SISTEM NEUROPSIKIATRIMODUL

GANGGUAN TIDUR

PDisusun oleh:Nama

: Elpis Husain

No. Stambuk : 12 777 029

Kelompok : IV (Empat)

Pembimbing : 1. dr. Soraya Tenri Uleng. Mkes, SpKJ

2. dr. Mike Indriani

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ALKHAIRAAT

PALU

2014BAB I

PENDAHULUAN

MODUL 3

GANGGUAN TIDUR

A. SKENARIOSeorang wanita 31 tahun, ibu rumah tangga datang ke poliklinik dengan keluhan susah tidur. Selain itu juga mengeluh sesak napas, jantung berdebar-debar, serta leher tegang. Ia juga mengeluhkan pada banyak hal walaupun sudah berusaha mengontrolnya ini dialami sejak beberapa tahun terakhir.

B. KATA KUNCI

1. Wanita, 31 tahun

2. Susah tidur

3. Sesak napas, jantung berdebar-debar, dan leher tegang

4. Dialami sejak beberapa tahun terakhir C. PERTANYAAN

1. Definisi gangguan tidur?2. Definisi tidur?

3. Bagaimana fisiologi tidur?4. Klasifikasi gangguan tidur?

5. Penyebab gangguan tidur?

6. Bagaimana mekanisme dari susah tidur, jantung berdebar, sesak napas & leher tegang?

7. Bagaimana hubungan dari susah tidur dengan gejala yang lain?

8. Bagaimana penanganan secara umum dari gangguan tidur?

D. MIND MAPBAB II

PEMBAHASAN

GANGGUAN CEMAS

A. DEFINISI GANGGUAN CEMASCemas didefinisikan sebagai suatu sinyal yang menyadarkan; ia memperingatkan adanya bahaya yang mengancam dan memungkinkan seseorang mengambil tindakan untuk mengatasi ancaman. Rasa tersebut ditandai dengan gejala otonom seperti nyeri kepala, berkeringat, palpitasi, rasa sesak di dada, tidak nyaman pada perut, dan gelisah.Rasa cemas dapat datang dari eksternal atau internal. Masalah eksternal umumnya terkait dengan hubungan antara seseorang dengan komunitas, teman, atau keluarga. Masalah internal umumnya terkait dengan pikiran seseorang sendiriB. TANDA DAN GEJALA GANGGUAN CEMASGejala-gejala cemas pada dasarnya terdiri dari dua komponen yakni, kesadaran terhadap sensasi fisiologis ( palpitasi atau berkeringat ) dan kesadaran terhadap rasa gugup atau takut. Selain dari gejala motorik dan viseral, rasa cemas juga mempengaruhi kemampuan berpikir, persepsi, dan belajar. Umumnya hal tersebut menyebabkan rasa bingung dan distorsi persepsi. Distorsi ini dapat menganggu belajar dengan menurunkan kemampuan memusatkan perhatian, menurunkan daya ingat dan menganggu kemampuan untuk menghubungkan satu hal dengan lainnya.Aspek yang penting pada rasa cemas, umumnya orang dengan rasa cemas akan melakukan seleksi terhadap hal-hal disekitar mereka yang dapat membenarkan persepsi mereka mengenai suatu hal yang menimbulkan rasa cemas.C. PATOFISIOLOGI GANGGUAN CEMASTeori PsikoanalitikSigmeun Freud menyatakan dalam bukunya 1926 Inhibitons, Symptoms, Anxiety bahwa kecemasan adalah suatu sinyal kepada ego bahwa suatu dorongan yang tidak dapat diterima menekan untuk mendapatkan perwakilan dan pelepasan sadar. Sebagai suatu sinyal, kecemasan menyadarkan ego untuk mengambil tindakan defensif terhadap tekanan dari dalam. Jika kecemasan naik di atas tingkatan rendah intensitas karakter fungsinya sebagai suatu sinyal, ia akan timbul sebagai serangan panik.Teori PerilakuRasa cemas dianggap timbul sebagai respon dari stimulus lingkungan yang spesifik. Contohnya, seorang anak laki-laki yang dibesarkan oleh ibunya yang memperlakukannya semena-mena, akan segera merasa cemas bila ia bertemu ibunya. Melalui proses generalisasi, ia akan menjadi tidak percaya dengan wanita. Bahkan seorang anak dapat meniru sifat orang tuanya yang cemas.Teori EksistensiPada gangguan cemas menyeluruh, tidak didapatkan stimulus rasa cemas yang bersifat kronis. Inti dari teori eksistensi adalah seseorang merasa hidup di dalam dunia yang tidak bertujuan. Rasa cemas adalah respon mereka terhadap rasa kekosongan eksistensi dan arti.Berdasarkan aspek biologis, didapatkan beberapa teori yang mendasari timbulnya cemas yang patologis antara lain: Sistem saraf otonom

