Embed Size (px)
Citation preview
MEĐUNARODNO DRUŠTVO ZA ATEROSKLEROZU: USKLAĐENE PREPORUKE ZA SPREČAVANJE ATEROSKLEROZE prevod: Dragan Đurić, Vladimir Jakovljević Društvo za istraživanja arterioskleroze, tromboze i vaskularne biologije Srbije Uvod Aterosklerotična kardiovaskularna bolest (KVB) je najozloglašeniji ubica u razvijenim zemljama, a sve se više javlja i u zemljama u razvoju. Glavne aterosklerotične bolesti uključuju koronarnu bolest srca, moždanu kap i bolesti perifernih arterija. Više faktora može da prouzrokuje aterosklerotične KVB. Većina faktora koji ovome doprinose je povezana sa sedentarnim načinom života (fizička neaktivnost). Međunarodno društvo za aterosklerozu (IAS) posvećeno je podržavanju nacionalnih napora da se, kada je zdravlje opšte populacije u pitanju, smanji broj slučajeva aterosklerotičnih KVB širom sveta tako što će se umanjiti opterećenje koje ovakav stil života ima na stanovištvo. Uz to, IAS uviđa da su neke individue opšte populacije izložene većem riziku od oboljevanja od KVB i zahtevaju kliničke intervencije kako bi se smanjio broj KVB, a time i njihov mortalitet. Napredovanje u kliničkom lečenju ovih individua omogućava da se u priličnoj meri smanji njihova izloženost riziku od oboljevanja.Takav napredak uključuje kombinaciju promene životnog stila u terapeutske svrhe i samu terapiju lekovima. Klinička strategija umanjenja rizika oboljevanja od KVB predstavlja važan i neophodan vid zaštite opšteg zdravlja stanovništva. Ovaj dokument daje kratak pregled usklađenih uputstava IAS-a za kliničko smanjenje rizika od aterosklerotične KVB. U kompletnom izveštaju koji se odnosi na ova uputstva daje se objašnjenje ovih preporuka i odgovarajuće reference. Ovaj kratak pregled ne sadrži reference. Preporuke IAS-a su primarno namenjene medicinskoj profesiji. Tokom prošle decenije, nekoliko profesionalnih organizacija i nacionalnih društava sačinilo je uputstva za sprečavanje KVB. IAS je pokušao da uskladi i integriše ova druga uputstva kako bi dao racionalnu višečinjeničnu strategiju koja bi mogla da se primeni širom sveta. Posebna pažnja posvećena je uputstvima koja su sačinila stručna tela koja predstavljaju kako nacionalne, tako i međunarodne kardiovaskularne organizacije. Obrazovni programi koji zaslužuju posebnu pažnju su programi sponzorisani od strane “Američkog instituta za srce, pluća i krv” (NHLBI) za holesterol, krv, pritisak i gojaznost, “Medjunarodne radne grupe za sprečavanje koronarne bolesti”, “Svetske zdravstvene organizacije”, “Evropskog društva kardiologa”, “Američkog udruženja za bolesti srca, “Američkog koledža za kardiologiju” i razna nacionalna i međunarodna društva koja se bave hipertenzijom i dijabetesom. Skoro objavljen Treći izveštaj sa panel diskusije na temu lečenja odraslih (ATP III) koja je organizovana u sklopu “Nacionalnog obrazovnog programa o holesterolu” (NCEP), a koji sponzoriše NHLBI pruža posebno detaljan pregled dokaza da klinička intervencija smanjuje rizik od KVB. IAS je sa posebnom pažnjom razmotrio izveštaj ATP III, ekstenzivan pregled literature koji je dat i izjave koje služe kao dokazi u procesu razvoja datih preporuka. Iako preporuke za ova različita tela nisu potpuno podudarne, rezultati mnogih kliničkih eksperimenata koji su vršeni tokom poslednje decenije zahtevaju sličnost uputstava za lečenje. Mesta na kojima dolazi do odstupanja su uglavnom posebne oblasti i ta odstupanja ne menjaju opšte principe kliničkog sprečavanja KVB. Ovaj napor da se dođe do
usklađenosti će istaći oblasti sporazuma po glavnim pitanjima; takođe će razmotriti razloge zbog kojih dolazi do odstupanja kada se radi o uputstvima za posebna pitanja. U ovim poslednjim, postoji prilično prostora za klinički sud u procesu primene preventivnih strategija. IAS shvata da državna i regionalna društva moraju da prilagode kardiovaskularna uputstva kako bi ih uskladilili sa nacionalnim zakonima o zdravlju i dostupnim izvorima. Lekari ih moraju jos dodatno prilagoditi na odgovarajući način kako bi odgovarali potrebama pacijenata. Odličan primer adaptacije IAS uputstva daje “Džepni vodič za sprečavanje koronarne (srčane) bolesti” koji je pripremila međunarodna radna grupa za sprečavanje koronarne bolesti srca. Ovaj džepni vodič pripremljen je u saradnji sa IAS pod uslovima datim u sporazumu o udruživanju ovih organizacija. Kratak pregled IAS uputstava biće podeljen na tri dela:
a) procena rizika kao kriterijum za izbor pacijenata za kliničku intervenciju b) kliničko kontrolisanje faktora rizika od oboljevanja od KVB c) posebna pitanja u procesu sprečavanja KVB.
PROCENA RIZIKA KAO KRITERIJUM IZBORA PACIJENATA ZA KLINIČKU INTERVENCIJU Izbor pacijenata kod kojih se kliničkom intervencijom može uticati na sprečavanje oboljevanja od KVB vrši se kroz identifikaciju visokorizičnih uslova i faktora rizika za oboljevanje od KVB. Kratak pregled činioca koji doprinose riziku oboljenja od KVB dat je u Tabeli 1. Visokorizični uslovi dati su u tabeli 1A. Tri kategorije faktora rizika koji doprinose riziku od oboljenja od KVB su: osnovni faktori rizika, glavni faktori rizika i faktori rizika u razvoju (Tabela 1B). Prevencija kod visokorizičnih pacijenata Pacijenti koji su izloženi visokorizičnim uslovima zahtevaju neposrednu i intenzivnu kliničku intervenciju kako bi se smanjio rizik od značajnijih KVB. Ovi uslovi uključuju i ustanovljenu koronarnu bolest, kliničke oblike nekoronarnih aterosklerotičnih oboljenja, dijabetes koji se javlja kod visokorizičnog stanovištva i prisustvo više faktora rizika koji vode ka povećanom riziku da dođe do javljanja KVB u budućnosti (npr. desetogodišnji rizik od oboljevanja od KVB koji iznosi >20%). Mnogi klinički kontrolisani eksperimenti beleže efikasnost prevencije kod visokorizičnih. Značajan pristup u prevenciji budućih KVB kod visokorizičnih pacijenata je smanjenje faktora rizika oboljenja od KVB datih u Tabeli 1B. Primarna prevencija U slučajevima kada su osobe nosioci glavnih faktora rizika, a ne pokazuju ni jedan od uslova visokog rizika, klinička intervencija može jos uvek da bude neophodna kako bi se umanjio ili kratkoročan ili dugoročan rizik. Odabir pacijenata koji će biti podvrgnuti kliničkim intervencijama zarad primarne prevencije zavisi od procene apsolutnog KVB rizika i/ili ozbiljnosti pojedinih faktora rizika. Procena apsolutnog rizika je prioritetnija od glavnih
faktora rizika. Uobičajena metoda procenjivanja apsolutnog rizika je određivanje desetogodišnjeg rizika od oboljevanja od teških oblika koronarne bolesti (srčani udar i koronarna smrt). Apsolutni rizik oboljenja za sve oblike KVB (akutni koronarni sindrom, koronarna smrt, procesi u koronarnim arterijama i moždana kap) je tipično duplo veći od procene oboljenja od težih oblika koronarne bolesti. Kategorije rizika. Kategorije desetogodišnjeg rizika od oboljenja koja će zahtevati kliničke intervencije variraju od zemlje do zemlje i zavise od nacionalnog zakona o zdravlju. Desetogodišnji rizik oboljevanja od koronarne bolesti koji je >20% se često klasifikuje kao visokorizični status. ATP III uputstva idu dalje i identifikuju desetogodišnji rizik od oboljenja koji je procenjen na 10 - 20% kao umereno visok rizik. Desetogodišnji rizik od oboljenja koji je <10% može se nazvati niskim do umerenim rizikom u zavisnosti od broja prisutnih faktora rizika. Šta više, ATP III priznaje i kategoriju visokog doživotnog rizika koja se javlja kod onih pojedinaca čiji je desetogodišnji rizik od oboljevanja procenjen na <10% , ali koji imaju dva ili više faktora rizika ili jedan, ali ozbiljan faktor rizika npr. strastveno pušenje, stalnu hipertenziju, povišen holesterol i dijabetes tipa I. Razvijeno je nekoliko algoritama uz pomoć kojih se vrši procena desetogodišnjeg rizika od oboljevanja od koronarne bolesti; Framingham i PROCAM su dva koja se najčešće koriste. Framingham bodovanje rizika. U SAD, algoritam koji je u najrasprostranjenijoj upotrebi je onaj koji je sačinjen kao rezultat Framingham studije o srcu (vidi Tabelu 2 za muškarce i Tabelu 3 za žene). Faktori rizika uključeni u Framingham kalkulaciju desetogodišnjeg rizika, a koji su preporučeni od ATP III su: starosna dob, ukupan holesterol, HDL holesterol, sistolni krvni pritisak , lečenje hipertenzije i pušenje cigareta. Dijabetes nije na ovom spisku jer je on, prema ATP III uputstvu, u SAD određen kao ekvivalent rizika od oboljevanja od koronarne bolesti, i prema preporuci se leči odvojeno kao uslov visokog rizika. U drugim Framingham algoritmima, dijabetes se vodi kao faktor rizika i uključen je u procenu desetogodišnjeg rizika. Prvi korak u proceni rizika je izračunavanje bodova za svaki faktor rizika. Za inicijalnu procenu, potrebne su vrednosti za ukupan holesterol i HDL holesterol. Zbog veće baze podataka, Framingham procene ukupnog holesterola su bolje od procena datih za LDL holesterol. Ukupne vrednosti holesterola i HDL holesterola trebalo bi da odgovaraju proseku vrednosti najmanje dva merenja lipoprotein analize. Vrednost krvnog pritiska koja se koristi je vrednost dobijena u vreme procene, bez obzira da li je osoba podvrgnuta lečenju hipertenzije. Međutim, ukoliko se osoba leči od hipertenzije, dodaje se ekstra poen na poene za krvni pritisak jer lečena hipertenzija nosi dodatne rizike (vidi Tabele 2 i 3). Potreban je prosek nekoliko merenja krvnog pritiska kako bi se dobila tačna mera krvnog pritiska u osnovi. Odrednica “pušač” podrazumeva bilo koje pušenje cigareta tokom prethodnog meseca. Ukupna suma rizika predstavlja zbir poena svih faktora rizika. Procena desetogodišnjeg rizika oboljevanja od infarkta miokarda i koronarne smrti (težak oblik koronarne bolesti) se vrši na osnovu ukupnog broja bodova i osoba se kategorizuje prema apsolutnom desetogodišnjem riziku od oboljevanja kao što je gore navedeno (vidi Tabelu 1). Procene rizika koje se kompjuterski izračunavaju, a koje su bazirane na Framingham jednačinama za izračunavanje rizika mogu se pronaći na internetu na sajtu “Instituta za srce, pluća i krv” (www.nhlbi.nih.gov) . Kompjuterski izračunate procene rizika su preciznije, jer se faktor rizika koristi kao neprekidna promenljiva umesto kao dihotomna promenljiva kao što je slučaj kada se radi sa papirima za bodovanje (vidi Tabele 2 i 3).
