Mikrobiologiska snabbtester på klinisk kemi

Mikrobiologiska snabbtester på Klinisk Kemi,

samarbete över klinikgränser

2015-08-26 LINUS-dagarna

Sara Karlsson Söbirk, Klinisk Mikrobiologi, Labmedicin Skåne

Anna-Lena, 60 år

• 1 v sedan hemkommen från Thailandssemester

• Hosta, feber 3 dagar, ont i musklerna

• Tilltagande anfåddhet

• Akutmottagningen i Helsinborg en fredag i februari

• Saturation 88%, Andningsfrekvens 30/min

• Blodtryck 100/65, Temp 39°

Anna-Lena, 60 år

• Lunginflammation med sepsis? (Pneumokocker)

• Legionärssjukan (Legionella-pneumoni)?

• Influensa?

• Malaria?

• MRSA/MRB?

Vad göra?

Platssituationen i Helsingborg

• 22 ‘inlagda’ patienter kvar på akuten – Ligger i korridorerna

• IVA fullt

• Infektionsavdelning (inkl. sista isoleringsplatsen) fullt

Laboratorieanalyser

• Kemi – CRP, Vita+ diff, trc,

leverstatus, venös gas

• Pneumokock-ag i urin, neg

• Malaria-snabbtest, neg

• Leg-ag i urin, positivt!

• Influensa?

• MRSA/MRB?

Legionellos / Legionärssjukan

Legionella pneumphila -aerosolsmitta

Test Sensitivitet (%)

Specificitet (%)

Odling/PCR 80 100

Urin antigen 70 100

Parad serologi

70-80 >90

Immun-fluorescensmikroskopi

25-75% 95

-Ger ofta allvarlig/intensivvårdskrävande pneumoni -Kräver särskilt antibiotikaval -Snabb diagnos av stort värde -Antigentest detekterar den vanligaste serogruppen; Legionella pneumophila,serogrupp 1

Region Skåne 1,3 miljoner invånare, 9 sjukhus på 10 orter

Region Skåne 1,3 miljoner invånare, 9 sjukhus på 10 orter

165 vårdcentraler + privata vårdvalsennheter

Mikrobiologiska snabbtester i Skåne före 2012

• Äkta patientnära/PNA – RSV snabbtest barnklinikerna – Strep-A – Monospot

• På Klinisk mikrobiologi 8-17 – Legionella-ag – Pneumokock-ag

• På klinisk kemi, egen regi – Olika tester/rutiner på olika lab

• På vissa mottagningar, även för andra kliniker – Strep-A – Monospot – Malaria (Binax NOW)

Vissa problem:

Olika test användes

Avläsningssvårigheter

(Över)tolkning av resultat

Synlighet/åtkomst över tid av svar

Spritt och otydligt medicinskt ansvar

Kvalitetskontroller ibland bristfälliga

Tillgänglighet låg och långa

svarstider för snabbtester på mikro

Ort Antal vårdplatser (2014)

Akutmottagning dygnet runt + IVA

Inf-klinik + jourlinje (antal vårdplatser)

Mikrobiologisk laboratorium

Akutlab klinisk kemi

SUS (Malmö + Lund)

1232 AM + IVA Ja (c:a 60) Ja, dagtid 7/24

Helsingborg 383 AM + IVA Ja (24) - 7/24

Kristianstad 291 AM + IVA Ja (20) - 7/24

Ystad 138 AM - - (7/24)

Ängelholm 125? AM - - (7/24)

Trelleborg 107? AM - - ?

Hässleholm 106? - - - ?

Landskrona 72? - - - ?

Totalt 2950

Bakgrund till projektet Mikrobiologiska snabbtester på Klinisk kemi • Nytt uppdrag för Labmedicin Skåne;

– ‘att ansvara för kvalitetssäkring samt val av metoder och instrument i patientnära laboratorieverksamhet inom offentligt finansierad sjukvård i Region Skåne. Vi ska aktivt medverka i och vara kunskapsstöd till regionala och lokala vårdprocesser’.

– http://www.skane.se/sv/Webbplatser/Labmedicin_Skane/PNA/

• Önskemål från kemi att mikro tar över medicinskt ansvar • Önskemål från enskilda kliniker (inf) om ökad tillgång till

snabbtester på vissa orter • Pågående samarbete Kemi-Mikro i labmedicingemensamma

grupper (bl.a. PNA) • Ensning av metoder/metodbeskrivningar både inom mikro och

Kemi i Skåne







Kemi i Skåne







Kemi i Skåne

Samtal med bänkgrannen, 2 min

• Motivera behov

• Uppskattad tidsågång – läk

– BMA

– Andra yrkeskategorier

• RoK:a

• Kostnader?

