Mikrobiálne ochorenia dutiny ústnej

a prejavy systémových ochorení v

dutine ústnej

Ján Koreň

Mikrobiologický ústav LF UK a UNB

Mykotické infekcie• orálna kandidóza spôsobená C. albicans (saprofyt)

– predisponujúce faktory

• primárna, lokalizovaná

• manifestácia systémovej kandidózy

• – ťažko imunokompromitovaných pacientov

• – orofaringeálna kandidóza po radiačnej

terapii v oblasti krku

• – u HIV pacientov

•

• nosičstvo v DÚ ~ 35% zdravých

~ 55% hospitalizovaných, s protézou

• výskyt: chrbát jazyka, zubný povlak, intraorálne pomôcky → BIOFILM

narušenie

obranyschopnosti

Faktory virulencie

• C. albicans

Schématický model EUKARYOTICKEJ BUNKY:

1 – jadierko; 2 – JADRO; 3 – RIBOZÓM;

4 – vezikul; 5 – drsné ENDOPLAZMATICKÉ

RETIKULUM; 6 – GOLGIHO APARÁT; 7 – cytoskelet;

8 – hladké endoplazmatické retikulum; 9 –

MITOCHONDRIA; 10 – vakuola; 11 – cytoplazma;

12 – lyzozóm; 13 – centriola

BUNKOVÁ STENA

ADHÉZIA

• C. albicans najlepšie adheruje

na SLIZNICE a PLASTY

• sú rôzne selektívne kmene

Fenotypy a FV

• C. albicans

výskyt adhézia proteázy C na flukonazol

C. albicans ++++ ++++ +++ +++ *

C. tropicalis ++ ++ +++ +++

C. glabrata ++ + + ± SEK.

C. parapsilosis + + + +++

C. krusei + ± SEK. – – PRIM. REZ.!

* aj rezistentné kmene

Candida spp. v DÚ

• blastospóry - saprofyty

• chlamydospóry – nepriaznivé podmienky

• hýfy (C. albicans) a pseudohýfy – parazitická

forma

Faktory virulencie kandíd

• schopnosť adherovať – individuálna

• podľa druhu (C. albicans ++++) a kmeňa

• adhezíny – manoproteíny ako extracelulárne polyméry

Enzýmy PROTEÁZY

• proteázy – najmä C. albicans

degradujú:

• proteíny v slinách

• sIgA, laktoferín, mucín, keratín

• cytotoxické pre rôzne bunky

• sú pH dependentné:

limitovaná hydrolýza → cca pH 6,0nelimitovaná pH 3 – 3,5

Enzýmy FOSFOLIPÁZY

• fosfolipáza

• pri pH 3,5 – 5

• na koncoch hýf

• rozruší membránu

buniek

• typický pre invazívne kmene

Mechanizmy „switching“ prepínania

• C. albicans sa mení podľa

podmienok, v akých žije

• hladké → biele

kolónie, dobre

adherujú

• drsné – opaleskujúce,

menej virulentné

• mení sa permeabilitapre fungistatiká

Obranné mechanizmy voči C. albicans

fagocyty

protilátky v sére

sekrečné IgA

bunková imunita -

aktivácia

aktivácia cytotoxických

buniek

intenzívna fagocytóza + "cídia"

priama "cídia" kandíd

fagocytóza a deštrukcia

opsonizácia

inhibícia adherencie

Predisponujúce faktory

predisponujúce faktory imunita pacienta možné zmeny

zubné náhradynarušené omývanie sliznice

slinami, poškodenie epitelu

atrofia sliznice,

hyperplázia, zápal

Sjögren sy., rádioterapia,

cytotoxické liečivá

znížené omývanie slinami,

chýbajú ochranné faktory slín

xerostomia, mukozitída,

atrofia sliznice jazyka

diabetici, veľa cukru

požívajúci ľudia

strata eubiózy → dysbióza v

prospech kandíd

viac kandíd v DÚ →

kyslé prostredie

ATBstrata eubiózy → dysbióza v

prospech kandíd↑ kandíd

maligné ochorenia

fagocytóza neutrofilmi a

makrofágami je ↓

(neutropénia; ↓ funkcia)

ulcerácie v DÚ u

neutropenických pacientov

Predisponujúce faktory pre orálnu kandidózu

malígne ochorenia

xerostómia,

Fungistatické liečivá

mikonazol

nystatín

amfotericín B

chlórhexidín

– cídny pre kvasinky

• C. albicans ↑ rezistencia na flukonazol

• C. glabrata – získaná R ↑

• C. krusei – prirodzená R na flukonazol

flukonazolitrakonazol

lokálne

systémovo

Klasifikácia orálnej kandidózy

• pseudomembranózna kandidóza – soor

• erytematózna (HIV, protézy)

