Mikrobiologi Ialah Ilmu Pengetahuan Tentang Peri

Mikrobiologi ialah ilmu pengetahuan tentang perikehidupan mahluk-mahluk kecil yang hanya kelihatan denganmikroskop ( bahasa Yunani mikros = kecil bios= hidup logos=kata atau ilmu) Mahluk-mahluk kecil itu disebut mikroba ataujasad renikMikrobiologi mencakup pengetahuan tentang virus(virology) pengetahuan tentang bakteri (bacteriology) danpengetahuan tentang jamur (mycology)Pada beberapa abad yang lalu di tanah jawa dikenalistilah pageblug yang berarti adanya suatu wabah penyakit yang melanda disuatu daerah yang disebabkan oleh lsquomahluk-mahluk

halusrsquo yang marah kepada penduduk sehingga banyak yangmeninggal130Antoni van Leeuwenhoek (1632-1723) adalah orangpertama kali mengetahui adanya dunia lsquomahluk halusrsquo itudengan mikroskop ciptaannya Mikroskop tersebut mampumemberikan pembesaran sampai 300 kali Dari air hujan yangmenggenang di kubangan-kubangan serta air jambangan bungaia peroleh beraneka hewan bersel satu yang diberi namaInfusoria atau Hewan tuangan Di dalam sejarah mikrobiologiLeeuwenhoek dipandang sebagai peletak batu pertamanya131Saat ini berbagai wabah penyakit infeksi yang munculsecara global di dunia mulai dari penyakit pes penyakit anthraxyang disebabkan bakteri dan SARS AIDS dan terakhir yangmenghebohkan dunia yaitu Flu Burung yang disebabkan olehPendahuluan5virus merupakan lsquomahluk-mahluk halusrsquo yang merupakanmikroba atau mikroorganisme sebagai penyebab penyakitinfeksi yang berhasil dideteksi oleh para ahli MikrobiologiKedokteran karena mempunyai tanggung jawab secaraprofesional untuk melakukan tindakan pencegahan penyebarandan penanggulangannya131Mikrobiologi Kedokteran sangat berperan dalampenanganan penyakit infeksi terutama untuk mengetahuipenyebab infeksinya sehingga mudah diketahui berbagai carapenanggulangannya baik yang terjadi di komunitas maupun dirumah sakitMikrobiologi kedokteran dalam pelayanan medis diklinik selanjutnya disebut Mikrobiologi Klinik berperan padapada semua tahap proses medis mulai tahap pengkajian tahapanalisis dan penegakan diagnosis klinik penyusunan rancanganintervensi medis implementasi rancangan intervensi medissampai dengan tahap evaluasi dan penetapan tindak lanjut127Mikrobiologi Klinik adalah suatu cabang Ilmu

Kedokteran Medik yang memanfaatkan kompentensi di bidangKedokteran Umum dan Mikrobiologi Kedokteran untukbersama-sama klinisi terkait melaksanakan tindakan surveilanspencegahan dan pengobatan penyakit infeksi serta secara aktifmelaksanakan tindakan pengendalian infeksi di lingkunganrumah sakit fasilitas pelayananan kesehatan lain maupunmasyarakat26Sesuai dengan namanya Mikrobiologi Klinikmerupakan salah satu cabang ilmu kedokteran yang berfungsimenjembatani laboratory science khususnya mikrobiologimedik dengan clinical sciences khususnya yang berkaitandengan manajemen infeksi2Pada pelayananasuhan medis dalam menghadapimasalah medis yang berhubungan dengan infeksi diagnosisrasional dan bijak apabila analisis data dan informasi hasilpengkajian menggunakan landasan teori dan konsepmikrobiologi kedokteran terutama kepentingannya dalammerancang alternatif tindakan dan terapi antibiotik pilihan(educated-guess) Dengan bertambah jelasnya bidang garapanmikrobiologi klinik dalam menghadapi masalah medis makabertambah jelas pula macam dan lingkup perannya dalammengidentifikasi dan menyelesaikan masalah medis yangberhubungan dengan penyakit infeksi baik pengetahuan ilmiahmaupun cara-cara pemeriksaan bakteriologi virologi mikologidan serologiimunologi yang sangat berperan dalam prosesmedis dan pengambilan keputusan medis 124Dalam meningkatkan perkembangan pelayanan danasuhan medis di masa mendatang di mana penyakit infeksimasih merupakan salah satu masalah kesehatan yang dihadapioleh masyarakat di Indonesia maka mikrobiologi klinik dituntutsecara terus menerus mengembangkan cara-cara pemeriksaanmikrobiologi dan konsultasi dengan validitas tinggi dalamrangka meningkatkan kualitas pengelolaan penyakit infeksi7Resistensi bakteri terhadap antimikroba (disingkat resistensi antimikroba) telah menjadi masalah kesehatan yangmendunia karena menyulitkan terapi penderita denganantibiotik pada penyakit infeksi sebagai dampak yangmerugikan karena dapat menurunkan mutu pelayanankesehatan3Data pola keseluruhan penggunaan antibiotik di dalamrumah sakit telah terlihat dalam kepustakaan selama lebih darisatu dekade Umumnya data tersebut menunjukkan bahwaseperempat sampai sepertiga populasi yang dirawat di rumahsakit telah menerima antibiotik sistemik

