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CLIRE

Manual de la Carrera Profesional Técnico-Bachiller en

Optometría

Clínica de Refractometría II

Clínica e Refractometría III

COORDINADORES

Director General José Efrén Castillo Sarabia Secretario Académico Marco Antonio Norzagaray Gámez Director de Diseño Curricular de la Formación Ocupacional Gustavo Flores Fernández Coordinador de las Áreas de Comercio y Administración Informática, Salud y Turismo Ma. Cristina Martínez Mercado Autores: Universidad Autónoma de Nuevo León UANL Revisor técnico: Oscar Palacios Ceballos Revisor pedagógico: Soraya Elizabeth Cruz Jiménez

Clínica de Refractometría

Modulo Específico

D.R. a 2005 CONALEP. Prohibida la reproducción total o parcial de esta obra, incluida la

portada, por cualquier medio sin autorización por escrito del CONALEP. Lo contrario representa un acto de piratería

intelectual perseguido por la ley Penal.

E-CBNC Av. Conalep N° 5, Col. Lázaro Cárdenas, C.P. 52140 Metepec, Estado de México.

Clínica de Refractometría IV

ÍNDICE

Participantes I. Mensaje al alumno 10II. Como utilizar este manual 11III. Propósito del módulo autocontenido transversal 14IV. Normas de competencia laboral 15V. Especificaciones de evaluación 16VI. Mapa curricular del módulo autocontenido transversal 17Capítulo 1 Valoración de los Problemas de Refracción 19Mapa curricular de la unidad de aprendizaje 201.1.1 Examen Optometrico 21 • Definición 21 • Características 21 • Objetivo 21 • Comunicación interpersonal 22 • Tipos de Interrogatorio 22 - Abierto 22 - Cerrado 221.1.2 Anamnesis 23 • Definición 23 • Características 23 • Importancia 23 • Ficha de identificación. 23 - Nombre. 24 - Edad. 24 - Sexo. 25 - Ocupación. 25 - Dirección. 25 - Teléfono. 25 - Fecha del último examen visual. 25 • Antecedentes personales. 25 • Antecedentes familiares. 251.2.1. Retinoscopia 27 • Definición. 27 • Principios Ópticos 27 • Técnica general de la retinoscopia estática. 27 • Efectos de la apertura del retinoscopio. 28 • Retinoscopia Dinámica. 281.2.2. Estudio Computarizado de la refracción 35 • Definición 35 • Principios electoópticos de los autorefractometros 35 • Ortotipo 35 - Principios de funcionamiento 35 • Refracción subjetiva automatizada. 36 • Errores de refracción subjetiva. 371.2.3. Refracción Subjetiva 39

Clínica e Refractometría V

• Definición. 39 • Optotipos de agudeza visual. 39 • Vision y agudeza visual. 39 • Prueba del agujero estenopeico. 39 • Esfera correcta. 39 • Medición del astigmatismo. 39 • Técnica de los cilindros cruzados para determinar el astigmatismo. 39 • Precisar el eje. 39 • Optotipos utilizados con los cilindros cruzados. 39Resumen 40Autoevaluación de conocimientos del capítulo 1 43

Clínica de Refractometría VI

Capítulo 2 Valoración del Punto Próximo 58Mapa curricular de la unidad de aprendizaje 592.1.1. Medición de la Acomodación 60 • Definición. 60 • Características. 61 • Importancia. 62 • Tipos de paciente. 62 - Escolar. 63 - Adolescente. 63 - Adulto Joven. 64 - Adulto mayor. 652.1.2. Disfunción Aomodativa 67 • Definición. 67 • Objetivo. 67 • Técnica. 67 • Procedimiento 67 • Tipos de Paciente 68 - Escolar. 69 - Adolescente. 69 - Adulto Joven. 69 - Adulto mayor 69 • Interpretación. 692.2.1. Técnicas de la determinación de la visión de precisión. 71 • Definición. 71 • Características. 71 • Objetivo. 72 • Método. 72 - De lente negativa. 74 - Retinoscopía para la visión cercana. 74 - De cilindros cruzados. 76 • Determinación de las adiciones de cerca. 76 • Tipos de Paciente 77 - Escolar. 77 - Adolescente. 78 - Adulto Joven. 80 - Adulto mayor. 81 • Interpretación. 82

Clínica e Refractometría VII

2.2.2. Método de Comprobación de Visión Cercana. 84 • Definición. 84 • Objetivo. 84 • Tipos de Paciente 85 - Escolar. 87 - Adolescente. 87 - Adulto Joven. 87 - Adulto mayor. 87 • Interpretación. 88Prácticas de ejercicio y Listas de Cotejo 90Resumen 99Autoevaluación de conocimientos del capítulo 2 100Respuestas a la autoevaluación de conocimientos 101Glosario de Términos E-CBNC 105Glosario de Términos Técnicos 110

Norma de Institución Educativa. 115

Bibliografía 120

Clínica de Refractometría VIII

MENSAJE AL ALUMNO

¡CONALEP TE DA LA BIENVENIDA AL MANUAL CLÍNICA DE REFRACTOMETRÍA. Este módulo ha sido diseñado bajo la Modalidad Educativa Basada en Normas de Competencia, con el fin de ofrecerte una alternativa efectiva para el desarrollo de habilidades que contribuyan a elevar tu potencial productivo, a la vez que satisfagan las demandas actuales del sector laboral.

Esta modalidad requiere tu participación e involucramiento activo en ejercicios y prácticas con simuladores, vivencias y casos reales para propiciar un aprendizaje a través de experiencias. Durante este proceso deberás mostrar evidencias que permitirán evaluar tu aprendizaje y el desarrollo de la competencia laboral requerida. El conocimiento y la experiencia adquirida se verán reflejados a corto plazo en el mejoramiento de tu desempeño de trabajo, lo cual te permitirá llegar tan lejos como quieras en el ámbito profesional y laboral.

Clínica e Refractometría IX

I. COMO UTILIZAR ESTE MANUAL

Las instrucciones generales que a

continuación se te pide que realices, tienen la intención de conducirte a que vincules las competencias requeridas por el mundo de trabajo con tu formación de profesional técnico bachiller.

Redacta cuales serían tus objetivos

personales al estudiar este módulo integrador.

Analiza el Propósito del módulo

integrador que se indica al principio del manual y contesta la pregunta ¿Me queda claro hacia dónde me dirijo y qué es lo que voy a aprender a hacer al estudiar el contenido del manual? si no lo tienes claro pídele al docente que te lo explique.

Revisa el apartado especificaciones de

evaluación, son parte de los requisitos que debes cumplir para aprobar el curso - módulo. En él se indican las evidencias que debes mostrar durante el estudio del módulo específico para considerar que has alcanzado los resultados de aprendizaje de cada unidad.

Es fundamental que antes de empezar a

abordar los contenidos del manual tengas muy claros los conceptos que a continuación se mencionan: competencia laboral, unidad de competencia (básica, genérica específica), elementos de competencia, criterio de desempeño, campo de aplicación, evidencias de desempeño, evidencias de conocimiento, evidencias por producto, norma técnica de

institución educativa, formación ocupacional, módulo ocupacional, unidad de aprendizaje, y resultado de aprendizaje. Si desconoces el significado de los componentes de la norma, te recomendamos que consultes el apartado glosario de términos, que encontrarás al final del manual.

Analiza el apartado «Normas Técnicas

de competencia laboral Norma técnica de institución educativa».

Revisa el Mapa curricular del módulo

específico. Esta diseñado para mostrarte esquemáticamente las unidades y los resultados de aprendizaje que te permitirán llegar a desarrollar paulatinamente las competencias laborales que requiere la ocupación para la cual te estás formando.

Realiza la lectura del contenido de cada

capítulo y las actividades de aprendizaje que se te recomiendan. Recuerda que en la educación basada en normas de competencia laborales la responsabilidad del aprendizaje es tuya, ya que eres el que desarrolla y orienta sus conocimientos y habilidades hacia el logro de algunas competencias en particular.

En el desarrollo del contenido de cada

capítulo, encontrarás ayudas visuales como las siguientes, haz lo que ellas te sugieren efectuar. Si no haces no aprendes, no desarrollas habilidades, y te será difícil realizar los ejercicios de evidencias de conocimientos y los de desempeño.

Clínica de Refractometría X

Imágenes de Referencia

Estudio individual

Investigación documental

Consulta con el docente

Redacción de trabajo

Comparación de resultados con otros compañeros

Repetición del ejercicio

Trabajo en equipo

Sugerencias o notas

Realización del ejercicio

Resumen

Observación

Consideraciones sobre seguridad e higiene

Investigación de campo

Portafolios de evidencias

Clínica de Refractometría XI

II. PROPÓSITO DEL MANUAL

Al finalizar el módulo, el alumno realizará exámenes optometricos mediante el retinoscopio y autorrefractometro para la determinación de los problemas refractometricos.

Clínica de Refractometría XII

III. ESPECIFICACIONES DE EVALUACIÓN

Durante el desarrollo de las prácticas de ejercicio también se estará evaluando el desempeño. El docente mediante la observación directa y con auxilio de una lista de cotejo confrontará el cumplimiento de los requisitos en la ejecución de las actividades y el tiempo real en que se realizó. En éstas quedarán registradas las evidencias de desempeño. Las autoevaluaciones de conocimientos correspondientes a cada capítulo además de ser un medio para reafirmar los conocimientos sobre los contenidos tratados, son también una forma de evaluar y recopilar evidencias de conocimiento. Al término del módulo integrador deberás presentar un Portafolios de Evidencias1, el cual estará integrado por las listas de cotejo correspondientes a las prácticas de ejercicio, las autoevaluaciones de conocimientos que se encuentran al final de cada capítulo del manual y muestras de los trabajos realizados durante el desarrollo del módulo específico, con esto se facilitará la evaluación del aprendizaje para determinar que se ha obtenido la competencia laboral.

Deberás asentar datos básicos, tales como: nombre del alumno, fecha de evaluación, nombre y firma del evaluador y plan de evaluación.

1El portafolios de evidencias es una compilación de documentos que le permiten al evaluador, valorar los conocimientos, las habilidades y las destrezas con que cuenta el alumno, y a éste le permite organizar la documentación que integra los registros y productos de sus competencias previas y otros materiales que demuestran su dominio en una función específica (CONALEP. Metodología para el diseño e instrumentación de la educación y capacitación basada en competencias, Pág. 180).

Clínica de Refractometría 13

IV. NORMAS DE COMPETENCIA LABORAL

Para que analices la relación que guardan las partes o componentes de la NTCL o NIE con el contenido del programa del módulo autocontenido de la carrera que cursas, te recomendamos consultarla a través de las siguientes opciones:

• Acércate con el docente para que te permita revisar su programa de estudio del módulo autocontenido de la carrera que cursas, para que consultes el apartado de la norma requerida.

• Visita la página WEB del CONOCER en

www.conocer.org.mx en caso de que el programa de estudio del curso - módulo autocontenido transversal, esté diseñado con una NTCL.

• Consulta la página de Intranet del

CONALEP http://intranet/ en caso de que el programa de estudio del módulo autocontenido esta diseñado con una NIE.


V. ESPECIFICACIONES DE EVALUACIÓN

Durante el desarrollo de las prácticas de ejercicio también se estará evaluando el desempeño. El docente mediante la observación directa y con auxilio de una lista de cotejo confrontará el cumplimiento de los requisitos en la ejecución de las actividades y el tiempo real en que se realizó. En éstas quedarán registradas las evidencias de desempeño.

Las autoevaluaciones de conocimientos correspondientes a cada capítulo además de ser un medio para reafirmar los conocimientos sobre los contenidos tratados, son también una forma de evaluar y recopilar evidencias de conocimiento.

Al término del módulo deberás presentar un Portafolios de Evidencias1, el cual estará integrado por las listas de cotejo correspondientes a las prácticas de ejercicio, las autoevaluaciones de conocimientos que se encuentran al final de cada capítulo del manual y muestras de los trabajos realizados durante el desarrollo del módulo, con esto se facilitará la evaluación del aprendizaje para determinar que se ha obtenido la competencia laboral.

Deberás asentar datos básicos, tales como: nombre del alumno, fecha de evaluación, nombre y firma del evaluador y plan de evaluación.

1El portafolios de evidencias es una compilación de documentos que le permiten al evaluador, valorar los conocimientos, las habilidades y las destrezas con que cuenta el alumno, y a éste le permite organizar la documentación que integra los registros y productos de sus competencias previas y otros materiales que demuestran su dominio en una función específica (CONALEP. Metodología para el diseño e instrumentación de la educación y capacitación basada en competencias, Pág. 180).


VI. Mapa curricular del curso

Clave: E8033203041113CLIRE00

1.1. Realizar el interrogatorio al paciente mediante a la anamnesis para establecer un diagnóstico presuncional.

32 hrs.

1.2. Valorar el defecto visual mediante un haz luminoso . 140 hrs.

2.1. Realizar la medición de la visión cercana de acuerdo a las diferentes etapas de la vida.

13 hrs.

2.2. Aplicar las técnicas de la visión de precisión y su comprobación de acuerdo a los procedimientos establecidos y a las etapas de la vida..

13 hrs.

Módulo

2. Valoración del punto próximo

26 hrs.

Clínica de

Refractometría

198 hrs.

1. Valoración de Problemas de Refractometría

172 hrs.

Unidad de Aprendizaje

Resultados de

Aprendizaje


Diseño de Programas de Clínica de Refractometría. Al finalizar la unidad el alumno determinará el defecto visual mediante a la anamnesis y haz luminoso para establecer un diagnóstico.


Mapa curricular del curso- módulo ocupacional

Clave: E8033203041113CLIRE00


32 hrs.



13 hrs.


13 hrs.

Módulo


26 hrs.

Clínica de

Refractometría

198 hrs.


172 hrs.


Resultados de

Aprendizaje



Diseño de programas de clínica de refractometría. SUMARIO

EXAMEN OPTOMETRICO. ANAMNESIS. RETINOSCOPIA. ESTUDIO COMPUTARIZADO

DE LA REFRACCIÓN. REFRACCIÓN SUBJETIVA.

RESULTADO DE APRENDIZAJE 1.1. Realizar el interrogatorio al

paciente mediante a la anamnesis para establecer un diagnóstico presuncional

1.1.1 Examen Optometrico. A menudo el estudiante de optometría se ve superado por el gran número de procedimientos de examen que debe aprender en los cursos preclínicos. Como resultado, las pruebas tienden a ejecutarse a la manera de un «libro de cocina», con un perfil rápidamente disponible de los procedimientos que deben seguirse para cada prueba. Finalmente, el estudiante aprende a organizar los procedimientos de tal manera que el misterio de la rutina del examen empieza a desaparecer. Una manera de comenzar a desvelarlo es considerar que está formado por cinco partes: a) el historial del paciente, b) los exámenes preliminares, c) el examen de la salud ocular, d) el examen refractivo y e) el examen de la visión binocular. Historial Al considerar el historial, los principales útiles empleados por el optometrista son sus oídos. Solamente con el historial, el optometrista debería ser capaz de hacer una tentativa de

diagnóstico de los problemas del paciente. Esta tentativa puede luego reconsiderarse y retinarse de acuerdo con la información obtenida en los exámenes preliminares y de salud ocular, refracción ocular y visión binocular. El examen optométrico puede considerarse como una investigación, en la que cada prueba obtenida se emplea para determinar la naturaleza y, por lo tanto, la solución de los problemas del paciente. Esto evita que la realización del procedimiento sea aburrida, como podría ocurrir si el optometrista considera los exámenes simplemente como un proceso de recogida de datos. Exámenes preliminares En los exámenes preliminares, el optometrista emplea sus ojos. El propósito de estos exámenes es detectar cualquier anomalía importante del sistema visual, como, por ejemplo, elevados defectos refractivos, anomalías de la visión binocular o alteraciones de la motilidad ocular, o enfermedades oculares o sistémicas. Muchos de los procedimientos incluidos en los exámenes implican observaciones en lugar de mediciones. Estas observaciones indicarán al especialista qué es lo que tiene que mirar durante los exámenes de salud ocular, refracción ocular y visión binocular. Examen de salud ocular Durante casi todo el siglo xx, todos los procedimientos relacionados con la salud ocular normalmente formaban parte de los exámenes preliminares. Pero, actualmente, con la instilación de midriáticos para el examen interno, algunas de las pruebas de salud ocular deben aplazarse hasta terminar con el examen de refracción ocular y visión binocular.


Examen de refracción ocular

Durante este examen, el especialista realiza mediciones. Los procedimientos practicados para realizar estas mediciones han cambiado poco en los últimos 30 o 40 años. Esencial-mente implican procedimientos de queratometría, retinoscopia y refracción ocular subjetiva. Sin embargo, el desarrollo de los procedimientos de refracción binocular ha empezado a modificar la rutina de la refracción ocular subjetiva. El desarrollo de autorrefractómetros, tanto objetivos como subjetivos, ha introducido cambios importantes. El diagnóstico provisional que se hacía a partir del historial y que era reevaluado con los exámenes preliminares se perfecciona mediante el examen de refracción ocular. Examen de visión binocular Cualquiera de las anomalías de la visión binocular que pueden encontrarse o sospe-charse durante los exámenes preliminares pueden investigarse más en profundidad con el examen de visión binocular. Aunque los procedimientos para la medición de forias, reservas fusiónales y amplitud de acomodación han variado poco en los últimos años, han sido exámenes preliminares, de salud ocular, refracción ocular y visión binocular, el optometrista formula un diagnóstico y decide la clase de tratamiento complementados por los procedimientos de refracción binocular y las pruebas de disparidad de fijación. A partir de la información obtenida mediante el historial y los exámenes preliminares, de salud ocular, refracción ocular y visión binocular, el optometrista formula un diagnóstico y decide la clase de tratamiento. El optometrista como especialista de atención primaria

Se ha calculado que aproximadamente el 95 % de los pacientes que acuden a un espe-cialista del cuidado visual lo hacen debido a que tienen un problema optométrico, mien-tras que el otro 5 % lo hace a causa de un problema médico. Por lo tanto, buena parte de los esfuerzos del optometrista durante la

recopilación del historial y la realización de los exámenes preliminares debe dirigirse a determinar si el paciente pertenece al primer o al segundo grupo (o tal vez a ambos). Como se indica en el prefacio, la optometría ha puesto cada vez más énfasis en el papel del optometrista como especialista de atención primaria, o como punto de acceso al sistema sanitario. Aunque los optometristas siempre han sido especialistas de atención primaria, este nuevo énfasis destaca una mayor comprensión del papel del optometrista como especialista que diagnostica. Como tal, el optometrista debe ser capaz de detectar y diagnosticar no solamente aquellas enfermedades que afecten a los ojos en sí, sino también aquellas enfermedades sistémicas que pueden tener un efecto sobre el sistema visual. Cuando un paciente acude a la consulta de optometría, el requisito fundamental para el éxito consiste en identificar los problemas principales y secundarios del paciente, valorar sus expectativas (aunque no sean razonables), detectar las anomalías oculares o sistémicas y evaluar de forma precisa la refracción. Los objetivos del examen dependen de estos factores y de las limitaciones o responsabilidades impuestas a la práctica de la optometría por las disposiciones legales. Los síntomas que se presentan que deben ser analizados en base a la historia previa sugieren de una manera general los posibles factores causales. Si el origen es refractivo, la dificultad visual indicará ciertas claves, sobre todo si se tienen en cuenta la distribución de los errores refractivos y su variación con la edad, sexo y etnia. La patología general y ocular suele presentarse en forma de signos y síntomas que deben ser detectados durante el examen o, al menos, se asocia a resultados que obligan a efectuar nuevos exámenes o pruebas complementarios. Finalmente, el optometrista tiene la responsabilidad de estudiar todos los estados tratables de comienzo insidioso que no producen


síntomas hasta las fases finales de su evolución. La corrección se debe prescribir de modo que se ajuste a la necesidad visual del paciente, es decir, Es necesario dedicar un tiempo a explicar el pronóstico, la naturaleza y las limitaciones de la corrección y alertar al paciente sobre los posibles problemas de adaptación antes de que éstos ocurran. De esta manera, se reducen los problemas no debidos a la tolerancia. Hay que recordar que, como mínimo, toda consulta, representa un ejercicio de «auto-promoción» en el cual el optometrista, si obtiene un buen resultado, aumentará su prestigio y la satisfacción del paciente. El optometrista debe conocer cuál es el efecto de la personalidad del paciente sobre la aplicación o respuesta a los exámenes. Los psicólogos experimentales han aplicado sus conocimientos de los procedimientos de exámenes al proceso del examen refractivo y han criticado muchos aspectos de éste como no científicos que conducen a error. Por eso, el examen puede mejorarse si el profesional conoce estos aspectos críticos y las reco-mendaciones para evitarlos. El método psicológico es un procedimiento científico que ofrece los mejores resultados posibles cuando dos personas intervienen en una medición humana, el examinador y el examinado (paciente). Este principio también se aplica al estudio de la refracción. El conocimiento psicológico básico que se precisa es que existen algunos tipos de personalidad que tienden a comportarse de forma similar en determinadas situaciones; se conocen, de hecho, peculiaridades y estados con un efecto marcado sobre el ren-dimiento, que alteran los resultados. El estado psicológico se diferencia de una peculiaridad en que el primero es una situación dinámica de la persona, como la agitación, que modifica su conducta normal. La peculiaridad es un elemento integrado de

la personalidad que se puede aislar y medir de manera separada, como sucede con las personas que responden de forma rápida o lenta a una determinada prueba. El patrón de peculiaridades determina el tipo psicológico, como ocurre en los sujetos neuróticos. El extrovertido, cuyo tipo contrario es el introvertido, es un tipo psicológico que se puede reconocer antes de proceder a la refracción. El grado de extraversión o introversión del paciente se puede valorar parcialmente durante la entrevista, mientras se realiza el historial clínico. El extrovertido está dispuesto a conversar, describe con detalle los síntomas y responde a las preguntas sin dudarlo. Es un sujeto rápido con flexibilidad para las percepciones. La falta de colaboración, cuando es discreta, se advierte por una actitud de impaciencia. Los extrovertidos están siempre deseando una «oportunidad»; les gusta participar en las pruebas que no son capaces de realizar y no les preocupa si la respuesta no es correcta. En cambio, los introvertidos suelen rechazar las pruebas que no son capaces de llevar a cabo y requieren estimulación para su inicio y mantenimiento. Una persona emétrope extrovertida mostrará una mayor agudeza visual que un introvertido, aunque sean instruidos de la misma manera, debido al deseo de colaboración del primero.

Los introvertidos son personas cuidadosas, reflexivas y cautelosas, que reaccionan de forma lenta y exagerada ante las situaciones del estrés. Se trata de personas persistentes y colaboradoras, que deben ser estimuladas para la conversación y que no refieren espontáneamente los detalles. Aunque deseen colaborar, aparentan ser poco colaboradores como consecuencia de su lentitud y la falta de voluntad de incriminarse a sí mismos en las respuestas que no son muy precisas. Un rasgo psicológico del introvertido es su perseverancia que se define como la «tendencia a continuar la actividad» o «la dificultad para cambiar de una actividad a otra».


En términos populares, se trata de pacientes de mente «estrecha». Esta última definición quedará más clara con uno de los métodos que permiten medir el grado de perseverancia. Se ruega al paciente que examine el dibujo conocido como copa de Rubín (fig. 1). Inicialmente, la imagen que se ve es la de la copa, pero luego cambia bruscamente apareciendo dos caras enfrentadas. Después, y sin razón aparente, se vuelve a ver de nuevo la copa. Este fenómeno no lo aprecia la persona perseverante que, una vez vista la copa, no

Fig. -1. Copa de Rubin: se puede observar una vasija o

dos caras negras que se miran una a otra. desea admitir otra percepción alternativa. Estos pacientes, cuando se someten a una refracción bicro-mática y comprueban tres veces consecutivas que el círculo sobre el fondo rojo es más negro que el que está sobre el fondo verde, continuarán afirmando que el rojo está claro, con independencia de la cantidad de lentes negativas que se coloquen delante del ojo.