• hyperplastická (leukoplakia)

• angulárna cheilitída (bezzubí, ↓ Fe, ↓B12 )

• generalizovaná mukokutánna s prejavmi v dutine ústnej

• chronická mukokutánna s orálnou manifestáciou

Pseudomembranózna kandidóza - soor

• deti• starší ľudia• oslabení imunologicky

• AIDS• malignity• diabetes• ožarovanie

(hlava a krk)

OCHORENIE

• akútne• chronické

pri AIDS, ↓ imunity

a malignitách

ezofagus,

generalizácia

Pseudomembranóznakandidóza - soor

• príznaky• krémovo-biele povlaky

• jazyk, mäkké podnebie,gingíva, farynx

• povlaky sú odstrániteľné• pod nimi začervenaná,

bolestivá sliznica

Terapia:• lokálne antimykotiká• systémovo – zdôvodniť,

zistiť príčinu

• bunky sliznice + kvasinky+ neutrofily

Erytematózna kandidóza a kandidózasúvisiaca so zubnými náhradami

• AKÚTNA výsledkom sooru

• ak sa biele povlaky odlúpia, kandidóza v

tkanive zostane

• paralelne so sliznicou môže byť postihnutý

aj jazyk

• CHRONICKO-ATROFICKÁ u pacientov

so zubnou náhradou (cca 50% ľudí)

• aj u pacientov s ortodontickým aparátom

• vzniká de novo – znovu u pacientov s HIV

• u pacienov dlhodobo liečených steroidmi,

malignitou, širokospektrálnymi antibiotikami

riziko diseminácie a recidív

Erytematózna kandidóza a kandidózasúvisiaca so zubnými náhradami

• poškodenie môže mať rôzne štádiá

lokalizovaná hyperémia

difúzny erytém, edém, hlavne podnebie

zapálený a hyperplastický epitel

• Prevencia a terapia

starať sa o náhrady v DÚ

liečiť základné ochorenie, odstraňovať príčiny vzniku

terapia: chlórhexidín 2% (kov)

chlórnan sodný (akryl – odstránenie kvasiniek

z náhrad)

antimykotiká – odstránenie kvasiniek z DÚ

Angulárna cheilitída

• akútna, chronická; môže súvisieť s orálnou kandidózou

• väčšinou u bezzubých pacientov

• neadekvátnou zubnou náhradou

• poškodený epitel je miestom, kde

sa zachytáva potrava → ďalej sa

kandidy množia

• niekedy aj deti a mladí ľudia

• málo železa, vitamínov, ↓ B12, –

predispozícia

• príčinou môžu byť aj baktérie:

Staphylococcus aureus

Streptococcus agalactiae

Terapia:• neomycín• framykoin• chlórhexidín

Chronická hyperplastická kandidóza –kandidová leukoplakia

• lézie individuálne – naorálnej mukóze, jazyku,

ústnych kútikoch

• zmeny sa neodlupujú

• pozor ! biele škvrny →

5 – 11% malignizácia

• predispozícia →

avitaminóza

↓ Fe

deficit folátov

fajčenie

Terapia:• korekcia predispozičných faktorov• niekedy antimykotiká dlhodobo• chirurgia, kryoterapia, laser

Orálna manifestácia chronickej muko–kutánnej kandidózy

• defekt imunity,

endokrinopatia, tymóm

• ak sa neodstráni,

nelieči predispozícia

→ nevylieči sa kandidóza

• vrodené defekty →

kandidóza +

bakteriálne infekcie

• avitaminóza, ↓ Fe, hematologické poruchy

• podobá sa chronickej hyperplastickej kandidóze

Orálna manifestácia systémových mykóz• pôvodcovia - dimorfné huby

pri Histoplazmózy primárne, inak sekundárne:Paracoccidioides, Coccidioides, Blastomyces

• oportúnne vláknité huby, napr. Mucor spp.

ochorenie HISTOPLASMOSIS PARACOCCIDIOMYCOSIS MUCORMYCOSIS

mikroorganizmus Histoplasma capsulatum Paracoccidioides brasiliensis Mucor spp.

