ArtculosHierro polimaltosato | 10 OCT 07Metaanlisis sobre la eficacia del complejo hierro con polimaltosatoIgual eficacia que el sulfato ferroso con mejor tolerabilidad lo que garantiza la adherencia.Autor: Dres. Toblli J, Brignoli R (Hospital Aleman, Buenos Aires, Argentina; Tradyser Consulting GmbH, Rschlikon, Suiza)Arzneimittel Forschung (Drug Research) 57(6A):431-438, 2007 Introduccin

La anemia por deficiencia de hierro es una de las enfermedades asociadas con deficiencias nutricionales ms frecuente en todo el mundo, en especial en los pases con menos recursos econmicos. Aunque afecta a las personas de cualquier edad, los lactantes y nios pequeos pueden presentar las consecuencias ms graves a largo plazo, debido a su repercusin sobre el crecimiento y el desarrollo. En la poblacin adulta, la anemia ferropnica reduce el rendimiento laboral, mental y fsico y aumenta la predisposicin a infecciones.

Para valorar el estado del metabolismo del hierro en el organismo se disponen de diversos exmenes de laboratorio: algunos evalan las caractersticas morfolgicas de los eritrocitos y son menos costosos, mientras que otros permiten detectar alteraciones en forma ms temprana (concentracin de protoporfirina eritrocitaria, ferritina plasmtica y saturacin de transferrina).

La administracin complementaria de hierro por va oral es el tratamiento de referencia para restituir sus reservas en el organismo (entre 1 g y 2 g en las mujeres y entre 3 g y 4 g en los varones) a travs de mecanismos fisiolgicos. Sin embargo, las formulaciones que contienen sulfato ferroso presentan varios inconvenientes importantes, principalmente debido a la limitada capacidad de absorcin del in a nivel intestinal, que torna muy lenta la recuperacin de la anemia, y a los frecuentes eventos adversos gastrointestinales, que suelen generar la interrupcin de la medicacin.

El complejo de hidrxido de hierro (III) y polimaltosato (IPC [iron-polymaltose complex]) consiste en una formulacin estable y soluble, que contiene un ncleo de hierro no inico, recubierto por molculas del polisacrido. Debido a su composicin, permanece estable frente a amplias variaciones del pH y puede ser administrado junto con bebidas o alimentos. Se ha afirmado que la biodisponibilidad del IPC sera similar a la del sulfato ferroso pero, debido a que su absorcin es mediada por un sistema de transporte competitivo saturable, la posibilidad de intoxicacin es poco probable.

La utilidad del IPC para tratar la anemia ferropnica ha sido motivo de debates recientes. Algunos estudios presentaron resultados clnicos similares en nios tratados con sulfato ferroso o IPC, con la ventaja adicional de la ausencia de repercusin sobre los niveles plasmticos de cobre y cinc al emplear el segundo. Otros autores informaron que la elevacin de los valores de hemoglobina (Hb) es ms lenta o inadecuada cuando se utiliza el IPC.

El objetivo de la presente revisin sistemtica y metaanlisis fue determinar la existencia de alguna diferencia en la eficacia y la seguridad entre el IPC y las preparaciones habitualmente disponibles que contienen hierro, de acuerdo con la metodologa de anlisis descrita por la Cochrane Collaboration. Mtodos

Se efectu una bsqueda bibliogrfica exhaustiva en numerosas bases de datos de medicina y en las referencias de las publicaciones y los libros pertinentes para identificar los ensayos clnicos prospectivos relativos al tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro. Tambin se estableci contacto con especialistas en el tema y con empresas farmacuticas que elaboraran medicamentos con hierro destinados a ese fin.

Los trabajos inicialmente identificados, publicados o no, fueron clasificados segn su diseo y calidad metodolgica. Se seleccionaron los ensayos clnicos aleatorizados y controlados, a doble ciego, realizados en forma adecuada, que informaran anlisis estadsticos apropiados (por intencin de tratar) o los datos crudos que permitieran realizarlos, o bien los estudios comparativos, aleatorizados y controlados, que presentaran clculos estadsticos.

Mediante el empleo de la metodologa descrita por la Cochrane Collaboration, los autores realizaron el metaanlisis de los datos extrados de los ensayos clnicos pertinentes. De este modo, de un grupo inicial de 14 ensayos clnicos que presentaban potencial inters, se analizaron los resultados de 6 estudios comparativos (1 de ellos efectuado a doble ciego) realizados en pacientes adultos; 4 trabajos que referan a la poblacin peditrica fueron excluidos a causa de la heterogeneidad considerable de sus datos basales.

