UNIVERZITA PAVLA JOZEFA ŠAFÁRIKA V KOŠICIACH LEKÁRSKA … · 2011-07-22 · UNIVERZITA PAVLA JOZEFA ŠAFÁRIKA V KOŠICIACH LEKÁRSKA FAKULTA HYGIENA DUTINY ÚSTNEJ U PACIENTOV

UNIVERZITA PAVLA JOZEFA ŠAFÁRIKA V KOŠICIACH

LEKÁRSKA FAKULTA

HYGIENA DUTINY ÚSTNEJ U PACIENTOV S IMPLANTÁTMI

2011 Lenka Pastýrová

UNIVERZITA PAVLA JOZEFA ŠAFÁRIKA V KOŠICIACH

LEKÁRSKA FAKULTA

HYGIENA DUTINY ÚSTNEJ U PACIENTOV S

IMPLANTÁTMI

DIPLOMOVÁ PRÁCA

Študijný program: Zubné lekárstvo 7.2.1

Pracovisko (katedra/ústav): Klinika stomatológie a maxilofaciálnej

chirurgie

Vedúci diplomovej práce: MUDr. Janka Jenčová, PhD.

Košice 2011 Lenka Pastýrová

Čestné prehlásenie

Čestne prehlasujem, ţe diplomovú prácu som vypracovala samostatne s pouţitím

uvedenej literatúry.

.........................................

vlastnoručný podpis

Poďakovanie

Ďakujem mojej vedúcej diplomovej práce MUDr. Janke Jenčovej, PhD. za čas,

ktorý mi venovala pri riešení otázok týkajúcich sa diplomovej práce a za cenné rady, ktoré

mi v rámci konzultácií poskytla.

Abstrakt

PASTÝROVÁ, Lenka: Hygiena dutiny ústnej u pacientov s implantátmi. (Diplomová

práca). Univerzita Pavla Jozefa Šafárika. Lekárska fakulta, Klinika stomatológie

a maxilofaciálnej chirurgii. Školiteľka: MUDr. Janka Jenčová, PhD.

Témou diplomovej práce je hygiena dutiny ústnej u pacientov s implantátmi. Práca

je rozdelená do dvoch častí teoretickej a empirickej. Teoretická časť podáva informačný

prehľad o zubných implantátoch, ich charakteristike, histórii, výhodách a ich

indikáciách u jednotlivých pacientov. V ďalších kapitolách autor rozoberá problematiku

hygieny dutiny ústnej. Kladie dôraz na jej potrebnosť pre úspešnosť implantátu,

vysvetľuje anatomickú rozdielnosť medzi prirodzenými zubami a implantátmi pre

potreby hygieny. Taktieţ sa venuje špeciálnym technikám a pomôckam vhodných pri

čistení implantátov, poukazuje na následky nedostatočnej starostlivosti o implantáty a to

perimukositídu a periimplantitídu. Metodika, realizácia výskumu a vyhodnotenie je

spracovaná v empirickej časti práci. Výskum je zameraný na zistenie informovanosti

pacientov o pomôckach a technikách, taktieţ, či pacienti správne dodrţiavajú adekvátnu

hygienu pomocou indexov PBI a CPITN.

Kľúčové slová: Hygiena dentálnych implantátov. Periimplantačný sulcus. Recall.

Abstract

PASTÝROVÁ, Lenka: The hygiene of patients´oral cavity with implants. (Diploma

work). Pavol Jozef Safarik Univerzity in Kosice. Fakulty of medicine. The Clinic

stomatology and maxilofacialy surgery. Advisor: MUDr. Janka Jenčová, PhD.

The main theme of our diploma work is the hygiene of patients´oral cavity with

implants The diploma work is divided to two main parts. It´s the theoretical part and

empirical part. Theoretical part gives a concise review about teeth implants, their

characteristics, history, advantages and disadvantages along with their indications with

individual pacients. In following chapters the author analyses problems in dental

hygiene of oral cavity. He pays attention to the necessity of succesful implants.

Moreover, he discusses the anatomical diversity between natural teeth and implants

concerning the requirement of hygiene. He draws attention to special technics and tools

which are advisable in order to clean implants; furthermore, he strives to point out

perimukositis and periimlantitis as a consequence of insufficient care. Methodology,

realization of this research and evaluation is processed in the empirical part of this

work. The research is aimed to find out the awareness of patients about tools and

technics, whether or not the patients do their dental hygiene correctly, according to

index PBI and CPITN.

Keywords: The hygiene of dental implants. Periimplant sulcus. Recall.

7

Obsah

Zoznam ilustrácií.................................................................................................................10

Zoznam tabuliek a grafov.....................................................................................................11

Zoznam skratiek a značiek...................................................................................................12

Slovník termínov..................................................................................................................13

Úvod ....................................................................................................................................14

Teoretická časť

1 Základné poznatky o dentálnych implantátoch........................................................15

1.1 História dentálnej implantológie...........................................................................15

1.2 Charakteristika a delenie dentálnych implantátov................................................16

1.3 Výhody a nevýhody implantátov..........................................................................18

2 Diagnostické vyšetrenie pacienta v implantológii....................................................20

2.1 Vyšetrenie pacienta...............................................................................................20

2.1.1 Všeobecná anamnéza.................................................................................20

2.1.2 Špeciálna stomatologická anamnéza..........................................................20

2.1.3 Röntgenologická diagnostika.....................................................................21

2.1.4 Výber pacienta v implantológii..................................................................21

2.2 Indikácie dentálnych implantátov.........................................................................22

2.2.1 Strata jedného zuba.....................................................................................22

2.2.2 Implantát ako časť fixného mostíka............................................................22

2.2.3 Implantát v bezzubých alveolárnych výbeţkoch........................................23

2.3 Kontraindikácia dentálnych implantátov..............................................................23

2.3.1 Intraorálne kontraindikácie..........................................................................24

2.3.2 Všeobecné medicínske kontraindikácie......................................................24

2.3.3 Psychicky podmienené kontraindikácie......................................................25

2.4 Komplikácie v dentálnej implantológii.................................................................26

2.4.1 Periimplantačné ochorenia.........................................................................26

3 Implantát verzus prirodzený zub z hľadiska hygieny............................................31

4 Hygiena dentálnych implantátov..............................................................................33

4.1 Inštrumentárium pre hygienu zubných implantátov..............................................35

4.2 Prípravná fáza........................................................................................................36

8

4.2.1 Motivácia pacienta k hygiene implantátov................................................36

4.2.1.1 Prostriedky k odfarbeniu plaku......................................................37

4.2.2 Inštruktáţ pacienta.....................................................................................37

4.3 Hygienická fáza.....................................................................................................39

4.3.1 Profesionálna hygiena implantátov............................................................39

4.3.1.1 Odstránenie zubného kameňa...........................................................39

4.3.1.2 Polishing – leštenie implantátov.......................................................40

4.3.2 Domáca hygiena implantátov.....................................................................41

4.3.2.1 Čistenie implantátov zubnou kefkou................................................41

4.3.2.2 Čistenie implantátov medzizubnou kefkou......................................42

4.3.2.3 Čistenie implantátov zubnou niťou...................................................43

4.4 Udrţiavacia fáza....................................................................................................45

4.4.1 Sondovanie implantátov a periimplantačný sulcus....................................46

4.4.2 Vyšetrenie pomocou periotestu..................................................................47

4.4.3 Röntgenologické vyšetrenie.......................................................................48

5 Výskumné ciele...........................................................................................................49

5.1 Vymedzenie cieľa výskumu..................................................................................49

5.2 Vymedzenie hypotéz.............................................................................................49

6 Materiál a metodika...................................................................................................50

6.1 Dotazníkový prieskum...........................................................................................50

6.2 Metóda pozorovanie...............................................................................................51

6.3 Charakteristika sledovaného súboru.......................................................................52

7 Výsledky výskumu......................................................................................................54

7.1 Výsledky dotazníkového výskumu z časti všeobecná informovanosť..................54

7.2 Výsledky dotazníkového výskumu z časti postoj pacienta ku hygiene.................54

7.3 Výsledky dotazníkového výskumu z časti informovanosť pacienta o pomôckach

a technikách..........................................................................................................................56

7.4 Výsledky dotazníkového výskumu z časti: frekvencia recallu

u pacientov...........................................................................................................................58

7.5 Výsledky sledované znaku: PBI index..................................................................58

7.6 Výsledky sledovaného znaku: CPITN index.........................................................59

8 Overenie hypotéz........................................................................................................60

9

9 Diskusia.......................................................................................................................61

10 Záver............................................................................................................................62

Zoznam použitej literatúry................................................................................................63

10

ZOZNAM ILUSTRÁCIÍ

Obr. 1 Zubný implantát........................................................................................................16

Obr. 2 Periimplantitída.........................................................................................................29

Obr. 3 Systém pripojenia implantátu a prirodzeného zuba ku gingíve................................31

Obr. 4 Zubný implantát po vykonanej hygiene....................................................................34

Obr. 5 Vhodné inštrumenty pre profesionálnu hygienu implantátov...................................36



Obr. 8 Motivácia pacienta – pacient vidí v zrkadle nedostatky svojej hygieny...................38

Obr. 9 Odstraňovanie zubného kameňa...............................................................................40

Obr. 10 Odstraňovanie zubného kameňa.............................................................................40

Obr. 11 Polishing implantátov..............................................................................................41

Obr. 12 Polishing implantátov..............................................................................................41

Obr. 13 Čistenie kefkou.......................................................................................................43

Obr. 14 Čistenie kefkou.......................................................................................................43

Obr. 15 Čistenie medzizubnými kefkami.............................................................................44

Obr. 16 Čistenie medzizubnými kefkami.............................................................................44

Obr. 17 Zavádzacia niť.........................................................................................................44

Obr.18 Čistenie dentálnou niťou.........................................................................................45

Obr.19 Čistenie dentálnou niťou.........................................................................................45

Obr. 22 Paro - sonda vhodná pre implantáty........................................................................48

Obr. 23 Sondovanie implantátov..........................................................................................48

Obr. 24 Vyšetrenie s periotestom.........................................................................................49

11

ZOZNAM TABULIEK A GRAFOV

Graf 1 Rozdelenie výskumnej vzorky podľa veku............................................................. 52

Tab. 1 Indikácie dentálnych implantátov............................................................................23

Graf 2 Rozdelenie výskumnej vzorky podľa pohlavie...................... ................................ 52

Tab. 2 Kontraindikácie dentálnych implantátov.................................................................25

Graf 3 Rozdelenie respondentov podľa všeobecnej informovanosti.................................54

Tab. 3 Komplikácie dentálnych implantátov......................................................................26

Graf 4 Rozdelenie respondentov frekvencie čistenia chrupu..............................................55

Tab. 4 Liečba periimplantitídy............................................................................................30

Graf 5 Rozdelenie respondentov podľa dĺţky čistenia ústnej dutiny..................................55

Graf 6 Rozdelenie respondentov podľa pouţívania hygienických pomôcok......................56

Graf 7 Rozdelenie respondentov podľa typu poţívanej zubnej kefky................................57

Graf 8 Rozdelenie respondentov podľa techniky čistenia so zubnou kefkou.....................57

Graf 9 Rozdelenie respondentov podľa frekvencie recall kontrolách.................................58

Graf 10 Rozdelenie pacientov podľa PBI indexu................................................................59

Graf 11 Rozdelenie pacientov podľa CPITN indexu...........................................................59

12

Zoznam skratiek a značiek

CPITN index Community Periodontal Index Treatment Needs - spoločný periodontálny

index s liečebnými potrebami, slúţi taktieţ k posúdeniu ochorenia parodontu

a návrhu terapie pri príslušnom stupni ochorenia

HIV vírus spôsobujú AIDS – chorobu zníţenej imunity

inf. inferion, dolný

ISO International Organization for Standardization, značka licencovania

KS klinika stomatológie

MFCh maxilofaciálna chirurgia

Obr. obrázok

PBI index Papille Blutungs Index (PBI) – index krvácajúcej papily, ktorým hodnotíme

krvácanie v oblasti interdentálnej papily

RDA index radioactive dentin abrasion, stupeň abrázie dentínu

Tab. tabuľka

13

Slovník termínov

Alveol: zubné lôţko

Anamnéza: údaj o zdravotnom stave pacienta a jeho príbuzných a to od narodenia aţ po dátum

odoberania anamnézy

Apikálny: koncový

Cervikálny: krčný, krčkový

Diabetes mellitus: cukrovka, choroba spôsobená nedostatkom inzulínu

Diagnóza: rozpoznanie choroby, na základe príznakov stanovujúcich o akú chorobu sa jedná

Epitel: základný druh bunkového tkaniva, výstelka

Fóbia: chorobný strach

Gingíva: ďasno

Histiocytóza: ochorenie charakterizované proliferáciou histiocytov a retikulárnych buniek

Interdentálny: medzizubný

Ligamentum: väz

Mandibula je sánka

Maxilla: čeľusť

Orálny: ústny

Osteoporóza: ochorenie látkovej výmeny kostného tkaniva, ktorá sa prejavuje ubúdaním

mnoţstva kostnej hmoty

Parodont: závesný aparát zubu, tkanivo okolo zuba

peri- prvá časť zloţených slov s významom okolo

Plak: zubný mikrobiálny povlak

Psychický: duševný

Sekundárny: druhotný

Sulcus: ryha, brázda, ţliabok

sub- prvá časť zloţených slov pod, dole, spodný

supra- prvá časť zloţených slov s významom najvyšší

Xerostómia: suchosť slizníc v ústnej dutine, zníţená produkcia slín

14

Úvod

Dentálna implantológia – je odbor, ktorý významne obohatil zubné lekárstvo.

Rozšíril ho o novú moţnosť v náhrade strateného jedného, alebo viacerých zubov

pomocou implantátov – špeciálnych prístrojov vloţených priamo do kosti, vhojených na

princípe osseointegrácie. Postupne sa rozvinul rýchly rozvoj materiálov, tvarov,

spoľahlivých postupov pri ich zavádzaní. V oblasti protetiky prispela implantologická

terapia k rozvoju estetických a funkčných náhrad. Dokázala výrazne zlepšiť kvalitu

ţivota u mnohých pacientov, ktorí uţ nemusia byť odkázaní na čiastočne snímateľné

náhrady, dokonca poskytuje riešenie aj u úplne bezzubých pacientov. Nesporné výhody

a nové moţnosti, ktoré implantáty poskytujú, ma natoľko zaujali a preto som si ich

vybrala ako tému mojej diplomovej práci.

Úspešná implantologická liečba je zaloţená vo včasnej fáze na dôkladných

anatomických vedomostiach a precíznej chirurgickej technike. Pre zaručenie dlhodobej

funkcie implantátu je však nesporne dôleţitá neskorá fáza a to jeho hygiena, práve na jej

potrebnosť som sa v mojej práci rozhodla poukázať. Pri dodrţaní správnej chirurgickej

fázy je úspešnosť implantátu okolo 98%, avšak pri zanedbaní hygieny sa ich preţitie

výrazne zniţuje. Pri výbornej hygiene implantátov však môţe udrţanie osseintegrácie

implantátu trvať aj 20 rokov (Mithridade, 2005).

