Embed Size (px)
Citation preview
GANGGUAN TIDUR
TUJUAN BELAJAR
TUJUAN KOGNITIFSesudah anda membaca bab ini dengan baik, maka anda sudah harus dapat :
1. Memahami berbagai macam gangguan tidur. - Membedakan pavor nokturnus, hipersomnia, dan somnolensi.- Menyimpulkan pengobatan gangguantidur tersebut diatas ini.
2. Mengetahui beberapa gangguan jiwa lain yang jarang didapati.- Memberikan sindroma Gilles de la tourette dan sindroma Capgras.
TUJUAN AFEKTIFJika bab ini dibaca dengan penuh perhatian, maka diharapkan sesudahnya anda akan dapat :
1. Menunjukkan kesadaran akan pentingnya gangguan tidur.- Memberi nasehat kepada penderitadengan gangguan tidur.
2. Menunjukkan kepekaan terhadap perilaku lain yang menyimpang. - Bertanya tentang sindroma sindroma Gilles de la Tourette dan sindroma
Capgras.- Membaca (kembali) tentang sindroma Ganser, foliea deux dan sindroma
yang terikat pada kebudayaan setempat.
1
PENDAHULUAN
Sejak zaman purbakala manusia tertarik pada masalah mimpi dan tidur. Hobson, 1989, mengemukakan bahwa : lebih banyak dipelajari mengenai tidur selama 60 tahun belakangan ini dibanding seluruh waktu 6000 tahun sebelumnya, tidur merupakan perilaku dinamis, bukan hanya tiadanya bangun. Tidur adalah suatu aktifitas aktif khusus dari otak, dikelola oleh mekanisme yang rumit dan tepat. Lebih dari 60 juta dari masyarakat Amerika memiliki keluhan yang berhubungan dengan tidur, dan sekitar 20% dari pasien-pasien yang berperan sebagai praktisi umum mengalami gangguan tidur. Insomnia adalah keluhan gangguan tidur yang tersering; setiap tahun, antara 20% dan 50% orang dewasa melaporkan kesulitan dalam tidur, dan sekitar 17% dipertimbangkan sebagai masalah yang serius.
Ganguan tidur merupakan salah satu keluhan yang paling sering ditemukan pada penderita yang berkunjung ke praktek. Gangguan tidur dapat dialami oleh semua lapisan masyarakat baik kaya, miskin, berpendidikan tinggi dan rendah maupun orang muda, serta yang paling sering ditemukan pada usia lanjut. Pada orang normal, gangguan tidur yang berkepanjangan akan mengakibatkan perubahan-perubahan pada siklus tidur biologiknya, menurun daya tahan tubuh serta menurunkan prestasi kerja, mudah tersinggung, depresi, kurang konsentrasi, kelelahan, yang pada akhirnya dapat mempengaruhi keselamatan diri sendiri atau orang lain. Menurut beberapa peneliti gangguan tidur yang berkepanjangan didapatkan 2,5 kali lebih sering mengalami kecelakaan mobil dibandingkan pada orang yang tidurnya cukup. Diperkirakan jumlah penderita akibat gangguan tidur setiap tahun semakin lama semakin meningkat sehingga menimbulkan masalah kesehatan. Di dalam praktek sehari-hari, kecenderungan untuk mempergunakan obat hipnotik, tanpa menentukan lebih dahulu penyebab yang mendasari penyakitnya, sehingga sering menimbulkan masalah yang baru akibat penggunaan obat yang tidak adekuat. Melihat hal diatas, jelas bahwa gangguan tidur merupakan masalah kesehatan yang akan dihadapkan pada tahun-tahun yang akan datang.
Maka dengan ini, penulis ingin membahas mengenai gangguan-gangguan tidur dan penanganannya agar dapat bermanfaat untuk kita dalam menghadapi masalah-masalah tersebut di dalam praktek sehari - hari.
PEMBAHASAN
A. POLA TIDURTidur merupakan salah satu kebutuhan pokok manusia yang memiliki fungsi
perbaikan dan homeostatik (mengembalikan keseimbangan fungsi-fungsi normal tubuh) serta penting pula dalam pengaturan suhu dan cadangan energi normal. Rasa kantuk berkaitan erat dengan hipotalamus dalam otak. Dalam keadaan badan segar dan normal, hipotalamus ini bekerja baik sehingga mampu memberi respon normal terhadap perubahan tubuh maupun lingkungannya. Namun, setelah badan lelah usai bekerja keras seharian, ditambah jam rutin tidur serta sesuatu yang bersifat menenangkan di sekelilingnya, seperti suara burung berkicau, angin semilir, kasur dan bantal empuk, udara nyaman, dll., kemampuan merespon tadi berkurang sehingga menyebabkan
2
seseorang mengantuk. Disini yang berperan adalah suatu zat yang disebut GABA (Gamma Aminobutyric Acid), merupakan asam amino yang berfungsi sebagai neurotransmiter (penghantar sinyal saraf).
Sebenarnya tidur tidak sekedar mengistirahatkan tubuh, tapi juga mengistirahatkan otak, khususnya serebral korteks, yakni bagian otak terpenting atau fungsi mental tertinggi, yang digunakan untuk mengingat, memvisualkan, serta membayangkan, menilai dan memberikan alasan sesuatu.
Dikatakan sehat dan normal bila begitu naik ke atas tempat tidur dengan tatanan rapi, bantal enak dan empuk, kurang lebih selang 30 menit sudah tertidur, bahkan ada orang begitu mencium bantal dalam 3-5 menit langsung tertidur. Salah satu kriteria yang digunakan adalah “Siklus Kleitman”, yang terdiri dari aktivitas bangun / aktivitas harian dan siklus tidur yang juga dikenal sebagai activity / rest cycle. Siklus ini terdiri dari Rapid Eye Movement (REM) dan Non-Rapid Eye Movement (NREM). Sebenarnya bentuk pola tidur dapat dibedakan dengan memperhatikan pergerakan bola mata yang dimonitor selama fase tidur. Secara obyektif, EEG dapat digunakan untuk mencatat fase REM maupun NREM selama tidur. Tidur yang dipengaruhi oleh NREM ditandai dengan gelombang EEG yang bervoltase tinggi tetapi berfrekuensi rendah, sedangkan tidur yang dipengaruhi oleh REM ditandai oleh gambaran EEG yang berfrekuensi tinggi tetapi bervoltase rendah.
Siklus dari Kleitman akan berulang selama periode tidur setiap pengulangan diserati dengan pemendekan fase 3-4 dari NREM yang disebut SWS (Slow Wave Sleep) sedangkan lama REM lebih panjang. Kenyenyakan tidur sebenarnya tergantung pada lamanya fase-fase yang dilalui dari fase pertama sampai fase empat dari NREM. Sedangkan fase ini berjalan cepat, maka orang itu belum tidur nyenyak.
Pada usia lanjut, jumlah tidur yang dibutuhkan setiapa hari akan makin berkurang dan disertai fragmen-fragmen tidur yang banyak sehingga jumlah SWS makin berkurang dan ini menunjukkan bahwa mereka mengalami masa tidur yang tidak terlalu nyenyak.
Tidur dibagi menjadi 2 tipe yaitu:1. Tipe Rapid Eye Movement (REM)2. Tipe Non Rapid Eye Movement (NREM)
Fase awal tidur didahului oleh fase NREM yang terdiri dari 4 stadium, laludiikuti oleh fase REM. Keadaan tidur normal antara fase NREM dan REM terjadi secara bergantian antara 4-7 kali siklus semalam. Bayi baru lahir total tidur 16-20jam/hari, anak-anak 10-12 jam/hari, kemudian menurun 9-10 jam/hari pada umur diatas 10 tahun dan kira-kira 7-7,5 jam/hari pada orang dewasa.Tahap tidur normal orang dewasa adalah sebagai berikut : - Stadium 0 adalah periode dalam keadaan masih bangun tetapi mata menutup. Fase ini
ditandai dengan gelombang voltase rendah, cepat, 8-12 siklus per detik. Tonus otot meningkat. Aktivitas alfa menurun dengan meningkatnya rasa kantuk. Pada fase mengantuk terdapat gelombang alfa campuran.
- Stadium 1 disebut onset tidur. Tidur dimulai dengan stadium NREM. Stadium 1 NREM adalah perpindahan dari bangun ke tidur. Ia menduduki sekitar 5% dari total waktu tidur. Pada fase ini terjadi penurunan aktivitas gelombang alfa (gelombang alfa menurun kurang dari 50%), amplitudo rendah, sinyal campuran, predominan beta dan teta, tegangan rendah, frekuensi 4-7 siklus per detik. Aktivitas bola mata melambat, tonus otot menurun, berlangsung sekitar 3-5 menit. Pada stadium ini seseorang mudah dibangunkan dan bila terbangun merasa seperti setengah tidur.
- Stadium 2 ditandai dengan gelombang EEG spesifik yaitu didominasi oleh aktivitas teta, voltase rendah-sedang, kumparan tidur dan kompleks K. Kumparan tidur adalah
3
gelombang ritmik pendek dengan frekuensi 12-14 siklus per detik. Kompleks K yaitu gelombang tajam, negatif, voltase tinggi, diikuti oleh gelombang lebih lambat, frekuensi 2-3 siklus per menit, aktivitas positif, dengan durasi 500 mdetik. Tonus otot rendah, nadi dan tekanan darah cenderung menurun. Stadium 1 dan 2 dikenal sebagai tidur dangkal. Stadium ini menduduki sekitar 50% total tidur.
- Stadium 3 ditandai dengan 20%-50% aktivitas delta, frekuensi 1-2 siklus per detik, amplitudo tinggi, dan disebut juga tidur delta. Tonus otot meningkat tetapi tidak ada gerakan bola mata.
- Stadium 4 terjadi jika gelombang delta lebih dari 50%. Stadium 3 dan 4 sulit dibedakan. Stadium 4 lebih lambat dari stadium 3. Rekaman EEG berupa delta. Stadium 3 dan 4 disebut juga tidur gelombang lambat atau tidur dalam. Stadium ini menghabiskan sekitar 10%-20% waktu tidur total. Tidur ini terjadi antara sepertiga awal malam dengan setengah malam. Durasi tidur ini meningkat bila seseorang mengalami deprivasi tidur.
REM ditandai dengan rekaman EEG yang menyerupai tahap pertama, yang terjadi bersamaan dengan gerak bola mata yang cepat dan penurunan level muscle tone. Periode REM akan disertai dengan frekuensi pernafasan dan frekuensi jantung yang berfluktuasi. Periode ini dikenal sebagai desynchronized sleep. Pada orang dewasa muda normal periode tidur NREM berakhir kira-kira 90 menit sebelum periode pertama REM, periode ini dikenal sebagai periode REM laten. Rangkaian dari tahap tidur selama tahap awal siklus adalah sebagai berikut : NREM tahap 1,2,3,4,3, dan 2; kemudian terjadi periode REM. Jumlah siklus REM bervariasi dari 4 sampai 6 tiap malamnya, tergantung pada lamanya tidur.
Siklus tidur lebih pendek pada bayi dibandingkan pada orang dewasa. Periode REM pada bayi berkisar antara 50-60 menit pada awalnya, yang lama-kelamaan akan meningkat. Siklus tidur dewasa berlangsung 70-100 menit selama masa remaja.Pola tidur berubah sepanjang kehidupan seseorang.