El conocimiento del paciente antes de iniciar la refracción puede ser de gran ayuda para poder controlar al enfermo durante las pruebas visuales. El paciente ansioso De todos los estados psicológicos que influyen en el resultado de la refracción, la ansiedad es el más importante, porque estos sujetos no pueden adaptarse a la prueba. Generalmente, cometen errores y no

siempre ven los elementos de las pruebas perceptivas. Por eso, un paciente ansioso no aprecia diferencias entre las dos posiciones de un cilindro cruzado, pero cuando se relaja comprueba que con una de ellas la visión es más clara que con la otra. La ansiedad probablemente se halla presente en todo paciente sometido a refracción. Hace muchos años, Munn (1957) sugirió que el ser humano es capaz de anticipar toda suerte de peligros y preocu-parse por ellos; esta opinión ha sido corroborada por Gray (1978), quien concluyó que nadie se halla totalmente libre de ansiedad en nuestros días. La ansiedad es la norma en los niños; los niños precoces están ansiosos de demostrar su capacidad. Otra causa de ansiedad en los niños y adultos jóvenes puede ser la necesidad de llevar gafas como consecuencia del examen (Terry, 1981). Otra posibilidad que hay que tener en cuenta es la ansiedad de los visitantes de otros países o de los emigrantes con un fondo cultural diferente. El optometrista debe reconocer el alto grado de ansiedad del paciente, ya que es probable que el enfermo acuda con síntomas que no son de origen ocular, especialmente con dolor de cabeza parietal u occipital. La ansiedad provoca muchos cambios fisiológicos que obedecen fundamentalmente a la activación del sistema nervioso simpático. Por eso, se observa una dilatación de las pupilas y probablemente una mayor miopía del ojo con una aberración esférica positiva considerable. Los pacientes ansiosos suelen sentirse culpables de sí mismos o de sus respuestas y, por eso. las elaboran en exceso, añadiendo aspectos totalmente irrelevantes de la prueba que no interesan al optometrista. Es un error condenar al paciente ansioso por su falta de colaboración. Si un paciente se ha desarrollado en una atmósfera de paciencia controlada, a pesar de las dificultades, acabará colaborando. Sin embargo, los pacientes que crecen en ambientes de pánico, de conducta desinhibida actúan con una conducta demandante, quejosa y complicada. Los pacientes tienden a identificarse con un ambiente pacífico y alegre, que el optometrista debe tratar de crear.


Cuando se trata de medir una capacidad humana, es fundamental reducir la ansiedad para poder establecer la máxima confianza con el paciente. Si no se tranquiliza al paciente ansioso, el resultado de la re-fracción no servirá para nada. Cuando se examina a un paciente, hay que recordar que el paciente también está examinando al optometrista. Los experimentos psicológicos sobre las reacciones personales a las situaciones de prueba demuestran que los pacientes rechazan los extremos y que prefieren una atmósfera de eficiencia y tranquilidad. La sala de exámenes debe encontrarse limpia y pulcra y la mesa recogida. Los muebles y los cuadros deben resultar agradables y no llamativos. Todo lo que el optometrista necesite debe encontrarlo a mano, sin perder tiempo. La confianza desaparece cuando hay que andar buscando el instrumental mal colocado. Los optometristas deben evitar una ropa exagerada o cualquier idea de que no son personas «normales». Aunque esta actitud pueda ser interpretada como conservadurismo, contribuye a consolidar la consulta. Hay que dar la bienvenida con cordialidad al paciente, sugiriendo que uno se alegra al verle. Confianza del paciente Entre el paciente y el optometrista debe establecerse una relación de confianza que es fundamental para el estudio de la refracción, ya que se requiere la colaboración entre dos personas. Ante todo examen se comprende que el paciente intentará ofrecer la respuesta más exacta y honrada a las preguntas que se planteen y que el optometrista realizará el examen facilitando este tipo de reacción. En principio, se puede admitir que el optometrista no descargue su emotividad y sea imparcial, como si se tratara de un físico o ingeniero que midiera un objeto con una herramienta técnica. Sin embargo, en este caso el «objeto» es una persona El mantenimiento de la confianza es fundamental; el paciente debe sentir que se requiere su colaboración. No existe ninguna regla de oro para establecer la confianza, pero cuando una persona se comporta fría y

científicamente al aplicar la prueba, sin convencer al paciente de que es también un ser humano, es muy difícil conservar su cooperación. La falta de confianza se refleja por una falta de atención, inquietud y error en la prueba. La confianza plantea problemas en los niños pequeños que no están acostumbrados a los exámenes o que deben realizar tareas que exigen una atención mantenida la prueba obliga a establecer una relación psicológica con ella. Shafer (1954) destacó cómo la personalidad del optometrista influye en el paciente y transfiere sus expectativas, temores, asunciones, demandas y esperanzas a la situación de prueba, respondiendo de manera personal y a menudo intensamente. La confianza puede resultar difícil de establecer para los optometristas inexpertos que muestran ellos mismos ansiedad, pero hay que recordar que hasta un estudiante, por muy ansioso que se encuentre, probablemente es mejor profesional que aquél con un exceso de confianza. La confianza debe establecerse recibiendo al paciente con amabilidad la primera vez. Este primer encuentro ocurre ya con la persona recepcionista y el profesional cuando se ruega al paciente que se siente en la consulta. La confianza se reforzará al realizar la historia clínica de una manera seria, pero simpática. La confección de un buen historial clínico re-quiere tres condiciones: conocer la información dada por el paciente y valorar su significado correctamente; interrogar correctamente al paciente para no perder los datos esenciales, y finalmente controlar la situación de forma que los sujetos introvertidos sean persuadidos para hablar libremente y los extrovertidos, restringidos a los datos esenciales. Por eso, hay que saludar amablemente al paciente, interrogar con habilidad, anotar las respuestas y finalmente indagar sobre los problemas visuales concretos. El aspecto esencial de la historia del caso es el relato de los hechos que motivaron al paciente a solicitar la consulta. Los pacientes no suelen entender bien las preguntas acerca de su trabajo,


por lo que es preferible interrogar sobre la naturaleza del mismo. Si la respuesta es ambigua, se puede clarificar solicitando al paciente cómo utiliza los ojos durante el trabajo. La respuesta suele indicar el área de visión que debe examinarse con más cuidado o puede revelar que al paciente sólo le preocupa la lectura durante los ratos de ocio, o algún problema relativo a una afición o dificultades para enhebrar una aguja. Cuando se averigua acerca de los objetos que son más difíciles de ver con claridad, se suelen obtener indicios de la naturaleza del defecto óptico, mientras que cuando se indaga sobre los objetos que se ven dobles, el optometrista podrá valorar si se trata de una visión borrosa (que habitualmente se describe como doble) o de un estado de diplopía. Un paciente con diplopía genuina describe los objetos nítidamente contrastados con respecto al fondo. En ocasiones, la respuesta a las preguntas no es de gran ayuda y no se obtiene una idea clara del problema visual del paciente. En estos enfermos, lo mejor es no continuar el interrogatorio, sino pasar al examen y si se logra aclarar el problema, interrumpir la refracción e indagar entonces los verdaderos síntomas con un interrogatorio dirigido. La ansiedad de los niños se puede evitar realizando parte de la historia al niño y no a los padres; aunque algunos padres puedan mostrar objeciones al respecto, habrá que advertir que es preferible interrogar primero al niño y que el padre o los padres deben escuchar cuidadosamente las respuestas y comentarlas después, si lo consideran oportuno. De esta forma, se suele lograr la colaboración del niño y de los padres antes de comenzar el estudio de refracción. Disminución de la ansiedad Una vez que el paciente se sienta cómodamente en el sillón, hay que indicarle claramente que no piense que se efectuará una prescripción errónea si su respuesta no es acertada. La experiencia enseña que conviene explicar previamente el examen al paciente ya que se establece así una confianza entre él y el examinador. Además, conviene recordar que todos los métodos modernos obligan a comprobar las

respuestas de forma cruzada. La respuesta no debe modificarse si el paciente cree que es equivocada, ya que el examen se repetirá para confirmarla. Las pequeñas diferencias de claridad no son importantes y, cuando se observan alternativas parecidas, se deben registrar como idénticas. Hay que explicar también que todas las preguntas se harán por duplicado y que todos los exámenes se repetirán, siempre que se considere necesario. Si el paciente no está seguro de la respuesta, deberá saber que puede contestar cuando se repita la prueba. Lo más importante es que el paciente sepa que los exámenes visuales son muy fáciles de realizar, muy interesantes y que para ello se debe relajar y colaborar de manera confiada. Fobias La única fobia que el optometrista puede encontrar ocasionalmente es la claustrofobia, estado que se agrava con el uso del cabezal del refractómetro. Estos estados alteran a los pacientes, que pueden comenzar a sudar profusamente alejando el aparato. Si se observa algún tipo de incomodidad cuando el paciente se sienta para el estudio de refracción, hay que preguntar directamente al enfermo si le molesta el cabezal del equipo. En este caso, se pueden utilizar monturas de prueba sin reposacabezas y dejar la puerta de la consulta ligeramente abierta. La mayoría de los pacientes con claustrofobia se sentirán entonces cómodos, en cuyo caso se procederá normalmente al estudio de la refracción. La metodología científica pretende extraer mejor resultado posible de cualquier examen, parí lo cual es esencial la confianza del paciente. Ésta se crea en un ambiente acogedor en el que el enfermo: sepa cuál es su papel y participe sin problemas; además, se deben administrar las instrucciones oportunas para que el paciente sepa cómo debe comportarse y al mismo tiempo mantenga su motivación Todas estas condiciones son necesarias para examinar la refracción con criterios científicos.


Ambiente acogedor Existe una diferencia en cuanto al objetivo del examen de la visión no corregida y de la agudeza visual. A efectos de futuras comparaciones en los pacientes con una patología incipiente, es esencial disponer de un registro exacto de esta última, mientras que la determinación de la visión no es tan importante, ya que el grado de borrosidad inducido por un error refractivo varía considerablemente de un paciente a otro (Humphriss, 1958). El registro de la visión no corregida se puede utilizar como una forma de acogida psicológica al paciente, ya que es una prueba simple que el paciente puede ejecutar con toda facilidad. Por eso, no hay que presionar al paciente para que intente pasar a la siguiente línea del optotípo una vez que se ha detenido o cuando duda. Si se observa duda o incapacidad para leer una línea más pequeña, hay que pasar a valorar el otro ojo. No hay nada mejor para estimular la confianza que efectuar comentarios de aliento e indicar al paciente que su colaboración es muy importante. La selección del optotipo retinoscópico es también esencial. El cuadrado verde de la prueba dicromática resulta muy adecuado, ya que dirige la atención hacia la luz que permite relajar la acomodación. No se recomienda emplear letras, porque el paciente sufre en el momento en que las ve borrosas. Independientemente del optotipo empleado, hay que advertir al paciente que puede verlo borroso o doble. Técnicas de interrogatorio Los psicólogos clasifican el interrogatorio como abierto o cerrado. Una pregunta abierta no tiene una respuesta definida; un buen ejemplo es el modo de comenzar la historia del paciente preguntando « ¿cuál es su problema?». Una pregunta cerrada se utiliza, en cambio, para obtener una información más precisa; hay que procurar no matizar demasiado, sino presentar al paciente todas las posibles respuestas, de modo que él elija la más adecuada.

Uno de los errores más comunes de los optometristas consiste en administrar órdenes incorrectas al pa cíente o en efectuar preguntas erróneas o en términos imprecisos. Este error es muy frecuente con el uso de los cilindros cruzados y la prueba bicromática. Cuando se pide al paciente que indique con cuál de las dos posiciones de la lente de prueba ve más clara, podría parecer que una u otra son las únicas respuestas posibles, pero en realidad no es así, puesto que puede no apreciarse diferencias. Por consiguiente, la pregunta debe dejar entrever esta posibilidad. Para la refracción bicromática es aún más importante una instrucción correcta del enfermo. Resulta fundamental atraer la atención del paciente hacia la claridad de las letras y no hacia la claridad o brillo de las luces de colores. Cuando se efectúan estas preguntas, el optometrista debe ponerse en guardia frente a la previsible conducta de los perseverantes. Estos pacientes, de mente estrecha, suelen hundirse en el fango sin poder salir de él. Durante los exámenes persisten en dar la misma respuesta, aunque se varíe el estímulo. Así, por ejemplo, cuando se solicita que enumeren las cuatro luces de colores que se emiten consecutivamente con un destello, si las tres primeras son rojas y la cuarta, rosa, el perseverante indicará que todas son rojas. Lo mismo sucede con la prueba roja-verde. Resulta increíble comprobar con qué facilidad estos sujetos de mente rígida siguen siempre el mismo camino. Una vez que las tres primeras respuestas a la pregunta consisten en que el rojo es el optotipo más claro, ya se ha establecido el camino y el rojo siempre será, por tanto, más claro. Los individuos de este cariz casi nunca toman decisiones, sobre todo cuando la elección es difícil, y una vez que se deciden, se adhieren siempre a sus preferencias. Por eso, hay que ofrecer contrastes evidentes. La técnica del intervalo acaba una vez determinado y actúa como salvaguardia frente a los perseverantes.


El principio del intervalo Cuando se desea conocer el punto final de la prueba dentro de unos límites establecidos, puede resultar más fácil y preciso para el paciente emplear el método del intervalo. En primer lugar, debe establecerse el tamaño del intervalo en relación con la exactitud del método empleado y enfocarlo simétricamente a cada lado del punto a medir. En refracción, este método ofrece la ventaja de que elimina la pregunta de si una lente es mejor o peor que otra. Cuando el paciente muestra alguna opacidad difusa en el cristalino que reduce la agudeza visual hasta 6/12 y una miopía de 1,00 D, puede indicar que una esfera de -0,50 proporciona una imagen más clara que otra de +0,50. Si se coloca una lente de -2,00 delante del ojo, entonces señala que la lente positiva ofrece una imagen más clara que la negativa. De modo similar, si la retinoscopia indica 2,00 DC x 180° y se utilizan cilindros cruzados en esta posición, la posición del eje se puede confirmar por la ausencia de diferencias entre las dos posiciones. Alternativamente, si el eje correcto es de 178°, la respuesta puede indicar únicamente que el paciente es un mal observador. Si se gira el cilindro hasta 178° y 182° y el paciente indica un giro hacia 180° en un caso y ninguno en el otro, el optometrista sabrá que 180° no es la posición óptima del eje. El método de los intervalos permite realizar la refracción ocular en pacientes con agudeza visual reducida, determinando la potencia de la lente con la que el paciente responde y estableciendo el intervalo correspondiente. Humphriss (1984a) ha descrito un método de refracción para pacientes con agudeza disminuida provocada por un astigmatismo irregular. Los principios esenciales para aplicar esta técnica de los intervalos en el ser humano son: establecer el intervalo, de forma que la medición correcta caiga dentro del mismo y no fuera de él; reducir el tamaño del intervalo hasta que el paciente no advierta diferencias entre dos opciones. Los exámenes se deben aplicar de forma que el intervalo se sitúe simétricamente sobre el

punto de medida y la medición correcta constituya el punto central del intervalo final. Uno de los aspectos básicos para valorar si se puede determinar la refracción ocular con precisión es conocer hasta qué punto el paciente es un buen observador. Esta precisión depende de dos factores: la personalidad y la agudeza visual (AV). Un paciente con una AV de 6/60 no puede dar una respuesta precisa cuando se examina una línea de 6/12. Por otro lado, un paciente no motivado, poco colaborador, al que no le preocupa si la respuesta es o no precisa, puede tener una AV de 6/6 y sin embargo indicar respuestas imprecisas con un optotipo de 6/12. Con el método del intervalo se ajusta el tamaño de éste al límite de observación precisa del sujeto, de forma que el centro del intervalo simétrico indique la medición correcta dentro de estos límites. Forma de establecer los límites correctos. La refracción suele efectuarse generalmente con una precisión de un cuarto de dioptría (0,25 D) de esfera o de cilindro. Algunos optometristas y oftalmólogos determinan la refracción ocular como una precisión de un octavo de dioptría (0,125 D], pero no es muy probable que este grado de fineza ofrezca alguna ventaja científica. La fiabilidad del examen y de su repetición no se ha comprobado en el caso de la refracción y es bastante discutible que se obtenga una fiabilidad estadística con un nivel de 0,12. Se ha descrito que muchos pacientes sufren variaciones refractivas de 0,25D de esfera y cilindro, por lo que las 0,12 adicionales medidas cuidadosamente en lunes se pueden desplazar en la dirección opuesta el miércoles siguiente (Humphriss, 1958). La investigación efectuada en Benoni demuestra que un paciente -normal puede observar optotipos con una exactitud de 0,12 D, es decir, se puede establecer un intervalo de 0,25 D y precisar la medida de refracción hasta 0,12 D. Esta información resulta útil a la hora de decidir la modificación que hay que realizar en cuanto a la prescripción obtenida durante el examen frente a la prescrita al paciente.


Determinación del astigmatismo En la mayoría de las escuelas de optometría se enseña como procedimiento para el uso de los cilindros la selección al azar de una posición en la que la lente sea colocada delante del ojo. Resulta bastante dudoso que pueda justificarse en términos científicos este tipo de procedimiento aleatorio. Es preferible utilizar una rutina al aplicar los cilindros cruzados, para lo cual se recomienda: Si existe un cilindro en la montura de prueba o cabezal del refractómetro. El cilindro cruzado se coloca con el eje negativo a 180°. Luego se gira y se solicita al paciente que indique si ve más claro o si no existe diferencias. A continuación, se coloca la lente negativa con un eje de 45°, se gira y se vuelve a repetir la pregunta. Con independencia de las dos respuestas, la posición del primer cilindro se extrae a partir de ellas. Si existe un cilindro en la montura de prueba o en el cabezal del refractómetro. Antes de determinar la potencia, se debe conocer el eje. Se coloca el eje del cilindro negativo, de modo que aumente sus dimensiones, es decir, si se eligiera dicha posición, el cilindro negativo giraría de modo antihorario. Después de establecer el eje, se comprueba la potencia, situando el eje del cilindro negativo en la misma dirección que la del eje de la lente cilíndrica que se encuentra en las gafas de prueba o del cabezal del refractómetro (posición 1) y luego se gira en ángulo recto con respecto a la lente cilíndrica (posición 2). La posición 1 aumenta siempre la potencia del cilindro negativo y la posición 2 la reduce. Si se utiliza este procedimiento con la técnica de los intervalos, se apreciará que sus resultados son más rápidos y satisfactorios que con el método aleatorio. Cuando el paciente elige la posición de 180° sin dudarlo y la de 45° con alguna duda, el cilindro se debe aproximar 10° hacia 180°. De modo similar, si el paciente indica la posición vertical con seguridad y la posición de 135° con ciertas dudas, la lente se debe ajustar a un eje de 102", es decir, acercar

10° más al 90° que al punto medio situado entre 90 y 135°. Cuando se utiliza una montura de prueba, se puede ahorrar algún tiempo empleando el cilindro cruzado como lente moderadora. Si es necesario aumentar el cilindro negativo, en lugar de cambiar el cilindro y la esfera, se coloca el cilindro cruzado con el eje negativo en linea con el de la prescripción y se solicita al paciente que indique si ve mejor con la lente o sin ella. De esta manera se sabrá si el aumento necesario es un cilindro de 1,00 D o más o una cantidad inferior. Humphriss (1984b) ha descrito el proceso de investigación que condujo al diseño de un conjunto de lentes de prueba para reducir los cambios de las lentes en la montura de prueba. Cuando se necesita otro cilindro cruzado, se debe aumentar la prescripción en la montura de prueba +1,00/-2,00 y repetir la prueba. Refracciones poco satisfactorias A veces, el estudio de la refracción no resulta satisfactorio y la conducta del paciente se caracteriza por una falta de colaboración durante la recogida de la historia. Sólo la experiencia dicta cuándo se debe suspender este tipo de examen. Entre otras indicaciones, cuando los resultados subjetivos muestran una considerable discordancia con la retinoscopia o cuando no se observa unanimidad entre las distintas pruebas para la misma parte de la prescripción, debe abandonarse la refracción. A veces, el paciente no responde y se produce una larga pausa antes de obtener la respuesta, así como una incertidumbre a la hora de elegir la lente de prueba, que es desproporcionada a la agudeza visual del paciente. Se trata de un hallazgo anormal, pero no necesariamente patológico. Existen varias razones genuinas que lo explican. El paciente puede no sentirse bien, pero no desea cancelar la sesión. Otras veces, sufre un traumatismo psicológico grave como la pérdida reciente de un ser querido y trata de mantener la cita, aunque le resulte imposible concentrarse en la prueba.


Pacientes poco colaboradores Si el paciente no es colaborador ni desea poner nada de su parte, el optometrista debe tratar de mejorar su rendimiento. El autoritarismo o una conducta despectiva no conducen a ningún resultado. En general, una persuasión amable puede convencer más al enfermo al igual que la indicación del optometrista de que el paciente lo puede hacer mejor. Cualquier instrucción que sugiera que el paciente puede observar una determinada diferencia o leer una determinada letra suele estimular a éste y mejorar su respuesta. Motivación La refracción de un paciente no motivado no resulta satisfactoria al final. Si el paciente no tiene ningún interés por el resultado, no se podrá medir satisfactoriamente su estado visual. Es fundamental que el enfermo se involucre en la prueba, es decir, que mantenga su autoestima y el respeto por el examinador. El esfuerzo del paciente se puede activar si éste pone interés en la prueba. Algunos enfermos preguntan al optometrista por qué se aplica una determinada prueba durante el curso del examen. No sería aconsejable interrumpir el examen para realizar una explicación detallada ni tampoco contestar que no se puede explicar en ese momento. Lo más conveniente es señalar que la pregunta es muy interesante, lo cual refuerza el interés del paciente, y que, si vuelve a plantear el problema una vez completado el examen, recibirá la explicación oportuna. El paciente simulador El paciente simulador es aquél que desea hacerlo mal. El optometrista debe tratar de descubrirlo al recoger el historial clínico. Las respuestas nunca son directas y el paciente se contradice o es extraordinariamente ambiguo. Un niño con un dolor de cabeza grave y recidivante puede indicar en qué parte de la cabeza le duele y la última vez que ocurrió el ataque. Un niño con una visión genuinamente borrosa puede describir algunas cosas que no es capaz de ver. El

paciente simulador, cuando lee la escala de letras, describirá las más complicadas de una línea y asegurará que no puede leer las más fáciles de la siguiente línea. Existen dos tipos de simuladores: los que fingen de forma consciente y los que lo hacen de manera inconsciente. Estos últimos suelen padecer ambliopía histérica y la falta de visión es un mecanismo para evitar una situación que les resulta intolerable. Por eso, estos enfermos pueden mostrar una agudeza prácticamente normal de lejos y muy reducida de cerca .para evitar el trabajo con números que pondrían de manifiesto su falta de honradez o su fracaso financiero. Así, en cambio, el paciente que no desea conducir un vehículo, mostrará una falta de agudeza visual de lejos con una agudeza de cerca normal. El niño simulador, que obra de manera consciente, lo primero que suele decir es que la pizarra está bo-rrosa y después que le resulta difícil la lectura de libros. En general, estos pacientes realizan bien todas las pruebas excepto la lectura de la letra impresa más pequeña. El nivel elegido por el simulador suele variar entre 6/12 y 6/24. El optometrista debe intuir que el paciente está simulando por varios motivos: los resultados obtenidos con la retinoscopia no inducen a una mejoría de la agudeza visual o el paciente muestra una inversión de los optotipos rojo-verde de la prueba bicromática con esferas de +0,25 y -0,25, que es desproporcionado a la agudeza visual medida. Cuando existe un defecto de refracción, la mejoría de la AV con las lentes puede ser desproporcionada a su potencia. Entonces se coloca el paciente a 4 m y se registra la agudeza visual; luego se procede de la misma manera a una distancia de 2 m. La mejoría generalmente no es paralela al acortamiento de la distancia. Se administra entonces una prueba de lectura y se aprecia de nuevo que la agudeza no es proporcional al tamaño de los tipos de letra. Una vez que se establece claramente que el paciente está simulando, el problema es controlar al enfermo. Si se trata de un niño, lo mejor es indicarle que vaya a la sala de espera y alertar a su padre o a su madre de la posible causa.


La visita al médico de familia, junto con una nota explicando la situación, resulta muy adecuada en estos casos. Si se trata de un adulto, lo mejor es enviar al paciente al médico con una nota de lo ocurrido. Hay que recordar que algunos adultos tratan de obtener ciertas compensaciones como consecuencia de la política de seguros y que pueden proceder a algún tipo de acción legal. Sin embargo, siempre debe conservarse una copia de la carta enviada al médico en la historia del paciente con los detalles de las pruebas registradas. En muchos casos, lo mejor es tranquilizar al paciente de que todo está bien y sugerirle que acuda a los 2-3 meses para confirmar los resultados.