Vedomosti občanov Slovenskej republiky o dentálnej hygiene v posledných

rokoch stúpajú. Sú uverejňované nové články a kniţné tituly, ale v oblasti hygieny

implantátov u nás na Slovensku, je v porovnaní so zahraničím, nedostatok literatúry

zaoberajúcej sa problematikou hygieny implantátov, preto som sa rozhodla rozviesť

práve túto časť implantológie.

Cieľom teoretickej časti práce je získať prehľad o základných poznatkoch

o implantátoch a ich vhodnosti u rôznych pacientov. Ďalej podrobné oboznámenie

s metódami, technikami, pomôckami v čistení dutiny ústnej u nositeľov implantátov,

vysvetlenie dôleţitosti hygieny pre dlhodobú úspešnosť náhrady a o dôsledkoch, ktoré

vznikajú pri zanedbaní starostlivosti o dentálne implantáty.

Cieľom empirickej časti práce je zistiť, či sú si pacienti vedomí dôleţitosti ústnej

hygieny, či sú informovaní o špeciálnych technikách a pomôckach. Taktieţ či dodrţujú

adekvátnu hygienu a ako pravidelne navštevujú dentálneho hygienika.

15

1 Základné poznatky o dentálnych implantátoch

1.1 História dentálnej implantológie

Pokusy o mechanické upevnenie umelých zubov v ţivom tkanive robili vraj

Egypťania uţ okolo 2000 rokov pred n. l. V literárnych záznamoch sa spomína aj

kamenný implantát z predkolumbového obdobia. Medzi najstaršie spôsoby upevňovania

implantátov patrí vpichovanie zlatých ihiel do kostného tkaniva na miestach

chýbajúcich zubov, ktoré robili uţ starí Číňania, zatiaľ čo Egypťania vsádzali do

prázdnych alveolov zuby zo slonoviny (Tvrdoň, 2006).

K výrobe implantátov sa pouţívala celá rada materiálov – kovy, keramika, uhlík,

polyméry. Jedným z prvých designov zubných implantátov bol návrh Edwina J.

Greenfielda z roku 1901, ktorý patentoval systém „pripevnených umelých zubov“.

Vychádzal z tvaru zuba a pouţitý materiál bol iridoplatinový drôt. V roku 1930 prišli

bratia Alvin E. Stock a Moses s závitnicovým tvarom implantátu a k výrobe pouţívali

chrómkobaltmolybdén (Danz, 2009).

V roku 1940 sa objavil typ implantátu, ktorý sa v zmenenej podobe pouţíva

dodnes. Jeho autorom bol Gustav Dahl. Konštrukcie zabudovával medzi kosť a periost –

vynašiel subperiostálny implantát. V roku 1967 zaviedol profesor Linkow prvý titánový

ţiletkový implantát. V krátkej dobe sa postaral o razantný vzrast práve tohto typu

implantátu v 60tych a 70tych rokoch. Presadzoval ich prednosti, ale zabúdal na

nedostatky, hlavne v oblasti ţivotnosti a indikácií. Po čase však nastala výrazná

depresia týchto implantátov, pretoţe sa ukázalo, ţe ţiletkové implantáty sa predsa len

nedajú prirovnať k prirodzeným zubným pilierom ako Linkow tvrdil. Doposiaľ

najvýznamnejší prelom v dentálnej implantológii je dielom profesora Per-Ingvara

Branemarka. Jeho začiatky siahajú aţ do roku 1952, kedy objavil princíp

oseointegrácie. Ten sa neskôr stal základom v dentálnej implantologii. Skúšal valcové

implantáty z čistého titánu, s ktorými dokázal dlhodobé výsledky. Začiatkom 80tych

rokov ovládli oseointegrované implantáty takmer celú dentálnu implantológiu. Od

80tych rokov k ţiadnemu prevratnému objavu nedošlo. Najvýznamnejšou novinkou

bolo zavedenie hydroxyapatitového povlaku na titánovom povrchu implantátov (1984).

V našej republike sa rozvoj dentálnej implantológie začína od roku 1989, kedy sa

otvorili dvere súkromnému podnikaniu v stomatológii (Šimůnek, 2008).

16

1.2 Charakteristika a rozdelenie dentálnych implantátov

Súčasný vývoj implantológie je veľmi rýchly, čo súvisí aj s vývinom nových

materiálov, technológií a zavádzaním nových metód. Tento odbor výrazne zmenil

stomatológiu a v jej rámci sa v posledným desiatich rokoch veľmi výrazne rozvíja

(Tvrdoň, 2006).

Dentálna implantológia sa zaoberá zavedením biokompatibilného materiálu na

povrch kosti, alebo do kosti čeľusti, či sánky, jeho udrţaním v tomto prostredí

a výrobou špeciálne konštruovaných fixných a snímateľných zubných náhrad, určených

k obnove chrupu a k návratu pohodlia a pôvodného vzhľadu čiastočne, alebo úplne

bezzubých pacientov (Šimunek,2008).

„Stomatologické implantáty sú cudzorodé (aloplastické) hmoty, ktoré

v indikovaných prípadoch nahrádzajú chýbajúce piliere a slúžia na opretie, resp. na

zakotvenie fixných alebo snímateľných náhrad. Podľa Medzinárodnej organizácie pre

štandardizáciu (ISO) je implantát prístroj navrhnutý pre umiestnenie do kosti

a zaisťujúci odolnosť proti posunutiu zubnej protetickej náhrady (ISO 1942 -5) (Danz,

2009, s. 22).“

Implantáty kompletne nahradzujú koreň zuba po jeho chirurgickom vloţení do

alveolárnej kosti. Na implantátový abutment (nadstavbu) nasadzujeme protetický útvar

s korunkami a mostíkmi tzv. suprakonštrukcia (Obr. 1). Základným predpokladom na

implantáciu je dostatočné mnoţstvo a kvalita kosti, bezchybná ústna hygiena

a schopnosť organizmu prijať materiál. Sú vyrobené z biokompatibilného materiálu.

V posledných rokoch sa tvar implantátu čo najviac pribliţuje koreňu zuba, čiţe má tvar

skrutky, ktorá sa smerom k apexu kuţeľovite zuţuje (Kovaľová, 2010).

Obr. 1 Zubný implantát (www.primar.sk)

17

Implantáty umoţňujú nahradiť stratu jedného, alebo všetkých zubov. Poskytujú

oporu ortodontickým zariadeniam a čiastočným, alebo celkovým zubným protézam

a uplatňujú sa rovnako pri distrakčných poruchách. Úspech implantológie súvisí

s princípom osseointegrácie. Ide o funkčné a štrukturálne spojenie medzi ţivou kosťou

a povrchom zaťaţeného implantátu, je to proces pri ktorom je dosiahnutá pevná fixácia

alloplastického materiálu s kosťou a toto spojenie je udrţané počas zaťaţovania

implantátu. Bez ohľadu na rôzne definície je nesporné, ţe musí byť docielenie pevného

spojenia implantátu s kosťou a ţe bez udrţania tohto stavu pri zaťaţení suprakonštrukcií

nie je moţné hovoriť o úspešnom zhojení implantátu (Danz, 2009).

Klasifikácia dentálnych implantátov podľa vzťahu k prostrediu dutiny ústnej:

1. uzavreté: sú izolované od prostredia ústnej dutiny, patria sem magnety v alveolárnej

sliznici, ktoré mali zvýšiť retenciu totálnych snímateľných náhrad,

2. polouzavreté: sú tzv. transdentálne implantáty sa zavádzajú do kosti cez koreňový

kanálik zuba., pouţívajú sa pri zlomeninách koreňov viacerých zubov v jednej oblasti

(len pri trvalých zuboch s ukončeným koreňovým vývinom),

3. otvorené (Šimůnek, 2008).

Otvorené sa delia:

a) Intraoseálne implantáty sú kotvené priamo v kosti. Najčastejšie sú skrutkové,

cylindrické, ţiletkové, alebo kotvené transmandibulárne.

b) Subperiostálne implantáty sú umiestnené na povrchu kostí pod okosticou.

V súčasnosti sa subperiostálne implantáty pouţívajú výnimočne a len v prísne

indikovaných prípadoch, napr. ako čiastočné implantáty v distálnej časti

alveolárneho hrebeňa. Pri zlyhávaní nastáva výrazná deštrukcia protézneho

lôţka, takţe vznikajú problémy vyhotoviť akúkoľvek protetickú náhradu.

c) Submukózne implantáty: sa aplikujú cez protézu, ide o minimálne invazívny

chirurgický výkon, indikovaný pre veľmi starých anxióznych pacientov (Satko,

2006).

Delenie dentálnych implantátov z hľadiska materiálu:

kovové (titan),

nekovové (alumíniové),

kombinované.

18

Väčšina dentálnych implantátov sa dnes vyrába z kovu titánu, a to buď čistého

alebo z titánovej zliatiny. Dentálny trh však prináša tieţ implantáty zirkóniové, hlavne

pred niekoľkými rokmi, tieţ zliatiny nehrdzavejúcich ocelí, či kobaltové zliatiny. V

súčasnej dobe je titán a jeho zliatiny v oblasti dentálnych náhrad preferovaný hlavne pre

jeho výbornú biokompatibilitu materiálu. V poslednej dobe po stránke materiálov

dentálnych implantátov je snaha o elimináciu či uţ aj potenciálne toxických, alebo

alergogénnych prvkov a ich náhrada prvkami netoxickými, ako napr. tantal, molybdén,

zirkónium (Kokšal, 2008).

1.3 Výhody a nevýhody zubných implantátov

Implantáty poskytujú nové moţnosti náhrady ţivých zubov. Pacientovi prinášajú

mnohé pozitíva. Psychologickou výhodou dentálnej implantácie je, ţe celkové obdobie

liečby trvá kratšie a pacient nemusí nosiť ţiadne snímateľné zubné náhrady.

V prípade straty frontálneho zuba, čo sa stáva najčastejšie pri úrazoch, uţ nie je

potrebné preparovať susedné zdravé zuby, ktoré nie sú poškodené. Je oveľa dôleţitejšie

snaţiť sa ich zachovať a nepoškodzovať.

Druhú, menej známu výhodu, prinášajú implantáty v situáciách, kedy v chrupe

ostáva príliš málo zubov na to, aby bolo moţné zhotoviť fixnú protetickú náhradu

a pacient by bol odkázaný na snímateľnú protézu s jej mnohými nevýhodami. S

vyuţitím implantátov je často moţné situáciu zmeniť tak, ţe znovu získame pre

pacienta moţnosť vyriešiť situáciu fixným riešením. Tým sa zmenšia nedostatky

spôsobené snímateľnou náhradou ako poruchy výslovnosti, niţšia efektivita prijímania

potravy. Pacientovi sa zvýši sebaistota a komfort reči. (www.dentonet.sk).

Veľmi zlá retencia, t.j. nevýhodné pomery súvisiace s nedostatočným mnoţstvom

alveolárnej kosti v miestach, ktoré sú kľúčové pre drţanie snímateľnej protézy,

odsudzujú niekedy uţ dopredu pacienta k nedostatočnému komfortu pri jej pouţívaní. V

tejto súvislosti je pre mnohých pacientov veľmi povzbudzujúci fakt, ţe snímateľné

náhrady môţu vďaka pouţitiu implantátov, ako kotviacich prvkov, výrazne získať na

stabilite a retencii.

19

Pri snímateľných náhradách pôsobením tlaku dochádza často k ustupovaniu kosti.

Ustúpenie a zápal kosti je nebezpečné, pretoţe to môţe viesť dokonca k uvoľneniu

prirodzených zubov, ich luxácii, neskôr strate. Naopak pri implantáte je alveolárna kosť

namáhaná a tak sa jej ubúdanie spomalí. Následnou stimuláciou sa podporí ďalší rast

kosti (Babčan, 2005).

K nevýhodám dentálnych implantátov moţno zaradiť liečbu, ktorá je finančne

náročná na celkovú protetickú náhradu ako aj na mnoţstvo implantátov. Chirurgický

proces zavádzania implantátu je zdĺhavý a trvá niekoľko sedení u zubného lekára.

Postup je bolestivý a vyţaduje si dlhšiu dobu zotavenia. Podobne ako u ostatných

operácií aj túto sprevádzajú prípade opuch, modriny a bolestivosť. Titán, z ktorého sú

implantáty vyrábané, je síce kov najlepšie tolerovaný ľudským organizmom, no

nemoţno vylúčiť prípady neznášanlivosti tohto kovu a následné vylúčenie implantátu.

Pri zavádzaní implantátov môţe dôjsť k poškodeniu okolitých štruktúr ako canalis

mandibularis a sinus maxillaris. Pacient sa taktieţ musí pripraviť na nutnosť zvýšenej

precíznej starostlivosti o zubné implantáty. (Babčan, 2005).

20

2 Diagnostické vyšetrenie pacienta v implantológii

2. 1 Vyšetrenie pacienta

Základom úspešnej implantácie je dôkladná anamnéza spojená s dôkladným

lokálnym a klinickým rádiodiagnostickým vyšetrením. Konzultácia protetika

a stomatochirurga je základom plánovania počtu, umiestnenia a typu implantátov. Podľa

potreby sa robí aj interné predoperačné vyšetrenieSatko, 2008).

2.1.1 Všeobecná anamnéza

Všeobecná anamnéza by mala dospieť k prehľadu o celkovom zdravotnom stave

konkrétneho pacienta. Otázky cielime na zdravotnú situáciu a zvyky ovplyvňujúce

telesnú kondíciu. Dôkladná anamnéza je vodidlom pre stanovenie absolútnych, alebo

relatívnych kontraindikácií pre implantologickú liečbu. Otázky by sme mali sústrediť

na:

všeobecný dojem,

chronické choroby a postihnutie srdca, pečene, obličiek a diabetes,

akútne alebo chronické infekcie,

známky hepatitídy B, alebo HIV,

kostné ochorenie, osteoporóza,

orálna antikoncepcia,

poruchy zráţanlivosti krvi,

poruchy hojenia rán,

nádory kosti, alebo lymfatického systému, chemoterapiu, alebo radiačnú

terapiu, prekonanú v minulosti,

psychické poruchy,

alergie atd. (Satko, 2008).

2.1.2 Špeciálna stomatologická anamnéza

Mala by zubnému lekárovi poskytnúť úplný obraz o stave zubov a alveolárnej

kosti, stave čeľustných kĺbov a funkčnom stave, ďalej tieţ o stave parodontu (príznaky

ochorenia parodontu, prekancerózy a pod.). Úplná dokumentácia je bezpodmienečne

21

nutnosťou. Výplne, kazy a deštruované zuby, ich vitalita, koreňové výplne, lokalizácie

a typ fixných, alebo snímateľných protetických rekonštrukcií musia byť

zdokumentované. Ďalším krokom je zdokumentovanie stavu ústnej hygieny, známky

gingivitídy, rozsah pripojenej gingívy, postihnutie furkáciami a pohyblivosť zubov.