Pola tidur-bangun berubah sesuai dengan bertambahnya umur. Pada masa neonatus sekitar 50% waktu tidur total adalah tidur REM. Lama tidur sekitar 18 jam. Pada usia satu tahun lama tidur sekitar 13 jam dan 30 % adalah tidur REM. Waktu tidur menurun dengan tajam setelah itu. Dewasa muda membutuhkan waktu tidur 7-8 jam dengan NREM 75% dan REM 25%. Kebutuhan ini menetap sampai batas lansia.
Banyak penelitian menunjukkan bahwa peristiwa tidur dipengaruhi oleh beberapa hormon antara lain serotonin, asetilkolin, dan dopamin yang saling berinteraksi dalam menidurkan dan membangunkan seseorang.
Keadaan jaga atau bangun sangat dipengaruhi oleh sistim ARAS (Ascending Reticulary Activity System). Bila aktifitas ARAS ini meningkat orang tersebut dalam keadaan tidur. Aktifitas ARAS menurun, orang tersebut akan dalam keadaan tidur. Aktifitas ARAS ini sangat dipengaruhi oleh aktifitas neurotransmiter seperti sistem serotoninergik, noradrenergik, kholinergik, histaminergik.• Sistem serotonergik
Hasil serotonergik sangat dipengaruhi oleh hasil metabolisme asam amino trypthopan. Dengan bertambahnya jumlah tryptopan, maka jumlah serotonin yang terbentuk juga meningkat akan menyebabkan keadaan mengantuk / tidur. Bila serotonin dari trypthopan terhambat pembentukannya, maka terjadi keadaan tidak bisa tidur / jaga. Menurut beberapa peneliti lokasi yang terbanyak sistem serotogenik ini terletak pada nukleus raphe dorsalis di batang otak, yang mana terdapat hubungan aktifitas serotonis dinukleus raphe dorsalis dengan tidur REM.• Sistem Adrenergik
4
Neuron-neuron yang terbanyak mengandung norepineprin terletak di badan sel nukleus cereleus di batang otak. Kerusakan sel neuron pada lokus cereleus sangat mempengaruhi penurunan atau hilangnya REM tidur. Obat-obatan yang mempengaruhi peningkatan aktifitas neuron noradrenergik akan menyebabkan penurunan yang jelas pada tidur REM dan peningkatan keadaan jaga.• Sistem Kholinergik
Sitaram et al (1976) membuktikan dengan pemberian prostigimin intra vena dapat mempengaruhi episode tidur REM. Stimulasi jalur kholihergik ini, mengakibatkan aktifitas gambaran EEG seperti dalam keadaan jaga. Gangguan aktifitas kholinergik sentral yang berhubungan dengan perubahan tidur ini terlihat pada orang depresi, sehingga terjadi pemendekan latensi tidur REM. Pada obat antikolinergik (scopolamine) yang menghambat pengeluaran kholinergik dari lokus sereleus maka tamapk gangguan pada fase awal dan penurunan REM.• Sistem histaminergik
Pengaruh histamin sangat sedikit mempengaruhi tidur.• Sistem hormon
Pengaruh hormon terhadap siklus tidur dipengaruhi oleh beberapa hormon seperti ACTH, GH, TSH, dan LH. Hormon hormon ini masing-masing disekresi secara teratur oleh kelenjar pituitary anterior melalui hipotalamus patway. Sistem ini secara teratur mempengaruhi pengeluaran neurotransmiter norepinefrin, dopamin, serotonin yang bertugas mengatur mekanisme tidur dan bangun.
Beberapa orang secara normal adalah petidur yang normal yang memerlukan tidur kurang dari enam jam setiap malam dan yang berfungsi secara adekuat. Petidur lama adalah mereka yang tidur lebih dari sembilan jam setiap malamnya untuk dapat berfungsi secara adekuat.
Tidur dipengaruhi oleh faktor internal dan eksternal. Faktor internal yang dimaksud disini adalah irama biologis tubuh, dimana dalam periode 24 jam, orang dewasa tidur sekali, kadang 2 kali. Sedangkan faktor eksternal dipengaruhi oleh siklus terang gelap, rutinitas harian, periode makan, dan penyelaras eksternal lainnya. Faktor-faktor inilah yang membentuk siklus 24 jam.
B. GANGGUAN POLA TIDURHampir semua orang pernah mengalami gangguan tidur selama masa
kehidupannya. Diperkirakan tiap tahun 20%-40% orang dewasa mengalami kesukaran tidur dan 17% diantaranya mengalami masalah serius. Prevalensi gangguan tidur setiap tahun cendrung meningkat, hal ini juga sesuai dengan peningkatan usia dan berbagai penyebabnya. Kaplan dan Sadock melaporkan kurang lebih 40-50% dari populasi usia lanjut menderita gangguan tidur. Gangguan tidur kronik (10-15%) disebabkan oleh gangguan psikiatri, ketergantungan obat dan alkohol. Menurut data internasional of sleep disorder, prevalensi penyebab-penyebab gangguan tidur adalah sebagai berikut: Penyakit asma (61-74%), gangguan pusat pernafasan (40-50%), kram kaki malam hari (16%), psychophysiological (15%), sindroma kaki gelisah (5-15%), ketergantungan alkohol (10%), sindroma terlambat tidur (5-10%), depresi (65). Demensia (5%), gangguan perubahan jadwal kerja (2-5%), gangguan obstruksi sesak saluran nafas (1-2%), penyakit ulkus peptikus (<1%), narcolepsy (mendadak tidur) (0,03%-0,16%). Klasifikasi dan penatalaksanaan gangguan tidur masih terus berkembang seiring dengan penelitian yang ada. Berikut ini merupakan klasifikasi menurut International Classification of Sleep Disorders.
5
International Classification of Sleep Disorders (ICSD)
Dyssomnias Parasomnias Sleep Disorders Associated with Medical / Psychiatric Disorders
Proposed sleep disorders
Intrinsic sleep disorders
Extrinsic sleep disorders
Circadian Rhythm Sleep Disorders
Arousal Disorders
Parasomnias usually associated with REM sleep
Other parasomnias
Associated with Mental Disorders
Associated with Neurological Disorders
Associated with other medical disorders
Dyssomnias
Intrinsic sleep disorders
Extrinsic sleep disorders Circadian Rhythm Sleep Disorders
Psychophysiological insomnia
Sleep State Misperception
Idiopathic Insomnia
Narcolepsy
Recurrent Hypersomnia
Idiopathic Hypersomnia
Posttraumatic Hypersomnia
Obstructive sleep apnoea syndrome
Central sleep apnoea syndrome
Inadequate sleep hygiene
Environmental sleep disorder
Altitude insomnia
Adjustment sleep disorder
Insufficient sleep syndrome
Limit-setting sleep disorder
Sleep-onset association disorder
Food allergy insomnia
Nocturnal eating (drinking) syndrome
Time zone (jet lag) syndrome
Shift work sleep disorder
Irregular sleep-wake pattern
Delayed sleep phase syndrome
Advanced sleep phase syndrome
Non 24-hour sleep-wake disorder
6
Central alveolar hypoventilation syndrome
Periodic limb movement disorder
Restless legs syndrome
Hypnotic-dependent sleep disorder
Stimulant-dependent sleep disorder
Alcohol-dependent sleep disorder
Toxin-induced sleep disorder
Parasomnias
Arousal Disorders Parasomnias usually associated with REM sleep
Other parasomnias
Confusional arousals
Sleepwalking
Sleep terrors
Nightmares
Sleep paralysis
Impaired sleep-related penile erections
Sleep-related painful erections
REM sleep-related sinus arrest
REM sleep behaviour disorder
Sleep bruxism
Sleep enuresis
Sleep-related abnormal swallowing syndrome
Nocturnal paroxysmal dystonia
Sudden unexplained nocturnal death syndrome
Primary snoring
Infant sleep apnoea
Congenital central hypoventilation syndrome
7
Sudden infant death syndrome
Benign neonatal sleep myoclonus
Sleep Disorders Associated with Medical/Psychiatric Disorders
Associated with Mental Disorders
Associated with Neurological Disorders
Associated with other medical disorders
Psychoses
Mood Disorders
Anxiety Disorders
Panic Disorder
Alcoholism
Cerebral degenerative disorders
Dementia
Parkinsonism
Fatal Familial Insomnia
Sleep-related epilepsy
Electrical status epilepticus of sleep
Sleep-related headaches
Sleeping Sickness
Nocturnal cardiac ischaemia
Chronic obstructive pulmonary disease
Sleep-related asthma
Sleep-related gastroesophageal reflux
Peptic ulcer disease
Fibrositis syndrome
Proposed sleep disorders
Short sleeper
Long sleeper
Subwakefulness syndrome
Fragmentary myoclonus
Sleep hyperhidrosis
Menstrual-associated sleep disorder
Pregnancy-associated sleep disorder
Terrifying Hypnogogic Hallucinations
Sleep-related neurogenic tachypnea
8
Sleep-related larnyngospasm
Sleep choking syndrome
Berikut ini adalah gangguan tidur menurut DSM-IV-TR.I. GANGGUAN TIDUR PRIMERI.1 Dissomnia
I.1.a Insomnia primerI.1.b Hipersomnia primerI.1.c NarkolepsiI.1.d Gangguan tidur berhubungan dengan pernafasanI.1.e Gangguan tidur irama sirkadian (gangguan jadwal tidur-bangun)I.1.f Dissomnia yang tidak ditentukan
I.2 ParasomniaII.2.a Gangguan mimpi burukII.2.b Gangguan teror tidurII.2.c Gangguan tidur berjalanII.2.d Parasomnia yang tidak ditentukan
II. GANGGUAN TIDUR YANG BERHUBUNGAN DENGAN GANGGUAN MENTAL LAIN
II.1 Insomnia berhubungan dengan gangguan aksis I atau aksis IIII.2 Hipersomnia berhubungan dengan gangguan aksis I atau aksis II
III. GANGGUAN TIDUR LAINIII.1 Gangguan tidur karena kondisi medis umum
III.1.a Kejang epilepsi; asma berhubungan dengan tidurIII.1.b Nyeri kepala kluster & hemikrania paroksismal kronik berhubungan dengan tidurIII.1 c Sindrom menelan abnormal berhubungan dengan tidurIII.1.d Asma berhubungan dengan tidurIII.1.e Gejala kardiovaskuler berhubungan dengan tidurIII.1.f Refluks gastrointestinal berhubungan dengan tidurIII.1.g Hemolisis berhubungan dengan tidur (Hemoglobinuria Nokturnal Paroksismal)
III.2 Gangguan tidur akibat zatIII.2.a Pemakaian obat hipnotik jangka panjangIII.2.b Obat antimetabolitIII.2.c Obat kemoterapi kankerIII.2.d Preparat tiroidIII.2.e Anti konvulsanIII.2.f Anti depresanIII.2.g Obat mirip hormon Adenokortikotropik (ACTH); kontrasepsi oral; alfa metil dopa; obat penghambat beta.