Bodovanje rizika po PROCAM-u. Još jedan priznat instrument za vršenje procene rizika je napravljen za muškarce na osnovu PROCAM studije koja se zasniva na ispitivanju stanovnika Munstera, u Nemačkoj (vidi Tabelu 4). Faktori rizika koji su sadržani u PROCAM algoritmu su: pušenje cigareta, krvni pritisak, LDL holesterol, HDL holesterol, trigliceridi, porodična anamneza infarkta miokarda, dijabetes i starosna dob. Kao i kod Framingham sistema bodovanja, broj poena za svaki faktor rizika se izračunava kao desetogodišnji rizik oboljevanja, od fatalnog ili ne-fatalnog infarkta miokarda ili iznenadne koronarne smrti, baziran na ukupnom zbiru poena. Kompjuterski izračunate procene rizika zasnovane na PROCAM jednačinama za procenu rizika, mogu se naći na internetu na sajtu “Međunarodne radne grupe za sprečavanje koronarnih srčanih oboljenja” (www.chd-taskforce.com). U skorije vreme Međunarodna radna grupa je dodala novu kalkulaciju proceni rizika od oboljevanja od infarkta miokarda. Ova kalkulacija je izvršena od strane “Neural Network Analysis” ( i zasniva se na podacima iz PROCAM studije o muškarcima od 45 do 65 godina starosti). Konačno “Džepni vodič za sprečavanje koronarne srčane bolesti”, koji je pripremila Međunarodna radna grupa, daje detaljne podatke o vršenju procene rizika uz regionalne faktore prilagođavanja bodovanja rizika uz pomoć PROCAM algoritma. Poređenje Framingham i PROCAM algoritma. Sajt IAS (www.athero.org) sadrži veze sa sajtovima Framingham i PROCAM instrumenata za procenu rizika. IAS priznaje oba algoritma kao pravosnažne instrumente za određivanje procene rizika. Ova dva algoritma daju slične iako ne iste procene desetogodišnjeg rizika. Može se zabeležiti nekoliko razlika, posebno kod muškaraca. Framingham algoritam smanjuje poene za ukupan holesterol i pušenje u kasnijim godinama, a PROCAM to ne čini. Dakle, za pušace ili muškarce sa povišenim holesterolom mlađe od 50 godina starosti, Framingham procene rizika od oboljevanja su veće nego PROCAM-ove. Dakle, Framingham, muškarce koji pate od povišenog holesterola i/ili koji su pušači i koji su ove starosne dobi, klasifikuje u grupu čija procena rizika od oboljevanja iznosi 10 do 20 % , dok je PROCAM-ova procena desetogodišnjeg rizika od oboljevanja manja za 10%. Ove, više procene, koje daje Framingham, a koje su posledica pušenja i povišenog holesterola, podudaraju se sa visokim doživotnim rizikom. Razlike izmedju ova dva algoritma se smanjuju nakon 50 godine, a isto tako su i kod starijih pacijenata koji su pušači ili koji pate od povišenog holesterola PROCAM procene obično nesto više. Uz ove izuzetke, kod većine drugih pacijenata ova dva algoritma daće iste kategorije kada je u pitanju procena desetogodišnjeg rizika od oboljevanja, npr. >20%, 10- 20% i <10%. Konačno, sa PROCAM Neural Network Analizom, interakcija između starosne dobi i drugih faktora rizika trebalo bi da dovede do prilagođavanja sistema bodovanja. Trebalo bi zabeležiti da Framingham, za razliku od PROCAM-a, daje procenu desetogodišnjeg rizika od oboljevanja i za muškarce starije od 65 godina starosti. Framingham, ali ne i PROCAM, ima algoritam za izračunavanje procene rizika kod žena. U budućnosti, PROCAM bi trebalo da kompletira instrument za izračunavanje rizika od oboljevanja kod žena. Preliminarne indikacije su da su PROCAM procene za žene mnogo niže nego za muškarce sa istim profilom faktora rizika. Dakle, razlike u proceni PROCAM-a i Framinghama za žene neće imati poseban terapeutski značaj. Problem dijabetesa. Položaj dijabetesa u algoritmima za procenu rizika od oboljevanja je stalni predmet razmatranja. Kod stanovništva čiji je faktor rizika viši, pacijenti sa dijabetesom nose visok rizik od oboljevanja od KVB. Međutim, apsolutni rizik od oboljevanja od KVB za pacijente sa dijabetesom razlikuje se u zavisnosti od tipa dijabetesa,
starosne dobi i osnovnog rizika stanovištva. ATP III je dijabetes odredio kao uslov visokog rizika zbog visokog proseka rizika kod pacijenata sa dijabetesom u SAD; ATP III je, imajući to u vidu, predložio intenzivno upravljanje faktorima rizika, što je slično onome čemu su podvrgnuti pacijenti sa ustanovljenim koronarnim oboljenjem. Ovo za prednost daje pojednostavljenje uputstava i dijabetes smatra višestrukim faktorom rizika. Ipak, neophodno je kliničko mišljenje kada je u pitanju odabir tipa i određivanje intenziteta upravljanja faktorima rizika kod pacijenata sa dijabetesom, što zavisi od modifikovanih faktora. Iz ovih razloga, dijabetes nije uključen u Framingham bodovanje rizika koje ATP III preporučuje (Tabele 2 i 3). Alternativan pristup koji podržavaju neki istraživači je da se dijabetes računa kao faktor rizika i da se inkorporira, zajedno sa drugim faktorima rizika, u algoritme za izračunavanje apsolutne procene rizika. PROCAM koristi ovaj pristup (Tabela 4) i on je prikladan kada veća frakcija pacijenata sa dijabetesom nema visok desetogodišnji rizik od oboljevanja. Procena rizika izvan Framingham i PROCAM sistema. Apsolutni rizik kod pojedinaca se određuje većim delom glavnim faktorima rizika, ali rizik može da se modifikuje i drugim uticajima uključujući i osnovne faktore rizika i faktore rizika koji su u razvoju (Tabela 1B). Drugi faktori rizika koji treba tek da se otkriju nesumnjivo doprinose riziku. U toku su istraživanja kojim ce se i drugi faktori, osim glavnih faktora rizika, inkorporirati u instrumente za procenu rizika. Na primer, PROCAM je prevazišao Framingham tako što je trigliceride i porodičnu anamnezu infarkta miokarda identifikovao kao nezavisne faktore rizika. Postoji sve više dokaza da urođeni, kao i faktori rizika koji su u razvoju, nose u sebi i određeno nezavisno predviđanje rizika. Međutim, do danas, njihova veza sa KVB nije adekvatno kvantifikovana da bi oni bili uvršteni u procenu apsolutnog rizika. Ipak, mogućnost da drugi faktori igraju ulogu se nagoveštava razlikama u broju slučajeva oboljenja od KVB u različitim populacijama. Iako se ove razlike mogu delimično objasniti varijacijama u urođenim faktorima rizika, skoro je sigurno da regionalne razlike takođe utiču na ozbiljnost drugih faktora. Predloženo je da se ove regionalne razlike mogu koristiti kao osnova za modifikaciju procena rizika dobijenih uz pomoć postojećih algoritama. Ovaj pristup će međutim biti problematičan osim ako teret urođenih faktora rizika ne bude dobro definisan za svaku populaciju ponaosob. Do danas takvi podaci za većinu regiona ne postoje. Na žalost, dugoročne perspektivne studije, kao što su studije Framingham i PROCAM, za većinu regiona u svetu do sada nisu obavljene. Lekari u praksi imaju dve racionalne opcije za korišćenje algoritama za određivanje apsolutnog rizika u smislu sprovođenja primarne prevencije. Prva je da se kliničke odluke baziraju isključivo na jednom od algoritama za određivanje apsolutnog rizika (npr. Framingham ili PROCAM) što pacijenta dovodi u posebnu kategoriju rizika, npr. desetogodišnji rizik koji iznosi <10%, 10 – 20 % ili >20 %. Drugi je da se jedan od ova dva algoritma primeni sa ciljem dobijanja inicijalne kategorizacije rizika i da se zatim za jednu kategoriju podigne ili spusti dodeljen rizik nakon što se izvrši procena svih postojećih kao i faktora rizika u razvoju, tj. da li su oni prisutni ili odsutni. Postojeći faktori rizika koje treba uzeti u obzir pri proceni uključuju: aterogenu dijetu, prekomernu težinu/gojaznost i fizičku neaktivnost i u slučaju Framinghama, porodičnu anamnezu koronarne bolesti. Uz to, kao osnovni faktor rizika može se računati prosečan broj slučajeva KVB u populaciji kojoj pacijent pripada. Stečeni faktori rizika se sastoje od porasta u serumu: apolipoproteina B, malih LDL čestica, lipoproteina (a), C-reaktivnog proteina, fibrinogena i homocisteina. Kao dodatni faktori rizika može se javiti i poremećena tolerancija na glukozu. Otkrivanje