NeurotransmiterNeurotransmiter1. NorepinephrineGejala kronis yang ditunjukan oleh pasien dengan gangguan cemas berupa serangan panik, insomnia, terkejut, dan autonomic hyperarousal, merupakan karakteristik dari peningkatan fungsi noradrenergik. Teori umum dari keterlibatan norepinephrine pada gangguan cemas, adalah pasien tersebut memiliki kemampuan regulasi sistem noradrenergik yang buruk terkait dengan peningkatan aktivitas yang mendadak. Sel-sel dari sistem noradrenergik terlokalisasi secara primer pada locus ceruleus pada rostral pons, dan memiliki akson yang menjurus pada korteks serebri, sistem limbik, medula oblongata, dan medula spinalis. Percobaan pada primata menunjukan bila diberi stimulus pada daerah tersebut menimbulkan rasa takut dan bila dilakukan inhibisi, primata tersebut tidak menunjukan adanya rasa takut. Studi pada manusia, didapatkan pasien dengan gangguan serangan panik, bila diberikan agonis reseptor -adrenergik ( Isoproterenol ) dan antagonis reseptor -2 adrenergik dapat mencetuskan serangan panik secara lebih sering dan lebih berat. Kebalikannya, clonidine, agonis reseptor -2 menunjukan pengurangan gejala cemas.2. SerotoninDitemukannya banyak reseptor serotonin telah mencetuskan pencarian peran serotonin dalam gangguan cemas. Berbagai stress dapat menimbulkan peningkatan 5-hydroxytryptamine pada prefrontal korteks, nukleus accumbens, amygdala, dan hipotalamus lateral. Penelitian tersebut juga dilakukan berdasarkan penggunaan obat-obatan serotonergik seperti clomipramine pada gangguan obsesif kompulsif. Efektivitas pada penggunaan obat buspirone juga menunjukkan kemungkinan relasi antara serotonin dan rasa cemas. Sel-sel tubuh yang memiliki reseptor serotonergik ditemukan dominan pada raphe nuclei pada rostral brainstem dan menuju pada korteks serebri, sistem limbik, dan hipotalamus.3. GABAPeran GABA pada gangguan cemas sangat terlihat dari efektivitas obat-obatan benzodiazepine, yang meningkatkan aktivitas GABA pada reseptor GABA tipe A. Walaupun benzodiazepine potensi rendah paling efektif terhadap gejala gangguan cemas menyeluruh, benzodiazepine potensi tinggi seperti alprazolam dan clonazepam ditemukan efektif pada terapi gangguan serangan panicD. KLASIFIKASI GANGGUAN CEMASBerdasarkan Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders ( DSM-IV), gangguan cemas terdiri dari : 1) Serangan panik dengan atau tanpa agoraphobia;2) Agoraphobia dengan atau tanpa Serangan panik; 3) Fobia spesifik; 4) Fobia sosial; 5) Gangguan Obsesif-Kompulsif; 6) Post Traumatic Stress Disorder ( PTSD ); 7) Gangguan Stress Akut; 8) Gangguan Cemas Menyeluruh (Generalized Anxiety Disorder).Berdasarkan Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III, gangguan cemas dikaitkan dalam gangguan neurotik, gangguan somatoform dan gangguan yang berkaitan dengan stress (F40-48).F40F48 GANGGUAN NEUROTIK, GANGGUAN SOMATOFORM DAN GANGGUAN YANG BERKAITAN DENGAN STRESF40 Gangguan Anxieta FobiF40.0 Agorafobia .00 Tanpa gangguan panik

.01 Dengan gangguan panic

F40.1 Fobia sosial

F40.2 Fobia khas (terisolasi)

F40.8 Gangguan anxietas fobik lainnya

F40.9 Gangguan anxietas fobik YTTF41 Gangguan Anxietas LainnyaF41.0 Gangguan panik (anxietas paroksismal episodik)

F41.1 Gangguan anxietas menyeluruh

F41.2 Gangguan campuran anxietas dan depresif

F41.3 Gangguan anxietas campuran lainnya

F41.8 Gangguan anxietas lainnya YDT

F41.9 Gangguan anxietas YTT

F42 Gangguan Obsesif-Kompulsif

F42.0 Predominan pikiran obsesional atau pengulangan

F42.1 Predominan tindakan kompulsif (obsesional ritual)

