinoma de estmago que es mas comn en hombres y en sujetos del
grupo sanguneo A y por lo general aparecen en varios miembros de
una familia. Hipertrofia: significa aumento de tamao de los rganos
y el peso del volumen de los rganos. El rgano hipertrfico no posee
nuevas clulas. Los que tienen capacidad de hipertrofiarse son
msculos estriados del corazn y msculos esquelticos. Se produce
aumento de los componentes intercelulares, aumento del nmero de
miofilamentos, aumento del nmero de mitocondrias, aumento del nmero
del retculo endoplasmtico rugoso. Atrofia: significa disminucin del
tamao de las clulas por prdida de la sustancia celular. El rgano
tambin disminuye y las cuasas son: disminucin de carga de trabajo,
disminucin del riego sanguneo y disminucin del estmulo endcrino.
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g) Hiperplasia: es el aumento del nmero de clulas en un rgano y
tejido. La hiperplasia puede presentar un proceso fisiolgico cuando
responde a un estmulo endcrino. Por ejemplo: el tero y las mamas en
las embarazadas. La hiperplasia patolgica representa casos de
estmulos hormonales excesivos como los qusticos y adenomatosos del
endometrio. h) Metaplasia: trastorno del desarrollo. Se aplica en
clulas desencadenantes del epitelio y puede recuperar el aspecto
normal. Se presenta como prdida de la orientacin normal de las
clulas, alteracin de volmenes y forma del ncleo y citoplasma y de
los caracteres de tensin. Teraputica del cncer: La medicina moderna
hoy en da dispone con tratamiento quirrgicos para errradicar masas
tumorales, tratamiento radioactivos, el uso de sustancias capaces
de detener la proliferacin de clulas y en ltima instancia el
tratamiento del dolor. Teraputica quirrgica: La ciruga sigue siendo
uno de los avances ms usados, a veces se extirpa todo el rgano, por
ejemplo: un cncer de cardias se extirpa el estmago y parte del
esfago reemplazando con un nuevo tubo hecho del intestino delgado.
La teraputica quirrgica no slo se limita a extirpar el rgano
afectado sino tambin los ganglios que limitan ese rgano siempre que
estos sean pocos. El clnico y el cirujano pueden localizar mediante
anlisis, estudios radiolgicos, la neoplasia de un rgano y en el
momento de la intervencin quirrgica se encuentran que hay metstasis
diseminada en otros rganos, lo que obliga a terminar la operacin
sin llegar a tomar las medidas quirrgicas aceptables. Teraputica
radiante: a) Rayos : constituye la conocida radioterapia. Son
manejados y filtrados directamente donde el tumor recibe cierta
cantidad de radiaciones medidas en unidades RAD (unidad de radiacin
absorvida). Estas radiaciones pueden ser de alto, bajo o mediano
voltaje, superficial o profunda y penetrante o no penetrante. b)
Betatrones: permite obtener radiacin con alto voltaje mediante
aparatos que producen niveles de kilovoltios. c) Radio: el material
se coloca en recipientes que se ponen en contacto con los tejidos
enfermos. d) Radio-istopos: se emplea el cobalto y el cesio
radioactivo mediante las bombas de cobalto y de cesio y se trata a
los pacientes ambulatorios. Frmacos antitumorales: con esta lucha
incesante contra el cncer se llegaron a fabricar 40.000 soluciones
que algunos tienen poder de citostticos. Agentes que originan el
cncer: a) Virus oncgenes: se conocen 150 virus en animales cuando
una clula es atacada por virus en el ADN. La clula del husped sufre
la infeccin productiva, el cual el virus se multiplica y la clula
muere. Ocurre la infeccin productiva en donde las clulas no mueran
sino 6
que son estimuladas para multiplicarse, se sospecha que los
virus ARN pueden provocar cncer en el hombre; pueden irse
multiplicando y transformando al husped sin matarlos, en mamferos y
animales inferiores los virus ARN provocan leucemia, sarcoma de
pollo, tumores mamarios del ratn. Se descubren cidos contra el
virus, el 90% de pacientes infectados y en frica central se ha
comprobado que el agente endmico (una propagacin elevada tiene
cido) y slo se mueve oncgeno por algn otro estmulo. b) Carcingenos
qumicos: los primeros se descubrieron pincelando la oreja del
conejo con alquitrn (hidrocarburos aromticos policclicos). Los
hidrocarburos se unen al ADN, alteran su estructura y alteran el
ARN y protenas. c) Aminas aromticas: en colorantes de anilina y
caucho el compuesto es absorvido a travs de piel y pulmones y
origina cncer de vejiga, el carcingeno no es eliminado por orina.