poodmakle subkliničke ateroskleroze kroz slikovite modalitete, uz ustanovljene faktore rizika, takođe doprinosi povećanom riziku od oboljevanja od KVB. Ukoliko se preduzme promena kategorije rizika zasnovana na postojećim i rizicima koji se javljaju, u obzir se moraju uzeti svi raspoloživi faktori rizika; pri tome ne bi trebalo podsticati preterano isticanje pojedinih faktora rizika. Promena kategorije rizika mora se zasnivati na kliničkom mišljenju jer ne postoje kvantitativne metode koje služe ovoj svrsi. Metabolički sindrom kao indikator rizika. Kako je širom sveta problem prekomerne težine i gojaznosti i sedentarnog života sve veći, javlja se alternativna šema faktora rizika. Ova šema se sastoji od nekoliko metaboličkih faktora rizika koji se javljaju kod pojedinaca i koji su definisani kao metabolički sindrom. Faktori rizika koji sačinjavaju metabolički sindrom i ATP III kriterijume za kliničku dijagnozu metaboličkog sindroma, dati su u Tabeli 5. IAS je usvojio ove dijagnostičke kriterijume za rutinsko kliničko kontrolisanje; međutim, IAS prihvata da se čine pokušaji da se preciznije definišu i prošire kliničke procene metaboličkog sindroma. Apsolutni rizik od oboljevanja od KVB, koji metabolički sindrom predstavlja, nije sa sigurnošću u svim populacijama određen. IAS ne klasifikuje metabolički sindrom sam za sebe kao uslov visokog rizika. Procena rizika kod osoba sa metaboličkim sindromom mora se prvo zasnivati na glavnim faktorima rizika. Uprkos tome, postoji sve više dokaza da metabolički sindrom predstavlja zajednički glavni mnogostruki faktor rizika kod mnogih populacija i zaslužuje dodatnu pažnju u kliničkim uslovima. Pacijenti koji boluju od metaboličkog sindroma moraju biti podvrgnuti intrenzivnim terapeutskim promenama životnog stila kako bi umanjili ozbiljnost sindroma. Ukoliko se izvrši prilagođavanje kategorizacije rizika, kroz upotrebu postojećih i faktora rizika koji se javljaju, pri ovom prilagođavanju mogu se uzeti u obzir faktori rizika metaboličkog sindroma. KLINIČKO KONTROLISANJE FAKTORA RIZIKA OD OBOLJENJA OD KVB Osnovni faktori rizika Povećanje broja obolelih od KVB u svetu može se pripisati sve većem preovlađivanju urođenih faktora rizika. Osim pušenja, faktori rizika koji pripadaju ovoj kategoriji, a koji se mogu modifikovati, su takodje: aterogena dijeta, prekomerna težina/gojaznost i fizička neaktivnost. Iako su ovi faktori rizika primarni cilj državnih zdravstvenih strategija, zdravstvo može da podrži ove strategije intervencijom kod pojedinaca koji su izloženi povećanom riziku oboljenja od KVB. Aterogena dijeta. Globalizacija prehrambenog tržišta uvela je aterogenu hranu svim nacijama. Tradicionalne navike u ishrani mnogih nacija koje su nekad delovale kao zaštita od KVB, sada nestaju. Lekari treba da se suoče sa ovim trendom tako što će svoje pacijente, koji su skloni oboljevanju od KVB, uputiti kako da promene svoju ishranu u skladu sa principima čiji je pregled dat u Tabeli 6. Prekomerna težina i gojaznost. Životni stilovi koji se menjaju, a posebno urbanizacija, doveli su do svetske epidemije prekomerne težine i gojaznosti. Epidemija je najočiglednija u SAD, ali je isto tako alarmantna brzina kojom se gojaznost širi u mnogim delovima sveta, posebno u Aziji. Preovlađivanje gojaznosti će širom sveta uticati na povećanje u broju obolelih od KVB i dijabetesa. Pregled kategorija i indeksa telesne mase (BMI) dat je u sledećoj tabeli. Oni su uglavnom prihvaćeni u SAD, Evropi i regiji Azije i Pacifika.
Kategorija telesne mase Evropa i SAD Azijsko – Pacifički Region Indeks telesne mase (kg/m2) Indeks telesne mase (kg/m2) Neuhranjeni <18.5 <18.5 Normalna 18.5 - 24.9 18.5 - 22.9 Prekomerna 25 – 29.9 23 - 24.9 Gojazni >=30 >=25
Gojazni - Klasa I 30 - 34.9 25 - 29.9 Gojazni - Klasa II 35 - 39.9 >=30 Gojazni - Klasa III >=40
Kada se lekari sretnu sa osobama koje pate od prekomerne težine ili gojaznosti, trebalo bi da primene principe upravljanja čiji je pregled dat u Tabeli 7. Fizička neaktivnost. Preko 60% svetske populacije živi sedentarnim životom, to jest 60% populacije nije dovoljno fizički aktivno u meri da bi od te aktivnosti imalo koristi po zdravlje. Fizička neaktivnost dalje doprinosti prekomernoj težini i gojaznosti. Lekari bi trebalo da podstaknu pacijente koji žive sedentarnim životom da usvoje principe fizičke aktivnosti čiji je pregled dat u Tabeli 8. Glavni faktori rizika Pušenje duvana. Po proceni Svetske zdravstvene organizacije, 4 miliona ljudi svake godine umre od posledica pušenja. S obzirom na rasprostranjenost pušenja u svetu ovaj broj će se u narednih 10 godina popeti na 10 miliona. Pušenje u razvijenom svetu je posebno alarmirajuće. Samo u Kini svakog dana 2000 ljudi umre od posledica pušenja. Najmanje jedna trećina KVB su posledica pušenja. Lekari bi trebalo da ulože napore da obeshrabre pušenje i da pomognu da njihovi pacijenti ostave pušenje. Pregled principa na čijim se osnovama vrše kliničke intervencije kada je pušenje u pitanju, date su u Tabeli 9. Hipertenzija. Oko 690 miliona ljudi širom sveta pati od hipertenzije. Najmanje 3 miliona ljudi godišnje umire direktno od posledica hipertenzije, a hipertenzija doprinosi i mnogim drugim smrtnim slučajevima. Broj slučajeva hipertenzije raste sa starosnom dobi, u stvari, u nekim populacijama skoro pola populacije starosne dobi od preko 60 godina ima visok pritisak. Hipertenzija je glavni faktor rizika kada je u pitanju moždana kap, koronarna bolest, prestanak rada srca i oboljenje bubrega. Oko 30 miliona ljudi širom sveta su bolovali od kapi koja je posledica hipertenzije; od tih 30 miliona, 5 miliona umre svake godine. Zahvaljujući novim načinima otkrivanja i lečenja, hipertenzija se sada lakše kontroliše i broj slučajeva moždanih udara se smanjio u nekim zemljama. Ipak, sedam od deset ljudi koji pate od hipertenzije ne leči se na adekvatan način. Na lekare se vrši pritisak da obrate više pažnje na trenutne preporuke za lečenje hipertenzije (Tabela 10). Ove preporuke usklađuju preporuke “Svetske zdravstvene organizacije – Međunarodne organizacije za borbu protiv hipertenzije” i “Američke zajedničke državne komisije za hipertenziju VI” (JNC VI). Primena ovih preporuka na osobe koje pate od hipertenzije bi znatno smanjila broj smrtnih slučajeva koji su posledica hipertenzije.
Povišen LDL holesterol. Povećanje LDL holesterola u serumu je primarni faktor rizika za koronarnu bolest; određeno povećanje seruma LDL holesterola je neophodno da bi se inicirala i održala aterogeneza. Populacije koje imaju izrazito niske nivoe LDL holesterola uglavnom imaju mali broj slučajeva oboljenja od koronarne bolesti, čak i kada su drugi faktori rizika oboljevanja od KVB prisutni. Novija klinička istraživanja su ukazala na korisne efekte primene lekova za snižavanje LDL-a (statina) kod visoko rizičnih pacijenata. Drugi lekovi koji služe za snižavanje LDL-a, (žučna kiselina, sekvestri, nikotinska kiselina i ezetimibe) utiču na snižavanje LDL upola koliko i statini. Ovi drugi lekovi mogu se kombinovati sa statinima da povećaju sniženje LDL-a. Iako lekovi, koji utiču na sniženje LDL-a, umanjuju rizik kod pacijenta koji su izloženi umereno visokom riziku, oni se moraju razumno koristiti u primarnoj prevenciji jer su skupi.
Nizak HDL holesterol. U populacijama sa visokim stepenom rizika, nizak nivo u serumu HDL holesterola se konstantno povezuje sa udruženim povećanim stepenom rizika od oboljevanja od koronarne bolesti. Najmanje tri mehanizma su do sada postulirana za ovu asocijaciju. Prvo, nizak HDL obično ukazuje na prisustvo aterogenih ostataka lipoproteina; drugo, nizak HDL se obično javlja u prisustvu ne-lipidnih faktora metaboličkog sindroma; i treće, HDL može direktno da posluži kao zaštita od ateroskleroze i njegov nizak nivo može da dozvoli ubrzanu aterogenezu. Klinička istraživanja samo delimično dokazuju da će terapije kojima se povećava nivo HDL-a delovati kao zaštita od koronarne bolesti. Međutim, kao što je i prikazano u Tabeli 12, nizak nivo HDL-a zahteva pažnju lekara.
