1

Pembacaan Jurnal I

Meta-analisis dari Penggunaan Terapi

Akupunktur pada Penurunan Fungsi Kognitif

Setelah Stroke

Sumber : The Journal of Alternative and Complementary Medicine

Volume 20, Number 7, 2014, pp. 535–544

Penulis : dr. Lydwina Juvanni Callestya

Pembimbing : dr. H. Kemas Abdurrohim, MARS, M. Kes, Sp. Ak

Hari/ Tanggal : Senin, 29 Februari 2016

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA

PROGRAM STUDI SPESIALIS-1 AKUPUNKTUR MEDIK

JAKARTA 2016

2

Abstrak

Tujuan: Meta-analisis dilakukan untuk mengevaluasi efektivitas terapi

akupunktur pada penurunan kognitif (fungsi) setelah stroke.

Desain: Beberapa uji klinik acak terkontrol (RCTs) yang membandingkan

akupunktur dan tanpa akupunktur sebagai tambahan pada terapi menggunakan

obat atau rehabilitasi yang diidentifikasi dari database (PubMed, Cochrane

Central Register of Controlled Trials, Chinese National Knowledge Infrastructure,

VIP Chinese Periodical Database, Wangfang Chinese Periodical Database,

Chinese Bio-medicine Database, Cochrane Library, dan Chinese medical

literature databases) dan dua jurnal lain yang relevan (Akupunktur dan Moksibusi

Cina dan Journal of Shanghai Akupunktur dan Moksibusi). Meta-analisis

dilakukan pada uji klinik acak terkontrol (RCT) yang memenuhi syarat.

Hasil: Dua puluh satu uji coba dengan total 1.421 pasien yang memenuhi kriteria

inklusi. Random efek yang dikumpulkan diestimasikan pada perubahan di Mini-

Mental State Examination (MMSE) yang dihitung untuk perbandingan

akupunktur dan tanpa akupunktur sebagai tambahan pada terapi menggunakan

obat atau rehabilitasi. Setelah 4 minggu dan 8 minggu intervensi dengan

akupunktur, penggabungan semua mean difference (MD) adalah 3.14 (95%

interval kepercayaan [CI], 2,06-4,21; p <0,00001) dan 2,03 (95% CI, 0,26-3,80; p

= 0,02), berturut-turut. Sebagai perbandingan setelah 3-4 minggu pemberian terapi

akupunktur dan tanpa akupunktur sebagai tambahan pada terapi menggunakan

obat atau kelompok rehabilitasi, skor total gabungan dari MD di Neurobehavioral

Cognitive State Examination (NCSE) adalah 5,63 (95% CI, 3,95-7,31; p

<0,00001). Sebagai perbandingan setelah 8-12 minggu pemberian terapi

akupunktur dan tanpa akupunktur sebagai tambahan pada terapi menggunakan

obat atau kelompok rehabilitasi, P300 laten yang bergabung dengan MD adalah -

12,80 (95% CI, - 21,08 ke - 4,51; p <0,00001), sedangkan amplitudo P300 yang

bergabung dengan MD adalah 1,38 (95% CI, 0,93-1,82; p <0,00001). Secara

3

keseluruhan, kualitas penelitian dinilai sebagai moderat pada Cochrane Handbook

for Systematic Reviews of Interventions (bagian 2: 8,5).

Kesimpulan: Meta-analisis ini menunjukkan bahwa akupunktur memiliki efek

positif pada perbaikan fungsi kognitif setelah stroke dan mendukung keperluan

penelitian tambahan yang memiliki potensi yang bermanfaat pada pendekatan

terapi ini.

Pendahuluan

Stroke adalah penyakit serebrovaskular yang umum dari sistem saraf pusat

yang terjadi meningkat secara dramatis sesuai usia. Stroke dapat menyebabkan

komplikasi kesehatan yang serius, sehingga menyebabkan tingkat kematian yang

tinggi dan peningkatan tingkat kecacatan. Sekitar 70% -80% dari penderita stroke

berakibat mengalami pengalaman yang berkepanjangan, termasuk disfungsi

motorik, disfungsi sensorik, dan gangguan kognitif. Bukti menunjukkan stroke

iskemik meningkatkan risiko demensia atau penurunan kognitif, terutama pada

orang tua. Gangguan kognitif adalah akibat yang sering pada stroke, dengan

perkiraan 35% dari pasien dengan penurunan kognitif dalam 3 bulan setelah

stroke1 dan sampai dengan 32% pasien menunjukkan penurunan kognitif persisten

sampai 3 tahun setelah timbulnya stroke pertama.2

Beberapa pasien dapat

mengalami penurunan kognitif ringan setelah mengalami stroke. Sebuah studi

baru memberikan bukti bahwa gangguan vaskular pada penurunan kognitif yang

ringan berjalan progresif, mengingat bahwa kejadian demensia didiagnosis pada

24,4% dari tiap individu setelah 3 tahun, sehingga tingkat rata-rata sekitar 8% per

tahun.3

Untuk saat ini, definisi dan klasifikasi penurunan kognitif bervariasi di

berbagai studi. Pengertian kognisi biasanya mencakup seperti perhatian dan

konsentrasi, memori, dan fungsi eksekutif;4 beberapa peneliti juga mencakup

persepsi visual-spatial dan apraxia sebagai penurunan fungsi kognitif.5 Pasien

yang fungsi kognitifnya tetap baik, dilihat pada stroke indeks, dan berdasarkan

4

penelitian berbasis rumah sakit dan populasi6,7

telah mengungkapkan risiko yang

signifikan akan berkembangnya demensia yang tertunda. Namun, kecacatan fisik

lebih sering menunjukkan gejala yang mendalam dibandingkan dengan defisit

kognitif setelah stroke, dan individu yang mengalami sedikit defisit kognitif

umumnya tidak mendapatkan pengobatan. Dengan pertimbangan bahwa 40% dari

pasien tidak mampu mengurus diri sendiri, defisit kognitif ini tidak hanya

membawa rasa sakit untuk pasien tetapi juga menjadi beban keluarga dan

masyarakat.

