MİYOKARDIN İSKEMİK SORUNLARINA YAKLAŞIM

Akut Koroner Sendrom

• ST elevasyonlu miyokard infarktüsü (STEMI)

• ST elevasyonsuz miyokard infarktüsü (NSTEMI)

• Kararsız angina pektoris (KA)

Tanı

• Semptomlar (angina veya ilişkili semptomlar)• EKG• Kardiyak enzimler

Troponinler (cTnT ,cTnI )CK-MB

Yoğun bakımda yatakbaşı ekokardiyografi

Göğüs ağrısı ayırıcı tanı

• Aort diseksiyonu• Perikardit• GIS hastalıkları• Pulmoner emboli• Pleura hastalıkları• Pnömotoraks• Göğüs duvarına ait ağrılar

ATİPİK SEMPTOMLARDA OLABİLİR

EKG BULGULARI• ST ELEVASYONU

2 veya daha fazla ardışık derivasyonda ≥ 0.1 mV(V 1,2,3’ de ≥ 0.2 mV )

• YENİ GELİŞMİŞ SOL DAL BLOĞU• ST ELEVASYONU OLMAYAN HASTALARDA

ST segment depresyonuT dalga değişiklikleri

• Q DALGASI

KARDİYAK ENZİMLER

• Kardiyak troponinler (T ve I)3-12 saate ↑, 14.güne kadar kalır.

• CK-MB3-12 saatte ↑, 24 saatte peak, 48-72 saatte normale döner.En az iki ölçümde ↑, veya bir ölçümde normalin 2 katı artması

• Diğerleri (myoglobin, LDH, SGOT)

Kardiyak EnzimlerAyırıcı Tanı

• CK yükselmesi :cerrahi , kas hasarı , travma , şok, myokardit

• Troponin yükselmesi :myokardit , sepsis , pulmoner emboli kronik böbrek yetmezliği

Tedavi

En hızlı şekilde revaskülarizasyon sağlanmalıİlk 12 saat içerisinde

• STEMITrombolitik tedavi Perkütan koroner girişim (PKG)

• NSTEMI-KAMedikal tedaviYüksek riskli grupta erken PKG

Trombolitik TedaviKontrendikasyonlar

Kesin• aktif kanama• bir ay içinde GIS kanaması• aort diseksiyonu şüphesi• yakın dönemde kafa travması• intrakraniyal neoplasm• hemorajik stroke öyküsü• 6 ay içinde iskemik stroke• 2 hafta içinde major cerrahi• Kanama bozuklukları

Göreceli• TA≥ 180/110 mmHg• aktif peptik ülser• gebelik• travmatik KPR sonrası• ileri KC yetmezliği• 6 ay içinde TİA• oral antikoagülan alıyor olmak

Daha önce streptokinaz almışşsa aynıajan tekrar verilmez.

Trombolitik Tedavi

• tPA (actilyse)15 mg bolus, 50 mg/30dk, 35 mg/60dk

• Streptokinaz1.5 milyon ünite/ 60 dk

• Diğer (ürokinaz, TNK-tPA )

Perkütan Koroner Girişim (PKG)PTCA/Stent

• Bazı merkezlerde MI ’da primer PKG rutinTrombolitik kontrendike olan tüm hastalara uygulanırKardiyojenik şoktaki hastalaraRefrakter angina, reinfarktüsKalp yetmezliği

• Donanımlı ve tecrübeli merkez olması şart• İlk 90 dk içerisinde uygulanmalı

EKG

Oksijen (4 lt/dk ,sat>%90)Asetilsalisilik asit 300 mg

Nitrogliserin (SL , IV)Morfin (3-5 mg IV)

STEMI,LBBB NSTEMI-KA

Trombolitik Tedavi:kontrendikasyon yoksasemptom süresi<3 saat isePKG >90 dk’da mümkünse

Perkütan girişim:merkez uygunsatrombolitik kontrendike90 dk içinde mümkünsekardiyojenik şokta

Erken invazif strateji(PKG)

Konservatif veya elektif invazif

strateji

Heparin(UFH veya LMWH), Clopidogrel, Gp IIb/IIIA reseptör blokerleriBeta bloker , ACE inhibitörleri , Statinler

AKS ’de kullanılan ilaçlar

• Nitratlar• Aspirin• Klopidogrel• Heparin (UFH , LMWH )• Beta blokerler• ACE inhibitörleri• Statinler