El criterio de valoracin principal de la eficacia del IPC, en comparacin con el sulfato ferroso (la alternativa ms habitual para tratar la anemia ferropnica), fue el valor plasmtico de la Hb luego de aproximadamente 2 meses de tratamiento; el correspondiente a la seguridad, fue el nmero de pacientes que presentaron reacciones adversas farmacolgicas (RAF), tambin en el mismo perodo. Otros criterios de valoracin secundarios o descriptivos incluyeron la diferencia, entre el inicio y la finalizacin de los estudios, en la concentracin plasmtica de hierro, el porcentaje de saturacin de la transferrina, la ferritina srica y eritrocitaria, la cantidad de abandonos de los estudios (incluidos los debidos a eventos adversos), los casos de tincin de la dentina, de trastornos gastrointestinales relacionados con la medicacin y la cifra total de RAF.Resultados

Anlisis de la eficacia

De acuerdo con la informacin de 6 ensayos clnicos realizados en adultos (n = 319 para el IPC y 238 para el sulfato ferroso), la concentracin plasmtica de Hb fue similar entre todos los participantes al comienzo del tratamiento (promedio de 10.35 g/dl entre los que recibieron IPC y de 10.20 g/dl en el grupo de comparacin). Al final de un promedio de 10.5 semanas de tratamiento (intervalo entre 8 y 13 semanas), estos valores correspondieron a 12.13 g/dl 1.19 g/dl y 11.94 g/dl 1.84 g/dl (diferencia de medias ponderada [DMP] = 0.01 g/dl e intervalo de confianza del 95% [IC]: -0.23-0.2). Por lo tanto, el efecto de ambos tratamientos no difiri notablemente (p = 0.93), aunque los resultados de los trabajos mostraron heterogeneidad.

Segn 3 de los 4 estudios examinados, al finalizar el aporte complementario, la ferremia fue ms elevada en los pacientes que recibieron el IPC (DMP = 1.31 mg/l, IC: 0.62-2.0 y p = 0.0002), mientras que el porcentaje de saturacin de la transferrina no difiri significativamente entre los grupos (DMP = -0.48). En relacin con la ferritina, sus valores plasmticos fueron inferiores entre los sujetos que recibieron el IPC, al trmino de 3 ensayos clnicos (DMP = -12.72 mg/l y p = 0.0002), pero las cifras de Hb fueron similares a las de los participantes tratados con sulfato ferroso.

Debido a la disparidad en la concentracin plasmtica inicial de Hb y a la probabilidad de sesgo de inclusin, en los estudios efectuados en nios no fue posible realizar ninguno de los metaanlisis planificados. Al final de un perodo de tratamiento de entre 9 y 10 semanas, los valores promedio de este parmetro correspondieron a 11.06 g/dl y 11.25 g/dl, segn se hubiera administrado IPC o su alternativa. Valoracin de la seguridad

La tasa de abandono fue similar al emplear cualquiera de las alternativas teraputicas consideradas; en los estudios en la poblacin adulta o peditrica se observ una diferencia de 1.4% y 4.3% entre los participantes que recibieron el IPC o sulfato ferroso, respectivamente.

En los trabajos que evaluaron a sujetos adultos, se verificaron diferencias significativas en la incidencia de diversas RAF, a favor del IPC en relacin con el sulfato ferroso (incidencia total de 14.9% versus 34.1%; p < 0.001); el odds ratio (OR) para la comparacin sulfato ferroso/IPC fue de 2.96 (IC: 1.92-4.57). Los eventos adversos informados con mayor frecuencia, que mostraron diferencia entre ambos grupos, incluyeron tincin dentaria (OR: 11.96), sntomas del aparato gastrointestinal superior (OR: 5.55), diarrea (OR: 2.91) y constipacin (OR: 1.99). La informacin disponible en los trabajos peditricos fue insuficiente para analizar este criterio de valoracin. Discusin

El presente metaanlisis, basado en los estudios sobre la administracin complementaria de hierro para tratar la anemia ferropnica, indic que en los pacientes adultos el IPC logra elevar la concentracin plasmtica de Hb y el porcentaje de saturacin de transferrina en grado similar al sulfato ferroso, cuando se emplean en dosis equivalentes, a pesar de que los valores de ferritina fueron inferiores en los individuos que recibieron el primer compuesto. Estos hallazgos concuerdan con los de otras investigaciones e indicaran diferentes propiedades del hierro aportado por las preparaciones comparadas: el sulfato ferroso participara de reacciones oxidativas que resultaran en mayor concentracin de ferritina plasmtica, en lugar de eritrocitaria, que es un indicador ms preciso de la reserva de in en el organismo; adems, los valores pueden ser sensibles a una diversidad de afecciones clnicas. Por ltimo, los mecanismos de absorcin intestinal de ambas molculas teraputicas son diferentes, dado que la velocidad del transporte del IPC desde la luz intestinal hasta la circulacin venosa portal es menor que la del sulfato ferroso.

La tolerabilidad del IPC fue considerablemente superior a la del sulfato ferroso en todos los ensayos clnicos comparativos que incluyeron adultos, incluso en relacin con las RAF ms frecuentemente comunicadas. No se pudieron realizar anlisis similares en el caso de los trabajos que evaluaron nios.

De acuerdo con criterios metodolgicos estrictos, la comparacin entre el IPC y el sulfato ferroso indic que ambos frmacos tienen eficacia similar para elevar los niveles plasmticos de la Hb, con la ventaja adicional de que la mejor tolerabilidad del primero puede favorecer el cumplimiento teraputico, lo que optimizara los resultados en el contexto real de la prctica diaria. Conclusiones

Los hallazgos del presente metaanlisis demuestran que el IPC tiene un perfil ms favorable en la relacin entre riesgos y ventajas que el sulfato ferroso para el tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro en los individuos adultos. Sin embargo, no hay ensayos clnicos de calidad metodolgica apropiada para extraer conclusiones similares respecto de su empleo en la poblacin peditrica.