Penelitian lain di tujuh rumah sakit umum yang tersebardi Amerika Serikat menunjukkan bahwa 30 penderitamenerima satu atau lebih antibiotik sistemik tetapi hanya 38 dari penderita yang menerima obat tersebut benar-benarmengalami infeksiBerdasarkan penelitian Djoko Widodo di RSCMJakarta dinyatakan bahwa 52 dari seluruh terapi antimikrobadipertimbangkan tidak sesuai Berdasarkan pada penggunaanyapada pelayanan diketahui bahwa 42 dari seluruh pelayananmedik tidak sesuai sedangkan dibagian bedah mencapai 62 dari seluruh terapi antibiotik4Penggunaan yang cukup banyak obat-obat antibakteritertentu di rumah sakit apakah pemberiannya untuk indikasiyang tepat atau tidak mempunyai efek yang besar terhadapinang yang menerima obat-obat tersebut dan bakteri yang8terpapar oleh obat tersebut34Sejumlah pendekatan dilakukan untuk pengendalianpenyalahgunaan antibiotik diantaranya dengan melakukanpendidikan staf dan mencoba membatasi penggunaan antibiotiktertentu dengan komunikasi erat antara apoteker klinisi dan ahlimikrobiologi Selain itu pemberian obat dibatasi hanya untukterapi yang sesuai dan dilakukan pembatasan terhadap agenagenyang potensial toksik dan mahal Pemilihan obat jugaharus bijaksana termasuk dalam penulisan resep234Berbagai dampak negatif yang merugikan ditemukanbaik peningkatan morbiditas maupun mortalitas yang secarakeseluruhan akan mengakibatkan menurunnya mutu pelayanankesehatan Di seluruh negara telah diupayakan berbagai carauntuk menanggulangi terjadinya peningkatan resistensiantimikroba baik perorangan institusi lembaga pemerintahanmaupun kerjasama antar institusi dari satu negara atau dengannegara lain WHO telah berhasil merumuskan 67 rekomendasiguna mengendalikan peningkatan resistensi antimikroba yangdihimpun dalam buku ldquoWHO Global Strategy for Containmentof Antimicrobial Resistancerdquo WHO-Geneva 2001 Namunsetiap negara memiliki respon yang berbeda beda Sepertihalnya di Indonesia rekomendasi ini nampaknya dilaksanakansecara parsial baik dalam program maupun instansional danbelum ada koordinasi ditingkat nasional Meskipun sudahdiketahui bahwa penanggulangan resistensi antimikrobaditingkat dunia hanya dapat dituntaskan apabila gerakan global9dilaksanakaan secara serentak terpadu berkesinambungandengan komitmen yang tinggi oleh seluruh negara Perlupemahaman dan kepercayaan tentang adanya masalah resistensi

antimikroba dilanjutkan dengan gerakan nasional melaluiprogram terpadu antara masyarakat rumah sakit profesikedokteran usaha farmasi pemerintah daerah yang dikoordinasioleh Pemerintah pusat melalui Departemen Kesehatanmelaksanakan secara bersama sama penanggulangan resistensiantimikroba paripurna457Peningkatan tumbuh dan berkembangnya resistensiantimikroba terjadi karena proses seleksi (selection) yangberkaitan dengan penggunaan antibiotik dan penyebaran(spread) Proses seleksi dapat dihambat dengan carameningkatkan penggunaan antibiotik secara bijaksanasedangkan proses penyebaran dapat dihambat dengan caramelaksanakan pengendalian infeksi (universal precautions)secara benar 46Peran Laboratorium Mikrobiologi KlinikLaboratorium Mikrobiologi mempunyai tujuan pokokdalam pelayanan laboratorium yaitu memperoleh kualitas hasilpemeriksaan yang optimal Para petugas harus menyadaritentang apa yang dibutuhkan dari hasil pemeriksaan untuk dapatmenolong penderita Jawaban yang tidak adekuat merupakanhasil yang buruk tetapi jawaban yang berlebihan dapatmerupakan pemborosan Dalam hal ini harus ada komunikasiTujuan PokokLaboratoriumMikrobiologi10dua arah yang baik antara klinik dan laboratorium untuk dapatmemberikan pelayanan sebaik-baiknya12Dalam aplikasi pelayanan mikrobiologi klinik pihaklaboratorium sedapat mungkin mengusahakan untuk mengetahuisebanyak mungkin tentang bahan spesimenmaterial klinik yangakan diperiksa Misalnya apa diagnosis penyakitnya ataudiagnosis sementaranya bagaimana pemilihan jenis dan jumlahspesimen hal ini memerlukan pengetahuan mengenaipatofisiologipatogenesis secara molekuler dan imunologipenyakit infeksi kemudian bagaimana cara transportasispesimen kapan spesimen diambil dari penderita danbagaimana riwayat pengobatan sebelumnya dan sekarang12Laboratorium harus mampu mempertahankan kualitassejak bahan diambil dari penderita apakah tepat waktunyaapakah cukup jumlahnya apakah memenuhi syarat untukdiperiksa dsb Apabila terdapat kekurangan-kekurangan padakondisikualitas spesimen supaya segera dikomunikasikandengan klinik Karena pada umumnya hasil pemeriksaan yangsering diperoleh dari laboratorium tidak mencerminkan bakteripatogen sebagai penyebab infeksi melainkan merupakan