lokalizáciasliznica DÚ, jazyk, podnebie,

gingíva, periapikálne -

mäkké a tvrdé podnebie, gingíva,

jazyk

maxilárna sinusitída - cez

podnebie do DÚ

príznakytvrdé alebo granulované masy,

deštrukcia aj kosti

papuly, vezikuly, ulcerácie,

lokálna deštrukcia

ulcerácie, šedý výtok,

poškodenie kosti, bolestivé

príznaky v DÚz infikovaných 40 %, aj v DÚ

prejavy

ak má pacient systémovú mykózu

- prejavy v DÚ sú časté

ak má pacient systémovú

mykózu - prejavy v DÚ sú časté

následok

Orálna manifestácia systémových mykóz

môže vzniknúť malígny proces

Bakteriálne infekcie DÚ

• bakteriálna gingivostomatitída

• parodontálny absces

• aktinomykóza

• anaeróbny ulkus

• akútny absces

• streptokokové a stafylokokové infekcie DÚstreptokoková gingivostomatitída

ulcerácie lokalizované na jazykueryzipel – infekcia spôsobená S. pyogenesšarlách – jazyk opuchnutý a bielo povlečený

akútny absces na bukálnej sliznici

S. aureus, β-hemolytické streptokoky

Stafylokoková mukozitída – S. aureus

• starší pacienti, semikomatózni

• dehydrovaní, na i. v. príjme tekutiny

• s Crohnovou chorobou

• orálny dyskomfort + erytém sliznice → chrasty, krvácanie

• riziko aspiračnej pneumónie

• terapia: pravidelné vyplachovanie sliznice ± antibiotiká

• prevencia: vysoký štandard hygieny DÚ

Kvapavka

primárna infekcia

bežné miesto

klinický obraz

diagnóza

terapia

farynx

orálne lézie, zápal,

lymfadenopatia, edém, vezikuly,

ulcerácie, pseudomembrány

kultivácia – GC agar

penicilín, azitromycín, cefixím,

cefriaxon, ciprofloxacín, tetracyklín

Neisseria gonorrhoeae orálna forma

orogenitálny kontakt

Syfilis

primárny syfilis

sekundárny syfilis

terciárny syfilis

diagnóza

terapia

enantém v DÚ, zväčšené Ly

uzliny, kožné vyrážky

guma - palatum

glossitis, leukoplakia

sérologicky - RPR, TPHA

penicilín, tetracyklín

Treponema pallidum orálna forma

ulkus durum na pere

Tuberkulóza

• klinický obraz → primárne infekcie pľúc → spútum → orálne

šírením z primárnej kožnej TBC

ulcerácie v ústach, na jazyku

bolestivé

cervikálna lymfadenopatia

• mykobakteriózy – M. avium-intracellulare (u AIDS)

u detí - cervikálna lymfadenopatia

• diagnóza → biopsia, kultivácia, kožné testy

• terapia → antituberkulotiká

Akútna nekrotizujúca ulcerózna gingivitída– Plaut vincentova gingivostomatitída

• anaeróbne infekcie:Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermediaspirochéty → Treponema

• triaška, horúčka, bolesť v ústach• hypersalivácia• regionálna lymfadenopatia• foetor ex ore• parodontálny absces

Vírusové infekcie

• Herpes simplex vírus

• Varicella zoster

• Epstein - Barrovej vírus

• Coxsackie A vírus

• Vírus morbíl

• Papilomavírus

Herpetické vírusy – najčastejšie v DÚ

• primárna herpetická gingivostomatitída

herpes labialis → herpes simplex vírus I.

• genitálny herpes → herpes simplex vírus II.

• ovčie kiahne, herpes zoster (pásový opar) → VZV

• infekčná mononukleóza → EBV

• ťažké infekcie u imunodeficientných → cytomegalovírus

• exantema subitum → HHV 6

• chronický únavový syndróm

→ HHV 7

• Kaposiho sarkóm → HHV 8

Primárna herpetická gingivostomatitída

• väčšinou HHV 1

zriedkavo HHV 2 → pri orálnom sexe

• u malých detí → môže byť aj asymptomaticky

väčšie deti a dospelí → bolestivé, horúčka,

zväčšené Ly uzliny

• vezikuly sa môžu tvoriť na gingíve, jazyku a bukálnej sliznici

• ak prasknú → superficiálne ulcerácie → báza žlto-šedá

→ okolie červené

• Ako sa zachovať? → strava tekutá

• v prípade potreby → antipyretiká

→ acyklovir

• self – limiting → zvyčajne 10 dní

Reaktivácia herpes simplex

• 1/3 pacientov → latentná infekcia v N. trigeminus –

ganglion

• reaktivácia – UV žiarenie, slnko, menštruácia, ↓

imunity, infekcia

sekundárna HS infekcia

• imunokompetentní

herpes labialis – reaktivácia

mukokutánne spojenie pery

intraorálne – zriedkavo → lézie na podnebí sliznice

• imunosuprimovaní

ťažká intraorálna manifestácia

• terapia: acyklovir p. p.