Dokumentujeme známky bruxizmu, tonus svalstva, stav čeľustných kĺbov, deviáciu

mandibuly pri otváraní atd. (Meyer, 2009).

Dentálna diagnostika by mala lekárovi poskytnúť úplný obraz o stave zubov

a alveolárnej kosti, stave čeľustných kĺbov a ich funkčnom stave. Výplne, kazy,

deštruované zuby ich vitalita, koreňové výplne, protetické rekonštrukcie musia byť

zdokumentované. Ďalej diagnostika parodontu. Je nutné tieţ zdokumentovať úroveň

hygieny, gingivitídu. (Meyer, 2009).

2.1.3 Röntgenologická diagnostika

Je zaloţená hlavne na analýze statuse prevedeného technikou long-cone

(snímkovanie s dlhým kónusom). Pomocou počítačovej tomografie CT sa dá zhodnotiť

prípadné zavedenie implantátu ešte predtým, neţ sa rozhodneme pre extrakciu zuba so

zlou prognózou. Pomocou nej moţno taktieţ vyhotoviť koronárne a sagitálne CT skeny,

prípadne 3D CT (nie je však podmienkou). Okrem spomínaných kvalít kostí sa hodnotí

najmä mnoţstvo alveolárnej kosti a priebeh canalis mandibulae a stav čeľustnej dutiny

Mithridade, 2005).

2.1.4 Výber pacienta v implantológii

Celkové faktory pri výbere pacienta:

Vek limitovaný skončením kostného rastu, u ţien treba zváţiť

menopauzálnu osteoporózu.

Metabolické ochorenie ako relatívna kontraindikácia, napr.

nekompenzovaný diabetes mellitus, dna a iné.

Ochorenia s moţnou dentogénnou fokálnou infekciou, napr.

reumatologické, alergické ťaţkého stupňa atd.

Alkoholizmus sa berie ako predpoklad zlej spolupráce.

Psychika a nereálne očakávania od implantátov v porovnaní s klasickou

protetikou napr. či bol pacient v minulosti proteticky riešený.

22

Lokálne faktory:

Kosť s dokonalou osteogénnou a remodelačnou kapacitou a dobrým

prekrvením. Nevhodné sú prázdne oblasti s tukovo degenerovanou kostnou

dreňou.

Výborná ústna hygiena, vyhýbanie sa fajčeniu.

Chrup bez marginálnej parodontitídy na reziduálnych zubov (Satko, 2008).

2.2 Indikácie dentálnych implantátov (Tab.1)

2.2.1 Strata jedného zuba

Jednotlivý zub nahradzujeme vo viditeľných častiach chrupu, alebo v oblastiach

laterálnych. V hornom úseku dominujú estetické nároky. Anatomické podmienky

pritom bývajú nepriaznivé. Vestibulárne je alveolárny výbeţok často atrofovaný.

Implantáciu horných molárov a premolárov sťaţuje väčšinou alveolárny recesus

čeľustnej dutiny, tu je indikovaný augmentačný zákrok sinus lift. Náhrada molárov

a premolárov dolnej čeľusti nie je esteticky príliš náročná. Dôleţitá je však kvalita

spongiózy pre značný vplyv ţuvacieho tlaku. Pacienti s jedným chýbajúcim zubom

prichádzajú často najmä pre neţiaducu preparáciu vedľajších zdravých zubov.

K náhrade volíme oseointegrovaný valcový implantát (Šimůnek, 2008).

2.2.2 Implantát ako časť fixného mostíka

Pri skrátenom zubnom oblúku, najmä v sánke predovšetkým jednostranne, je

ideálna indikácia na pouţitie dvoch a viacerých implantátov ako distálnych pilierov.

Niekedy priebeh mandibulárneho kanála vyţaduje transpozíciu n. alveolaris inf.

V maxile sa pri nedostatočnej hrúbke kosti menej ako 3mm taktieţ robí tzv. sinus lift

(synon. sinus-elevácia). Je však nevhodné spájanie implantátov do mostíkov

s prirodzenými zubami z biochemických dôvodov. Prirodzený zub sa v lôţku vţdy

mierne fyziologicky pohybuje, ale dobre vhojený implantát je v kosti rigidný (Satko,

2008).

23

2.2.3 Implantáty v bezzubých alveolárnych výbežkoch

Sú riešenia hlavne u zlej retencii dolnej totálnej zubnej náhrady. Základným

predpokladom správnej indikácie takéhoto ošetrenia je anamnéza a posúdenie

anatomických pomerov v mandibule. Takmer u všetkých pacientov je moţné pouţiť

dentálne implantáty v interforaminálnom priestore čo znamená, ţe najdistálnejšie

moţné umiestnenie implantátu je v oblasti druhého premoláru. Najjednoduchším a

najekonomickejším riešením je zavedenie dvoch implantátov do oblasti očných zubov a

následná fixácia totálnej náhrady pomocou strmeňa a zásuvného spoja – jazdca alebo

jednoduchých guľových zásuvných spojov. K úplnej fixácii zubnej protézy sú potrebné

aspoň štyri implantáty (Čech, 2005).

Tab. 1 Indikácie dentálnych implantátov (Hulička, 2007)

Nahradenie straty jedného

zuba.

Pouţitie implantátového

mostíka pri skrátení

zubného oblúka.

Strata všetkých zubov.

Pouţitie v spojení

s celkovou náhradou.

24

2.3 Kontraindikácie dentálnych implantátov

Predtým ako neţ zubné implantáty budú zavedené musí byť vykonané podrobné

vyšetrenie zdravia pacienta, pre prípadné kontraindikácie, ktoré môţu znemoţniť

úspešnú implantáciu (Tab.2).

2.3.1 Intraorálna kontraindikácia

Najdôleţitejšie kritérium pre úspešnú implantáciu je dostatočná hrúbka alveolárnej

kosti, pre ţiletkový implantát 3 mm a pre valcový implantátu minimálne 8mm, najmä v

sánky musí byť dostatočné mnoţstvo kosti na mandibulárnym kanálom a nad foramen

mentale (Mithridade, 2005).

Vzhľadom pre nedostatočný dentogingiválny úpon, ktorý nevytvára dostatočnú

bariéru proti mikroorganizmom, je veľmi dôleţitá precízna orálna hygiena, vzhľadom

k tomu malhygiena prípadne z nej vyúsťujúca gingivitída a parodontitída, patria medzi

hlavné kontraindikácie.

Implantovať nie je vhodné pri patologických zmenách v alveolárnej kosti a na

ústnej sliznici ako sú cysty, granulómy, leukoplakie, lichen ruber planus, atd.

Kontraindikovaní sú taktieţ pacienti s xerostómiou, macroglossiou a komplikovanými

oklúznymi vzťahmi (Spiekermann, 1995).

2.3.2 Všeobecne medicínske kontraindikácie

Dôleţitou kontraindikáciou sú niektoré choroby spojené s výraznou poruchou

metabolizmu a endokrinné choroby ako je nekontrolovaný diabetes mellitus, poruchy

hypofýzy, adrenálnej nedostatočnosti a hypotyreoidismus môţu spôsobiť značné

problémy v hojení. Pacienti s nekontrolovanými granulomatóznymi ochoreniami ako sú

tuberkulóza a sarkoidóza môţu mať tieţ zlú regeneračnú odpoveď na chirurgické

zákroky. Kardiovaskulárne ochorenia ako ateroskleróza, angína pectoris, chlopňové

insuficiencie a stenózy, alebo aortálne aneuryzmy zvyčajne nemajú problém s liečením,

ale môţu predstavovať problém v konaní volenej operácie. Pacienti s ochorením kostí

ako je histiocytóza X, Pagetova choroba a vláknitá dysplázia nemôţu byť vhodnými

kandidátmi pre implantáty, pretoţe je tu väčšia šanca pre zlyhanie implantátu

25

v dôsledku zlej osseointegrácie. A nakoniec u pacientov s nekontrolovanými

hemolytickými ochoreniami ako sú všeobecné anémie, hemofílie faktora IX, X a XII,

nedostatky a iné poruchy koagulácie sú kontraindikované na chirurgické výkony pre zlú

kontrolu krvácania (Stalley, www.laimplants.net).

2.3.3 Psychicky podmienené kontraindikácie

Problémoví a emočne nestabilní pacienti (s nereálnymi očakávaniami) by mali byť

liečení s minimálne invazívnou terapiou pre vyhnutie sa následným nezhodám medzi

lekárom a pacientom. Spolupráca a motivácia pacientov závislých od alkoholu a drog sa

povaţuje za menej spoľahlivú. Taktieţ majú títo pacienti poruchy výţivy a imunitná

odpoveď je u nich dosť slabá sú preto vylúčení ako nevhodní pre implantáciu. Pacienti

trpiaci neurózou a psychickou nestabilitou sú taktieţ nevhodní pre zloţitosť

psychického stavu (Spiekermann, 1995).

Tab. 2 Kontraindikácie dentálnych implantátov (Meyer, 2009)

Medicínske kontraindikácie

Anatomické kontraindikácie Psychologické

kontraindikácie

celkovo zlý zdravotný stav

pacienta

extrémna resorpcia mandibuly, tiež vo frontálnej oblasti

strach z chirurgického zákroku

chronické choroby nestabilný diabetes chronické ochorenie

pečene chronické ochorenie

obličiek

vysoká poloha nervus alveolaris inferior

Fóbia

chronické infekcie hepatitída B

HIV

asymetrická resorpsia alveolárního

výbežku hraničné stavy

poruchy zrážania krvi

opakované cystické procesy

alergie Relatívne kontraindikácia

trvalá medikácia imunosupresím antiepileptiká

kortikoidy

akútne infekcie

akútna reumatická horúčka

http://www.laimplants.net/

26

2.4 Komplikácie v dentálnej implantológii

Podobne ako v ostatných oblastiach medicíny môţe aj v implantológii dôjsť

k neúspechu (Tab.3). I keď sa počet neúspešných implantácií v rozmedzí 10 rokov

pohybuje len medzi 5-10 %, napriek tomu môţu závaţné komplikácie a straty

implantátov nielen závaţne poškodiť dôleţité anatomické štruktúry, ale môţu spôsobiť

aj vysokú finančnú ujmu. Spektakulárne komplikácie rozsiahlejších strát implantátov sa

síce vyskytujú zriedka, vyskytnúť sa však môţu a tým nastoľujú otázku, či plánovaný

postup rehabilitácie bol správny. Pokiaľ sa komplikácia vyskytla po rokoch, je potrebné

ich dôvod hľadať hlavne v nedostatočnej spolupráci a následnej starostlivosti (Foitzik,

Krekeler, 2007).

Tab. 3 Komplikácie dentálnych implantátov (Šimůnek, 2008)

I. Komlikácie chirurgickej fázy II. Komplikácie funkčnej fázy

A. Peroperačné B. Postoperačné dráždenie mäkkých tkanív

zalomenie nástroja Hematóm uvoľnenie, alebo fraktúra

fixačnej sktrutky

dehiscencia kosti včasná infekcia uvoľnenie, alebo fraktúra

abutmentu

fraktúra alveolu dehiscencia sliznici fraktúra suprakonštrukcie

otvorenie mandibulárního kanálu

dislokácia fixtúry fraktúra fixtúry

otvorenie čeľustnej, alebo nosnej dutiny

Osteomyelitis estetické a funkčné poruchy

Poškodenie susedného zuba fraktúra mandibuly perforácia slizničného krytu

fraktúra implantátu apikálna periimplantitis chronická bolesť

proteticky nevyužitelná lokalizácia

primárne zlyhanie zápal slizničnej manžety

periimplantitis

2.4.1 Periimplantačné ochorenia

Je kolektívny termín pre zápalové ochorenia v okolí zavedeného implantátu.

Periimplantačná mukositída je definovaná ako reverzibilná zápalová reakcia v mäkkých

tkanivách a v okolí implantátu. Periimplantitída je definovaná ako zápalová reakcia

spojená so stratou kostného tkaniva v okolí implantátu (Novák, 2004)

Periimplantitída je popisovaná ako jedna z najhlavnejších príčin straty implantátu

a neobmedzuje sa na ţiaden typ dizajnu alebo konštrukcie implantátu. Dá sa rozpoznať

ako rapídne progresívne zlyhanie integrácie do kosti, pri ktorom produkcia

27

bakteriálnych toxínov vedie k zápalovým zmenám a úbytku kosti. Vţdy sa musí spraviť

posudok, aby sa zistili vyvolávajúce faktory spojené so stavom (infekcia, preťaţenie

implantátu, oklúzia a iné lokálne, systémové a so ţivotným štýlom súvisiace faktory) a

aby sa zistilo, či je moţné implantát zachrániť (Pirnat, 2007).

Steklý (1999) vo svojej práci predpokladá, ţe preiimplantitída je porovnateľná

s parodontitídou. Tvrdí, ţe bakteriálny plak získaný z povrchu implantátov je podobný

plaku z povrchu prirodzených zubov. Preto môţe byť periimplantitída liečná rovnakým

metódami ako parodontitída.

Mnohé štúdie nasvedčujú, ţe hlavná príčina periimplantitídy je zubný

mikrobiálny povlak a najmä anaeróbne baktérie v plaku a ich škodlivé účinky na

tkanivá v okolí implantátu. Zubný plak je mäkký nános v okolí zubov a implantátov,

ktorý pevne adheruje ich povrch, ktorý je moţné odstrániť len mechanickým čistením.

Má štruktúru ako tkanivo nakoľko obsahuje telá baktérií – 25% objemu plaku. Slabé

odstraňovanie plaku má nepriaznivý efekt pre úspešnosť implantátu. Zdravý

periimplantačný sulcus bude mať mikrobiálnu flóru pozostávajúcu prevaţne z gram-

pozitívnych kokov a nepohyblivých tyčiniek. Zapálený periimplantačný sulcus obsahuje

anaeróbne tyčinky a spirochéty, jednoduché periodontálne patogény

v periimplantačných vačkoch.

Sériové štúdie orálnej mikroflóry implantologických pacientov moţno zaradiť do

štyroch skupín:

1. Mikrobiálna flóra okolo zdravého implantátu je podobná flóre zdravého zuba.

2. Mikrobiálna flóra zistiteľná okolo implantátu ako následok infekcie je

podobná ako pri parodontologických zuboch.

3. Čiastočne ozubený pacient s implantátmi – mikrobiálna flóra je podobná ako

u čiastočne ozubených pacientov bez implantátov.

4. U bezzubých pacientov je mikrobiálna flóra pri implantátoch odlišná ako

mikrobiálna mikroflóra čiastočne ozubených (Mrázová, 1999).

Na modeloch in vitro bolo zistené, ţe Streptococcus sanguis sa viaţe rovnako na

sklovinu obmývanú slinami ako titán obmývaný slinami, naproti tomu Actinomyces

viscosus sa signifikantne menej viaţe na titán obmývaný slinami ako sklovinu.

