Grupo 5:

Bogotá D.C, Febrero del 2013

REVISIÓN CRÍTICA DE LA LITERATURA: META-ANÁLISIS

CONTEXTO

• Actividad física:

–Menor mortalidad por enfermedad cardiovascular.

–Menor mortalidad total.

• Pacientes con diabetes:

–Mayor riesgo de desarrollo de enfermedad cardiovascular.

–Mortalidad prematura.

MODELO BIOLÓGICO

EJERCICIO: DISMINUYE

RESISTENCIA A LA INSULINA

Cell Metabolism, 2011 .Elsevier Inc.

OBJETIVO DEL ESTUDIO

Investigar si la actividad física total, eltiempo libre y caminar, se asoció conEnfermedad Cardiovascular y mortalidadtotal en una cohorte de individuos condiabetes.

SIGNIFICANCIA CLÍNICA

La actividad física es una estrategiaimportante en el manejo de la DM para laprevención de complicaciones, pero hacefalta evidencia concluyente.

TIPO DE ESTUDIO

• Estudio observacional analítico de cohorteprospectivo y meta-análisis

COHORTE

POBLACIÓN

• 5859 individuos con diagnóstico deDiabetes entre 35-70 años, provenientesde 23 centros de investigación de 10países europeos.

DISEÑO DEL ESTUDIO

CRITERIOS DE INCLUSIÓN

• Pacientes de 35-70 años del estudio EPIC

• Diagnóstico de Diabetes autoreportado confirmado por una fuentes adicional

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

• Ingesta energética extrema

• Pacientes de los cuales no hay información de actividad física

• Perdida de seguimiento de la informacion sobre estado vital

DISEÑO DEL ESTUDIO• Evaluación Actividad Física Total

– Cuestionario sobre estilos de vida

– Cambridge Physical Activity Index

• Evaluación actividades de tiempo libre

–METs: Metabolic equivalents

• Caminatas

–Horas por semana

519,978 Pacientes EPIC

6412 Individuos con diabetes confirmada

5859 Pacientes

Cambridge Physical Activity Index

1171 Inactivos

1897 Moderadamenteinactivos

1793 Moderadamenteactivos

998 Activos

27 lost to follow up.177 Ingesta extrema de

energía.349 sin información de

actividad física

Sedentaria

ManualManual pesada

De pie

Actividad ocupacional

Caminar, Ciclismo & deportes

Actividad física en tiempo libre

ENDPOINT

RESULTADOS

• Follow up ≈ 9.4 años

• 753 murieron (13%)

–212 por ECV (28 %)

• Actividad física total se relacionabainversamente con mortalidad por ECV

–Menor Hazard Ratio en moderadamente activos

RESULTADOS

Hazard Ratio

• Refleja el análisis de tiempo de sobrevida a un evento. (Tasa instantánea de riesgo o HazardRate)

• Se puede calcular en cualquier momento del estudio a diferencia del RR

(Med Clin, 2008)

META-ANÁLISIS

DISEÑO DEL ESTUDIO4344 Publicaciones hasta 2010 de estudios

prospectivos sobre actividad física en Medline y Web of Knowledge

12 estudios Incluídos

Calidad del estudio: Newcastle –Ottawa Scale

Los HRs e IC 95% mejor ajustadospara la categoría de actividad vs no

actividad fueron extraidosSelección del estudio, valoración de la

calidad, y extracción de datos se hicieron por dos personas distintas

Criterios de calidad: representatividad, exposición, com

probación de resultados, ajuste, seguimiento y

perdida de participantes

Análisis de fixed y random effects con ponderación de la varianza inversa usando el paquete R “meta”

Valoración de la heterogeneidad con la Q

statistics e índice I2

Estudios

Estudios

Test de Heterogeneidad

RESULTADOS

• Criterios de verificación de DM – Variaron desde auto reporte hasta test de glucosa

oral• Evaluación de actividad física con cuestionarios (8) y

entrevistas (4)• Muestras incluyeron:

– Desde 292 personas hasta 5859 (este estudio)• Follow up ≈ 12.5 años• Heterogeneidad significativa entre AF total y caminar

con mortalidad total• Disminuía niveles de HbA1c y resistencia a la insulina

AF TOTAL

TIEMPO LIBRE

CAMINAR

CONCLUSIONES

• TANTO EL ESTUDIO PROSPECTIVO COMO ELMETA-ANÁLISIS DEMOSTRARON QUE LAACTIVIDAD FÍSICA SE ASOCIA POSITIVAMENTECON MENOR MORTALIDAD EN PERSONASCON DIABETES.

The QUORUM Statement

The PRISMA Statement

CRITERIOS DE HILL

• Existe un modelo biológico que explica los efectos positivos del ejercicio respecto a enfermedad cardiovascular

Plausibilidad

• Varios estudio tanto prospectivos como meta-análisis soportan la asociación.Consistencia

Gradiente biológico

• Mayores niveles de ejercicio se relacionan con menor mortalidad.

SESGOS

Estudio Prospectivo

• Mala clasificación: Respecto a como se categorizaron los niveles de actividad física. ICD 10 y muertes por otras razones

• Medición: las comorbilidades y severidad de la enfermedad fueron auto reportadas.

• Counfounding: no se diferencio entre DM1 y DM2 evaluacion de comorbilidades.

SESGOS

Meta-análisis

• Sesgo de publicación: Se refiere a que resultadospositivos y estadísticamente significativos tienden aser más publicados, por lo cual es casi imposibletener toda la evidencia existente.

• SIEMPRE EXISTE• Se evalúa con los funnel plots• Este estudio reportaba un sesgo de publicación

bajo .

SESGOSMeta-análisis

AF total y mortalidad total

0

0.05

0.1

0.15

0.2

0.25

0.3

0.35

0 0.2 0.4 0.6 0.8 1 1.2

Stan

dar

d E

rro

r

Hazard Ratio

Funnel Plot

VALIDEZ

Interna

• Se ajustaron por muchas variables para evitar counfounding

• Improbable que los resultados se debieran al azar (valores de p < 0.05)

• Pocos lost to folow-up

Externa

• Representación de poblaciones de diversos países

• Se conoce un fundamento científico que soporte los hallazgos

• Otros estudios concuerdan con los hallazgos

OPINION DE EXPERTOS

Dr. Duperly

“El Metanalisis muestra con claridad la forma en que seseleccionaron los estudios y se dividieron par el análisis en AFTotal, Tiempo libre, laboral y caminar, siendo consistentes losmayores niveles de Af con menor riesgo de mortalidad total ycardiovascular.”

“Creo que es un trabajo muy bien realizado y que permite sustentarlos beneficios de la AF en el Diabético. Como lo mencionan losautores es necesario complementar este trabajo con estudiosclínicos aleatorizados y controlados para fortalecer aun mas laevidencia.”

Bibliografía1. Karin E. Bornfeldt, Ira Tabas (2011). Insulin

Resistance, Hyperglycemia, and Atherosclerosis . Cell Metabolism -Vol. 14, Issue 5, pp. 575-585

2. Huedo-Medina, T; Sanchez-Meca, J ; Marin-Martinez, F ; and Botella, J, "Assessing heterogeneity in metaanalysis: Q statistic or I2 index? " (2006). CHIP: Center for Health, Intervention, and Prevention Documents. Paper 19.

3. Martínez-gonzález ,MA et al. ¿QUÉ ES UNA HAZARD RATIO? NOCIONES DE ANÁLISIS DE SUPERVIVENCIA. Med Clin (Barc). 2008;131(2):65-72

4. Moher,D; Cook, D; Eastwood, S; Olkin, I; Rennie, D; Stroup, D. (1999). Improving the quality of reports of meta-analyses of randomised controlled trials: the QUOROM statement. THE LANCET • Vol 354 • November