Pacientes difíciles Algunos pacientes ansiosos, que han ingerido previamente una cantidad importante de alcohol, ofrecen respuestas poco fiables para la refracción. Si el resultado no es satisfactorio, no vale la pena continuar con el examen y es preferible revelar al paciente las evidentes dificultades para el mismo. En este momento, el enfermo puede confesar la verdad. Lo mejor es terminar la sesión y proceder a un nuevo examen en un momento posterior. En resumen, el optometrista se relaciona con muchos tipos de pacientes difíciles; sin embargo, si se mantiene una actitud de simpatía, nunca se llega a perder el control de la situación y pueden aplicarse muchas veces los exámenes. La simpatía debe ir unida a la firmeza, de forma que el optometrista controle en todo momento la situación y actúe según su rutina frente a los posibles problemas del enfermo. Investigación Documental

Competencia de calidad Competencia tecnológica

Explicar la importancia de la ética en ámbito de la salud.

El PSP: • Explicará la importancia de realizar un

buen interrogatorio con ética y profesionalismo.

Describir los avances tecnológicos en relación al monitoreo del cuerpo humano para detectar la salud o enfermedad. El alumno: • Describirá los avances tecnológicos de

los instrumentos para los exámenes optométricos.

1.1.2. Anamnesis La mayoría de los pacientes que acuden al optome-trista presentan uno o varios de los siguientes síntomas: Visión borrosa a cierta distancia. Molestias en o alrededor de los ojos. Dolor de cabeza. Estos síntomas ilustran de una manera muy precisa las tres distintas categorías de problemas oculares en los pacientes: síntomas visuales, síntomas relacionados con el ojo o con sus anejos y síntomas referidos. Los demás trastornos referidos por los pacientes ocurren con una menor frecuencia. No obstante, algunos de ellos poseen un significado diagnóstico que el examinador debe conocer: pérdida visual transitoria y diplopía pasajera en la esclerosis múltiple; fotopsias asociadas al desprendimiento incipiente de retina; visión mesópica o escotópica reducida como signo preliminar de la retinitis pigmentaria, y los halos coloreados clásicos alrededor de las luces en el glaucoma crónico de ángulo cerrado.


Éstos y otros muchos síntomas específicos se deben reconocer, anotar y valorar. No obstante, ninguno de ellos es, patognomónico de un determinado trastorno. En un capítulo de estas características, breve, sólo es posible señalar la variedad tan abundante de problemas y síntomas que presentan los pacientes que se someten a un examen ocular (y destacar alguno de ellos que tiene un significado especial a la hora de tomar decisiones clínicas en optometría. Datos clínicos La información que debe obtenerse y registrarse en todos los pacientes y que, por tanto, constituye el protocolo básico es un tema de constante debate. Los detalles para la identificación y registro del paciente o sobre algunos temas clínicos como la agudeza visual y el examen objetivo no son discutidos; sin embargo, existen diferencias de opinión en cuanto a la utilidad de obtener ciertos datos de forma sistemática, como, por ejemplo, la medición monocular de la acomodación, la queratometría (oftalmometría), las pruebas de visión cromática o la retinoscopia dinámica El desarrollo de los programas «mínimos» de examen optométrico como el examen de los 21 puntos o las bases de datos normalizadas (Heath, 1981; Rus-kiewick, 1982) ha recibido

una considerable atención. Estos programas son muy útiles cuando se actualizan de forma periódica y se consideran como una aproximación aconsejable, de modo que se incorporen también otros conceptos nuevos sobre el objetivo del estudio optométrico y pueda efectuarse una valoración clínica individualizada. Con independencia del sistema de examen que se determine, la discusión y anotación de los problemas del paciente, de sus síntomas y de su historial clínico constituyen una parte esencial del examen ocular. Cuando no se dispone de mucho tiempo, conviene hacer hincapié en los datos básicos y destinar el tiempo a extraer el máximo número de detalles sobre los problemas que más preocupan al paciente; después, se investigará y analizará esta información con un método orientado hacia los problemas del paciente. De todos modos, la concentración del esfuerzo en las preocupaciones inmediatas del paciente se debe valorar, teniendo presente toda la responsabilidad, en su sentido más amplio, del examinador. Esta responsabilidad obliga a buscar signos de alarma precoces en estados asintomáticos, pero tratables, como la diabetes o el glaucoma de ángulo abierto y a descartar defectos de la visión cromática de origen congénito, sobre todo en los niños pequeños varones.

Sistema de archivo clínico de la información El método para archivar el examen ocular es un asunto bastante personal. La sistemática varía desde una gráfica impresa según el método tradicional, la introducción de formularios en sistemas de micro-computadores utilizando discos de almacenamiento, el acceso a través de un

terminal o la información obtenida por salida con una impresora o pantalla. En todo documento escrito conviene diferenciar los síntomas del historial clínico, pero esta distinción no es necesaria en los archivos. Cuando un paciente sufre dolores de cabeza desde hace 5 años, no se puede registrar con eficiencia esta información de la misma forma bajo los dos epígrafes anteriormente mencionados.


La identificación de los problemas del paciente a través del diálogo constituye la primera parte del examen y normalmente precede a la aplicación de los exámenes objetivos y subjetivos. Habitualmente es preferible registrar previamente los detalles formales como por ejemplo nombre y apellidos, dirección, fecha de nacimiento, sexo, profesión y cualquier otro tipo de información de interés de tipo rutinario. La entrevista cara a cara del paciente, en el que éste expone sus problemas íntimos y durante la cual el examinador redacta notas concisas representa una parte esencial del examen ocular, por varios motivos. Durante ella, el examinador establece una transferencia, comunicación, observación e interpretación y, al mismo tiempo, un juicio de presunción sobre algunos temas esenciales, como la respuesta del paciente, su fiabilidad, su motivación y su personalidad. Las hipótesis para explicar los problemas del paciente se emiten después de un interrogatorio inteligente y escuchando las palabras, expresiones, descripciones de los enfermos. A su vez, estas hipótesis orientan las técnicas que hay que efectuar en un momento posterior. El diálogo ofrece también una oportunidad para la satisfacción del paciente que advierte cómo sus problemas acerca de los ojos la visión, las gafas o cualquier otro problema relacionado son transmitidos al examinador. Después de esta entrevista inicial no concluye en absoluto la historia clínica ni tampoco los problemas o síntomas del paciente. Durante cualquier parte de examen se pueden efectuar observaciones importan-tísimas y, por eso, éste se debe considerar siempre abierto. El modo de empezar y desarrollar la entrevista:; puede variar, aunque en la práctica optométrica general, lo mejor es empezar con una pregunta bastante ambigua y abierta (p. ej., «¿existe algún motivo especial por el que acude usted hoy a

examen?»). Naturalmente, se debe respetar cierto orden en la historia clínica y en la exposición de los síntomas, con objeto de obtener los datos básicos esenciales y los datos específicos de los problemas del paciente. El examinador debe hacer caso a cualquier descripción interesante o incluso alarmante, pero procurará no dejarse llevar nunca únicamente por las observaciones del paciente. Cuando un miope indica casualmente que observa luces destelleantes fuera del «ángulo» del ojo, el examinador debe ponerse en alerta


por la posibilidad de que padezca un desprendimiento de retina, aunque este síntoma puede obedecer a otros trastornos como la migraña. Entonces, hay que interrogar acerca de otros signos relacionados, como dolor de cabeza, traumatismos o «moscas volantes», y efectuar los estudios objetivos y subjetivos más adecuados antes de establecer el juicio definitivo. Conviene resumir los problemas del paciente, que se detectan durante el examen, y registrarlos como una lista de problemas subjetivos. Información personal sobre el paciente Toda historia no debe contener únicamente los problemas del paciente, sino que también sirve para otros propósitos. El optometrista ocupado de las grandes ciudades casi nunca es capaz de seleccionar a los pacientes según su deseo, a menos que recurra a una identificación muy evidente, como por ejemplo, una prescripción poco habitual. Las notas personales sobre algunos temas como manerismos, idiosincrasias, intereses, aficiones o actividades recreativas ayudan a recordar al paciente en un momento posterior, si ello es necesario. Estas notas ofrecen también al examinador una referencia inmediata de contacto para las siguientes visitas del paciente. Síntomas visuales

La ametropía no corregida que provoca una visión borrosa de lejos o la presbicia avanzada que determina problemas para la visión de cerca, son síntomas que se detectan durante el examen. La miopía y el astigmatismo miópico son las causas de ametropía más habituales de los problemas para la visión de lejos; la visión de las matrículas de los autobuses o de los textos de la pizarra suelen ser los principales problemas del paciente.

Los escolares y universitarios que refieren visión borrosa pueden también indicar problemas para cambiar el enfoque de una

distancia a otra («salto» de acomodación/convergencia), generalmente desde una posición cercana hasta una pantalla o pizarra situada en la lejanía. Esta latencia (retraso aparente puede indicar una miopía incipiente o un estado espástico de la acomodación desde una posición de trabajo muy cercana, aunque también se observa en hipermétropes no corregidos o personas con convergencia inadecuada.

La intensidad de los síntomas del paciente depende de muchos factores, incluidos el grado del defecto, el tipo de trabajo visual que hay que realizar y también la constitución «psicológica» del paciente. La decisión sobre la necesidad de corregir el defecto existente se debe efectuar de acuerdo con las normas de buena práctica clínica.

A veces, a un paciente, generalmente de edad joven, expresa su preocupación por la visión borrosa con un ojo, al tratar de mirar la hora en la torre del reloj y comparar la función de ambos ojos. En términos optométricos, la visión borrosa suele ser un síntoma bastante marginal que habitualmente obedece a un mínimo grado de astigmatismo regular (a veces, muy reducido, de 0,12 D), que no precisa corrección. La visión borrosa para objetos normales situados en el entorno aumenta cuando los meridianos astigmáticos principales son oblicuos. El optometrista debe comprobar que la visión borrosa no se debe a un fallo de las gafas, como la falta de alineamiento de los segmentos bifocales o los arañazos en la cara


anterior de las lentes tóricas o de menisco que habitualmente cuentan con una superficie convexa inferior. La visión borrosa al cambiar de lentes de contacto a gafas y la que acompaña la instilación de los ciclopléjicos son fenómenos perfectamente conocidos. Visión borrosa en estados patológicos Cuando desaparece la transparencia de los medios oculares, aparecen síntomas de visión borrosa; no obstante, en la consulta de optometría general, las causas más frecuentes se relacionan con la edad y comprenden las cataratas, especialmente la de esclerosis nuclear, y las opacidades del vitreo. A veces, los cambios que ocurren en un ojo no se advierten cuando la agudeza visual del otro se mantiene aceptable. Las opacidades periféricas del cristalino afectan más a la visión cuando disminuye el grado de iluminación y la pupila se dilata. Los episodios de visión borrosa de lejos o de cerca ocurren cuando el moco corneal o las opacidades vitreas se desplazan o atraviesan el campo central. Los efectos visuales de la migraña se refieren a veces en términos de borrosidad. El espasmo del músculo ciliar y otras causas de miopía adquirida (Roy, 1975 [i]), la ambliopía por estados tóxicos, los efectos secundarios de los medicamentos, la insuficiencia de la acomodación, el edema central de la retina y el glaucoma crónico de ángulo cerrado representan sólo algunos estados patológicos que causan síntomas de visión borrosa; otras enfermedades generales que también los provocan son la diabetes y la esclerosis múltiple. Los escotomas bilaterales y relativamente centrales, de baja intensidad, que reducen mínimamente la agudeza visual (tal como se observan en las fases iniciales de algunas formas de ambiopía tóxica) son descritos por el paciente como una confusión visual. Este tipo de escotoma se detecta mejor reduciendo la iluminación (Verriest, 1979) y con otros métodos especiales de perimetría.

Pérdida de la visión Si un paciente refiere que «no ve» con uno de los ojos puede indicar simplemente que la visión disminuida se debe a una ametropía no corregida o a una ambliopía crónica que reduce la agudeza visual, y que ha sido descubierta recientemente por el enfermo. Muchas personas no advierten el funcionamiento independiente de los dos ojos hasta que reaparecen circunstancias especiales que ponen en manifiesto dicha disparidad. Así ocurre a menudo: cuando una obstrucción transitoria impide la visión binocular y el ojo «malo» comienza a funcionar. En ocasiones, los pacientes mantienen la visión-«bruscamente perdida» de un ojo como consecuencia de una ambliopía ex anopsia crónica o una degeneración macular. Los métodos clínicos habituales; e aplican a la investigación y estudio de este problema. Pérdida brusca de la visión Si la visión desaparece de forma brusca y este hecho se puede comprobar durante el examen normal es que se afecte la visión foveal, reduciéndose considerablemente o desapareciendo la agudeza visual. Si el paciente no se encuentra ya en tratamiento médico u oftalmológico, el optometrista debe remitir al enfermo con relativa urgencia al es-pecialista, de acuerdo con las normas legislativas vigentes. Los estados que provocan una pérdida brusca de visión monocular comprenden: neuritis óptica (aparte de las variantes crónicas), oclusión de la arteria central de la retina sin respetar la región ciliorretiniana y hemorragia de la mácula o del


humor vítreo. La pérdida de visión del desprendimiento de retina se puede describir como brusca, dependiendo: del momento en el que se afecte la función macular: Para tomar las decisiones oportunas se utilizan la; técnicas de la oftalmoscopia y otros métodos objetivos: (Ball, 1982 [ii]). En los casos de pérdida real y brusca de la visión el optometrista debe remitir al paciente para estudio:: médico/oftalmológico. Si el síntoma es pasajero: (amaurosis fugaz) y ocurrió en un momento anterior: al examen, es fundamental realizar una buena historia y recogida de los síntomas. Las posibles causas son múltiples. Puede tratara de un «síncope» transitorio al incorporarse rápidamente el paciente o de una opacidad densa y flotar del vitreo que pasa al centro de la visión y luego se-aleja rápidamente. Otras veces, obedece a alteraciones campimétricas de la migraña o a insuficiencia vascular. El glaucoma crónico de ángulo cerrado, e. edema de papila y la neuritis óptica de la esclerosis_-múltiple son otras de las múltiples causas. La historia y la exposición de los síntomas a-una enorme importancia en estos casos. Hay que recoger el mayor número posible de detalles sobre el episodio. Únicamente cuando se recoge un historia: clínico riguroso y se realizan todas las demás partes: del examen objetivo, se puede establecer un juicio: sobre la importancia del episodio. Cuando existe alguna duda razonable, lo mejor es recomendar al paciente que efectúe un chequeo médico general.

Pérdida parcial de la visión dentro del campo visual

Los pequeños escotomas periféricos no suelen ser advertidos por los pacientes, ni siquiera cuando se encuentran próximos al área central, ya que los defectos monoculares relativamente pequeños son compensados binocularmente por el otro ojo. Estos defectos relativos se advierten subjetivamente cuando se reduce la intensidad luminosa del entorno. Los escotomas positivos paracentrales, incluso los más pequeños y de modo especial aquellos que son compensados

binocularmente, constituyen un foco de grandes problemas, sobre todo para la lectura cuando se sitúan horizontalmente a la derecha del punto de fijación.

Las depresiones y contracciones progresivas del campo visual se pueden extender antes de su detección por el paciente, como ocurre en el glaucoma de ángulo abierto. Cuando un paciente refiere que tropieza con objetos o personas, el examinador debe sospechar una pérdida apreciable del campo visual, aunque también existan otras explicaciones más sencillas.

Los defectos hemianópsicos verticales como la he-mianopsia homónima izquierda se pueden asumir como la pérdida del «ojo izquierdo» por el paciente. Los escotomas y sus tipos, la depresión y contracción del campo visual son temas que se tratan en otro lugar y en tratados especiales sobre el estudio del campo visual.

Dificultad para la visión Este síntoma es diferente de la molestia

dentro o alrededor del ojo, ya que se refiere únicamente a la visión del paciente. Por tanto, se trata de un síntoma visual y no ocular. La dificultad para la visión (Ball, 1982 [i]) es menos frecuente que la visión borrosa, las molestias oculares o el dolor de cabeza, pero sigue siendo bastante común en las personas que llevan gafas. El paciente indica que no se siente «cómodo» con las gafas o que tiene que acercarse mucho para ver con claridad. En general, la visión es clara y no borrosa.

Este tipo de problema es frecuente en los miopes corregidos que


requieren únicamente una pequeña variación de la prescripción para lejos en uno de los ojos. A menudo, aparece con una pequeña cantidad de ametropía unilateral no corregida. La visión del ojo afectado es ligeramente borrosa en algunas condiciones, aunque este hecho no es apreciado por el sujeto. La buena visión del otro ojo compensa la imagen marginalmente borrosa, por lo que la visión binocular se mantiene normal. La sensación de incomodidad probablemente se debe a la suspensión central unilateral en el eje amétrope cuando se intenta fusionar la imagen borrosa y la imagen clara.

Algunos problemas mínimos del reflejo de fusión binocular pueden dar origen a este síntoma, aunque no cause ninguna molestia. Otras veces, es consecuencia de un trabajo de cerca en el que se agota la acomodación, como ocurre en los pacientes que precisan las primeras adiciones pequeñas para la lectura presbiópica. La neurosis y la realización de tareas visuales de alta precisión, como la conducción prolongada de vehículos, son otras posibles explicaciones de este síntoma.

Se han descrito problemas parecidos al de la dificultad visual (Arden, 1978) en estados que producen una desaparición de la sensibilidad de contraste, como son las enfermedades desmielinizantes.

Problemas para la visión cromática

Algunos pacientes refieren espontáneamente problemas de confusión de colores como consecuencia de defectos congénitos, que ocurren preferentemente en varones; el más común es el tricomatismo deuteranómalo. Durante el interrogatorio, estos pacientes aluden a la confusión de objetos cotidianos (corbatas, bolas de billar, jerseys, lanas) o confiesan problemas vocacionales, pero raramente los describen de forma espontánea. Toda referencia espontánea a un problema de la visión, hecho poco habitual, sugiere la posibilidad de una anomalía adquirida. A veces, el paciente refiere «ver colores diferentes con cada ojo» o advertir diferencias de brillo entre los dos ojos. Este tipo de observación

puede deberse a una variación poco importante del contraste o bien indica una falta de saturación de los colores o una desviación de los valores espectrales de características patológicas en un solo ojo. A veces, se afectan ambos ojos y el proceso es más avanzado en uno de ellos. Las maculopatías edematosas, la neuritis retrobulbar, las cataratas, la degeneración macular y la retinopatía diabética son algunos de los numerosos estados patológicos que causan estos síntomas.

Si no se averigua la causa, se debe proceder a efectuar un examen mediante oftalmoscopia, medición de la agudeza visual y estudio del campo visual, sobre todo, en condiciones de iluminación atenuada. Entre los exámenes de visión cromática disponibles, la prueba de cien tonalidades de Farnsworth-Munsell y algunos anomaloscopios son útiles para investigar la percepción de los colores en las anomalías adquiridas de la visión cromática. La visión coloreada (cromatopsia) ocurre por la absorción o dispersión selectiva de la luz por los medios ópticos o por los efectos de ciertas toxinas o enfermedades sobre la retina o la vía visual. Se trata de un síntoma poco frecuente en la práctica optómetrica y puede preceder a cambios posteriores de la visión cromática que se detectan por las pruebas convencionales.


Fotopsias

La aparición de destellos luminosos dentro del campo visual se asocia, como es bien conocido, a la migraña y al desprendimiento incipiente de retina. Las fotopsias del desprendimiento incipiente de retina se suelen apreciar y describir como un haz de chispas, destellos o arcos de colores o de luz blanca. El aura visual de la migraña se relaciona especialmente con las luces destellantes en zig-zag, que se inician en un área paracentral como una pequeña alteración destellante a un lado del punto de fijación, luego se extienden hacia la periferia del campo visual y salen de ella durante un período de tiempo aproximado de 20 minutos.

La presencia de cefalea, generalmente unilateral, en los casos de migraña, los antecedentes de traumatismo o miopía, la aparición de episodios anteriores similares y los resultados de las pruebas objetivas posteriores (Ball, 1982) aportan la información necesaria para tomar las decisiones más adecuadas. El desprendimiento de retina obliga a la intervención oftalmológica urgente y debe ser tratado como una urgencia en la consulta de optometría.

Los destellos aislados de luz o los puntos luminosos que se desplazan dentro del campo visual ocurren también en otras situaciones (Roy, 1975 [ii]), como son la miopía, la tracción mecánica de la retina como consecuencia de traumatismos y los fenómenos ortostáticos que ocurren al incorporarse rápidamente.

«Moscas volantes» No todos los pacientes emplean el término

de «moscas volantes» para describir este síntoma, pero esta denominación es bastante común en el vulgo, sobre todo entre los miopes que han oído alguna vez esta palabra en exámenes oculares previos. Generalmente, el paciente refiere la presencia de «manchas delante del ojo», cuerdas o hilos de cuentas o pequeñas

burbujas flotantes, que a veces se desplazan hacia abajo y «nunca dejan de flotar». Los restos embrionarios no patológicos del vitreo posterior constituyen una explicación frecuente de este síntoma. Estos restos no suelen ser detectados con el examen objetivo, ya que delimitan únicamente áreas con un índice refractivo diferente. Los restos casiopacos del sistema hialoide se pueden apreciar en ocasiones con la oftalmoscopia, pero cuando se sitúan muy próximos a la superficie posterior del cristalino no provocan imágenes retinianas peculiares excepto en condiciones muy especiales; en todo caso, reducen el grado de iluminación global de la retina. Las opacidades vitreas se observan también en estados degenerativos e inflamatorios como la uveítis y el desprendimiento de retina, entre otros. Los escoto-mas positivos, sobre todo cuando se acercan al área de fijación, también se pueden referir como moscas volantes. En estos casos, se aplican los métodos habituales de estudio del campo visual.

Halos La aparición de anillos de colores

alrededor de las luces, sobre todo, nocturnas, se ha asociado tantas veces al glaucoma crónico de ángulo cerrado que es necesario recordar que los halos de colores también pueden ocurrir en otros estados de edema de la córnea u opacidad de los medios oculares. Por consiguiente, este síntoma no debe ser considerado patognomónico de este tipo de glaucoma. Casi ningún paciente optométrico menciona los halos de colores sin ser interrogado de forma específica.


Los halos de difracción normales se producen por la estructura radial del cristalino (Mellerio y Palmer, 1970), pero rara vez son detectados. Las luces blancas que se observan a través de las ventanas cubiertas de vaho se rodean de halos de colores.

Cuando un paciente refiere, después del interrogatorio, que ve halos de colores, hay que prestar una atención especial a ciertos métodos de examen como la tonometría, la oftalmoscopia, el estudio de los medios oculares y el análisis del campo visual.

Metamorfopsía

La micropsia de los pacientes miopes recién corregidos y la macropsia de los présbitas cuando se realizan nuevas adiciones de lectura son hechos bien conocidos de «metamorfopsia». Los elementos prismáticos incorporados a las lentes de las gafas provocan también una distorsión visual durante un tiempo.

La metamorfopsia patológica, que es de origen periférico y habitualmente irregular, aparece cuando la región central de la retina padece edema, degeneración, exudados o inflamación. Subjetivamente, se manifiesta como áreas de irregularidad en las escalas lineales utilizadas para el estudio del campo central. No es conveniente reforzar estas distorsiones centrales insistiendo una y otra vez al paciente en que represente su distribución. Cuando el ojo contrario tiene una visión normal del área superpuesta, generalmente el paciente puede ignorar los defectos unilaterales pequeños y lo mejor que puede hacerse es animarle a ello.

Las irregularidades de los medios ópticos también producen metamorfopsia. La metamorfopsia de orígen central se observa en la migraña y en los estados de intoxicación farmacológica como por ejemplo, con alucinógenos. Los tumores del lóbulo parietal y occipital y la epilepsia son otras causas de este síntoma.

Diplopía Algunos pacientes refieren una «doble

visión» como consecuencia del efecto de la borrosidad de la imagen retiniana. Esta observación es frecuente durante el examen subjetivo, en el que las líneas del círculo horario o letras, que se ven borrosas, se describen como dobles. Este efecto desaparece al colocar lentes correctoras adecuadas.

Por eso, lo primero que se debe hacer es eliminar la imagen borrosa si no existe un indicio evidente de este síntoma. A veces, cuando se efectúa un trabajo de cerca prolongado, se relaja la convergencia y se produce una visión doble transitoria, probablemente con borrosidad de la letra impresa; se trata de un fenómeno normal.