• Tidsplan

Mikrobiologiska snabbtester (6st) på Klinisk kemi, ensade metoder, 5 orter

Projekt 2012-2013 Utmaningar

• 2 verksamhetsområden • 5 orter • 6 analyser • Flera olika enheter • Olika datasystem

Nytt

• Remiss (1 ny, 2 gamla) • Vidarebefordran av prov • Akutsvar + telesvar • Slutsvar mikro

Projektgrupp: Sara Karlsson Söbirk

Ann-Christin Bünger

Charlotte Wigermo

Bitte Sjöström

Kristina Persson Styrgrupp: Liv Severinsson Maria Berggren-Söderlund

Kontaktpersoner Klinisk kemi Kristianstad: Lillemor Kullberg, Inger Nilsson Helsinborg: Birgitta Edvinsson, Lena Hjorthagen Lund: Birgitta Nilsson, Christina Jönsson Malmö: Frida Johansson, Ingela Bernevi Ystad: Christa Hägglund-Håkansson, Ingrid Nilsson

Analyser, ansvariga Klinisk mikrobiologi

Snabtest Metodansvarig BMA

Ställföreträdande metodansvarig

Medicinskt ansvarig läkare

Pneumokock-antigen

Lars Håkansson Unn Tjörnstrand Sara K Söbirk

Legionella-antigen Lars Håkansson Unn Tjörnstrand Sara K Söbirk

Malaria-antigen Sofie Hansson Beston Haji Ridha Sara K Söbirk

RSV-quickview Camilla Nilsson Sahar Handhal Blenda Böttiger

Mononukleos-snabbtest

Stefan Oscarsson Kristina McNeish Gunnel Henriksson

Influensa/RSV snabb-PCR

Mattias Nyman Raged El-Ali Blenda Böttiger

Remisser

:

Provtagningstid Provtagarens id / signatur

Läkarid / ert ordernummerKundkod Patientetikett / alternativt patientdata (Personnummer, namn)

År Mån Dag

Klockslag

Tim Min

Patientid ej styrkt Plats för laboratoriets etikett (klinisk kemi)

Tillgängligt tel nr

Grunddiagnos / Anamnes Insjukningsdag:

Önskad analys:

U-Pneumokock-ag

U-Legionella-ag B-Malaria-ag:

snabbtest + utstryk och färgning

Inskickandet av denna remiss bekräftar att patienten (alt vårdnadshavare/närstående) har fått information om

- och samtycker till - att provet och tillhörande personuppgifter sparas för vård och behandling och därmed förenlig verksamhet.

Nej, patienten samtycker inte till att provet sparas för vård och behandling och därmed förenlig verksamhet.

Nej-talognen skickas till Regionalt Biobanksregister.

Patienten är vid tillfället oförmögen att lämna samtycke.

Laboratoriets analysresultat

U-Pneumokock-ag ______________

U-Legionella-ag _______________ B-Malaria-ag, snabbtest _____________

Om positivt ange __________________

svarsalternativ!

__________________

Nasof-Influensa/RS (Snabb-PCR):

Resultat (+ ev. ct-värde)

Influensa A virus _____________________

Influensa B virus _____________________

RS-virus ____________________________

S-Mononukleos ___________________

Analysen utförd i: Av: (ange RS-ID)

Helsingborg Kristianstad Lund Malmö Ystad

Telefonsvarsruta

Telefonbesvarat kl _________

Telefonbesvarat av (ange RS-ID) _____________

Svaret mottaget av (ange RS-ID) _____________

Remiss Klinisk kemi, Mikrobiologiska snabbtest

Ackrediterat laboratorium www.skane.se/labmedicin v3.4 2014-12-10

Ankomstdatum

Labmedicin

Csv-Pneumokock-ag

Csv-Pneumokock-ag ________________

Nasof-RS-virus (Snabbtest) _____________________

*S-Mononukleos

*Biobank

*Nasof-Influensa/RS (Snabb-PCR)

utförs i Lund och Malmö

*Nasof-RS-virus (Snabbtest + PCR)

endast Helsingborg och Kristianstad

3755528667

Ekonomi/debitering

Klinisk kemi

• Räknar BMA-tid / analys – Enligt tariff Region Skåne

• Debiterar Klin Mikro – Per antal analyser

Klinisk mikrobiologi

• Inköp av kit och reagenser

• Beställer kvalitetsutskick

• Debiterar kunden – ‘självkostnadsprincip’