GANGGUAN TIDUR PRIMERDISSOMNIA
Adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami kesukaran menjadi jatuh tidur ( failling as sleep), mengalami gangguan selama tidur (difficulty in staying as sleep), bangun terlalu dini atau kombinasi diantaranya. Gambaran penting dari dissomnia adalah
9
perubahan dalam jumlah, kualitas atau waktu tidur. Gangguan ini meliputi insomnia, yang mana terjadi gangguan tidur pada awal dan pemeliharaannya; hipersomnia, yaitu gangguan dari waktu tidur yang berlebihan atau sleep attacks; gangguan tidur berhubungan dengan pernafasan; dan gangguan tidur irama sirkadian, dimana terdapat ketidaksesuaian antara pola tidur seseorang dengan pola tidur normal lingkungannya. INSOMNIA PRIMER
Insomnia adalah ketidakmampuan secara relatif pada seseorang untuk dapat tidur atau mempertahankan tidur baik pada saat ingin tidur, “keadaan tidur yang tenang/sedang tidur” ataupun bangun saat pagi sebelum waktunya (hal ini dikenal sebagai insomnia jenis awal/initial, jenis intermediate dan jenis terminal/late insomnia) atau jika orang tadi bangun dalam keadaan segar.
Gangguan insomnia biasa terjadi sebelum seseorang berusia 40 tahun tetapi prevalensi tertinggi dijumpai pada usia di atas 65 tahun. Insomnia dapat disebabkan oleh gangguan mental lainnya, penyakit organik atau akibat penggunaan obat tertentu (insomnia sekunder) atau mungkin idiopatik (insomnia primer).Insomnia dikelompokan menjadi :
Insomnia primer, yaitu insomnia menahun dengan sedikit atau sama sekali tidak berhubungan dengan berbagai stres maupun kejadian.
Insomnia sekunder, yaitu suatu keadaan yang disebabkan oleh nyeri, kecemasan obat, depresi, atau stres yang hebat. Insomnia primer cirinya ditandai dengan adanya kesulitan dalam memulai atau
mempertahankan tidur atau non restoratif atau tidur tidak nyenyak selama 1 bulan dan tidak disebabkan oleh gangguan mental, keadaan medikal umum, dan penggunaan zat.
Insomnia sering terjadi di masyarakat umum dan lebih sering terjadi pada pasien yang mengalami gangguan kejiwaan; meskipun hanya sedikit jumlah orang-orang dengan insomnia yang berkonsultasi ke dokter. Kesulitan tidur lebih sering terjadi pada orang tua, wanita, individu dengan pendidikan rendah dan status ekonomi rendah, dan orang-orang dengan masalah medis kronis.
Transient insomnia sering terjadi pada orang yang biasanya tidur normal. Bentuk insomnia ini terjadi bersamaan dengan adanya stres piskologis akut, seperti saat kehilangan. Keadaan ini cenderung untuk sembuh sendiri.
Insomnia kronis adalah kesulitan tidur yang dialami hampir setiap malam selama sebulan atau lebih. Salah satu penyebab kronik insomnia yang paling umum adalah depresi. Penyebab lainnya adalah arthritis, gangguan ginjal, gagal jantung, sleep apnea, sindrom restless legs, parkinson, dan hypertyroidism. Namun demikian, insomnia kronis bisa juga disebabkan oleh faktor perilaku, termasuk penyalahgunaan kafein, alkohol, dan substansi lain, siklus tidur/bangun yang disebabkan oleh kerja lembur dan kegiatan malam hari lainnya, dan stres kronik.a. Penyebab
Insomnia bukan suatu penyakit, tetapi merupakan suatu gejala yang memiliki berbagai penyebab, seperti kelainan emosional, kelainan fisik, dan pemakaian obat-obatan.
Sulit tidur sering terjadi, baik pada usia muda maupun usia lanjut; dan seringkali timbul bersamaan dengan gangguan emosional, seperti kecemasan, kegelisahan, depresi, atau ketakutan. Kadang seseorang sulit tidur hanya karena badan dan otaknya tidak lelah.
Pola terbangun pada dini hari lebih sering ditemukan pada usia lanjut. Beberapa orang tertidur secara normal tetapi terbangun beberapa jam kemudian dan sulit untuk tertidur kembali. Kadang mereka tidur dalam keadaan gelisah dan merasa belum puas
10
tidur. Terbangun pada dini hari, pada usia berapapun, merupakan pertanda dari depresi.
Orang yang pola tidurnya terganggu dapat mengalami irama tidur yang terbalik, mereka tertidur bukan pada waktunya tidur dan bangun pada saatnya tidur. Selain itu, perilaku di bawah ini juga dapat menyebabkan insomnia pada beberapa orang : Higienitas tidur yang kurang secara umum (cuci muka) Kekhawatiran tidak dapat tidur Menkonsumsi kafein secara berlebihan Minum alkohol sebelum tidur Merokok sebelum tidur Tidur siang/sore yang berlebihan Jadwal tidur/bangun yang tidak teratur
b. GejalaPenderita mengalami kesulitan untuk tertidur atau sering terjaga di malam hari
dan sepanjang hari merasakan kelelahan. Insomnia bisa dialami dengan berbagai cara : Sulit untuk tidur Tidak ada masalah untuk tidur namun mengalami kesulitan untuk tetap tidur
(sering bangun) Bangun terlalu awal
Kesulitan tidur hanyalah satu dari beberapa gejala insomnia. Gejala yang dialami waktu siang hari adalah mengantuk, resah, sulit berkonsentrasi, sulit mengingat, gampang tersinggung.
c. DiagnosisUntuk mendiagnosa insomnia, dilakukan penilaian terhadap : pola tidur
penderita, pemakaian obat-obatan, alkohol, atau obat terlarang, tingkatan stres psikis, riwayat medis, aktivitas fisik
Insomnia cenderung bertambah kronis jika terjadi stres psikologi (contohnya : perceraian, kehilangan pekerjaan) dan juga penggunaan mekanisme pertahanan yang keliru. Gangguan tidur seringkali timbul sebagai eksaserbasi yang dapat memberi petunjuk apakah berkaitan dengan peristiwa hidup tertentukah? Atau mungkin disebabkan oleh etiologi lainnya. Demikian pula riwayat pola tidur maupun siklus harian (rest/activity cycle) sangat bermanfaat dalam menentukan suatu diagnosis. Insomnia juga dapat menjadi suatu keluhan dari pasien yang sebenarnya menderita sleep apnea atau myoclonus-nocturnal.
Pada pasien dengan insomnia primer harus diperiksa riwayat medis dan psikiatrinya. Riwayat medis harus dinilai secara seksama, mengenai riwayat penggunaan obat dan pengobatan.
Pengukuran sleep hygiene digunakan untuk memonitor pasien dengan insomnia kronis. Pengukuran ini meliputi :-Bangun dan pergi ke tempat tidur pada waktu yang sama setiap hari, walaupun pada
akhir pekan.-Batasi waktu ditempat tidur setiap harinya. -Tidak menggunakan tempat tidur sebagai tempat untuk membaca, nonton TV atau
bekerja.-Meninggalkan tempat tidur dan tidak kembali selama belum mengantuk -Menghindari tidur siang.-Latihan minimal tiga atau empat kali tiap minggu (tetapi bukan pada sore hari, kalau
hal ini akan mengganggu tidur).
11
-Pemutusan atau pengurangan konsumsi alkohol, minuman yang mengandung kafein, rokok dan obat-obat hipnotik-sedatif.
Banyak aspek dari program yang mungkin akan menyulitkan pasien. Meskipun demikian, cukup banyak pasien yang termotivasi untuk meningkatkan fungsinya dengan cara melakukan pengukuran ini.
d. Pengobatan Meskipun pengobatan hipnotik-sedatif (misalnya pil tidur) tidak dapat mencegah
insomnia, tetapi dapat memberikan perbaikan secara bertahap. Obat-obat tersebut seharusnya kita gunakan terutama untuk merawat transient dan insomnia jangka pendek. Manfaat jangka panjang biasanya sulit untuk dinilai dan kebanyakan pasien menjadi tergantung pada pengobatan ini. Benzodiazepin merupakan obat pilihan pertama untuk alasan kenyamanan dan manfaatnya. Benzodiazepin sebagai obat tidur meliputi estazolam, 1-2 mg malam hari; flurazepan, 15-30 mg malam hari; quazepam, 7,5 – 15 mg malam hari; temazepam, 15-30 mg malam hari dan triazolam, 0,25 – 0,25 mg malam hari. Non benzodiazepin alternatif adalah zolpidem, 5-10 mg malam hari; dan zaleplon, 10-20 mg malam hari, kedua obat ini menimbukan sedikit efek ketergantungan, toleransi, dan cenderung untuk menyebabkan somnolen seharian.
Obat-obat lain yang sering digunakan meliputi chloralhydrate (500-2000 mg), hipnotik-sedatif golongan non barbiturat akan meningkat potensinya bila dikonsumsi bersama alkohol, antihistamin diphenhydramine (25-100 mg) dan doxylamine (25-100 mg). Sedatif antidepresan seperti trazodone (50-20 mg) sering digunakan dalam dosis rendah sebagai hipnotik untuk pasien yang menderita insomnia primer.
Kriteria Diagnostik untuk Insomnia Primer menurut DSM-IV-TRA. Keluhan yang menonjol adalah kesulitan untuk memulai atau mempertahankan
tidur, atau tidur yang tidak menyegarkan, selama sekurangnya satu bulan.B. Gangguan tidur (atau kelelahan siang hari yang menyertai) menyebabkan
penderitaan yang bermakana secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.
C. Gangguan tidur tidak terjadi semata-mata selama perjalanan narkolepsi, gangguan tidur berhubungan pernafasan, gangguan tidur irama sirkadian, atau parasomnia.
D. Gangguan tidak terjadi semata-mata selama perjalanan gangguan mental lain (misalnya, gangguan depresi berat, gangguan kecemasan umum, delirium).
E. Gangguan bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya, obat yang disalahgunakan, medikasi) atau suatu kondisi medis umum.
HIPERSOMNIA PRIMERHipersomnia primer terdapat pada 5% populasi dewasa, pria dan wanita
mempunyai kemungkinan sakit yang sama. Yang dimaksud dengan hipersomnia primer adalah tidur yang berlebihan atau
terjadi serangan tidur ataupun perlambatan waktu bangun. Hipersomnia mungkin merupakan akibat dari penyakit mental, penyakit organik (termasuk obat-obatan) atau idiopatik. Gangguan ini merupakan kebalikan dari insomnia. Seringkali penderita dianggap memiliki gangguan jiwa atau malas. Penderita hipersomnia membutuhkan waktu tidur lebih dari ukuran normal. Pasien biasanya akan tidur siang sebanyak 1-2 kali per hari, dimana setiap waktu tidurnya melebihi
12
1 jam. Meski banyak tidur, mereka selalu merasa letih dan lesu sepanjang hari. Gangguan ini tidak terlalu serius dan dapat diatasi sendiri oleh penderita dengan menerapkan prinsip-prinsip manajemen diri.
Polysomnography memperlihatkan penurunan gelombang delta, peningka-tan kesadaran, dan pengurangan masa laten REM pada pasien dengan hipersomnia primer.
Pengobatan dari hipersomnia primer meliputi kombinasi antara pengu-kuran sleep hygiene, obat-obatan stimulan, dan tidur siang untuk beberapa pasien. Obat-obat stimulan dapat mempertahankan kesadaran; dextroamphetamine dan methylphenidate keduanya mempunyai masa paruh yang singkat dan di minum dalam dosis terbagi. Femoline, stimulan kerja lama, dapat juga digunakan. Modafinil, yang digunakan untuk mengobati narkolepsi, dapat juga digunakan untuk mengobati hipersomnia primer. Antidepresan trisiklik (seperti protriptyline) dapat juga digunakan. Karena obat-obatan stimulan dapat menimbulkan ketergantungan, maka penggunaannya harus benar-benar diawasi.
