Upload
mranggaardianto
View
18
Download
2
Embed Size (px)
DESCRIPTION
renungan
Citation preview
CURRICULUM VITAEProf (ret) Dr.dr.Samekto Wibowo,
P.Far.K.,Sp.FK(K).,Sp.S(K)
Lahir : Klaten 16 Maret 1946 Pekerjaan : Dosen /dokter Alamat: Sapen GK I /621 Yogyakarta Status : Menikah, 2 anak, 7 cucu Riwayat Pendidikan
- SR/SD : SR Gemolong – SRL I Surakarta (lulus 1957)
- Sekolah menengah : SMP III Surakarta (lulus 1960) SMA I Surakarta (lulus 1963)
- Kedokteran : FK - UGM lulus 1970- Farmakologi : FK – UGM / UNAIR (Brevet 1975)- Neurologi : FK – UGM : Spesialis 1987- S3 : UGM : lulus 1998
Riwayat Jabatan / pekerjaanFarmakologi 1967 – 1982Neurologi 1982 – sekarangGuru Besar 2000
BUKU1. Samekto Wibowo,Abdul Ghofir : Farmakoterapi
dalam Neurologi (2001)2. Samekto Wibowo,Abdul Ghofir : Obat Antiepilepsi
(2007)3. Samekto Wibowo, Abdul Ghofir: Disfungsi Ereksi
(2007)
GANGGUAN TIDUR(SLEEP DISORDERS)
Samekto WibowoBagian Neurologi FK-UGM
SMF Saraf RSUP Dr. SardjitoYogyakarta
Gangguan tidur tiap tahun
20% - 50% terjadi pada orang dewasa 17% terjadi gangguan tidur yang serius 67% prevalensi pada lansia cukup tinggi
Functions of sleep Time of restoration and preparation
Biological functions slow Heart rate, respirations, B/P, muscle tone
Human growth hormone released During NREM 4Repair and renewal
Cognitive restoration during REMAssist with memory storage and learning
Loss of REM sleep
Confusion Suspicion Mood Motor performance Memory Equilibrium Immune function
More industrial accidents Traffic and home accidents
Lansia dengan :depresi stroke, penyakit jantung, penyakit paru, diabetes artritis, hipertensi kualitas tidur buruk &
durasi tidur kurang
Lansia sehat
dibanding
Klasifikasi Gangguan tidur
I. Gangguan tidur primer gangguan tidur yang bukan disebabkan oleh gangguan mental lain, kondisi medik umum, atau zat dibagi 2 : disomnia & parasomnia
II. Gangguan tidur terkait gangguan mental lain
III. Gangguan tidur akibat kondisi medik umum
IV. Gangguan tidur akibat zat
Why Sleep
Good physical health Good emotional health Better concentration Better judgments More able to carry on ADL’s Decreased irritability
Sleep Regulation
Central Nervous System maintains a sequence of physiological states Changes in peripheral nervous
system Endocrine system Cardiovascular system Respiratory system Muscular system
How do we know?
EEG Measures activity of brain
EKG Measures cardiac activity
EMG Measures muscle tone
EOG Measures eye movement
Alertness phase
Reticular Activating System (RAS) In upper brain stem
Releases catecholaminesNorepinephrine
Also areas of cerebral cortex
The Human Circadian System
Regulates rhythmicity in the human body
Establishes normal sleep and wake phases
Is made up of Suprachiasmatic nuclei (SCN) Retina Retinohypothalamic tract Pineal gland
Is controlled primarily by the SCN Two clusters of neurons in the
hypothalamus
Sleep-Wake Cycle Regulation Night-time sleep1,2
First part of night — sleep because we have been awake all day (homeostatic drive high)
Second part of night — sleep because circadian alertness is low
Daytime wakefulness2,3 First part of day — awake because we slept at
night (homeostatic drive low) Second part of day/evening — awake because
circadian alertness is high
Sleep-Wake Cycle and the Suprachiasmatic Nucleus
(SCN) Wake1-3
During the day, SCN activity promotes arousal Maintains state of wakefulness
Sleep-Wake Cycle and the Suprachiasmatic Nucleus
Sleep1-2 At night, SCN arousal is attenuated Allow normal sleep to occur
Transition From Wake to Sleep: An Integrated View MT1 and MT2 Receptors The SCN express high levels of MT1 and MT2 receptors
MT1 and MT2 receptors are believed to be involved in maintenance of the sleep-wake cycle Activation of MT1 receptors inhibits neuronal
firing Activation of MT2 receptors helps entrain the
circadian clock via phase synchronisation
Receptors in the SCN
MT1 agonisml Attenuates SCN alerting signal
MT2 agonisml Synchronizes circadian clock
Sleep and Dreams