F42.2 Campuran tindakan dan pikiran obsesional

F42.8 Gangguan obsesif kompulsif lainnya

F42.9 Gangguan obsesif kompulsif YTT

F43 Reaksi Terhadap Stres Berat dan Gangguan Penyesuaian (F43.0-F43.9)

F44 Gangguan Disosiatif (Konversi) (F44.0-F44.9)

F45 Gangguan Somatoform (F45.0-F45.9)

F48 Gangguan Neurotik Lainnya (F48.0-F48.9)

GANGGUAN CEMAS MENYELURUHA. Definisi Gangguan Cemas MenyeluruhGangguan cemas menyeluruh (Generalized Anxiety Disorder, GAD) merupakan kekhawatiran yang berlebih dan meresap disertai oleh berbagai gejala somatik yang menyebabkan gangguan bermakna dalam fungsi sosial atau pekerjaan atau penderitaan yang jelas bagi pasien. Beberapa gejala somatik yang dialami adalah ketegangan otot, iritabilitas, kesulitan tidur, keluhan epigastrik dan kegelisahan sehingga menyebabkan penderitaan yang jelas dan gangguan yang bermakna dalam fungsi sosial dan pekerjaan. B. Epidemiologi Gangguan Cemas MenyeluruhPrevalensi gangguan cemas menyeluruh antara 3-8% dan rasio antara perempuan dan laki-laki sekitar 2:1. Usia onset sukar untuk ditentukan karena mereka melaporkan mengalami kecemasan selama yang dapat mereka ingat.C. Etiologi Gangguan Cemas MenyeluruhFaktor BiologiArea otak yang diduga terlibat pada timbulnya gangguan ini adalah lobus oksipitalis yang mempunyai reseptor benzodiazepin tertinggi di otak. Basal ganglia, sistem limbik dan korteks frontal juga dihipotesiskan terlibat pada timbulnya gangguan ini. Pada pasien juga ditemukan sistem serotonergik yang abnormal. Neurotransmitter yang berkaitan adalah GABA, serotonin, norepinefrin, glutamat, dan kolesitokinin. Pemeriksaan PET (Positron Emission Tomography) ditemukan penurunan metabolisme di ganglia basal dan massa putih otak.Teori GenetikPada sebuah studi didapatkan bahwa terdapat hubungan genetik pasien gangguan anxietas menyeluruh dan gangguan depresi mayor pada pasien wanita. Sekitar 25% dari keluarga tingkat pertama penderita juga mengalami gangguan yang sama. Sedangkan penelitian pada pasangan kembar didapatkan angka 50% pada kembar monozigotik dan 15% pada kembar dizigotik.Teori PsikoanalitikTeori psikoanalitik menghipotesiskan bahwa anxietas adalah gejala dari konflik bawah sadar yang tidak terselesaikan. Pada tingkat yang paling primitif anxietas dihubungkan dengan perpisahan dengan objek cinta. Pada tingkat yang lebih matang lagi dihubungkan dengan kehilangan cinta dari objek yang penting. Anxietas kastrasi berhubungan dengan fase oedipal sedangkan anxietas superego merupakan ketakutan seseorang untuk mengecewakan nilai dan pandangannya sendiri (merupakan anxietas yang paling matang).Teori Kognitif PerilakuPenderita berespon secara salah dan tidak tepat terhadap ancaman, disebabkan oleh perhatian yang selektif terhadap hal-hal negatif pada lingkungannya, adanya distorsi pada pemrosesan informasi dan pandangan yang sangat negatif terhadap kemampuan diri untuk menghadapi ancaman.D. Tanda dan Gejala Klinis Gangguan Cemas MenyeluruhGejala utama adalah anxietas, ketegangan motorik, hiperaktivitas otonom, dan kewaspadaan secara kognitif. Kecemasan bersifat berlebihan dan mempengaruhi aspek kehidupan pasien. Ketegangan motorik bermanifestasi sebagai bergetar, kelelahan dan sakit kepala. Hiperaktivitas otonom timbul dalam bentuk pernafasan yang pendek, berkeringat, palpitasi, dan disertai gejala saluran pencernaan. Terdapat juga kewaspadaan kognitif dalam bentuk iritabilitas. Pedoman Diagnostik Gangguan Cemas Menyeluruh Menurut Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa III (PPDGJ III)