Teknik rehabilitasi stroke berkembang dengan cepat. Organisasi

Kesehatan Dunia8 melaporkan bahwa terapi rehabilitasi aktif dapat membantu

hingga 60% dari semua pasien stroke yang masih bertahan hidup untuk

melanjutkan kegiatan sehari-hari tanpa bantuan; sekitar 30% dari penderita stroke

usia produktif dapat kembali bekerja dalam waktu 1 tahun setelah stroke. Di

negara barat, pengobatan yang ditujukan untuk rehabilitasi stroke biasanya

termasuk fisioterapi, terapi okupasi, dan terapi wicara, selain perawatan medis dan

asuhan keperawatan yang diklasifikasikan sebagai rehabilitasi stroke

konvensional. Upaya yang dilakukan pada penelitian telah difokuskan pada

peningkatan banyaknya teknologi pengobatan. Namun, tidak ada intervensi

rehabilitasi tunggal yang dinilai menguntungkan untuk pemulihan. Hal ini

menyebabkan dilakukan penelitian yang lebih baru dengan menggunakan

pendekatan pengobatan lain untuk rehabilitasi stroke, seperti akupunktur dan obat

herbal China.

Akupunktur adalah salah satu terapi yang paling penting dari pengobatan

tradisional China dan dapat ditelusuri kembali lebih dari 2000 tahun di China.9

Terapi yang relatif sederhana, murah, dan pengobatan yang aman dibandingkan

dengan intervensi konvensional lainnya, akupunktur telah diterima oleh pasien-

pasien di China dan banyak digunakan untuk meningkatkan fungsi neurologis

pasien yang telah mengalami stroke, termasuk fungsi motorik, sensasi, dan

wicara. Sebagai terapi intervensi, akupunktur juga menjadi lebih sering digunakan

antara negara-negara barat.10,11

Utilitas pengobatan akupunktur masih di bawah

5

investigasi, walaupun sudah dengan banyak bukti yang mendukung

penggunaannya di penyakit-penyakit. Banyak penelitian12-15

yang mendukung

efikasi klinis akupunktur dalam rehabilitasi stroke, terutama di Cina; namun

demikian, ada beberapa bukti yang bertentangan.16

Ulasan sistematis akan uji

coba akupunktur pada rehabilitasi stroke telah dilakukan, termasuk uji coba

pada13,17-21

pasien stroke akut, subakut, atau tahap kronis. Satu ulasan sistematis

terbaru yang dilakukan oleh penelitian kelompok China menunjukkan bahwa

akupunktur merupakan tindakan yang aman tetapi tidak memberikan manfaat

tambahan untuk pasien dengan stroke akut.22

Sebagai metode terapi tradisional, terapi akupunktur adalah terapi

alternatif yang sudah diakui secara luas pada praktek klinis. Selama beberapa

dekade, banyak studi klinis telah dievaluasi efikasi dan keamanan dari akupunktur

pada pasien dengan gangguan kognitif, lebih khususnya pada pasien dengan

vaskular demensia dan gangguan kognitif setelah stroke. Peneliti-peneliti

melakukan percobaan terkontrol acak (RCT) untuk menilai khasiat akupunktur

pada pasien dengan gangguan kognitif setelah stroke, tetapi hasilnya tidak

konsisten. Beberapa ulasan artikel23,24

ini menyimpulkan penggunaan akupunktur

pada pasien yang mengalami stroke. Sebagian besar ulasan ini menyoroti

potensial dari akupunktur sebagai pengobatan yang menjanjikan untuk pasien

dengan gangguan kognitif setelah stroke, namun tidak ada kesimpulan yang

dibuat mengenai efisiensinya.

Tidak ada ulasan sistematis yang meneliti khusus tentang efikasi dan

keamanan akupunktur pada pasien dengan penurunan kognitif setelah stroke.

Sebuah tinjauan sistematis dan meta-analisis dilakukan untuk mengevaluasi

efektivitas dan keamanan dari terapi akupunktur pada penurunan setelah stroke.

Ulasan ini menggunakan klasifikasi penurunan kognitif yang telah distandarisasi

di uji klinis terkontrol acak yang berkualitas tinggi dari efek akupunktur pada

penurunan kognitif setelah stroke. Tujuan dari review ini adalah untuk

menganalisis secara sistematis semua uji klinis terkontrol acak tentang akupunktur

untuk penurunan kognitif setelah stroke, dengan tujuan menyediakan pengobatan

6

yang berbasis bukti ilmu kedokteran untuk praktek klinis dan membantu untuk

penelitian di masa depan.

Material dan Metoda

Kriteria inklusi dan eksklusi

Termasuk dalam ulasan ini adalah laporan asli yang diterbitkan di China

atau Inggris yang menggambarkan akupunktur sebagai suatu intervensi dan

tersedia cukup detail metodologi dan data yang spesifik pada fungsi kognitif.

Kriteria inklusi untuk meta-analisis ini adalah sebagai berikut: (1) RCT, 2)

perbandingan akupunktur apapun dengan tanpa akupunktur, (3) diagnosis stroke

yang dikonfirmasi oleh computed tomography atau magnetic resonance imaging

(MRI); dan (4) pengukuran penurunan kognitif dan disabilitas yang diakui secara

internasional atau disetujui oleh badan akademik nasional di China. Jika pada satu

studi terdapat tiga kelompok eksperimen dengan hanya satu kelompok yang

menerima perlakuan dengan akupunktur, kelompok akupunktur dan satu

tambahan kelompok yang mendapat intervensi konsisten dipilih dari studi lainnya.