La diplopía binocular verdadera obedece a un gran número de estados patológicos, que no se pueden comentar con detalle en este capítulo,

La diplopía binocular verdadera de origen brusco se aprecia inmediatamente por la conducta del paciente y con las pruebas de diplopía. La desviación ocular se pone de manifiesto con los métodos habituales de examen objetivo como el cover test y la observación del «movimiento nulo» con los amblioscopios. La diplopía binocular de origen súbito sugiere una lesión muscular, nerviosa o central y obliga a remitir al paciente al especialista con cierta urgencia. Los problemas de diplopía transitoria se deben vigilar cuidadosamente por su posible


asociación a procesos desmielinizantes.

Cuando los datos del examen muestren indicios razonables de que la visión transitoria doble es consecuencia de una diplopía binocular verdadera, el paciente debe ser enviado para revisión médica. La diplopía fisiológica casi nunca se advierte, a menos que el sujeto efectúe algún tipo de tratamiento ortóptico o sufra una neurosis. Diplopía monocular

El efecto prismático del líquido lagrimal o la posición equivocada de los segmentos bifocales precipita en algunos sujetos normales una sensación de doble visión con uno de los ojos. Este síntoma puede reflejar únicamente una borrosidad visual, aunque también se observa con cambios del cristalino del tipo de Heterofobia descompensada,Paresia o parálisis de los músculos extraoculares, por ejemplo, lesiones vasculares, neurológicas, traumáticas. Desplazamiento de uno o ambos ojos, por ejemplo, tiroto-xicosis, neoplasias, Enfermedades neurológicas o musculares, por ejemplo esclerosis múltiple y Psiconeurosis.

La catarata cortical senil. Las anomalías pupilares y la psiconeurosis producen con menos frecuencia diplopía monocular. Visión mesópica o escotópica disminuida La incapacidad para ver en la oscuridad es el síntoma de presentación clásico de la distrofia pigmentaria primaria de la retina (retinitis pigmentaria), aunque en la consulta general ésta y otras distrofias retinianas son muy raros. El relato del paciente sobre la dificultad visual al salir al espacio abierto con una iluminación atenuada ocurre cuando se observa una necesidad de cambiar la prescripción de las gafas o irregularidades en los medios oculares. Las técnicas convencionales confirman esta situación. La disminución del tamaño pupilar con la edad ofrece problemas de lectura con la luz artificial para los ancianos, como sucede con

la iluminación con filamentos de tungsteno de muchas casas. En estos casos, es preferible utilizar una iluminación focal más intensa. Algunas formas de glaucoma también producen este síntoma, por lo que conviene descartarlo. La ausencia verdadera de función escotópica se observa en un grupo de enfermedades que suelen denominarse retinitis pigmentaria y en la ceguera congénita nocturna. Se ha documentado un vínculo hereditario en estos procesos, a cuyo diagnóstico precoz contribuye el estudio electrofisiológico. La disminución de la función escotópica ocurre en algunos pacientes con deficiencia de vitamina A como consecuencia de una carencia nutricional o de una absorción defectuosa, por ejemplo, en hepatopatías. De hecho, toda anomalía que afecte a la retina o a la vía visual puede causar un cambio del patrón normal de visión fotópica, mesópica o escotópica. Fotofobia El «temor real a la luz» que sugiere la palabra fotofobia es muy poco frecuente y los pacientes que refieren este síntoma presentan en general molestia, dolor o intolerancia a los niveles habituales de luz. Los procesos inflamatorios agudos del segmento ocular anterior como la queratitis causan una fotofobia considerable con dolor intenso, irritación y blefarospasmo. Estos signos y síntomas son raros en la consulta de optometría general y, cuando aparecen, constituyen una indicación absoluta para remitir al enfermo al oftalmólogo una vez iniciadas las medidas urgentes. La intolerancia leve a los niveles habituales de luz ocurre en los


portadores de lentes de contacto, miopes, pacientes con migraña, conjuntivitis crónica y rinitis alérgica, entre otros. Si no se aprecia enfermedad orgánica, debe corregirse toda anomalía refractiva o de la visión binocular. Muchas veces, la causa es oscura y refleja un origen funcional. El síntoma de la fotofobia se debe diferenciar del estado objetivo de deslumbramiento causado por una luz excesiva, especialmente por fuentes luminosas muy intensas y de pequeño tamaño, que contrastan claramente con el fondo; en estas circunstancias, prácticamente todos los sujetos sufren muchas molestias. SÍNTOMAS OCULARES Molestias asociadas a los ojos y anejos oculares Las molestias que ocurren dentro o alrededor de los ojos son muy frecuentes en la consulta. A veces se describen como molestias dentro o por detrás del ojo o en las estructuras vecinas, pero en general los síntomas son ambiguos y abiertos a distintas interpretaciones. El caso más simple, el paciente refiere que los ojos le causan «dolor, picor, quemazón, hormigueo o pesadez», aunque las observaciones pueden ser normales o grandilocuentes. Cuando se utiliza la palabra «dolor», suele matizarse con algún otro adjetivo como insoportable, sordo o agudo. El paciente neurótico realiza una descripción más espiritual de sus síntomas. Todas estas descripciones señalan la personalidad y el vocabulario del paciente, pero no se corresponden con la gravedad diagnóstica. Así, los pacientes que, a juicio del examinador, sufren en principio trastornos similares, expresan sus sentimientos de forma muy diferente; algunos aceptan dignamente las molestias mientras que otros aparentan hallarse totalmente incapacitados. Las molestias se observan en una amplia gama de anomalías como la ametropía, los trastornos de la visión binocular y la neurosis, pero puede también aparecer en la neuritis retrobulbar de la esclerosis múltiple

precoz o en el glaucoma crónico de ángulo cerrado. Cuando, después del examen, no se descubre el motivo del síntoma, conviene examinar primero y descartar después las causas más frecuentes. Los trastornos ópticos que precipitan molestias son la hipermetropía no corregida y el astigmatismo hiper-metrópico, la presbicia precoz, la hiperforia y la esoforia relativa de cerca. A veces, estas molestias ocurren en estados de estrés, como les suele suceder a los universitarios que preparan exámenes importantes, con el uso de unidades de visualización industriales o con tareas visuales que obligan a una larga concentración, como ver la televisión. (El miope simple sin corrección sufre una borrosidad al mirar de lejos, pero raramente refiere molestias o dolor de cabeza.) Cuando la única molestia consiste en unos síntomas oculares ambiguos o dolor de cabeza, sobre todo si se trata de personas jóvenes y el error es mínimo, deben reunirse motivos clínicos adecuados antes de prescribir unas gafas correctoras. Aparte de la responsabilidad de remitir al paciente cuando se sospecha algún tipo de patología ocular, es muy probable que la pequeña corrección alivie los síntomas durante un tiempo por su efecto placebo cuando la causa no es óptica, pero sin duda recidivará en un momento posterior. La prescripción de la corrección óptica para la ametropía y heteroforia no se diferencia de la habitual, pero conviene efectuar un estudio exhaustivo para descubrir los factores complejos que intervienen.


Cuando se prescriben gafas correctoras, hay que indicar al paciente la necesidad de las revisiones ulteriores para valorar el efecto a largo plazo de la prescripción y la necesidad de nuevos estudios. Si no se diagnostica la causa de las molestias oculares persistentes, se debe remitir al paciente para estudio médico. Secreciones y ojos «secos» Cuando se reduce el flujo de lágrimas hacia el saco conjuntival, el paciente puede referir una sensación de sequedad ocular, aunque lo más probable es que esta sensación se describa como calor, picor o molestia general. La secreción lagrimal se reduce con la edad; por eso, los ancianos se encuentran más predispuestos a sufrirla. Algunos pacientes con rinitis alérgica en tratamiento con antihistamínicos sufren de sequedad ocular; la enfermedad o el síndrome de Sjógren es un ejemplo muy conocido de disfunción glandular con signos y síntomas de sequedad ocular marcados. La secreción ocular excesiva es frecuente en los ancianos como consecuencia del efecto de vientos fríos o del desplazamiento del punto lagrimal. Este síntoma, cuando se acompaña de dolor y molestias, se asocia a abrasiones corneales, productos irritantes, alergias, ulceración corneal y la presencia de cuerpos extraños libres o retenidos. Ojo rojo

La mayoría de los pacientes con ojos rojos no acuden a la consulta de optometría, ya que el dolor suele ser el síntoma principal. Una excepción a esta regla general serían los casos de hemorragia subconjuntival que no se acompañan habitualmente de molestias. El diagnóstico diferencial del ojo rojo no corresponde a la esfera del optometrista. En estos pacientes, la responsabilidad del optometrista consiste en valorar la urgencia con la que el paciente debe ser atendido. Algunos factores a considerar son: el historial clínico del paciente, especialmente si existieran episodios anteriores; la presencia

de inyección ciliar, anisocoria u otro tipo de irregularidad de la pupila; la presencia de exudados en la cámara anterior; la disminución de la agudeza visual; la fotofobia, y el dolor. El paciente debe ser remitido para estudio médico/oftalmológico, teniendo en cuenta la urgencia relativa de su situación. Otros problemas relacionados con los ojos y sus anejos

El parpadeo excesivo o forzado se produce en casos de irritación conjuntival y corneal o como hábito infantil, pero hay que descartar además una ametropía, heterotropía o heteroforia clínicamente significativa.

La mioquimia o fasciculación del músculo palpebral, que suele limitarse al párpado inferior de un solo ojo, representa una irritación común. A veces se aprecia un error refractivo asociado, pero habitualmente este estado indica fatiga o marca los hábitos de vida del paciente: exceso de trabajo y otras situaciones de estrés.

Es menos frecuente que los pacientes indiquen la necesidad de cerrar un ojo para una determinada tarea visual, como la lectura. Este problema puede ser consecuencia de una heteroforia clínicamente significativa y especialmente de una hiperforia de cerca, error refractivo unilateral o anomalía monocular de la acomodación.

El «fenómeno del pestañeo diplópico» se comprueba en algunos casos de paresia de los músculos extraoculares. El ojo afectado se halla parcialmente cerrado, como signo de evitación de la diplopía en la dirección principal de actuación del músculo afectado.


SÍNTOMAS REFERIDOS Cefalea Las causas de la cefalea son muy numerosas y este síntoma es referido con frecuencia a todos los profesionales ocupados en el examen ocular y en las consultas de medicina general. La cefalea puede ser la respuesta a una situación de tensión, pero también el aviso de una crisis cerebral grave. La cefalea plantea grandes problemas al optometrista y no existe mayor satisfacción para éste y para el paciente que tomar medidas que alivien de forma duradera el síntoma. La frecuencia con la que la cefalea se debe a una ametropía o problemas similares es un hecho debatible; probablemente, esta incidencia es bastante menor de lo que se propone, pero no existen muchos datos estadísticos al respecto. No hay ningún tipo de dolor de cabeza específico de los trastornos oculares. De hecho, toda descripción del «dolor de cabeza de origen ocular» se debe valorar con mucha cautela. Se ha propuesto esta denominación para toda cefalea que se origina por una anomalía refractiva, de la visión binocular, de la acomodación o de la convergencia, pero el sujeto no neurótico describe esta situación como un dolor sordo y constante alrededor de las cejas, sienes «por detrás» del ojo o incluso en la región occipital. Quizás, se advierta cierta relación o latencia con respecto a tareas visuales que realiza el sujeto. El deslumbramiento reticular que producen las líneas sucesivas de texto puede causar molestias y dolor de cabeza durante la lectura (Wilkins y Nim-mo-Smith, 1984). Sin embargo, algunos síntomas similares son producidos por tensión o neurosis. Nunca se debe atribuir demasiada importancia a la descripción del paciente para adivinar el origen de la cefalea. Las decisiones se deben reservar hasta el momento de recoger todos los datos de la exploración.

Conclusiones De acuerdo con los datos integrados del examen se debe establecer un juicio sobre si los hallazgos observados representan un trastorno óptico o de la visión binocular, susceptible de corrección. Los tratados generales o cualquier tipo de publicación aportan una ayuda muy limitada para tomar este tipo de decisiones. Las decisiones se basan en un interrogatorio inteligente del paciente, en el proceso de escuchar y observar al paciente mientras describe sus experiencias, en la observación y análisis crítico durante la aplicación de las técnicas de examen y en el aprendizaje adquirido al compartir la experiencia con otros colegas. Si se observa un error óptico significativo y no existen indicios que sugieran otra causa, está plenamente justificada la corrección de dicho error cuando existe dolor de cabeza, pero el único modo de saber que ésta es la causa más probable es cuando se produce un alivio duradero. Si los síntomas o signos sugieren que el origen del problema queda fuera de la competencia del optometrista, debe remitirse al paciente a un médico., en situaciones de urgencia se puede enviar al enfermo al servicio de urgencias hospitalario.


El optometrista que trabaja por su cuenta se halla a veces en desventaja al no poder intercambiar información con los colegas en algunos temas como la toma de decisiones ante ciertos síntomas como el dolor de cabeza o las molestias oculares vagas. Los bancos de datos y la comunicación a través de los ordenadores probablemente revolucionará este aislamiento. Investigación Documental

Competencia de información Competencia para la vida

Investigar las diferentes pruebas del interrogatorio El PSP: • Explicará la evolución y formatos de la

anamesis. Fomentar el cuidado y el auto cuidado del ser humano El alumno: • Fomentará la visita periódica al

optometrista para evitar progresiones visuales.

RESULTADO DE APRENDIZAJE

1.2. Valorar el defecto visual mediante un haz luminoso. 1.2.1 Rtinoscopia. La retinoscopia es una técnica objetiva para la investigación, diagnóstico y valoración de los defectos de refracción oculares. En principio, aunque se conocen dos métodos de retinoscopia, el primero estático, en el que se suprime la acomodación. y el segundo de tipo dinámico, el que se permite la acomodación los principios ópticos básicos son idénticos. En esencia, se

proyecta un haz luminoso en forma de un cono, cilindro o franja sobre el ojo utilizando un espejo con una apertura central, a través de la cual el examinador puede observar la pupila del ojo examinado. La luz que penetra en el ojo provoca un pequeño trayecto luminoso en la retina que actúa como fuente secundaria de luz. Precisamente, esta luz derivada de este manantial secundario de la retina es la que aprovecha el examinador para valorar el estado de refracción del ojo examinado. Los haces luminosos que emergen de la pupila pueden convergen o divergen dependiendo del estado de ametropía ocular. Naturalmente, hay que conocer la capa de la retina desde la que se refleja realmente la luz para diferenciar, en caso necesario, entre la refracción retinoscópica y subjetiva (Freeman y Hodd, 1954; Emsley, 1955). Actualmente, se piensa por los estudios experimentales que la superficie reflectante se sitúa en el límite entre el vitreo y la retina, por lo que los resultados obtenidos con la retinoscopia probablemente son algo más «hipermétropes» que los de las pruebas subjetivas (Glickstein y Millodot, 1970; Millodot y O'Leary, 1978).

Principios ópticos de la retinoscopia La retinoscopia se basa en el estudio del movimiento del «reflejo de la retina» por el examinador, es decir, la iluminación de la pupila del ojo examinado como consecuencia del manantial luminoso secundario que emana de la retina.-El objetivo del examinador consiste en neutralizar el movimiento observado hasta llegar a un punto de inversión que aparece únicamente cuando el punto remoto del ojo examinado se corresponde con el punto nodal del examinador.


El movimiento del reflejo se produce inclinando el espejo con el que se proyecta la luz al ojo examinado; de esta manera aparece también un movimiento de la fuente luminosa secundaria de la retina. La dirección del movimiento del reflejo dependerá del estado refractivo del ojo, de la distancia a la que se sitúe el examinador y de la vergencia de la luz que salga del espejo. La neutralización del movimiento se consigue alterando la distancia de exploración o la vergencia de la luz reflejada por el espejo o bien utilizando lentes de prueba suplementarias colocadas entre el examinador y el ojo examinado a lo largo del eje visual. En general, la técnica más aceptada es aquélla en la que se suele utilizar un retinoscopio con un haz ligeramente divergente y se colocan lentes suplementarias a lo largo del eje visual, en la proximidad del ojo examinado! La figura 2 muestra la óptica de neutralización o el punto de inversión, en el que el punto remoto del ojo examinado se corresponde con el punto nodal del examinador. En la figura 2 se observa que la luz emitida desde el punto O produce una imagen (i) en el plano N0 y cómo el examinador observa el reflejo. El haz luminoso del punto O' forma una imagen (i') en el plano N0 y cuando se intenta construir la imagen en el sistema adióptrico del examinador aparece una línea vertical en el plano N0, es decir, no se forma ninguna imagen. El examinador interpreta visual-mente este hecho como la pérdida de iluminación de la pupila del ojo examinado y la ausencia de movimiento aparente del reflejo. Éste es, pues, el punto de «inversión

Fig. 2. Óptica del punto de neutralización cuando tiene lugar el punto de inversión en la retinoscopia. El reflejo en la hipermetropía El punto de inversión o punto neutro es un punto especial, puesto que, en todas las demás situaciones, el reflejo se moverá con los movimientos del foco luminoso primario. La dirección y la velocidad del movimiento observado del reflejo dependen, respectiva-mente, del tipo y del grado de ametropía. Las figuras 3 y 4 muestran la óptica en el caso de una hipermetropía reducida y considerable. En la hipermetropía'el punto remoto del ojo examinado se sitúa más allá de la retina. Por eso, cuando el foco luminoso secundario de la retina se desplaza de O a O', como consecuencia de la inclinación del foco primario, la imagen O' formada por el sistema dióptrico del ojo examinado se situará en. El foco luminoso secundario se mueve, en consecuencia, hacia arriba en la figura 3. En ese momento, la imagen i¨actúa como foco luminoso para el sistema dióptrico del examinador, dando lugar a la imagen en la retina de éste. Este movimiento de la imagen en la retina, del examinador desde I a I' se interpreta visualmente como un movimiento hacia arriba del


reflejo en la pupila del ojo examinado. Por tanto, el movimiento apreciado por el examinador sigue la misma dirección del movimiento del foco secundario y se denomina movimiento directo. El movimiento del reflejo en la hipermetropía leve se muestra en la figura 3, mientras que el movimiento en sujetos hipermétropes con mayor error refractivo se ilustra en la figura 3. En ambos casos, el movimiento sigue la misma dirección y es, por tanto, de tipo directo. Las diferencias se refieren a la velocidad del movimiento observado, que se comprueba comparando el ángulo formado en la intersección del eje visual por la línea que une el punto i' con el punto I' en las figuras 2 y 4. El ángulo «a» de la figura 4 es más pequeño que el ángulo «b» de la figura 4, por lo que la velocidad de movimiento del reflejo es menor para el ángulo «a», es decir, la velocidad del reflejo se reduce a medida que aumenta el error refractivo.

Fig. 3. Óptica de hipermetropía durante la retinoscopia de

defectos refractivos bajos. Los errores refractivos de la miopía no son tan fáciles de detectar como en la hipermetropía. La dirección del reflejo en la miopía depende del grado de error refractivo y de la distancia de trabajo. El punto remoto del ojo miope se sitúa por delante del ojo, por lo que desde el punto de vista óptico, pueden ocurrir las tres situaciones siguientes: Si la miopía no es intensa, el punto remoto del ojo examinado se situará más allá del punto nodal del ojo explorador, Si la miopía

es intensa, el punto remoto del ojo se situará enfrente del punto nodal del ojo examinador. Existe una serie de circunstancias especiales en las que el punto remoto del ojo coincide con el punto nodal del examinador; en tal caso, el reflejo aparenta hallarse en el punto de inversión sin usar una lente a la distancia de trabajo y ocurre cuando el error refractivo del ojo examinado es equivalente al valor dióptrico de la distancia de trabajo. Esta situación es la misma que se muestra en la figura 2


Fig. 4. Óptica de hipermetropía durante la retinoscopia de defectos refractivos elevados

En el primer caso, el punto remoto del ojo examinado es posterior al punto nodal del examinador, por lo que el movimiento hacia arriba del foco primario de luz hace que la imagen de la retina se mueva de O a CK; la imagen de O' formada por el ojo examinado se sitúa en i'; este punto i' representa el foco luminoso del sistema dióptrico del examinador y causa una imagen I' en su retina. Este movimiento de la imagen en la retina del examinador se interpreta nuevamente como un movimiento directo. En estos casos, el ángulo «c» obtenido al trazar una línea que una los puntos i' e I' e intersecte con el eje visual (extrapolándolo hasta el eje) es mayor que los ángulos «a» o «b» observados en el caso de la hipermetropía. Ello quiere decir que el movimiento del reflejo observado es más rápido que en la hipermetropía. En el segundo caso, el punto remoto del ojo examinado se sitúa entre éste y el examinador. El movimiento hacia arriba del foco primario determina un movimiento del tracto luminoso en la retina del ojo examinado de O a O'; la imagen de O' formado por el sistema dióptrico del ojo examinado se sitúa en i' que actúa como

fuente del sistema dióptrico del examinador, que forma su imagen retiniana en el punto

Fig. 5. Óptica de la miopía durante la retinoscopia de defectos refractivos bajos. I'. El movimiento de la imagen en la retina del examinador se interpreta como un movimiento descendente del reflejo de la pupila del ojo examinado. Este movimiento es opuesto a la dirección del foco primario y secundario de luz y se denomina, por tanto, movimiento inverso. Si se aplica la lente para corregir la distancia de trabajo antes


de proceder a la retinoscopia, todos los reflejos miópicos tendrán movimiento inverso. El reflejo en el astigmatismo En los apartados previos se ha expuesto la óptica de la retinoscopia para los errores refractivos esféricos; a continuación, se comentarán los errores refractivos no esféricos. El ojo astigmático refracta los rayos luminosos de una manera diferente; el grado de refracción depende del meridiano por el que penetran y del grado de astigmatismo. Las imágenes «más nítidas» proceden de dos meridianos, que son los de máxima y mínima potencia refractiva; la imagen quedará desenfocada en todos los demás meridianos. Esta imagen no enfocada de la retina actúa, como en el caso de los errores esféricos, como fuente secundaria de luz para el examinador. En este caso, no existe un solo plano del punto remoto, sino dos planos con el foco «más brillante» y «nítido»; en general, los dos planos de los puntos remotos se sitúan en ángulo recto. Por eso, el examinador debe neutralizar los dos planos por separado utilizando esferas o, probablemente, una corrección esferocilíndrica. Si se admite que los planos de los puntos remotos se sitúan a 90° y 180°, al mover el foco primario horizontalmente y, luego, verticalmente, se advertirá si el movimiento es idéntico en ambas direcciones. Si se aprecia un movimiento directo en ambos meridianos, uno de los movimientos ha de ser más rápido que el otro (el correspondiente al meridiano de menor potencia refractiva). Si se utilizan cilindros negativos para la corrección esfero cilíndrica (más adelante, se indicará el cilindro más adecuado a elegir), habrá que corregir en primer lugar el meridiano más positivo con esferas positivas. Ello induce un movimiento inverso del meridiano opuesto, que se

puede corregir entonces con cilindros negativos. Cuando se alcance el punto neutro del primer meridiano, se apreciará una situación similar a la de la figura 2. Si el foco primario de luz se mueve en un ángulo de 90° con respecto al meridiano, se detectara entonces un movimiento inverso y aparecerá un reflejo en alguno de los puntos situados entre los dos meridianos, que se moverá oblicuamente a la dirección del foco luminoso primario. El movimiento inverso del segundo meridiano se puede neutralizar, colocando cilindros negativos enfrente del ojo examinado, situando el eje del cilindro en el plano de meridiano neutralizado. Una vez neutralizados ambos meridianos, el reflejo desaparecerá en todas las direcciones del movimiento del foco luminoso primario sin que se observe ningún movimiento aparente como se muestra en la óptica de la figura 2. Esta descripción es válida para el astigmatismo cor-meridianos a 90 y 180°; no obstante, esta teoría se puede aplicar a todos los meridianos, efectuando simplemente una valoración inicial para determine: su eje. El método más exacto de determinación de. eje depende, hasta cierto punto, del instrumento utilizado.


Como norma, el astigmatismo distorsiona e. reflejo, de tal modo que un punto redondo (cuando: se utiliza el retinoscopio de punto) aparece como dos puntos ovalados que corresponden a los meridianos de mayor y menor potencia refractiva. Los ejes principales de los óvalos indican los ejes de astigmatismo. Como ayuda adicional, cuando el foco primario de luz se mueve en una dirección que no es la ce alguno de los dos ejes principales, el movimiento del reflejo aparecerá oblicuo al movimiento del foco luminoso. Indudablemente, resulta mucho más difícil de calorar el astigmatismo que los errores esféricos cuando se inicia por primera vez esta técnica. Sin embargo, con la experiencia, el examinador aprende a determinar con exactitud el punto de inversión de las correcciones cilíndricas hasta 0,25 D y 2,5°, hallándose entonces en condiciones excelentes pava usar la técnica de forma rutinaria.

