MEKANISME SIPP

7/24/2019 MEKANISME SIPP

1/11

Formulir II

Perihal : Permohonan Surat Izin

Perawat (SIP)

Kepada

Yth.Kepala Dinas Kesehatan

Propinsi Bali

di

Denpasar

Dengan hormatYang !ertanda tangan di !awah ini :

"ama leng#ap :$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

%lamat :$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

$ $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

&empattgl.lahir : $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

'enis Kelamin : $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

&ahun : $$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

Dengan ini mengau#an permohonan untu# mendapat#an Surat Izin Perawat.

Se!agai !ahan pertim!angan Bapa# #ami lampir#an :

a. Foto op* Iazah pendidi#an #eperawatan

!. Surat Keterangan Sehat dari do#ter

+. Fas ,oto u#uran - / +m se!an*a# 0 (dua) lem!ar

Demi#ian Surat permohonan ini #ami sampaia#an atas perhatian Bapa#1I!u #ami

u+ap#an &erima Kasih

Semarapura22222... 033/

Yang memohon

(2222222222.)


2/11

Formulir I4

Perihal : Permohonan Surat Izin Kera

(SIK) Perawat

Kepada

Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Ka!upaten Klung#ung

di

Semarapura.

Dengan hormat

Yang !ertanda tangan di !awah ini :

"ama leng#ap : Ida Bagus 5ai Danta.

&empat dan tgl. 6ahir : 7eta#an 89 #to!er 8;


3/11

PEMERINTAH KABUPATEN KLUNGKUNG

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS NUSA PENIDA III

SURAT KETERANGAN PENGALAMAN KERJA


a. "ama : Dr. I Putu %rtana

!. "IP : /3338=-39+. 'a!atan : Kepala Pus#esmas "usa Penida III

@enerang#an !ahwa :

a. "ama : "i "*oman %ntriani.

!. "IP : /3338=-8-

+. 'a!atan : Sta, Pus#esmas "usa Penida III

&elah mela#sana#an tugas selama 38 tahun 3< !ulan &@& 38 "opem!er 033-

Demi#ian surat #eterangan ini di !uat dengan se!enarn*a agar dapat di perguna#an

se!agaiaman mestin*a.

&a#mung =3 'uni 033/

Kepala Pus#esmas "usa Penida III

Dr. I Putu %rtana

"IP : /3338=-39


4/11

Formulir 4

Perihal : Permohonan Surat Iin

Kera (SIK)

Kepada :


Ka!upaten Klung#ung

di

Semarapura

Dengan hormatYang !ertanda tangan di !awah ini :

"ama 6eng#ap : "i "*oman %ntriani

&empat dan &gl. 6ahir : Ke#eran @engwitani0? @aret 8;


5/11

PERSATUAN PERAWAT GIGI INDONESIA

KABUPATEN KLUNGKUNG

Sekretariat Jaan Ga!a" Mada n# $$ Se%ara&'ra( Tee&"#n ) * +,--. /00$+

REKOMENDASI

N#%#r ) +,1DP23PPGI 14I1/++-


a. "ama :. Ida Bagus 5ai Danta

!. "I5% : 338/

+. 'a!atan : Ketua PP7I Ka!upaten Klung#ung

@enerang#an !ahwa :

a. "ama : Ida Bagus 5ai Danta

!. "I5% : 338/

+. 'a!atan : Sta, Pus#esmas Banarang#an II

@emang !enar telah terda,tar se!agai anggota PP7I Ka!upaten Klung#ung dan telah

memenuhi s*arat untu# mengau#an SIK.( Surat Iin Kera )

Demi#ian surat #eterangan ini di !uat dengan se!enarn*a agar dapat di perguna#anse!agaiaman mestin*a.

Semarapura 80 'uni 033/

Ketua PP7I

Ka!upaten Klung#ung

Ida Bagus 5ai Danta.

"I5% : 338/


6/11


KABUPATEN KLUNGKUNG


REKOMENDASI

N#%#r ) +,1DP23PPGI 14I1/++-


d. "ama :. Ida Bagus 5ai Danta

e. "I5% : 338/

,. 'a!atan : Ketua PP7I Ka!upaten Klung#ung

@enerang#an !ahwa :

d. "ama : "i "*oman %ntriani

e. "I5% : 3300

,. 'a!atan : Sta, Pus#esmas "usa Penida III


memenuhi s*arat untu# mengau#an SIPP( Surat Iin Pra#te# Perawat)

Demi#ian surat #eterangan ini di !uat dengan se!enarn*a agar dapat di perguna#anse!agaiaman mestin*a.