Jika ada tiga kelompok eksperimen dengan dua kelompok akupunktur, kelompok

akupunktur yang mendapat terapi rutin terpilih sebagai kelompok yang menerima

intervensi dan kelompok non akupunktur dipilih sebagai kelompok kontrol.

Uji akan dikeluarkan jika bertemu salah satu dari kriteria berikut: (1) tidak

ada kelompok kontrol dalam artikel asli; (2) akupunktur digunakan dalam kedua

kelompok, yaitu kelompok perlakuan dan kelompok kontrol; (3) tidak terdapat

indikator terstandar untuk efek kuratif atau perincian dari hasil pengobatan tidak

dimasukkan; dan (4) perbandingan dari kelompok intervensi dengan kelompok

kontrol selain metode pengobatan selain akupunktur, seperti obat atau bentuk lain

dari pengobatan tradisional China.

7

Strategi Pencarian

Pencarian literatur elektronik dilakukan pada delapan database dari awal

pertama hingga Februari 2012 (PubMed, Cochrane Central Register of Controlled

Trials, Foreign Medical Journal Service, Foreign Evidence-based Medicine, Vip

Chinese Periodical Database, Chinese National Knowledge Infrastructure,

Wangfang Chinese Periodical Database, dan Chinese Bio-medicine Database)

dan dua jurnal yang relevan (Chinese Acupunture and Moxibustion and the

Journal of Shanghai Acupuncture and Moxibustion). Pencarian dalam cakupan

yang luas dari laporan dan studi prospektif dalam bidamgnya dalam rangka

memberikan data yang cukup untuk analisis.

Istilah pencarian yang digunakan adalah “acupuncture/

electroacupuncture/ auricular acupuncture, cognitive” AND “stroke/ CVA/

cerebrovascular accident/ cerebral infarction/ intracerebral hemorrhage/cerebral

embolism (acupuncture OR acu*), cognitive”AND “(stroke OR apoplexy OR CVA

OR cerebrovascular attack OR cerebrovascular accident OR cerebrovascular*

OR cerebral infarction OR cerebral hemorrhage OR cerebral*). ” Satu pengulas

juga mencari secara manual di Chinese Acupuncture and Moxibustion (2008-

Desember 2012) dan Journal of Shanghai Acupuncture and Moxibustion (2008-

Desember 2012), yang merujuk tentang uji klinis dan review artikel, serta juga

tentang konferensi akupunktur yang diadakan di China.

Untuk memasukkan sebanyak mungkin tentang laporan pada penurunan

kognitif, rentang tanggal penerbitan tidak dibatasi dan termasuk semua tahun

untuk setiap database.

Kelayakan Studi

Informasi tentang pasien, metode, intervensi, hasil, dan hasil yang telah

diekstraksi secara independen oleh dua pengulas menggunakan bentuk ekstraksi

data yang dikembangkan sendiri. Ketidaksepakatan diselesaikan oleh anggota

8

ketiga atau melalui diskusi antara penulis. Salah satu peneliti memilih duplikasi

laporan ini melalui NoteExpress dan artikel diseleksi dari judul dan abstrak

melalui seleksi mesin pencari (seleksi pertama). Peneliti lain melihat teks lengkap

dari semua laporan yang berpotensi memenuhi syarat, setelah laporan yang

diperoleh sebelumnya terlihat serupa dan ditandai sebagai “duplikasi yang

mencurigakan” dan dibandingkan. Jika tingkat kesamaan artikel ini sebesar 80%

atau diatasnya, maka laporan yang berisi informasi yang paling rinci akan

dimasukkan sedangkan artikel lainnya dihilangkan. Perbedaan pendapat antara

dua pengulas diselesaikan oleh tim peneliti (Gambar. 1).

Ekstrasi Data

Dua peneliti menyusun tabel daftar informasi umum yang telah final

termasuk laporan-laporannya. Dalam tabel terdapat judul laporan, nama jurnal,

tahun publikasi, jenis kontrol, jumlah peserta, dan negara publikasi. Apa saja

informasi yang hilang dikodekan sebagai “tidak dilaporkan,” dan perselisihan

diselesaikan oleh konsultasi dari referensi terkait sebelum tabel diselesaikan. Dua

pengulas dipindai teks lengkap dari semua 21 laporan dan menyusun data yang

relevan (Tabel 1).

Data yang tercatat terdapat karakteristik studi, karakteristik pasien, dan

hasilnya. Pemeriksaan yang diakui secara internasional untuk pemeriksaan

gangguan kognitif umumnya terdiri dari penilaian berikut: Mini-Mental State

9

Examination (MMSE), Neurobehavioral Cognitive State Examination (NCSE),

Wechsler Memory Scale (WMS), Functional Comprehensive Assessment (FCA),

National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), Functional Independence

Measure (FIM), Scale of Elderly Cognitive Function (SECF), Montreal Cognitive

Assessment (MoCA), Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment

(LOTCA), Revised Hasegawa’s Dementia Skale (HDS-R), Clock Drawing Task

(CDT), dan cognitive potential P300. Diantara metode yang sudah disebutkan,

P300 adalah komponen akhir dari eventrelated potential (ERP) di korteks otak

dan mencerminkan fungsi dari sistem neurokimia yang terlibat dalam proses

kognitif.25

Analisis Statistik

RevMan 5.02 (Cochrane Collaboration, Oxford, United Kingdom)

digunakan untuk melakukan meta-analisis. Sebuah odds ratio digunakan untuk

pendaftaran data , dan mean difference yang terukur digunakan untuk variabel

kontinyu. Untuk data kontinyu, dihitung dari dua jenis besaran. Perbedaan hasil

apapun dari perlakuan dihitung sebagai (1) mean difference (MD) yang

dikumpulkan saat percobaan dengan skala penilaian atau tes yang sama atau (2)

MD yang terstandarisasi ketika uji coba menggunakan skala penilaian atau tes

yang berbeda. Kedua parameter yang dinyatakan dengan 95% confidence interval

(CI). Hasil uji heterogenitas yang diungkapkan menggunakan model efek acak,

dan hasil uji homogenitas diungkapkan dengan model fixed-efects. Hasil tes

heterogenitas dianalisis dengan sensitivitas dan eksplorasi subkelompok.