TÉCNICA GENERAL DE LA RETINOSCOPIA ESTÁTICA

La retinoscopia suele efectuarse a una distancia que permite ver claramente el reflejo y acceder a las lentes suplementarias para modificar su potencia; esta distancia debe también impedir los errores debidos a los cambios de la distancia de trabajo. En general, estas condiciones obligan a trabajar a la distancia aproximada del brazo o de 66 cm. De todos modos, esta distancia es puramente convencional y no hay ninguna razón para ajustaría en un determinado caso, siempre que se conozcan las implicaciones de tales cambios. La distancia de trabajo afecta a la corrección final hallada, y debe ser tenida en cuenta para su cálculo. Cuando se trabaja a una distancia de 66 cm, la tolerancia es de 1,50 D, es decir, el valor inverso de la distancia de trabajo en dioptrías.

Normalmente, para examinar el ojo derecho del paciente el examinador debe utilizar su mano y ojo derechos y para estudiar el ojo izquierdo, la mano y el ojo izquierdos. Ello se debe a dos razones fundamentales: el examinador debe trabajar en el eje visual del ojo examinado sin bloquear la imagen del objetivo de fijación y, en segundo lugar, no conviene que el examinador y el paciente respiren uno frente a otro. Aunque ya se han indicado, debe insistirse en la necesidad de trabajar a lo largo del eje visual del ojo examinado en el plano horizontal y vertical, para reducir las aberraciones y medir de forma exacta la refracción. Cuando se mueve el retinoscopio como foco luminoso primario, debe bastar en principio con unos barridos cortos a través de la pupila para conocer la dirección y la velocidad del movimiento. El barrido continuo y rápido del foco luminoso sobre la pupila provoca molestias al paciente e induce cambios acomodativos del ojo examinado que dificultan la visión del movimiento aparente en la pupila. Antes de iniciar la retinoscopia, conviene ajustar con precisión el foróptero o las gafas de prueba. Si no se centra correctamente el equipo, tanto en el plano horizontal como en el vertical, y no se ajusta perfectamente a los rasgos faciales del paciente, se inducirán aberraciones durante los intentos del examinador por trabajar a lo largo del eje visual.


. Cuando se utilicen lentes suplementarias, resulta ventajoso hipercorregir con lentes positivas o hipo-corregir con lentes negativas el ojo que se examina. En otras palabras, para la corrección de la hipermetropía se debe colocar la siguiente lente de prueba en)s montura (cuando se ajuste a la esfera positiva) antes de retirar la original y, a la inversa en los miopes, habrá que retirar la lente de prueba antes de colocar la siguiente. De esta manera, se reduce el estímulo acomodativo y se previene el espasmo del músculo ciliar. A menudo se afirma que no deben utilizarse cilindros positivos para la corrección esferocilíndrica durante la retinoscopia. De hecho, cuando se utiliza el retinoscopio de franja, los cilindros positivos ofrecen una imagen más clara y fácil de neutralizar. Sin embargo, si se tienen que utilizar cilindros positivos, entonces inevitablemente la corrección esférica quedará hipocorregida con positivos o hipercorregida con negativos, dando lugar en ambos casos a la estimulación de la acomodación. Cuando se activa la acomodación, se puede alcanzar una corrección final aparente en un momento en que el ojo se acomoda a un punto neutro erróneo. Para evitar este problema, hay que valorar continuamente el movimiento en el meridiano ya corregido, es decir, en el meridiano esférico, ya que cualquier cambio de la acomodación provocará una pérdida del punto neutro de dicho meridiano. Una vez alcanzado el punto neutro, para comprobar el resultado basta con mover discretamente el foco hacia adelante y hacia atrás y observar el desplazamiento del reflejo. Al efectuar un movimiento anterógrado, la distancia de trabajo se reduce y, por consiguiente, si el punto neutro es exacto, aparecerá un movimiento directo en todas las direcciones; en cambio, al mover hacia atrás el foco, la distancia efectiva de trabajo aumenta y debe aparecer un movimiento inverso en todas las direcciones.

La refracción final con el retinoscopio se calcula teniendo en cuenta la distancia de trabajo empleada para obtener la neutralización. Esta técnica casi siempre se puede realizar a una distancia de 66 cm, con una tolerancia de -1,50 D, que debe ser añadida al resultado obtenido en el foróptero.

PROBLEMAS DE LA RETINOSCOPIA

Movimiento en tijeras Esta situación ocurre cuando, en lugar de un solo reflejo, se observan dos franjas luminosas en la pupila del sujeto examinado. A medida que se mueve el retinoscopio, las dos franjas se desplazan aparentemente en dirección contraria con un efecto de apertura y cierre similar al de las tijeras, de donde deriva su nombre. Se ha propuesto que este efecto es causado por la falta de alineamiento de los elementos ópticos del ojo examinado, del retinoscopio o del ojo examinador (Bennett, 1951). De todos modos, resulta muy difícil controlar este «reflejo escindido» que continúa manifestándose después de un alineamiento meticuloso. Con independencia de lo que ocurra, lo más importante es concentrarse en el área más céntrica del reflejo de neutralización. A veces, resulta útil aumentar la potencia positiva enfrente del ojo examinado hasta que se obtenga un movimiento inverso en todas las direcciones, como es habitual. Luego, se reduce la potencia esférica hasta que aparezca el primer movimiento en tijeras y se calcula dicho valor. El examinador mueve entonces el foco hacia delante hasta que se vea claramente el reflejo central y luego hacia atrás hasta la distancia de trabajo original, observando el movimiento del reflejo central. Mientras se trabaja a la distancia


más corta, deben anotarse las distintas velocidades del movimiento, tratando de determinar los ejes principales y, cuando se retroceda hasta la distancia de trabajo original, se colocará un cilindro negativo a lo largo del eje «probable» y se analizará el reflejo. Hay que recordar que la aparición del reflejo en «tijeras» sugiere que el punto neutro es el próximo.

Alteraciones y opacidades de los medios oculares

El efecto de los medios oculares se puede dividir, de forma general, en dos categorías principales: las alteraciones simples del índice de refracción y la opacificación de los medios. Los cambios localizados de la refracción de los medios oculares provocan fluctuaciones y variaciones marcadas del reflejo retinoscópico. La dirección, velocidad y brillo del reflejo pueden alterarse y, en muchos casos, sólo se puede obtener una «aproximación» satisfactoria de la verdadera refracción. Cuando los medios oculares se hallan opacos, se reduce el brillo del reflejo y aparecen diversos patrones no homogéneos que se corresponden con las zonas de opacificación. En los casos más extremos, la opacidad es tan grande que no se observa ningún reflejo dentro de la pupila. Sin embargo, las opacidades casi siempre se superan satisfactoriamente, valiéndose de diversas técnicas.

Opacidad central densa

Generalmente, en estos casos se trabaja fuera del eje y se puede obtener una medida satisfactoria, aunque imprecisa, de la refracción.

Opacidad general

La opacidad general reduce el brillo del reflejo. Si se reduce la distancia de trabajo, se logra aumentar el brillo en muchos casos y se puede valorar la refracción. A veces,

hay que aproximarse hasta 10 cm para obtener un reflejo valorable y, aunque ello reduce la exactitud debido al error de la distancia de trabajo, se puede obtener un resultado retinoscópico.

Opacidad irregular

En este caso, hay que detectar dónde se halla la opacidad y seleccionar un área determinada a neutralizar. El área escogida debe situarse lo más próximo posible al eje visual; nuevamente, vale la pena reducir la distancia de trabajo. Conviene ignorar todos los reflejos que no sean el reflejo neutralizado.

Opacidad total

En estos casos, en los que el reflejo aparece blanco o negro, muy poco se puede hacer. Cuando resulta indispensable obtener un resultado, entonces se puede aplicar un midriático para intentar aumentar el diámetro de la pupila y observar el reflejo a través de un área periférica situada fuera de la opacidad.

Diferencias de tamaño pupilar

No es habitual que el paciente tenga la pupila tan pequeña que no pueda efectuarse la retinoscopia. Sin embargo, a veces los pacientes siguen tratamiento con fármacos que causan miosis y dificultan la retinoscopia. Cuando el paciente tiene una pupila de pequeño tamaño, de forma natural, se puede mejorar el reflejo reduciendo a la penumbra todas las luces de la habitación y disminuyendo la intensidad del reti-noscopio. A veces, basta con que el paciente permanezca sentado en un cuarto oscuro antes del examen. Como último recurso, también puede aplicarse un midriático suave.


La situación contraria, es decir, cuando la pupila es de gran tamaño, ya sea por el empleo de ciclopléji-cos o de forma natural, no ocurre prácticamente ningún problema. Las pupilas grandes producen aberraciones considerables del reflejo periférico en la pupila. Cuando el examinador no pueda aislarse o concentrarse en la porción brillante central del reflejo, se puede colocar un disco con una pequeña apertura de 3 mm de diámetro en la celda posterior de una lente de prueba, perfectamente centrada, y realizar la retinoscopia de la forma habitual.

Niños pequeños

El aspecto más difícil de la retinoscopia en el niño pequeño es el control de la fijación y de la acomodación. Por eso, muchos examinadores aplican ciclopléjicos de forma sistemática para medir la refracción en los niños pequeños. Aunque es una medida perfectamente comprensible, no existe ninguna razón por la que no debe intentarse el estudio inicial de la refracción sin cicloplejía. Cuando se ruega a alguno de los padres o a la recepcionista que actúe como objetivo de fijación y se emplea una barra de lentes escalonada en incrementos de 0,50 D, se puede obtener una medición aproximada. Esta prueba se realiza en muy poco tiempo, no requiere ninguna montura de prueba y los cilindros se estiman a partir de las observaciones efectuadas con la barra de lentes. Se han propuesto otros métodos como una variante de la retinoscopia dinámica para los niños pequeños que no colaboren adecuadamente Mohindra, 1977.

Efectos de la apertura del retinoscopio El tamaño de la apertura visual del retinoscopio influye, hasta cierto punto, en la precisión de la medida del punto neutro (Saishin y cois., 1979). Cuanto mayor es este orificio, menos precisa es la medición del error de refracción.

Este efecto se debe a la óptica del sistema en el punto neutro. Si el punto remoto del sujeto examinado coincide con la abertura del retinoscopio en el momento en el que el examinador barre la pupila del sujeto con el foco luminoso, los pequeños movimientos del retinoscopio provocarán que el haz de rayos caiga fuera de la apertura visual, desapareciendo la imagen. Si se aumenta el tamaño de la apertura del retinoscopio, se puede efectuar un barrido más amplio antes de que desaparezca la imagen. Por tanto, existe un tamaño óptimo de esta apertura. Otro problema asociado a la reducción de tamaño de la apertura del retinoscopio es la pérdida consiguiente del brillo del reflejo cuando el plano del punto remoto se sitúa por fuera del plano de la apertura, ya que ésta limita la cantidad de luz que penetra en el ojo del examinador. Una de las soluciones a este problema consiste en utilizar un instrumento con un tamaño variable de apertura visual, que permita una apertura inicial más grande y se vaya reduciendo a medida que se aproxime al punto neutro. El segundo efecto de la apertura del retinoscopio depende de la forma que éste tenga. Si el orificio se practica taladrando el espejo, aparecerá un área borrosa que corresponde al área del orificio de la apertura en el reflejo. Este tracto, aunque sigue apreciándose con las aperturas semiplateadas, no es tan intenso. Esta sombra inducida no influye en la óptica del sistema pero puede causar cierta confusión al examinador a la hora de valorar el movimiento.

Fijación y acomodación Existe muy poca unanimidad en cuanto al objeto de fijación ideal para la retinoscopia estática. En principio, el objeto no debe estimular la acomodación y debe situarse por lo menos a 6 m del paciente; su tamaño debe ser reducido para limitar los movimientos oculares, y su definición clara, de modo que no se confunda con otros objetos lejanos.


Los objetos utilizados varían desde la luz situada en los optotipos hasta los anillos del bloque verde de la prueba bicro-mática (Cockerham, 1957; Borish, 1975); cada uno de ellos tiene sus propias ventajas e inconvenientes. Los datos sobre el efecto de los distintos optotipos en la retinoscopia son muy escasos, pero se ha comprobado que la fijación de un objeto negro sobre un fondo rojo ofrece una corrección más negativa que la de un objeto negro sobre un fondo verde (McBrien y Taylor, 1986). De todos modos, el efecto es muy reducido y se halla dentro de los límites de precisión que se exponen más adelante en este capítulo. Las diferencias entre resultados aumentan cuando se apaga la luz, debido probablemente al aumento de la aberración cromática que ocurre con la dilatación pupilar; todos estos factores permiten obtener un resultado más fiable que cuando se emite una luz sin ningún optotipo superpuesto, con independencia de su color (McBrien y Taylor, 1985). Si se utiliza el color para controlar la acomodación, lo más probable es que sea necesario iluminar todo el campo para obtener una imagen cromática completa y luego corregir el error de la aberración cromática del ojo. Una de las finalidades del optotipo de fijación es mantener un estado constante sin acomodación. En la práctica, es fundamental controlar la acomodación no sólo durante la retinoscopia, sino también durante el estudio de la refracción subjetiva. Este control es esencial en el niño pequeño y en los que tienden a padecer espasmos acomodativos. Aparte de utilizar un optotipo de situación adecuado, se pueden aplicar dos alternativas para controlar la acomodación: las lentes de miopización o la cicloplejía.

Uso de las lentes de niebla Lo ideal es que la retinoscopia se inicie colocando una lente en la montura de prueba más positiva o menos negativa que la de corrección final teórica. Durante la retinoscopia, la acomodación del sistema visual se controla con el ojo de fijación y no con el ojo examinado; por eso conviene corregir por exceso o por defecto el ojo de fijación para obtener un movimiento «contra» en todas las direcciones.

De todos modos, nunca debe corregirse exageradamente, ya que cuando la corrección es superior a 1,50 D se estimula, en realidad, la acomodación. Así pues, la retinoscopia debe siempre realizarse en dos etapas: aproximando el resultado obtenido en cada ojo, reduciendo la potencia positiva o aumentando la potencia negativa hasta que el ojo sea prácticamente neutral y, luego, comprobando que los pequeños cambios del ojo necesarios para alcanzar el punto neutro preciso no afectan el reflejo del ojo contrario. De esta forma, el punto neutro se obtiene siempre a partir de una posición «nebulosa», pero sin que el grado de niebla sea suficientemente intenso como para interferir en los resultados como consecuencia de la estimulación de la acomodación.

Cicloplejía La retinoscopia se suele realizar en los niños utilizando la cicloplejía. Sin embargo, las aberraciones periféricas que aparecen a través de la pupila dilatada dificultan la interpretación del reflejo y hay que concentrarse únicamente en la porción central. Hay que recordar que la cicloplejía es una de las herramientas de las que dispone el optometrista, pero no la única. A pesar de las sugerencias realizadas en este sentido en la literatura (Abrams, 1978), no siempre resulta «esencial» en todos los niños. Los casos en los que conviene utilizar ciclopléjicos en la práctica son los siguientes:


Dificultades para la fijación en los niños, aunque previamente debe intentarse el estudio sin cicloplejía. Pacientes con estrabismo convergente. Pacientes con equilibrio muscular esofórico significativo o inestable. Resultados extraordinariamente variables dela retinoscopia que sugieren un espasmo del cuerpo ciliar. Resultados muy divergentes de la retinoscopia y de la prueba subjetiva.Siempre que se aplique la cicloplejía, hay que efectuar un examen ocular antes y después de su aplicación.

RETINOSCOPIA DINÁMICA La retinoscopia dinámica se diferencia de la estática en que se solicita al sujeto que fije un optotipo de cerca con el fin de estimular la acomodación. Por lo demás, el reflejo es el mismo y se neutraliza de la misma forma. Las reglas esquiascópicas son muy útiles para acelerar la neutralización. El objetivo de esta técnica no es medir el error de la distancia refractiva, sino más bien efectuar una valoración objetiva del estado óptico del ojo enfocando al punto próximo. Esta técnica está indicada básicamente para el estudio de la demanda de visión cercana y de la relación acomodación/convergencia. Esta técnica se basa en la valoración de dos características del sistema óptico en la visión de cerca: punto neutro bajo (denominado a veces, latencia o retraso objetivo) y el punto neutro alto (también denominado punto neutro dinámico).

Punto neutro bajo Generalmente, se admite que cuando un observador dirige su atención hacia un objeto, éste es fijado antes de ser enfocado por el sistema visual. Normalmente se produce un retraso de la acomodación posterior a la convergencia, debido a que casi nunca se requiere un enfoque preciso para la mayoría de las labores cotidianas y posiblemente al efecto de los cambios de la aberración cromática del ojo acomodado. Este retraso varía entre 0,50 D y 0,75 D a una distancia de observación de 33 cm, y se

conoce como «punto neutro bajo». Representa la cantidad de potencia esférica necesaria por encima y más allá de la corrección de lejos para producir la neutralización del reflejo por primera vez.

Punto neutro alto Se conoce también como punto neutro dinámico y representa la potencia positiva que puede añadirse al punto neutro bajo antes de que aparezca un movimiento inverso. Se ha afirmado que el punto neutro alto representa la acomodación relativa negativa, es decir, la amplitud de acomodación que puede relajarse mientras se mantiene fija la convergencia; en los sujetos normales, este valor es de aproximadamente 1,25 D a 33 cm, pero se reduce con la edad.

EXACTITUD Y HABILIDAD DE LA RETINOSCOPIA La exactitud de la técnica retinoscópica es difícil de valorar, porque la variación principal deriva del examinador. El objetivo de la retinoscopia consiste en medir la potencia del sistema óptico necesaria para colocar la imagen de los objetos lejanos sobre la retina; la variable más importante es, precisamente, el juicio del examinador. Naturalmente, el ojo examinado también interviene en la precisión de la técnica, al igual que la colaboración del paciente; sin embargo, en estas situaciones, un examinador experto debe llegar a un resultado más fiable que otro menos experto.


Existen muy pocos estudios sobre la fiabilidad y precisión de la retinoscopia. Probablemente, los esudios más citados y mejor controlados son los que realizó Safir y su grupo de trabajo a comienzos de los 70 (Safir, Hyams y Philpot, 1970; Hyams, Safir y Phil-pot, 1971). En este estudio participaron cinco oftalmólogos y 10 adultos jóvenes colaboradores con deectos de refracción menores de 3,00 D y una agudeza visual y respuestas pupilares normales. Por lo que se refiere a la fiabilidad del método, las pruebas estadísticas demostraron que la probabilidad de encontrar una diferencia de 0,40 D en dos medidas consecutivas de la potencia esférica era del 50%. Asimismo, se observó que la fiabilidad podía ser hasta tres veces mayor con los examinadores más expertos. Un hallazgo probablemente sorprendente, según Safir, es que la sensibilidad de la retinoscopia es máxima para el eje del cilindro, seguido de la potencia del cilindro y finalmente de la potencia esférica. Así pues, la fiabilidad del método no es buena. Para medir la precisión habría que hacer un estudio en el que se conociera el verdadero estado de refracción del globo ocular y luego se compararan los hallazgos retinoscópicos. Este tipo de estudio es muy complejo: la refracción subjetiva no tiene ninguna utilidad como referencia, ya que los factores que influyen en el resultado son múltiples, aparte del sistema óptico. El equipo instrumental posee también una utilidad limitada, ya que obliga a presuponer algún método para valorar el instrumento. No se conoce ninguna alternativa sencilla para superar este problema y lo único que puede hacerse es considerar la exactitud retinoscópica en términos de repetibilidad; cuando un examinador obtiene resultados muy similares, que se diferencian siempre en 0,50 D de las pruebas subjetivas, el examinador puede tener en cuenta este hecho, aunque probablemente la rutina conlleva cierto grado de imprecisión intrínseca. En la práctica, el problema es que los examinadores casi nunca exploran a los pacientes con la frecuencia suficiente para valorar su propia repetbilidad y no son capaces de extraer los defectos. Por eso, en principio, la retinoscopia debe considerarse como un método aproximado de determinación de la potencia refractiva del

ojo, con el que se obtendrán la mitad de las veces resultados que coincidan con futuros exámenes dentro de un intervalo de 0,5 D. Sin duda, existen examinadores que logran obtener reiteradas veces el mismo resultado y, por esta misma regla, habrá otros en los que los resultados difieran en más de 0,50 D la mitad de las veces. Sin embargo, estas condiciones se refieren únicamente a los sujetos colaboradores jóvenes; la exactitud del método se reduce necesariamente en los niños poco colaboradores y en los pacientes con cataratas. En definitiva, el examinador debe conocer estos obstáculos inherentes al juicio humano y ser consciente de que la retinoscopia no es una técnica infalible.

USOS ADICIONALES DE LA RETINOSCOPIA

No se debe infravalorar la capacidad de la retinoscopia para detectar ciertos tipos de patología. Mucho* examinadores utilizan la retinoscopia de forma rutinaria antes de la oftalmoscopia y obtienen así la primera imagen objetiva de las estructuras ocularesinternas. El reflejo retinoscópico muestra diversos estados patológicos y fisiológicos, entre los que se encuentran especialmente: las cataratas (las cataratas y cualquier otra opacidad de los medios oculares o cambios del índice de refracción se aprecian fácilmente con el retinoscopio y, en algunos casos, estos cambios son más fáciles de observar que con la oftalmoscopia); el queratocono, que distorsiona la


curva-dura corneal y determina un reflejo curvo en la pupila cuya neutralización es muy compleja; el desprendimiento del área central de la retina que causa una pérdida del reflejo rojo y la aparición de un reflejo gris. Valoración del ajuste de las lentes de contacto blandas. Se ha propuesto que la retinoscopia es un método extraordinariamente sensible para valorar si una lente de contacto blanda está muy cerrada. Las lentes cerradas hacen que su vértice no se alinee con el vértice de la córnea y distorsionan la porción central del reflejo retinoscópico (Hales, 1978). La oftalmoscopia indirecta se puede efectuar con un retinoscopio y una lente esférica muy positiva, siempre que la iluminación del instrumento sea adecuada.

Selección del equipo

En la actualidad, existen tres equipos básicos en el mercado. El retinoscopio original, que todavía se encuentra comercializado, emite un punto luminoso que se refleja en un espejo plateado con una apertura central. Sus inconvenientes son la elevada intensidad ocasional de la luz y la necesidad de ajustar el control del reostato para impedir la constricción pupilar; además, se produce una sombra central que corresponde a la apertura central del espejo y que puede interferir en el reflejo retinoscópico. Este retinoscopio fue modificado y mejorado utilizando una pieza de vidrio plano de tipo flint en lugar del espejo plateado. El vidrio flint posee un factor de reflexión elevado, de modo que la luz ilumina la pupila del ojo examinado, pero resulta transparente para el examinador. Por eso, este instrumento evita el problema de la sombra central y reduce también el grado de iluminación, debido a su menor reflectancia. El tercer equipo es el retinoscopio de franja. A diferencia de los otros dos, éste emite una franja luminosa, en lugar de un círculo; se ha afirmado que este método ofrece la ventaja de una mayor precisión para determinar el eje del cilindro, punto en el que muchos

retinoscopistas que utilizaban el aparato original no se mostraban conformes. Recientemente, se ha introducido una bombilla halógena dentro del retinoscopio, que aporta una fuente extraordinariamente potente de luz que puede ajustarse a un nivel Investigación Documental.

Competencia Tecnológica Competencia emprendedora Competencia para la Sustentabilidad

Identificar los avances tecnológicos en relación al monitoreo del cuerpo humano. El PSP: • Identificará los adelantos tecnológicos en

el retinoscopio para la valoración de sombras.

Fomentar los exámenes periódicos a favor de la salud visual. El alumno: • Fomentará las campañas de los

exámenes visuales periódicos en los niños en edad escolar.

Fomentar el uso de medios de protección para el cuidado de la salud ocular. El alumno: • Fomentará el uso de pantalla en las

computadoras.


Investigar las diferentes pruebas del interrogatorio. 1.2.2 Estudio computarizado de la

refracción.

Hace 50 años Collins (1937) concibió y diseñó el primer refractómetro de rayos infrarrojos. Este instrumento constaba de un cabezal de medición que enfocaba un haz oscilante invisible en la región próxima al infrarrojo (fig. 1) a través de una lente de un optómetro del sistema de Badal, atravesaba la óptica del ojo y llegaba hasta la electroóptica de las fotocélulas de selenio. Estos detectores se conectaban a través de un dispositivo electrónico (en este caso, un amplificador de válvula diferencial) con el dispositivo de salida, un tubo de rayos catódicos (Charman, 1976). Los tres componentes básicos eran el cabezal óptico de medida; el sistema de detección, servocontrol y amplificación electrónicos y la salida. Estos tres elementos constituyen todavía la base de los autorrefractómetros objetivos actuales.