Kriteria Diagnostik untuk Hipersomnia Primer menurur DSM-IV-TRA. Keluhan yang menonjol adalah mengantuk berlebihan di siang hari selama
sekurangnya satu bulan (atau lebih singkat jika rekuren) seperti yang ditunjukkan oleh episode tidur yang memanjang atau episode tidur siang hari yang terjadi hampir setiap hari.
B. Mengantuk berlebihan di siang hari menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.
C. Mengantuk berlebihan di siang hari tidak dapat diterangkan oleh Insomnia dan tidak terjadi semata-mata selam perjalan gangguan tidur lain (misalnya, narkolepsi, gangguan tidur berhubungan pernafasan, gangguan tidur irama sirkadian, atau parasomnia) dan tidak dapat diterangkan oleh jumlah tidur yang tidak adekuat.
D. Gangguan tidak terjadi semata-mata selama perjalanan gangguan lain.E. Gangguan bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya, obat
yang disalahgunakan, medikasi) atau suatu kondisi medis umum.
NARKOLEPSINarkolepsi adalah salah satu bentuk hipersomnia yang paling sering terjadi.
Narkolepsi adalah gangguan tidur yang diakibatkan oleh gangguan psikologis dan hanya bisa disembuhkan melalui bantuan pengobatan dokter ahli jiwa.
Narkolepsi ditandai dengan bertambahnya waktu tidur yang berhubungan dengan keinginan tidur yang tidak dapat ditahan sebagai salah satu gejala, atau kombinasi antara gejala seperti cataplexy, sleep paralysis, atau hypnagogic hallucinations. Kelainan ini menyerang 1 diantara 2000 orang, jumlah penderita pria yang sama dengan wanita. Narkolepsi mungkin merupakan penyakit herediter karena setengah pasien narkolepsi mempunyai keluarga yang sakit serupa.
Gejala dari narkolepsi adalah ditemukannya serangan tidur yang berakhir dari beberapa detik hingga 30 menit atau lebih lama. Pasien narkolepsi juga dapat mengalami serangan tidur pada saat bekerja, selama percakapan atau pada keadaan normal lainnya. Narkolepsi dijumpai pada pasien yang berusia di bawah 25 tahun (90%). 80% pasien narkolepsi mengalami episode cataplexy, dimana terjadi kehilangan kontrol otot secara tiba-tiba yang dapat menyebabkan orang tersebut pingsan tanpa kehilangan kesadaran. Keadaan ini dapat terjadi sebagai respon terhadap suatu keadaan emosional seperti mengalami kegembiraan atau kejutan.
13
Sleep paralysis lebih jarang terjadi dibandingkan dengan cataplexy. Sleep paralysis akan menyebabkan kehilangan muscle tone yang bersifat sementara sehingga menimbulkan ketidakmampuan untuk bergerak. Hyponagonic hallucination merupakan penerimaan halusinasi yang menyenangkan, biasanya melihat atau mendengar sesuatu yang terjadi ketika orang-orang jatuh tidur (hypnopompic hallucinations terjadi hanya setelah bangun). Gejala auxillary ini secara umum akan timbul beberapa tahun setelah gangguan tidur.
Anamnesis mengenai riwayat tidur memegang peranan penting dalam menegakkan narkolepsi. Polysomnography dengan MSLT digunakan untuk menegakkan diagnosa narkolepsi dan membantu para dokter untuk menemukan gangguan tidur lain seperti gangguan pernafasan yang berhubungan dengan gangguan tidur. Pasien narkolepsi akan mengalami masalah-masalah psikologis, yang akan mempengaruhi kehidupan keluarganya, lingkungan kerja, dan interaksi sosial.
Penatalaksanaan dari narkolepsi mencakup pengobatan yang berbeda untuk serangan tidur dan gejala auxilary. Stimulan adalah obat yang sering digunakan untuk mengatasi serangan tidur karena mula kerjanya yang singkat dan sedikitnya efek samping yang ditimbulkan. Sebagai contoh, methylphenidate sangat tepat untuk mengatasi serangan tidur/sleep attack, digunakan dalam dosis terbagi dengan dosis awal 5 mg, dosis tersebut dinaikkan secara bertahap hingga 60 mg per hari. Dextroamphetamine dapat digunakan dengan dosis yang serupa. Pemoline digunakan dengan dosis antara 18,75 sampai 150 mg, dengan dosis yang terbagi. Modafinil, merupakan obat baru yang disetujui oleh U.S. Food and Drug Administration sebagai alternatif lain dalam pengobatan narkolepsi. Obat tersebut toleransinya baik dan efek kardiovaskular-nya sedikit; dosis hariannya 200 sampai 400 mg. Antidepresan trisiklik sering digunakan untuk menangani cataplexy atau sleep paralysis tetapi mempunyai sedikit efek pada serangan tidur; dosis yang digunakan untuk mengontrol gejala ini lebih rendah dibandingkan dengan dosis yang digunakan untuk mengobati depresi (misalnya, imipramin, 10 sampai 75 mg malam hari).
Dokter harus menjelaskan tentang gangguan ini kepada pasien dan keluarganya. Rekan kerja dan lingkungan sosial harus juga diberikan pengeta-huan mengenai gejala dari narkolepsi. Kerjasama dan pertolongan dari lingkungan sosial diperlukan untuk mengurangi kesulitan kerja dan membantu menurunkan tingkat kebutuhan pasien terhadap obat-obatan stimulan.
GANGGUAN TIDUR BERHUBUNGAN DENGAN PERNAPASAN Apnea merupakan gangguan tidur yang cukup serius. Lebih dari 5 juta penduduk
AS mengalaminya. Central apnea timbul sebagai akibat kerusakan pada pusat pernafasan sehingga tidak dapat memulai usaha respirasi periperal. Pada orang dewasa gangguan pernafasan yang berkaitan dengan gangguan tidur dicirikan dengan episode penghentian nafas selama 10 detik atau lebih selama tidur, dengan frekuensi 10 kali atau lebih tiap jam, dan dengan penurunan desaturasi oksigen yang signifikan, tanda nocturnal lainnya seperti mendengkur, nafas yang terengah-engah, gastro-esophageal reflux, ngompol, pergerakan tubuh yang hebat, berkeringat pada malam hari dan pagi hari, sakit kepala. Gejala pada siang hari meliputi keinginan untuk tidur yang sangat hebat atau serangan tidur. Gangguan tersebut mempunyai efek psiklologis yang serius, meliputi proses berfikir yang lambat, kerusakan ingatan, dan perhatian. Pasien sering merasa cemas, dysphoric mood, keluhan fisik yang bervariasi. Pasien dengan sleep apnea biasanya gemuk, usia pertengahan (dapat pula mengenai semua kelompok umur), dan wanita. Apnea juga disebut penyakit “to fall asleep at the wheel” karena sering terjadi
14
ketika penderita sedang mengemudi mobil. Apnea terjadi karena fluktuasi atau irama yang tidak teratur dari denyut jantung dan tekanan darah. Ketika serangan datang, penderita seketika merasa mengantuk dan jatuh tertidur. Penderita mengalami kesulitan bernafas, bahkan terheti pada saat tidur (dalam bahaa Jawa disebut tindihan). Naik-turunnya denyut jantung dan tekanan darah yang tinggi dapat menyebabkan kematian seketika pada penderita.
Pasien gemuk dianjurkan untuk mengurangi berat badan. Antidepresan trisiklik (misalnya protriptyline, 10-60 mg malam hari) dapat digunakan untuk mengatasi gangguan ini, buspirone dan fluoxetine juga bermanfaat untuk mengatasi gangguan ini. Benzodiazepin sebaiknya tidak digunakan sebab akan menekan pernafasan bila digunakan dalam dosis tinggi.
Continuous positive air ways pressure (CPAP) secara luas digunakan untuk merawat pasien tersebut. Cara lain yaitu dengan melakukan uvulopalatopharingoplasty, yang dilakukan untuk pasien-pasien dengan jaringan oropharingeal yang berlebihan. Tracheostomy biasanya dilakukan pada pasien yang tidak memberikan respon terhadap CPAP dan uvulopalatopharingoplasty.
GANGGUAN TIDUR IRAMA SIRKADIAN (GANGGUAN JADWAL BANGUN TIDUR)
Gambaran penting gangguan ritmik sirkadian yaitu pola menetap dan berulang gangguan tidur akibat tidak sinkronnya jam biologik sirkadian internal seseorang dengan siklus tidur-bangun. Hal ini terjadi karena tidak cocoknya jam sirkadian dengan tuntutan eksogen mengenai saat dan lama tidur misalnya karena perjalanan melintasi zona waktu yang berbeda. Penyebab lain dapat berupa disfungsi ritmik biologik dasar.
Akibat tidak samanya siklus sirkadian, seseorang dengan gangguan ini dapat mengeluh insomnia pada waktu tertentu (misalnya malam hari) dan tidur berlebihan pada siang hari sehingga terjadi gangguan fungsi sosial, pekerjaan, fungsi lainnya atau dapat menyebabkan penderitaan secara subyektif. Diagnosis ditegakkan bila terjadi gangguan fungsi sosial, pekerjaan, atau penderitaan subyektif secara signifikan. Kemampuan individu beradaptasi dengan perubahan sirkadian bervariasi sangat luas. Kebanyakan individu dengan gejala ini tidak mencari pertolongan karena gejalanya tidak berat.Bagian-bagian yang berfungsi dalam pengaturan sirkadian antara lain temperaturbadan, plasma darah, urine, fungsi ginjal dan psikologi. Dalam keadaan normalfungsi irama sirkadian mengatur siklus biologi irama tidur bangun, dimana sepertiga waktu untuk tidur dan dua pertiga untuk bangun/aktivitas. Siklus irama sirkadian ini dapat mengalami gangguan, apabila irama tersebut mengalami peregseran. Menurut beberapa penelitian terjadi pergeseran irama sirkadian antara onset waktu tidur reguler dengan waktu tidur yang irreguler (bringing irama sirkadian). Perubahan yang jelas secara organik yang mengalami gangguan iramasirkadian adalah tumor pineal. Gangguan irama sirkadian dapat dikategorikandua bagian:1. Sementara (acut work shift, Jet lag)2. Menetap (shift worker)Keduanya dapat mengganggu irama tidur sirkadian sehingga terjadi perubahan pemendekan waktu onset tidur dan perubahan pada fase REM. Berbagai macam gangguan tidur gangguan irama sirkadian adalah sebagai berikut:1. Tipe fase tidur terlambat (delayed sleep phase type) yaitu ditandai oleh waktu tidur
dan terjaga lebih lambat yang diinginkan. Gangguan ini sering ditemukan dewasa
15
muda, anak sekolah atau pekerja sosial. Orang-orang tersebut sering tertidur (kesulitan jatuh tidur) dan mengantuk pada siang hari (insomnia sekunder).
2. Tipe Jet lag ialah menangantuk dan terjaga pada waktu yang tidak tepat menurut jam setempat, hal ini terjadi setelah berpergian melewati lebih dari satu zone waktu. Gambaran tidur menunjukkan sleep laten panjang dengan tidur yang terputus-putus.