d) Agentes alquilantes: no necesita para ser carcingeno
metabolizarse como los anteriores. Como actan? 1) Los efectos
dependen de las dosis 2) La carcinognesis ocurre al cabo de un
tiempo 3) Los cambios se transmiten a clulas hijas 4) La creacin
ltima de un cncer puede estar influda por factores que no sean
carcingenas. Carcinognesis de radiacin: Se sabe que la radiacin es
un carcingeno potente tanto en el animal como en el hmobre aunque
no se sabe lo que produce: 1) Acelera el envejecimiento 2) Activa
virus oncgeno 3) Altera en microambiente de las clulas 4) Estimulan
las clulas para que proliferen Los radilogos tienen la capacidad 10
veces ms de contraer leucemias que otros especialistas. Aneurisma
artico: Descripcin: un aneurisma artico corresponde a la dilatacin
permanente y anormal de una zona dilatada de la pared artica. Entre
los factores predisponentes para el desarrollo de aneurismas
articos podemos destacar hipertensin arterial, arteriosclerosis,
diabetes y en caso de aneurismas torcicos, los traumatismos
directos o las lesiones de la pared torcica. Se diferencian
diversos tipos de aneurismas: a) Aneurisma secular consiste en una
distensin circunscripta de la pared arterial que adopta una forma
de saco o globo, este tipo de aneurisma suele producrise en la
aorta ascendente. b) Aneurisma fusiforme afecta a la totalidad de
la cicunsferencia de la arteria y generalmente tiene forma de huso
abarcando a veces segmentos bastantes largos del 7
bazo. Este tipo predomina en la aorta abdominal, zona en la que
se dan con ms frecuencia los aneurismas. c) Aneurisma disecante se
produce cuando debido a la rotura de un capa de la pared arterial
la sangre se acumula entre las distintas capas del bazo. Estos
aneurismas pueden abarcar segmentos muy largos de la aorta tanto en
su trayecto torcico como en el abdomen e incluso los segmentos
iniciales de las arterias que emergen de la aorta. Los distintos
tipos de aneurismas disecantes son: 1) El aneurisma abarca el arco
artico y toda la aorta descendente. 2) El aneurisma est limitado a
la aorta ascendente. 3) El aneurisma est originado a nivel de la
arteria subclavia izquierda. DIBUJOS
Pruebas diagnsticos habituales: Rx de Tx, abdomen y regin
lumbrosacra, ecografa, tomografa computada y arteriografa
pre-opertatoria. Observaciones o signos y sntomas: El aneurisma de
aorta torcica: suele detectarse por primera vez en la Rx de Tx. La
presin del aneurisma sobre los vasos torcicos segn su tamao y
situacin puede dar lugar a la injurgitacin de los vasos del cuello,
bazo y Tx superior. Son sntomas tardos, la afona (debida a una
compresin sobre el nervio laringeo recurrente). La disfagia (debida
a la compresin del esfago) y las diferencias entre la TA y el pulso
de ambos brazos. En el aneurisma disecante de aorta se produce un
dolor retroesternal sbito y severo que se irradia a la espalda y
regin abdominal, as como hipertensin. El paciente presenta aspecto
de shock. En caso de aneurisma de aorta abdominal se observa una
masa abdominal pulstil ligeramente dolorosa a la palpitacin con
soplo a la auscultacin en la zona. Puede existir dolor en la zona
lumbar o en el flanco debido a la compresin de los nervios
lumbares. As mismo puede observarse ausencia de uno de los pulsos
femorales. La rotura de un aneurisma abdominal se evidencia por un
dolor sbito e intenso en la espalda junto con sntomas de shock
hipovolmico. Tratamiento: El tratamiento recomendado es la
correccin quirrgica ya sea la reseccin y sutura, la colocacin de
clips o la aplicacin de un injerto o prtesis de material sinttico.
La conveniencia o no de la ciruga se determina segn sea la situacin
y el tamao del aneurisma as como en funcin del estado del paciente.
En los pacientes con aneurismas 8
articos pequeos se realizan controles ecogrficos cada 4 o 6
meses con la finalidad de efectuar un seguimiento del crecimiento.
En caso de rotura del aneurisma se practica ciruga de urgencia. El
riesgo es considerablemente superior que cuando se lleva a cabo una
ciruga electiva. El control de la TA es un punto de importancia
para disminuir la probabilidad de rotura. Consideraciones de
enfermera: La localizacin ms frecuente de los aneurismas es la
aorta abdominal y aunque con frecuencia no se producen sntomas, el
80% de los aneurismas son palpables. Debe considerarse que a mayor
lejana del aneurisma con respecto al corazn habr mayor xito de la
intervencin. La oclusin total o parcial de un ramo arterial
importante de la aorta debido a aneurismas disecantes o tras la
intervencin produce sntomas de isquemia. Por ejemplo: puede
originiarse oliguria debido a la oclusin de la arteria renal o
ileoparaltico debido a la olcusin de la arteria mesentrica. Post
operatorio: En las primeras 24 horas del post operatorio el
paciente debe estar ingresado en la unidad de cuidados intensivos.
Es recomendable colocar una sonda nasogstrica con el fin de
descomprimir el estmago. En la ciruga abdominal son frecuentes las
complicaciones respiratorias. Es importante que el paciente tosa,
practique la respiracin profunda y se realice fisioterapia
respiratoria. Comprubese el permetro abdominal y los signos vitales
para detectar si se producen hemorragias del injerto en la cavidad
abdominal. Debe realiarze un control de la ingesta y salida de
lquidos. En caso de que la duiresis sea inferior a 30ml por hora o
si existe hematuria debe notificarse al cirujano. El control de las
constantes debe incluir el examen de los pulsos femorales, poplteos
y pedios, as como el color y la temperatura de las piernas. El
doppler es muy til en casos dficiles de palpar. Despus de un
injerto arterial debe prestarse especial atencin a cualquier signo
de infeccin en la lnea de sutura o de infeccin interna evidenciada
por la temperatura.
Hipertermia maligna: La hipertermia maligna (HM) es una afeccin
ubicada en el captulo de la farmacogentica, desencadenada
usualmente por la anestesia general, pudiendo comprometer
seriamente la vida. Etiopatogenia: La herencia es polignica (genes
con caractersticas particulares) en varios aspectos an confusa, las
alteraciones genticas que predisponen a HM, estn a veces ubicadas
en relacin a las alteraciones genticas de otros trastornos como
miopatas en general. Esta enfermedad se hereda probablemente
mediante una forma de herencia autosmica dominante, lo que quiere
decir que slo se requiere uno de los padres como portador de la
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misma, para que el nio herede la condicin, y puede estar
asociada con enfermedades musculares. Cuadro clnico: La hipertermia
maligna tiende a observarse por primera vez despus de la
administracin de ciertas drogas anestsicas durante un procedimiento
quirrgico, en especial succinilcolina y anestsicos voltiles
(halotano, isofluorano, sevofluorano). Ante esta estimulacin
farmacolgica se producen signos que van de la hipertermia
fulminante y muerte, a casos leves, postoperatorios, algunos de los
cuales pasan totalmente inadvertidos. El paciente ante el aumento
del calcio intramuscular desarrolla contractura muscular sostenida,
temperatura corporal aumentada, taquicardia, cambios cutneos,
renales, acidosis metablica, hiperkalemia, etc. El msculo eleva la
produccin de CO2 que se ve reflejado en el registro capnogrfico del
monitoreo del paciente anestesiado; lo que es un signo precoz de
diagnstico junto a la taquicardia. Signos: El aumento rpido y alto
de la temperatura luego de administrar anestesia general puede
conformar la hipertermia fulminante con elevadsima mortalidad.