urgentne a systémovo u imunodeficientných

Varicella zoster

• varicella – kvapôčková infekcia, zvyčajne u detí

• prvé príznaky – tvrdé podnebie, uvula

tvrdé orálne lézie

inde malé ulcerácie

– okolo červené

• reaktivácia latentného vírusu v trigeminálnom

ganglióne - herpes zoster

• N. trigeminus – maxilla

– mandibula

• možná post-herpetická neuralgia (nevyriešiteľná forma

bolesti tváre)

• acyklovir

koža

DÚ

→ bolí ako zub,

parestézia

Epstein-Barrovej vírus – infekčná mononukleóza

• ochorenia v DÚ

• latentná infekcia orofaryngeálnych buniek (B – lymfocytov)

• vírus sa intermitentne vylučuje slinami u:

nosičov

chorých

rekonvalescentov

• infekčná mononukleóza

deti, mladí, dospelí

subklinické formy

klinické prejavy

– horúčka, faryngitída, bolesť hrdla, petechiálne

hemoragie na podnebí, pseudomembrány na

tonzilách; zväčšené cervikálne Ly uzliny

LYMFOCYTÓZA!

EBV a iné ochorenia orálnej mukózy

• onkogénny potenciál

Burkitov lymfóm

Nazofaryngeálny Ca

• Leukoplakia – hairy cells u pacientov s HIV

Cytomegalovírus

• cytomegália - zväčšené aj slinné žľazy

• imunokompromitovaní

• ulcerácie v DÚ – HIV pacienti

– po transplantácii

HHV 6 – Exantema subitum (roseola infantum)

• šíri sa slinami – u detí do 1 r. – 6. detská ch.

• môže vzniknúť gastroenteritída, pneumónia

alebo protrahovaná hepatitída

• najzávažnejšia komplikácia – encefalitída, lymfoproliferatívne

ochorenie

• u dospelých – primárna infekcia, alebo aktivácia letentnej

• spojená s lymfadenopatiou, symptómami IM, hepatitídy

• transaktivačný účinok na HIV

HHV 8 – latentná perzistentná infekcia

• Kaposiho sarkóm

• HIV pacienti – aj orálne manifestácie

Coxsackie vírus A• ochorenie ruky – nohy – DÚ, sérotyp A 16

• epidémie u detí

• intraorálne makulo-vezikuly a ulcerácie s červeným okrajom

• bolesti v tvárovej oblasti

• zápal slinnej, parotidnej žľazy

• palmárna a plantárna strana kože postihnutá

• mierny priebeh ochorenia, trvajúci 5 – 8 dní

• liečba - podporná

Herpangína• malé papulo-vezikulárne lézie, sérotypy A 2, 4, 5, 6, 8

horúčka, bolesť hrdla, faryngeálna hyperémia

vezikuly a ulcerácie na faryngu a zadnej časti DÚ

mierny priebeh, trvajúci 3 – 4 dni, niekedy anorexia,

zvracanie, bolesť brucha

Morbillivirus

• respiračná infekcia

• katarálne štádium –

koplikove škvrny na bukálnej sliznici

modro-fialové – okolo červené

na bukálnej sliznici – protiľahlé

stoličkám

na to nadväzuje makulo-papulárna vyrážka na koži a

vtedy koplikove škvrny vymiznú

Moluscum contagiosum vírus - Poxviridae

• môže mať periorálnu manifestáciu

Papilomavirus v DÚ

• nádorový potenciál – koža, sliznice, > 70 sérotypov

benígny

malígny (Ca krčka maternice)

• verruca vulgaris – koža, väčšinou u detí

pery

intraorálne (autoinokulácia → prsty)

lézie sú keratinizované

biele – HPV 2 a 4

• condyloma acuminatum – genitálne bradavice

môžu byť aj intraorálne

červené, mäkké, papilárne lézie

iná etiológia

sérotypy → HPV 6, 11, 16