REM (Rapid Eye Movement) Sleep recurring sleep stage vivid dreams paradoxical sleep
muscles are generally relaxed, but other body systems are active
Dreams Information Processing
helps consolidate day’s memories stimulates neural development
REM Rebound REM sleep increases following REM sleep
deprivation
Sleep Stage
First REM period about 90 minutes into sleep
More REM later in sleep cycle
0 1 2 3 4 5 6 7
4
3
2
1
Sleepstages
Awake
Hours of sleep
REM
Typical Nightly Sleep Stages
Hours of sleep
Minutesof Stage 4 and REM
1 2 3 4 5 6 7 80
10
15
20
25
5
Decreasing Stage 4
Increasing REM
Melatonin Membrane Receptors: Mediated Physiological Responses Melatonin regulates a variety of physiologic processes in mammals
Activation of MT1 receptors modulates Neuronal firing in the SCN Arterial vasoconstriction Cell proliferation in cancer cells Reproductive functions Metabolic functions
Melatonin Membrane Receptors: Mediated Physiological Responses Melatonin regulates a variety of physiologic processes in mammals
Activation of MT2 receptors Phase shifts circadian rhythms of neuronal firing Inhibits dopamine release in the retina Induces vasodilation Inhibits leukocyte rolling in arterial beds Enhances immune responses
MELATONIN
Secreted by the pineal gland
Neural efferents from the SCN to the pineal gland regulate the output of melatonin
1. Gangguan tidur primer2. Gangguan tidur akibat gangguan mental lain3. Gangguan tidur akibat kondisi medik umum4. Gangguan tidur yang diinduksi oleh zat
Etiologi gangguan tidur
Riwayat tentang : masalah tidur higene tidur saat ini obat yang digunakan laporan pasangan catatan tidur polisonogram
Malam hari perlu evaluasi pada lansia yang mengeluhgangguan tidur
Klasifikasi Gangguan tidur
I. Gangguan tidur primer gangguan tidur yang bukan disebabkan oleh gangguan mental lain, kondisi medik umum, atau zat dibagi 2 : disomnia & parasomnia
II. Gangguan tidur terkait gangguan mental lain
III. Gangguan tidur akibat kondisi medik umum
IV. Gangguan tidur akibat zat
DISOMNIA
Tanda : gangguan jumlah kualitas waktu tidur
Terdiri dari : insomia primer hipersomnia primer narkolepsi gangguan tidur yang berhubungan dengan pernafasan gangguan ritmik sirkadian tidur disomnia yang tidak dapat diklasifikasikan
PARASOMNIA
Kaitan : perilaku tidur atau peristiwa-peristiwa fisiologik yang dikaitkan dengan tidur
stadium tidur ttt atau perpindahan tidur- bangun
Terdiri dari : gangguan mimpi buruk gangguan teror tidur berjalan sedang tidur gangguan tidur yang tidak dapat diklasifikasikan
Fisiologi Tidur NormalRata-rata dewasa sehat butuh waktu 7,5 jam untuk tidur setiap malam
Polisomnografi Pemeriksaan polisomnografi dilakukan pada waktu tidur malam hari Alat tersebut untuk menilai: Aktivitas EEG otak Elektrookulopati Elektromiografi Elektromiografi perifer berguna menilai gerakan abnormal ketika tidur Gunanya untuk mengukur stadium tidur
Stadium Tidur
Tidur Rapid Eye Movement (REM) disebut juga tidur E atau bermimpi karena dihubungkan dengan bermimpi atau tidur paradoks karena EEG aktif selama fase ini
Tidur Non -Rapid Eye Movement (NREM) disebut tidur ortodoks atau tidur gelombang lambat atau tidur S
Stadium tidur normal pada dewasa Stadium O : periode dalam keadaan masih bangun
tapi mata menutup Stadium 1 : disebut onset tidur. Tidur dimulai dengan
stadium NREM
Stadium 2 : ditandai dengan gelombang EEG spesifik
yaitu didominasi oleh aktivitas teta, voltase
rendah-sedang, kumparan tidur & kompleks KKumparan tidur adalah gelombang ritmik pendek dengan frekuensi 12-14 siklus per detik. Kompleks K yaitu gelombang tajam, negatif, voltase tinggi, diikuti oleh gelombang lebih lambat, frekuensi 2-3 siklus permenit, aktivitas positif, dengan durasi 500 mdetik
Stadium 3 : ditandai dengan 20%-50% aktivitas delta, frekuensi 1-2 siklus perdetik, amplitudo tinggi dan disebut juga tidur delta
Stadium 4 : terjadi bila gelombang delta lebih dari 50%. Stadium 3 dan 4 sulit dibedakan. Stadium 4 lebih lambat dari stadium 3