Penderita harus menunjukkan gejala primer anxietas yang berlangsung hampir setiap hari selama beberapa minggu, bahkan biasanya sampai beberapa bulan. Gejala-gejala ini biasanya mencakup hal-hal berikut:a) Kecemasan tentang masa depan (khawatir akan nasib buruk, perasaan gelisah seperti di ujung tanduk, sulit berkonsentrasi, dan sebagainya);

b) Ketegangan motorik (gelisah, sakit kepala, gemetaran, tidak dapat santai);

c) Overaktivitas otonomik (kepala terasa ringan, berkeringat, takikardi, takipneu, keluhan epigastrik, pusing kepala, mulut kering, dan sebagainya).Pada anak-anak sering terlihat adanya kebutuhan berlebihan untuk ditenangkan serta keluhan somatik berulang-ulang. Adanya gejala-gejala lain yang bersifat sementara, terutama depresi, tidak menyingkirkan gangguan anxietas menyeluruh sebagai diagnosis utama, selama pasien tidak memenuhi kriteria lengkap dari episode depresif (F32), gangguan anxietas fobik (F40), gangguan panik (F41.0) atau gangguan obsesif kompulsif (F42).

Termasuk:

Neurosis anxietas

Reaksi anxietas

Keadaan anxietas Menurut Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders IV ( DSM-IV-TR)

Kriteria Diagnosis berdasarkan DSM-IV TR:

A. Kecemasan dan kekhawatiran berlebihan (harapan yang mengkhawatirkan), terjadi lebih banyak dibandingkan tidak selama paling kurang 6 bulan, tentang sejumlah peristiwa atau aktivitas (seperti pekerjaab atau prestasi sekolah).

B. Orang kesulitan untuk mengendalikan kekhawatiran.C. Kecemasan dan kekhawatiran adalah dihubungkan dengan tiga (atau lebih) dari enam gejala berikut (dengan paling kurang beberapa gejala terjadi lebih banyak dibandingkan tidak selama 6 bulan terakhir). Catatan : Hanya satu gejala yang diperlukan pada anak-anak.Catatan : Hanya satu gejala yang diperlukan pada anak-anak : 1. Gelisah atau perasaan tegang atau cemas

2. Merasa mudah lelah

3. Sulit berkonsentrasi atau pikiran menjadi kosong

4. Iritabilitas

5. Ketegangan otot

6. Gangguan tidur (kesulitan untuk memulai atau tetap tertidur, atau tidur yang gelisah dan tidak memuaskan)

D. Fokus kecemasan dan kekhawatiran adalah tidak dibatasi pada gambaran utama gangguan Aksis I, misalnya, kecemasan atau ketakutan adalah bukan suatu Serangan Panik (seperti pada Gangguan Panik), merasa malu di depan umum(seperti pada Fobia Sosial), terkontaminasi (seperti pada Gangguan Obsesif Kompulsif), merasa jauh dari rumah atau kerabat dekat (seperti pada Gangguan Cemas Perpisan), pertambahan berat badan (seperti pada Anoreksia Nervosa), menderita berbagai keluhan fisik (seperti pada Gangguan Somatisasi), atau menderita penyakit serius (seperti pada Hipokondriasis), serta kecemasan dan kekhawatiran tidak terjadi secara eksklusif selama Gangguan Stres Pascatrauma.

E. Kecemasan, kekhawatiran, atau gejala fisik menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan pada fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya.