ATP III ukazuje na činjenicu da se ovi lekovi “štede” po trenutnim standardima u nekim zemljama dok se u drugim zemljama oni smatraju previše skupim za ovu kategoriju rizika. S obzirom na relativno visoku cenu lekova za snižavanje LDL-a, u mnogim zemljama postoji ograničenje na uvođenje istih pacijentima čiji je desetogodišnji rizik od oboljevanja <20%. Tabela 11 daje uopšteni pristup kontrolisanju povišenog LDL holesterola u različitim kategorijama rizika.
Diabetes mellitus. Preko 90% slučajeva hiperglikemije (šećer u krvi >=126 mg/dL; >=7.0 mmol/L) mogu se svrstati u ono što se naziva dijabetes tipa 2. Manje je uobičajen dijabetes tipa 1. Prema trenutnim procenama, preko 120 miliona ljudi širom sveta boluje od dijabetesa tipa 2. Zbog, globalne epidemije gojaznosti, očekuje se da se ovaj broj do 2010. godine poraste na preko 230 miliona, a do 2025. na 300 miliona. Medicinske komplikacije dijabetesa su mnogostruke: koronarna bolest, moždana kap, bolesti perifernih arterija, slepilo, prestanak rada bubrega i amputacije. Udruženja za borbu protiv dijabetesa i kardiovaskularna udruženja preporučuju da svi pacijenti koji boluju od dijabetesa budu na odgovarajući način klinički kontrolisani. Pošto dijabetes tipa 2 karakterišu specifične konstelacije faktora rizika (metabolički sindrom) terapija kojom se leči ovaj tip dijabetesa mora da obuhvati i ostale faktore rizika. Klinička istraživanja beleže korist od lečenja višestrukih faktora rizika kod pacijenata koji boluju od dijabetesa tipa 2. Isto tako, potrebno je kontrolisati faktore rizika kod pacijenata koji boluju od dijabetesa tipa 1. Porodična anamneza oboljevanja od preuranjene KVB. Osobe koje u porodičnoj anamnezi imaju preuranjenu KVB izložene su većem riziku oboljevanja od KVB. Pod pozitivnom porodičnom anamnezom smatra se prisustvo KVB kod muškaraca mlađih od 60 godina, a koji su u prvom kolenu srodstva, ili prisustvo KVB kod žena mlađih od 65 godina koje su u prvom kolenu srodstva. Najmanje 2 faktora doprinose riziku kome je izložena osoba koja ima pozitivnu porodičnu anamnezu. Prvo, porodica može da ima genetske predispozicije za preuranjenu KVB, a drugo, KVB se često javlja u porodicama zbog istih aterogenih uslova -
na primer, pušenje duvana u porodici, gojaznost, fizička neaktivnost i konzumiranje aterogenih dijeta. Iz ovih razloga, posebna pažnja se mora obratiti na pojedince koji imaju preuranjenu koronarnu bolest u porodičnoj anamnezi. Njih bi trebalo pažljivo ispitati kako bi se utvrdilo eventualno postojanje genetskih faktora rizika, npr. povišen holesterol u porodici ili druge dislipidemije, hipertenzija, rezistencija na insulin i poremećen unos glukoze ili trombotski poremećaji. Uz to, ove osobe treba pažljivo ispitati o njihovom stilu života koji bi mogao da bude predispozicija za KVB. Konačno, kako bi se utvrdilo da li možda uz već postojeću pozitivnu porodičnu anamnezu postoji još i povećan rizik od oboljevanja, opravdano je sprovođenje intenzivne pretrage kako bi se otkrili svi faktori rizika – glavni, osnovni i faktori rizika u razvoju. Šta više, kada se faktori rizika identifikuju, ukazuje se na adekvatan način njihovog kontrolisanja. Starost kao faktor rizika. Poodmakle godine su faktor rizika od oboljevanja od KVB. Ovo je uglavnom posledica kumulativne štete koju su drugi faktori rizika naneli arterijskom stablu. Najeksplicitniji primer je progresivna akumulacija sa godinama aterosklerotičnih pločica. Opterećenje pločicama je predispozicija za glavne vaskularne bolesti. Ipak, sve više dokaza ukazuje na činjenicu da se kontrolisanjem faktora rizika kod starijih može umanjiti broj većih vaskularnih oboljenja čak i u slučajevima kada je ateroskleroza u poodmakloj fazi. Klinička istraživanja, kako načina kontrole krvnog pritiska tako i terapije za snižavanje LDL holesterola, ukazala su na smanjenje vaskularnih oboljenja kod starijih. Mnogo godina je postojala sumnja po pitanju da li će kontrolisanje faktora rizika umanjiti broj vaskularnih oboljenja kod starijih ljudi. Novija klinička istraživanja su otklonila svaku sumnju. Zbog starenja svetske populacije, sve više se od doktora zahteva da donose odluke po pitanju upotrebe terapija za umanjenje rizika kod starijih osoba. Naravno da prioritet za terapije imaju osobe koje potpadaju u kategoriju osoba sa visokim rizikom; ovo uključuje osobe kod kojih je: ustanovljena koronarna bolest, drugi oblici kliničkih aterosklerotičnih oboljenja, dijabetes i višestruki faktori rizika. Kliničko mišljenje je potrebno pri odlučivanju o uvođenju terapija za smanjenje rizika kod starijih osoba. Merljivost subkliničke ateroskleroze može pomoći pri donošenju odluke o upotrebi lekova za sniženje holesterola. Kod osoba za koje se smatra da nisu izložene visokom riziku, razuman pristup bi bio da se izvrši intervencija na postojećim faktorima rizika – pušenje, hipertenzija, povećan holesterol i dijabetes. U svim slučajevima, potrebno je mišljenje lekara pri vršenju intervencije na ustanovljenim faktorima kod starijih osoba koji imaju ko-morbiditete koji utiču na kvalitet života i koji mogu da umanje životni vek. Faktori rizika u razvoju i metabolički sindrom Osobe koje pate od faktora rizika u razvoju mogu biti dodatno izložene riziku od KVB (Tabela 1). Kada se oni jave u prisustvu metaboličkog sindroma, rizik se može povećati. Iako su ovi faktori rizika povezani sa povećanim rizikom od oboljevanja od KVB, postoje važna nerešena pitanja njihove povezanosti sa KVB. Uopšteno, patofiziologija mehanizama odgovornih za njihovu povezanost nije poznata. Šta više, čvrstina njihove povezanosti sa KVB nije dobro ustanovljena, kao što je slučaj sa glavnim faktorima rizika. Iz tih razloga je merenje faktora rizika koji se javljaju po slobodnoj proceni, a ukoliko se mere dobiju lekarsko mišljenje je potrebno za njihovu upotrebu u proceni rizika. Pregled osnovnih principa pristupanja faktorima rizika u razvoju je dat u Tabeli 14.
Može se pretpostaviti da protrombotsko stanje postoji kod svih pacijenata sa metaboličkim sindromom. Među faktorima rizika od oboljevanja od metaboličkog sindroma, istaknuto je protrombotsko stanje pošto postoje dokazi da anti-trombocitna terapija umanjuje rizik od većih aterosklerotičnih oboljenja. Šta više, čak i kad metabolički sindrom nije prisutan, anti-trombocitna terapija umanjiće rizik od većih trombotskih komplikacija npr. akutnog koronarnog sindroma i moždane kapi. Posledično, terapija aspirinom je indikovana za većinu visokorizičnih pacijenata (Tabela 1). Određene nadležne institucije takođe preporučuju i upotrebu male doze aspirina kod osoba koje su izložene umereno visokom riziku od oboljevanja, npr. desetogodišnji rizik od oboljevanja od koronarne bolesti koji iznosi 10 do 20%. Procenjeno je da bi odgovarajuća primena terapije sa malom dozom aspirina mogla da spasi 40000 života godišnje tako što bi smanjila mogućnost oboljevanja od ozbiljnih vaskularnih oboljenja kod visokorizičnih pacijenata. Pregled opštih principa anti-trombocitne terapije dat je u Tabeli 15. Metabolički sindrom predstavlja kombinaciju osnovnih, glavnih i faktora rizika u razvoju (Tabela 5). Metabolički sindrom preovlađuje širom sveta usled sve više slučajeva gojaznosti i sedentarnog načina života. Odnos broja slučajeva oboljenja od metaboličkog sindroma verovatno prevazilazi broj slučajeva dijabetesa 2, u odnosu 3 prema 4. U kliničkoj praksi bi trebalo identifikovati osobe sa metaboličkim sindromom. Trenutni klinički pristup sindromu se sastoji od usredsređivanja na adekvatan način kontrolisanja pratećih faktora rizika. Prioritet se daje kontrolisanju osnovnih faktora rizika sa terapeutskim promenama životnog stila (Tabele 6, 7 i 8). Srodni glavni faktori rizika bi trebalo da se tretiraju u skladu sa principima čiji je pregled dat u ovom dokumentu i odgovarajuću kliničku pažnju treba posvetiti prisustvu stečenih faktora rizika (Tabela 14). POSEBNE OBLASTI U PREVENCIJI KVB Posebna razmatranja kontrolisanja kardiovaskularnih faktora rizika Glavni faktori rizika od oboljevanja od KVB (npr. pušenje duvana, hipertenzija, poremećaji lipida u serumu i dijabetes) su česte u mnogim populacijama. IAS uputstva obično opisuju kliničke pristupe kontrolisanja od blagih do umerenih faktora rizika koji se javljaju u opštoj populaciji. Ukoliko bi se ovi pristupi podrobno propratili, teret kardiovaskularnih oboljenja u društvu bio bi znatno smanjen. Međutim, kod određenih pojedinaca, faktori rizika se javljaju u ozbiljnim ili neobičnim oblicima. Ovaj dokument nije dovoljno opsežan da bi se bavio kontrolisanjem ovih posebnih oblika. Trebalo bi potražiti standardne referentne izvore. Međutim, u ovom delu, ukratko će se obraditi tri problema: (a) posebni poremećaji lipida i lipoproteinskog metabolizma, (b) posebna pitanja koja se javljaju kod drugog pola i u drugom starosnom dobu, kao i pri rasnim i etničkim razlikama kada je u pitanju podložnost kardiovaskularnim oboljenjima i (c) obzir za regionalne i nacionalne. Kontrolisanje određenih dislipidemija Veoma visok LDL holesterol (>= 190 mg/dL; 4,9 mmol/L) često je genetskog porekla. Rano otkrivanje i pravovremena intervencija lekovima za snižavanje holesterola mogu da spreče preuranjenu KVB i da produže život. Veoma visok nivo triglicerida (>= 500mg/dL; 5,7 mmol/L) nosi povećan rizik od oboljenja pankreasa i obično zahteva da se sa veoma