Homogenitas MD yang terukur di studi dinilai dengan menggunakan statistik

Cochrane Q dan statistik I2. Signifikan sebuah statistik Q (p <0,10) atau I

2 > 50%

menunjukkan heterogenitas di studi. Korelasi Begg rank dan uji regresi linier

Egger dengan p <0,10 menunjukkan signifikan secara statistik.

10

11

Kualitas Metodologi

Kualitas dari artikel penelitian klinik dinilai melalui referensi ke Cochrane

Handbook for Systematic Reviews of Interventions, bagian 2: 8,5 (Tabel 2). Buku

penilaian terdiri tujuh spesifik domain: urutan generasi, alokasi perahasiaan,

pensamaran peserta dan personil, pensamaran hasil dari penilaian, hasil data yang

tidak lengkap, pelaporan hasil secara selektif, dan “isu-isu lain,” seperti

penghentian pada awal studi dan perbedaan kelompok yang akan menghambat

analisis data. Setiap domain dievaluasi memiliki risiko bias rendah berisiko bias

tinggi, atau dengan kriteria penilaian risiko bias tidak jelas. Untuk setiap data

yang masuk, sebuah jawaban “ya” mengindikasikan risiko bias rendah, “tidak”

mengindikasikan risiko bias tinggi, dan “ jelas” ditunjukkan sebagai risiko tidak

jelas atau bias yang tidak diketahui. Semua data yang diujikan telah digabungkan

dengan indeks terminal untuk mendapatkan hasil yang positif.

12

Hasil

Karakteristik uji yang diikutsertakan

Dua puluh satu uji coba yang dimasukkan22,26-30,45-59

dilakukan di Cina dan

dengan total 1.421 pasien dengan rentang usia 18-80 tahun. Peserta pria lebih

banyak dari peserta wanita dalam 15 percobaan, sementara pada 4 percobaan tidak

menggambarkan jenis kelamin peserta.26-27,46,50

Masa pengobatan berkisar 2-24

minggu. Sesi terapi bervariasi dari 28 ke 120 sesi, dan frekuensi sesi berkisar dari

5 sesi per minggu sampai 2 sesi per hari. Intervensi akupunktur bervariasi secara

signifikan di seluruh 21 uji coba. Sembilan uji coba dilakukan hanya dengan

rangsangan manual, dan 12 uji coba yang dilakukan hanya dengan stimulasi

listrik. Penggunaan titik akupunktur yang dipakai juga tidak konsisten. Lima uji

coba24,28,47-49

hanya menggunakan titik akupuntur kulit kepala, 1 percobaan29

hanya menggunakan titik akupuntur tubuh, dan uji coba lainnya menggunakan

tittik akupunktur baik tubuh dan kulit kepala. Selain itu, dalam semua uji coba

yang dimasukkan, jumlah titik yang digunakan bervariasi dan waktu penjaruman

berkisar antara 15 sampai 30 menit.

Interval antara onset terjadinya stroke dan waktu memulai pengobatan

bervariasi. Interval waktu dalam 10 uji coba berkisar antara 48 jam sampai 1

bulan, dan dalam 9 uji coba, interval waktunya adalah 3-36 bulan. Interval waktu

dalam 2 uji coba tidak jelas.50,51

Pemeriksaan yang diakui secara internasional untuk penurunan kognitif

terdiri dari MMSE, NCSE, WMS, FCA, NIHSS, FIM, SECF, MoCA, LOTCA,

HDS-R, CDT, dan P300 potensi kognitif.

Kesimpulan Meta-analisis

MMSE. Empat uji coba dengan total 116 pasien30,46,50,51

yang diukur

menunjukkan peningkatan skor total MMSE setelah 4 minggu pengobatan dengan

akupunktur. Tes heterogenitas dilakukan pada 4 uji coba terserbut. Untuk

13

perbandingan 4 minggu terapi akupunktur dengan tanpa akupunktur sebagai terapi

tambahan dengan obat atau pada kelompok rehabilitasi, total skor MMSE (chi-

square= 4.69; p= 0,20; I2= 36%) melihatkan bahwa studi-studi yang dilibatkan

menunjukkan heterogenitas secara klinis dan statistik. Dalam meta-analisis ini

digunakan model fixed effects; gabungan nilai MD adalah 3.14 (95% CI, 2,06-

4,21). Tes untuk keseluruhan efek (Z = 5,71; p <0,00001) mengungkapkan

perbedaan statistik yang signifikan antara kelompok yang mendapatkan terapi dan

kelompok kontrol pada MMSE setelah 4 minggu pengobatan (Gambar. 2).

Tiga uji coba dengan total 64 pasien47-49

yang diukur menunjukkan

peningkatan skor total MMSE setelah 8 minggu pengobatan dengan akupunktur.

Untuk perbandingan 8 minggu terapi akupunktur dengan tanpa akupunktur

sebagai terapi tambahan dengan obat atau pada kelompok rehabilitasi, total skor

MMSE (chi-square= 7.19; p= 0,03; I- = 72%) melihatkan bahwa studi-studi yang

dilibatkan menunjukkan heterogenitas secara klinis dan statistik. Dalam meta-

analisis ini digunakan model random-effects; nilai MD yang digabung adalah 2,03

(95% CI, 0,26-3,80). Tes untuk keseluruhan efek (Z = 2,25; p = 0,02)

menunjukkan perbedaan yang signifikan secara statistik antara kelompok yang

mendapatkan terapi dan kelompok kontrol pada MMSE setelah 8 minggu

pengobatan (Gambar. 3).