Fig. -1. Refractómetro electrónico de Collins. S = manantial luminoso; P = célula fotoeléctrica; I, = imagen del filamento causada al deslizar L2 hacia delante o lejos de L3, lo que permite ajustar el enfoque y medir la refracción; I2 = imagen final en la retícula; IF = imagen del fondo de ojo; L = condensador de la luz del manantial; L, = condensador de la luz que regresa del ojo; L2= lente focal; L3= lente del retractómetro; G = retícula; M, = espejo de vibración

(transparente); M2= reflector de infrarrojos; E = ojo refractado (emétrope); F = filtro; D = plano de división para determinar el astigmatismo; la parte situada a la izquierda de esta línea se puede girar 180°. (Modificado de G. H. Giles. Principies and Practice of Refraction. Hammond y Hammond, Londres, 1965.)

PRINCIPIOS ELECTROÓPTICOS DE LOS AUTORREFRACTÓMETROS

El manantial de infrarrojos

El manantial de luz infrarroja del autorrefractó-metro puede ser una bombilla incandescente convencional, rodeada de un filtro KodakWratten 87 o un diodo emisorde luz de arseniuro de galio (LED).

Ambos manantiales tienen un espectro de emisión próximo al infrarrojo a 820 nm. Aproximadamente el 40% de la luz infrarroja incidente se refleja alrededor de esta longitud de onda en la esclerótica (figura 2; Geeralts y Berry, 1968; Charman, 1980).


alrededor de esta longitud de onda en la esclerótica (figura 2; Geeralts y Berry, 1968; Charman, 1980). Esta longitud de onda próxima al infrarrojo determina que todas las mediciones refractivas sean errónea mente miópicas, por lo que se requiere una correc-ción sistemática de aproximadamente -0,50 DS para la luz visible, además de considerar la aberración cromática longitudinal del ojo.

80

60

40

20 400 800 1200

Longitud de onda (nm)

Fig. 2. Transmítamela (T) de los medios oculares y reflectancia (R) de la retina, coroides y esclerótica. (Geralts y

Berry, 1968.)

Optotipo La luz infrarroja suele atravesar un interruptor giratorio y luego es enfocada por los componentes ópticos del cabezal de medición como una imagen de frecuencia espacial oscilante y reducida (2 ciclos/deg) en la retina del paciente (Charman, 1985).

Optómetro de Badal y función del cuadrado del seno La mayoría de los cabezales de medida se basan en el sistema de lentes del optómetro de Badal, que permite calcular la potencia

dióptrica del ojo en un determinado meridiano a través de los movimientos lineales calibrados del objetivo de prueba o de la lente del optómetro, o bien del fotodetector, aplicando la ecuación de Newton (Emsley, 1963; Bennett, 1978). La variación de la potencia dióptrica del ojo astigmático se logra girando el optotipo de prueba 360° mientras se mueve la lente del optómetro de Badal a lo largo del meridiano astigmático. La posición de la imagen menos borrosa o de máxima visibilidad durante el movimiento del optotipo de prueba se describe de forma óptima como una función del cuadrado del seno; Keating y Carroll, 1976). Bennett (1960) y Brubaker, Reinecke y Copeland (1969) demostraron, a través del análisis de la potencia meridional de los tres meridianos elegidos, que se puede determinar la corrección esferocilíndrica en el ojo astigmático. Por eso, la calibración del sistema de Badal y de la posición meridional del cabezal de medida se almacena en la memoria de lectura (RON! del ordenador mediante un análisis del cuadrado de: seno.

ALINEAMIENTO ELECTRÓNICO DIGITAL Y SISTEMA DE MEDIDA

Alineamiento Para efectuar la determinación, se debe alinear correctamente el cabezal óptico del autorrefractómetro a fin de obtener la máxima señal en los fotodetectores del sistema de medida para una determinada distancia de vértice.

1.600


El autorrefractómetro Dioptron Y utiliza un sistema de visión directa descentrado para centrar la pupila y ajustar la distancia de vértice Este sistema se mantiene, sin embargo, cerrado durante el ciclo de medición, lo que significa que el ojo del paciente no puede ser nuevamente centrado si la fijación cambia durante el examen. Este hecho puede influir en los resultados obtenidos. Los autorrefractómetros recientes disponen de un sistema de alineamiento por TV, que se entrelaza electrónicamente con la electroóptíca del sistema de medición. Este sistema entrelazado dispone de ur. servo-circuito entre el optotipo, la lente del oftóme-tro de Badal y la unidad de procesamiento centrad (CPU). Habitualmente se obtiene un alineamient: grosero del cabezal de medida mirando las dos imágenes catóptricas de dos luces anguladas a través de la mira del aparato y ajustando, así, la distancia de vértice. Esta técnica se emplea en el sistema Nidek 2000. en la que se entrelaza la salida del sistema demodulador receptor del alineamiento con el demodulador: de medida, muestra la pareja de diodos emisores de luz (LED) activados por el terminal C de LED. El haz e rayos infrarrojos pulsátil producido po: estos diodos sólo es reflejado por la córnea hacia i:; fotodiodos de alineamiento, cuando el cabezal ce medida se alinea correctamente con el ojo del paciente. La reflexión de los LED de alineamiento, amplificada en un preamplificador, satura el demodulador D de alineamiento, que a su vez transmite la-señal al microinterruptor M para abrir el circuito de discriminación de fase E de medida, que gobierna CPU. La parte del programa destinada a la medición es ejecutada por la CPU después de oprimir el botón de arranque.

Ciclo de medida La CPU lee la señal digital del circuito E de discriminación de fase a través de un convertidor analógico-digital y regula los servomotores F y G del cabezal de medida a través de otro convertidor digital-analógico.

La medición se efectúa enfocando y barriendo con el haz de medida el rango dióptrico del instrumento, mientras se gira el haz detector 360° para comprobar las variaciones de la señal de entrada al circuito discriminador de fase, que se corresponden con las variaciones de la potencia dióptrica en el astigmatismo. La posición de la señal más intensa del circuito E discriminador de fases se ajusta a través de un servocircuito con la señal posicional S obtenida a partir del optotípo digitalizado y con la señal del potenciómetro sensor de la CPU. La interacción entre estas señales se almacena por la CPU como la medida de refracción. Como puede apreciarse, la interacción entre la óptica del cabezal de medida y el programa varía según los principios de diseño del aparato. Por eso, en el siguiente apartado, se exponen los principios de funcionamiento de los autorrefractómetros actuales.

PRINCIPIOS DE FUNCIONAMIENTO

Calidad del análisis de la imagen retiñíana Durante la oftalmoscopia directa e indirecta la claridad de la imagen retiniana se altera con la variación de la vergencia del haz luminoso dirigido al ojo desde un optotipo colocado por delante. La vergencia de la luz con la que se obtiene la imagen más nítida se corresponde con la refracción ocular del ojo. Esta técnica de medición integra el error refractivo sobre todo el área pupilar del ojo y es relativamente inmune a los errores de posicionamiento del cabezal óptico de medida (Frenen y Wood, 1981). Sin embargo, se ha sugerido que los ojos con pupilas más


dilatadas requieren una corrección más miópica (-0,5 DS) cuando se utiliza el refractómetro de infrarrojos para analizar la imagen (Charman, Jennings y Whitefoot, 1978; Wong y cois., 1984). Los tres auto-rrefractómetros que empleaban análisis de imagen en 1986 eran: Dioptron V (Cooper Vision), Canon Au-toRef 10 y su reproducción, el autorrefractómetro Hoya. Estos aparatos refractores proyectan una retícula móvil, de alto contraste, de onda cuadrada, con polarización circular sobre el ojo del paciente a través de una lente de Badal. En general, la imagen retiniana resultante es borrosa. El plano de la imagenretiniana borrosa con polarización circular cambia de fase en 90°, cuando es reflejado por la esclerótica, lo que permite que el haz infrarrojo que regresa atraviese la lente de Badal hasta alcanzar una máscara fija formada por una retícula similar de onda cuadrada y del mismo período que el optotipo. La modulación del haz de retorno se registra cuando se enfoca la imagen retiniana borrosa con la lente de Badal. La posición dióptrica de lente de Badal se corresponde con la refracción del paciente en el plano perpendicular a las barras de la retícula, cuando éstas quedan nítidamente enfocadas en la retina y su punto conjugado en la masa situada enfrente del fotodetector. La información sobre esta posición dióptrica se almacena, mientras que la posición de señal «pico» se archiva en 5 meridianos más. Los seis valores de refracción meridional se ajustan después a una curva con función del cuadrado sinusal mediante un microprocesador.

Métodos de coincidencia

Estos métodos se basan en el invento del doble agujero estenopeico por Scheiner (1573-1650) Cuando se forma la imagen del optotipo través de dos porciones distintas de la pupila del paciente, las imágenes retinianas resultantes, probablemente borrosas, sólo coincidirán si el optotipo retina están conjugados.

Si se utiliza un optotipo lineal junto con una lente de «optómetro», se puede calcular el grado de error refractivo según demostraron Porterfield (1696-1771) y, más adelante, Young (1773-1829). Los autorrefractómetros Nidek y Topcon efectúan la medida por el método de coincidencia. Estos refractómetros proyectan la imagen de dos manantiales LED en el plano pupilar del paciente hasta obtener el efecto del doble agujero estenopeico (fíg. 7-7). Toda ametropía causa una imagen doble del optotipo en la retina; esta imagen no se cruza en la hipermetropía, pero lo hace en los pacientes con miopía. Para saber si las imágenes retinianas se cruzan o no, se dividen los fotodetectores del cabezal óptico en dos mitades independientes y se interrumpen de manera alterna los LED a 500 Hz. La doble imagen retiniana reflejada incidirá sobre una mitad del detector en caso de ametropía, hallándose en fase LED si no se cruza o 90° fuera de fase si lo hace. Por consiguiente, la fase de la señal generada por los fotodiodos receptores indica el tipo de ametropía y el signo de la corrección refractiva a través del dispositivo de filtro y discriminador de fase. Esta señal activa después los LED como optotipos hasta que se obtiene la coincidencia en la retina, momento en el cual las dos mitades del fotodiodo reciben una cantidad equivalente de luz. La vergencia del optotipo se corresponde en ese caso con el grado de ametropía. La distancia recorrida por los LED se mide con un potenciómetro y el voltaje se almacena en el ordenador como medida de la potencia dióptrica. "En caso de astigmatismo, las dos imágenes retinianas se separan en el plano vertical y horizontal. Por eso, se utilizan cuatro manantiales y el fotodetector se divide en cuatro cuadrantes; los cuadrantes opuestos forman una pareja y permiten medir la refracción a lo largo de un determinado meridiano y en ángulo recto con respecto a él.


Para evitar el problema del astigmatismo radial, es necesario centrar el «disco de Scheiner» en el plano pupilar y alinear correctamente los fotodetectores. Esta alineación crítica se consigue en el autorrefractómetro de Nidek centrando la imagen de un destello puntual de rayos infrarrojos en las miras del monitor de TV. Una vez obtenido el alineamiento, el cursor del destello se detecta con otro detector de infrarrojos, que abre el circuito de medida. El sistema de detección y observación funcionan en una fase contraria, lo que facilita el alineamiento y la coincidencia.

Retinoscopia

Durante la retinoscopia, el haz de barrido de la luz colimada se mueve a través del plano pupilar del paciente; la velocidad resultante de los movimientos directo e inverso del reflejo retiniano indica el estado refractivo del ojo. El punto remoto del ojo se localiza ajustando a cero o «neutralizando» el reflejo retiniano con lentes; éste es el principio utilizado en el Ophthalmotron, el primer autorrefractómetro de infrarrojos automático con microchip. El aparato Ophthalmotron ha sido ampliamente revisado (Safir y cois., 1970; Bizzel y cois., 1974; Floyd y García, 1974; Mohrman y Hogan, 1977; Guillon, 1986). Los aparatos actuales como Nikon 2000, 5000 y 7000 se basan en la determinación de la velocidad del reflejo. Este tipo de autorrefractómetro consiste en la iluminación del ojo con una franja de infrarrojos generada por un LED de infrarrojos, que atraviesa un interruptor giratorio muy grueso (es decir, con una frecuencia espacial baja). La línea de la imagen va girando a través del prisma de reflexión, activado por el motor en escalera. El giro de la imagen del haz infrarrojo se controla con un potenciómetro de referencia axial, una interfase analógica-digital y la CPU del terminal de control.

Después de atravesar el espejo dicroico que refleja el optotipo fijado por el paciente, el haz convergente de luz llega hasta un foco situado en la córnea del paciente. Por eso, la imagen del LED se conjuga con el foco LED. Éste reduce la luz infrarroja reflejada por la córnea y aumenta la relación señal/ ruido del sistema de observación (v. oftalmoscopia indirecta). La imagen del interruptor giratorio produce una imagen secundaria desenfocada en la esclerótica del paciente La vergencia de la línea reflejada por estos; rrefractómetros (Nikon) no se altera con una lente de optómetro servo-controlada, como ocurre ccon el Ophthalmotron (Mohrman y Hogan, 1977). El haz reflejado de luz infrarroja es refractado por el ojo del paciente y emerge como un haz paralelo en caso emetropía; convergente en el de la miopía, y divergente en el de la hipermetropía. El haz reflejado, regresa por el rnísmo camino óptico del haz incidente, pasando por espejo dicroico, el prisma de giro de la imagen y el espejo semiplateado, hasta condensarse en el diafragma T por una lente objetivo O. Este diafragma T forma luego un borde a filo que se conjuga con la imagen retiniana en el sujeto emétrope muestra el diafragma T enfrente de la imagen retiniana proyectada en un ojo miópico el diafragma T enfrente de la imagen retiniana proyectada del ojo hipermétrope. Por tanto, el movimiento de las barras de la imagen retiniana produce un reflejo neutro sobre el fotodiodo en caso de metropía, un movimiento directo en la miopía y un movimiento inverso en la hipermetropía. El movimiento de la imagen lineal reflejada se detecta con cuatro fotodetectores que miden, a través de las diferencias de fase, la velocidad y dirección del mismo.


En este sentido, el sistema de detección es similar al del autorrefractómetro de Humphrey descrito por Bennett y Rabbetts (1984). . Detección del poder refractivo en el fotodetector/circuito discriminador de fase La velocidad y dirección de la imagen en el fotodiodo, depende del poder refractivo del ojo, aunque la velocidad y dirección del interruptor giratorio se mantengan constantes. Los fotodetectores Pl y P2 del diagrama se sitúan ortogonalmente a la dirección del movimiento de la imagen del interruptor giratorio. Pl y P2 producen una señal AC como consecuencia del movimiento alternante de las barras luminosas/ oscuras de la imagen del interruptor giratorio incidente. Si Pl emite una señal antes que P2, la salida combinada se interpreta como un movimiento directo (hipermétrope), pero si la señal P2 ocurre antes que Pl, la salida combinada es interpretada como un movimiento inverso (miópico). La diferencia de fase (el intervalo de tiempo, Ai) entre las señales AC de Pl y P2 indica una medida del componente esférico del error refractivo.

Determinación del eje astigmático mediante fotodetector/circuito discriminador de fase

Durante el ciclo de medición, se gira 360° el foto-diodo junto con el interruptor giratorio. La velocidad del reflejo del interruptor giratorio de rueda depende de la diferencia de fase de la salida AC entre Pl y P2, así como, por otra parte, entre P3 y P4. La medición se realiza a intervalos de 0,5°. Tal y como se aprecia en la parte inferior de la figura 7-10, si el plano de la imagen del interruptor giratorio no coincide con los ejes astigmáticos del paciente, los fotodetectores P3 y P4 se estimulan de forma desigual. Ello determina una diferencia de fase más pequeña en la salida combinada de P3 y P4 que cuando los fotodiodos son ortogonales a la imagen del interruptor. A lo largo del ciclo de medición de 360°, las diferencias de fase de los dos pares de fotodiodos varían según una curva con función del cuadrado sinusoidal.

¡Los planos de los ejes astigmáticos se determinan cuando la diferencia de fase entre la salida combinada de cada pareja de fotodetectores P1-P2 y P3-P4 es cero! Los resultados de la salida del discriminador de fase se comparan con una curva ideal con función del cuadrado sinusoidal, almacenada en la memoria de lectura del ordenador, para obtener la determinación final del examen.

Problemas de los detectores de infrarrojo

Con independencia del principio de medida de cada autorrefractómetro, este instrumento emplea luz próxima al infrarrojo (800-900 nm). Ello se debe a que la transmisión y reflexión a través de los medios ópticos de estas longitudes de onda de la radiación electromagnética son elevadas (Geeralts y Berry 1968). La cantidad de luz transmitida y reflejada depende del tamaño de la pupila; si la pupila mide menos de 3 mm, se reduce la luz reflejada hasta un punto en que no se diferencia de la radiación normal de fondo. Por otra parte, el parpadeo determina una señal infrarroja excesivamente saturada. La aberración cromática longitudinal del ojo provoca un desplazamiento de los focos oculares para la luz infrarroja y visible, que hace que el ojo se torne hipermétrope para la luz infrarroja (Charman, 1985). La capa de reflectancia de la luz infrarroja, de mayor longitud de onda, se sitúa aparentemente en las capas profundas de la coroides o de la esclerótica (Charman, 1980). Por eso, hay que aplicar una corrección empírica al problema de la calibración dióptrica del optómetro de infrarrojos para la luz visible. De todos modos, el empleo de luz infrarroja «invisible» permite evitar el problema de la acomodación del paciente. La acomodación proximal también se reduce manteniendo una fijación constante sobre un optotipo borroso (Reese y Fry, 1941; Heath, 1956).


ESPECIFICACIONES GENERALES DE LOS REFRACTÓMETROS INFRARROJOS

Especificaciones ópticas A pesar de las diferencias de funcionamiento, todos los autorrefractómetros actuales cubren el espectro esférico (±15 DE), cilindrico (±6 DC) y axial (O- 180° a intervalos de 1°) de los errores refractivos. La mayoría de estas especificaciones de los autorrefractómetros tienden a estimar por exceso la refracción de las lentes de contacto blandas, gafas, lentes de contacto rígidas y lentes de implantación ocular (LIO). Para evitar el problema de la acomodación proximal del paciente, todos los autorrefractómetros actuales llevan un optotipo de miopización. En general, se trata de una estrella borrosa, aunque el autorrefractómetro de Canon muestra al paciente una escena placentera de campo, que resulta mucho más grata. Con independencia de la atención del paciente sobre el optotipo fijado, siempre ocurren parpadeos. La mayor reflectancia palpebral determina una saturación de los fotodiodos y en estos casos, el refractómetro de infrarrojos vuelve a ejecutar el ciclo de medición o imprime un mensaje de error. La actual generación de autorrefractómetros debería contener dispositivos para superar estos problemas; sin embargo, la única forma de valorar estos instrumentos es comparar los resultados de las mediciones repetidas realizadas con el autorrefractómetro con los de las técnicas convencionales.

Precisión de los autorrefractómetros

La precisión se puede definir de varias formas, según el sistema de medición. Lo mejor es separar la precisión en dos elementos: fiabilidad y validez. La fiabilidad es la consistencia con la que se efectúan las mediciones, es decir, su repetibilidad. Por eso, la fiabilidad del autorrefractómetro se obtiene repitiendo la medición, a ser posible, en distintas ocasiones.

En cambio, la validez es el grado con el que el resultado se ajusta a la verdadera medida. Para poder valorar la fiabilidad y validez de los autorrefractómetros hay que efectuar un estudio ciego de la refracción del paciente, empleando la autorrefracción y la retinoscopia convencional así como las técnicas de refracción subjetiva. Se ha señalado (French y Jennings, 1974; French y Wood, 1981; Wong y cois., 1984) que las técnicas convencionales de refracción están sujetas a sesgo y error. Y sin embargo, en la actualidad representan la norma que hay que seguir, por lo que es lógico que se utilicen como referencia principal para validar los autorrefractómetros. La fiabilidad de los autorrefractómetros se obtuvieron con dos determinaciones efectuadas en distintos intervalos; se analizó el coeficiente de correlación del momento del producto de Pearson, el error estándar de la determinación de las diferencias dióptricas de frecuencia. El coeficiente de correlación (Rxy) describe hasta qué punto existe una relación lineal entre la potencia esférica, la potencia cilindrica y las medidas axiales, después de varias mediciones. Si se observara unanimidad total entre las mediciones, se obtendría gráficamente una línea recta con una angulación de 45° con el eje de las ordenadas y de las abscisas. Tanto la pendiente, el coeficiente del momento del producto de Pearson (Rxy) y el índice de fiabilidad [(Rxy)2] serían iguales a 1. El índice de fiabilidad, que es el cuadrado del coeficiente de correlación Rxy, indica la concordancia porcentual de las medidas repetidas de la refracción. Estos datos estadísticos de fiabilidad, Rxy y (Rxy)2, con el autorrefractómetro. Como ejemplo de la estrecha relación obtenida por las medidas repetidas de la potencia esférica, se muestran los resultados del autorrefractómetro Dioptron II. La desviación típica es otra medida de la fiabilidad, al igual que la medición convencional de la refracción y su derivada, el error estándar de la media.


Validez de los autorrefractómetros

Para determinar la validez de los autorrefractómetros, las medidas ciegas efectuadas con estos aparatos suelen compararse con los resultados obtenidos por retinoscopia convencional o las técnicas subjetivas, aplicando para ello el coeficiente de correlación del momento del producto de Pearson Estos estudios demuestran que existe una concordancia superior al 60% entre los componentes de la potencia esférica y cilindrica de los refractómetros infrarrojos y los métodos de refracción convencional. Sin embargo, el grado de concordancia para los ejes cilíndricos es muy reducido entre los autorrefractómetros y las técnicas convencionales. Ello se debe a que tanto las técnicas convencionales como de autorrefracción no se adaptan bien a la detección de los componentes de baja potencia del eje cilíndrico como consecuencia de la disminución de la relación señal/ruido, cuando la potencia cilíndrica es inferior a 1,00 DC. Habitualmente, en los estudios de valida-ción de los autorrefractómetros se cita la concordancia porcentual entre éstos y las técnicas convencionales para cilindros mayores de 1,00 DC. Los estudios más recientes del tema (Rassow y Wesse-man, 1984; Wong y cois., 1984; McBrien y Millodot, 1985; Wesseman y Rassow, 1987; Wood, 1987) concluyen que las mediciones con autorrefractómetro no son indicativas y sólo deben utilizarse de manera orientativa. Por desgracia, estos autores parecen ignorar los estudios sobre la fiabilidad de los datos refractivos convencionales, que se describieron anteriormente.

REFRACCIÓN SUBJETIVA AUTOMATIZADA

Verificación de la autorrefracción a través de la agudeza visual

La mayoría de los fabricantes de autorrefractómetros han añadido recientemente la opción del examen subjetivo de la agudeza visual en un intento por mejorar la medida de autorrefracción. Esta opción suele ofrecerse al concluir la determinación de la autorrefracción monocular. Si se escoge esta modalidad, el componente esférico de la refracción objetiva se introduce simplemente cambiando la posición del motor gradual de la lente del optómetro de -0,75 D para compensar la refracción más «miópica» de la luz infrarroja. El componente cilíndrico de la refracción infrarroja se introduce con una lente de Stokes activada con un motor de pasos graduales. Luego, se muestra la escala de Snellen de la agudeza visual en el trayecto luminoso del cabezal de medida. A continuación, el paciente indica el grado de agudeza y el resultado se introduce en la memoria de acceso aleaTorio (RAM) del autorrefractómetro, para su salida impresa definitiva.

Modificación subjetiva del componente esférico de la autorrefracción

Por el aumento de la agudeza visual al examinar los optotipos de Snellen de agudeza visual, el paciente puede mejorar el componente esférico de la autorrefracción cambiando la posición del espejo móvil controlado por un motor graduado o por una lente de optómetro, controlada con este mismo tipo de motor. La agudeza visual de Rx, modificado de forma subjetiva, se registra como definitiva en la impresora.


Modificación del componente cilindrico de la autorrefracción

Los autorrefractómetros de origen japonés incorporan además una prueba subjetiva con cilindros cruzados para valorar el componente astigmático Sin embargo, este procedimiento prolonga el estudio y puede provocar fatiga visual.