niskokaloričnom dijetom kombinuju lekovi za snižavanje triglicerida. Manja povećanja triglicerida (150 - 499 mg/dL; 1,7 do 5,7 mmol/L) često ukazuju na prisustvo metaboličkog sindroma, ali mogu da ukažu i na genetske hiperlipidemije (porodična hiperlipidemija ili kombinovana porodična hiperlipidemija) U ovim uslovima, prioritet se daje postizanju željenih nivoa LDL holesterola i non-HDL holesterola i uvođenju promena u životnom stilu (Tabele 6 - 8); upotreba lekova za snižavanje triglicerida zavisi od mišljenja lekara. Dijabetična dislipidemija predstavlja aterogenu dislipidemiju koja se javlja kod pacijenata koji su oboleli od dijabetesa tipa 2; ponovo, LDL holesterol je primarni cilj terapije, a ne-HDL holesterol (sekundarni cilj). Posebna razmatranja prema godinama, polu, rasnim i etničkim grupama Preuranjena KVB se uglavnom javlja kod muškaraca srednjih godina (35–65 godina starosti) u visokorizičnim populacijama. Kako bi sprečili preuranjenu smrt muškaraca srednjih godina posebnu pažnju bi trebalo posvetiti otkrivanju i kontrolisanju faktora rizika od oboljenja od KVB. Iako se KVB ređe javlja kod žena u starosnoj dobi od 45 do 75. godine nego kod muškaraca istih godina, treba da se identifikuju žene sa većim rizikom; to su žene pušači ili žene koje pate od metaboličkog sindroma, dijabetesa tipa 2, hipertenzije ili povišenog holesterola. Treba zabeležiti da žene imaju slične sklonosti ka moždanoj kapi i diabetesu kao i muškarci i posebnu pažnju bi trebalo posvetiti kontroli krvnog pritiska i sprečavanju diabetesa. Novija klinička istraživanja ne podržavaju koncept da će terapija koja se sastoji od zamene postmenopauznog estrogena umanjiti rizik od CVD. Pitanje rizika kod starijih osoba je obrađeno u delu koji se bavi starosnom dobi kao glavnim faktorom rizika. Mladi ljudi treba da se pregledaju kako bi se ustanovilo eventualno postojanje jednog ili više glavnih faktora rizika: pušenje, hipertenzija, povišen holesterol i diabetes tipa 1. Kod mladih ljudi, svi kategorisani glavni faktori rizika zaslužuju da budu podvrgnuti kliničkoj intervenciji. Neke populacije su posebno podložne određenim faktorima rizika i ispoljavaju različite obrasce oboljenja. Na primer, crno stanovištvo afričkog porekla sklono je hipertenziji. Ljudi bele rase često ispoljavaju poremećaje u holesterolu i druge dislipidemije. Kod nekoliko populacija Bliskog istoka zabeležen je relativno nizak nivo HDL holesterola. Amerikanci su skloni rezistenciji na insulin i dijabetes. Među stanovnicima Južne Azije i Jugoistočne Azije takođe vlada visoka rezistencija na insulin i obično oboljevaju od metaboličkog sindroma, dijabetesa i koronarnog oboljenja. Japanci kao da u osnovi ne nose visok rizik oboljevanja od koronarne bolesti, ali zato se kod njih javlja veliki broj slučajeva obolelih od hipertenzije i moždane kapi. Ova raznolikost u oboljenjima koja prevlađuju se mora uzeti u obzir pri prilagođavanju IAS uputstava za različite rasne i etničke grupacije. Posebna razmatranja koja se odnose na nacionalne i regionalne razlike U različitim zemljama i regionima sveta, aterosklerotična KVB se razlikuje po obliku javljanja, po broju javljanja i po načinu na koji se javlja. Razlike zavise i od rasnih sklonosti i nacionalnog životnog stila. Iz ovih razloga, klinička uputstva za prevenciju KVB se moraju adaptirati i modifikovati prema nacionalnim i regionalnim zahtevima. Šta više, kod mnogih populacija, medicinski izvori su ograničeni i kliničko kontrolisanje faktora rizika mora se ograničiti na one koji su najrizičniji. Jedan pristup, koji su mnoge zemlje prihvatile, je
pristup koji se sastoji od identifikacije visokorizičnih pacijenata. Njima se farmaceutske terapije čine dostupnim. Za ostatak populacije, kontrola faktora rizika u primarnoj prevenciji zavisi od pristupa državnog zdravstva. Ukoliko je ovaj pristup neophodan, više pažnje bi trebalo posvetiti prevenciji i/ili smanjenju faktora rizika u populaciji uopšte, tj. prevencija i prestanak pušenja, ohrabrivanje redovne fizičke aktivnosti, uvođenje sredstava kojima se smanjuje broj slučajeva gojaznosti i modifikacija aterogene dijete u populaciji. Modifikacija dijete će zahtevati saradnju vlasti što se tiče zakona o zdravstvu i saradnju prehrambene industrije. Preovlađivanje hipertenzije je relativno često u većini zemalja sveta; čak i u bogatijim zemljama, kontrola hipertenzije je prilično slaba. Jeftini lekovi za lečenje hipertenzije su široko dostupni i njihova upotreba se sve više mora smatrati elementom pristupa državnog zdravstva. Takođe se očekuje da će cena lekova za snižavanje holesterola brzo opasti tokom narednih 10 godina tako da će oni biti široko dostupniji za lečenje poremećaja lipida čak i u primarnoj prevenciji. Dakle, trenutna uputstva bi trebalo sagledati kao strategiju za sprečavanje KVB u istoj meri u kojoj se ona koriste pri lečenju pojedinih pacijenata. Očekuje se da će obezbeđivanje detaljnog plana za kliničku prevenciju KVB biti resurs za razvoj nacionalnih i regionalnih strategija na svim nivoima sprečavanja KVB širom sveta.
Tabela 1. Uslovi visokog rizika i faktori rizika za kardiovaskularne bolesti A. Uslovi visokog rizika
B. Faktori rizika za kardiovaskularne bolesti
Osnovni faktori rizika Glavni faktori rizika Faktori rizika u razvoju
Ustanovljena koronarna bolest a
Ne-konorarni oblik aterosklerotične bolesti b
Diabetes mellitus (kod stanovništva sa visokim rizikom) c
Višestruki faktori rizika (desetogodišnji rizik > 20%) d
Aterogena dijeta Preterana težina/gojaznost e
Fizička neaktivnost Genetski faktori
Pušenje cigareta Hipertenzija ili lečenje hipertenzije Uvećan LDL-C f
Nizak HDL-C g
Starosna dob - Muškarci >=45
godina - Žene >=55
godina Prevremena koronarna bolest u porodičnoj anamnezi Hiperglikemija c
Masnoća kao faktor -visok TG -nizak LDL -poremećaj apolipoproteina -povećan Lp(a) Rezistencija na insulin + poremećaj u unosu glukoze ili umanjena tolerancija prema glukozi Proinflamatorno stanje Protrombotsko stanje Povišen homocistein Subklinička ateroskleroza
a Ustanovljena koronarna bolest podrazumeva anamnezu infarkta miokarda, stanje nestabilne i stabilne angine pectoris, i/ili koronarnih procedura u arterijama.
b Ne-koronarni oblik aterosklerotične bolesti koji podrazumeva perifernu vaskularnu bolest, aortnu aneurizmu abdomena, i bolest karotidne arterije (prolazni cerebralni napadi, karotidni ataci, i >50% stenoze karotidne arterije).
c Kategorisana hiperglikemija je glavni faktor rizika za KVB. Šta više, kod stanovništva sa visokim faktorima rizika, pacijenti sa kliničkom slikom dijabetesa obično imaju višestruke faktore rizika, i u cilju procene rizika, diabetes mellitus se smatra uslovom visokog rizika. Ovo se posebno odnosi na starije ili pacijente srednjih godina koji boluju od dijabetesa tipa 2 i na osobe južnoazijskog porekla. U nekim uputstvima, hiperglikemija se vodi kao glavni faktor rizika u procesu vršenja procene rizika; u drugim, dijabetes se smatra uslovom rizika.
d Desetogodišnji rizik oboljevanja od koronarne bolesti, koji definiše stanje visokog rizika kod pacijenata sa glavnim faktorima rizika, razlikuje se od zemlje do zemlje. ATP III SAD-a i “Evropsko društvo kardiologa” postavljaju ovaj nivo rizika na 20%. Međutim viši nivoi
(npr.> 30%) postavljeni su za druge zemlje. e U SAD i Evropi, pod prekomernom težinom podrazumeva se telesna masa indeksa (BMI) od 25
- 29,9 kg/m 2 , a BMI od >= 30 kg/m 2 predstavlja gojaznost. Kod ostalog stanovništva možda će biti potrebne druge definicije kako bi se izrazio odnos između prekomerne težine i gojaznosti rizika od KVB. Na primer, gojaznost se definiše kao BMI od >= 25 kg/m 2 u zemljama Azijskog Pacifika i u Japanu.