Tidur REM : ditandai dengan rekaman EEG yang hampir sama dengan tidur stadium 1
Sebagian tidur delta (NREM) terjadi pada separoh awal malam dan tidur REM pada separoh
malam menjelang pagi
Tidur dimulai pada stadium 1 masuk ke stadium 2, 3,dan 4 kemudiankembali ke stadium 2 dan akhirnya masuk ke
periode REM 1 biasanya berlangsung 70-90 menit setelah onset. Pergantian siklus dari NREM ke siklus REM
biasanya berlangsung 90 menit. Durasi periode REM meningkat menjelang pagi
Jadi
Siklus sirkadian tidur-bangun
mempengaruhi fungsi neuroendokrin
misalnya : sekresi kortisol, melatonin dan
hormon pertumbuhan
Umur, pola tidur premorbid, dan stautus kesehatan
Mempengaruhi tidur
tidur dgn subyek usia muda
dibanding
Tidur lansia kurang dalamlebih sering terbanguntidur delta berkurangtidurnya tidak efektif
Masa neonatus : tidur REM : 50% waktu tidur total lama tidur : 18 jam
Usia 1 tahun : tidur REM : 30% lama tidur : 13 jam setelah itu waktu tidur turun tajam
Dewasa muda: tidur NREM : 75% & tidur REM : 25% lama tidur : 7-8 jam kebutuhan ini menetap sampai lansia
Lansia : waktunya habis ditempat tidur mudah jatuh tidur tetapi juga mudah terbangun
Selama tidur malam: dewasa muda normal : terbangun 2-4 kali lansia lebih sering terbangun
Bentuk gangguan tidur
buruknya higene tidur gangguan tidur spesifik
HIGENE TIDUR PADA LANSIA
Checklist Higene Tidur Tidur-bangun Pasien didorong: mengatur & mengurangi waktunya ditempat tidur lebih aktif disiang hari (fisik & sosial)
Lingkungan Suara gaduh, cahaya & temperatur mengganggu tidur Lansia sensitif thd stimulus lingkungan
Diet & penggunaan obat minum kopi, the, soda, merokok menggangu tidur Alkohol mempercepat onset tidur, tetapi beberapa jam kembali tidak bisa tidur
Hal-hal umum membaca sampai mengantuk menghilangkan kecemasan yang menggangu tidur
Gangguan Tidur pada Lansia
Insomnia Primer Ditandai dengan keluhan
Sulit masuk tidur sulit mempertahankan tidur tetap tidak segar meski sudah tidur terbangun berkali-kali
Insomnia kronikdisebut insomia psikologik persistendisebabkan oleh kecemasan
Insomnia idiopatikinsomnia yang sudah terjadi sejakkehidupan dini
Gangguan Tidur Terkait Pernafasan (Apnea Tidur)
Disebut Breathing-Related Sleep Disorders
Tanda : episode berulang penghentian nafas menyebabkan terjadinya hipoksia & terbangun berkali-kali
Keadaan ini terjadi akibat gangguan ventilasi ketika tidur (hipoventilasi alveolar sentral).Tidak disebabkan gangguan mental lain dan bukan akibat pengaruh fisiologik atau zat (termasuk medikasi)
Bentuk apnea tidur : Sindrom apnea obstruktif Sindrom apnea tidur sentral Sindrom hipoventilasi alveolar sentral
Adanya periode diam atau berhenti nafas disebabkan terjadinya obstruksi sempurna jalan nafas. Berhenti nafas kadang terjadi 60-90 dtk sehingga terjadi sianosis. Sebagian besar penderita tidak menyadari gangguannya
Sindrom apnea tidur sentral tanda : penghentian episodik ventilasi ketika tidur (apnea & hipopnea) tanpa obstruksi jalan udara
Gejala apnea tidur obstruktif Nokturia Inkontinensia nokturnal
Keluhan apnea tidur : rasa tidak enak di dada pada malam hari rasa tercekik kecemasan pasien mengalami gangguan memori, konsentasi buruk, iritabel
gangguan mood (gangguan depresi mayor, distimia) gangguan cemas (gangguan panik)
KardiovaskulerHipertensiGagal jantungAtritmia
RenalEneuresis nokturia
HematologiPolisitemia
Tanda-tanda dan Gejala Apnea Tidur Obstruktif
Susunan saraf pusatSomnolen berlebihan di siang hariGelisah nokturnalDepresiDeteriorasi kognitifSakit kepala di pagi hariBerkurangnya dorongan seksual
RespirasiMendengkurMulut dan tenggorokan kering
Restless Leg Syndrome (RLS) dan Periodic Leg Movement (PLM)
Lansia dapat mengalami disfungsi neuromuskular yang berkaitan dengan tidur
Restless Leg Syndrome disebut sindrom ekbom tanda : adanya dorongan yang kuat untuk memindah- mindahkan kaki dengan cepat ketika mau jatuh tidur. Gerakan-gerakan kaki sering bersamaam dengan apnea tidur