kontaminasi dari flora normal yang sifatnya endogen danmikroba dari lingkungan12Kendala yang timbul dalam tatalaksana operasionaladalah bahwa kualitas pemeriksaan dapat dipengaruhi olehbeberapa hal yakni spesimen salah kesalahan dalampengambilan spesimen penyimpanan dan transportasipengolahan dan identifikasi kesalahan pada metoda atua alat11yang dipergunakan kesalahan oleh tenaga laboratoriumkesalahan dalam membaca hasil dan menulis laporan atau dalaminterpretasi hasilUntuk meningkatkan mutu pelayanan laboratoriumselain validitas hasil seperti tersebut di atas maka yang perludiperhatikan lagi adalah kecepatan hasil sehingga klinisi dapatsegera memberikan tindakan dan terapi secara tepat dan tepatkepada penderita dan akhirnya dapat memberikan pelayanankesehatan paripurna12Hambatan AdministrasiHambatan yang nyata adalah pimpinanpenanggungjawab teknis yaitu dokter spesialis mikrobiologi klinikpemilihan metoda pemeriksaan tenaga laboratorium dan danaYang terutama adalah jumlah tenaga ahli mikrobiologi klinikyang masih kurang kemudian dana yang seringkali memaksalaboratorium untuk mengurangi jumlah bahan atau mengurangikontrol tetapi tetap memberikan hasil yang maksimal Namunhal ini dapat mengurangi nilai kualitas Strategi terbaik dalamhal dana ini adalah mengurangi jenis pemeriksaan hal ini jauhlebih baik daripada mengurangi kualitas Tenaga laboratoriumakan sangat menentukan hasil Tenaga laboratorium harusdijamin profesional dan trampil sehingga dapat memberikankualitas hasil yang baik Peralatan dan fasilitas dapat merupakanhambatan apabila pimpinan tidak mengerti tentang kualitas12hasil Alat apa yang harus ada dan bagaimana cara menjaga danmemelihara dengan baik merupakan faktor yang turutmentukan hasil Demikian pula bagian pembelian dan logistikdapat merupakan persoalan yang mempengaruhi hasil apabilabahan-bahan yang dibeli tidak memenuhi jaminan kualitas2Pemeriksaan Mikrobiologi KlinikPemeriksaan Mikrobiologi Klinik berperan dalamseluruh tahapan asuhanpelayanan medis yang berhubungandengan tatalaksana perawatan pengobatan penderita penyakitinfeksi yang meliputi Diagnosis Penyakit Infeksi 7bull Tahap Penapisan - Langsung Leptospirosis Lues dsb

- Pengecatan Dipteri Tuberkulosis Leptospirosis Gasgangren Gonorrhoe Tetanus Sifilis Mikosis dsbbull Tahap Diagnostik - Kultur dan Tes Resistensi- Tes Imuno-Serologi Demam Tifoid Sifilis DemamBerdarah Dengue AIDS TORCH SARS Avian Fludsb- Tes Mikrobiologi Molekuler TBC Avian Flu SARSbull Pengelolaan penderita (monitoring)tindak lanjut (hasilterapi antibiotik)bull Pemeriksaan lanjutan Kultur dan Tes Resistensibull Screening donor darahTes Serologi Sifilis AIDS Malaria DemamTifoid dan Hepatitis BPelayananOperasionalLaboratoriumMikrobiologi13PencegahanPengendalian Infeksi Nosokomial 6bull Pemeriksaan sterilitas kamar operasi dan kamar isolasibull Pemeriksaan sterilitas ICUPICUNICU dan ruangperawatan penderita resiko tinggi lainnya (Perawatan BayiResiko Tinggi HND dll)bull Pemeriksaan potensi desinfektanantiseptikbull Pemeriksaan air dan limbah Rumah Sakitbull Pemeriksaan makananminumanbull Tindakan sterilisasi kamar operasiruangan perawatanperalatan yang kotorseptik dan ruangan isolasibull Deteksi mikroba rumah sakit pada petugasruanganperalatan yang dicurigai sebagai mata rantai sumberinfeksi nosokomial yang bersifatsporadikendemikepidemik (ESPO EpidemiologySurveillance by Priority Obyectives)bull Tes hasil sterilisasi (sampling) peralataninstrumen dariInstalasi Sterilisasi (CSSDCentral Supply SterilityDepartment)bull Pembuatan laporan populasipola kepekaan bakteriterhadap antibiotik yang dipakai secara periodik sebagaieducated-guess di rumah sakit terutama pada ruangperawatan penderita dengan resiko tinggi (ICU dll) dandievaluasi tiap bulan (ESPO)bull Mengawasi mekanisme dan alur pemakaian antibiotiksecara rasional dan bijaksana oleh para klinisi melaluikoordinasi dengan Panitia Farmasi dan Terapi sertaApotik Rumah Sakit

14Penerapan Biosafety (Keamanan Hayati) DalamLaboratorium11Mengacu pada Keputusan Menteri Kesehatan No1244MenkesXII1994 tentang Pedoman Keamanan LaboratoriumMikrobiologi dan BiomedisKegiatan OperasionalDengan bertambah jelasnya bidang garapanmikrobiologi klinik dalam menghadapi masalah medis makabertambah jelas pula macam dan lingkup perannya dalammengidentifikasi dan menyelesaikan masalah medis yangberhubungan dengan penyakit infeksi baik pengetahuan ilmiahmaupun cara-cara pemeriksaan bakteriologi virologimikologi dan serologiimunologi yang sangat berperan dalamproses medis dan pengambilan keputusan medisResistensi kuman terhadap antibiotik terlebih lagi multidrug resistance merupakan masalah yang sulit diatasi dalampengobatan pasien Hal ini muncul sebagai akibat pemakaianantibiotik yang kurang tepat dosis macam dan lama pemberiansehingga kuman berubah menjadi resisten345Antibiotik seharusnya hanya diberikan kepada pasiendengan diagosis infeksi bakteri yang sudah ditegakan Apabilabukan infeksi bakteri tetapi infeksi virus atau persangkaan klinisnampaknya bukan suatu infeksi bakterial dianjurkan jangandiberi antibiotika Kadangkala untuk menegakan diagnosisMulti DrugResistance danEducated Guess15adanya infeksi memerlukan berbagai pemeriksaan laboratoriumpendukung127Pemeriksan mikrobiologi klinik memungkinkan untukmengetahui kuman penyebab infeksi beserta gambaran polakepekaan kuman terhadap antibiotik sehingga akan membantuklinisi dalam pemilihan antibiotika Hanya saja untukpemeriksan sampai indentifikasi spesies dan gambaranantibiogram memerlukan waktu antara 3 ndash 4 hari sementara itupemberian antibiotik kepada pasien tidak dapat ditunda Dalamkeadaan seperti ini maka pemilihan antibiotik secara educatedguess sangat penting berdasarkan gambaran pola kepekaankuman setempat7AUDITING PETA MEDAN KUMAN DAN ANTIBIOGRAMHadirin yang saya hormatiPenggunaan antibiotik yang efektif tentunya harussesuai dengan diagnosis yang telah ditetapkan oleh seorangdokter Penggunaan akan lebih bijaksana jika pengobatan yang