Utsvarning

Klinisk kemi

• Tar emot och svarar 7/24 – Svar synligt i kemlabfönster

• Immunkromatografiska tester – Inom 1h

• Snabb-PCR – Max 4h

Klinisk mikro

• Får remiss (+ ev prov) – Ev. Kompletterande analys

• Scannas in

• Slutsvaras i ww-lab – Kommentar om ort

– Ev ny telekontakt

– Smittskyddsanmäles

• Synligt i mikro-flik, över tid

Utbilda och informera

Orter- utbildade 2013: – Kemi 5 orter ca 170 st 2014: ‒ Akut mott Malmö

provtagning NPH ca 50 st ‒ Kemi Malmö Snabb-PCR ca 30 st 2015: ‒ Kemi Lund och Malmö

Snabb-PCR ca 70 st

• Varför snabbtest på kemi?

• Övergripande rutiner

• Teoretisk genomgång av testerna

• Praktiska övningar -metodbeskrivningar

Innehåll


Hur behålla kompetensen?

• Årliga träffar kontaktpersoner-metodansvariga

• Utbildar när behov finns på Klinisk kemi

• Revision av metodbeskrivningar och remiss


Så här gjorde vi

• Ett akutsjukhus i taget

• Började med de två som redan var igång

• Information till kund via infronder, hemsida (Analysportalen) och mail

• Egen remiss Mikrobiologiska snabbtester

• Intensiv utbildning för Klinisk kemi strax innan startdatum

Gemensam statistik 2014 Lab Pn-ag

urin Pn-ag CSV

Leg-ag urin

Malaria-ag

RSV snabb-test

Snabb-PCR Influensa / RSV

Instalert Mono

Totalt

KK K-stad 111 1 101 59 9 156 437

KK Hgb 301 180 44 128 55 708

KK Lund 277 9 265 30 60 641

KK Malmö 556 2 474 171 12 200 76 1491

KK Ystad 4 2 3 15 23

KM Lund 275 15 253 1 544

KM Malmö 7 5 38 200 250

Totalt 2014 1531 26 1275 308 214 200 507 4061

Gemensam statistik 2013-14

Lab Pn-ag urin

Pn-ag CSV

Leg-ag urin

Malaria-ag

RSV snabb-

test

Snabb-PCR

Influensa / RSV

Instalert Mono

Totalt

Totalt 2013 1373 0 1265 72 37 0 273 3020

Totalt 2014 1531 26 1275 308 214 200 507 4061

Gemensam statistik 2013-juni 2015

Lab Pn-ag urin

Pn-ag CSV

Leg-ag urin

Malaria-ag

RSV snabb-

test

Snabb-PCR

Influensa / RSV

Instalert Mono

Totalt

Totalt 2013 1373 0 1265 72 37 0 273 3020

Totalt 2014 1531 26 1275 308 214 200 507 4061

Jan-juni 2015

882 16 763 156 97 2140 263 4317

Pneumokock-antigen i urin

Lab Pn-ag urin

Pos Neg

KK K-stad 111 9 102

KK Hgb 301 31 270

KK Lund 277 27 250

KK Malmö 556 39 517

KK Ystad 4 0 4

KM Lund 275 28 247

KM Malmö 7 3 4

Totalt 1531 137 1394

Pneumokockpneumoni, vuxna Remiss (bättre, men fortfarande gamla remisser ibland) Pos test ringes + besvaras med KOMM Kvalitetsutskick Notera svarstid Kontrollstickor i kit Felsök om både Pn-ag och Leg-ag blir positiva

Pneumokock-antigen i likvor Lab Pn-ag

CSV Pos Neg

KK K-stad 1

KK Hgb

KK Lund 9

KK Malmö 2

KK Ystad

KM Lund 15

KM Malmö

Totalt 26 6 20

Missas ofta, trots frågeställning bakteriell meningit Utförs (på förslag från mikro) på KM, Lund =Fortsatt långa svarstider Inga fel framkommit KK Ibland fel kommentar från KM

Legionella-antigen i urin Lab Leg-ag

urin Pos Neg

KK K-stad 101 2 99

KK Hgb 180 3 177

KK Lund 265 0 265

KK Malmö

474 11 463

KK Ystad 2 0 2

KM Lund 253 4 249

KM Malmö 0 0 0

Totalt 1275 20 1255

Svarstider Min Max Medel

Pos 2012 (n=16)

3h 10min 26h 33min 17,8h

Pos 2014 (n=11)

25min 24h 54min 8,4h

Pos 2014, KK, rätt remiss (n=6)

25min 6h 50min 3,4h

Potentiellt allvarlig sjukdom -annan behandling Ibland utbrott Kvalitetsutskick

CareStart Malaria HRP2/pLDH (Pf/PAN) Combo Test

Lab Tot Påvisat Pos Pl-art, mikr krävs

Pos Pl. falc.