Dificultad por parte del anestesilogo de mantener unos niveles
adecuados de pCO2 durante la intervencin. Taquicardia. Mandbula de
Acero al intentar intubar el paciente por parte del anestesilogo.
Rigidez muscular al administrar anestesia Coloracin pardo oscura de
la orina. Dolor muscular sin que se presente un ejercicio obvio que
lo explique. Antecedentes familiares de hipertermia maligna o
muerte inexplicable durante la anestesia.
Complicaciones: Lesin renal causada por exceso de mioglobina.
Coagulacin intravascular diseminada. Insuficiencia cardiaca
congestiva. Sndromes compartimentales. Muerte. Miopata (debilidad
muscular). Tratamiento: El mejor curso de accin para esta afeccin
es la prevencin. El uso de un medicamento anestsico apropiado puede
prevenir el desencadenamiento de la hipertermia maligna durante una
anestesia general. Si la persona u otros miembros de la familia
presentan antecedentes de problemas inducidos por la anestesia,
orinas oscuras, luego de una anestesia, as como muerte sbita en
relacin de anestesia, es obligatorio informar de esto a los
miembros del equipo quirrgico. 10
Una vez que se aprecian sus primeros sntomas la hipertermia
maligna requiere tratamiento inmediato. El hielo y los liquidos
helados por via endovenosa, nasogstrica, vesical, intraperitoneal,
una manta refrescante pueden ayudar a reducir la temperatura. El
uso de un medicamento llamado Dantrolene Sdico, durante episodios
de hipertermia maligna, ha reducido enormemente el nmero de
muertes. El mismo es un relajante muscular que debe ser diluido en
agua destilada y aplicado a la dosis de 2mg/kg cada 10 minutos. Su
uso ha cambiado radicalmente la morbimortalidad de la HM. Es
aconsejable la presencia de dantrolene en todos los procedimientos
en que se utilice anestesia general. Sin embargo, no siempre es
posible, como ocurre, por ejemplo, en muchos pases de Latinoamrica,
donde su costo no es previamente prorrateado entre todas las
prestaciones quirrgicas. Por el contrario, su disponibilidad
depende ms de agrupaciones que tienen uno o varios sets de
tratamiento en algn Centro Mdico de referencia o Fundacin,
dependiente de Asociaciones de Anestesilogos o fuerzas vivas de la
sociedad. Pronstico: El adjetivo de "maligna" se aplic debido a su
elevada mortalidad en la poca en que fue descrita (ao 1962). En la
actualidad las mejoras en las tcnicas anestsicas y segn la
disponibilidad del tratamiento con dantroleno han reducido su
mortalidad a menos del 5 o 10 %.Est ntimamente ligado a la
instauracin de un tratamiento correcto y sobre todo, inmediato.
Prevencin: Actualmente no hay una prueba diagnstica simple para
investigar la poblacin en general, quedando la biopsia muscular con
el test de contractura, el estudio gentico y el cuidado anestsico
con frmacos no desencadenantes limitado a pacientes susceptibles de
HM o sospechados de sta. Si la persona o alguien en la familia es
susceptible de padecer hipertermia maligna, es indispensable
informar a los mdicos, especialmente antes de someterse a una
ciruga con anestesia general. Es importante evitar el consumo de
drogas estimulantes, como cocana, anfetaminas (estimulantes) y
xtasis (un derivado de las anfetaminas), ya que estas drogas pueden
producir problemas similares a la hipertermia maligna en individuos
susceptibles a esta afeccin. Tromboembolismo pulmonar: El
tromboembolismo pulmonar (TEP) es una situacin clnico- patolgica
desencadenada por la obstruccin arterial pulmonar por causa de un
trombo desarrollado in situ o de otro material procedente del
sistema venoso. De ello resulta un defecto de oxgeno en los
pulmones. Es una de las principales emergencias mdicas. Se trata de
una enfermedad potencialmente mortal; el diagnstico no es fcil,
pues a menudo existen pocos signos que puedan orientar al mdico. Ms
del 70% de los pacientes con TEP presentan trombosis venosa
profunda (TVP), aunque los trombos no sean detectables clnicamente.
Por otra parte, aproximadamente el 50% de pacientes con TVP
desarrollan TEP, con gran frecuencia asintomticos. 11
Signos y sntomas: Los sntomas de TEP son fundamentalmente de
comienzo sbito, dolor torcico intenso en un solo lado, con tos con
o sin hemoptisis, cianosis, disnea, taquipnea, y en grados severos
hipertensin, prdida de conciencia e incluso muerte. Diagnstico: El
diagnstico de TEP, con sospecha clnica sobre la base de
dificultades en la respiracin (disnea) y dolor en el trax, con o
sin radiografa de trax anormal. La tcnica ms utilizada es el TAC
helicoidal. El estudio diagnstico tambin es la arteriografa.
Causas: La fuente ms comn de embolismo son las venas de la regin
plvica y del territorio proximal de las piernas (trombosis venosa
profunda). Generalmente el TEP es causado por el sinergismo de
varios factores tanto de riesgo como predisponente, que se pueden
dividir en genticos (trombofilias), adquirido y circunstancial.
Genticos Adquiridos Circunstanciales o Inmovilizacin, por
ejemplo: tras una ciruga o un trauma. o Uso de anticonceptivos
orales. o Obesidad o Embarazo o Algunos cnceres
Tratamiento: El tratamiento se basa en la hospitalizacin,
anticoagulantes, oxigeno y una exhaustiva vigilancia en una UCI.