14

NCSE. Dua uji coba dengan total 61 pasien22,31

terdapat peningkatan skor

total NCSE setelah 3-4 minggu pengobatan dengan akupunktur. Total skor NCSE

dibandingkan untuk 3-4 minggu terapi akupunktur dengan tanpa akupunktur

sebagai terapi tambahan dengan obat atau pada kelompok rehabilitasi (chi-

square= 0,35; p= 0,56; I2= 0%). Dalam meta-analisis ini digunakan model fixed-

effects; gabungan dari odds-ratio adalah 5,63 (95% CI, 3,95-7, 31). Tes untuk

keseluruhan efek (Z = 6,58; p <0,00001) mengungkapkan perbedaan yang

signifikan secara statistik antara kelompok yang mendapatkan terapi dan

kelompok kontrol pada NCSE setelah 3-4 minggu pengobatan (Gambar. 4).

P300. Empat percobaan dengan total 98 pasien27,47-49

yang diukur

menunjukkan peningkatan P300 setelah pengobatan akupunktur. P300 diukur

15

dengan titik kunci dari elektromiografi/ instrumen evoked potential dengan

paradigma eksentrik pendengaran. Indeks utama terdiri dari latensi dan amplitudo.

Untuk perbandingan 8-12 minggu terapi akupunktur dengan tanpa akupunktur

sebagai terapi tambahan selain obat atau kelompok rehabilitasi, P300 latensi (chi-

square= 40,29; p <0,00001; I2= 93%) melihatkan bahwa studi-studi yang

dilibatkan menunjukkan heterogenitas secara klinis dan statistik. Dalam meta-

analisis ini digunakan model fixed-effects; gabungan nilai MD adalah - 12,80

(95% CI, - 21,08-4,51). Tes untuk keseluruhan efek (Z = 3,03; p = 0,002)

mengungkapkan perbedaan yang signifikan antara kelompok uji dan kontrol

dalam latensi (Gambar. 5).

Amplitudo P300 dibandingkan untuk 8-12 minggu terapi akupunktur

dengan tanpa akupunktur sebagai terapi tambahan selain obat-obatan atau

kelompok rehabilitasi (chi-square = 2.10; p = 0,55; I2 = 0%). Dalam meta-analisis

ini digunakan model fixed-effects; gabungan nilai MD adalah 1,38 (95% CI, 0,93-

1,82). Tes untuk keseluruhan efek (Z = 6,11; p <0,00001) menunjukkan terdapat

perbedaan signifikan dalam amplitudo antara kelompok uji dan kontrol (Gbr. 6).

Uji coba lainnya mengukur peningkatan perbaikan kogitif setelah

dilakukannya berbagai terapi akupunktur dengan interval yang berbeda; dengan

demikian, indeks tidak digabung.

16

Diskusi

Kesimpulan yang diambil dari data ini adalah bahwa akupunktur dapat

meningkatkan fungsi kognitif setelah stroke. Banyak makalah telah membahas

efek akupunktur pada gangguan fungsi kognitif dan telah membahas

kemungkinan mekanisme akupunktur yang dapat meningkatkan fungsi kognitif

setelah stroke. Letscher dan kolega32

melaporkan bahwa akupunktur dapat

meningkatkan nilai rata-rata dari saturasi oksigen serebri regional dan

meningkatkan kecepatan aliran darah dari arteri serebral media kanan secara

signifikan. Lee dan rekan-rekan kerja33

menyelidiki korelasi antara akupunktur

dan neuroimaging menggunakan emisi foton tunggal computed tomography pada

pasien dengan stroke. Hasil penelitian mereka menunjukkan bahwa gambar pasca

akupunktur menunjukkan beberapa area yang teraktivasi di pinggiran daerah yang

mengalami iskemik atau di wilayah vaskularisasi di zona yang mengalami

hipoperfusi.