Mrázová (1999) vo svojich štúdiách zistila, ţe implantačný materiál je obalený slinovou

pelikulou a kolonizovanými ústnymi baktériami, ako vidieť na normálnych zubov.

Drsný povrch implantačného materiálu podporuje bakteriálnu akumuláciu. Z týchto

28

dôvodov by sme sa mali vyhýbať zdrsňovaniu povrchu implantátov. Plaková

akumulácia býva príčinou straty implantátu. Pri slabej ústnej hygiene sa po zavedení

implantátu rozpúšťa spojovací epitel s menším počtom hemidesmozómov

a medzibunkových desmozómov (Mrázová, 1999).

Analýzy ukázali, ţe prítomnosť prirodzených zubov okolo implantátov môţe

ovplyvniť subgingiválnu flóru okolo zdravých implantátov. U čiastočne bezzubých

pacientov parodontálne vačky okolo zubov môţe byť rezervoár pre baktérie, ktoré

môţu kontaminovať okolie implantátov. Pri zvýšenom percente pohyblivých baktérií

napr. spirochét, je väčšia moţnosť ţe sa budú vyskytovať taktieţ u implantátov. Preto

hygiena musí byť obzvlášť dôkladná u čiastočne bezzubých pacientov (Darby, Chen,

2003).

Obr. 2 Periimplantída

(Pacient ošetrený na KS a MFCH)

Diagnostické parametre zahŕňajú klinické znaky ako začervenaná periimplantačná

mukóza, krvácanie pri sondovaní, hnisanie, pohyblivosť implantátu (Obr. 2).

Mikrobiologická diagnostika v okolí implantátu preukazuje prítomnosť anaeróbnej flóry

prevaţne – Actinobacillus actinomycetem comitans, Prevotella intermedia,

Porphyromonas gingivalis, Fusobakterium species, Campylobakter rectus. O postupnej

strate kosti, ktorá indikuje intervenciu informuje rtg snímok, zisťuje sa mobilita náhrady

manuálne, alebo periotestom (Darby, Chen, 2003).

Liečba je podobná ako u parodontitíde (Tab. 4). Podstata terapii periimplantitídy

je odstrániť infekciu pomocou antiinfekčných a antimikrobiálnych výplachov

29

(Chlorhexidínom) po dobu aţ štyroch týţdňov spolu s profesionálnym čistením

implantátu (implantát dekontaminácie) s plastovými nástrojmi. Ďalej je opäť navrátiť

pacienta k optimalizácii ústnej hygieny a motivovať ho, aby sa zabránilo znovu

vzplanutiu zápalu. Pri komplikovanej rozsiahlej periimplantitídy je dôleţitá tieţ

antibiotická liečba (Šimůnek, 2008).

Apikálna periimplantitída obávanou komplikáciou v implantológii je tzv. zlyhanie

implantátu. Najčastejšie spočíva v snahe organizmu vylúčiť implantát ako cudzie teleso.

Podstata zlyhania je ostitídou podmienená deštrukcia kosti v bezprostrednom okolí

implantátu – periimplantitída. Vyskytuje sa behom vhojovacej fázy, ide o primárne

zlyhanie a kosť je deštruovaná v celom rozsahu celej vnútrokostnej časti implantátu. Ak

postihne raz osseointegrovaný implantát a hrozí jeho sekundárne zlyhanie

(Kopecká,1998).

Nedostatočné plánovanie pomocou modelu a nedostatočná rtg diagnostika môţu

viesť k chybnému postaveniu implantátu. Pomocou konvenčnej rtg diagnostiky nie je

moţné uspokojivo vyhodnotiť anatomické zvláštnosti a transverzálne pomery kosti.

K dislokácii implantátu môţe dôjsť aj počas vhojovania, stáva sa to pre nedostatočnú

retenciu implantátu (Foitzik, Krekeler, 2007).

30

Tab. 4 Liečba periimplantitídy (Darby, Chen, 2003)

31

3. Implantát verzus prirodzený zub z hľadiska hygieny

Je dôleţité poznať vzťahy medzi gingívou prirodzených zubov a mukózou

dentálnych implantátov (Obr.3). Klinicky a histologicky sú mäkké tkanivá zubov

a implantátov podobné, u oboch nachádzame spojovací epitel, sulculárny epitel a epitel

orálny. Sulcus gingivalis sa v oboch prípadoch líši v niekoľkých dôleţitých stránkach.

Medzi prirodzenou dentíciou a alveolárnou kosťou je systém ligamentárnych vlákien

vychádzajúcich smerom kolmým na os zuba z cementu, ktorý pokrýva koreň zuba.

Tieto vzťahy zaisťujú veľmi dobrú ochranu lôţka zuba pred baktériami, vytvárajú

pevnú gingivodentálnu pečať okolo krčka zuba. Na rozdiel od prirodzených zubov sa

zubné implantáty skladajú z titánu a sú priamo integrované do kosti bez intervencie

parodontálnych väzov. Táto integrácia sa nazýva osseointegrácia, ktorú moţno

definovať ako priame štrukturálne a funkčné spojenie alveolárnej kosti s implantatátom.

Preto výsledná absencia periodontálnych ligamentov a cementu okolo implantátu

spôsobuje, ţe periimplantačný okraj tvorí nedostatočnú bariéru proti mikroorganizmom

(Yamada, Gorin, 2007).

Periimplantačné spojenie obsahuje viac kolagénových vlákien aţ 90% a menej

fibroblastov a ciev v porovnaním s gingiválnym tkanivom okolo zubov, ktoré obsahuje

len 60-70% kolagénových vláken, ale o to viac cievnych zväzkov a fibroblastov. Nie je

preto moţné hovoriť u implantátov o gingíve, ale o periimplantačnej mukóze, ktorá

obklopuje implantát. Spojivové tkanivo adheruje k povrchu implantátu a kolagénové

vlákna prebiehajú paralelne s jeho povrchom (Steklý, 1994).

Obr. 3 Systém pripojenia implantátu a prirodzeného zuba ku gingíve (Harris, 1997)

Táto štrukturálna rozdielnosť pomáha vysvetliť odlišnú odpoveď a zraniteľnosť

implantátov na zvýšený povlak, následné rýchle šírenie zápalu a vznik periimplantitídy.

32

Z tohto vyplýva, ţe sulcus implantátov hrá kľúčovú rolu v prognóze

osseointegrovaných implantátov. Tkanivová pečať okolo implantátov je slabá

a nedostatočná pre odolávanie proti prieniku potenciálnych periodontálnych patogénov,

preto sa pri čistení implantátov musí venovať zvýšená pozornosť práve tejto oblasti.

Okolo prirodzených zubov je väčšie mnoţstvo keratinizovaného tkaniva.

Zraniteľnosť a odolnosť voči baktériám mäkkých tkanív od prítomnosti alebo absencie

keratinizovaných alebo nekeratinzovaných tkanív nebola jednoznačne preukázaná.

Avšak klinické experimenty ukazujú, ţe keratinizované tkanivo je lepšie udrţiavateľné

a menej náchylnejšie k zápalu. Schopnosť pacienta v domácej starostlivosti o implantáty

napomáhajú keratinizované tkanivá (Kurtzman, Silverstein, 2007).

Mobilita je jedna z najdôleţitejších faktorov, podľa ktorých sa posudzuje stav

implantátov. Prirodzené zuby majú viskoelastický pohyb spôsobený periodontálnymi

ligamentami, zatiaľ čo implantáty vykazujú minimálny pohyb klinicky

nepostrehnuteľný, práve pre absenciu periodontálnych ligament. Zdravé implantáty

preto vyzerajú imobilne, dokonca ja pri strate kosti, ak mnoţstvo podpornej kosti ostáva

(Yamada, Gorin, 2007).

Implantáty napriek ich zvýšenej citlivosti voči bakteriálnej infekcii, majú však

výhodu oproti prirodzeným zubom v ich lepšej čistiteľnosti. Zubné implantáty totiţ

netvoria mikroskopické kavity, kde je moţné hromadenie plaku a zubného kameňa ako

je to u zubov, povrch implantátov je hladší, plak lepšie viditeľnejší a ľahšie

odstrániteľnejší (Garg, Duarte, 1997).

Periodoncium ani kvalitný dentogingiválny úpon zatiaľ nahradiť nedokáţeme.

Spojenie ústnej sliznice s implantátom je najslabším miestom súčasnej dentálnej

implantológie. Tento nedostatok musí byť kompenzovaný redukciou mikrobiálnej flóry

dutiny ústnej, teda kvalitnou a trvale vykonávanou ústnou hygienou (Šimůnek, 2008).

33

4. Hygiena dentálnych implantátov

Implantáty sú vysoko kvalitné náhrady koreňa zubov a cenná investícia do

ústneho zdravia. Pre dlhodobý úspech implantácie je rozhodujúce, aby implantáty boli

pevne ukotvené do alveolárnej kosti bez zápalu. Preto správna starostlivosť o implantáty

je v tomto prípade nanajvýš dôleţitá. Profylaktické návštevy u dentálneho hygienika

a precízna domáca starostlivosť sú nevyhnutné pre dobré a dlhodobé výsledky

implantácie. V kaţdom prípade, implantáty vyţadujú intenzívne udrţiavanie, ktoré

ďaleko presahuje beţné čistenie zubov (Harris, 1997).

Proces kontroly plaku na implantátoch musí začať okamţite po jeho zavedení do

ústnej dutiny, zároveň si pacient musí uvedomiť nevyhnutnosť kaţdodenného

odstraňovania plaku, pre neskoršiu úspešnosť implantátu. Hygienické udrţiavanie je

v dentálnej implantológii najzdĺhavejší proces a vyţaduje si značnú snahu zo strany

pacienta ale aj implantačného tímu. Postup je individuálny je ovplyvnený stavom

chrupu a parodontu, vekom, zručnosťou, vzdelaním a sociálnym postavením pacienta.

V hygiene implantátov je rozhodujúce poznať anatomické a histologické rozdiely

medzi vlastným prirodzeným zubom a novo vsadeným implantátom (Šimůnek, 2008).

Úloha dentálnej hygieničky je udrţovať periimplantačnú sliznicu zdravú a bez

zápalu. Musí starostlivo sledovať, či na okraji sliznici nedochádza ku krvácaniu a či si

pacient dobre odstraňuje plak zo svojich zubov. Pokiaľ je moţné rozoznať zmeny (napr.

silné krvácanie, opuchy, začervenenie, pohyblivosť), musí dentálna hygienička nutne

informovať zubného lekára. Zubný lekár vyšetrí postihnutý implantát pomocou

parodontálnej sondy, určí indexy CPITN a PBI a po diagnostikovaní patológie môţe

začať liečbu periimplantačného ochorenia (Botticelli, 2002).

Pre začiatok je dôleţité určiť si plán prevencie a liečby. Je návrh postupov, ako

pozitívne zvládnuť primeraný stav orálneho zdravia u pacienta. Plán zahŕňa postup

všetkých výkonov v snahe dosiahnuť a udrţať dlhodobé dobré ústne zdravie pacienta. V

pláne sa zároveň rozdelia aj kompetencie ošetrujúcich pri vykonávaní jednotlivých

krokov. Ţiadny výkon u pacienta nemá byť realizovaný pokiaľ nebol zostavený a

odsúhlasený liečebný plán okrem ošetrenia akútneho stavu. Plán prevencie a liečby

pozostáva z troch fáz: (Kovaľová, 2010)

Prípravná fáza: motivácia, inštrukcia pacienta, predbeţná prognóza

34

Hygienická fáza: prevencia, liečba a príprava pacienta na liečbu v

definitívnej fáze

Udržiavacia fáza: kontrola plaku, rizík vzniku ochorení, definitívna

prognóza

Jednotlivé fázy nasledujú postupne za sebou. Výnimkou je akútny stav, ktorý má

byť ošetrený v čo najkratšom čase, aby sa odstránila bolesť a aby sa zabránilo ďalším

stratám tkanív. Po akútnom ošetrení je pacient zaradený do kompletnej prípravnej fázy.

Pri ošetrovaní akútneho stavu je nutné pacientovi vysvetliť, prečo akútny stav vznikol

(okrem úrazu). Bolesť, opuch je prevaţne výsledkom nedostatočnej starostlivosti

pacienta o implantáty, alebo následkom nedostatočnej liečby. Pacienta oboznámime s

našim postupom, ktorý dodrţiavame v našej praxi, vysvetlíme mu, ţe niektoré výkony

bude vykonávať lekár, niektoré dentálny hygienik. Predbeţný plán mu môţeme zostaviť

aţ po dôkladnom vyšetrení, ktoré sa robí v prípravnej fáze a pozostáva minimálne z

jednej návštevy (Kovaľová, 2010).

Implantát po vykonanej hygiene je čistý lesklý, bez nánosov plaku a zubného

kameňa (Obr. 4).

Obr. 4 Zubný implantát po vykonanej hygiene


35

4.1 Inštrumentárium pre hygienu zubných implantátov

Inštrumenty vyrobené z kovov, ako chirurgickej ocele, by mali byť limitované iba

pre prirodzené zuby a nemali by sa pouţívať na čistenie, sondovanie implantátov.

Štúdie dobre dokumentujú moţnosť poškrabania, kontaminácie, alebo príčinu

galvanických reakcií na povrchu implantačného abutmenta. Ideálne majú byť ručné

scalery, sondy a iné nástroje vyrobené z plastu, teflónu, ţivice, dreva, alebo zlatom

pokované (Obr. 5, 6, 7). Pri pouţívaní zlatom kovaných nástrojov výrobcovia

odporúčajú nebrúsiť tieto hygienické inštrumenty, pretoţe môţe dôjsť k odlúpeniu

čiastočiek zlata a odhalenie kovového podkladu. Pomôcky vyrobené z chirurgickej

ocele spôsobujú abráziu, alebo odlupovanie povrchu implantátov. Ďalšie čistiace

inštrumenty, ktoré sú kontraindikované pri pouţívaní u implantátov, sú odstraňovače s

prúdom vzduchu, práškom, alebo pemzou pri leštení a sonické, alebo ultrasonické

prístroje. Bolo dokázané, ţe vzduchom ovládané prístroje spôsobujú oddelenie jemného

spojenia mäkkých tkanív v cervikálnej oblasti od povrchu implantátu. Veľmi

kontroverzné je však pouţívanie sonických automatických kefiek. Mnohé štúdia

ukazujú, ţe sú to prvotriedne odstraňovače mikrobiálneho povlaku. Kombinácia

jemných štetiniek s plynulou penetráciou vykazujú najlepšie výsledky pri kontrole

plaku. Avšak obava z gingiválnej abrázie a mikroatraum pri dlhotrvajúcom pouţívaní

sonických kefiek však stále ostáva (Kurtzman, Silverstein, 2007; Garg, Duarte, 1997).