f Definicija povećanog LDL - holesterola (LDL - C) zavisi od apsolutnog rizika kojem pacijent podleže.
g Uputstvo ATP III određuje HDL holesterol (HDL-C) kao kategorisani nizak na nivou od < 40 mg/dl (ili < 1 mmol/L)
Tabela 2. Rizik oboljevanja u 10-godišnjem periodu za muškarce (Framingham skala) Starost Poena Starost Poena Starost Poena Starost Poena Starost Poena 20-34 -9 40-44 0 50-54 6 60-64 10 70-74 12 35-39 -4 45-49 3 55-59 8 65-69 11 75-79 13
Ukupni
holesterol Broj poena
starost 20-39 Broj poena
starost 40-49 Broj poena
starost 50-59 Broj poena
starost 60-69 Broj poena
starost 70-79 <160 0 0 0 0 0
160-199 4 3 2 1 0 200-239 7 5 3 1 0 240-279 9 6 4 2 1
280+ 11 8 5 3 1
Broj poena starost 20-39
Broj poena starost 40-49
Broj poena starost 50-59
Broj poena starost 60-69
Broj poena starost 70-79
Nepušači 0 0 0 0 0 Pušači 8 5 3 1 1
HDL Poena HDL Poena HDL Poena HDL Poena 60+ -1 50-59 0 40-49 1 <40 2
Sistolni pritisak Nelečeni Lečeni
<120 0 0 120-129 0 1 130-139 1 2 140-159 1 2
160+ 2 3
Ukupno poena
10-godišnji rizik
Ukupno poena
10-godišnji rizik
Ukupno poena
10-godišnji rizik
< 0 <1% 5 2% 11 8% 0 1% 6 2% 12 10% 1 1% 7 3% 13 12% 2 1% 8 4% 14 16% 3 1% 9 5% 15 20% 4 1% 10 6% 16 25% 17 i više >=30
Tabela 3. Rizik oboljevanja u 10-godišnjem periodu za žene (Framingham skala) Starost Poena Starost Poena Starost Poena Starost Poena Starost Poena 20-34 -7 40-44 0 50-54 6 60-64 10 70-74 14 35-39 -3 45-49 3 55-59 8 65-69 12 75-79 16
Ukupni
holesterol Broj poena
starost 20-39 Broj poena
starost 40-49 Broj poena
starost 50-59 Broj poena
starost 60-69 Broj poena
starost 70-79 <160 0 0 0 0 0
160-199 4 3 2 1 1 200-239 8 6 4 2 1 240-279 11 8 5 3 2
280+ 13 10 7 4 2
Broj poena starost 20-39
Broj poena starost 40-49
Broj poena starost 50-59
Broj poena starost 60-69
Broj poena starost 70-79
Nepušači 0 0 0 0 0 Pušači 9 7 4 2 1
HDL Poena HDL Poena HDL Poena HDL Poena 60+ -1 50-59 0 40-49 1 <40 2
Sistolni pritisak Nelečeni Lečeni
<120 0 0 120-129 1 3 130-139 2 4 140-159 3 5
160+ 4 6
Ukupno poena
10-godišnji rizik
Ukupno poena
10-godišnji rizik
Ukupno poena
10-godišnji rizik
<9 <1% 14 2% 20 11% 9 1% 15 2% 21 14% 10 1% 16 3% 22 17% 11 1% 17 4% 23 22% 12 1% 18 5% 24 27% 13 2% 19 6% 25 i više >=30
Tabela 4. Rizik oboljevanja u 10-godišnjem periodu (Procam bodovna skala) Starost Poena Starost Poena Starost Poena Starost Poena Starost Poena Starost Poena 35-39 0 40-44 6 45-49 11 50-54 16 55-59 21 60-65 26
LDL-C
mg/dL
mmol/L Poena HDL-C mg/dL
mmol/L Poena TG
mg/dL
Mmol/L Poena
<100 <2.59 0 <35 <0.91 11 <100 <1.14 0 100-129 2.59-3.36 5 35-44 0.91-1.16 8 100-149 1.14-1.70 2 130-159 3.37-4.13 10 45-54 1.17-1.41 5 150-199 1.71-2.27 3 160-189 4.14-4.91 14 >=2.55 >=2.42 0 >=200 >=2.28 4 >=190 >=4.92 20
Pušenje cigareta (prethodnih 12 meseci) Poena
Diabetes mellitus [Poznati dijabetes ili nivo
glukoze u krvi >=120 mg/Dl
(66 mmo/L)]
Da 8 Da 6 Ne 0 Ne 0
Infarkt miokarda
(Pre 60-te godine, 1 stepen srodstva)
Poena Sistolni pritisak Poena
Da 4 <120 0 Ne 0 120-129 2
130-139 3 140-159 5 160+ 8
PROCAM : Rizik oboljevanja od akutne koronarne bolesti u 10-godišnjem periodu
Ukupan skor
10 god rizik
Ukupan skor
10 god rizik
Ukupan skor
10 god rizik
Ukupan skor
10 god rizik
Ukupan skor
10 god rizik
Ukupan skor
10 god rizik
<=20 <1.0 27 1.8 34 3.5 41 7.0 48 12.8 55 22.2 21 1.1 28 1.9 35 4.0 42 7.4 49 13.2 56 23.8 22 1.2 29 2.3 36 4.2 43 8.0 50 15.5 57 25.1 23 1.3 30 2.4 37 4.8 44 8.8 51 16.8 58 28.0 24 1.4 31 2.8 38 5.1 45 10.2 52 17.5 59 29.4 25 1.6 32 2.9 39 5.7 46 10.5 53 19.6 >=60 >=30.0 26 1.7 33 3.3 40 6.1 47 10.7 54 21.7
Tabela 5. Metabolički sindrom
Faktori rizika oboljevanja od metaboličkog sindroma
Kriterijumi za kliničko dijagnostikovanje metaboličkog sindroma (3 od 5) a
• Aterogena dislipidemija - povišeni trigliceridi - male guste LDL čestice - nizak HDL holesterol
• Povišen krvni pritisak • Rezistencija na insulin + povišena glukoza • Stanje zapaljenskog procesa • Stanje tromboze
• Povećan obim struka b • Povišeni trigliceridi >= 150 mg/dL
(>= 1,7 mmol/L) • Smanjen HDL holesterol
- Muškarci < 40mg/dl (<1mmol/L) - Žene <50 mg/dL (<1,3 mmol/L)
• Povišen krvni pritisak - sistolni krvni pritisak >= 130 mmHg ili - dijastolni krvni pritisak >= 85 mmHg
• Povišena glukoza >= 110 mg/dL (>= 6 mmol/L)
a Svetska zdravstvena organizacija daje slične kriterijume dijagnostikovanja metaboličkog sindroma, osim što ona zahteva prisustvo kliničkih tragova rezistencije na insulin npr. dijabetes tip 2 ili povišena glukoza (>=6 mmol/L) ili povišena glukoza nakon obroka (>=7,6 mmol/L). Predlažu se i delimično drugačiji kriterijumi kada su u pitanju drugi faktori rizika.
b Povećan obim struka se drugačije definiše u različitim populacijama. Tri primera za određene preporuke za određenu populaciju kada je u pitanju obim struka su sledeće:
Evropa i SAD Azija i Pacifik Japan
Muškarci >=102 cm (>= 40 in) >=90 cm >=85 cm Žene >=88 cm (>= 35 in) >=80 cm >=90 cm
Tabela 6. Terapeutske modifikacije aterogenih dijeta • Smanjenje zasićenih masnoća na <7% ukupne energije a • Smanjenje dijetnog holesterola na <200 mg na dan • Povećanje viskoznih vlakana, ukoliko je moguće na 10g na dan • Unošenje najmanje 5 obroka voća i povrća dnevno • Umanjenje unosa trans- masnih kiselina • Održavanje unosa N-3 masnih kiselina (u formi linoleinskih kiselina) na najmanje 1% od ukupne
energije (2-3 g na dan). Neka uputstva, ali ne sva, preporučuju dodavanje ribljeg ulja N-3 masnih kiselina (DHA + EPA) u iznosu od 1g dnevno visokorizičnim pacijentima (vidi Tabelu 1 - uslovi visokog rizika). Dakle uvođenje ribljeg ulja visokorizičnim pacijentima je neobavezno.
• Izbegavati preteran unos alkohola. Ukoliko se alkohol unosi, unos treba ograničiti ne više od 20 - 30 g etanola na dan za muškarce i ne više od 10 do 20 g etanola na dan za žene
• Pacijenti koji boluju od hipertenzije treba da: - ograniče unos na 20 - 30 g na dan za muškarce i na 10 - 20 g na dan za žene b - ograniče unos natrijuma na < 100mmol na dan ( 2,4 g natrijuma ili 6,0 natrijum hlorida) - održavaju odgovarajući unos kalijuma (90mmol/na dan), kalcijuma i magnezijuma
• Razmotriti dodavanje biljnog stanola/ sterola (2 g na dan) u slučaju povećanog LDL holesterola a Preporuke za ukupan unos masnoća se razlikuju u zavisnosti od populacije. Studije koje su
zasnovane na izučavanju populacija preporučuju da dok god je unos zasićenih masnoća nizak, varirajući unos ugljenih hidrata, mononezasićenih masnih kiselina i polinezasićenih masnih kiselina je kompatibilan sa zdravom dijetom.
b Nekoliko izveštaja pokazuje da je umeren unos alkohola povezan sa umanjenim rizikom od oboljevanja od KVB.