F. Gangguan tidak disebabkan oleh efek fisiologis langsung dari zat (misalnya, penyalahgunaan zat, pengobatan) atau suatu kondisi medis umum (misalnya hipertiroidisme) dan tidak terjadi secara eksklusif selama suatu Gangguan Mood, Ganguan Psikotik, atau Gangguan Perkembangan Pervasif.E. Diagnosis Banding Gangguan cemas MenyeluruhGangguan anxietas menyeluruh perlu dibedakan dari kecemasan akibat kondisi medis umum maupun gangguan yang berhubungan dengan penggunaan zat. Diperlukan pemeriksaan medis termasuk tes kimia darah, EKG dan fungsi tiroid. Gangguan psikiatrik lain yang merupakan diagnosis banding adalah gangguan panik, fobia, gangguan obsesfi kompulsif, hipokondriasis, gangguan somatisasi, gangguan penyesuaian dengan kecemasan, dan gangguan kepribadian.F. Penatalaksanaan Gangguan Cemas Menyeluruha) FarmakoterapiBenzodiazepinMerupakan pilihan obat pertama. Pemberian benzodiazepin dimulai dengan dosis terendah dan ditingkatkan sampai mencapai respon terapi, Penggunaan sediaan dengan waktu paruh menengah dan dosis terbagi dapat mencegah terjadinya efek yang tidak diinginkan. Lama pengobatan rata-rata adalah 2-6 minggu.BuspironBuspiron lebih efektif dalam memperbaiki gejala kognitif dibanding dengan gejala somatik. Tidak menyebabkan withdrawl. Kekurangannya adalah efek klinisnya baru terasa setelah 2-3 minggu. Terdapat bukti bahwa penderita yang sudah menggunakan benzodiazepin tidak akan memberikan respon yang baik dengan buspiron. Dapat dilakukan penggunaan bersama antara benzodiazepin dengan buspiron kemudian dilakukan tapering benzodiazepin setelah 2-3 minggu, disaat efek terapi buspiron sudah mencapai maksimal.SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor)Sertraline dan paroxetine merupakan pilihan yang lebih baik daripada fluoksetin. Pemberian fluoksetin dapat meningkatkan anxietas sesaat. SSRI efektif terutama pada pasien gangguan anxietas menyeluruh dengan riwayat depresi.b) PsikoterapiTerapi Kognitif PerilakuPendekatan kognitif mengajak pasien secara langsung mengenali distorsi kognitif dan pendekatan perilaku, mengenali gejala somatik, secara langsung. Teknik utama yang digunakan adalah pada pendekatan behavioral adalah relaksasi dan biofeedback.Terapi SuportifPasien diberikan reassurance dan kenyamanan, digali potensi-potensi yang ada dan belum tampak, didukung egonya, agar lebih bisa beradaptasi optimal dalam fungsi sosial dan pekerjaannya.Psikoterapi Berorientasi TilikanTerapi ini mengajak pasien untuk mencapai penyingkapan konflik bawah sadar, menilik egostrength, relasi obyek, serta keutuhan diri pasien. Dari pemahaman akan komponen-komponen tersebut, kita sebagai terapis dapat memperkirakan sejauh mana pasien dapat diubah menjadi lebih matur; bila tidak tercapai, minimal kita memfasilitasi agar pasien dapat beradaptasi dalam fungsi sosial dan pekerjaannya.G. Prognosis Gangguan Cemas MenyeluruhGangguan anxietas menyeluruh merupakan suatu keadaan kronis yang mungkin berlangsung seumur hidup. Sebanyak 25% penderita akhirnya mengalami gangguan panik, juga dapat mengalami gangguan depresi mayor.REFERENSI1. ADAA (Anxiety And Depressio Asociation of America) . 2013. http://www.adaa.org/about-adaa/press-room/facts-statistics

2. American Pshyciatryc Association : Anxiety Disorder, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder IV (DSM-IV), Washington , USA, 1994.3. Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan Riset Kesehatan Dasar. 2007. Laporan Hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) Nasional. Jakarta: Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Departemen Kesehatan, Republik Indonesia.4. Carpenito LJ. 2001. Anxiety. In: Carpenito LJ, . diagnosis and application to clinical practice. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins.5. David Y. K., and Selim R. B. 2013. Medscap : Temporal Lobe Epilepsy http://emedicine.medscape.com/article/1184509-overview 6. Departemen Kesehatan R.I. 1993.Pedoman Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di Indonesia III cetakan pertama. Direktorat Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI : Jakarta.7. Harrison, T.R; Resnick, W.R; Wintrobe, M.M; Thorn, G.W; Adams, RD et al., 2005. Mc Graw Hill: New York.

8. Kaplan, B.J., Sadock, V.A, 2005, Kaplan & Sadocks Synopsis of Psychiatry :Behavioral. Jakarta: EGC.9. Kette D. R., and Geraldo B.F . 2012, Depression and temporal lobe epilepsy represent an epiphenomenon sharing similar neural networks: clinical and brain structural evidences. Arq Neuropsiquiatr 71(3):183-190.10. Maslim Rusdi. 2007. Pengguaan Klinis Obat Psikoklinis. Jakarta : Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya.11. Mudjaddid, E. 2006. Pemahaman dan Penanganan Psikosomatik Gangguan Ansietas dan Depresi di Bidang Ilmu Penyakit Dalam. Ed 2. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, p:913

12. Price A.S., Wilson M.L. 2006. Patofisiologi konsep klinis proses prose penyakit. Jakarta : EGC

13. Stahl S.M. 2002. Essential Psychopharmacology Neuroscientific Basis and Practical Applications. Cambridge University

PAGE