Korelasi antara kognisi dan aliran darah otak dapat menjelaskan sebagian

efek akupunktur dapat meningkatkan kognitif.34

Dos Santos dan koleganya

menyatakan bahwa35

elektroakupunktur dapat mencegah atrofi di beberapa

struktur limbik, dan dengan demikian meningkatkan defisit kognitif pada tikus

epilesi yang mendapatkan pilocarpine. Para penulis berhipotesis bahwa efek ini

mungkin tergantung pada sistem serotonergik.35

Wang dan rekan-rekannya36

17

menyatakan bahwa electroakupunktur dapat memodulasi produksi dan

pembersihan radikal bebas, serta meningkatkan memori dan kemampuan belajar

dalam percoobaan tikus demensia vaskular. Selanjutnya, bukti dari fungsional

pencitraan resonansi magnetik menunjukkan bahwa titik akupunktur berbeda pada

meridian yang sama dapat mengaktifkan area tertentu yang sama di otak.26

Komponen akhir dari ERP, P300, adalah penanda untuk fungsi kognitif di

otak. Hippocampus, thalamus, dan korteks frontal dianggap lokasi pembangkit

potensi dari P300,37

dan struktur ini penting untuk belajar dan memori. P300 telah

banyak digunakan untuk menilai penurunan kognitif akibat berbagai penyakit

yang mempengaruhi sistem saraf pusat, terutama kelainan terkait demensia.38-41

P300 latensi meningkat seiring degan gejala demensia yang juga meningkat. Ini

dianggap sebagai konsekuensi dari proses atensi, kecepatan dalam suatu reaksi,

dan memori jangka pendek. Latensi P300 yang pendek menunjukkan kinerja

mental yang lebih baik dibandingkan dengan latensi yang panjang.42

Bukti yang

cukup menunjukkan bahwa latensi dan amplitudo P300 berubah pada penyakit

Alzheimer. Selanjutnya, bukti juga menunjukkan bahwa karakteristik gelombang

P300 juga terganggu pada individu dengan penurunan kognitif ringan. Penelitian

terbaru menunjukkan bahwa latensi dan amplitudo gelombang P300 bisa

berfungsi sebagai penanda untuk memantau proses berkembangnya gangguan

kognitif ringan menjadi AD. Dengan demikian, indeks utama P300 (1atensi dan

amplitudo) mencerminkan aktivitas emosional yang berkaitan, seperti kognisi,

memori, dan penurunan kognitif. Bukti menunjukkan bahwa ERP merupakan

indikator yang objektif, sensitif, dan spesifik dalam mengevaluasi penuruan

kognitif, dan P300 dapat digunakan untuk mengukur derajat penurunannya.37,38

Empat uji coba dengan total 98 pasien menunjukkan bahwa akupunktur

memiliki efek positif pada pemulihan fungsi kognitif setelah stroke. Temuan ini

menunjukkan bahwa dengan Pengobatan Tradisional Cina dapat mengurangi efek

yang merusak dari infark serebral. Tang43

berpendapat bahwa akupunktur kulit

kepala harus menjadi pilihan pertama dalam mengobati stroke iskemik.

Akupunktur kulit kepala dapat mengaktifkan sirkulasi kolateral otak,

18

meningkatkan volume darah di otak, meningkatkan kecepatan aliran darah, dan

perbaikan kondisi daerah otak yang terkena iskemi;27,44

dengan demikian, potensi

mekanisme dari pendekatan ini memberikan efek terapi. Oleh karena itu, P300

dapat digunakan sebagai salah satu indikator objektif untuk mengevaluasi efek

terapi akupunktur kulit kepala.

Dua uji coba memperlihatkan bahwa45,46

akupunktur tidak menunjukkan

peningkatan kognitif setelah stroke. Penjelasan potensial untuk temuan ini

disebabkan oleh periode intervensi yang pendek, penempatan titik akupunktur

yang berbeda, metode evaluasi yang berbeda, dan ukuran sampel yang kecil.

Hasil meta-analisis ini perlu dikonfirmasi di masa depan, dengan

menggunakan studi prospektif yang mencakup ukuran sampel yang lebih besar.

Keterbatasan penelitian ini yang mungkin telah mempengaruhi hasil mencakup

ukuran sampel yang kecil, kriteria yang berbeda untuk mengevaluasi fungsi

kognitif di studi-studi, dan risiko bias tinggi pada studi yang dilibatkan.

Selanjutnya, analisis ini difokuskan untuk membandingkan keefektifan

pengobatan yang dikombinasikan dengan akupunktur, tanpa secara khusus

menganalisis efek dari akupunktur itu sendiri atau potensi terjadinya efek

samping. Sulit untuk mengevaluasi secara komprehensif efek yang berbeda dari

intervensi akupunktur dengan non akupunktur pada penurunan kognitif setelah

stroke. Mengacu pada semua uji coba yang dilibatkan, terdapat beberapa metode

yang berbeda yang dipilih untuk penilaian penurunan kognitif setelah stroke, dan

periode intervensi bervariasi di seluruh studi. Pertanyaan tentang bagaimana untuk

mencapai metode penilaian yang sensitif dan berapa lama efek pengobatan yang

dapat berlangsung perlu ditelusuri lebih lanjut dalam studi masa depan. Selain itu,

penelitian ini hanya berfokus pada fungsi kognitif, karena itu masa depan

diperlukan penelitian lebih lanjut untuk menentukan apakah akupunktur dapat

secara aktif mengembalikan fungsi lain dari pasien dengan stroke. Akhirnya,

pencarian itu terbatas pada laporan tertulis dalam bahasa Cina atau Inggris karena

sebagian besar jurnal akupunktur yang diterbitkan dalam bahasa ini. Laporan

19

tambahan dalam non database Cina atau dalam bahasa lain dapat diikutsertakan,

hal ini merupakan kertebatasan dalam penelitian kami.

Seiring semakin populernya akupunktur, yang sebagian besar berdasarkan

hasil positif yang berkaitan dengan jarangnya efek samping yang parah dan biaya

yang lebih rendah, jelas membutuhkan penelitian tambahan. Uji coba terkontrol

dengan menggunakan skala besar sham- atau plasebo diperlukan untuk

mengkonfirmasi atau membantah bukti yang tersedia pada akupunktur sebagai

pengobatan yang memiliki manfaat pada pasien yang mengalami stroke. Studi

masa depan harus jelas mendefinisikan tentang modalitas akupunktur,

menggunakan teknik akupunktur berbasis bukti dan metode yang lebih diperketat,

mengadopsi langkah-langkah standar penilaian, dan memvalidasi hasil. Penelitian

selanjutnya juga harus dilaporkan sesuai dengan kriteria Standard for Reporting

Intervensions in Clinical Trials of Akupuncture (STRICTA) dalam hubungannya

dengan kriteria Consolidated Standard of Reporting Trials (CONSORT).

Kesimpulannya, bukti dari meta-analisis ini menunjukkan akupunktur

yang dapat meningkatkan fungsi kognitif setelah terjadinya stroke dan

mendukung kebutuhan untuk penelitian di masa depan.

Ucapan Terima Kasih

Penelitian ini didukung oleh Fujian University of Tradisional Chinese

Medicine. Para penulis sangat berhutang budi kepada Mr. Jing-Yu Tan untuk

ulasannya dari literatur Cina. Mereka juga berterima kasih kepada Ibu Xue-Ping

Lin untuk gramatikal ulasan naskah.

Pernyataan Pengungkapan Penulis

Tidak ada persaingan untuk kepentingan keuangan.

20

Referensi

1. Tatemichi T, Desmond D, Stern Y, et al. Cognitive impairment after stroke:

frequency, patterns, and relationship to functional abilities. J Neurol Neurosurg

Psychiatry 1994; 57:202–207.