Pos Pl. falc alt. blandinfektion

Neg

KK K-stad 59 8(+1) 1 49

KK Hgb 44 1 1 1 1 40

KK Lund 30 2 2 26

KK Malmö

171 2 6 3 8 152

KK Ystad 3 3

KM Lund 1 1

KM Malmö

Totalt 308 4 18 4 10 271

Olika tradition tidigare Stryk + färgning Prozonseffekt, Svar som utgått: Pos för P.vivax/ovale Nytt förslag på remiss stryk + färgning notera svar tydligt Kvalitetsutskick rapporterat olika test

Snabb-PCR Influensa + RSV

• 2015 i Malmö och Lund

• Svar inom 4h, i praktiken ofta snabbare

• Pat kvar på akuten tills provsvar

• >40% av snabbtestade pat varit positiva – Influensa A/B alt RSV

• 2016 även i Helsingborg och Kristianstad

• Enormt gensvar, fler analyser än vi anat trots högt pris

Analyser, ansvariga Klinisk mikrobiologi




Pneumokock-antigen









Samtal med grannen, 2 min

• Beslutsgång för liknande projekt i er organisation?

• Uppskatta antal involverade?

Klinisk Mikrobiologi Klinsk kemi




Pneumokock-antigen













Pneumokock-antigen









Process ‘PNA och utlokaliserad diagnostik’

Sara Karlsson Söbirk Anki Bünger

Bitte Sjöström





Pneumokock-antigen











Bitte Sjöström

Process ‘Patientnära analyser’

Charlotte Wigermo Kristina Persson





Pneumokock-antigen











Bitte Sjöström


Charlotte Wigermo Kristina Persson

Verksamhetschef mikro Verksamhetschef kemi





Pneumokock-antigen











Bitte Sjöström


Charlotte Wigermo Kristina Persson Processamordnare

bakteriologi

Processamordnare molekylärbiologi

Processamordnare virologi






Pneumokock-antigen











Bitte Sjöström



bakteriologi



Enhetschef bakt Lund

Enhetschef bakt Malmö

Enhetschef molekylär Malmö/Lund

Enhetschef serologi/virologi Malmö Enhetschef sekretariat Malmö/Lund






Pneumokock-antigen











Bitte Sjöström



bakteriologi








Enhetschef Lund

Enhetschef Malmö

Enhetschef Helsingborg

Enhetschef Kristianstad

Enhetschef Ystad





Pneumokock-antigen











Bitte Sjöström



bakteriologi








Enhetschef Lund

Enhetschef Malmö



Enhetschef Ystad

Kontaktperson Malmö

Kontaktperson Lund

Kontaktperson Helsingborg

Kontaktperson Kristianstad

Kontaktperson Ystad





Pneumokock-antigen











Bitte Sjöström



bakteriologi








Enhetschef Lund

Enhetschef Malmö



Enhetschef Ystad

Controller Klin mikro Controller Klin kemi


Kontaktperson Lund



Kontaktperson Ystad





Pneumokock-antigen











Bitte Sjöström



bakteriologi








Enhetschef Lund

Enhetschef Malmö



Enhetschef Ystad

Controller Klin mikro

Controller Labmedicin

Controller Klin kemi


Kontaktperson Lund



Kontaktperson Ystad





Pneumokock-antigen











Bitte Sjöström



bakteriologi








Enhetschef Lund

Enhetschef Malmö



Enhetschef Ystad




IT mikro Dectlabansvarig Kristianstad

IT kemi centralt

Dectlabansvarig Helsingborg

Dectlabansvarig Lund

Dectlabansvarig Malmö


Kontaktperson Lund



Kontaktperson Ystad





Pneumokock-antigen











Bitte Sjöström



bakteriologi








Enhetschef Lund

Enhetschef Malmö



Enhetschef Ystad




Remissansvarig kemi Remissansvarig mikro


IT kemi centralt



Dectlabansvarig Malmö


Kontaktperson Lund



Kontaktperson Ystad





Pneumokock-antigen











Bitte Sjöström



bakteriologi








Enhetschef Lund

Enhetschef Malmö



Enhetschef Ystad




Labmedicingemensam informationsansvarig



IT kemi centralt



Dectlabansvarig Malmö Labombud respektive klinik, alla sjukhus


Kontaktperson Lund



Kontaktperson Ystad





Pneumokock-antigen











Bitte Sjöström



bakteriologi








Enhetschef Lund

Enhetschef Malmö



Enhetschef Ystad







IT kemi centralt



Dectlabansvarig Malmö Barnläkarna Infektionsläkarna Labombud respektive klinik, alla sjukhus