diberikan kepada penderita berbasi bukti yang didapat melaluiuji resistensi terhadap mikroba penyebab infeksi Padakenyataannya seorang dokter seringkali harus mengobatiseorang penderita sebelum hasil uji resistensi diperoleh Dalamkeadaan seperti ini pedoman yang diambil harus sesuai denganpola resistensi mikroba dari rumah sakit yang bersangkutanPedoman penggunaan antibiotik pada suatu rumah sakit harusPeta MedanKuman16berdasarkan hasil surveilans yang melibatkan penentu kebijakandi rumah sakit klinisi ahli mikrobiologi dan ahli farmakologi345Data surveilans minimal harus memuat pola resistensimikroba patogen yang sering ditemukan di suatu rumah sakitBerdasarkan evaluasi bersama dari hasil surveilans yangdiperoleh ditentukan antibiotik yang paling efektif digunakan dirumah sakit yang bersangkutan Dengan demikian pada suatukasus infeksi dirumah sakit dapat ditentukan antibiotik pilihanutama dan alternatifnya melalui 1048707 Pendekatan sistim review hasil pemeriksaan mikrobiologiklinik1048707 TAT (Turn Around Time)--- 3 - 4 hari1048707 Komitmen dengan klinisi bahwa hasil antibiogam dipakaisebagai data Empirik1048707 Dokumentasi hasil evaluasi dan tindak lanjut hasilantibiogram (penggunaanpemilihan antibiotik sesuaikultur) 2Ambil Hasil HasilPermintaan 1048707 Spec 1048707 di lab Mikro 1048707 Selesai 1048707 diambil1048707 DibacaT1 T2 T3 T4 T5 T610 jam 30 jam 30 hari 10 jam 10 jamPoint for improvementTelephone Fax30 hari 6 jamGambar 1 Alur pemeriksaan kultur dihubungkan dengan waktu17Tabel 1 Isolat kuman dari material darah penderita yang dirawat di ICURS Dr Kariadi 2005-20062005 2006No Microorganisms Rank Rank1 Eaerogenes 35 1 38 22 Kpneumoniae 21 4 19 63 SepidermidisMRSE 29 2 40 14 SaureusMRSA 19 5 25 3

5 Ecoli 15 7 14 76 Paeruginosa 23 3 24 47 Proteus spp 12 8 11 88 Candida 18 6 21 5Nosocomial Infection Surveillance Dr Kariadi Hospital 2007Tabel 2 Isolat kuman dari material darah penderita yang dirawat diPICU RS Dr Kariadi 2005-20062005 2006No Microorganisms Rank Rank1 Ecoli 28 1 19 62 Kpneum 23 2 20 53 SaureusMRSA 17 6 21 44 Paeruginosa 19 4 23 35 Eaerogenes 18 5 27 26 SepidMRSE 20 3 29 17 Proteus spp 15 7 11 88 Candida 12 9 15 79 Acinetobac spp 14 8 9 9Nosocomial Infection Surveillance Dr Kariadi Hospital 200718Tabel 3 Isolat kuman dari material darah penderita yang dirawat diNICU RS Dr Kariadi 2005-20062005 2006No Microorganisms Rank Rank1 Eaerogenes 22 2 32 12 Kpneumoniae 19 4 15 63 SepidermidisMRSE 45 1 30 24 SaureusMRSA 18 5 19 45 Ecoli 14 7 18 56 Paeruginosa 21 3 23 37 Proteus spp 11 8 13 88 Candida 15 6 14 7Nosocomial Infection Surveillance Dr Kariadi Hospital 2007Gambaran peta medan kuman pada tabel 1 2 3menunjukkan perubahan populasi kuman yang sering terjadiakibat pola pemberian terapi atau profilaksis yang berbeda padasetiap kurun waktu terutama dalam cara pemberian antibiotikjenis antibiotik (apakah sesuai dengan indikasi organ-specificproduk original atau produk generikkopi) karena belum adapedoman terstruktur yang bisa di audit dan dimonitor secaraperiodik Informasi ini sangat bermanfaat untuk pedomanpemberian terapi secara empirik dilihat dari aspek jeniskumannya (hasil pengecatan kuman untuk life saving) 245710Nosocomial Infection Surveillance Dr Kariadi Hospital 20070 10 20 30 40 50 60Ecoli