Vrices: Descripcin: las vrices corresponden a venas anormalmente
dilatadas, generalmente como consecuencia de un trastorno en la
funcin de sus vlvulas. Suelen aparecer en las extremidades
inferiores, afectando principalmente a la vena safena. Tambin puede
aparecer a nivel esofgico como complicacin de las enfermedades
hepticas. Observaciones o signos y sntomas: Presencia de tractos
venosos visibles en las extremidades inferiores, a veces, grandes
acompaados de edema, fibrosis y pigmentacin de la piel, que puede
llegar a ser pruriginoso y dar lugar a picor intenso (dermatitis de
xtasis). Los tejidos afectados son muy susceptibles a la infeccin y
los traumatismos. La xtasis venosa y el mal estado de la piel
suelen favorecer el desarrollo de lceras varicosas. La zona
habitualmente ms afectada es la del tobillo. Tratamiento: Medidas
especiales prescriptas por el mdico, hechas a medida para cada
paciente. Deambulacin para mejorar el flujo venoso. 12
Ciruga: Ligadura o extraccin de la vena safena, siempre y cuando
las venas profundas puedan proporcionar una circulacin colateral
adecuada. Este procedimiento suele realizarse con anestesia
general. Inyeccin de una solucin custica en el interior de la vena,
la que origina la esclerosis de la misma, estas tcnicas se realizan
en venas de menor tamao o en caso de que el paciente presente
contraindicaciones para la ciruga. Consideraciones de enfermera:
Los pacientes pueden deambular el mismo da de la intervencin. Mover
las piernas y realizar ejercicios. Requiere medicacin analgsica y
ayuda a la hora de andar. Algunas veces puede prescribirse reposo
en cama durante las primeras 24 horas. Los apsitos deben
controlarse con frecuencia durante las primeras 24 horas despus de
la intervencin, a fin de detectar la presencia de hemorragias.
Deben controlarse los pulsos pedios cada 2 horas durante las
primeras 24 horas. Puesto que existe una debilidad en las paredes
venosas que predispone a las vrices, el paciente debe ser conciente
de que el problema puede reaparecer en las venas colaterales. En
caso de ser necesario el uso de medias elsticas, debe procurarse
disponer de las mismas lo ms pronto psoible despus de la
intervencin. Debe indicarse al paciente que evite permanecer con
las piernas cruzadas o mucho tiempo de pie o con las piernas no
elevadas as como usar ligeros o medias apretadas. Debe aconsejarse
que se mantenga en un peso adecuado ya que la obesidad agraba el
problema. Las clulas varicosas suelen ser muy dolorosas.
Habitualmente son superficiales y deben ser tratadas con sumo
cuidado mediante curaciones en que se limpie y desinfecte la zona y
posteriormente cubriendo el rea con un apsito y vendaje compresivo.
Debe procurarse administrar medicacin analgsica antes de la curacin
as como utilizar una tcnica estril. En ocasiones se recurre a un
injerto cutneo. Toda personas encargada de cuidar la lcera debe
seguir paso a paso un plan cuidadosamente establecido. Esto hace
conciente al paciente de la necesidad de su ciodado continuo. Si un
miembro de la familia va a hacerse cargo del paciente en su
domicilio, debe procurarse que observe y participe en las
curaciones mientras este an se encuentre internado. En caso de ser
necesarios los injertos venosas, debe tomarse precauciones para
evitar la infeccin, especialmente durante el proceso de curacin.
Diverticulosis y diverticulitis: DIBUJO Un divertculo consiste en
una dilatacin localizada de la pared intestinal, en forma de saco
con protusin (avance anormal de un rgano o parte del mismo por
aumento de volumen) de la mucosa y submucosa a travs de la capa
muscular en un punto donde la pared 13
intestinal es ms dbil. A menudo se presentan divertculos en el
colon signoideo, y si bien la causa se ignora, actualmente se
acepte que puede contribuir a su desarrollo una falta de fibra en
la dieta, con volumen pequeo de materia fecal. Se habla de
diverticulosis cuando existen varias terminaciones de este tipo. En
caso de que se inflame un divertculo o ms de uno se habla de
diverticulitis, trastorno que puede sufrir una serie de
complicaciones que incluyen la perforacin y la peritonitis,
hemorragias abscesos, formacin de fstulas. Pruebas diagnsticas
habituales: o Rx o CxEnema o Rectosigmoideoscopa o Hemograma: en la
diverticulitis aparece una leucocitosis en caso que haya hemorragia
se realiza una arteriografa mesentrica selectiva. Observaciones o
signos y sntomas: Dolor o malestar en la pared baja del abdomen,
localizada principalmente en el cuadrante inferior izquierdo. La
palpacin puede provocar dolor y a veces permite detectar una masa
palpable. Alteracin del ritmo intestinal, el paciente puede tener
perodos de diarrea alterados con otros de estrenimiento. Sntomas de
complicaciones: Perforacin con peritonitis, obstrucciones y
hemorragias masivas que se evidencian por eliminacin de heces
teidas con sangre de color rojo rutilante o bien de color caoba.
Tratamiento: o Diverticulosis: dieta con alto contenido de fibra,
aumento de la ingesta de lquidos, laxates que aumenten el volumen o
masa fecal. No administrar frmacos antocolinrgicos. Se debe evitar
la administracin de enemas ya que aumentan la presin intraluminar y
pueden producir una perforacin. o Diverticulitis: antibiticos,
reposo en cama, no administrar nada por va oral, s lquidos EV,
realizar aspiracin nasogstrica. Si aparece dolor intenso se suele
prescribir analgsicos y se puede administrar frmacos
anticolinrgicos. Tratamiento quirrgico: Cuando hay episodios
repetidos de diverticulitis, sino hay respuesta al tratamiento o
ante las complicaciones, siempre que sea posible el tratamiento de
eleccin es el quirrgico. En la diverticulitis aguda se practica
incisin y drenaje de los abscesos. El tratamiento quirrgico
definitivo corresponde a la reseccin intestinal o de las zonas
afectadas. Siempre que sea posible se proceder a una anastomosis
trmico- terminal, aunque la intervencin puede hacerse en 2 tipos
efectuando primero una colostoma temporal.