Kontaktperson Lund



Kontaktperson Ystad





Pneumokock-antigen











Bitte Sjöström



bakteriologi








Enhetschef Lund

Enhetschef Malmö



Enhetschef Ystad







IT kemi centralt



Dectlabansvarig Malmö Barnläkarna Infektionsläkarna Labombud respektive klinik, alla sjukhus


Kontaktperson Lund



Kontaktperson Ystad

Kemi-BMA på akutlab (220 utb)

Mikrobiologiska snabbtester på klinisk kemi

• Effektivt utnyttjande av personal

• ‘Inga’ transporttider

• Akuta svar dygnet runt – Snabbare korrekt diagnos

– Avlastar vårdplatssituation

– Minskar smittspridning

– Lägre kostnader för utredning och beh av diffdiagnoser

• Många inblandade – Samtliga yrkeskategorier båda

verksamhetsområden – Flera

agensgrupper/analysprinciper

• Slingriga = långa beslutsvägar • Skillnad i prioritering

kemi/mikro • Sämre kvalitet i svar/råd

– Flera fel

• Svårt informera kund – Bästa svarsrutin?

• Smittskyddsanmälan dröjer • Labmiljö på klinisk kemi

suboptimal för hantering av mikro-prover

• Snabbt insatt adekvat antibiotikabehandling är livräddande vid allvarliga bakteriella infektioner. • Snabb mikrobiologisk diagnostik av infektioner orsakade av multiresistenta bakterier är en patientsäkerhetsfråga. • Det finns stora olikheter i laboratoriernas kapacitet och service för hur blododlingar hanteras och besvaras. • Snabb mikrobiologisk diagnostik krävs i och med ökande antibiotikaresistens och kommer att ge medicinska vinster. • En enkät till landets mikrobiologiska laboratorier visar på stora skillnader avseende tillgänglighet, snabbhet och kommunikation med

svarsmottagande enhet vad gäller positiva blododlingar. • För snabbare svar krävs att mikrobiologiska laboratorier erbjuder mer generösa öppettider, effektivare transportsystem och patientnära

blododlingsinkubatorer samt tidig och aktiv rådgivning till behandlande läkare. • Landstingen måste ta ansvar för förbättrade rutiner och maximalt utnyttjande av befintliga molekylärbiologiska metoder.

Vilka möjliga snabbtester finns?

• Snabb-PCR

– http://filmarray.com/the-filmarray-system/

– Simplexa (likvor, faeces)

– Cepheid (Xpert/Genexpert, MRSA, C.diff, Noro)

Antigentester

Immunkromatografiska antikroppstester

Andra metoder

http://filmarray.com/the-filmarray-system/





Resursanvändning i relation till nytta?

Snabba korrekta svar

• Positiva blododlingar

• Meningitagens

• Influensa

• RSV

• Norovirus

• Clostridium difficile

• M.fl.

Annan utveckling

• Automatiserad bakteriologi

• Samlokalisering och renovering

• New generation sequencing




• Meningitagens – Virus + bakt

• Influensa

• RSV

• Norovirus


Annan utveckling

• Omorganisation



• Next generation sequencing




• Meningitagens – Virus + bakt

• Influensa

• RSV

• Norovirus


Annan utveckling

• Omorganisation



• New generation sequencing

Alternativa vägar för mikrobiologisk snabbdiagnostik inom labmedicin

Labmedicin –gemensamt 24/7-lab

• Ny planering -labmedicins ledning

• 4-5 orter, nyinreda lab

Mikro-kompetent personal på Klinisk kemi

• Alternativt akut-BMA-tjänst, särskild utbildning

• Ev inte behov hela dygnet

Mikrobiologiskt jouröppet lab

• Transport varje timme till Lund

• Ev endast 07-24

• Ny planering –ledningen Kemi + mikro

• Ombyggnad kemilab

• Utvidgad arbetsgrupp

• Stora återkommande utbildnings-insatser

Nuvarande modell

1 2 3 4

Anna-Lena 60 år

Scenario 1

Scenario 2

Documents

Mikrobiologiska snabbtester på klinisk kemi