Tabela 7. Terapeutske modifikacije aterogenih dijeta Ciljevi terapije predviđene za osobe sa prekomernom težinom, a koji imaju faktore rizika za oboljevanje od KVB i za one koji pate od gojaznosti • u najmanju ruku sprečavanje daljeg gojenja • umanjenje telesne težine • održavanje smanjene telesne težine tokom dužeg vremenskog perioda Principi terapije • Inicijalno uvođenje kliničkog programa za gubljenje težine; umanjenje telesne težine za oko 10%
tokom prvih šest meseci kliničke terapije. Klinička strategija gubljenja težine uključuje kombinovani program:
o Dijetetske terapije: smanjenje unosa energije za 500 – 1000 kcal na dan a
o Bihevioralne terapije koje imaju za cilj da promene navike u ishrani a
o Terapija koja se sastoji od fizičkih aktivnosti: preporučuje se da se ova terapija nadgleda od strane doktora; inicijalno bi to trebalo da budu šetnje od oko 30 min 3 puta nedeljno; Povećanje na 45 min intenzivnije šetnje 5 puta nedeljno
o Neobavezne terapije ( posebni pacijenti sa visokim faktorom rizika); farmakoterapija i skidanje težine hirurškom intervencijom
• Pristupanje određenom kliničkom programu održavanja težine koji se sastoji od dijetetske terapije, fizičkih aktivnosti i bihevioralne terapije.
• Ukoliko dođe do ponovnog porasta težine, ponovo uvesti program za skidanje težine • Ukoliko pacijent ne uspe da postigne gubitak težine, trebalo bi da se spreči dalje gojenje a Razmotriti upućivanje pacijenta kod dijetetičara koji bi mu odredio medicinsku nutricionističku
terapiju.
Tabela 8. Ciljevi i principi fizičke aktivnosti Ciljevi terapije
Viskorizični pacijenati : Podvrgavanje testu tolerancije prema vežbama koji bi bio uputstvo za prepisivanje vežbi. Kada je to moguće, 30 minuta dnevno bi se trebalo baviti fizičkim aktivnostima po mogućstvu pri programu koji je pod medicinskim nadzorom
Primarna prevencija: Dinamičke vežbe 30 - 60 minuta dnevno 3 do 6 puta nedeljno Umeren trening izdržljivosti najmanje 2 puta nedeljno
Principi terapije
Dinamičko vežbanje • Primeri višeg intenziteta: brza šetnja, pešačenje, penjanje stepenicama, aerobik, kalinetiks,
vežbe izdržljivosti, džogiranje, trčanje, voženje bicikla, veslanje, plivanje i sportovi kao što su tenis, bagminton, fudbal i košarka
• Primeri nižeg intenziteta: šetnja iz zadovoljstva, šetnja umesto vožnje, penjanje stepenicama umesto vožnje liftom, baštovanstvo, rad u dvorištu, kućni poslovi, ples i preporučene vežbe koje se mogu raditi kod kuće
Vežbe izdržljivosti • 8 do 10 različitih grupa vežbi sa ponavljanjima sa tegovima od 5 do 10 kg • Ciljne mišićne grupe: ruke, ramena, grudni koš, trup, ledja, bokovi i noge
Tabela 9. Ciljevi i principi kliničke intervencije kada je u pitanju pušenje Cilj terapije: Potpuni prestanak pušenja • Zavisnost od duvana je hronično stanje koje često zahteva ponavljanje intervencija • Pošto postoje efikasni načini lečenja zavisnosti od duvana, svakom pacijentu koji koristi duvan
trebalo bi ponuditi bar jedan od ovih tretmana; u najmanju ruku, svi pušači bi trebalo da se posavetuju o prednostima prestanka pušenja i o opasnostima koje pušenje nosi sa sobom
• Kratko lečenje zavisnosti od duvana je efikasno i svaki pacijent koji koristi duvan trebalo bi da bude podvrgnut bar kratkom lečenju
• Savetovanje i bihevioralne terapije su se pokazale kao posebno efikasne i trebalo bi da se koriste kod svih pacijenata koji pokušavaju da prestanu da puše
• Danas postoje brojne efikasne farmakoterapije za odvikavanje od pušenja koje bi, osim u prisustvu kontraindikacija, trebalo da se koriste kod svih pacijenata koji pokušavaju da prestanu da puše
• Bitno je da lekari i sistemi koji se bave očuvanjem zdravlja ( uključujuci i administraciju, osiguravajuća društva i dobavljače) institucionalizuju stalnu identifikaciju, dokumentaciju i lečenje svakog korisnika duvana koji je viđen u okruženju koje se bavi zdravljem
Tabela 10. Ciljevi i principi terapije koja se koristi u lečenju hipertenzije Cilj terapije: • Kod visoko rizičnih pacijenata a: cilj: sniženje krvnog pritiska na < 130/85 mmHg • Nekomplikovana hipertenzija b : cilj: sniženje krvnog pritiska na < 140/90mmHg
Principi terapije • Postojeće faktore rizika treba efikasno tretirati kod svih osoba koje pate od hipertenzije
(Tabele 6 – 9) • Dostupni lekovi uključuju diuretike, beta blokatore, ACE inhibitore, antagoniste
angiotenzinskih II receptora, antagoniste kalcijumskih kanala i alfa blokatore. Svi lekovi na sličan način snižavaju krvni pritisak. Prema sprovedenim kliničkim ispitivanjima korisnosti diuretici i beta blokatori su se pokazali kao najjači. Šta više, klinička ispitivanja podržavaju efikasnost ACE inhibitora i antagonista angiotenzinskih II receptora u smanjenju KVB. Mnogi nadležni su skloniji upotrebi kombinovane terapije lekova umanjenim dozama sa ciljem postizanja željenog krvnog pritiska, a da pri tom ima najmanje nus pojava. Ovo što sledi je predlog indikacija za određene antihipertenzivne agense.
• Kod osoba koje pate od nekomplikovane hipertenzije, kad je pritisak konstantno >=140 -150 / >= 90 – 95 mmHg nakon što je došlo do terapeutskih promena u načinu života, može se razmotriti upotreba anti-hipertenzivnih lekova. Mišljenje doktora je potrebno pri određivanju nivoa krvnog pritiska u gore navedenim granicama na kome treba uvesti lekove.
• Kod pacijenata koji imaju diabetes i/ili poremećaje u radu bubrega antihipertenzivne lekove treba uvesti kada je krvni pritisak >= 130/85mmHg.
• Prioritet treba dati beta blokatorima nakon infarkta miokarda, a oni su korisni i kod pacijenata koji boluju od angine pectoris i tahikardije.
• Diuretici su posebno efikasni kod pacijenata koji pate od oboljenja srca i kod starijih pacijenata sa sistolnom hipertenzijom.
• ACE inhibitori zaslužuju prioritet nakon infarkta miokarda i u slučajevima kada dođe do otežanog rada srca i do disfunkcije leve srčane komore. Ovi lekovi mogu biti bolji antihipertenzivni lekovi kod pacijenata koji pate od dijabetične neuropatije.
• Antagonisti kalcijuma su korisni kod pacijenata koji pate od angine pectoris i kod starijih pacijenata koji pate od sistolne hipertenzije.
• Antagonisti angiotenzinskih II receptora se mogu koristiti kod pacijenata koji pate od kašlja prouzrokovanog ACE inhibitorima. Oni su takođe alternativa za ACE inhibitore u slučaju smanjenja rada srca.
• Alfa blokatori su zamena za antihipertenzivni lek za muškarce koji pate od hipertrofije prostate.
a Visokorizični pacijenti su oni koji u anamnezi imaju koronarnu bolest ili srčani udar, višestruke faktore rizika (desetogodišnji rizik >20%), dijabetes, hronično umanjen rad bubrega i hipertrofiju leve srčane komore.
b Pacijenti sa nekomplikovanom hipertenzijom su pacijenti sa ili bez faktora rizika, ali koji nemaju stanje navedeno pod (a).
Tabela 11. Ciljevi i principi terapije za snižavanje LDL-a • Osnovni cilj terapije:
- Visokorizični pacijenti a (desetogodišnji rizik oboljevanja od koronarne bolesti >20%) LDL cilj < 100mg/dL (<2,6mmol/L)
- Višestruki (2+) faktori rizika b LDL cilj < 130mg/dL (<3,4mmol/L)
- 0 -1 faktora rizika LDL cilj < 160mg/dL (<4,1mmol/L)
• Sekundarni cilj terapije: ( ukoliko je TG > 200mg/dL (> 2,3 mmol/L): holesterol koji nije HDL < 130mg/dL (<3,4mmol/L)
Principi terapije ( visokorizični pacijenti; desetogodišnji rizik oboljevanja od koronarne bolesti >20%) • Svi pacijenti treba da se podvrgnu terapiji kako bi modifikovali rizike koji nastaju kao
posledica stila života (aterogena dijeta, prekomerna težina/gojaznost i fizička neaktivnost (vidi tabele 6 – 8)
• Ukoliko je LDL holesterol >=100mg/dL (>=2,6mmol/L) treba razmotriti snižavanje LDL-a korišćenjem u isto vreme lekova i terapeutskom promenom životnog stila. Cilj snižavanja LDL-a treba da bude nivo od <100mg/dL (<2,6mmol/L).
• Ukoliko je LDL holesterol < 100mg/dL (<2,6mmol/L) lečenje lekovima je neobavezno i zavisi od mišljenja koje će dati bolnica. Skorije kliničko istraživanje ukazalo je da dodavanjem leka koji snižava LDL kod visokorizičnih pacijenata čiji je LDL holesterol <100mg/dL dolazi do smanjenja rizika oboljenja od KVB. Trenutno su u toku druga klinička istraživanja koja treba da odrede optimalni LDL nivo kod visokorizičnih pacijenata.
• Ukoliko su osnovni serumski trigliceridi >= 200mg/dL (>= 2,3 mmol/L), nivo holesterola koji nije HDL se može postići dodavanjem većih doza statina ili kombinovanom terapijom lekova (statin + fibrati ili nikotinska kiselina)
Principi terapije (desetogodišnji rizik od oboljevanja od koronarne bolesti<20%) • Kod pacijenata sa višestrukim faktorima rizika (2+), treba primeniti terapeutske promene stila
života tokom najmanje 3 meseca pre uvođenja terapije lekovima u procesu primarne prevencije (vidi tabele 6 - 9) cilj LDL holesterola je < 130mg/dL (<3,4mmol/L)
• Kod pacijenata sa višestrukim (2+) faktorima rizika, čiji je desetogodišnji rizik od oboljevanja od koronarne bolesti od 10 - 20% (umereno visok rizik), terapija snižavanja LDL-a lekovima dovodi do znatnog smanjenja rizika kada je osnovni nivo LDL-a >=130mg/dL(<3,4mmol/L). Međutim, stav o upotrebi lekova kod umereno visokorizičnih pacijenata razlikuje se od zemlje do zemlje u zavisnosti od politike zaštite zdravlja.