14
Ciruga digestiva o gstrica: Descripcin: la mayor parte de las
intervenciones gstricas se realizan para el tratamiento del cncer
de estmago y la lcera pptica. Con respecto al tratamiento del cncer
de estmago, la excresis quirrgica es la principal actuacin eficaz
para intentar una curacin complementada con radio o quimioterapia.
Puede procedeser a una gastrectoma parcial o subtotal, es decir, la
excresis parcial del estmago. Puede ser necesario extirpar los
rganos adyacentes, pero se intenta restaurar al mximo el tracto
digestivo con lo referente a su funcin con menor frecuencia se
realiza la gastrectoma total (extirpacin de todo el estmago con
anastomosis del esfago con el yuyeno) especialmente en casos con
sndrome de Zollinger- Ellison (tumores productores de gastrina). Si
existe evidencia de metstasis puede intentarse una derivacin como
por ejemplo, la gastroyuyenotoma como medida paleativa. El objetivo
de la ciruga de la lcera pptica es reducir la secrecin cido-
gstrico, bien sea mediante la interrupcin del nervio vago o bien
extirpando la parte del estmago que contiene las clulas productoras
de cido o el antro del estmago, donde se forma la gastrina (que
estimula la produccin de cido). Las tcnicas quirrgicas ms empleadas
adems de la gastrectoma subtotal son: vagotoma, es decir, la seccin
del nervio vago disminuye la secrecin de cido aunque tambin puede
dar lugar al enlentecimiento del vaciado gstrico con lo que se
produce sensacin de plenitud, distensin abdominal y flatulencias.
Debido a ello suele complementarse con una piloroplasta
(agrandamineto del orificio pilrico) parafacilitar el vaciado
gstrico. . Apendicitis: Apendicitis es la inflamacin del apndice,
ubicado en el ciego, que es la porcin donde comienza el intestino
grueso. Normalmente los casos de apendicitis aguda requieren de un
procedimiento quirrgico llamado apendicectoma bien por laparoscopia
o laparotoma que no es ms que la extirpacin del apndice inflamado.
El tratamiento siempre es quirrgico. En casos sin tratamiento, el
ndice de morbimortalidad es elevado, principalmente debido a
complicaciones como la peritonitis y el shock sptico (vase: sndrome
de respuesta inflamatoria sistmica - SIRS), en particular cuando el
apndice inflamado se rompe. La mortalidad asociada al proceso es
baja salvo cuando aparece perforacin libre y peritonitis asociada a
shock sptico. La primera serie de casos quirrgicos fue la publicada
por Charles McBurney en 18893 y tras ello el paso a denominarse
punto de McBurney al lugar de mayor sensibilidad a la palpacin del
abdomen en el caso de apendicitis. La existencia de dolor a la
palpacin en ese punto, situado en la unin del tercio externo con el
tercio medio de una imaginaria lnea que uniera la espina ilaca
anterosuperior con el ombligo, pas a conocerse como signo de
McBurney. Desde entonces es reconocida como una de las causas ms
frecuentes de dolor abdominal agudo o repentino. Etiologa: La
principal teora de la fisiopatologa de la apendicitis, basado en
evidencias experimentales apunta hacia un taponamiento de la luz
del apndice por un apendicolito. Las infecciones (Ascaris
lumbricoides, Enterobius vermicularis o larva de Taenia) pueden
tambin ocluir la luz del apndicela presencia de semillas es muy
rarolo cual causa una obstruccin con aumento de la presin por la
produccin de mucosidad propia del rgano. 15
Rara vez ocurre obstruccin del apndice por razn de un tumor. El
aumento progresivo de la presin intraapendicular va ocluyendo la
luz del rgano y por presin externa resulta en trombosis y oclusin
primero los capilares linfticos, luego los venosos y al final, los
arteriales, conduciendo a isquemia que evoluciona a gangrena,
necrosis y posteriormente a perforacin. La perforacin conduce a una
peritonitis y esta aumenta el riesgo de mortalidad del paciente.
Esta ruta de progresin de la enfermedad se interrumpe con el
tratamiento quirrgico y muy rara vez se recupera espontneamente.
Las bacterias intestinales se escapan a travs de las paredes del
apndice, se forma pus dentro y alrededor del apndice y el resultado
de una ruptura de este tipo es una peritonitis, que puede conllevar
a una sepsis infecciosa y disfuncin orgnica mltiple y,
eventualmente la muerte. Entre los agentes que causan bloqueo del
apndice se encuentran cuerpos extraos, trauma fsico, gusanos
intestinales y linfadenitis. El bloqueo por acumulacin de heces,
llamado fecaloma, ha causado inters reciente en investigadores como
agente etiolgico de la apendicitis. La incidencia de fecalomas es
mayor en pases desarrollados que en pases en desarrollo,
frecuentemente asociado a las apendicitis complicadas. Los
apendicolitos y fecalomas aparecen en el apndice probablemente
debido a una retencin fecal en el colon derecho y una prolongacin
en el tiempo del trnsito fecal por esa regin. En la mayora de los
casos, el acontecimiento inicial es la ulceracin de la mucosa, bien
sea por etiologa vrica o bacteriana. Tambin se ha sugerido que la
estasis o parlisis total del flujo fecal juega un papel en la
apendicitis, pues se ha demostrado que los pacientes con
apendicitis aguda tienen un menor nmero de movimientos intestinales
por semana en comparacin con la poblacin control. Varios estudios
ofrecen evidencias que una dieta baja en fibra tiene importancia en
la patognesis de la apendicitis. Ello puede ir asociado a un
aumento en el reservorio fecal del colon derecho, pues la carencia
de fibra en la dieta aumenta el tiempo de trnsito fecal.