3. Tipe pergeseran kerja (shift work type). Pergeseran kerja terjadi pada orang tidak secara teratur dan cepat mengubah jadwal kerja sehingga akan mempengaruhi jadwal tidur. Gejala ini sering timbul bersama-sama dengan gangguan somatik seperti ulkus peptikum. Gambarannya berupa pola irreguler atau mungkin pola tidur normal dengan onset tidur fase REM.
4. Tipe fase terlalu cepat tidur (advanced sleep phase syndrome).Tipe ini sangat jarang, lebih sering ditemukan pada pasien usia lanjut,dimana onset tidur pada pukul 6-8 malam dan terbangun antara pukul 1-3 pagi. Walaupun pasien ini merasa cukup ubtuk waktu tidurnya. Gambaran tidur tampak normal tetapi penempatan jadwal irama tidur sirkadian yang tdk sesuai.
5. Tipe bangun-tidur beraturan6. Tipe tidak tidur-bangun dalam 24 jam.
Gangguan tidur timbul sebagai akibat siklus tidur-bangun yang tidak sinkron dengan jadwal tidur harian seseorang. Sebagai contoh, orang-orang dengan kerja shift malam hari atau dimana mereka yang shift kerjanya sering berubah (misalnya perawat, pekerja bangunan) dapat mengalami gangguan tidur irama sirkadian. Orang-orang yang sering berpergian ke daerah dengan waktu yang saling bersilangan akan menyebabkan gangguan tidur, dan dikenal dengan jet lag. Orang-orang dengan gangguan ini tidak pernah dapat merasakan istirahat penuh. Ketika mereka ingin tidur, mereka justru tidak dapat tidur dan ketika mereka bangun, mereka justru ingin tidur dan mengantuk. Cara yang paling baik adalah menghindari kerja shift.
Penatalaksanaan jet lag yaitu meliputi penyesuaian jam tidur dengan waktu didaerah yang baru. Kebanyakan orang dewasa memerlukan satu hari untuk menyesuaikan waktu ke arah timur dan sedikit lebih singkat jika perjalanan tersebut ke arah barat. Para wisatawan dapat meminimalkan kekurangan tidurnya dengan menggunakan obat-obat hipnotik (seperti : zolpidem, 5-10 mg saat akan tidur malam) dan menghindari penggunaan alkohol dan zat-zat lain yang dapat mempengaruhi jet lag.
PARASOMNIAYaitu merupakan kelompok heterogen yang terdiri dari kejadian-kejadian episode
yang berlangsung pada malam hari pada saat tidur atau pada waktu antara bangun dan tidur. Kasus ini sering berhubungan dengan gangguan perubahan tingkah laku dan aksi motorik potensial, sehingga sangat potensial menimbulkan angka kesakitan dan kematian, Insidensi ini sering ditemukan pada usia anak berumur 3-5 tahun (15%) dan mengalami perbaikan atau penurunan insidensi pada usia dewasa (3%).
Ada 3 faktor utama presipitasi terjadinya parasomnia yaitu:a. Peminum alkoholb. Kurang tidur (sleep deprivation)c. Stress psikososial
Kelainan ini terletak pada aurosal yang sering terjadi pada stadium transmisi antara bangun dan tidur. Gambaran berupa aktivitas otot skeletal dan perubahan sistem otonom. Gejala khasnya berupa penurunan kesadaran (konfuosius), dan diikuti aurosal dan amnesia episode tersebut. Seringkali terjadi pada stadium 3 dan 4.
16
Parasomnia terdiri dari mimpi buruk, ancaman tidur dan tidur berjalan (atau somnambulism). Ketiga gangguan tersebut relatif sering terjadi pada anak-anak. Gangguan ini biasanya akan berkurang pada akhir masa remaja teapi dapat juga berlanjut ke masa dewasa.
GANGGUAN MIMPI BURUK (MIMPI CEMAS)Gangguan mimpi buruk adalah suatu kegelisahan atau ketakutan yang amat
sangat pada waktu malam, dan mimpi semacam ini akan selalu diingat oleh pasien sebagai sesuatu yang sangat mencekam. Keadaan ini terjadi pada 5% manusia dari seluruh penduduk dan akan berlangsung menjadi kronis.
Mimpi buruk cenderung terjadi selama REM tidur. Hal ini dapat terjadi setiap waktu selama malam hari tetapi lebih sering terjadi pada setengah jam kedua dari satu periode tidur, dimana siklus REM meningkat dalam frekuensi dan lamanya. Pada anak-anak, mimpi buruk sering dihubungkan terhadap fase perkembangan spesifik dan terjadi pada masa usia sebelum sekolah dan awal sekolah. Pada kelompok usia tersebut, anak-anak mungkin tidak mampu untuk membedakan kenyataan dari mimpi yang dialami.
Mimpi buruk juga sering dihubungkan dengan penyakit demam dan delirium, terutama pada usia lanjut dan pada orang-orang yang menderita penyakit kronis. Gejala putus obat, seperti benzodiazepin, akan juga menyebabkan mimpi buruk. Peningkatan REM tidur setelah gejala putus obat barbiturat atau alkohol sering dihubungkan dengan meningkatnya intensitas bermimpi dan mimpi buruk. Saat ini, penggunaan inhibitor serotonin (seperti : citalopram, fluoxatine, fluvoxamine, paroxetine, sertraline) dan gejala putus obat dapat dihubungkan dengan mimpi buruk.
Diagnosis banding utama untuk gangguan mimpi buruk adalah penyakit psikiatri mayor yang mempunyai kecenderungan untuk mimpi buruk (misalnya mayor depression), efek pengobatan, dan putus obat atau alkohol.Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Mimpi Buruk menurut DSM-IV-TRA. Terbangun berulang kali dari periode tidur utama atau tidur sejenak dengan ingatan
yang terinci tentang mimpi yang panjang dan sangat menakutkan, biasanya berupa ancaman akan kelangsungan hidup, keamanan, atau harga diri. Terjaga biasanya terjadi pada separuh bagian kedua periode tidur.
B. Saat terjaga dari mimpi menakutkan, orang dengan segera berorientasi dan sadar (berbeda dengan konfusi dan disorientasi yang terlihat pada gangguan teror tidur dan beberapa bentuk epilepsi.
C. Pengalaman mimpi, atau gangguan tidur yang menyebabkan terjaga, menyebabkan penderitaan yang bermakna secara khas atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.
D. Mimpi buruk tidak terjadi semata-mata selam perjalanan gangguan mental lain (misalnya, delirium, gangguan stres pascatraumatik) dan bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya, obat yang disalahgunakan, medikasi) atau kondisi medis umum.
GANGGUAN TEROR TIDUREpisode dari gangguan ini terjadi selama dua pertiga dari masa tidur dan sering
dimulai dengan teriakan yang keras diikuti oleh kecemasan yang hebat dengan tanda-tanda autonomic hyperousal, seperi takikardia dan nafas yang cepat. Orang-orang dengan teror tidur tidak sepenuhnya kembali sadar setelah suatu episode, dan biasanya tidak mempunyai ingatan yang mendetil tentang kejadian yang terjadi.
17
Penyebab gangguan ini tidak diketahui dengan pasti, tetapi gangguan ini sering terjadi bersamaan dengan tidur berjalan. Kedua keadaan dimulai pada masa anak-anak dan akan berakhir pada masa dewasa. Apabila episode ini terjadi pada masa remaja dan dewasa, maka biasanya juga disertai gangguan psikiatrik yang lain.Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Teror Tidur menurut DSM-IV-TRA. Episode rekuren terjaga tiba-tiba dari tidur, biasanya terjadi selama sepertiga
bagian pertama episode tidur utama dan dimulai dengan teriakan panik.B. Rasa takut yang kuat dan tanda rangsangan otonomik, seperti takikardia, nafas
cepat, dan berkeringat, selama tiap episode.C. Relatif tidak responsif terhadap usaha orang lain untuk menenangkan penderita
tersebut selama episode.D. Tidak ada mimpi yang diingat dan terdapat amnesia untuk episode.E. Episode menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan
dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.F. Gangguan bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya, obat
yang disalahgunakan, medikasi) atau kondisi medis umum.Pada teror tidur yang utama adalah daya ingat pasien tentang mimpi tadi.
Menurut Kandouw, ada perbedaan mimpi buruk dan teror tidur. Ketika mengalami mimpi buruk, penderita sadar dan bisa berorientasi dengan sekitarnya. Mimpi buruk terjadi pada separuh akhir tidur. Penderita mampu mengingat dan menggambarkan kembali mimpinya secara detail dan nyata.
Jika mimpi buruk terjadi pada akhir tidur, teror tidur terjadi di sepertiga awal tidur. Episode teror ini berulang-ulang, dimana penderita bangun dan berteriak ketakutan, mengalami kecemasan hebat dan hiperaktif. Namun, penderita kurang bisa mengingat kejadian yang telah dialami. Penderita juga mengalami disorientasi.
TIDUR BERJALAN (SOMNAMBULISM)Orang yang tidur berjalan didefinisikan sebagai episode pengulangan dari tidur
dan berjalan. Hal ini biasanya terjadi selama sepertiga waktu tidur. Selama tidur berjalan, orang biasanya tidak tahu arah, relatif tidak memberikan respon terhadap komunikasi seseorang, dan hanya dapat dibangunkan dengan usaha keras. Pada saat sadar, orang tersebut tidak dapat mengingat kejadiannya. Episode tidur berjalan dan mimpi buruk terjadi dalam waktu tiga jam setelah jatuh tidur. Rekaman EEG memperlihatkan gelombang lambat dengan amplitudo tinggi yang mendahului aktivasi otot yang akan memacu timbulnya serangan; tidur berjalan terjadi selama tahap 3 dan 4 NREM tidur.
Tidur berjalan cirinya terjadi dalam waktu kurang dari 10 menit. Orang-orang akan berjalan tanpa tujuan, tanpa menghiraukan keadaan lingkungan sekitarnya. Pasien tidur berjalan dapat melakukan kegiatan-kegiatan ringan seperti membuka pintu atau jendela sehingga dapat membahayakan jiwanya.
Hal penting dalam mengatasi pasien tidur berjalan adalah melindungi pasien dari bahaya. Usaha untuk mengintervensi episode serangan akan membingungkan dan menakutkan pasien. Cara terbaik adalah dengan mengunci pintu dan memasang alarm, dan menempatkan tempat tidur pasien di lantai satu.
Gangguan lebih sering terjadi pada anak-anak dibandingkan orang dewasa. Hampir 15% anak-anak pernah mengalami sekurang-kurangnya satu episode dari tidur berjalan, dan lebih dari 3% disertai dengan gangguan mimpi buruk. Kurang lebih 5% dari orang dewasa sehat dilaporkan pernah mengalami tidur berjalan. Orang tua perlu diberitahukan bahwa kelainan yang dialami anaknya mungkin akan bertambah berat pada
18
akhir masa remaja. Pada orang dewasa, tidur berjalan sering berhubungan dengan gangguan kejiwaan yang berat seperti depresi.