Titánový povrch implantátov môţe byť profesionálne čistení pomocou gumených

pohárikov a neabrazívnych pást. Pri domácom čistení by mali byť pouţívané kefky

s výlučne jemnými mäkkými štetinkami, rovno zastrihnutými, malou pracovnou

hlavičkou, s ktorou sa pacient dostane aj na ťaţko prístupné miesta. Medzizubné kefky

by mali byť taktieţ z jemných štetiniek, variabilných hrúbok vhodných podľa veľkosti

interdentálneho priestoru, ale drôt musí byť obalený plastom, pretoţe kovový drôt môţe

ľahko poškriabať povrch implantátov. Rovnako ako aj u prirodzenej dentícii tak aj

u implantátov je dôleţité čistenie dentálnou niťou, ktorá môţe byť voskovaná,

nevoskovaná, teflónovaná, vhodné sú taktieţ napúšťané chlórhexidínom, ktorý zniţuje

moţnosť napadnutia implantátov baktériami. Zvlášť doporučené sú u zubných

implantátov zavádzacie nite – superfloss, hlavne u implantátových mostíkov, kde je

sťaţená čistiteľnosť medzizubného priestoru (Daniels, 2007).

36

Obr. 5, 6, 7 Vhodné inštrumenty pre profesionálnu hygienu implantátov

(Inštrumenty fotené na KS a MFCH)

4.2 Prípravná fáza

4.2.1 Motivácia pacienta k hygiene implantátov

Pacienta motivujeme podľa stavu ústnej hygieny a podľa toho aké má pacient

informácie o orálnom zdraví, zistenie, či pacient uţ bol motivovaný, či pacient je

motivovateľný, či mu ide viac o zdravie, estetiku, iné (Kovaľová, 2010).

Cieľom motivácie je zoznámiť pacienta s príčinami ochorení zubov, parodontu

a poučiť ho ako sa dá týmto chorobám predchádzať a ako ich úspešne liečiť. Pacientom

objasníme význam ústnej hygieny v implantológii. Pokiaľ neprišiel o zuby následkom

úrazu, vývojovej poruchy, alebo chybou lekára, musí akceptovať, ţe implantát je

náhrada zuba, o ktorý sa dostatočne nestaral. Keď sa nebude vedieť starať o implantát

taktieţ ho stratí. Pacientom ukazujeme v zrkadle, čo je v ústach chorobne zmenené

a tieto miesta porovnávame s zdravými tkanivami (Obr. 5). Tým ich učíme čo chceme

v budúcnosti ďalej dokázať. Pomocou obrázkov demonštrujeme progresiu neliečeného

ochorenia vedúceho k strate zubu. Zdôrazníme, ţe najdôleţitejšie miesto v hygiene je

gingiválny sulcus a ţe odtiaľ infekcia postupuje na kostné lôţko, v ktorom je upevnený

zub. Šírením infekcie v kosti dochádza k jej strate, čím zub stráca oporu, začne sa kývať

a nakoniec je eliminovaný. Pripomenieme, ţe u implantátu je situácia podobná

(Šimůnek, 2008).

V ordinácii stomatológa vzniká priaznivá situácia pre nadviazanie úzkeho

kontaktu. V týchto podmienkach je zdravotník väčšou autoritou ako pri kolektívnych

akciách. Motivovaný musí pochopiť, ţe plak :

vzniká, existuje, ukáţeme ster povlaku zo zubov, implantátov,

prípadne plak zafarbíme detekčným roztokom,

37

obsahuje mikroorganizmy,

zapríčiňuje zápal okolo implantačného tkaniva,

je ho moţné odstrániť iba mechanicky zubnou kefkou,

medzizubnou kefkou, alebo niťou (Kotuľa, 1998).

Pacientom so zvýšeným rizikom zápalu parodontu ukáţeme pomocou indexu PBI

miesta a intenzitu krvácania. Príčinou krvácania je plak, v ktorom sú baktérie

vyvolávajúce zápal. Čím je plak masívnejší tým je zápal intenzívnejší a krvácanie

silnejšie. Pokiaľ vidíme nánosy zubného kameňa, je mineralizovaný plak. Pri

dôkladnom odstraňovaní plaku sa zubný kameň nevytvorí. Dobre motivovaný pacient je

taktieţ dobre informovaný. Upozorníme ho, ţe pri ďalších návštevách budeme

kontrolovať stav ústnej hygieny pomocou indexu PBI. Pri prvej návšteve, by sa malo

motivácii venovať priemerne 15-20 minút (Šimůnek, 2008).

Pre detailné oboznámenie pacienta so situáciou v jeho ústnej dutine je

najvýhodnejší prostriedok intraorálna kamera, pomocou ktorej môţe lekár poukázať na

všetky zmeny v ústnej dutine. Intraorálna kamera je veľmi nápomocná, pretoţe pacient

všetko vidí na monitore a lepšie si uvedomí spomínanú problematiku. Následne môţe

taktieţ slúţiť pri jednotlivých kontrolách a pacient sám podrobne vidí kde urobil chybu

v čistení, preto by sa malo jej pouţívanie stať rutinou. Všetky preventívne kroky potom

pomôţu vyhnúť sa niektorým infekciám a vylúčeniu implantátu (Goldstein, 2005).

Obr. 8 Motivácia pacienta – pacient vidí v zrkadle nedostatky svojej hygieny


38

4.2.1.1 Prostriedky k farbeniu mikrobiálneho povlaku

Pomocou prostriedkov ku kontrastnému zafarbeniu mikrobiálneho povlaku je

moţné ho pacientovi veľmi dobre zviditeľniť. Ak pacient takto odfarbený plak uvidí je

schopný ho lepšie odstrániť. Prostriedky pre zafarbenie plaku sa vyrábajú vo forme

roztoku a tabletách. Základom najbeţnejších farbív je fuchsínom sfarbený roztok

erytrosínu. Vyskytujú sa však aj dvojfarebné prostriedky ako je fialové farbivo

(metylénová modrá a erytrosín), ktoré dokáţu rozlíšit novšie a staršie usadeniny plaku,

pretoţe ich farbí odlišným farebným odtieňom (Botticelli, 2002).

4.2.2 Inštruktáž pacienta

Pacienta inštruujeme podľa stavu ústnej hygieny a podľa diagnózy pacienta,

zistenie zručnosti pacienta, aký má systém a akú pouţíva techniku čistenia zubnou

kefkou, aké pozná a aké pouţíva pomôcky na ústnu hygienu, výber najvhodnejšej

pomôcky, inštruktáţ v sextante a výber vhodnej chemickej pomôcky - zubnej pasty,

gélu (Kovaľová, 2010).

Inštruktáţ má byť čo najjednoduchšia, najkratšia a s čo najmenším počtom

potrebných pomôcok. Postupujeme pomaly, vţdy len s jednou pomôckou, ďalšie

pridávame aţ po úplnom zvládnutí predchádzajúcich. Cieľom inštruktáţe je urobiť

všetko, aby si pacient osvojil systém, tj. postup krokov pri vykonávaní ústnej hygieny

a techniku pouţívania jednotlivých pomôcok, ktoré individuálne odporučíme.

Sústredíme sa na hygienickú starostlivosť o oblasť krčku implantátov a zubov, o oblasť

gingiválneho sulcu a o medzizubný priestor. Pacient by si mal čistiť zuby a implantáty

hlavne ráno a večer pred spaním. Najprv si odstráni plak z interdentálneho priestoru

medzizubnými kefkami a dentálnou niťou. Potom nanesie na zubnú kefku malé

mnoţstvo neabrazívnej pasty a a vyčistí si všetky plôšky zubov a implantátov. Ústne

vody a roztoky má pouţívať aţ po vyčistení zubov (Šimůnek, 2008).

Aby bola motivácia a inštruktáţ úspešná, musíme rešpektovať individualitu

motivovaného, jeho zručnosť, anatomickú situáciu v ústnej dutine. Nepouţívame

odborné termíny. Musíme vytvoriť prostredie vzájomného porozumenia a dôvery.

Účelne robenou motiváciou a kontrolou môţeme dosiahnuť pozitívne výsledky

v prevencii zlyhania implantátu (Kotuľa, 1998).

39

4.3 Hygienická fáza

4.3.1 Profesionálna hygiena implantátov

Pravidelné návštevy u dentálneho hygienika sú u nositeľa implantátov nevyhnutné.

Profesionálnu hygienu vykonáva dentálna hygienička, alebo zubný lekár.

4.3.1.1 Odstránenie zubného kameňa

Naším cieľom je vytvoriť hladký povrch koreňa zuba a abutmentu implantátu Ak sú

na zubných implantátoch nánosy zubného kameňa, môţeme pouţiť ultrazvukový

prístroj, na jeho pracovný hrot je moţné nasadiť jednorázovú plastovú koncovku

(densonic softip, denttsply) (Obr. 9). Pomocou tohto nástroja je moţné odstrániť zubný

kameň bez poškodenia titánového povrchu. Pre ručné odstránenie zubného kameňa

nepouţívame oceľové škrabky, alebo kyrety, ktoré sú pre implantáty nevhodné.

K dispozícii sú najmä teflónové škrabky a špeciálne kyrety, uhlíkových vlákien (Haws

Neons), acetátu (Nobel Biocare), zlata (Implants inovations). Začíname na orálnych

plôškach, následne pokračujeme v medzizubných priestoroch a končíme na

vestibulárnych plôškach implantátov a zubov. Postupujeme od miest najväčšieho

postihnutia. Najprv odstránime supragingiválny kameň pomocou škrabiek, potom

subgingiválny pomocou kyriet, (Obr. 10). Zuby a implantáty na záver ošetríme

flouridovanou leštiacou neabrazívnou pastou v gumovom poháriku (Botticelli, 2002).

Obr. 9. Odstraňovanie zubného kameňa Obr. 10. Odstraňovanie zubného kameňa

(Pacient ošetrený v ambulancii Dr. Kučera) (Pacient ošetrený na KS a MFCH)

40

4.3.1.2 Polishing – leštenie

Polishing implantátov, týmto posledným krokom docielime hladký povrch zubov,

implantátov a ostatných protetických náhrad, čím sa na minimum snaţíme dosiahnuť

moţnosť retencie povlaku (Obr. 11, 12). Titánový povrch implantátov je vysoko

leštiteľný a so správnou starostlivosťou sa môţu dosiahnuť výborné výsledky. Indikácia

polishingu je odstránenie zvyškov povlaku. Implantáty sa leštia špeciálnymi kefkami

a gumovými kalíškami nasadenými do kolienkového násadca. Pre tieto prostriedky,

ktoré sa ľahko zavedú medzi piliere implantátov sa pouţíva pemza s nízkym brúsnym

účinkom (napr. RDA-8,9). Ako náhle sa korunka nesená na implantáte dotýka sliznice,

pouţije sa rotačná technika gumou, podobne ako u prirodzených zubov. Pomocou nich

bude dosiahnuté jemné odstránenie a pritom efektívne odstránenie plaku. Dentálny

hygienik môţe pouţiť antibakteriálne roztoky s chlórhexidínom (Botticelli, 2002).

Obr. 11 Polishing implantátov Obr. 12 Polishing implantátov

(Pacient ošetrený v ambulancii Dr. Kučera) (Pacient ošetrený na KS a MFCH)

Air-polishing (pomocou vzduchu) je pre implantáty veľmi kontroverzný, pretoţe

je tu reálna moţnosť vytvorenia mikro jamiek na titánovom povrchu pri agresívnom

pouţívaní. Taktieţ poškodzuje porcelánové náhrady a kompozitné výplne (Garg,

Duarte, 1997) .

41

4.3.2 Domáca hygiena implantátov

Denná orálna starostlivosť je nevyhnutná u nositeľov implantátov. Zameriame sa

najmä na hygienu oblasti cervixu a periimplantačný sulcus. Pacienta na pravidelných

kontrolách remotivujeme, zisťujeme nedostatky v hygiene a snaţíme sa ich obmedziť

neustálym opakovaním správnych techník pri čistení implantátov.

4.3.2.1 Čistenie zubnou kefkou

Pri nasledujúcich návštevách inštruujeme pacienta o správnom pouţívaní základnej

pomôcky pri ústnej hygiene a to zubnej kefky (Obr.13, 14). Najvhodnejšia je

jednozväzková kefka, alebo klasické kefky s mäkkými štetinkami, ktoré sú rovno

zastrihnuté bez akýchkoľvek úprav. Hlavička kefky má byť malá aby bola prístupná aj

v ťaţko dostupných miestach. Pacient kefku prikladá na zuby v uhle 45° k povrchu

implantátov. Pri čistení sa má vyvarovať prílišnému tlaku aby sa čistiaci účinok

nezníţil na minimum. Vlákna zasúvame miernym tlakom pod okraj periimplantačnej

mukózy a drobnými vibračnými krúţkami - Bassovou technikou odstraňujeme vrstvu

povlaku. Takto postupujeme na vestibulárnych plochách aj orálnych dvakrát denne.

Zdôrazňujeme čistenie tých plôch, ktoré zvláda pacient najhoršie (Šimůnek, 2008).

Jednozväzková kefka prináša moţnosť výrazného skvalitnenia hygieny, pretoţe je

ňou moţné vyčistiť aj rôzne ťaţko udrţiavateľné konštrukcie (korunky, mostíky,

protetické piliere). Prikladá sa k implantátom pod uhlom 45° a vykonávajú sa ňou ľahké

vibračné pohyby (Steklý, 1994).

Hybridné náhrady čistíme špeciálnou kefkou na protézy tzv. end-tuf-solo.

Pouţíva sa aj na ťaţko dostupných miestach, ako sú zadné zuby múdrosti, alebo orálna

strana mostíkov, taktieţ medzi implantátmi a pod protézou. Protézy sa neodporúča

čistiť zubnou pastou pre abrazívny účinok, skôr je doporučené pouţívanie saponátov,

alebo detských mydiel. Túto kefku je moţné pri krčku ohnúť, aby lepšie dosiahla aj na

zle dostupné miesta (www.straumann.cz).

Pacient si musí uvedomiť, ţe plak z implantátov je odstrániteľný iba týmto

mechanickým spôsobom. Neodporúča sa pouţívanie rotačných elektrických zubných

kefiek pre poškodenie mäkkých tkanív. Pouţitie sonických kefiek je ako uţ bolo

spomenuté, diskutabilné, pretoţe je tu moţnosť mikrotraum na mäkkých tkanivách pri

dlhodobom pouţívaní (Goldstein, 2005).