Diagnstico: El diagnstico de la apendicitis se basa en la
exploracin fsica y en la historia clnica, complementado con anlisis
de sangre, orina y otras pruebas como las radiografas simples de
abdomen, de pie y en de cbito, ecografa abdominal y TAC abdominal
simple entre otros. La exploracin fsica se basa en la palpacin
abdominal. La presentacin de la apendicitis suele comenzar como un
dolor repentino localizado en la mitad inferior de la regin
epigstrica o regin umbilical, caracterizado por ser un dolor de
moderada intensidad y constante que ocasionalmente se le superponen
calambres intermitentes. Luego desciende hasta localizarse en la
fosa ilaca derecha, en un punto ubicado en la unin del tercio
externo con los dos tercios internos de una lnea imaginaria entre
el ombligo y la espina ilaca antero-superior, llamado Punto de
McBurney.
Signos diagnsticos En el 75% de los casos existe la triada de
Cope, que consiste en la secuencia dolor abdominal (ya descrito),
vmitos alimentarios y febrcula. Los signos clsicos se localizan en
la fosa ilaca derecha, en donde la pared abdominal se vuelve
sensible a la presin leve 16
de una palpacin superficial. Adems, con la descompresin brusca
dolorosa del abdomen, un signo llamado Signo del Rebote, se indica
una reaccin por irritacin peritoneo parietal. En los casos de que
el apndice est ubicado detrs del ciego, la presin profunda del
cuadrante inferior derecho puede no mostrar dolor, llamado apndice
silente. Ello se debe a que el ciego, por estar distendido con
gases, previene que la presin del examinador llegue por completo al
apndice. Igualmente, si el apndice se ubica dentro de la pelvis,
por lo general hay la ausencia de rigidez abdominal. En tales
casos, el tacto rectal produce el dolor por compresin retrovesical.
El toser puede aumentar o producir dolor en el punto de McBurney12
(vase: signo de Dunphy), el cual es la forma menos dolorosa de
localizar un apndice inflamado.[cita requerida] El dolor abdominal
puede empeorar al caminar y es posible que la persona prefiera
quedarse quieta debido a que los movimientos sbitos le causan
dolor. Si la localizacin del apndice es retrocecal, la localizacin
del dolor puede ser atpica, ubicndose en hipocondrio derecho y
flanco derecho; por eso la importancia de usar otros mtodos
diagnsticos aparte de la clnica del paciente, como la ecografa. En
los nios el diagnostico puede ser mas difcil por la irritabilidad
del paciente y su falta de colaboracin para el examen fsico, en
estos casos el papel de la ecografa es muy eficiente como medio
diagnostico de gabinete. En ocasiones en nios con apendicitis de
localizacin plvica puede suceder una ereccin peneana, debido a la
irritacin del peritoneo sobre la fascia de Waldeyer ocasionando un
estmulo parasimptico, dicho evento es conocido como signo de Eros.
Si la palpacin del abdomen produce una rigidez involuntaria, se
debe sospechar una peritonitis, que es una emergencia quirrgica.
Signo de Rovsing La palpacin profunda de la fosa ilaca izquierda
puede producir dolor en el lado opuesto, la fosa ilaca derecha, lo
cual describira un signo de Rovsing positivo, uno de los signos
usados en el diagnstico de la apendicitis. La presin sobre el colon
descendente que se refleja en el cuadrante inferior derecho es
tambin una indicacin de irritacin del peritoneo. La presin en la
fosa ilaca izquierda genera desplazamiento del gas en el marco
clico en forma retrograda, y al llegar dicho gas al ciego se
produce dolor en la fosa ilaca derecha. Tambin se produce el mismo
fenmeno presionando sobre el epigastrio, conocido como signo de
Aaron o, si es en el hipocondrio derecho, Signo de Cheig. Signo del
Psoas A menudo, el apndice inflamado se ubica justo por encima del
llamado msculo psoas de modo que el paciente se acuesta con la
cadera derecha flexionada para aliviar el dolor causado por el foco
irritante sobre el msculo. El signo del psoas se confirma haciendo
que el paciente se acueste en decbito supino mientras que el
examinador lentamente extienda el muslo derecho, haciendo que el
psoas se contraiga. La prueba es positiva si el movimiento le causa
dolor al paciente. Aunque este signo tambin llamado signo de Cope
se presenta en casos de absceso del psoas. Signo del obturador
17
Similar al signo del psoas, el apndice inflamado puede estar en
contacto con el msculo obturador, localizado en la pelvis, causando
irritacin del mismo. El signo del obturador se demuestra haciendo
que el paciente flexione y rote la cadera hacia la lnea media del
cuerpo mientras se mantiene en posicin acostada boca-arriba, o
posicin supina. La prueba es positiva si la maniobra le causa dolor
al paciente, en especial en el hipogastrio.
Datos paraclnicos El hemograma con recuento diferencial muestra
una leve leucocitosis (10.00018.000/mm) con predominio de
neutrfilos en pacientes con apendicitis aguda no complicada. Los
conteos de glbulos blancos mayores de 18.000/mm aumentan la
posibilidad de una apendicitis perforada. El examen de orina es til
para descartar una infeccin urinaria, pues en la apendicitis aguda,
una muestra de orina tomada por sonda vesical no se caracteriza por
bacteriuria o bacterias en la orina. La radiografa de abdomen debe
ser tomada en casos de abdomen agudo y, aunque no son relevantes
para el diagnstico de apendicitis, son tiles para descartar otras
patologas, como la obstruccin intestinal o un clculo ureteral.