NİTROGLİSERİN IV

Kan basıncı monitorizasyonu ile doz titrasyonu • IV nitrogliserin 10 µg/dk başlanıp titre edilir• İlk 24-48 saatte

-geniş anterior MI- refrakter veya rekürran angina- hipertansiyon- konjestif kalp yetmezlikli hastalar

• Kan basıncı<90 mmHgSildenafil almış olanlarRV infarktüsü olanlarda kullanılmaz

AKS ’de kullanılan ilaçlar

Morfin3-5 mg IV gerekirse ek doz

OksijenTüm hastalara ilk saatler içerisindeSaturasyonu <90% olanlaraKonjesyonu olanlara

Antiplatelet ajanlar

ASATüm hastalara 300 mg çiğnemeSonrasında 80-300 mg/gün oral idame

Clopidogrel300 mg yükleme dozu , 75 mg/gün idame

GP II b/IIIa inhibitörleri (tirofiban )NSTEMI-KA yüksek riskli grupta kullanılabilir

Heparin

• tPA kullanılan hastalar (IV heparin en az 48 saat)• Streptokinaz alanlarda (SC)• Taburcu olana kadar (~ 7 gün , SC devam)• PKG uygulanan hastalarda IV• Sistemik emboli riski yüksek hastalar

(AF, LV trombüs)

Heparin

UFH60 ü/kg bolus (max 4000 ü)12 ü/kg/saat infüzyon ( max 1000 ü/saat)aPTT 50-70 sn tutulurLMWH ( Enoxaparin )100 IU /kg x 2 dozda SCPTT monitorizasyonu gerekmezHeparine bağlı trombositopeni nadirKBY hastalarında doz azaltılırNSTEMI-KA da tercih edilir

Beta blokerler

Metoprolol• 5 mg IV bolus , 15 mg dek çıkılabilir

4 x 25 mg veya 50 mg PO başlanır 2x50-100 mg idame edilir

• Mortalite,reinfarktüs , rüptür, VF riskini azaltır• AV blok , bradikardi ,hipotansiyon,ağır KKY

ciddi reaktif havayolu hastalığında kullanılmaz

ACE inhibitörleri

• Mortaliteyi azaltır• Düşük dozlarda başla , titre et• Özellikle akut anterior MI , kalp yetmezliği

olanlarda

• KB<100 mmHg olanlarda kullanılmaz

• Angiotensin reseptör blokerleri alternatif

AKS ’de kullanılan ilaçlar

Statinler 24 saat içerisinde başlaAntiaritmiklerProflaktik olarak kullanılmazCa antagonistleri • MI da kullanılmazlar• Beta bloker kullanılamayan hastalar • Beta bloker ve nitrat kullanılmasına rağmen semptomları kontrol

edilemeyen hastalar• Kontrolsüz hipertansiyon

Kısa etkili dihidropiridinler (nifedipine) kullanılmaz , verapamilkullanılabilir

MI’da Pace endikasyonları

GEÇİCİ PACE• Semptomatik bradikardi

(atropine cevapsız)

• Asistoli• Bilateral BBB (alterne)

• Bifasiküler ve 1. derece blok

• 2. derece AV blok (MobitzTip II)

KALICI PACE• 2.derece AV blok ve BBB• AV tam blok• Semptomatik AV blok

Monitorizasyon

Hemodinamik monitorizasyon• Ciddi konjestif kalp yetmezliği, pulmoner ödem• Kardiyojenik şok• Akut MI mekanik komplikasyonları

İntraarteriel basınç monitorizasyonu• Ciddi hipotansiyon• Vazopressör ajan alan hastalar

İntra-aortik balon

• Kardiyojenik şokta revaskülarizasyon öncesi stabilizasyon

• Akut MI mekanik komplikasyonları• Refrakter post MI angina

Koroner anjiyografi endikasyonları

• Post MI angina (spontan veya minimal efor ile)• Hemodinamik instabilite• Akut MY, VSD veya LV anevrizması nedeniyle

cerrahiye gitmeden önce• LV fonksiyon bozukluğu

Cerrahi endikasyonları

Anjiyografide koroner damar anatomisi uygunsa

• PKG başarısız olduğunda (nadir)• Refrakter ağrı• Hemodinamik instabilite varlığı• Mekanik komplikasyonlarda• VSD, MV cerrahisi