KpneuEaeroPaeruProteusCefotaxime Ceftriaxone Cefoperazone CeftazidimeAntibiogram danEducated Guess19Gambar 2 Pola Kepekaan Kuman terhadap beberapa Antibiotik (golonganSefalosporin generasi III) di ICU RS Dr Kariadi (2006)Nosocomial Infection Surveillance Dr Kariadi Hospital 2007Gambar 3 Pola Kepekaan Kuman terhadap Antibiotik GolonganSefalosporin Generasi IV di ICU RS Dr Kariadi (2006)Nosocomial Infection Surveillance Dr Kariadi Hospital 2007Gambar 4 Pola Kepekaan Kuman terhadap Antibiotik GolonganCarbepenem di ICU RS Dr Kariadi (2006)0 20 40 60 80EcoliKpneumEaeroPaeruProteusCefepime0 20 40 60 80 100EcoliKpneumEaeroPaeruProteusMeropenem20Pada Gmb 12 dan 3 menunjukkan penurunan efektivitasbeberapa antibiotik yang lazim digunakan di ICU yaituSefalosporin generasi III IV dan Carbapenem10KEJADIAN LUAR BIASA KUMAN PENGHASIL ESBLNosocomial Infection Surveillance Dr Kariadi Hospital 2006Gambar 5 Kejadian Luar Biasa Kuman penghasil ESBL (penyebarannyadi ruangan perawatan) di RS Dr Kariadi Pebruari-Maret 2006Pada Kejadian Luar Biasa kuman penghasil ESBL (ExtendedSpectrum Beta Lactamases) di RS Dr Kariadi bulan Pebruari ndashMaret 2006 dapat dilihat penyebarannya di 10 ruanganperawatan (Gmb 4) secara jelas akibat pemakaian antibiotikgolongan Sefalosporin generasi III yang tidak terkontrol baikpenulisan resep cara pemberian dosis frekuensi danindikasi yang tepat13-1617

15891511646 6024681012141618ICUPICUNICUPBRTC1C3A38CGERIATRIB1 SYARAFWARDSurveilansInfeksiNosokomial21Gambar 6 Alur kerja surveilans mikrobiologi klinikRencana cara kerja surveilans mikrobiologi klinik dalammenghadapi KLB kuman resistendibawah ini (Gmb 5) adalahyang sebaiknya dilaksanakan di RS Dr Kariadi pada masamendatangNosocomial Infection Surveillance Dr Kariadi Hospital 2006Gambar 7 Populasi kuman penghasil ESBL di RS Dr KariadiPebruari-Maret 2006n= 64SurveilansMikrobiologi klinikMikroba

Penyebab infMolecular typingInvestigatekontrolAntibiotikStop diulangStrain samaProteus spp7E coli14Pseudomonas aeruginosa26Klebsiellapneumoniae7Enterobacteraerogenes512Acinetobacter spp722Pada gambar 6 terlihat populasi kuman penghasil ESBLdi RS Dr Kariadi bulan Pebruari-Maret 2006 melaluipemeriksaan konvensional (tanpa molecular typing) berdasarkanpedoman standar dari CLSI (Clinical Laboratory StandardInstitute) 2005 FDA (Food Drug Administration) AmerikaPemeriksaan sensitivitas in-vitro menggunakan prosedur CSLIdengan double disk diffusion yakni Ceftazidime (30 mg) danCefotaxim (30 mg) Zona diameter diukur sesuai denganmenggunakan dokumen no2 revisi NCCLS (NationalCommittee Clinical Laboratory Standard) Kualitas Kontrolstrain kuman yang di rekomendasi adalah Klebsiellapneumoniae ATCC 700603 sebagai kontrol pemeriksaanESBL Laporan status pasien tertulis tersangka atau terbuktiESBL Produksi ESBL memberikan penjelasan tentang adanyakesalahan terapi antibiotik dengan golongan beta-laktam(sefalosporin generasi III)14-17Hasil pemeriksaan kultur dan tes kepekaan kuman darisebanyak 729 isolat kuman terdeteksi 64 isolat ESBL (877)dari material klinik darah pus (luka operasi) sputum dan urinyang dilaporkan di sepuluh ruang perawatan RS Dr Kariadiselama periode Pebruari dan Maret 2006 termasuk ruangperawatan intensif dan geriatri Angka tertinggi ESBL

dilaporkan di ICU dan PICU Kuman penghasil ESBL tersebutadalah Enterobacter sp (512) Pseudomonas aeruginosa(201) Escherichia coli (112) kemudian Klebsiellapneumoniae Proteus sp dan Acinetobacter sp (61) (Gmb6) Hasil pola kepekaan kuman penghasil ESBL terhadap23beberapa antibiotik menunjukkan aktivitas terbesar yang masihsensitif dengan Fosfomicin dan Meropenem kemudianAmikacin (Gmb 7)14-17Nosocomial Infection Surveillance Dr Kariadi Hospital 2007Gambar 8 Pola Kepekaan Kuman penghasil ESBL terhadapFosfomicin Meropenem dan Amikacin di RS Dr KariadiSemarang Pebruari-Maret 2006(n= 64)PEMBAHASAN MASALAH KLB KUMAN PENGHASILESBL 8918-23Infeksi yang disebabkan oleh kuman penghasil ESBLdapat dibagi lagi menurut berbagai organsistem sebagai berikut1 Infeksi Saluran Kemih2 Bakteremia primer dan sekunder3 Infeksi saluran napas bawah nosokomial- ventilatorassociated pneumonia0 20 40 60 80 100EcoliKpneumEaeroPaeruProteusAcinetobacterAmikacin Meropenem FosfomycinStrategiPengendalianInfeksiNosokomialData EmpirikSebagaiEducated Guess244 Infeksi saluran cerna- abses intra abdominal- peritonitischolangitis5 Infeksi pada kulit dan jaringan lunak6 Infeksi luka infus- pemasangan kateter intra vena sentraldan perifer7 Sinusitis8 Neurosurgical meningitis- related to ventricular drainagecathetersInfeksi yang disebabkan oleh kuman penghasil ESBL