Ocasionalmente, sobre todo en nios, el radilogo experimentado puede
notar un fecalito radioopaco en la fosa ilaca derecha, sugestivo de
una apendicitis. Las ecografas y las ecografas-Doppler tambin
ofrecen informacin til para detectar la apendicitis, pero en una
cantidad nada despreciable de casos (alrededor del 15%),
especialmente en aquellos en un estado inicial sin lquido libre
intraabdominal, una ultrasonografa de la regin de la fosa ilaca
puede no revelar nada anormal a pesar de haber apendicitis. A
menudo, en una imagen ecogrfica puede distinguirse lo que es
apendicitis de otras enfermedades con signos y sntomas muy
similares como por ejemplo la inflamacin de los ganglios linfticos
cercanos al apndice. En situaciones donde hay una TAC (Tomografa
axial computarizada) disponible, es el mtodo preferido. Una TAC
correctamente realizada tiene una tasa de deteccin (sensibilidad)
por encima del 95%.). Lo que se busca en una TAC es la falta de
contraste en el apndice y signos de engrosamiento de la pared del
apndice, normalmente >6mm en un corte transversal; tambin pueden
haber evidencias de inflamacin regional la llamada "grasa
desflecada". Las ecografas son especialmente tiles para valorar las
causas ginecolgicas del dolor abdominal derecho inferior en mujeres
puesto que la TAC no es el mtodo ideal para estas
circunstancias.
. Tratamiento: Una vez diagnosticada la apendicitis aguda, el
paciente debe recibir tratamiento mdico y quirrgico. El manejo
mdico se hace con hidratacin del paciente; aplicacin de antibiticos
adecuadoscomo la cefuroxima o el metronidazoly analgsicos. La
ciruga se conoce con el nombre de apendicectoma y consiste en hacer
una incisin en la fosa 18
ilaca derecha o laparotoma segn la gravedad del paciente y
extirpar el apndice afectado, as mismo drenar el lquido infectado,
y lavar la cavidad con solucin salina. Apendicectoma: La
apendicectoma es una tcnica quirrgica por medio de la cual se
extrae el apndice cecal. La indicacin ms frecuente para la
apendicectoma es la apendicitis aguda. Esta ciruga puede realizarse
por medio de tcnica abierta o por tcnica laparoscpica. sta es una
de las cirugas que se hacen con mayor frecuencia en diferentes
centros de salud a nivel mundial. Es uno de las primeros
procedimientos que los cirujanos en entrenamiento aprenden a
practicar, ya que es relativamente poco arriesgado y sencillo. En
algunas oportunidades el apndice cecal debe resecarse por motivos
diferentes a la apendicitis aguda, entre stos la presencia de
tumores que pueden originarse ah, como el tumor carcinoide o el
adenocarcinoma. En resumen, la ciruga consiste en hacer, bajo
anestesia general, una incisin en la fosa ilaca derecha y extraer
el apndice, que suele enviarse a anatoma patolgica para obtener el
diagnstico histolgico. Una vez extrado el apndice, se puede
realizar el lavado de la cavidad abdominal con solucin salina, para
eliminar la sangre y los detritos que pudieran quedar.
Posteriormente se hace el cierre por planos desde la profundidad
hasta la superficie Laparoscopa: La laparoscopia (tambin
laparoscopa) es una tcnica que permite la visin de la cavidad
plvica-abdominal. A travs de una fibra ptica, por un lado se
transmite la luz para iluminar la cavidad, mientras que se observan
las imgenes del interior con una cmara conectada al mismo enchufe
de la televisin. El mismo mtodo permite intervenciones quirrgicas,
por lo que tambin se considera un sistema de ciruga de invasin
mnima cuyo objeto es curar o corregir enfermedades. El aparato
utilizado se llama torre de laparoscopa y entra en el cuerpo a
travs de una pequea incisin (habitualmente entre 0,5 y 1,5
centmetros). Que el puerto de acceso sea pequeo no quiere decir que
est exenta de riesgos, ya que se tiene acceso a rganos vitales que
pueden ser daados. Esta incisin se utiliza durante un corto perodo,
al final del procedimiento, disminuyendo as el riesgo de infeccin
de la herida, el dolor postoperatorio y las lesiones musculares de
la pared abdominal. Esto hace que el postoperatorio sea menos
doloroso, los pacientes requieran menos analgsicos y se movilicen
antes. Prcticamente cualquier ciruga abdominal y plvica puede ser
realizada a travs de esta tcnica, entre algunas de ellas tenemos
colecistectomas, nefrectomas, apendicectomas, resecciones
intestinales, esterilizaciones quirrgicas y pancreatectomas, todo
esto se puede hacer usando el ombligo como va de entrada para el
cable. Entre algunas ventajas de la ciruga laparoscpica respecto a
la ciruga abierta tradicional se encuentran el menor tamao de la
incisin con el consecuente mejor efecto esttico, el menor dolor
postoperatorio y en lneas generales una recuperacin ms rpida del
paciente y menor estancia hospitalaria. Traqueostoma: Una
traqueostoma es un procedimiento quirrgico realizado con objeto de
crear una abertura dentro de la trquea a travs de una incisin
ejecutada en el cuello con la insercin de un tubo o cnula para
facilitar el paso del aire a los pulmones. Este trmino no debe ser
19
confundido (aunque es frecuente incluso en la literatura mdica)
con otros procedimientos quirrgicos como la traqueotoma (que slo
tiene por objeto retirar cuerpos extraos o muestras para biopsias y
se cierra inmediatamente despus), la realizacin de un traqueostoma
(abocadura de la trquea a la superficie del cuello para
laringectomizados) o la cricotirotoma (procedimiento de urgencia
realizado entre los cartlagos tiroides y cricoides). La
traqueostoma percutnea es un procedimiento mnimamente invasivo, de
creciente instauracin. En los ltimos aos se ha convertido en la
alternativa a la traqueostoma quirrgica y se est imponiendo como
tcnica de primera eleccin en los pacientes en estado crtico.