Obat-obat yang dapat menekan tahap 3 dan 4 seperti benzodiazepin (misalnya diazepam 5-10 mg tiap malam), dapat diberikan untuk orang dewasa yang mengalami tidur berjalan dan mimpi buruk. Relaps dapat terjadi ketika obat-obatan dihentikan atau pada waktu stres. Antidepresan trisiklik (misalnya impramine, 50-100 mg malam hari) juga bermanfaat dalam mengurangi frekuensi dari tidur berjalan dan mimpi buruk. Obat-obat juga dapat diberikan untuk anak-anak meskipun dosis yang digunakannya lebih rendah. Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Tidur Berjalan menurut DSM-IV-TRA. Episode berulang bangkit dari tempat tidur saat tidur dan berjalan berkeliling
terjadi selama sepertiga bagian pertama episode tidur utama.B. Saat berjalan sambil tidur, orang memiliki wajah yang kosong dan menatap, relatif
tidak responsif terhadap usaha orang lain untuk berkomunikasi dengannya, dan dapat dibangunkan hanya dengan susah payah.
C. Saat terbangun (baik dari episode tidur berjalan atau pagi harinya), pasien mengalami amnesia untuk episode tersebut.
D. Dalam beberapa menit setelah terjaga dari episode tidur berjalan, tidak terdapat gangguan aktivitas mental atau perilaku (walaupun awalnya mungkin terdapat periode konfusi atau disorientasi yang singkat).
E. Tidur berjalan menyebabkan terjaga, menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain.
F. Gangguan adalah bukan karena efek fisiologis langsung dari suatu zat (misalnya, obat yang disalahgunakan, medikasi) atau kondisi medis umum.
II. GANGGUAN TIDUR YANG BERHUBUNGAN DENGAN GANGGUAN MENTAL LAIN
Kategori gangguan tidur yang dihubungkan dengan gangguan mental lain dihubungkan dengan gangguan mental spesifik, termasuk psikotik, mood, dan gangguan kecemasan. Gangguan tidur juga dapat dihubungkan dengan keadaan medis umum atau efek fisik langsung dari suatu zat (misalnya penyalahgunaan obat, pengobatan).
Gambaran Electroencephalogram Gangguan Tidur yang berhubungan dengan Gangguan Mental Lain—————————————————————————————————Diagnosis Penemuan Umum dalam Tidur—————————————————————————————————PsikosisSchizophrenia Tanda yang bervariasi dalam kontinuitas tidur.
Pengurangan REM tidur setelah REM tidur dihilangkan.Pengurangan gelombang tidur lambat.
Gangguan afektif Gangguan kontinuitas tidur.Pengurangan gelombang tidur lambat.Pergantian REM tidur yang lebih awal pada malam hari.
Gangguan cemas Kesulitan untuk memulai tidur.
19
Kesulitan mempertahankan tidur.Pengurangan waktu total tidur.
Gangguan panik Kesulitan untuk memulai tidur.Kesulitan mempertahankan tidur.Pengurangan waktu total tidur.Serangan panik diwaktu tidur terjadi pada tahap 2 atau tahap 3 dari tidur.
Penggunaan AlkoholPenggunaan akut Pengurangan waktu bangun dan REM tidur,
dengan peningkatan gelombang delta tidur pada setengah jam pertama dimalam hari, pantulan dari REM tidur dan peningkatan terbangun pada setengah jam kedua dimalam hari.
Penggunaan kronis Fragmentasi tidur dengan seringnya waktu terbangun.
Abstinensi Fragmentasi yang berkelanjutan dan pengu-rangan gelombang tidur lambat.
Gangguan KepribadianBorderline REM tidur mengalami perubahan yang
berhubungan dengan gangguan keadaan hati.
Demensia Kontinuitas tidur terganggu.Jadwal tidur-bangun yang polifasik
—————————————————————————————————
II.1 GANGGUAN PSIKOTIKGangguan tidur utama pada pasien psikotik adalah insomnia dan hipersomnia.
Pasien schizophrenia, misalnya dapat mengalami gangguan berat pada tidur mereka selama terjadinya peristiwa psikotik. Perubahannya meliputi pengurangan waktu tidur, variabilitas dalam waktu REM dan peningkatan densitas REM. Berkurangnya tahap 4 NREM tidur merupakan bentuk yang paling sering ditemukan.
II.2 GANGGUAN AFEKTIFInsomnia pada depresi digambarkan sebagai bangun sangat pagi sebelum
waktunya (misalnya bangun lebih awal dibanding biasanya dan kemudian tidak dapat tidur kembali). Hipersomnia kadang-kadang perlu diobservasi, terutama pada pasien dengan bipolar depresi atau dysthymia. Pasien dengan manic dan hypomanic dapat tidak tidur dan tidur lebih singkat dibanding orang normal, karena mereka hanya membutuhkan waktu tidur yang singkat.
Perubahan polysmonographic pada pasien depresi meliputi lamanya masa tidur, meningkatnya kesadaran di malam hari, dan kesadaran di awal pagi, gelom-bang tidur (tahap 3 dan 4); perubahan pada REM tidur, meliputi terjadinya REM tidur lebih awal
20
pada malam hari (Misalnya masa laten REM lebih pendek) dan peningkatan frekuensi dari pergerakan bola mata selama REM tidur.
GANGGUAN KECEMASANGangguan cemas sering dihubungkan dengan masalah tidur yang ada. Gambaran
polysomnographic meliputi perubahan nonspesifik pada masa laten tidur, penurunan efisiensi tidur, peningkatan sejumlah tahap 1 dan 2 tidur, penurunan gelombang tidur.
Stress pasca trauma berperan penting dalam terjadinya insomnia dan gangguan tidur, tetapi perubahan polysomnographic nya tidak spesifik. Gangguan panik dapat dihubungkan dengan terbangun tiba-tiba dari tidur, yang sering dikeluhkan pasien. Gambaran polysomnographic meliputi peningkatan masa laten tidur dan penurunan efisiensi tidur.
PEMAKAIAN ATAU KETERGANTUNGAN ALKOHOL Ketergantungan alkohol dapat berkembang menjadi insomnia atau hipersomnia.
Efek alkohol ini berbeda-beda, pada penggunaan akut akan menimbulkan rasa ingin tidur dan mengurangi kesadaran selama 3-4 jam pertama dari tidur, yang kemudian akan meningkatkan kesadaran dan mimpi yang berhubungan dengan kecemasan pada pertengahan malam. Pada penggunaan alkohol kronis, tidur menjadi terputus-putus dengan periode singkat dari tidur dalam yang diselingi oleh periode terbangun singkat. Dengan abstinensi, tidur pada awalnya akan terganggu; insomnia dan mimpi buruk dapat terjadi, tetapi kemudian akan mengalami perbaikan bertahap.
GANGGUAN PSIKIATRIK LAINNYA Delirium berperan terhadap terjadinya agitasi selama awal sore atau malam hari.
Secara klinis, tidur akan terputus-putus dengan frekuensi terbangun yang sering, awal insomnia, atau terbangun di awal pagi hari. Polysomnographic akan memperlihatkan tidur yang terputus-putus, rendahnya efisiensi tidur, penurunan tahap 3 dan 4 tidur, penurunan presentasi REM tidur.
GANGGUAN TIDUR LAINGANGGUAN TIDUR KARENA KONDISI MEDIS UMUM
Berbagai keadaan medis dan neurologis memegang peranan terhadap gangguan tidur. Contohnya meliputi hipertensi atau cardiovascular insuffisiensy, hipertiroid, rematik, penyakit parkinson, esophageal reflux, asma, trauma kepala, penyakit pernafasan, penyakit arteri koroner, angina pectoris, dan artritis. Wanita hamil dapat mengalami kesulitan tidur sebab seringnya kencing, pergerakan janin, dan masalah yang berkaitan dengan kenyamanan posisi.
Berbagai zat legal dan ilegal, mempunyai kemampuan untuk menimbulkan gangguan tidur. Sebagai contoh, stimulus yang berlebihan (misalnya kokain) dapat menyebabkan kesulitan untuk tidur. Pengobatan juga dapat menimbulkan gangguan tidur; sebagai contoh, pasien kejang yang diberikan karbamazepin dilaporkan akan tidur berlebihan.
Keadaan Medis dan Neurologis dan Penggunaan Zat yang berhubungan dengan Gangguan Tidur—————————————————————————————————Gangguan Medis dan Neurologis Substansi
21
—————————————————————————————————Penyakit Alzheimer AlkoholAngina Anti KejangAsma Anti DepresanPenyakit Artei Koroner Anti PsikotikDiabetes Melitus LithiumEczema OpioidGastrointestinal Reflux PsychostimulantsHipertensi Hipnotik-sedatifHipertiroidDistrofi OtotDistrofi MiotonikPenyakit Paru ObstruktifPain SyndromesParoxysmal Nocturnal HemoglobinuriaUlkus PeptikumKehamilanProgressive Supranuclear PalsyShy-Drager SyndromeUremia—————————————————————————————————
GANGGUAN TIDUR PADA LANJUT USIA Lansia menghabiskan waktunya lebih banyak di tempat tidur, mudah jatuh tidur,
tetapi juga mudah terbangun dari tidurnya. Perubahan yang sangat menonjol yaitu terjadi pengurangan pada gelombang lambat, terutama stadium 4, gelombang alfa menurun, dan meningkatnya frekuensi terbangun di malam hari atau meningkatnya fragmentasi tidur karena seringnya terbangun. Gangguan juga terjadi pada dalamnya tidur sehingga lansia sangat sensitif terhadap stimulus lingkungan.
Selama tidur malam, seorang dewasa muda normal akan terbangun sekitar 2-4 kali. Tidak begitu halnya dengan lansia, ia lebih sering terbangun. Walaupun demikian, rata-rata waktu tidur total lansia hampir sama dengan dewasa muda. Ritmik sirkadian tidur-bangun lansia juga sering terganggu. Jam biologik lansia lebih pendek dan fase tidurnya lebih maju. Seringnya terbangun pada malam hari menyebabkan keletihan, mengantuk, dan mudah jatuh tidur pada siang hari. Dengan perkataan lain, bertambahnya umur juga dikaitkan dengan kecenderungan untuk tidur dan bangun lebih awal. Toleransi terhadap fase atau jadual tidur-bangun menurun, misalnya sangat rentan dengan perpindahan jam kerja.