Periodic Leg Movement disebut juga mioklonus nokturnal : gerakan kaki berulang, streotipi dan durasinya pendek Gerakan yang terjadi berupa fleksi cepat dan periodik tungkai dan telapak kaki Gangguan ini dihubungkan dengan sebab-sebab metabolik, vaskuler, anemia, defisiensi asam folat, dan gangguan neurologik
Benzodiazepine (clonazepam) dan temazepam dapat mengurangi frekuensi terbangun tetapi efek terhadap gerakan kurang bermanfaat. Obat ini menyebabkan sedasi disiang hari Belum ada terapi ideal, yang bermanfaat obat opioid, levodopa & carbamazepine
Gangguan Ritmik Sirkadian Tidur
Akibat tidak sinkronnya jam biologik sirkadian internal seseorang dengan siklus tidur -bangun
Penyebab: tidak cocoknya jam sirkadian dengan tuntutan eksogen mengenai waktu dan lama tidur misalnya: perjalanan yang menyeberangi zona waktu yang berbeda disfungi ritmik biologik dasar
Gangguan Tidur Akibat Kondisi Medik Umum
Penyakit Kardiovaskuler
Keluhan insomnia: pasien dengan akibat serangan angina dimalam hari pasien dengan pasca infark jantung & pasca bedah jantung
Penyakit Paru
Pasien dengan penyakit paru obstruktif: sering terbangun dan mengalami penurunan efisiensi tidur penggunaan triazolam 0,25 mg malam hari cukup aman
Penatalaksanaan Gangguan Tidur
Farmakologik
Non Farmakologik
Mengoptimalkan terapi terhadap penyakit yang mendasari
Farmakologik
pilihan utama mengatasi insomnia baik primer maupun sekunder dapat menggangu ventilasi apnea tidur efek samping : penurunan kognitif dan jatuh akibat
koordinasi motorik yang ditemukan pada lansia, jadi penggunaannya harus hati-hati
waktu paruh pendek : triazolam & zolpiden obat pilihan untuk membantu orang yang sulit masuk tidur
Benzodiazepin
tidur dianjurkan menggunakan imipramine, desipramine dan monoamino oksidase inhibitor pada lansia karena dapat menstimulasi. lithium dapat mengganggu kontinuitas tidur efek samping poliuria
waktu paruh panjang : estazolam, temazepam & lorazepam berguna untuk pendeita yang mengalami interupsi tidur kerjanya lebih panjang, dapat memperbaiki ankietas disiang hari dan insomnia di malam hari
farmakologi
Non Farmakologik
Higene Tidur
Syarat mutlak gangguan tidur memberikan lingkungan dan kondisi yang kondusif untuk tidur
Terapi pengontrolan stimulus
Tujuan memutus siklus masalah yang sering dikaitkandengan kesulitan memulai atau jatuh tidur
1. Pergi ke tempat tidur ketika telah mengantuk2. Menggunakan tempat tidur hanya untuk tidur3. Jangan menonton TV, membaca, makan, dan menelepon ditempat tidur4. Jangan berbaring-baring di tempat tidur karena bisa bertambah frustasi bila tidak bisa tidur
5. Bila tidak bisa tidur (setelah beberapa menit) harus bangun, pergi ke ruang lain, kerjakan sesuatu yang tidak membuat terjaga, masuk kamar tidur setelah kantuk datang kembali6. Bangun pada waktu yang sama setiap hari tanpa menghiraukan waktu tidur, total tidur, atau hari (misalnya hari Minggu)7. Menghindari tidur siang8. Jangan menggunaan stimulansia (kopi, rokok, dll) dala empat-enam jam sebelum tidur
Sleep Restriction Therapy
Membatasi wakti ditempat tidur dapat membantumengkonsolidasi tidur
Terapi relaksasi dan biofeedback
Menghipnosis diri sendiri, relaksasi progresif,dan latihan nafas dalam sehingga terjadi keadaanrelaks cukup efektif untuk memperbaiki diriBiofeedback yaitu memberikan umpan balik perubahanfisiologik yang terjadi setelah relaksasiUmpan balik ini dapat meningkatkan kesadaran diri pasien tentang perbaikan yang didapatteknik ini dapat dikombinasi dengan higene tidur dan terapi pengontrolan tidur
Terapi apnea tidur obstruktif
Diatasi dengan :menghindari tidur telentang menggunakan perangkat gigi (dental applience) menurunkan berat badan menghindari obat-obat yang menekan jalan nafas menggunakan stimulansia pernafasan seperti acetazolamide (diamox), nasal continuous airway pressure (NCPAP), upper airway surgey (UAS)Nasal continous positive airway pressure ditoleransi baik oleh sebagian besar pasienOvulopalatopharingeoplasty (UPP) merupakan salah satu teknik pembedahan yang digunakan untuk terapi apnea tidur