42

Obr. 13 Čistenie kefkou Obr. 14 Čistenie kefkou

(Pacient ošetrený na KS a MFCH) (Pacient ošetrený na KS a MFCH)

4.3.2.2 Čistenie medzizubnou kefkou

Medzizubná kefka je najúčinnejšia pomoc pre starostlivosť a čistenie

medzizubných priestorov, ktoré sú najnebezpečnejšie a najväčšie zákutia pre nečistoty

(Obr. 15, 16). Je k dispozícii v mnohých typoch, ktoré sa líšia tvarom, dĺţkou

a priemerom. Medzizubné kefky sú navrhnuté tak, aby mohli prispôsobiť svoje

veľkosti na interdentálne priestory implantátov a vlastných zubov. Ponorenie

medzizubnej kefky do antiseptického roztoku výrazne zvyšuje čistiaci účinok

a dezinfikuje ústnu flóru. Pacient sa musí naučiť čistiť implantáty s medzizubnou

kefkou, pretoţe slizničná manţeta obklopujúca implantát netvorí plnohodnotný uzáver,

preto je nutné zvyšky jedla a mäkký povlak starostlivo odstraňovať. Nevhodné sú kefky

s kovovým jadrom, vhodnejšie sú s jadrom obaleným plastom, aby nedošlo

k poškriabaniu povrchu implantátov. Kefku zasúvame najprv zo strany vestibulárnej,

potom zo strany orálnej ako prevenciu poškodenia periimplantačnej mukózy. Pohyb je

ľahký bez tlaku. Vyvarujeme sa opakovaným pílovitým pohybom kvôli moţnému

poškodeniu periimplantačnej mukózy. Odporúčame pouţívať jedenkrát denne,

maximálne jedným aţ dvoma pohybmi. Za kaţdým pouţitím kefku opláchneme vodou

a necháme vysušiť (Sedelmayer, 2003; Steklý, 1994; Šimůnek, 2008).

Okrem vynikajúceho čistiaceho účinku medzizubných kefiek existuje určité

riziko poškodenia periimplantačnej mukózy. Jednou z moţností vyriešenia tohto

problému je tzv. IAP-sonda (Interdental-Acess-Probe). Sonda sa zavedie pod miernym

tlakom a pod správnym uhlom do aproximálneho priestoru, aţ pokiaľ je to moţné.

Farebné políčko, ktoré na sonde ostane viditeľné, určuje správny druh medzizubnej

43

kefky. Moderná, jemná medzizubná kefka so správnou priechodnosťou by mala byť

pouţívaná spravidla 1x denne (Sedelmayer, 2003).

Obr. 15 Čistenie medzizubnými kefkami Obr. 16 Čistenie medzizubnými kefkami

(Pacient ošetrený v ambulancii Dr. Kučera) (Pacient ošetrený v ambulancii Dr. Kučera)

4.3.2.3 Čistenie dentálnou niťou

Pokiaľ sú medzizubné priestory príliš úzke, ťaţko dostupné priestory aj pre

najtenšiu medzizubnú kefku, je vhodné pouţívať tzv. Superfloss-zavádzaciu niť (Obr.

17). Je to špeciálna niť so spevnenou časťou, ktorou prenikneme medzi jednotlivé

korunky. Časť superflossu je spevnená, pre lepšie zavedenie do interdentálneho

priestoru, zvyšok je zo zdrsneného flaušu, ktorým čistíme pílovitým pohybom

subgingiválnu oblasť implantátu a krčkové partie koruniek. Odporúčame ju pri čistení

strmeňových konštrukcií (zvlášť ich orálnych strán), širších aproximálnych priestorov

a priestor pod medzičlenmi mostíkových konštrukcií. Zavádzaciu niť pouţívame

jedenkrát denne, pričom jedno vlákno postačí na vyčistenie všetkých medzizubných

priestorov (Obr. 18, 19). Konce nite sa skríţia podobne ako u kravaty a ťahajú sa okolo

implantátu z bukálnej strany smerom lingválnym, alebo palatinálnym okolo

jednotlivých implantátových pilierov. Jediná nevýhoda je vyššia cena (Steklý, 1994;

Botticelli, 2002).

Obr. 17 Zavádzacia niť (Harris, 1997)

44

Obr.18 Čistenie dentálnou niťou (Chen, Darby, 2003)

Obr. 19 Čistenie dentálnou niťou (Garg, Duarte, 1997)

45

4.4 Udržiavacia fáza - Recall

Posledným a neodmysliteľne dôleţitým bodom v ošetrení implantátov sú

pravidelné, dlhodobé a plánované kontroly u zubného lekára a dentálneho hygienika –

recall. Týmto spôsobom sa dá predísť vzniku závaţnejším komplikáciám, skorému

zisteniu drobného, pre pacienta spočiatku bezvýznamného problému. V tejto fáze

vykonávame kontrolu tak vlastného implantátu ako aj protetickej korunky implantátu

a stavu tvrdých aj mäkkých tkanív okolo implantátu (Zabrodský, www.pcdi.cz).

Čím lepšie je starostlivosť organizovaná , tým je aj nepravdepodobnejšie, ţe by

došlo k vynechaniu termínu.

Pri recall - návštevách sa prevádza:

vyhodnotenie stavu komponentov implantátu,

vyhodnotenie okolitých tkanív,

sledovanie úrovne hygieny implantátu, remotivácia,

vyšetrenie pomocou periotestu,

röntgenologické vyšetrenie,

funkčné a estetické zhodnotenie implantátu,

ošetrenie zápalu sliznice, odstránenie plaku, leštenie

nadstavieb implantátov (Botticelli, 2002).

Starostlivoť pozostáva z týchto štádií:

Priebeh starostlivosti po fixácii supraštruktúr

Bezprostredne po fixácii supraštruktúry sa vykonáva:

1. motivácia a inštruktáţ dentálnej hygieny,

2. odporúčajú sa vhodné dentálne pomôcky pre domácu hygienu,

3. priviesť pacienta k aktívnej spolupráci,

4. vykonanie RTG vyšetrenia.

Kontrola cca 14 dní

1. individuálna subjektívna správa pacienta o stave adaptácii náhrady,

2. kontrola artikulácie,

3. kontrola mäkkých tkanív a biofilmu.

Kontrola po 2 – 3 mesiacoch (1. Recall)

Prvé vyšetrenie pozostáva z:

1. subjektívna anamnéza pacienta (bolestivosť, problémy pri dentálnej hygiene),

http://www.pcdi.cz/

46

2. objektívne vyšetrenie pohľadom – stav periimplantačnej mukózy, krvácanie,

prítomnosť zubného kameňa.

3. vyšetrenie parodontu, indexy CPITN, PBI, plak index,

4. vyšetrenie poklopom, alebo periotestom,

5. kontrola artikulácie.

Kontrola po 6 mesiacoch (2. Recall)

1. U podmienečne snímateľných náhrad, strmeňových náhrad, guľovitých

attachmentov uvoľníme nástavby, vyčistíme, pritiahneme momentovým

kľúčom, dotiahneme fixačné závity, poškodené diely vymeníme.

2. Pravidelné kompletné vyšetrenie chrupu a parodontu, indexy CPITN, PBI, plak

index (1x za 6 mesiacov).

3. RTG vyšetrenie (sledujeme horizontálnu a vertikálnu stratu kosti, kvalitu

osseointegrácie) (Nováková, Třesňák, 2006).

4.4.1 Sondovanie implantátov a periimplantačný sulcus

Sondovanie (Obr. 23) v systéme recall je kontroverzné. Sulcus gingivális okolo

implantátov je najcitlivejšia oblasť, ktorá sa z anatomického hľadiska výrazne líši od

sulcu prirodzených zubov, preto sondovanie zubných implantátov parodontálnou

sondou je veľmi kontroverzné. Sporná je najmä moţnosť narušenia perimukozálneho

tesnenia medzi mäkkými tkanivami a implantátom. Sondáţ musí byť vykonaná

s opatrnosťou a s neporušením spojivového tkaniva. Hlavne v prípadoch

zmien periimplantačného tkaniva, väčšej strate kosti, pohyblivosti, alebo bolesti v okolí

implantátu, pretoţe rutinné sondovanie môţe poškodiť krehký systém attachmentu

a poskytnúť tak vhodnú cestu pre šírenie periodontálnych patogénov (Garg, Duarte,

1997).

47

Obr. 22 Paro - sonda vhodná pre implantáty Obr. 23 Sondovanie implantátov

(Inštrument fotený na KS a MFCH) (Pacient ošetrený na KS a MFCH)

U pacientov s implantátmi je najvhodnejšie pouţitie plastovej parodontálnej

sondu s zaobleným hrotom (Obr. 22), pretoţe inštrumenty vyrobené z kovov ako napr.

chirurgická oceľ, by mali byť určené iba pre prirodzené zuby. Zdravý periimplantačný

priestor ma priemernú hĺbku od 1,3mm do 3,8mm, záleţí od veľkosti abutmentu, tento

rozmer je väčší ako u zdravých zubov. Za prítomnosti zápalu môţe sonda preniknúť do

spojivového tkaniva a priblíţiť sa aţ na kosť. Krvácanie na sondáţ je spojené

s výskytom zápalu v periimplantačnom tkanive avšak nedá sa povaţovať za hlavný

dôkaz o zápale, pretoţe v niektorých prípadoch sa vyskytuje krvácanie pri vyšetrení

parodontálnou sondou aj keď ostatné vyšetrenia na prítomnosť periimplantitídy boli

negatívne. Krvácanie bolo spôsobené poškodením tkaniva pri sondovaní. Práve pre tieto

dôvody sa sondovanie ako beţné vyšetrenie implantátov neodporúča (Yamada, Gorin,

2007; Daniels, 2007).

4.4.2 Vyšetrenie pomocou periotestu

Je to štandardná súčasť pri recall – kontrolách vyšetrenie s ním je zobrazené na

Obr. 24. Periotest slúţi pre hodnotenie kvality osseintegrácie. Je ho moţné pouţiť iba

u solitárnych implantátov a bez suprakonštrukcií, pretoţe výsledky merania môţu byť

skreslené, preto je jeho pouţitie obmedzené. Vlastné vyšetrenie sa robí sondou spojenou

s prístrojom káblom. Úderník sondy behom štyroch sekúnd šestnásťkrát poklepe na

implantát. Periotest rozozná či bola sonda priloţená správne, zvukovým signálom

chybné poklepy odlíši a vylúči z ďalšieho spracovania. Princíp merania spočíva

v zistení tzv. tlmiacej (damping) charakteristiky vyšetrovaného telesa. Výsledok je

vyjadrený v bezrozmerných jednotkách označovaných PTV (Periotest value). Hodnota

48

sa pohybuje v rozmedzí -8 aţ +50. U kvalitne vhojených valcových implantátov má byť

PTV v záporných hodnotách, nikdy nie je vyššie ako +3. Hodnoty je moţné získať iba

pri poklepe na vhojovací valček, alebo abutment. Korunka, zvlášť ak je nacementovaná,

alebo je z plastického materiálu, spôsobuje arteficiálne zvýšenie PTV. Vyšetrenie

taktieţ nemá význam, ak implantát nestojí izolovane. Nie je ho moţné pouţiť v prvej

chirurgickej fáze implantácii, pretoţe by mohol narušiť primárnu stabilitu fixtúry

(Šimůnek, 2008).

Obr. 24 Vyšetrenie s periotestom (Borsanu, Bratu, 2010)

4.4.3 Röntgenologické vyšetrenie

Podľa počtu a lokalizácii implantátov zhotovíme ortopantomogram, alebo

intraorálne snímky. Ortopantomogram je prehľadný, zachytí cely implantát, aj okolité

štruktúry, ale v niektorých zobrazeniach môţe byť nekvalitný, čo môţe viesť k mylnej

interpretácii. V takýchto prípadoch doplníme intraorálne snímky. Pre recall je

neobyčajne vhodná radiovizigrafia, ktorá odbremení pacienta od rtg ţiarenia. Sledujeme

predovšetkým horizontálnu a vertikálnu resorpciu kosti v bezprostrednom okolí

implantátu a hodnotíme jej progresiu. Pri známkach periimplantitídy musíme okamţite

zahájiť terapiu (Šimůnek, 2008).

Dôleţitosť Recallu a jeho význam a prognózu je nutné pacientovi neustále

zdôrazňovať a motivovať ho k trvalej pravidelnej starostlivosti. Recall zaručuje vyššiu

úspešnosť implantátov (Nováková, Třesňák, 2006).

49

5. Výskumné ciele

Táto časť práce je zameraná na deskripciu výskumu, ktorý je primárne

orientovaný na zistenie hygieny dutiny ústnej u nositeľov zubných implantátov.

5.1 Vymedzenie cieľa výskumu

1. Zistiť u nositeľov zubných implantátov informovanosť o špeciálnych technikách

a pomôckach pri čistení zubných implantátov.

2. Zistiť, či pacienti sú si vedomí dôleţitosti ústnej hygieny pre dlhodobú úspešnosť

implantátov.

3. Zistiť, ako často pacienti so zubnými implantátmi navštevujú dentálnu hygieničku a

zubného lekára.

4. Zistiť, či pacienti dodrţiavajú adekvátnu ústnu hygienu pomocou indexov PBI

a CPITN.

5.2 Vymedzenie hypotéz

HH 1: Predpokladáme, ţe 15% nositeľov implantátov nebola dostatočne informovaná

o špeciálnych technikách a pomôckach.

HH 2: Predpokladáme, ţe 90% pacientov sú si vedomí dôleţitosti hygieny ústnej

dutiny pre dlhodobú úspešnosť implantátov.

HH 3: Predpokladáme, ţe 15% pacientov s implantátmi nenavštevuje 1 krát za polrok

dentálnu hygieničku a zubného lekára.

HH 4: Predpokladáme, ţe u 15% pacientov sa prejavia nedostatky hygieny zvýšenými

indexmi PBI a CPITN.

50

6 Materiál a metodika

Pre potreby zodpovedania výskumných cieľov 1 - 3 sme zvolili nasledovnú metódu:

dotazníkového prieskumu

Pre potreby zodpovedania výskumného cieľa 4 sme zvolili nasledovnú metódu:

pozorovanie

Po ukončení pozorovania a zberu dotazníkov nasledovalo ich matematické

vyhodnocovanie. Údaje boli pre väčšiu prehľadnosť usporiadané do grafov. Pri

zostavení tabuliek a grafov bol pouţitý Microsoft Excell. Grafy sú slovne popísané.

6.1 Dotazníkový prieskum

Pre potreby štúdie bol vypracovaný anonymný dotazník, ktorý sme osobne

doručili pacientom na Klinike stomatológie a maxilofaciálnej chirurgie v Košiciach

a ordináciách súkromných zubných lekárov. Jednotlivé otázky sme formulovali tak, aby

pouţité výrazy boli zrozumiteľné pre respondentov. Na vyplnenie dotazníka bol

stanovený čas pribliţne 5-6 minút, no respondentom to v priemere trvalo 3 min. Hneď

na začiatku sme respondenta oboznámili s účelom, na ktorý bol dotazník určený

a taktieţ, pre koho bol určený.

Anonymný dotazník obsahoval 14 otázok. V dotazníku boli uzavreté otázky,

čím má respondent moţnosť výberu takej otázky, ktorá je najbliţšia jeho názoru. Ak má

na výber z dvoch moţností, sú to otázky dichotomické, napr. 1,2,3,8,9,11,12,13. Ak má

respondent na výber z viac, ako dvoch moţností, sú to otázky polynomické, napr.

4,5,6,7,10,14. V úvode sme respondentov poprosili o vyplnenie dotazníka a zisťovali

sme základné údaje o nich (vek, pohlavie). Vysvetlili sme im ako sa vypĺňa dotazník.