Determinación de la sensibilidad de contraste de los resultados del estudio de autorrefracción

El autorrefractómetro Dicon, ya desaparecido, incorporaba un sistema para mejorar el componente esférico basado en la sensibilidad de contraste. En lugar de examinar la escala de Snellen en el camine óptico del cabezal de medida, se solicitaba al paciente que observara una pantalla LED con un movimiento sinusoidal muy reducido (patente n.° 3992087 de Optical Science). El movimiento del ojo fijado se monitorizaba con un detector de infrarrojos. Como demuestra la figura 7-12, la luminancia del LED st atenuaba logarítmicamente hasta que el paciente dejaba de fijar el optotipo. Esta pérdida de fijación se consideraba como el umbral de detección del punto luminoso, que a su vez se calibraba en términos de agudeza visual estática. De esta manera se obtenía el punto límite final de agudeza visual (Adams y cois.. 1984). Según estos investigadores, el coeficiente de correlación de la fiabilidad de la técnica es de 0,83 a 0,85 y de su validez, de 0,75; este último se obtuve comparando la sensibilidad de contraste con la escala de Snellen.

Errores de la refracción subjetiva

La desviación estándar de los distintos métodos de valoración subjetiva es de

aproximadamente 0,30 D (Jennings y Charman, 1973). Esta desviación estándar, junto con la profundidad del foco de 0,1 D en la pupila de 3 mm (Emsley, 1963), determina que la refracción subjetiva no resulte óptima. Por eso, los pacientes suelen aceptar una variación de ±0,25 DE de la Rx, que se prescribe redondeando hasta los 0.50 DE más próximos. Así pues, el resultado erróneo modificado de la autorrefracción y la medición asociada de la agudeza visual se pueden imprimir, junto con. los resultados objetivos del autorrefractómetro. El. error de refracción subjetiva se debe en gran parte a la acomodación proximal; en los niños pequeños se puede inducir un error de hasta 8 D durante las medidas de autorrefracción (Helvaston y cois., 1984). Erróneos o no, estos datos impresos se pueden transmitir a refractómetros subjetivos automatizado a o microcomputadoras personales, así como a dispositivos de almacenamiento masivo a través de una interfase adecuada.

Refractómetros subjetivos automatizados

Los motores graduales del recorrido de cada lente de los cabezales de los autorrefractómetros se hallan controlados por potenciómetros graduales como ocurre con el aparato Nidek 1100 o por un teclado de calculadora como sucede con Rodenstock Phoromat, Hoya Refractron, vinculado a través de un chip de entrada/salida a la CPU. La salida digital, que indica el valor dióptrico de las lentes de la cabeza del refractómetro, se puede visualizar con un tubo de rayos catódicos (CRT; Hoya), una pantalla de cristal líquido (LCD; Nidek)


o una pantalla LED {Rodenstock). La retinoscopia se puede sustituir por el resultado obtenido con el autorreiractómetro que se transmite al cabezal a través de un puerto de comunicación RS 232C. Al recibir el amortiguador de entrada los datos digitalizados, éstos son enviados por el chip de entrada/salida controlado por la CPU a los motores graduales de los discos de las lentes. La versión automática de la lente de cilindros cruzados es muy interesante. Con el aparato Phoromat se pueden bloquear los cilindros cruzados de 0,50 DC o 0,25 DC. La potencia correcta y el eje se determinan después mediante un procedimiento ya programado. Con el autorrefractómetro subjetivo de Hoya, la medida con cilindros cruzados se realiza con una prueba de cilindros autocruzados semejante al de la prueba simultánea (Beissels, 1967). Las forias asociadas en visión de lejos y de cerca, y las pruebas del refracción, los datos de las pruebas subjetivas automatizadas se pueden imprimir y almacenar en el disco. A pesar de la innovación de los motores graduales, los resultados de la refracción obtenidos con estos aparatos se basan en técnicas convencionales. Sin embargo, el progreso reciente en el sistema de refracción por imagen al punto remoto o de forma directa, como dispone el analizador de visión Humphrey, ha demostrado que la electrónica digital puede adaptarse a las nuevas técnicas de refracción REFRACTÓMETROS SUBJETIVOS DE LA IMAGEN

Analizador visual Humphrey

El analizador visual Humphrey ofrece al optometrista el sistema de refracción, en visión de lejos más innovador y costoso del que se dispone en la actualidad, este analizador visual proyecta dos optotipos de prueba separados a través del sistema de lentes correctoras A y del espejo cóncavo B, que deben ser vistos de lejos por el

paciente situado en C. El camino óptico del proyector se utiliza por separado para las pruebas monoculares, es decir, para la agudeza visual y determinación del cilindro corrector, o también de forma conjunta para las pruebas binoculares, es decir, las forias asociadas y disociadas, las adiciones para la lectura y la medición de la estereopsis de puntos aleatorios. La vergencia de estos optotipos de prueba proyectados se modifica por el sistema de lentes Álvarez/ Humphrey. Estas lentes asféricas se visualizan a través de un espejo cóncavo con un centro de curvatura de 3 m en un plano aproximado al de las gafas. Cuando no se añade ninguna potencia correctora al sistema de lentes Álvarez/Humphrey, el optotipo de prueba, por ejemplo, la escala de Snellen, es enfocada por el sistema de proyección sobre el punto focal anterior del espejo cóncavo M (fig. 7-15). Por tanto, la vergencia de la luz incidente sobre el ojo del paciente es paralela y el optotipo de prueba es visto en el infinito.

Lentes de potencia variable del analizador de visión

La lente de Álvarez (Álvarez, 1978) se forma a partir de dos superficies asféricas especiales que se desplazan lateralmente para configurar una lente aérea y constantemente variable, de potencia cero o entre +7,00 DE y -7,00 DE. Este movimiento lateral es efectuado por una rueda giratoria de la lente unida al ordenador a través de un potenciómetro lineal. Cuando se requieren potencias refractivas superiores a -7,0 y +7,0 D, se puede colocar una lente auxiliar de ±10 D en cada camino óptico del proyector. Del mismo modo, la lente astigmática variable (VAL) (Humphrey, 1976)


puede modificar la potencia del meridiano y, por tanto, la vergéncia meridional del haz proyectado que se utiliza para neutralizar el astigmatismo del paciente. El sistema VAL de Humphrey actúa como dos pares de cilindros cruzados: los ejes del primer VAL se ajustan en el plano horizontal (180°) y vertical (90°) y los del segundo en un plano oblicuo a 135 y 45°. . Por eso, las primeras VAL modifican la potencia meridional de forma oblicua a 135 y 45°, y las segundas lentes VAL, la potencia meridional en el plano horizontal (180°) y vertical (90°). Como han demostrado Humphrey (1976), Yager (1982) y Saunders (1980, 1982), estas potencias meridionales se pueden combinar para obtener la corrección esferocilíndrica adecuada para un determinado eje. Afortundamente, el empleo de estas lentes de potencia variable en la rutina subjetiva es muy sencillo. El cambio de la potencia esférica introducido por la lente de Álvarez se puede controlar cuidadosamente por el paciente, observando los optotipos proyectados de agudeza visual, mientras se modifica lentamente la rueda conectada a la lente de Álvarez. De modo similar, las lentes astigmáticas 90/180 y 135/45 de Humphrey se pueden combinar con esta misma rueda giratoria para igualar el contraste de las dos líneas externas en abanico de cada uno de los optotipos utilizados en la medición astigmática de precisión (PAM). Estos optotipos son proyectados con una lente de 4 EC (lente PAM), cuyo eje se ajusta a 45° para las lentes VAL 90/180 y a 90° para las de 45/135. Si existe astigmatismo ocular, probablemente variará el contraste de las líneas visualizadas con las lentes PAM 90/180 y 135/45. Así pues, el paciente reduce consecutivamente la elipse borrosa de cada optotipo PAM e iguala el contraste de las zonas externas del objeto visualizado (tres líneas). Electrónica del analizador de visión El voltaje de salida de los potenciómetros lineales se controlan por la interfase

analógica-digital asociada al ordenador convencional de 8 bit. La información digital obtenida se procesa en los registros de la CPU y en un chip de salida con un bus de 8 bit que separa la parte derecha e izquierda de la pantalla LED situada encima del sistema de proyección dual (fig. 7-17). Por eso, cuando se varía la posición de cualquiera de las lentes de foco variable, se modifica el valor dióptrico de cada pantalla LED. Los voltajes resultantes de los tres potenciómetros de la lente astigmática variable de Álvarez y de las dos de Humphrey se combinan dentro de una combinación esferocilíndrica final que se visualiza en los LED. Estos resultados se almacenan en la memoria de los ordenadores y se pueden recuperar e imprimir en cualquier momento. Hay que señalar, además, que la CPU del analizador visual puede recibir datos directamente del analizador de la lente de Humphrey a través de un puerto de conexión RS 232C. Fiabilidad y validez del analizador de visión de Humphrey La validez de la determinación refractiva con analizador de visión de Humphrey ha sido analizada por Kratz y Flom (1977). Los resultados de este estudio demuestran que la fiabilidad obtenida es bastante razonable. La validez del equipo es aproximadamente de la misma magnitud que la de los autorrefractómetros, es decir, el 80% del componente esférico se sitúa dentro de un intervalo de ±0,50 DE y el 79% de la potencia cilíndrica, de ±0,50 DE. Estas cifras son muy similares a las obtenidas en un estudio reciente de validación del AO SRIII, refractómetro subjetivo monocular asistido por el técnico y realizado por Woodruff y Woo (1978). (V. más detalles sobre el refractor


subjetivo AO SRIV en Bennett y Rabbetts [1984].) Estas diferencias también se deben analizar en el contexto de otros estudios recientes sobre la refracción subjetiva (Jennings y Charman, 1973; ) Jennings y Frenen, 1974).

PERSPECTIVAS DE CARA AL FUTURO

El uso de los microprocesadores aumentará a medida que se reduzca el coste de los equipos semiconductores y aumente su demanda. Se prevé que en los próximos 10 años toda consulta oftalmológica disponga de un autorrefractómetro, una cámara digita-lizada de fondo de ojo/lámpara de hendidura y un campímetro automático. El ordenador optométrico correlacionará y almacenará los datos oftálmicos y optométricos recogidos con estos instrumentos en discos ópticos. La exactitud de estos instrumentos de medida depende del aumento de la relación señal ruido de los detectores (Charman, 1985). Investigación Documental.

Competencia Tecnológica Competencia para la vida

Identificar los avances tecnológicos en relación al monitoreo del cuerpo humano El PSP: • Identificará los avances tecnológicos en

los auto refractómetros. Fomentar el cuidado y el auto cuidado del ser humano

El alumno: • Fomentará la visita periódica al

optometrista para evitar progresiones visuales.

1.2.3 Refracción Subjetiva.

PRINCIPIOS DE LA REFRACCIÓN SUBJETIVA Su propósito es determinar, por medios subjetivos, la combinación de lentes esféricas y cilindricas necesarias para situar artificialmente el punto remoto de cada uno de los ojos del paciente en el infinito. Esta es la combinación de lentes que proporciona la mejor agudeza visual posible con la acomodación relajada. Para garantizar que la acomodación está relajada, cada ojo es mioyizado colocando lentes positivas de suficiente potencia delante del ojo para garantizar que la imagen formada por el sistema óptico del ojo quede situada delante de la retina (fig. l a), haciendo que el ojo se vuelva artificialmente miope. Con la imagen en esta posición, todo esfuerzo por acomodar empeorará la visión en lugar de mejorarla, ya que la vergencia aumentada de los rayos luminosos debida a la acomodación desplazará la imagen aún más hacia delante. Si los ojos no hubieran sido miopizados antes de empezar la refracción subjetiva, esrosible que la imagen formada por el sistema óptico del ojo hubiera quedado situada detrás de la retina. Si este fuera el caso (fig. I b), todo esfuerzo por acomodar podría enfocar la imagen nítidamente sobre la retina, y la corrección refractiva resultante sería


de potencia positiva insuficiente o de excesiva potencia negativa.

Fig. 1. Principio de miopización: a) con suficiente potencia po-

sitiva, el ojo se vuelve artificialmente miope, y cualquier

intento por acomodar aumentará el tamaño del círculo

borroso en la retina, y b) un ojo no miopizado es libre de

acomodar, haciendo que el círculo borroso en la retina sea

más pequeño Si no fuera por la existencia del astigmatismo, la refracción subjetiva sería un procedimiento relativamente sencillo. Sería sólo necesario que el examinador colocara suficiente potencia positiva delante de cada ojo para miopizar la visión a 20/40 o 20/50 y luego reducir la potencia hasta obtener una visión nítida. Supongamos que, para un ojo dado, la lente de miopización necesaria para la visión de 20/50 es una esfera de 1,75 D. El círculo borroso para cada punto objeto será grande, como se muestra en la figura 9-la. Cuando reduzcamos la potencia de la lente positiva en pasos de 0,25 D, el paciente será capaz de leer sucesivamente filas de letras más pequeñas, hasta poder leer las letras de agudeza visual 20/20 o posiblemente 20/15. Supongamos que esto ocurre cuando en el foróptero se encuentra una esfera de 0,75 D. Una reducción mayor de la potencia positiva estimularía el mecanismo de acomodación del paciente, de forma que la visión continuaría siendo nítida.

El criterio de punto final empleado en la refracción subjetiva es la «máxima potencia positiva con la que se obtiene la mejor agudeza visual». Una vez se haya conseguido la mejor agudeza visual del paciente, la reducción de la potencia de la lente positiva adicional (o la adición de potencia negativa) estimulará la acomodación y puede hacer que las letras se aprecien más pequeñas (aunque no necesariamente). El examinador debe volver a la máxima potencia positiva (o mínima negativa) que proporciona la mejor agudeza visual del paciente.

imagen astigmática

Cuando existe astigmatismo, como ocurre en la gran mayoría de los ojos, no existe un punto imagen correspondiente a un punto objeto. En la figura 2, se supone que la refracción del ojo tiene lugar en la apertura VHV'H' y que la potencia refractiva del ojo es máxima en el meridiano vertical y mínima en el horizontal. Se trata de astigmatismo según la regla.

La figura 2 indica que los rayos luminosos que se propagan en el meridiano vertical forman la línea focal horizontal, mientras que los que se propagan en el meridiano horizontal forman la línea focal vertical. Debido a que la potencia refractiva es mayor en el meridiano vertical (astigmatismo según la regla), se deduce que la línea focal horizontal se forma más cerca de la apertura del sistema óptico que la línea focal vertical.


Para un ojo astigmático, lo más cercano a un punto imagen correspondiente a un punto objeto es el círculo de mínima confusión, localizado en el punto medio dióptrico entre las líneas focales horizontal y vertical. En todos los planos imágenes diferentes de aquellos ocupados por las dos líneas focales y el círculo de mínima confusión, las imágenes adoptan la forma de elipses borrosas (debe tenerse en cuenta que una elipse borrosa formada por un sistema óptico astigmático es análoga a un círculo borroso formado por un sistema óptico esférico).

Refiriéndonos de nuevo a la figura 2, si un ojo que tiene astigmatismo según la regla es suficientemente miopizado, de forma que ambas líneas focales se localicen delante de la retina (indicada por R en el diagrama), la línea focal vertical quedará más cerca de la retina que la línea focal horizontal. La imagen retiniana de un punto objeto tendrá la forma de una elipse borrosa alargada verticalmente. Si se le presentan objetos con líneas horizontales y verticales, el paciente indicará que las líneas verticales se ven más nítidas que las horizontales.

Fig. 2. Imagen astigmática. Se supone que la refracción del ojo

tiene lugar en la apertura VHV'H'. R representa la retina.

Optotipo astigmático

Los dos optotipos astigmáticos más habitualmente empleados son el círculo horario y la T rotatoria (fig. 3). Antes de

utilizarlos, se coloca delante del ojo del paciente comunicativa, las que a su vez guardan sus particularidades, siendo estas las siguientes.

Fig. 3. Optotipos para determinar la

potencia y el eje del cilindro bajo miopización: a) optotipo del círculo horario: b) optotipo de la T rotatoria, y c) optotipo radial para determinar el eje del cilindro obtenido con el optotipo de la T rotatoria.

Suficiente potencia positiva para garantizar que todo el conoide de Sturm quede localizado delante de la retina. Los principios implicados en cada uno de estos optotipos astigmáticos son los mismos. Una vez que el examinador ha localizado los dos meridianos principales del ojo, se presentan tres líneas paralelas en meridianos paralelos a los meridianos principales del ojo, y se pide al paciente que indique cuál de los dos juegos de tres líneas aparece más nítido.

Consideremos que los meridianos principales en el ojo derecho de un paciente se encuentran a 180 y 90°. Se pide al paciente que observe los juegos de tres líneas orientadas vertical y horizontalmente, como se muestra en la figura 4. Supongamos que el paciente tiene astigmatismo según la regla; en este caso, la línea focal vertical de un punto objeto quedará más cerca de la retina que la línea focal horizontal (como se muestra en la fig. -2).


Si consideramos que cada línea sobre el optotipo (fig. 9-4) está formada por un número infinito de puntos, es obvio que cada uno de estos puntos formará una elipse borrosa alargada verticalmente sobre la retina del paciente. Si éste es el caso, cada una de las tres líneas verticales aparecerá más alargada, mientras que cada una de las tres líneas horizontales parecerá más ensanchada (como se muestra en la fig. 4b). Por lo tanto, las líneas verticales se verán más nítidas que las horizontales. Optotipo consistente en líneas paralelas orientadas a 180 y 90° (a). Aspecto del optotipo mostrado en (a) para un ojo que tiene astigmatismo según la regla sin corregir (b).

Optotipo horario

Cuando se presenta al paciente el círculo horario con la miopización suficiente, la primera tarea del examinador es determinar el eje del cilindro corrector. Esto se consigue preguntando primero al paciente si puede ver tres líneas en uno cualquiera o en todos los grupos de líneas del optotipo. Si la respuesta es afirmativa, se pide al paciente que indique en cuál de los grupos las tres líneas son más nítidas. La mayoría de los optotipos horarios van equipados con números similares a los de la esfera de un reloj, y la respuesta que se espera del paciente es que el radio que va desde las 12 hasta las 6 h, desde la 1 hasta las 7 h, desde las 2 hasta las 8 h, etc., sea el más nítido. Para determinar el eje del cilindro corrector, el número más pequeño de los dos que tiene cada radio de tres líneas se multiplica por 30. Por ejemplo, si el paciente indica que el radio 12-6 h es el más nítido, el examinador colocará el eje del cilindro corrector a 180°. Si el paciente indica que el radio 1-7 h es el más nítido, el eje del cilindro corrector deberá situarse a 30°. Después el examinador empezará a introducir cilindros negativos en pasos de

0,25 D (con el eje situado en el meridiano indicado), preguntando al paciente cada vez acerca de la relativa nitidez de las líneas en los radios que representan los meridianos principales del ojo (el radio 12-6 h comparado con el radio 3-9 h; el radio 1-7 h comparado con el radio 4-10 h, etc.). Como se muestra en la figura 5, para el astigmatismo según la regla la adición de cilindros negativos al eje 180° desplazará la línea focal horizontal y el círculo de mínima confusión hacia la retina pero no alterará la posición de la línea focal vertical. Si se adiciona suficiente potencia cilindrica negativa, las líneas focales horizontal y vertical quedarán situadas en el mismo plano, de forma que el paciente indicará que los radios 12-6 y 3-9 h se ven igualmente nítidos. Este procedimiento se denomina «colapso del conoide de Sturm», y las líneas focales horizontal y vertical son reemplazadas por un punto imagen. Sin embargo, debido a que este punto imagen no se encuentra sobre la retina, la imagen retirúana será un círculo borroso.

Fig. 5. Corrección del astigmatismo según la regla (a)

bajo miopización. Cuando se aumenta la potencia cilindrica, eje 180° (b), se alcanza el punto de igualación (c), luego se produce una inversión (d) y, con una reducción de 0,25 D de la potencia cilindrica, la igualación se obtiene de nuevo (e).


Cuando el paciente indique que ambos radios del círculo horario, 12-6 y 3-9 h, se ven igualmente nítidos, el examinador adicionará más cilindros negativos en pasos de 0,25 D hasta conseguir el punto de inversión (el paciente afirma que el radio 3-9 h es ahora más nítido que el radio 12-6 h). Es de esperar, en la mayoría de los casos, que el punto de inversión se consiga con la adición de un cilindro negativo de 0,25. Optotipo de la T rotatoria Cuando se emplea la T rotatoria para la determinación de la potencia cilindrica y el eje bajo miopización, el examinador puede determinar el eje del cilindro corrector por cualquiera de los dos métodos siguientes. El primer método implica el uso de un optotipo de líneas radiales (v. fig-3c) con un puntero. A medida que el examinador mueve lentamente el puntero, le pide al paciente que indique cuál de las líneas radiales es la más nítida. Por ejemplo, si se aprecia que la línea vertical es la más nítida, el examinador deja el puntero en posición vertical y orienta la T rotatoria en la posición de 90 a 180° (como se muestra en la fig. 3b). Con el proyector de optotipos de Bausch & Lomb, el puntero y la T rotatoria van engranados de forma que la orientación de la T rotatoria es similar a la del puntero. El segundo método de determinación del eje del cilindro corrector consiste en hacer rotar lentamente la T, pidiendo al paciente que indique cuándo se ven igualmente nítidos los dos brazos de la T. Esto ocurrirá cuando ambos estén situados a 45° de un meridiano principal, de forma que cuando se alcance este punto, el examinador simplemente hace girar la T 45° en cualquier dirección para situar los dos limbos de la T paralelos a los dos meridianos principales del ojo del paciente. Para determinar la potencia cilindrica, se emplea el mismo procedimiento que se describió para el círculo horario. Se adicionan cilindros negativos en pasos de

0,25 D, con el eje en la dirección menos nítida de los dos meridianos hasta que el paciente comunique primero la igualación y luego la inversión. Después se reduce la potencia del cilindro negativo hasta el punto de igualación Cilindro cruzado de Jackson Cuando se ha determinado la corrección cilindrica bajo miopización por medio del optotipo astigmático, se retiran las lentes de miopización y, mediante el cilindro cruzado de, Jackson, se retinan el eje y la potencia del cilindro. El cilindro cruzado de Jackson es una lente con un cilindro negativo tallado en una cara y un cilindro positivo tallado en la otra, estando situados los dos ejes perpendiculares entre sí. Los cilindros cruzados de Jackson están disponibles, en los forópteros modernos, en tres potencias, ± 0,25 D; ± 0,37 D, y ± 0,50 D. Cuando se emplea el cilindro cruzado de Jackson, a menudo denominado cilindro de giro, para refinar la potencia cilindrica, éste se orienta delante de la apertura del foróptero de tal manera que los meridianos principales del cilindro cruzado queden paralelos a los meridianos principales de la lente correctora. Como se muestra en la figura 9-6a, si el eje del cilindro corrector en el foróptero está localizado a 180°, el cilindro cruzado se orienta de forma que sus dos meridianos principales queden situados a 180 y 90°. Por lo tanto, cuando se emplea el cilindro cruzado de ±0,25 D para refinar la potencia cilindrica, en una posición se adicionan 0,25 D de cilindro negativo a la potencia del cilindro en el foróptero y, en la otra posición, se sustraen 0,25 D de potencia cilindrica negativa del cilindro en el foróptero. La posición se cambia simplemente


dando la vuelta a la lente del cilindro cruzado, de forma que el paciente mira a través del lado opuesto. Cuando se emplea como una prueba de la potencia cilindrica, la ventaja del cilindro cruzado de Jackson es que puede sumarse o sustraerse potencia cilindrica con respecto al cilindro corrector en el foróptero sin variar la potencia esférica. Esto es, se mantiene la misma potencia esférica equivalente a lo largo de toda la prueba. Por ejemplo, si las lentes correctoras en el foróptero tienen una potencia de 1 DE -1 DC x 180° y se emplea un cilindro cruzado de Jackson de ±0,25 D (0,25 DE -0,5 DC en una posición y -0,25 DE +0,5 DC en la otra), la potencia de la combinación de las lentes del foróptero con el cilindro cruzado será de 1,25 DE -1 DC x 180° en una posición, y de 0,75 DE -O DC x 180° en la otra. Es obvio que, en cada posición del cilindro cruzado, el equivalente esférico de la combinación es de 0,75 D.

Fig. 6. Orientación del cilindro cruzado de Jackson empleado para refinar: a) la potencia cilindrica y b) el eje cilindrico. En cada caso, el círculo externo representa el cilindro corrector (eje 180°) y el círculo interno el cilindro cruzado.