• ATP III smatra da kod pacijenata sa višestrukim (2+) faktorima rizika, čiji je desetogodišnji rizik od oboljevanja od CHD-a <10% i čiji je LDL holesterol >=160mg/dL, dozvoljena terapija lekovima kako bi se umanjio doživotni rizik oboljevanja od koronarne bolesti. Međutim, u mnogim zemljama, državni fondovi i privatna osiguranja se ne mogu trošiti na lekove za smanjenje LDL-a u cilju sprečavanja oboljevanja od KVB kod osoba manjeg kratkoročnog rizika.
• Kod starijih pacijenata (>=65 godina starosti) snižavanje LDL-a utiče tako što znatno smanjuje rizik i od oboljevanja od KVB, i od oboljevanja od koronarne bolesti i srčanog udara. Kliničko mišljenje je neophodno zarad odgovarajuće upotrebe lekova za snižavanje LDL kod starijih osoba.
• Ukoliko je faktor rizika od 0 -1, smatra se da su to osobe sa smanjenim rizikom. Međutim ukoliko je LDL holesterol uporno veoma visok (>190mg/dL (>4,9 mmol/L) ATP III preporučuje lekove za snižavanje LDL-a kako bi se umanjio dugoročni rizik. Ozbiljnost pratećeg faktora rizika uslovljava korišćenje lekova za sniženje LDL-a kada se LDL kreće od 160 do 189 mg/dL (4,1 – 4,9 mmol/L).
a Uslovi visokog rizika uključuju ustanovljenu koronarnu bolest, nekoronarne oblike aterosklerotičnih oboljenja, diabetes i desetogodišnji rizik od oboljevanja od koronarne bolesti > 20%. Dijabetes se smatra visokorizičnim uslovom kod visokorizične populacije, ali se isto tako smatra faktorom rizika kod niskorizične populacije (vidi Tabelu 1 za više detalja o uslovima visokog rizika).
b Faktori rizika koji modifikuju ciljeve LDL-a: pušenje, hipertenzija, nizak HDL holesterol (<40mg/dL; < 1mmol/L), starosna dob ( muškarci >/= 45 godina, žene >/= 55 godina) NCEP ATP III uključuje i porodičnu anamnezu preuranjene koronarne bolesti kao faktor rizika koji utiče na postizanje željenog nivoa LDL holesterola.
c Uputstva za ovu kategoriju rizika baziraju se uglavnom na ATP III preporukama. Međutim, koji su pokazatelji da je potrebno primeniti terapiju lekovima zarad sniženja LDL-a u primarnoj prevenciji u slučaju kada je desetogodišnji rizik od oboljevanja od koronarne bolesti, 20%, zavisi od prioriteta u očuvanju zdravlja.
Tabela 12. Ciljevi i principi lečenja niskog HDL holesterola Ciljevi terapije: Nema određenog ciljnog nivoa HDL holesterola; međutim, podstiču se napori da se
nivo HDL holesterola podigne Principi terapije
• LDL holesterol je primarni cilj terapije kod pacijenata sa niskim HDL holesterolom • Kontrolisani klinički eksperimenti pokazuju da terapija statinima značajno smanjuje rizik od
koronarne bolesti kod pacijenata koji pate od niskog HDL holesterola. • Kod visokorizičnih pacijenata koji imaju povišene trigliceride (200-499mg/dl) (2,3 – 5,7
mmol/L) holesterol koji nije HDL holesterol je sekundarni cilj terapije (vidi Tabelu 11). • Primarna terapija koja za cilj ima podizanje HDL holesterola podrazumeva i terapeutske
promene životnog stila (vidi Tabele 6 - 9). • Lekovi koji podižu HDL holesterol su fibrati, nikotinska kiselina i statini. • Kontrolisani klinički eksperimenti pokazuju da terapija fibratima dovodi do umerenog
smanjenja koronarnog rizika kod pacijenata sa niskim HDL holesterolom. • Nikotinska kiselina je najjači lek za podizanje HDL-a i izgleda da umanjuje rizik od
koronarne bolesti.
Tabela 13. Ciljevi i principi terapije za smanjenje rizika kod pacijenata sa dijabetesom Ciljevi terapije
• Smanjenje hiperglikemije i održavanje glikohemoglobina (HbA1c) nivoa na <= 7% • Prekid pušenja • Efikasno lečena hipertenzija • Smanjenje LDL holesterola • Razmotriti terapiju za aterogenu dislipidemiju
Principi terapije • Primarne terapije za lečenje hiperglikemije i koegzistirajućeg metaboličkog sindroma su
terapeutske promene stila života. • Oralne terapije hiperglikemije (metformin, sulfonilurea, tiazolidini ponaosob ili u
kombinaciji) su obično potrebne da bi se postigao ciljni nivo glikohemoglobina kada je osnovna serumska glukoza od 140 do 180 mg/dL.
• Insulinska terapija je obično potrebna da bi se postigao željeni nivo glikohemoglobina kada je glukoza na gladno >/= 180 mg/dL.
• Pacijenti koji boluju od dijabetesa doživljavaju značajno smanjenje rizika od oboljenja od KVB kontrolisanjem drugih faktora rizika
- Treba istaći prestanak pušenja kod pacijenata koji boluju od dijabetesa (Tabela 9) - Krvni pritisak treba spustiti na <=130/85 mmHg (vidi Tabelu 10) - Prema preporukama ATP III, LDL holesterol treba lečiti na način na koji se leči kada su
u pitanju visokorizični pacijenti, npr. željeni nivo LDL holesterola je <100 mg/dL(<2,6 mmol/L, Tabela 11)
- Neke nadležne institucije međutim tvrde, da ukoliko desetogodišnji rizik od oboljevanja od KVB pacijenta uz diabetes mellitus iznosi <20%, prihvatljivo je da željeni nivo LDL holesterola bude <130 mg/dL (<3,4 mmol/L); u ovom slučaju ne treba razmatrati ideju da se koriste lekovi za snižavanje LDL holesterola osim ukoliko on iznosi >/= 130mg/dL.
- Postoji sve više dokaza da je lečenje lekovima korisno kada su u pitanju lipidi kao sekundarni cilj, npr. aterogena dislipidemija. Na primer, povišeni trigliceridi i/ili nizak HDL: mogu se lečiti ili fibratima ili niskom dozom nikotinske kiseline.
Tabela 14. Ciljevi i principi kliničkog upravljanja faktorima rizika u razvoju Ciljevi terapije: Treba primeniti kliničko mišljenje po pitanju da li da se klinički deluje na faktore
rizika koji su u razvoju. Jedini izuzetak je protrombotsko stanje kada treba da se rutinski primeni antitrombocitna terapija kod visokorizičnih pacijenata.
Principi terapije • Metabolički sindrom: primarne terapije u lečenju metaboličkog sindroma (tabela 5) su
promene stila života (tabele 6 - 8). Sekundarne terapije uključuju lečenje lekovima pojedinih faktora rizika, neki od njih su faktora koji se stiču (vidi dole).
• Povišeni trigliceridi - Nivo triglicerida od 150 -199 mg/dL (1,69 –2, 24mmol/L): institucionalizovano
smanjenje težine (tabela 7) i povećana fizička aktivnost (tabela 8) - Nivo triglicerida od 200 - 499 mg/dL (2,24 – 5, 63 mmol/L): cilj terapije: smanjenje
drugih holesterola osim HDL-a na 30mg/dL (0,8 mmol/L) iznad željenog nivoa LDL holesterola. Kada se zahteva lečenje lekovima, trebalo bi razmotriti statine, fibrate ili nikotinsku kiselinu.
• Povišen Lp(a): Ne preporučuje se nikakva posebna terapija. Neke ustanove preporučuju mnogo agresivnije snižavanje LDL holesterola.
• Rezistencija na insulin: Primarna terapija sastoji se od promene životnog stila (tabele 6 - 8). Neke institucije primenjuju metformin ili tiazolidine, iako se takva terapije ne preporučuje za rutinsku upotrebu. Kontrolisani klinički eksperimenti do sada nisu evidentirali da ovi agensi utiču na smanjenje rizika od oboljenja od KVB.
• Proinflamatorno stanje. Izveštaji pokazuju da je nekoliko terapija uticalo na smanjenje hs-CRP i tako mogu da utiču na proinflamatorno stanje. Među ovim intervencijama su i gubitak težine, aspirin, klopidogrel, tiazolidini i nikotinska kiselina.
Tabela 15. Ciljevi i principi terapije primenjene kod pacijenata sa protrombotskim stanjem Ciljevi terapije:
• Visokorizični pacijenti: Primeniti antitrombocitnu terapiju kod pacijenata kod kojih ona nije kontraindikovana
• Umereno visokorizični pacijenti: Razmotriti primenu terapije sa malom dozom aspirina kod osoba kod kojih desetogodišnji rizik od oboljevanja od koronarne bolesti iznosi 10 - 20 % a kod kojih ova terapija nije kontraindikovana.
Principi terapije • Primarna antitrombocitna terapija je aspirin, 75 - 325 mg na dan • U slučajevima kada je aspirin kontraindikovan razmotriti upotrebu klopidogrela. Doza je
75mg na dan. • U slučaju da se radi o post infarktnom stanju miokarda, a da su pri tom antitrombocitni
lekovi kontraindikovani, treba razmotriti upotrebu varfarina. Ukoliko je neophodna upotreba varfarina nakon infarkta miokarda, preporučuje se međunarodno priznata normalna doza od 2.0 - 3.0.