Prvých päť otázok slúţi pre zistenie celkového obrazu o pacientovej informovanosti

a postoji k hygiene ústnej dutiny. Otázky od 6-13 zisťujú informovanosť pacienta

o jednotlivých pomôckach a technikách pri hygiene ústnej dutiny a zubných

implantátov. Posledná otázka poskytuje informáciu ako často sa pacient zúčastňuje na

recall - kontrolách.

51

6.2 Metóda pozorovania

Výskum bol realizovaný na Klinike stomatológie a maxilofaciálnej chirurgie

v Košiciach a ordináciách súkromných zubných lekárov. Pacienti boli pozývaní na

recall – kontroly v období rokov 2010 a 2011.

V našom výskume sme sa zamerali na tieto sledované znaky:

a. CPITN index,

b. PBI index.

PBI index: Papille Blutungs Index (PBI) – index krvácajúcej papily, ktorým

hodnotíme krvácanie v oblasti interdentálnej papily po predošlom vyšetrení

s parodontálnou sondou. Pomocou indexu sa hodnotí stupeň zápalového postihnutia

parodontu. Hodnotíme nasledujúcim spôsobom:

a. stupeň 0: ţiadne krvácanie,

b. stupeň 1: malé bodovité krvácanie,

c. stupeň 2: krvavé body sa môţu spojiť v líniu,

d. stupeň 3: interdentálny trojuholník je naplnený krvou,

e. stupeň 4: silné krvácanie, krv steká po gingíve.

Súčet krvácajúcich interdentálnych papíl predstavuje stupeň ochorenia. Kaţdej

papile sa prikladá zvolené skóre.

CPITN index: Community Periodontal Index Treatment Needs – spoločný

periodontálny index s liečebnými potrebami, slúţi taktieţ k posúdeniu ochorenia

parodontu a návrhu terapie pri príslušnom stupni ochorenia. U implantátov je terapia

podrobne udávaná v kapitole Periimplantačné ochorenia.

Hodnotíme nasledujúcim spôsobom:

a. stupeň 0: bez patologických zmien – ţiadna terapia,

b. stupeň 1: krvácanie z gingívy, alebo periimplantačnej mukózy pri

sondovaní – zlepšenie hygieny,

c. stupeň 2: nánosy zubného kameňa – odstránenie zubného kameňa,

d. stupeň 3: parodontálne vačky 4-5 mm – chirurgická terapia,

e. stupeň 4: parodontálne vačky viac ako 6mm – komplexná

parodontologická liečba (Hellwig, Klimek, Attin, 2003).

52

Pri pozorovaní sme sa zamerali na zhodnotenie zápalu tkanív okolo zubných

implantátov pomocou indexov CPITN a PBI a tým sme zhodnotili úroveň ústnej

hygieny u nositeľov zubných implantátov.

6.3 Charakteristika skúmaného súboru

Výskum hygieny u pacientov s implantátmi sme realizovali v rokoch 2010,

2011. Dotazníkový prieskum a výskumné pozorovanie sa uskutočnilo na Klinike

stomatológie maxilofaciálnej chirurgie v Košiciach a ordináciách súkromných zubných

lekárov v Košiciach. Výskumný súbor tvorilo 30 pacientov, ktorí mali v ústnej dutine

zavedené zubné implantáty. Respondentov sme diferencovali podľa pohlavia a veku.

Graf 1 Rozdelenie respondentov podľa veku

Z celkového počtu respondentov bolo 6,4% vo veku od 20-30 rokov, 32% vo

veku od 31-40 rokov, 19% vo veku od 41-50 rokov, 41% vo veku od 51-60 rokov. Toto

vekové rozmedzie sme si vybrali preto, lebo je najčastejšie a najvhodnejšie pre

zavedenie zubných implantátov.

6%

33%

19%

42%

20-30 rokov 31-40 rokov 41-50 rokov 51-60 rokov

53

Graf 2 Rozdelenie respondentov podľa pohlavia

Výskumu sa zúčastnilo 48% muţov a 52% ţien so zavedenými zubnými

implantátmi.

48% 52%

Muži Ženy

54

7 Výsledky výskumu

V tejto časti diplomovej práce sa pokúsim kvantitatívne vyjadriť výsledky

výskumu.

7.1 Výsledky dotazníkového prieskumu z výskumnej časti: všeobecná

informovanosť

Tejto časti sa venovali dohromady tri otázky zamerané na zistenie informovanosti

o dôleţitosti ústnej hygieny pre nositeľov zubných implantátov, ďalej o informovanosti

o pomôckach a technikách pri čistení všeobecne. Začiatkom uvádzam Graf 3, z ktorého

môţeme vyvodiť, ţe nositelia zubných implantátov sú veľmi dobre informovaní. Aţ

97% oslovených bolo informovaných o dôleţitosti hygieny pre dlhodobú úspešnosť

implantátov. Taktieţ 99% odpovedalo áno na otázku, či boli informovaní o vhodných

pomôckach pre čistenie implantátov a 95% pacientov bolo informovaných

o zaobchádzaní s vhodnými pomôckami. Ako sa však v ostatných otázkach ukázalo, je

tento pozitívny výsledok len zdanlivý.

Graf 3 Rozdelenie respondentov podľa všeobecnej informovanosti

7.2 Výsledky dotazníkového prieskumu z výskumnej časti: postoj

pacienta k hygiene

V tejto časti sa zameriavam na zistenie skutočného vzťahu pacienta k hygiene.

Patria sem dve otázky týkajúce sa frekvencii čistenia ústnej dutiny a dĺţky jedného

97% 99%

95%

o dôležitosti hygieny o vhodnýchpomôckach pri

hygiene

o zaobchádzaní spomôckami

Všeobecná informovanosť

55

celkového vyčistenia chrupu. Z Grafu 4 vidíme, ţe aţ 65% respondentov označilo

v dotazníku, ţe sa iba 1 krát denne venujú čisteniu ústnej dutiny, čo nás prekvapilo,

pretoţe zvlášť u nositeľov zubných implantátov sa odporúča zvýšená ústna hygiena.

Ňou sa však zaoberá menšie percento, 2 krát denne sa venuje hygiene 15% pacientov

a viac ako 2 krát denne 19% oslovených.

Graf 4 Rozdelenie respondentov frekvencie čistenia chrupu

Pri skúmaní dĺţky jedného vyčistenia ústnej dutiny sme dospeli k záveru

zobrazenom v Grafe 5. Aţ 77% oslovených pacientov sa dostatočne dlho venuje

hygiene, aţ kým nemajú pocit dokonale čistých úst. Ţiaľ stále ostáva počet

respondentov, ktorí nemajú pozitívny vzťah k orálnemu zdraviu a to 6% z opýtaných

pacientov.

Graf 5 Rozdelenie respondentov podľa dĺžky čistenia ústnej dutiny

Občas

1 krát za deň

2 krát za deň

viac ako 2 krát za deň

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

pokiaľ nemám pocitčistoty

podľa toho koľko mámčasu

okolo 2 minút

56

7.3 Výsledky dotazníkového prieskumu z výskumnej časti:

informovanosť o jednotlivých pomôckach a technikách

V tejto časti sa detailne zameriavam na pouţívanie jednotlivých pomôcok pri

hygiene zubných implantátov. V dotazníku táto časť zodpovedá ôsmim otázkam, ktoré

podrobne zisťujú, či pacienti poznajú a pouţívajú vybrané hygienické inštrumenty. Graf

6 podáva prehľad o dôleţitých inštrumentoch pri hygiene zubných implantátov.

Nezaradili sme sem zubnú kefku, pretoţe tú predpokladáme, ţe pouţíva kaţdý nositeľ

implantátov. V Grafe 7 sme sa zamerali na typ zubnej kefky a v Grafe 8 na techniku

čistenia pomocou nej.

Veľkým prekvapením pre nás bolo, ţe len 3% respondentov pouţíva zavádzaciu

zubnú niť- tzv. superfloss. V dotazníku taktieţ iba 4% respondentov udávali, ţe

poznajú zavádzaciu niť. Taktieţ v dotazníku priznalo 24% respondentov, ţe nevedia,

ktoré medzizubné kefky sú vhodné pre čistenie implantátov. Čo sa týka

jednozväzkových kefiek nepoznalo ich aţ 15% respondentov. Z čoho usudzujeme, ţe

informovaná úroveň skúmanej vzorky pacientov nebola ani zďaleka tak vynikajúca,

ako o tom hovorí Graf 3, pri podrobnom preskúmaní informovanosti jednotlivých

pomôcok sme dospeli k váţnym rezervám.

Graf 6 Rozdelenie respondentov podľa používania hygienických pomôcok

64%

3%

9%

24%

Medzzizubná kefka špeciálna pre implantáty

Zavádzacia niť

Jednozväzková zubná kefka

Klasická dentálna niť

57

Graf 7 priniesol informácie aký typ zubnej kefky nositelia zubných implantátov

pouţívajú. Nečakali sme taký vysoký výskyt pouţívateľov stredne tvrdej kefky, keďţe

pre zubné implantáty sú doporučené výlučne mäkké zubné kefky.

Graf 7 Rozdelenie respondentov podľa typu požívanej zubnej kefky

Graf 8 zobrazuje spôsob akým si vybraní respondenti čistia chrup so zubnou

kefkou. Najnovšie odporúčaná metóda pre čistenie prirodzených zubov aj implantátov

je tzv. bassova technika krúţivými pohybmi, avšak tejto sa venuje len 47%

respondentov. Zvyšných 53% pouţíva stieravé pohyby.

Graf 8 Rozdelenie respondentov podľa techniky čistenia so zubnou kefkou

3%

40%

57%

trdá stredne tvrdá mäkká

53%

0%

47%

stieravé pohyby horizontálna technika

krúživé pohyby

58

7.4 Výsledky dotazníkového prieskumu z výskumnej časti: frekvencia

recallu u pacientov

V poslednej časti dotazníkového výskumu sme sa zaoberali, ako často chodia

pacienti s implantátmi na kontroly k zubnému lekárovi. Zistili sme to zodpovedaním

poslednej otázky v dotazníku. Graf 9 prezentuje, ţe 83% pravidelne navštevuje zubného

lekára 1 krát za polrok, tak ako sa odporúča.

Graf 9 Rozdelenie respondentov podľa frekvencie recall kontrolách

7.5 Výsledky sledovaného znaku: PBI index u nositeľov implantátov

V tejto časti výskumu sme sa zamerali na hodnotenie zápalu tkanív v okolí

zubných implantátov. Zaznamenali sme, ţe 42% pacientov malo výbornú ústnu

hygienu. U 36% pacientov sa vyskytli mierne nedostatky v hygiene a objavilo sa

bodovité krvácanie z periimplantačnej mukózy. Avšak prekvapilo nás, ţe aţ u 22%

pacientov je hygiena nedostatočná, z toho u 2% výrazne nedostatočná, v tomto prípade

sa vyskytlo vysoké nebezpečenstvo vylúčenia zubného implantátu. Prehľadne sú tieto

výsledky zobrazené v Grafe 10.

14%

83%

3% 0%

1x za rok 1x za polrok

1x za dva roky neviem dávno som nebol

59

Graf 10 Rozdelenie pacientov podľa PBI indexu

7.5 Výsledky sledovaného znaku: CPITN index u nositeľov zubných

implantátov

Výsledky tejto časti výskumu sú podobné ako u výsledkoch s PBI indexom.

Avšak tento index nám poskytuje aj prehľad o výskyte zubného kameňa

a parodontálnych vačkov. Z Grafu 11 vidíme, ţe u 18% pacientov sa vyskytol nános

zubného kameňa na implantáty, ktorý spôsoboval zvýšené krvácanie. Hygiena v tomto

prípade bola nedostatočná. U 4% pacientov sa vyskytli aj parodontálne vačky okolo 4-5

mm, hygiena bola výrazne nedostatočná a hrozilo veľké nebezpečenstvo vylúčenia

zubného implantátu. Hlbšie vačky sa v mojom súbore pacientov nevyskytli.

Graf 11 Rozdelenie pacientov podľa indexu CPITN

42%

36%

20%

2%

stupeň0 stupeň1 stupeň2 stupeň 3

42%

36%

18%

4% 0%

stupeň 0 stupeň 1 stupeň 2 stupeň 3 stupeň 4

60

8 Overovanie hypotéz

HH 1: Predpokladáme, že 15% nositeľov implantátov nebola dostatočne informovaná

o špeciálnych technikách a pomôckach.

Vymedzená hypotéza sa vďaka uskutočnenému výskumu nepotvrdila. Ukázalo sa,

ţe nositelia zubných implantátov nie sú dostatočne informovaní o niektorých

špecifických inštrumentoch, vhodných pre zubné implantáty. V dotazníkovom

prieskume udalo aţ 96% respondentov, ţe nepozná zavádzaciu niť – superfloss, taktieţ

aţ 24% respondentov nebolo informovaných aké medzizubné kefky sú vhodné pre

zubné implantáty. Čo sa týka jednozväzkových kefiek nepoznalo ich 15%

respondentov. Súbor mojich respondentov týmto naznačuje nedostatočnú

informovanosť nositeľov zubných implantátov o hygienických pomôckach

odporúčaných pre zubné implantáty. Čo sa týka vhodných techník, nebolo aţ 53%

respondentov informovaných o najnovšej technike pri čistení a to o bassovej technike

spojenej s krúţivými pohybmi.

HH 2: Predpokladáme, že 90% pacienti sú si vedomí dôležitosti hygieny ústnej dutiny

pre dlhodobú úspešnosť implantátov.

Hypotéza sa potvrdila, nakoľko sa preukázalo, ţe aţ 97% respondentov bolo

informovaných a sú si vedomí dôleţitosti hygieny pre dlhodobú úspešnosť zavedených

zubných implantátov.

HH 3: Predpokladáme, že 15% pacientov s implantátmi nenavštevuje 1 krát za polrok

dentálnu hygieničku a zubného lekára.

Táto hypotéza sa potvrdila, pretoţe dotazníkový prieskum ukázal, ţe okolo 17%

respondentov navštevuje zubného lekára raz do roka, alebo menej, avšak pravidelné

recall kontroly sa majú vykonávať raz za polrok.

HH 4: Predpokladáme, že u 15% sa prejavia nedostatky hygieny zvýšenými indexmi

PBI a CPITN.

Vymedzená hypotéza sa podľa uskutočneného výskumu nepotvrdila. Podľa

indexov PBI a CPITN, sa u 22% vyšetrených pacientov objavili váţne nedostatky

61

v hygiene vlastnej ústnej dutiny. U 36% pacientov sa prejavili menšie nedostatky

v hygiene prejavujúce sa bodovitým krvácaním z periimplantačnej mukózy.

9 Diskusia

Súčasné teoretické poznatky a skúsenosti v implantológii jednoznačne potvrdili,

ţe vylúčeniu zubného implantátu sa dá úspešné predchádzať precíznou dentálnou

hygienou ústnej dutiny. Neustále liečenie následkov nedodrţania hygienických pokynov

resp. komplikácií má okrem zdravotného aj ekonomický dopad na pacienta. Práve

z tohto dôvodu je potrebné zdôrazniť význam orálneho zdravia u nositeľov zubných

implantátov, pretoţe len pri dobrej hygiene je moţné dlhodobo udrţať funkciu

zavedených protetických náhrad. Význam pravidelnej a dôkladnej starostlivosti

o implantáty účelne vykonávanou profesionálnou hygienou a dôsledným domácim

úsilím pacienta je overený výsledkami mnohých štúdií.