menunjukkan dilema therapeutic yang besar karena pilihanantibiotik yang terbatas Hal ini disebabkan karena enzimbetalaktamase yang dihasilkan kuman mempunyai spektrumlebar kuman penghasil ESBL bersifat resisten terhadap semuagolongan beta-laktam termasuk sefalosporin spektrum lebaraztreonam penisilin spektrum lebar dan sering dihubungkandengan masalah resisten terhadap fluoroquinolone2024Selanjutnya antibiotik seperti trimethoprimsulfamethoxazoledan aminoglikosida terutama gentamisinsering menyebarkan sifat resisten melalui plasmid resistenyang sama sehingga menyebabkan multi-resisten Infeksikuman penghasil ESBL merupakan infeksi yang diperolehpenderita selama dirawat dirumah sakit dan termasuk infeksisaluran kemih peritonitis cholangitis abses intra abdominalventilator-associated pneumonia dan central-line associatedbacteraemia212225Meskipun kuman-kuman tersebut bisa menyebabkaninfeksi nosokomial juga sangat penting untuk dibedakan antarakolonisasi dan penyebab infeksi yang signifikan sebelummemutuskan pilihan terapi antibiotik yang akan digunakansebab kuman penghasil ESBL cenderung untuk kolonisasi disaluran napas atas dan kulit penderita dengan sakit yang seriusdan kritisRekomendasi untuk terapi antibiotik secara optimalberdasarkan efektivitasnya case series dan studi observasionalsecara prospektif2024-27Salah satu problematik utama dengan sefalosporin dankuman penghasil ESBL adalah deteksi sifat resisten secara invitro Kuman-kuman ini tampak sensitif pada standar inokulum105 tetapi pada inokulum yang lebih tinggi yaitu 107 atau 108tampak meningkatkan MIC hal ini menunjukkan resistensiEfek inokulum ini terlihat dengan sefalosporin generasi IIIseperti Ceftazidime Cefotaxime dan Ceftriaxone1928Manifestasi klinis tidak berubah bila digunakansefalosporin generasi III untuk terapi kuman penghasil ESBLwalaupun kuman sensitif secara in-vitro Sefalosporin generasiIII tidak dianjurkan dipakai untuk infeksi serius yangdisebabkan oleh kuman penghasil ESBL Meskipun cefepimememperlihatkan lebih stabil terhadap upaya hidrolisis olehkuman penghasil ESBL daripada sefalosporin generasi III tetapiperubahan klinis akibat terapi dengan antibiotik cefepimebelum jelas27-2826Faktor risiko untuk terjadinya infeksi atau kolonisasikuman penghasil ESBL 27-29

1 Pemasangan kateter- Kateter arteri- Kateter vena sentral- Kateter saluran kemih- Gastrostomy atau jejunostomy tube- Kateter umbilikal2 Tindakan Bedah- Operasi abdominal- Laparotomi darurat3 Pemakaian antibiotik- Sefalosporin generasi III (terutama Ceftazidime)- Fluoroquinolone- Trimetroprim ndash sulfamethoxazole4 Perawatan sebelumnya di panti jompo (Nursing Home)5 Lamanya waktu perawatan di rumah sakit atau di ICUBerdasarkan bukti dan data terkini direkomendasikanbahwa penderita yang sakit berat dan kritis dengan risiko tinggiinfeksi kuman penghasil ESBL harus di terapi secara empiriksesuai dengan hasil diagnostik kultur Meropenem danFosfomicin mempunyai efek yang sama terhadap kumanpenghasil ESBL Kombinasi dengan aminoglikosida dapatdipertimbangkan bila terdapat indikasi secara klinis Bilamencurigai kuman yang tidak menghasilkan ESBL terapiempirik harus terdiri dari sefalosporin anti ndashpseudomonaldengan kombinasi aminoglikosida Apabila hasil kultur adalah27kuman penghasil ESBL terapi harus dimulai dengancarbapenem dengan aminoglikosida atau fosfomicin27Strategi untuk mengontrol timbulnya kuman penghasilESBLSpesifik untuk kuman penghasil ESBL dilakukan restriksipenggunaan antibiotik terutama sefalosporin generasi IIIRotational dan penggunaan secara siklik untuk mengurangiresistensi Survailans dilaksanakan secara periodik untukmengontrol terjadinya kejadian kuman penghasil ESBL dengandisertai penggantian penggunaan antibiotik sefalosporingenerasi III pada terapi empirik 27-29Implikasi manajerial dalam Penanganan KLB KumanPenghasil ESBL 27-291 Pengawasan penurunan potensi dan efektivitas antibiotikgolongan Sefalosporin generasi III IV dan Carbapenem diICU2 Pengawasan ketat penggunaan Antibiotik golongan betalaktam(Cephalosporin) terutama di Ruang Perawatan 3 Peningkatan secara intensif Standard Precautions danoptimalisasi Asuhan Keperawatan diruang perawatan

4 Surveilans Mikrobiologi Klinik5 Sistim Pelaporan secara periodik disetiap disiplin ilmu diKlinik mengenai pola kepekaan kuman (hasil antibiogram)terhadap berbagai antibiotik harus segera dilaksanakan diRS Dr Kariadi286 Komunikasi antara klinisi dan dokter spesialismikrobiologi klinik ditingkatkan agar pemberian terapiantibiotik secara bijaksana (prudent use antibiotics) dapatdilaksnakan pada penanganan penderita penyakit infeksidalam rangka patiet safety7 Melibatkan peranan empat infra struktur dalampenanganan penyakit infeksi di RS Dr Kariadi yaituFarmasiFarmakologi Klinik Panitia Farmasi dan TerapiPanitia Pengendalian Infeksi Rumah Sakit danMikrobiologi KlinikImplikasi tersebut diatas adalah berdasarkan formulasihasil penelitian ldquoAntimicrobial Resistance in IndonesiaPrevalence and Preventionrdquo (AMRIN Study) yang telahdilaksanakan secara tervalidasi di RSU Dr Soetomo Surabayadan RSUP Dr Kariadi Semarang tahun 2000-2004membuktikan adanya masalah-masalah resistensi antimikrobapenggunaan antibiotik yang tidak bijaksana serta pengendalianinfeksi yang belum dilaksanakan secara benar Hasil PenelitianAMRIN ini telah dilokakaryakan pada Lokakarya NasionalPertama yang telah diselenggarakan di Bandung tanggal 29-31Mei 200532Peran Dokter Spesialis Mikrobiologi KlinikDokter spesialis mikrobiologi klinik adalah profesi yangbertanggung jawab secara operasional dan memiliki dasarkompetensi minimum dokter umum yang menguasaimikrobiologi kedokteran yang mencakup bakteriologi virologiOperasionalisasi DokterSpesialisMikrobiologiKlinikAMRIN STUDY29mikologi dan imunologi kefarmasian dan farmakokinetikfarmako-dinamik antimikroba prinsip-prinsippengelolaan infeksi dan epidemiologi klinik Profesi ini telahdiakui di Indonesia sejak 19911Sekalipun dokter spesialis mikrobiologi klinik tidakdidesain sebagai yang secara langsung memberikan terapiantimikroba namun melalui ekspertis yang dimilikinya mampu