Adanya gangguan ritmik sirkadian tidur juga berpengaruh terhadap kadar hormon yaitu terjadi penurunan sekresi hormon pertumbuhan, prolaktin, tiroid, dan kortisol pada lansia. Hormon-hormon ini dikeluarkan selama tidur dalam. Sekresi melatonin juga berkurang. Melatonin berfungsi mengontrol sirkadian tidur. Sekresinya terutama pada malam hari. Apabila terpajan dengan cahaya terang, sekresi melatonin akan berkurang.
a. HIGIENE TIDUR PADA LANSIA Gangguan tidur dapat berbentuk buruknya higiene tidur dan gangguan tidur
spesifik. Evaluasi keluhan tidur lansia hendaklah selalu dilakukan. Keluhan tidur hendaknya jangan diabaikan meskipun mereka sudah tua. Buruknya higiene tidur dapat disebabkan oleh harapan yang berlebihan terhadap tidur atau jadual tidur. Akibatnya,
22
lansia sering menghabiskan waktunya di tempat tidur atau sebentar-sebantar tertidur di siang hari.
b. CHECKLIST HIGIENE TIDUR Tidur bangun
Waktu tidur yang tidak teratur menunjukkan adanya gangguan ritmik sirkadian tidur. Pemanjangan latensi tidur menunjukkan adanya ketegangan atau kecemasan sehingga terjadi insomnia. Peningkatan frekuensi dan durasi terbangun di malam hari dikaitkan dengan nokturia, kejang otot kaki, pernafasan pendek, dan kecemasan. Terbangun dini hari atau memanjangnya durasi tidur dapat menunjukkan depresi. Peningkatan frekuensi dan durasi mengantuk di siang hari menunjukkan tidak adekuatnya tidur di malam hari. Pasien mesti didorong untuk mengatur dan mengurangi waktunya di tempat tidur. Selain itu, pasien mesti didorong untuk lebih aktif di siang hari (fisik dan sosial). Lingkungan
Suara gaduh, cahaya, dan temperatur dapat mengganggu tidur. Lansia sangat sensitif terhadap stimulus lingkungannya. Penggunaan tutup telinga dan tutup mata dapat mengurangi pengaruh buruk lingkungan. Temperatur dan alas tidur yang tidak nyaman juga dapat mengganggu tidur. Kebiasaan-kebiasaan yang tidak baik di tempat tidur juga harus dihindari misalnya makan, menonton TV, dan memecahkan masalah-masalah serius. Faktor-faktor ini mesti dievaluasi ketika berhadapan dengan lansia yang mengalami gangguan tidur. Lansia mesti dianjurkan untuk menciptakan suasana yang nyaman untuk tidur. Diet dan Penggunaan obat
Minum kopi, teh, dan soda, serta merokok sebelum tidur dapat mengganggu tidur. Alkohol dapat mempercepat onset tidur tetapi beberapa jam kemudian pasien kembali tidak bisa tidur. Obat-obat tidur atau obat-obat yang diresepkan untuk gangguan kondisi medik dapat kadang-kadang dapat mengganggu tidur. Pengaruhnya dapat terjadi secara berangsur-angsur setelah beberapa lama menggunakan obat tersebut. Pasien dianjurkan untuk mengurangi atau mengubah jam-jam penggunaan obat atau diet yang dapat mempengaruhi tidur. Hal-hal Umum
Edukasi tentang tidur malam perlu diberikan kepada lansia. Pasien dianjurkan untuk membuat kontak sosial dan aktivitas fisik secara teratur di siang hari. Pasien harus pula dibantu untuk menghilangkan kecemasannya. Membaca sampai mengantuk merupakan salah satu cara untuk menghilangkan kecemasan yang mengganggu tidur .
Gangguan tidur pada lansia Gangguan tidur pada lansia dapat bersifat nonpatologik karena faktor usia dan
ada pula gangguan tidur spesifik yang sering ditemukan pada lansia. Ada beberapa gangguan tidur yang sering ditemukan pada lansia.
INSOMNIA PRIMER Ditandai dengan: • Keluhan sulit masuk tidur atau mempertahankan tidur atau tetap tidak segar meskipun sudah tidur. Keadaan ini berlangsung paling sedikit satu bulan.• Menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinik atau impairment sosial, okupasional, atau fungsi penting lainnya. • Gangguan tidur tidak terjadi secara eksklusif selama ada gangguan mental lainnya. • Tidak disebabkan oleh pengaruh fisiologik langsung kondisi medik umum atau zat.
23
Seseorang dengan insomnia primer sering mengeluh sulit masuk tidur dan terbangun berkali-kali. Bentuk keluhan tidur bervariasi dari waktu ke waktu. Misalnya, seseorang yang saat ini mengeluh sulit masuk tidur mungkin suatu saat mengeluh sulit mempertahankan tidur. Meskipun jarang, kadang-kadang seseorang mengeluh tetap tidak segar meskipun sudah tertidur. Diagnosis gangguan insomnia dibuat bila penderitaan atau impairmentnya bermakna.
Seorang penderita insomnia sering berpreokupasi dengan tidur. Makin berokupasi dengan tidur, makin berusaha keras untuk tidur, makin frustrasi dan makin tidak bisa tidur. Akibatnya terjadi lingkaran setan.
Insomnia kronik disebut juga insomnia psikofisiologik persisten. Insomnia ini dapat disebabkan oleh kecemasan; selain itu, dapat pula terjadi akibat kebiasaan atau pembelajaran atau perilaku maladaptif di tempat tidur. Misalnya, pemecahan masalah serius di tempat tidur, kekhawatiran, atau pikiran negatif terhadap tidur ( sudah berpikir tidak akan bisa tidur). Adanya kecemasan yang berlebihan karena tidak bisa tidur menyebabkan seseorang berusaha keras untuk tidur tetapi ia semakin tidak bisa tidur. Ketidakmampuan menghilangkan pikiran-pikiran yang mengganggu ketika berusaha tidur dapat pula menyebabkan insomnia psikofisiologik. Selain itu, ketika berusaha untuk tidur terjadi peningkatan ketegangan motorik dan keluhan somatik lain sehingga juga menyebabkan tidak bisa tidur. Penderita bisa tertidur ketika tidak ada usaha untuk tidur. Insomnia ini disebut juga insomnia yang terkondisi.
Mispersepsi terhadap tidur dapat pula terjadi. Diagnosis ditegakkan bila seseorang mengeluh tidak bisa masuk atau mempertahankan tidur tetapi tidak ada bukti objektif adanya gangguan tidur. Misalnya, pasien mengeluh susah masuk tidur (lebih dari satu jam), terbangun lebih lama (lebih dari 30 menit), dan durasi tidur kurang dari lima jam. Tetapi dari hasil polisomnografi terlihat bahwa onset tidurnya kurang dari 15 menit, efisiensi tidur 90%, dan waktu tidur totalnya lebih lama. Pasien dengan gangguan seperti ini dikatakan mengalami mispersepsi terhadap tidur.
Insomnia idiopatik adalah insomnia yang sudah terjadi sejak kehidupan dini. Kadang-kadang insomnia ini sudah terjadi sejak lahir dan dapat berlanjut selama hidup. Penyebabnya tidak jelas, ada dugaan disebabkan oleh ketidakseimbangan neurokimia otak di formasio retikularis batang otak atau disfungsi forebrain.
Lansia yang tinggal sendiri atau adanya rasa ketakutan yang dieksaserbasi pada malam hari dapat menyebabkan tidak bisa tidur. Insomnia kronik dapat menyebabkan penurunan mood (risiko depresi dan anxietas), menurunkan motivasi, atensi, energi, dan konsentrasi, serta menimbulkan rasa malas. Kualitas hidup berkurang dan menyebabkan lansia tersebut lebih sering menggunakan fasilitas kesehatan.
Seseorang dengan insomnia primer sering mempunyai riwayat gangguan tidur sebelumnya. Sering penderita insomnia mengobati sendiri dengan obat sedatif-hipnotik atau alkohol. Anksiolitik sering digunakan untuk mengatasi ketegangan dan kecemasan. Kopi dan stimulansia digunakan untuk mengatasi rasa letih. Pada beberapa kasus, penggunaan ini berlanjut menjadi ketergantungan zat.
Pemeriksaan polisomnografi menunjukkan kontinuitas tidur yang buruk (latensi tidur buruk, sering terbangun, efisiensi tidur buruk), stadium 1 meningkat, dan stadium 3 dan 4 menurun. Ketegangan otot meningkat dan jumlah aktivitas alfa dan beta juga meningkat.1. GANGGUAN TIDUR TERKAIT PERNAFASAN (APNEA TIDUR)
Gangguan tidur terkait pernafasan atau Breathing-Related Sleep Disorders atau apnea tidur ditandai dengan episode berulang henti nafas yang menyebabkan terjadinya hipoksia dan terbangun berkali-kali. Keadaan ini dapat terjadi akibat gangguan ventilasi
24
ketika tidur (hipoventilasi alveolar sentral). Gangguan tidur ini tidak disebabkan oleh gangguan mental lain dan tidak pula akibat langsung pengaruh fisiologik atau zat (termasuk medikasi).
Penderita sering mengeluh mengantuk berlebihan di siang hari sehingga mengganggu fungsinya. Rasa kantuk yang berlebihan ini terjadi akibat seringnya terbangun di malam hari karena penderita berusaha untuk bernafas normal. Rasa kantuk sering muncul pada situasi santai misalnya ketika membaca dan menonton TV atau dalam pertemuan. Bila rasa kantuk sangat berlebihan, penderita bisa jatuh tidur meskipun ia sedang dalam keadaan aktif misalnya sedang bercakap-cakap, makan, berjalan, atau berkendara. Tertidur sejenak tidak menyegarkan bahkan dapat menimbulkan nyeri kepala. Apnea tidur lebih sering terjadi pada laki-laki terutama bila ia tidur telentang.
Peristiwa-peristiwa respirasi abnormal yang terjadi pada apnea tidur yaitu apnea (episode berhenti nafas), hipopnea (respirasi lambat dan dangkal), dan hipoventilasi ( abnormal kadar oksigen dan karbon dioksida darah). Episode apnea dapat dieksaserbasi oleh penggunaan obat-obat yang mendepresi susunan saraf pusat dan alkohol. Mendengkur, hipertensi, dan penyakit kardiovaskuler berkaitan dengan apnea tidur. Bila sindrom apnea tidur derajatnya berat dan tidak diobati, gangguan fungsi jantung dapat terjadi dan mortalitas meningkat.
Ada tiga bentuk apnea tidur yaitu: Sindrom apnea tidur obstruktif Sindrom apnea tidur sentral Sindrom hipoventilasi alveolar sentral.
Sindrom apnea tidur obstruktif adalah bentuk apnea tidur yang paling sering ditemukan. Sindrom ini ditandai dengan episode berulang obstruksi jalan nafas atas (apnea-hipopnea) selama tidur. Biasanya terjadi pada penderita yang sangat gemuk. Penderita biasanya tidur mendengkur (sangat keras) dan nafas pendek bergantian dengan episode diam yang berlangsung sekitar 20-30 detik. Dengkuran yang keras terjadi karena ia bernafas melalui aliran udara yang tersumbat sebagian. Adanya periode diam atau berhenti nafas disebabkan terjadinya obstruksi sempurna jalan nafas. Berhenti nafas kadang-kadang terjadi 60-90 detik sehingga bisa terjadi sianosis. Sebagian besar penderita tidak menyadari gangguannya ini.
Sindrom apnea tidur sentral ditandai dengan penghentian episodik ventilasi ketika tidur (apnea dan hipopnea) tanpa obstruksi jalan udara. Gangguan ini sering terjadi pada lansia akibat gangguan jantung atau neurologik yang mengganggu regulasi ventilasi. Mendengkur ringan sering ditemukan pada penderita dengan gangguan tidur ini.
Sindrom hipoventilasi alveolar sentral ditandai dengan gangguan pengontrolan ventilasi yang mengakibatkan rendahnya kadar oksigen arteri. Bentuk ini paling sering terjadi pada orang yang sangat gemuk dan adanya keluhan tidur berlebihan di siang hari. Seseorang dengan apnea tidur sering mengeluh adanya rasa tidak enak di dada pada malam hari, rasa tercekik, dan kecemasan. Pasien mengalami gangguan memori, konsentrasi buruk, dan iritabel. Gangguan mood (gangguan depresi mayor, distimia), gangguan cemas (gangguan panik) dan demensia sering dikaitkan dengan apnea tidur. Mengantuk di siang hari dapat menyebabkan kecelakaan misalnya tertidur saat berkendara. Selain itu, dapat pula terjadi impairmen okupasional dan sosial.