Výskum Kurtzmana a Lee H Silversteina (2007) priamo poukazuje na nutnosť

informovať pacientov so zubnými implantátmi o ich kaţdodennom ošetrovaní. Ich

činnosť presvedčivo dokazuje, ţe výskyt plaku indukuje periimukositídu a bez terapie

vznik periimplantitídy, ktorá môţe viesť aţ k zlyhaniu náhrady.

V predloţenej práci sa odzrkadlila úroveň vedomostí vybraných

implantologických pacientov v otázkach hygieny prostredníctvom dotazníka a tieţ sa

u nich uskutočnilo hodnotenie adekvátnej hygieny pomocou PBI a CPITN indexmi.

Podobným výskumom sa zaoberali aj Broţová, Krňoulová, et al (2009) v Českej

republike, ktorých zámerom štúdie bolo zistiť či pacienti s dentálnymi implantátmi

dodrţujú ústnu hygienu. Ďalej ich zaujímalo ako sú informovaní o špeciálnych

pomôckach , ktoré pouţívajú pri domácej údrţbe. Ich výsledky taktieţ potvrdili moje

tým, ţe u pacientov s implantátmi sú stále rezervy v informovanosti. Broţová,

Krňoulová, et al (2009) však zistili vo svojom súbore u 200 pacientov nedostatky

ohľadom pouţívanie medzizubných kefiek. Udávajú ţe len veľmi málo pacientov

poznalo a pouţívalo špeciálne medzizubné kefky vhodné pre implantáty.

V dotazníkovom prieskume mojej práci to bolo 24% pacientov, ktorí nepoznali tieto

medzizubné kefky. Alarmujúce však bolo zistenie skoro totálnej nevedomosti

o zavádzanej dentálnej niti – superfloss.

62

10 Záver

Po zhrnutí všetkých výsledkov v práci sme dospeli k názoru, ţe zubní lekári

a dentálne hygieničky nedostatočne informujú implantologických pacientov o rôznych

pomôckach a technikách pri čistení ústnej dutiny. Dentálny trh však pritom ponúka

široké spektrum vhodných výrobkov, ktoré by pacienti mohli vyuţiť a skvalitniť tak

domácu hygienu vlastných implantátov, ktoré následne môţu plniť svoju funkciu dlhší

čas.

Podľa indexov PBI a CPITN sme taktieţ zistili, ţe 22% pacientov má veľmi nízku

kvalitu hygieny a 36% má mierne nedostatky, ale podľa zistených informácií môţeme

konštatovať, ţe väčšina pacientov s implantátmi pravidelne navštevujú zubného lekára

a dentálnu hygieničku, preto sa domnievame, ţe pri vhodnom zaškolení by výsledky

ústnej hygieny boli podstatne lepšie.

V kontexte skutočností uvedených v mojej práci pre budúcu prax navrhujem:

1. Vykonávať kompletné zaškoľovanie dentálnych hygieničiek a zubných

lekárov ohľadom nových hygienických pomôcok a techník pre zubné

implantáty.

2. Vykonávanie zaškolenia pacienta tzv. individuálne nacvičovanie čistiacich

techník pred zrkadlom. Tieţ by bolo vhodné keby si dvaja pacienti sami sebe

navzájom čistili chrup pomocou určených inštrumentov. Uvedomili by si, kde

robia chyby, v ktorých oblastiach sa ešte musia zdokonaliť. Pacient povie

tomu druhému, aké mal pocity z čistenia, či v niektorých miestach cítil bolesť

a pod.

3. Taktieţ môţe byť nácvik hygienických techník vykonaný podobným

spôsobom a to, ţe pacient čistí určenou pomôckou zuby dentálnemu

hygienikovi. Ten ho môţe lepšie naviesť na správnu cestu starostlivosti

o implantáty.

Kaţdopádne nesmieme zabudnúť spomenúť, ţe samozrejme záleţí aj na

pacientovej osobnosti a jeho vzťahu k orálnemu zdraviu, ale kaţdý zubný lekár, ktorý

zavedie spomínanú protetickú náhradu do ústnej dutiny a chce, aby jeho práca plnila

funkciu dlhší čas, sa musí aspoň pokúsiť pacienta motivovať a zoznámiť ho so všetkými

moţnosťami starostlivosti o zubné implantáty a pravidelne kontrolovať jeho domácu

činnosť.

63

Zoznam použitej literatúry

1. BABČAN, J. Zubné implantáty: „za a proti“. [online] 2005. [cit. 2003-01-10].

Dostupné na internete: <http://primar.sme.sk/c/4116584/zubne-implantaty-za-a-

proti.html>.

2. BORSANU, I. – BRATU, D. – SOICU, S. Damping Capacity Assessment Versus

Resonance Frequency Ananlysis in the Determination of Dental Implant Stability. In

Timisoara medical journal. [online] 2010. no. 1 [cit. 2003-01-10]. Dostupné na

internete: <http://www.tmj.ro/article.php?art=9118488545128519>. ISSN: 1583-

526X

3. BOTTICELI, A. 2002. Dentálna hygiena: teória a prax. Praha : Quintessenz, 2002.

216 s. ISBN 978-80-90318-113.

4. BROŢOVÁ, M. - KRŇOULOVÁ, J.- DŘÍZHAL, - I. Úroveň orální hygieny u

pacientů se zubními náhradami. [online]. 2010. [cit. 2010-01-10]. Dostupné na

internete:

<http://webcache.googleusercontent.com/search?q=cache%3Ax5TPGlX44OkJ%3A

www.dent.cz%2Fimg_data%2Ffile%2FPDD%2Fsbornik_abstrakt_pdd_2010OK.P

DF+implantaty+recall+informovani+o+specialnych+technikach+a+pomockach>.

5. ČECH, I. Pouţitie dentálnych implantátov v bezzuzbej mandibule – prehľad

priešení. [online]. 2005, [cit. 2010-01-10]. Dostupné na internete:

<http://www.dentalcare.cz/odbclan.asp?ctid=65&arid=696>

6. DANIELS, A. Hygiene and maintenance of implants-supported restorations. In

Biomet3i. [online]. 2007. vol. 1, no. 1 [cit. 2010-01-10]. Dostupné na internete:

<http://biomet3i.com/Pdf/ART1008_PearlsNews.pdf>. ISSN: 1-800-342-5454.

7. DANZ, L. 2009. Desing implantátu. In Praktické zubní lekařství. ISSN 1213-0613,

2009, roč. 57, č. 2, s. 21-25.

8. DARBY, I. – CHEN, S. 2007. Dental implants: Maitenance, care and treatment of

periimplant infection. In Australian Dental Journal. ISSN 0045-0421, vol. 34, no. 4,

p. 212-217.

9. FOITZIK, CH. – KREKELER. G. 2007. Worst - case - najhorší prípady -

implantologické neúspechy. In Quintessenz. ISSN 1210-017X, 2007, roč.16, č. 5, s.

39-49.

64

10. GARG, AK. - DUARTE, F. – FUNARI, K. 1997. Hygienic maintenance of dental

implants: the key to long-term success. In Journal of Practical hygiene. ISSN 1072-

7965, 1997, vol. 6, no. 2, p.13-17.

11. GOLDSTEIN, E. – NIMMONS, K. 2005. The expanding esthetic practice: implant

maintenance – part 2. In Contemporary esthetics and restorative practice. ISSN

1523 – 2581, vol. 9, no. 2, p. 2-5.

12. HARRIS, P. Dental hygienists role in implants maintenance. [online]. 1997, cit.

2010-01-10]. Dostupné na internete: <http://www.dentalhygienistusa.com/

hygienerollcover.htm>

13. HELLWIG, E. – KLIMEK, J. – ATTIN, T. 2003. Záchovná stomatológie

a parodontológie. Praha : Grada, 2003. 332 s. ISBN 80-247-0311-4.

14. HULIČKA, R. Implantáty. [online]. 2007, [cit. 2010-01-10]. Dostupné na internete:

<http://www.zuby.cz/implantaty/implantaty.html>

15. KOKŠAL, L. 2008. Implantologické systémy v zubnom lekárstve. In Stomateam.

ISSN 1214-147X, 2008, roč. 8, č. 2, s 24-33.

16. KOPECKÁ, D. – ŠIMŮNEK, A. 1998. Apikální periimplantitída – Neobvyklá

komplikace v dentální implantológii. In LKS. ISSN 1210-3381, 1998, roč. 8, č. 11,

s. 16-17

17. KOTUĽA, R. 1998. Ako vyvolať záujem a zvýšiť úroveň hygieny ústnej dutiny? In

Zdravotnícke noviny. ISSN 1335-4477, 1998, roč. 3/47, č. 2, s. 4-5.

18. KOVAĽOVÁ, E. a kol. 2010. Orálna hygiena II.,III. Prešov : Pavol Šidelský-

Akcent print, 2010. 680s. ISBN 978-80-89295-24-1.

19. KURTZMAN, G. – SILVERSTEIN, L. 2007. Dental Implants: oral hygiene and

maintenance. In Implant Dentistry today. ISSN 0160-6972, vol. 1, no. 3, p. 48-52.

20. MEYER, S. 2009. Plánovaní implantologickej léčby – klíč k úspechu. In

Stomateam. ISSN 1214-177X, 2009, roč. 8, č. 4, s. 4-13.

21. MITHRIDADE, D. a kol. 2005. Praktická implantologie, Praha : Quintessenz, 2005.

217 s. ISBN 80-903181-8-5

22. MRÁZOVÁ, A. – ANTALOVÁ, Ľ. – MRAČNA, J. 1999. Dentální implantát

a ústna bakteriálna flóra. In Stomatológ. ISSN 1335-005, 1999, roč. 9, č. 4, s. 2-5.

23. NOVÁK, Z. 2004. Periimplantitída. In Quintessenz. ISSN 1210-017X, 2004, roč.

13, č. 3, s. 17-24.

65

24. NOVÁKOVÁ, K. – TŘESŇÁK, I. 2006. Recall v implantológii. In Dentálny trh.

ISSN 12-12-3269, 2006, roč. 9, č. 7, s. 21-22.

25. PIRNAT, S. 2007. Všestrannosť 810 nm diód – lasera v stomatológii. In Stomateam.

ISSN 1801 - 3406, 2007, roč. 4, č. 3, s. 20-23.

26. SATKO, I. – STANKO, P – ŠVIDRAŇ, J. 2008. Orálna a maxilofaciálna chirurgia.

Bratislava : Univerzita Komenského, 2008. 305 s. ISBN 978-80-223-2423-6.

27. SEDELMAYER, J. 1999. Nové moţnosti v profesionální péče o medzizubní

prostory. In Quintessenz. ISSN 1210-017X , 1999, roč. 8, č. 3, s. 59-64.

28. SPIEKERMANN, H. a kol. 1995. Implantology. Color Atlas of Dental Medicine.

Stuttgard : Georg Thieme Verlag, 1995. 384 s. ISBN 0-86577-5613.

29. STALEY, F. Indications a kontraindications. [online]. [cit. 2011-01-11]. Dostupné

na internete: <http://www.laimplants.net/FredStalley_DI_Ind.htm>.

30. STEKLÝ, L. 1999. Orální hygiena kolem dentálního implantátu. In Praktické zubní

lekařství. ISSN 1213-0613, 1999, roč. 51, č. 1, s 3-8.

31. ŠIMŮNEK, A. a kol. 2008. Dentální implantológii. 2. vyd. Hradec Králové :

Stomatologická klinika FN a LFUK, 2008. 296 s. ISBN 978-80-87009-30-9.

32. TVRĎOŇ, M. a kol. 2006. Protetická stomatológia. 2. vyd. Bratislava : Svornosť,

2006. 581 s. ISBN 80-969524-4-7.

33. YAMADA, R. et. al. Realities of dental implants maintenance. In Periodontaletters.

[online]. 2006, no. 1 [cit. 2010-01-10]. Dostupné na internete:

<http://www.periodonticsltd.com/newletter/Gorin_Spring_06.pdf>

34. < http://primar.sme.sk/c/4117331/zubne-implantaty.html>. [cit. 2011-01-11].

35. <http://www.dentonet.sk/clanok-verejnost/zubny-implantat>. [cit. 2011-01-11].

36. < http://www.straumann.cz/soubory/o0000000176.pdf>. [cit. 2011-01-11].

66

ZOZNAM PRÍLOH

Príloha A: Dotazník – prvá strana

Príloha B: Dotazník – druhá strana

67

Príloha A

Dotazník

vek:

pohlavie:

1. Boli ste informovaný o dôleţitosti ústnej hygieny pre dlhodobú úspešnosť

zavedených implantátov?

a. áno

b. nie

2. Boli ste informovaný o pomôckach vhodných k čisteniu zubných implantátov?

a. áno

b. nie

3. Boli ste informovaný ako si čistiť chrup s jednotlivými čistiacimi pomôckami?

a. áno

b. nie

4. Ako často si čistíte chrup so zubnými implantátmi?

a. 1x za týţdeň

b. 1x denne

c. 2x denne

d. viac ako 2x denne

5. Ako dlho si čistíte chrup?

a. pokiaľ nemám pocit, ţe ho mám vyčistený

b. podľa toho koľko mám času

c. okolo 2 minút

6. Akú zubnú kefku pouţívate k čisteniu Vášho chrupu?

a. tvrdú

b. stredne tvrdú

c. mäkkú

68

Príloha B

7. Akou technikou si so zubnou kefkou čistíte chrup?

a. krúţivé pohyby

b. stieravé pohyby

c. horizontálna technika (zprava doľava)

8. Poznáte jednozväzkovú kefku?

a. áno

b. nie

9. Pouţívate jednozväzkovú kefku?

a. áno

b. nie

10. Pouţívate k čisteniu zubných implantátov medzizubné kefky špeciálne pre zubné

implantáty?

a. áno

b. nie

c. neviem aké sú vhodné pre implantáty

11. Pouţívate k čisteniu zubných implantátov dentálnu niť?

a. áno

b. nie

12. Poznáte zavádzaciu dentálnu niť tzv. superfloss?

a. áno

b. nie

13. Pouţívate zavádzaciu dentálnu niť tzv. superfloss?

a. áno

b. nie

14. Ako často chodíte na kontroly so zubnými implantátmi k zubnému lekárovi?

a. 1x za rok

b. 1x za polrok

c. 1x za 2roky

d. neviem dávno som nebol

Documents

UNIVERZITA PAVLA JOZEFA ŠAFÁRIKA V KOŠICIACH LEKÁRSKA … · 2011-07-22 · UNIVERZITA PAVLA JOZEFA ŠAFÁRIKA V KOŠICIACH LEKÁRSKA FAKULTA HYGIENA DUTINY ÚSTNEJ U PACIENTOV