memberikan rekomendasi terapi antimikroba optimal yangevidence based beserta tindak lanjutnya Tidak terbatas hanyapada itu seorang dokter spesialis mikrobiologi klinikmemegang peran penting dalam upaya pengendalian infeksimelalui penerapan universal precaution dan pengendalianantibiotik Dalam melaksanakan tugasnya seorang dokterspesialis mikrobiologi klinik dituntut memiliki jiwa peneliti danpenyelidik selain pendidik manajerial dan kepemimpinanmemperlihatkan luasnya ruang lingkup kegiatan seorang dokterspesialis mikrobiologi klinik dalam pengendalian infeksiInfeksi yang terjadi dan diperoleh penderita selamadirawat di rumah sakit yang disebut infeksi nosokomial telahmenjadi masalah yang besar di pelayanan penderita di rumahsakit diseluruh dunia juga di Indonesia Karena pentingnyamasalah ini maka semua rumah sakit harus dilengkapi fasilitaslaboratorium yang bertanggung jawab mendukung aktivitasyang berhubungan pada surveilans kontrol dan pencegahaninfeksi nosokomial Setiap laboratorium rumah sakit dapatberkontribusi besar di dalam usaha kontrol dan pencegahaninfeksi nosokomial apabila ada dokter spesialis mikrobiologi30klinik yang bertanggung jawab pada usaha pencegahan infeksinosokomial dan bekerja dilaboratorium mikrobiologi klinikyang sangat berperan dalam menanggulangi masalah ini128Diharapkan dokter spesialis mikrobiologi klinikbertanggung jawab sebagai ketua sub komite pencegahan danpengendalian infeksi nosokomial dan bekerja di laboratoriummikrobiologi klinik1Dokter spesialis mikrobiologi klinik yang bekerja dilaboratorium mikrobiologi klinik ini diharapkan dapat menekankejadian infeksi nosokomial melalui 7 kegiatan berikut 1281 Berpartisipasi dalam usaha pencegahan infeksi dirumahsakit terutama pada sub komite pencegahan danpengendalian infeksi rumah sakit (nosokomial)2 Ahli dalam mengindentifikasi mikroba penyebab infeksi(mikroba patogen bukan kontaminan atau kolonisasi)3 Memberikan konsultasi dan perhatian besar pada teskepekaan antibiotik4 Secara berkala melaporkan data laboratorium dan berperandalam surveilans infeksi nosokomial5 Mampu menganjurkan apabila dibutuhkan pemeriksaan yangmembedakan mikroba penyebab infeksi yang sulitdiindentifikasi6 Mampu melakukan koordinasi dan komunikasi dalamtatalaksana perawatan terpadu penderita penyakit infeksi7 Mampu melakukan pelatihan Pencegahan dan Pengendalian

Infeksi NosokomialYang dapat memenuhi kriteria tersebut di atas adalah para31dokter dokter spesialis mikrobiologi klinik yang diperankansecara profesional di dalam rumah sakit Dalam menjalankanfungsinya harus mendasarkan diri pada tiga pilar yaitu 1048707 Pencegahan dan Pengendalian Infeksi yang efektif danefisien1048707 Penggunaan antimikroba rasional dan bijaksana1048707 Mencegah muncul dan menyebarnya mikroba resisten 128Untuk itu Dokter Spesialis Mikrobiologi Klinik harus 11 Menguasai ilmu dan teknologi pemeriksaanmikrobiologi kesehatan yang meliputi BakteriologiVirologi Mikologi Imuno-serologi dan Biologi Molekuleruntuk menghasilkan data pemeriksaan yang akurat dantepat waktu2 Memberikan konsultasi dan advokasi tentang pencegahandiagnosis dan terapi penyakit infeksi3 Bersama klinisi melakukan perawatan pencegahan danpenanggulangan penyakit infeksi di Institusi PelayananKesehatan4 Bersama praktisi kesehatan lain mencegah danmengendalikan penyakit infeksi dimasyarakatSayangnya di Indonesia jumlah dokter spesialis mikrobiologiklinik bersertifikat masih sangat kecil sehingga pemerintahharus memprogramkan penambahan jumlah ahli ini segera agardapat membantu menanggulangi penyakit infeksi di rumah sakit(infeksi nosokomial) peningkatan penyebaran ResistensiAntimikroba di rumah sakit dan komunitas di masa mendatangsesuai dengan surat edaran Dirjen Bina Yan Med Depkes RI32No LA005512682 tgl 8 Mei 2007 kepada direktur RumahSakit seluruh Indonesia Perihal Keberadaan InstalasiMikrobiologi Klinik di Rumah SakitSehubungan dengan kondisi tersebut di atas maka peran dokterspesialis mikrobiologi klinik sangat diperlukan di rumah sakituntuk upaya pencegahan dan penanggulangan penyakit infeksiyang harus dilaksanakan secara terpadu sejak penemuan(diagnostik) pengamatan dan tatalaksana kasus serta monitoringdan evaluasinya yang disertai bentuk penataan faktor-faktorlingkungan dan perilaku masyarakat agar penyakit infeksi baikdi rumah sakit maupun di masyarakat dapat dikendalikandengan sebaik-baiknyaPENUTUPPerkembangan mikroba atau jasad renik yang resistanatau kebal terhaap antibiotik yang sering digunakan untuk