Procedimiento: A diferencia de la traqueostoma percutnea que esta
suele efectuarse en la unidad de cuidados intensivos, la
traqueostoma suele efectuarse en el quirfano, donde se controla
satisfactoriamente la ventilacin del paciente y se mantiene una
tcnica asptica ptima. Se hace una abertura entre los anillos
traqueales noveno y decimotercero. Despus de que la trquea quede
expuesta, se inserta una sonda de traqueostoma con manguito de
tamao adecuado. El manguito es un dispositivo inflable unido a la
sonda de traqueostoma, el cual se dise para ocluir el espacio entre
las paredes de la trquea y la sonda, de modo que permita una
ventilacin mecnica efectiva y reduzca el riesgo de aspiracin. La
sonda de traqueostoma se fija al cuello del paciente con cintas
adhesivas. Es usual que se coloque un cuadro de gasa estril entre
la sonda y la piel, a fin de absorber el drenaje y prevenir
infecciones. Complicaciones: Las complicaciones pueden surgir a
corto o largo plazo en el curso del tratamiento con sonda de
traqueostoma, incluso aos despus de quitarla. Las complicaciones
tempranas incluyen hemorragia, neumotrax, embolia gaseosa,
aspiracin, enfisema subcutneo o mediastnico, lesin del nervio
larngeo recurrente o penetracin de la pared traqueal posterior. Las
complicaciones a largo plazo abarcan obstruccin de vas
respiratorias por acumulacin de secreciones o protrusin del
manguito sobre el orificio de la sonda, infeccin, rotura del tronco
arterial braquioceflico, disfagia, fstula traqueoesofgica,
dilatacin traqueal o isquemia y necrosis traqueales. Puede
desarrollarse estenosis traqueal despus de retirar la sonda.
Cuidados de enfermera: El cuidado y mantenimiento de la
traqueostoma consiste en todas aquellas actividades que realiza la
enfermera al paciente portador de traqueostoma. Todo esto se
realiza con el fin de: - Mantener la va area (estoma larngeo)
permeable. - Prevenir las infecciones respiratorias. - Mantener la
piel circundante del estoma en condiciones ptimas. - Educar al
paciente y familia en el manejo de su traqueostoma.
Para realizar la tcnica correctamente necesitaremos: Material y
equipo necesarios. 20
- Ver equipo del procedimiento aspiracin de secreciones
traqueostoma. - Toalla. - Pao estril. - Ver material del
procedimiento aspiracin de secreciones por traqueostoma. - Cnula de
traqueotoma del nmero adecuado. - Cinta de algodn y babero de
plstico. - Guantes estriles. - 1 Jeringa de 5 c.c. estril. - Suero
fisiolgico (1 ampolla de 10ml) - Gasas estriles. - Lubricante
estril (cnulas con baln hinchable). - Solucin antisptica. - Bolsa
para residuos. - Registros de enfermera. Procedimiento a realizar:
- Realizar lavado de manos. - Preparar el material. - Preservar la
intimidad del paciente. - Informar al paciente del procedimiento a
seguir. - Establecer un sistema de comunicacin, como levantar un
dedo, para manifestar dolor o molestias. - Solicitar la colaboracin
del paciente y familia. - Colocar al paciente en posicin de
semi-fowler o Fowler. - Colocarse los guantes no estriles. -
Realizar procedimiento de aspiracin de secreciones, si procede. -
Retirar la cnula sucia. - Retirar el material sucio. - Realizar
higiene de la zona que rodea al estoma con suero fisiolgico, la
limpieza se realizar de dentro hacia fuera. - Secar y aplicar
antisptico. - Preparar campo estril. - Colocarse guantes estriles.
- Si la cnula lleva baln, comprobar el estado del mismo, para
verificar que no est pinchado. As mismo lubrificar el baln antes de
insertar la cnula. - Insertar la cnula limpia, manteniendo la
porcin curva hacia abajo. - Si slo se retira la cnula interna,
fijar con una mano la cnula de traqueostoma y con la mano dominante
retirar cnula interna y sustituirla por una limpia estril. - El
cambio de cnula ha de ser diario. - Alrededor de la cnula colocar
apsitos de gasa estril para proteger estoma y evitar que las
secreciones maceren la piel. - Proteger y vigilar el estado de la
piel que roza con la cinta para prevenir erosiones. - Desechar
sonda, mascarilla y guantes. - Dejar al paciente en posicin
adecuada.. - Recoger el material. - Retirarse los guantes.
21
- Realizar lavado de manos. - Registrar en la documentacin de
enfermera: procedimiento, motivo, fecha y hora, incidencias y
respuesta del paciente. Consideraciones oportunas a tener en
cuenta: - Tcnica estril. Al igual que en todas las intervenciones
que se realizan en vias respiratorias, el cuidado de la
traqueostomia se ha de realiar en condiciones estriles. - En las
laringectomas parciales el cambio de cnula debe ser rpido y
cuidadoso para evitar desplazamientos de la trquea. - El paciente
al irse de alta debe conocer: los cuidados de la cnula, estoma,
recomendaciones en cuanto a la higiene personal, sexualidad,
cuidados de urgencia y los mtodos de rehabilitacin del habla.
Los cuidados de una traqueostoma: Los cuidados van a ir
orientados a evitar complicaciones como es la decanulacin
accidental y la obstruccin de la cnula por un tapn de moco. Algunos
de estos cuidados son: 1. Cura cada 12 horas. De esta manera
permanecer limpio el estoma evitando as su maceracin e infeccin:
-observaremos el aspecto del estoma vigilando signos de infeccin
-limpiar la zona con suero fisiolgico -secar minuciosamente
-impregnar con desinfectante -cubrir la zona con un pequeo babero
para protegerlo de la humedad y secreciones traqueales -cambiar
cintas de sujecin; la cinta sabremos que est lo suficiente justa si
podemos pasar un dedo entre la cinta y el cuello -mantener la cinta
del cuello limpia y seca para evitar infeccin e irritacin 2
Consejos a tener en cuenta: 1. Siempre que tengamos un paciente
portador de una traqueostoma tendremos que tener material preparado
para caso de urgencia en un lugar accesible y cercano al paciente;
ste material sera: -cnulas de repuesto del mismo nmero de la que
lleva y un nmero inferior. -tijeras para poder cortar las cintas.
-tubo endotraqueal de tamao inferior a la cnula -aspirador 2. Es
importante que siempre que se haga el cambio de cnula se realice
entre dos personas. 3. El cambio de cnula normalmente se realiza
cada 7 das aunque a veces puede precisar
22
menos das . 4. Siempre que nosotros creamos conveniente realizar
la cura lo haremos.
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