Semarapura =3 'uni 033/

Ketua PP7I

Ka!upaten Klung#ung

Ida Bagus 5ai Danta

"I5% . 338/


7/11

Klumpu 00 @aret 033/

Kepada

Yth Kepala Pus#esmas

"usa Penida IIIdi

Klumpu

Dengan Cormat

Yang !ertandatangan di !awah ini sa*a :

" a m a : "i "*oman %ntriani

" i p : /3338=-8-

&empat1&anggal 6ahir : Ke#eran@engwitani 0? @aret 8;


8/11

Formulir I4

Perihal : Permohonan Surat Izin Kera(SIK) Perawat

Kepada


Ka!upaten Klung#ung

di

Semarapura.

Dengan hormat


"ama leng#ap :.

&empat dan tgl. 6ahir :

'enis Kelamin :

6ulusan :

&ahun 6ulusan :

"omor SIP :&empat Be#era :

%lamat 5umah :

Dengan ini mengau#an permohonan untu# mendapat#an Surat Izin Kera (SIK) pada

Pus#esmas Banarang#an II sesuai Keputusan @enteri Kesehatan 5I "omor 80=; 1

@en#es 1 SK 1 AI 1 0338 tentang Registrasi dan Praktek Perawat. Se!agai !ahan

pertim!angan Bapa# !ersama ini #ami lampir#an :

,. Foto +op* SIP *ang masih !erla#u

g. Surat #eterangan sehat dari do#terh. Fas Fotho u#uran - / +m se!an*a# 0 lem!ar

i. Surat #eterangan dari Pimpinan sarana pela*anan #esehatan

. 5e#omendasi dari organisasi pro,esi

Demi#ian atas perhatiann*a #ami u+ap#an &erima Kasih

Semarapura 83 'uni 033/Yang memohon



9/11

"IP : 8-3=0-;=3


KABUPATEN KLUNGKUNG


REKOMENDASI

N#%#r ) +,1DP23PPGI 14I1/++-


g. "ama :. Ida Bagus 5ai Danta

h. "I5% : 338/

i. 'a!atan : Ketua PP7I Ka!upaten Klung#ung

@enerang#an !ahwa :

g. "ama :

h. "I5% :

i. 'a!atan :


memenuhi s*arat untu# mengau#an SIK.( Surat Iin Kera )

Demi#ian surat #eterangan ini di !uat dengan se!enarn*a agar dapat di perguna#an

se!agaiaman mestin*a.

Semarapura 033/

Ketua PP7I

Ka!upaten Klung#ung


10/11

Formulir I4

Perihal : Permohonan Surat Izin Kera

(SIK) Perawat

Kepada


Ka!upaten Klung#ung

di Semarapura.

Dengan hormat


"ama leng#ap :.

&empat dan tgl. 6ahir :

'enis Kelamin :6ulusan :

&ahun 6ulusan :

"omor SIP :

&empat Be#era :

%lamat 5umah :

Dengan ini mengau#an permohonan untu# mendapat#an Surat Izin Kera (SIK) pada

Pus#esmas Banarang#an II sesuai Keputusan @enteri Kesehatan 5I "omor 80=; 1

@en#es 1 SK 1 AI 1 0338 tentang Registrasi dan Praktek Perawat. Se!agai !ahan

pertim!angan Bapa# !ersama ini #ami lampir#an :#. Foto +op* SIP *ang masih !erla#u

l. Surat #eterangan sehat dari do#ter

m. Fas Fotho u#uran - / +m se!an*a# 0 lem!ar

n. Surat #eterangan dari Pimpinan sarana pela*anan #esehatan

o. 5e#omendasi dari organisasi pro,esi

Demi#ian atas perhatiann*a #ami u+ap#an &erima Kasih

Semarapura 83 'uni 033/

Yang memohon


11/11


"IP : 8-3=0-;=3

Documents

MEKANISME SIPP