Nokturia dan inkontinensia nokturnal merupakan salah satu gejala apnea tidur obstruktif. Hal ini terjadi karena ekskresi urin meningkat dan juga karena faktor mekanik (tekanan diafragma). Nokturia juga meningkatkan risiko terjadinya kecelakaan (jatuh) terutama pada lansia yang menggunakan sedatif-hipnotik. Prevalensi penyakit renal
25
kronik meningkat dengan bertambahnya umur; gangguan ini sering menyebabkan nokturia. Tanda-Tanda dan Gejala Apnea Tidur Obstruktif Susunan saraf pusat Somnolen berlebihan di siang hari Gelisah nokturnal Depresi Deteriorasi kognitif Nyeri kepala di pagi hari Berkurangnya dorongan seksual Respirasi Mendengkur Mulut dan tenggorok kering Kardiovaskuler Hipertensi Gagal jantung Atritmia Renal Enuresis, nokturia Hematologi Polisitemia. 2. RESTLESS LEG SYNDROME (RLS) dan PERIODIC LEG MOVEMENT (PLM)
Lansia dapat mengalami disfungsi neuromuskular yang berkaitan dengan tidur. Restless Leg Syndrome disebut juga sindrom Ekbom. Sindrom ini ditandai dengan adanya dorongan yang kuat untuk memindah-mindahkan kaki dengan cepat ketika mau jatuh tidur. Gerakan-gerakan kaki sering bersamaan dengan apnea tidur. Pasien sering mengeluh adanya rasa sakit atau parestesia yang menjalar. Kadang-kadang ada sensasi seperti semut atau cacing menjalar di tungkai. Gagal ginjal, diabetes, anemia kronik, dan gangguan saraf perifer sering dihubungkan dengan RLS. Restless leg syndrome dapat pula diinduksi oleh neuroleptik, antidepresan, lithium, diuretik, dan narkotik. Agonis dopamin dapat mengurangi RLS. Narkotik juga efektif tetapi harus hati-hati karena dapat menimbulkan resistensi.
Untuk gangguan ini belum ada terapi yang ideal. Benzodiazepin (clonazepam) dan temazepam dapat mengurangi frekuensi terbangun tetapi kurang bermanfaat terhadap gerakan-gerakan kaki. Selain itu, obat ini dapat menyebabkan sedasi di siang hari. Obat-obat seperti opioid, dan levodopa, serta carbamazepine, juga cukup bermanfaat.
Periodic Leg Movement disebut juga mioklonus nokturnal yaitu gerakan kaki berulang, stereotipi, dan durasinya pendek. Gerakan berupa fleksi cepat dan periodik tungkai dan telapak kaki. Keadaan ini dapat menyebabkan terbangun berulang kali sepanjang malam. Prevalensinya meningkat dengan bertambahnya umur. Gangguan ini dihubungkan dengan sebab-sebab metabolik, vaskuler, anemia, defisiensi asam folat, dan gangguan neurologik.
Apnea tidur dan gerakan kaki periodik juga sering pada lansia. Prevalensinya berkisar antara 25%-60%. Individu dengan gerakan kaki periodik memiliki waktu tidur satu jam lebih kurang bila dibandingkan dengan kontrol normal.
26
3. GANGGUAN RITMIK SIRKADIAN TIDUR Ritme sirkadian dapat berkurang amplitudonya dengan bertambahnya umur.
Lansia cenderung tidur lebih awal dan bangun juga lebih awal. Dewasa normal membutuhkan dua jam cahaya siang hari untuk mendapatkan ritme tidur yang stabil, tetapi lansia hanya membutuhkan sekitar 45 menit. Oleh karena itu, lansia disarankan menggunakan kacamata hitam bila keluar rumah di pagi hari. Pajanan cahaya terang buatan antara pukul 7-9 malam dapat meningkatkan keterjagaan. Suara gaduh juga bisa mempengaruhi tidur. Ritme sirkadian yang dangkal dikaitkan dengan gangguan tidur. C. PENATALAKSANAAN GANGGUAN TIDUR1. Pendekatan hubungan antara pasien dan dokter, tujuannya:• Untuk mencari penyebab dasarnya dan pengobatan yang adekuat• Sangat efektif untuk pasien gangguan tidur kronik• Untuk mencegah komplikasi sekunder yang diakibatkan oleh penggunaan obat hipnotik,alkohol, gangguan mental• Untuk mengubah kebiasaan tidur yang jelek
2. Konseling dan PsikotherapiPsikotherapi sangat membantu pada pasien dengan gangguan psikiatri seperti
(depressi, obsessi, kompulsi), gangguan tidur kronik. Dengan psikoterapi ini kita dapat membantu mengatasi masalah-masalah gangguan tidur yang dihadapi oleh penderita tanpa penggunaan obat hipnotik.
3. Sleep hygiene terdiri dari:a. Tidur dan bangunlah secara reguler/kebiasaanb. Hindari tidur pada siang hari/sambilanc. Jangan mengkonsumsi kafein pada malam harid. Jangan menggunakan obat-obat stimulan seperti decongestane. Lakukan latihan/olahraga yang ringan sebelum tidurf. Hindari makan pada saat mau tidur, tapi jangan tidur dengan perut kosongg. Segera bangun dari tempat bila tidak dapat tidur (15-30 menit)h. Hindari rasa cemas atau frustasii. Buat suasana ruang tidur yang sejuk, sepi, aman dan enak
4. Pendekatan farmakologiDalam mengobati gejala gangguan tidur, selain dilakukan pengobatan secara
kausal, juga dapat diberikan obat golongan sedatif hipnotik. Pada dasarnya semua obat yang mempunyai kemampuan hipnotik merupakan penekanan aktifitas dari reticular activating system (ARAS) diotak. Hal tersebut didapatkan pada berbagai obat yang menekan susunan saraf pusat, mulai dari obat anti anxietas dan beberapa obat anti depres. Obat hipnotik selain penekanan aktivitas susunan saraf pusat yang dipaksakan dari proses fisiologis, juga mempunyai efek kelemahan yang dirasakan efeknya pada hari berikutnya (long acting) sehingga mengganggu aktifitas sehari-hari. Begitu pula bila pemakaian obat jangka panjang dapat menimbulkan over dosis dan ketergantungan obat. Sebelum mempergunakan obat hipnotik, harus terlebih dahulu ditentukan jenis gangguan tidur misalnya, apakah gangguan pada fase latensi panjang (NREM) gangguan pendek, bangun terlalu dini, cemas sepanjang hari, kurang tidur pada malam hari, adanya perubahan jadwal kerja/kegiatan atau akibat gangguan penyakit primernya. Walaupun obat hipnotik tidak ditunjukkan dalam penggunaan gangguan tidur kronik, tapi dapat dipergunakan
27
hanya untuk sementara, sambil dicari penyebab yang mendasari. Dengan pemakaian obat yang rasional, obat hipnotik hanya untuk mengkoreksi dari problema gangguan tidur sedini mungkin tanpa menilai kondisi primernya dan harus berhati-hati pada pemakaian obat hipnotik untuk jangka panjang karena akan menyebabkan terselubungnya kondisi yang mendasarinya serta akan berlanjut tanpa penyelesaian yang memuaskan.
Jadi yang terpenting dalam penggunaan obat hipnotik adalah mengidentifikasi dari problem gangguan tidur sedini mungkin tanpa menilai kondisi primernya danharus berhati-hati pada pemakain obat hipnotik untuk jangka panjang karena akan menyebabkan terselubungnya kondisi yang mendasarinya serta akan berlanjut tanpa penyelesaian yang memuaskan.
Jadi yang terpenting dalam penggunaan obat hipnotik adalah mengidentifikasi penyebab yang mendasarinya atau obat hipnotik adalah sebagai pengobatan tambahan. Pemilihan obat hipnotik sebaiknya diberikan jenis obat yang bereaksi cepat (short action) dengan membatasi penggunaannya sependek mungkin yang dapat mengembalikan pola tidur yang normal.
Lamanya pengobatan harus dibatasi 1-3 hari untuk transient insomnia, dantidak lebih dari 2 minggu untuk short term insomnia. Untuk long term insomnia dapat dilakukan evaluasi kembali untuk mencari latar belakang penyebab gangguan tidur yang sebenarnya. Bila penggunaan jangka panjang sebaiknya obat tersebut dihentikan secara perlahan-lahan untuk menghindarkan terapi withdrawal.
PENUTUP
Tidur adalah proses yang amat diperlukan manusia untuk terjadinya pembentukan sel-sel tubuh yang baru, perbaikan sel-sel tubuh yang rusak, memberi waktu bagi organ tubuh untuk beristirahat maupun untuk menjaga keseimbangan metabolisme dan biokimiawi tubuh. Rata-rata orang dewasa membutuhkan 7,5 jam tidur setiap malamnya, walaupun ada beberapa orang yang memerlukan lebih banyak atau lebih sedikit dari biasanya. Hal ini dipengaruhi oleh berbagai faktor, diantaranya usia, aktivitas fisik, penggunaan obat, dan sebagainya.
Apabila keadaan tersebut mengalami kelainan maka akan timbul gangguan tidur. Sebagai dokter, kita harus melakukan anamnesis dan pemeriksaan yang teliti dan seksama agar diagnosis tipe gangguan tidur dapat ditegakkan. Kriteria diagnosis untuk masing-masing gangguan tidur berbeda-beda menurut jenisnya.
Beberapa kondisi medik umum seperti penyakit kardiovaskuler, penyakit paru, neurodegenerasi, penyakit endokrin, kanker, dan penyakit saluran pencernaan, serta penyakit muskuloskeletal sering menimbulkan gangguan tidur. Gangguan mental seperti depresi, anksietas, demensia serta delirium dapat pula menimbulkan gangguan tidur. Pola gangguan tidur pada penderita depresi berbeda dengan yang tidak menderita depresi; pada depresi terjadi gangguan pada setiap stadium gangguan tidur. Langkah pertama mengobati gangguan tidur adalah mengoptimalkan terapi terhadap penyakit yang mendasarinya.
Edukasi penting diberikan kepada pasien tentang sleep hygiene yang baik dalam mengatasi berbagai gangguan tidur. Penggunaan obat hipnotik-sedatif harus dibatasi dan diawasi dengan cermat, mengingat efek samping yang dapat ditimbulkannya, oleh karenanya penggunaan obat tersebut harus benar-benar disesuaikan dengan kebutuhan individual dari pasien.
28
DAFTAR PUSTAKA
1. Frost R. Sleep Disorder. Dalam: Introductory Textbook of Psychiatry, Andreasen NC, Black DW. eds, 3rd ed. Am Psychiatric Publ. Inc, Washington DC, London. 2001.
2. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th ed, Text Revision, American Psychiatric Association, 2000.
3. Setiabudhi, Tony. Gangguan Tidur. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa (Psikiatri), cetakan
ke sembilan. Lektor Kepala Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti. 2010/2011.
4. Printz PN, Vittelo MV. Sleep disorders. Dalam: Comprehensive Textbook of Psychiatry. Sadock BJ, Sadock VA, eds, 7th ed, Lippincott Williams & Wilkins. A Wolters Kluwer Co.; 2000.
5. Sadock BJ. Normal sleep and Sleep disorders. Synopsis of Psychiatry, 10th ed, Lippincott Williams & Wilkins. A Wolters Kluwer Co.; 2007.
6. www. cerminduniakedokteran.com
29