pengobatan infeksi telah menjadi masalah besar didalampelayanan kesehatan dirumah sakit maupun di masyarakatBersamaan dengan berkembangnya penyakit baru akhir-akhirini ramai dipublikasikan adanya bentuk baru evolusi kumanyang sulit ditanggulangi dengan obat antibiotik yang biasadipergunakan untuk pengobatan yang kemudian disebut sebagaildquoSuperbugsrdquo atau ldquoKillerbugsrdquo atau ldquoKiller Microbesrdquo(ESBLExtended Spectrum Beta Lactamases)32Pada penderita dengan penyakit infeksi yangdisebabkan bakteri resistan antibiotik akan menyebabkanPenutup33penyakit makin berat makin lamanya masa sakit dan lebih lamatingga di rumah sakit bagi penderita yang dirawat jugamenyebabkan gejala sisa atau sequelae yang lebih besarmeningkatnya angka kematianmortalitas serta biayapengobatan yang meningkat karena makin mahalnya obatpilihan alternatif Sebaliknya peningkatan resistensi jugadipengaruhi pengobatan dengan antibiotik itu sendiri antara laindimungkinkannya prosedur operasi yang lama dan banyakkomplikasi pada penderita immunosupresi usia lanjut ataupenderita yang sakit berat dapat dilakukan transplantasi dandapat digunakannya peralatan dan alat bantu yang kompleks 32Berdasarkan berbagai ilustrasi permasalahan dalampenanganan penyakit infeksi saat ini makabull Mengupayakan agar setiap rumah sakit mempunyaipelayanan laboratorium mikrobiologi klinik sesuai dengankelas rumah sakit yang bersangkutan (Kelas ABC danKhusus)bull Menyelenggarakan pelayanan mikrobiologi klinik yangbermutu berdasarkan standar baku dan menjalankanquality assurancebull Melaksanakan surveilans bakteri penyebab infeksi danpola kepekaan bakteri terhadap antibiotik secara berkaladan dilaporkan setiap 6 bulan kepada semua pihak terkaitApabila ada Kejadian Luar Biasa (KLB out-break) harussegera dilaporkan34bull Mengupayakan agar rumah sakit sesuai dengan kelasnyamengembangkan dan membina sumber daya manusia sertamelengkapi fasilitas agar laboratorium mikrobiologimampu melaksanakan pemeriksaan canggih misalnyaldquomolecular typingrdquo untuk menunjang penelitianepidemiologis seperti pada Kejadian Luar Biasabull Para dokter spesialis mikrobiologi klinik aktif terlibatdalam Komite Farmasi dan Terapi Komite Pengendalian

Infeksi serta aktif terlibat dalam pengelolaan pasiendengan penyakit infeksi di setiap unit pelayanan

Kedokteran Medik yang memanfaatkan kompentensi di bidangKedokteran Umum dan Mikrobiologi Kedokteran untukbersama-sama klinisi terkait melaksanakan tindakan surveilanspencegahan dan pengobatan penyakit infeksi serta secara aktifmelaksanakan tindakan pengendalian infeksi di lingkunganrumah sakit fasilitas pelayananan kesehatan lain maupunmasyarakat26Sesuai dengan namanya Mikrobiologi Klinikmerupakan salah satu cabang ilmu kedokteran yang berfungsimenjembatani laboratory science khususnya mikrobiologimedik dengan clinical sciences khususnya yang berkaitandengan manajemen infeksi2Pada pelayananasuhan medis dalam menghadapimasalah medis yang berhubungan dengan infeksi diagnosisrasional dan bijak apabila analisis data dan informasi hasilpengkajian menggunakan landasan teori dan konsepmikrobiologi kedokteran terutama kepentingannya dalammerancang alternatif tindakan dan terapi antibiotik pilihan(educated-guess) Dengan bertambah jelasnya bidang garapanmikrobiologi klinik dalam menghadapi masalah medis makabertambah jelas pula macam dan lingkup perannya dalammengidentifikasi dan menyelesaikan masalah medis yangberhubungan dengan penyakit infeksi baik pengetahuan ilmiahmaupun cara-cara pemeriksaan bakteriologi virologi mikologidan serologiimunologi yang sangat berperan dalam prosesmedis dan pengambilan keputusan medis 124Dalam meningkatkan perkembangan pelayanan danasuhan medis di masa mendatang di mana penyakit infeksimasih merupakan salah satu masalah kesehatan yang dihadapioleh masyarakat di Indonesia maka mikrobiologi klinik dituntutsecara terus menerus mengembangkan cara-cara pemeriksaanmikrobiologi dan konsultasi dengan validitas tinggi dalamrangka meningkatkan kualitas pengelolaan penyakit infeksi7Resistensi bakteri terhadap antimikroba (disingkat resistensi antimikroba) telah menjadi masalah kesehatan yangmendunia karena menyulitkan terapi penderita denganantibiotik pada penyakit infeksi sebagai dampak yangmerugikan karena dapat menurunkan mutu pelayanankesehatan3Data pola keseluruhan penggunaan antibiotik di dalamrumah sakit telah terlihat dalam kepustakaan selama lebih darisatu dekade Umumnya data tersebut menunjukkan bahwaseperempat sampai sepertiga populasi yang dirawat di rumahsakit telah menerima antibiotik sistemik






























































































































































































Documents

Mikrobiologi Ialah Ilmu Pengetahuan Tentang Peri