2. Patel M, Coshall C, Rudd AG, et al. Natural history of cognitive impairment

after stroke and factors associated with its recovery. Clin Rehab 2003;17:158–

166.

3. Sachdev PS, Chen X, Brodaty H, et al. The determinants and longitudinal

course of post-stroke mild cognitive impairment. J Int Neuropsychol Soc

2009;15:915–923.

4. Unsworth C. Reflections on the process of therapy in cognitive and perceptual

dysfunction. In: Cognitive and Perceptual Dysfunction: A Clinical Reasoning

Approach to Evaluation and Intervention. Philadelphia: FA Davis; 1999: 75–124.

5. Cicerone KD, Dahlberg C, Malec JF, et al. Evidence-based cognitive

rehabilitation: updated review of the literature from 1998 through 2002. Arch

Phys Med Rehab 2005;86: 1681–1692.

6. Tatemichi T, Paik M, Bagiella E, et al. Risk of dementia after stroke in a

hospitalized cohort Results of a longitudinal study. Neurology 1994;44:1885–

1891.

7. Kokmen E, Whisnant J, O’Fallon W, et al. Dementia after ischemic stroke. A

population-based study in Rochester, Minnesota (1960–1984). Neurology

1996;46:154–159.

8. Recommendation on stroke prevention, diagnosis and therapy. Report of the

WHO Task Force on Stroke and other Cerebrovascular Disorders. Stroke

1989;20:1407.

9. Wu J-N. A short history of acupuncture. J Alt Complement Med 1996;2:19–21.

10. Johansson K, Lindgren I, Widner H, et al. Can sensory stimulation improve

the functional outcome in stroke patients? Neurology 1993;43:2189–2192.

11. NIH consensus conference: acupuncture. JAMA 1998;280: 1518–1524.

12. Hu H-H, Chung C, Liu T-J, et al. A randomized controlled trial on the

treatment for acute partial ischemic stroke with acupuncture. Neuroepidemiology

1993;12:106–113.

21

13. Sze FK-H, Wong E, Yi X, et al. Does acupuncture have additional value to

standard poststroke motor rehabilitation? Stroke 2002;33:186–194.

14. Zhang X, Yuan Y, Kuang P, et al. [The changes of vasoactive intestinal

peptide somatostatin and pancreatic polypeptide in blood and CSF of acute

cerebral infarction patients and the effect of acupuncture on them]. Zhen Ci Yan

Jiu 1996;21:10.

15. Sun H, Li X. [Clinical study on treatment of cerebral apoplexy with

penetration needling of scalp acupoints]. Zhongguo Zhen Jiu 2001;21:275–278.

FIG. 6. P300 amplitude after 8–12 weeks of treatment. CI = confidence interval;

SD = standard deviation. 542 LIU ET AL.

16. Johansson BB, Haker E, von Arbin M, et al. Acupuncture and transcutaneous

nerve stimulation in stroke rehabilitation. A randomized, controlled trial. Stroke

2001;32:707–713.

17. Ernst E, White A. Acupuncture as an adjuvant therapy in stroke rehabilitation?

Wiener Medizin Wochenschr 1996; 146:556.

18. Hopwood V. Acupuncture in stroke recovery: a literature review. Complement

Ther Med 1996;4:258–263.

19. Park J, Hopwood V, White AR, et al. Effectiveness of acupuncture for stroke:

a systematic review. J Neurol 2001; 248:558–563.

20. Smith LA, Moore OA, McQuay HJ, et al. Assessing the evidence of

effectiveness of acupuncture for stroke rehabilitation: stepped assessment of

likelihood of bias. Bandolier 2001.

21. Wu H, Tang J, Lin X, et al. Acupuncture for stroke rehabilitation. Cochrane

Database Syst Rev 2009;1:1–24.

22. Liu H, Wang Y, Ren H. An effect of acupuncture on ADL and cognitive

function in patients with ischemic stroke. Chin J Rehab Med 2006;21:444–448.

23. Zhou X, Chen S, He J, et al. Clinical observations on treatment of post-

cerebral infarction mild cognitive dysfunction by mind-regulating and meridian-

unblocking acupuncture. Shang Hai Zhen Jiu Za Zhi 2008;27:3–4.

24. Guohui L, Xiuqun S, Xijun H, et al. Observation on therapeutic effect of

acupuncture combined with cognitive training on cerebral arterial thrombosis

patients with mild cognitive impairment. Chin Arch Trad Chin Med 2006;

24:1759–1761.

22

25. Li L, Liu H, Li Y-Z, et al. The human brain response to acupuncture on same-

meridian acupoints: evidence from an fMRI study. J Alt Complement Med

2008;14:673–678.

26. Wang W, Fu JM, Gu XD, et al. Effect of scalp acupuncture combined with

cognitive training on cognitive function of acute stroke patients. Chin J Rehab

Theory Pract 2009; 15:1046–1048.

27. Xie DL, Zhu LF, Liu HY, et al. Application of P300 in scalp acupuncture for

cognitive disorder due to cerebral infarction. J Acupunct Tuina Sci 2012;10:26–

28.

28. Chou P, Chu H, Lin JG. Effects of electroacupuncture treatment on impaired

cognition and quality of life in Taiwanese stroke patients. J Alt Complement Med

2009; 15:1067–1073.

29. Jia X, Meng L. Observation on the efficacy of lower point selection for upper

disease in treating cognitive impairment after acute cerebral infarction. Shang Hai

Zhen Jiu Za Zhi 2011;30:589–590.

30. Huang ZM, Prasad C, Britton FC, et al. Functional role of CLC-2 chloride

inward rectifier channels in cardiac sinoatrial nodal pacemaker cells. J Molec Cell

Cardiol 2009; 47:121–132.

31. Yang X, Lai X, Zhang Y, et al. [siRNA-mediated silencing of ClC-2 gene

inhibits proliferation of human U-87 glioma cells]. Chin J Cancer 2006;25:805.

32. Litscher G, Schwarz G, Sandner-Kiesling A, et al. Effects of acupuncture on

the oxygenation of cerebral tissue. Neurol Res 1998;20:S28.

33. Lee JD, Chon J, Jeong H, et al. The cerebrovascular response to traditional

acupuncture after stroke. Neuroradiology 2003;45:780–784.

34. Osawa A, Maeshima S, Shimamoto Y, et al. Relationship between cognitive

function and regional cerebral blood flow in different types of dementia. Disabil

Rehab 2004; 26:739–745.

35. Dos Santos JG, Tabosa A, do Monte FHM, et al. Electroacupuncture prevents

cognitive deficits in pilocarpineepileptic rats. Neurosci Lett 2005;384:234–238.

36. Wang L, Tang C, Lai X. Effects of electroacupuncture on learning, memory

and formation system of free radicals in brain tissues of vascular dementia model

rats. J Trad Chin Med 2004;24:140.

23

37. Ball SS, Marsh JT, Schubarth G, Brown WS, Strandburg R. Longitudinal

P300 latency changes in Alzheimer’s disease. J Gerontol 1989;44:195–200.

38. Ally BA, Jones GE, Cole JA, Budson AE. The P300 component in patients

with Alzheimer’s disease and their biological children. Biol Psychol

2006;72:180–187.

39. Bennys K, Portet F, Touchon J, Rondouin G. Diagnostic value of event-

related evoked potentials N200 and P300 subcomponents in early diagnosis of

Alzheimer’s disease and mild cognitive impairment. J Clin Neurophysiol 2007;

24:405–412.

40. Bonanni L, Franciotti R, Onofrj V, et al. Revisiting P300 cognitive studies for

dementia diagnosis: early dementia with Lewy bodies (DLB) and Alzheimer

disease (AD). Neurophysiol Clin. 2010;40:255–265. 41. Donchin E, Coles M. Is

the P300 component a manifestation of context updating? Behav Brain Sci

1988;11:357–374.

42. Polich J. P300 clinical utility and control of variability. J Clin Neurophysiol.

1998;15:14–33.

43. Tang S. Clinical study on scalp acupuncture based treatment for ischemic

stroke. Shang Hai Zhen Jiu Za Zhi 2001;20:6–7.

44. Ji R, Cui Y, Wang D, et al. Integrated scalp and body acupuncture for the

elderly with paralysis due to cerebral hemorrhage after operation in early-stage.

Zhong Guo Lin Chuang Kang Fu 2003;7:1610.

45. Guo R, Liu L, Ma X. [Long-term effect of acupuncture on quality of life in

patients with early stage of stroke]. Chin J Integrat Trad Western Med

2007;27:708–709. 46. Li SW, Zhang ZX. The effect of acupuncture on patients

with cerebral infarction. J Zhejiang Univ Trad Chin Med 2008;32:514–515.

47. Kang JJ. Clinical study of effect of electroacupuncture on GV20 and EX-HN1

on stroke patients with cognitive impairment [Thesis]. Fujian, China: Fujian

University of Traditional Chinese Medicine; 2011.

48. Jiang YJ. Electroacupuncture DU20 and DU24 treatment on cognitive

impairment after stroke 2011;Fujian University Of Traditional Chinese Medicine

Master’s degree thesis.

49. Yang J. The clinical study on cognitive impairment after stroke by using the

treatment of electroacupuncture given at DU20 and GB20 [Thesis]. Fujian, China:

Fujian University of Traditional Chinese Medicine; 2011.

24

50. Wu ZH. Observation on therapeutic effect of acupuncture combined with

Xingnaojing injectio in the treatment of patients with multi-infarct dementia.

Proceedings of the 7th National Rehabilitation Therapy Conference of Chinese

Association of Rehabilitation Medicine 2010;244–246. 51. Sun YZ, Wu WP. An

effect of scalp acupuncture on cognitive function in 36 patients with cognitive

impairment after ischemic stroke. J Clin Acupunct Moxibust 2011; 27:11–13.

ACUPUNCTURE FOR COGNITIVE IMPAIRMENT 543

52. Rao J, Shao WB, Wang T. Effect of standardized tertiary rehabilitation and

integrated Chinese and Western medicine on promoting of the cognitive function

in acute stroke patients. Med J Chin Peoples’s Health 2010;22:2008–2010.

53. Lin H, Ding XJ, Fu B. Effect of acupuncture and moxibusion combined with

drug on cognitive impairment after stroke. Mod J Integr Trad Chin West Med

2010;19:36–37.

54. Wang B. Effect of acupuncture combined with cognitive craining on cognitive

function and disability in elderly patients with cerebral apoplexy. Master’s thesis,

Hubei University of Traditional Chinese Medicine, 2008.

55. Zhu XJ, Wang T, Ouyang G, Zhang LX, Shen GY, Shao WB. Effects of

upper-extremity rehabilitation on ADL and QOL in stroke patients. Chin J

Trauma Disabil Med 2010; 18:31–33.

56. Li W, Cheng YH, Yu XG. Observation on therapeutic effect of acupuncture

combined with medicine on mild disorders in patients with post-stroke. Chin

Acupunct Moxibustion 2012;32:3–7.

57. Guo RY, Su L, Liu LA., Wang CX. The Effects of Linggui Bafa acupuncture

on the recovery and quality of life in patients with post-stroke depression. The

third thromboembolic disease conference held by China Association of Chinese

medicine 2009;167–173. 58. Yu XG, Sun SL, Cheng YH. Effect of Du Meridian

acupuncture in patients with cognitive impairment after ischemic stroke. J Integr

Med Cardio Cerebrovasc Dis 2007; 12:1171–1173.

59. Yang SL. Effects of needing combined with cognitive function training on the

cognitive function of stroke patients. Master’s thesis, Fujian University of

Traditional Chinese Medicine, 2006.