La figura 9-7 muestra lo que ocurre con las posiciones de las líneas focales horizontal y vertical, con res-pecto a la retina, cuando se emplea el cilindro cruzado para refinar la potencia cilindrica. Puesto que la prueba del cilindro cruzado se realiza sin miopización, se deduce que, si el astigmatismo del paciente fuera total-mente corregido en la prueba del optotipo astigmático, las líneas focales horizontal y vertical coincidirían en la retina. Como consecuencia de ello, la imagen re-tiniana de cada punto objeto sería un punto (aunque se muestra como una cruz en el primer diagrama de la fig. 9-7). Si ahora el cilindro cruzado se coloca delante de la apertura del foróptero con el eje negativo orientado a 180° (ahora el cilindro cruzado con una potencia de 0,25 DE -0,5 DC x 180°), aumentará la vergen-cia de los rayos luminosos que se propagan en el meridiano horizontal, mientras que disminuirá la vergencia de los rayos luminosos en el meridiano vertical. El resultado será una línea focal vertical localizada delante de la retina y una línea focal horizontal detrás de la retina (como se muestra en el segundo diagrama en la fig. 7a), produciendo así la visión borrosa de las letras o de otro optotipo de agudeza visual. Dando la vuelta a la lente, de forma que el eje negativo se localice ahora a 90° (el cilindro cruzado tiene ahora una potencia de 0,25 DE -0,5 DC x 90°), se formará una línea focal horizontal delante de la retina y una línea focal vertical detrás de la retina, como se muestra en el tercer diagrama de la figura 7a. De nuevo la imagen retiniana del optotipo será borrosa. Es de esperar que el paciente indique que la lente del cilindro cruzado produce visión borrosa del optotipo también en las posiciones 1 y 2.


a. Cilindro

totalmente corregido

Cilindro no corregido (según la regla)

Fig. 7. Posiciones de las líneas focales cuando se emplea el cilindro cruzado para refinar la potencia cilindrica: a) cuando ha sido totalmente corregido el astigmatismo según la regla, las visiones 1 y 2 son igualmente nítidas; b) cuando no ha sido totalmente corregido el astigmatismo según la regla, la visión 1 (cilindro adicional) resulta más nítida que la visión 2 (menos cilindro).

La situación que se produce cuando el astigmatismo del paciente no es totalmente corregido, al inicio de la prueba, se muestra en la figura 7b. En la situación de no miopización, el astigmatismo según la regla no corregido o hipocorregido daría lugar a que la línea focal horizontal se localizara delante de la retina y que la línea focal vertical quedase situada detrás de la retina. Al colocar el cilindro cruzado con el eje negativo a 180° (paralelo al eje del cilindro corrector en el foróptero), ello producirá el desplazamiento hacia delante de la línea focal vertical y el desplazamiento hacia atrás de la línea focal horizontal, como se muestra en el segundo diagrama de la figura 7b. Así, ambas líneas focales se desplazarán hacia o sobre la retina. Cuando se dé la vuelta al cilindro cruzado, cada línea focal se alejará más de la retina, como se muestra en el tercer diagrama de la figura 7bc.

El resultado será que el paciente indicará que el optotipo se ve más nítido en la posición 1 que en la posición 2. Cuando se emplea el cilindro cruzado para retinar el eje del cilindro, se orienta delante de la apertura del foróptero de forma que sus meridianos principales queden situados en un ángulo de 45° de los dos meridianos principales del cilindro corrector. Como se muestra en la figura 6b, si el eje del cilindro corrector en el foróptero está situado a 180°, el cilindro cruzado se orienta de forma que sus dos meridianos principales queden situados a 45 y 135°. Por lo tanto, cuando se emplea el cilindro cruzado de 0,25 D para retinar el eje del cilindro, en una posición el eje de la combinación (cilindro corrector y cilindro cruzado) se desplaza en una dirección. Cuando se gira hacia el otro lado, la posición del eje de la combinación del cilindro corrector con el cilindro cruzado se desplaza la misma distancia en la dirección opuesta. Recuérdese nuestro ejemplo, en el que utilizábamos en el foróptero lentes correctores con una potencia de 1 DE -0,5 DC x 180° (fig. 9-8). En una posición, la potencia combinada del cilindro corrector con el cilindro cruzado será de 1 DE -0,50 DC x 180° combinado con 0,25 DE -0,50 DC x 45°. Con el empleo de las fórmulas y la construcción gráfica para resolver los cilindros cruzados oblicuamente, se obtiene el resultado de 0,49 DE -0,72 DC x 22,5°. En la otra posición del cilindro cruzado, tenemos una po-tencia de 1 DE -0,50 DC x 180° que, combinada con la potencia de 0,25 DE -0,50 DC x 135°, da como resultado una potencia de 0,49 DE -0,72 DC x 157,5°.

Con cilindro cruzado 1

Con cilindro cruzado 1


Debería tenerse en cuenta que este ejemplo es un caso especial de cilindros cruzados oblicuamente, puesto que los dos cilindros tienen la misma potencia. En tal caso, la potencia del cilindro resultante es igual a la potencia de cualquiera de los dos cilindros multiplicada por la raíz cuadrada de 2 (1,414), y el eje resultante se encuentra a la misma distancia de los ejes de los dos cilindros. Si el cilindro corrector y el cilindro cruzado no tienen la misma potencia, el eje de la combinación estará desplazado en un mismo grado en cada una de las dos posiciones del cilindro cruzado.

Fig. -8. Cilindro corrector -0,50 x 180° (a) combinado

con 0,25 DE -0,50 DC x 45 (b) y combinado con 0,25 DE -0,50 DC x 135° (c). El eje del cilindro resultante en (b) es 22,5°, y en (c) 157,5°.

Sin embargo, el eje de la combinación, así como su potencia, dependerá de las potencias individuales del cilindro corrector y del cilindro cruzado. (El método para resolver los cilindros cruzados oblicuamente puede encontrarse en la mayoría de los libros de texto de óptica oftálmica.) REFRACCIÓN SUBJETIVA MONOCULAR La refracción subjetiva monocular consiste en los procedimientos siguientes: a) determinación de la corrección cilindrica bajo miopización, b) refinamiento de la corrección cilindrica sin miopización y c) determinación del punto final del componente esférico de la refracción. Tras estos procedimientos, se llevan a cabo una o dos pruebas de equilibrio binocular.

Determinación del cilindro bajo miopización Al finalizar el examen con retinoscopia estática, el paciente será miopizado con las lentes positivas de la distancia de trabajo, bien con 1,5 bien con 2 D. (Si se ha realizado la retinoscopia dinámica, tendrán que utilizarse lentes de miopización apropiadas antes de empezar la refracción subjetiva monocular.) Se ocluye el ojo izquierdo (por regla general, todas las pruebas optométricas se realizan primero en el ojo derecho). Se proyecta a una distancia de 6 m un bloque de letras consistente en varias líneas de letras correspondientes a una agudeza visual que va desde 20/50 o 20/40 hasta 20/20 o 20/15. Se reduce la potencia positiva delante del ojo derecho en pasos de 0,25 D, hasta que el paciente pueda leer todas las letras de agudeza visual 20/40 pero solamente unas pocas letras de la línea de agudeza visual 20/30. El criterio de «todas las letras de la línea 20/40 pero solamente unas pocas de la línea 20/30» garantiza que el ojo está miopizado aproximadamente 1 D, de forma que todo el conoide de Sturm queda delante de la retina. Se retiran las lentes cilindricas, se presenta el optotipo astigmático y se determina el eje del cilindro corrector. Si se emplea el círculo horario, primero se pide al paciente que indique si puede ver tres líneas en alguno o en todos los radios del optotipo. Si puede verlas, se pide al paciente que indique cuál es el radio en el que las tres líneas se ven más nítidas. Se ajusta el eje del cilindro corrector en el foróptero a 90° de la posición del radio más nítido indicado


por el paciente (multiplicando la posición horaria por 30°). Si se utiliza la T rotatoria, se determina el eje del cilindro corrector pidiendo al paciente que indique cuál de las líneas en el optotipo de líneas radiales es la más nítida, o bien se hace rotar el optotipo de la T hasta que el paciente indique que el brazo vertical y el horizontal se ven igualmente borrosos, y luego se hace rotar la T a una posición de 45° con respecto a la posición anterior. Luego se adicionan cilindros negativos al eje indicado en pasos de 0,25 D hasta obtener la igualación. Después se aumenta en 0,25 D la potencia cilindrica encontrada para obtener el punto de inversión, retirándose después de dicha comprobación el cilindro adicional y dejando la potencia cilindrica con la que se consiguió la igualdad. Se ocluye después el ojo derecho y se repiten los procedimientos en el ojo izquierdo. Un profesional experimentado probablemente realizaría toda la secuencia subjetiva monocular en el ojo derecho antes de pasar al izquierdo, pero se aconseja al principiante que realice cada una de las tres partes de la refracción subjetiva monocular primero en el ojo derecho y luego en el izquierdo. Si se examina cada ojo durante un tiempo prolongado, existe la posibilidad de que el segundo ojo examinado (el ojo izquierdo) quede adaptado a la luz al final del procedimiento, hasta tal punto que se encontrarán dificultades para realizar las pruebas del equilibrio binocular. Refinamiento del cilindro sin miopización Al finalizar la prueba con el optotipo astigmático, se ocluye el ojo izquierdo y se evalúa de nuevo el derecho. Se desmiopiza el ojo derecho, reduciendo la potencia positiva en pasos de 0,25 D, hasta que pueda leerse la línea de letras de mejor agudeza visual (20/20 o 20/15) según el criterio de «la máxima potencia positiva con la que se obtiene la mejor agudeza visual».

Cuando el hecho de retirar la potencia positiva adicional (o de adi-cionar lentes negativas) no consiga mejorar la agudeza visual, se devuelve la potencia esférica a su valor máximo positivo o mínimo negativo con el que ese ojo obtuvo la mejor agudeza visual. Empezando con la potencia y el eje del cilindro obtenido bajo miopización con el optotipo astigmático (o con retinoscopia si no se ha utilizado el optotipo astigmático), el examinador primero refina el eje del cilindro y después la potencia cilindrica. Sin embargo, si no se encontró ningún cilindro con la retinoscopia o con el optotipo astigmático, el profesional puede utilizar la prueba del cilindro cruzado para la potencia antes de valorar el eje para «pescar» el cilindro. Prueba del cilindro cruzado para determinar el eje Delante de la apertura del foróptero para el ojo derecho se orienta el cilindro cruzado, de forma que su eje negativo es orientado a 45° del eje negativo del cilindro corrector. Dado a que el cilindro cruzado producirá una visión algo borrosa de las letras (en cualquiera de sus dos posiciones), se llama la atención del paciente presentándole una fila de letras algo más grande que la línea de mejor agudeza visual. Si la mejor agudeza visual del paciene es de 20/20 o 20/15, es conveniente emplear las letras de agudeza visual 20/30, presentándole un bloque de letras que se extienda desde 20/30 hasta 20/15 o 20/10. Se pide al paciente que observe la fila de letras de 20/30 y se le dice que se le mostrarán las letras en cada una de las dos posiciones del cilindro cruzado y que las letras se


verán algo borrosas en ambas posiciones. Luego se le pide que indique en qué posición (1 o 2) de los cilindros cruzados las letras se ven más nítidas o son más fáciles de leer. Se permite al paciente que observe las letras durante 1-2 s en la posición 1, después de lo cual el cilindro cruzado es girado. Luego se permite al paciente que observe las letras durante 1-2 s en la posición 2. Si el paciente indica que las letras se ven igualmente nítidas en las dos posiciones del cilindro cruzado, el examinador puede concluir que el eje del cilindro en el foróptero es correcto, y puede darse por finalizada la prueba. En esta situación, el paciente puede indicar que las letras se inclinan en una dirección en la posición 1 y en otra en la posición 2. Esta es una buena prueba de que el eje del cilindro es correcto. Si el paciente indica que las letras no se ven igualmente nítidas en las dos posiciones, se hace rotar el eje del cilindro en el foróptero 10 o 15° en la dirección del eje del cilindro negativo para la posición en que las letras se vieron con mayor nitidez, y se repite el procedí miento. Por ejemplo, si el eje del cilindro corrector está a 180° y el paciente indica que las letras se ven con mayor nitidez cuando el cilindro cruzado tiene su eje a 45° (por oposición a 135°), el eje del cilindro corrector en el foróptero es rotado hacia la dirección de 45°, por ejemplo a 15°. También se gira el cilindro cruzado hasta la posición de los 15° y se repite la prueba. (Sin embargo, con el foróptero Rx-Master de American Optical, el cilindro cruzado está engranado de tal manera que su eje cambia conjuntamente con el eje del cilindro corrector.) Al repetir la prueba, el paciente puede indicar que las letras son más nítidas cuando el eje negativo está en la posición hacia el eje del cilindro original, o bien cuando se aleja de éste. En cualquier caso, se desplaza el eje unos pocos grados (generalmente 5°) en la dirección correspondiente a la del eje negativo del cilindro cruzado que proporcione una visión más nítida del optotipo, y se repite el

procedimiento. La prueba termina cuando el paciente indica que las dos posiciones proporcionan la misma nitidez del optotipo. Borish (1972) sugirió que, en lugar de pedir al paciente que mire solamente una fila de letras durante la prueba del cilindro cruzado, es mejor indicarle que empiece con la fila superior de letras y que luego mire hacia las letras de las siguientes filas, señalando la posición de la lente que le permita leer las letras situadas más abajo del optotipo. El autor ha constatado que este método funciona bien. Prueba del cilindro cruzado para la potencia Se coloca el cilindro cruzado delante de la apertura del foróptero para el ojo derecho, de forma que el eje del cilindro cruzado quede paralelo o perpendicular al del cilindro corrector. Se pide al paciente que mire a la fila de letras de agudeza visual 20/30 y se le indica que se le mostrarán las letras con cada una de las posiciones del cilindro cruzado. También se le advierte de que las letras se verán algo borrosas en cada posición pero que debe indicar la posición en que se vean más nítidas y sean más fáciles de leer. Se le permite que observe las letras durante 1-2 s en la posición 1 antes de girarse el cilindro cruzado y después se hace lo mismo en la posición 2. Si el paciente señala que las letras se ven más nítidas cuando el meridiano eje (indicado por líneas o puntos rojos) se corresponde con el eje negativo del cilindro corrector, a las lentes del foróptero se les suma un cilindro adicional de 0,25 D, y se repite la prueba. Si el paciente indica que las letras se ven más nítidas cuando el eje meridiano está a 90°


del meridiano del eje negativo del cilindro corrector, el cilindro del foróptero se reduce en 0,25 D, y se vuelve a repetir el examen. Si el paciente manifiesta que las letras son igualmente nítidas y fáciles de leer en ambas posiciones del cilindro cruzado, se considerará que es correcta la potencia del cilindro que existe en el foróptero, no siendo necesario repetir la prueba. Además, cuando se aumente la potencia cilindrica, deberá adicionarse una esfera de 0,25 D por cada -0,5 DC con objeto de mantener el mismo equivalente esférico. Si la prueba con el optotipo astigmático se ha realizado correctamente, la potencia cilindrica obtenida con la prueba del cilindro cruzado raramente variará en más de 0,25 D de la obtenida con el optotipo astigmático. Si se ha realizado correctamente la retinoscopia, la potencia cilindrica determinada con la prueba del cilindro cruzado no debería diferir en más de 0,25 D de la obtenida con retinoscopia. En algunos casos los resultados de la prueba con el cilindro cruzado para la potencia cilindrica dependen de si el paciente ha utilizado previamente una corrección para el astigmatismo. El paciente que ha utilizado una corrección astigmática durante algún tiempo generalmente aceptará, en la prueba del cilindro cruzado para la potencia, la totalidad del cilindro obtenido con la retinoscopia o por medio del optotipo astigmático. Sin embargo, el paciente que nunca ha utilizado una corrección total del astigmatismo a menudo rechazará, en la prueba del cilindro cruzado, una parte (si no la totalidad) de la potencia cilindrica obtenida con la retinoscopia o con la prueba del optotipo astigmático. Los pacientes responden a la prueba del cilindro cruzado para el eje y la potencia con varios grados de dificultad y frustración. Muchos pacientes no tienen problema en decidir, pero otros experimentan grandes dificultades y piden al examinador que repita la prueba una o

más veces en cada posición del cilindro corrector. A menudo resulta útil indicar al paciente en dificultades que lo que estamos buscando es aquella posición en que no exista diferencia entre las posiciones 1 y 2. Muchos pacientes se sienten aliviados al escuchar esto, particularmente si les ha parecido que todas las presentaciones son iguales desde el comienzo de la prueba. Pruebas adicionales para comprobar el cilindro Se dispone de pruebas adicionales para comprobar tanto el eje como la potencia cilindrica. Potencia. Como se indicó anteriormente, muchos pacientes tienden a rechazar la potencia cilindrica en la prueba del cilindro cruzado aunque ésta haya sido evidente tanto en la retinoscopia como en la prueba con el optotipo astigmático. Cuanto esto ocurre, se pide al paciente que mire la fila de letras más pequeñas que puedan leerse con el cilindro cruzado retirado (generalmente de agudeza visual 20/20 o 20/15). Se antepone un cilindro adicional de -0,25 D en el foróptero y se pide al paciente que indique en cuál de las posiciones las letras se ven más nítidas. Si dicha adición no mejora la nitidez de las letras (o si ha producido visión borrosa), se deja en el foróptero el cilindro original. Sin embargo, si la potencia cilindrica adicional hace que las letras se vean más nítidas, el examinador puede dejar la potencia cilindrica adicional en el foróptero si lo cree conveniente. Si la diferencia entre el cilindro cruzado y el optotipo astigmático (o la retinoscopia) es más de 0,25 D, el examinador puede continuar aumentando la potencia cilindrica en pasos de 0,25 D. Sin embargo, por cada cilindro adicional de -0,5 D que introduzca en el


foróptero, deberá adicionar una esfera de 0,25 D con objeto de mantener el plano de la imagen en o cerca de la retina. Eje. La prueba para comprobar el cilindro adicional para el eje es algunas veces denominada bifurcación, y es útil principalmente cuando la potencia del cilindro corrector es de una o más dioptrías. Se pide al paciente que observe una fila de letras de agudeza visual 20/20 o 20/15 (de nuevo, con el cilindro cruzado retirado) y que indique el momento en que las letras se vean borrosas mientras la lente cilindrica del foróptero se hace rotar lentamente en una dirección. Cuando se percibe la visión borrosa de las letras, se anota mentalmente el cambio de eje y se repite la prueba, con las mismas instrucciones, pero rotando la lente en la dirección opuesta. Entonces se compara el grado de rotación en las dos direcciones. Por ejemplo, el eje del cilindro corrector original es localizado a 180° y el paciente informa de visión borrosa a 15° y a 165°; en tal caso el examinador puede suponer que el eje original era correcto. Sin embargo^si-se-manifiesta la visión borrosa a 20° y a 170°, debe ponerse en duda el eje original, y la prueba debe repetirse después de colocar el eje del cilindro corrector a 5° (la mitad entre las dos posiciones en que se percibió la visión borrosa). La repetición de la prueba confirmará que el nuevo eje (5°) es correcto. Finalmente, debe ocluirse el ojo derecho del paciente y realizarse en el ojo izquierdo la prueba del cilindro cruzado para la potencia y el eje, así como las pruebas adicionales de comprobación. 0,75 o 1 D, y desmiopizado hasta que el paciente consiga la mejor agudeza visual, empleando de nuevo el criterio de «máxima potencia positiva que proporcione la mejor agudeza visual». Mientras se realiza la miopización y desmiopización, el examinador debe continuar presentando un bloque de letras que se extienda desde la agudeza visual de 20/40 o 20/30 hasta 20/15.

El examinador debe anotar mentalmente la agudeza visual de cada ojo a través de la lente de miopización de 0,75 o 1 D antes de llevar a cabo la desmiopización. Aunque las pruebas de equilibrio binocular se realizarán después de haberse obtenido los datos de la refracción subjetiva monocular, es importante que la acomodación esté relajada (e igualmente relajada en los dos ojos) al llegar al final del examen de la refracción subjetiva. Por ejemplo, una lente de 1 D de miopización puede producir la visión borrosa del ojo derecho a una agu-deza visual de 20/30 (que es lo que se esperaría), pero puede producir la visión borrosa del ojo izquierdo a 20/20. Ello es prueba de que el ojo izquierdo está hipo-corregido respecto de su lente positiva o hipercorregido respecto de su lente negativa, por lo que deberían determinarse de nuevo los puntos finales de la refracción subjetiva para ambos ojos. Instrucciones para el paciente Al determinar el punto final del examen subjetivo monocular, las instrucciones correctas para el paciente son muy importantes. El examinador debe comprender que la evaluación subjetiva del paciente de la claridad o nitidez de las letras no es la consideración más importante. Lo importante, por encima de cualquier otra consideración, es la capacidad del paciente para resolver las letras. CuandO se disminuye la potencia positiva (o aumenta la potencia negativa) en pasos de 0,25 D, se pide al paciente que lea en voz alta tantas letras como le sea posible, procediendo hacia abajo, de una fila a la siguiente. Cuando se haya alcanzado el punto en el que una disminución adicional de la potencia positiva de 0,25 D no permita leer


más letras, ello indicará que la potencia de la lente previa en el foróptero satisfizo el criterio de «máxima potencia positiva que proporciona la mejor agudeza visual». Por otro lado, si el examinador permite al paciente responder en términos de claridad de letras o en términos de qué potencia de la lente es preferida, muchos pacientes jóvenes continuarán acomodando con cada reducción de 0,25 D, con el resultado de que el punto final no será válido. En la experiencia del autor, no pasa ningún semestre sin que un estudiante de segundo o tercer curso termine con un dato subjetivo de -1 DE en un paciente cuya agudeza visual, evaluada al entrar en el examen (sin lentes), era de 20/15. Cuando se adicionan lentes negativas hasta el punto en que la acomodación sea necesaria para mantener nítidamente enfocadas las letras sobre la retina, muchos pacientes notarán que las letras aparecen más pequeñas. Esto es un efecto puramente óptico, conocido como micropsia acomodativa; no obstante, los pacientes difieren en su capacidad para detectar esta disminución del tamaño de la imagen. Por lo tanto, no se aconseja al examinador que cuente con que el paciente indique que las letras parecen ahora más pequeñas, si se desea evitar una excesiva potencia negativa. Es del todo correcto preguntar al paciente si las letras parecen más pequeñas al adicionar una potencia negativa cuando exista una agudeza visual de 20/20 o 20/15, si bien el hecho de que el paciente indique que las letras no son más pequeñas no debería tomarse como prueba de que el paciente no esté aceptando excesiva potencia negativa. Concepto de «agudeza visual estándar» En los procedimientos recomendados por el Optome-tríc Extensión Program (OEP) tal como fueron descritos por Lesse (1969), el criterio del punto final del examen subjetivo es 20/20 sin visión borrosa. Este criterio está basado en la noción de que 20/20 representa la

«agudeza visual estándar» para cualquier persona, pero descuida el hecho de que cerca del 50 % de la población es capaz de ver 20/15, y que aproximadamente el 5 % es capaz de ver 20/10. El empleo de este criterio conduce a una hipercorrección positiva de muchos pacientes en 0,25 D (y a veces en 0,5 D) si se compara con el criterio de «máximo positivo para la mejor agudeza», de forma que pocos profesionales aplican rigurosamente el criterio del OEP. Se aconseja al examinador utilizar un proyector con un optotipo que tenga una línea de letras de 20/10 y que presente esta línea a cualquier paciente que lea todas las letras de agudeza 20/15 sin dificultades. De otra forma, uno de cada 20 pacientes que es capaz de tener una agudeza visual de 20/10 puede ser corregido con excesivo positivo. EQUILIBRIO BINOCULAR El propósito de las pruebas del equilibrio binocular no es equilibrar la agudeza visual sino equilibrar el estado de la acomodación de los dos ojos. Si la agudeza visual corregida es la misma para los dos ojos, el procedimiento de equilibrio puede consistir en una comparación de la agudeza visual en ambos ojos. Sin embargo, si se ha observado que la agudeza visual corregida no es la misma para ambos ojos, debe utilizarse un método que no esté basado en la agudeza visual. A menudo los procedimientos empleados para el equilibrio del estado de la acomodación para los dos ojos suelen denominarse pruebas de igualación o pruebas de equilibrio binocular. Este último término se emplea para diferenciar estas pruebas de los procedimientos


de refracción binocular. La refracción binocular típicamente implica un control de la fusión periférica y un área central observada monocularmente. Aunque algunos autores han defendido que el estado acomodativo de los ojos debería equilibrarse mientras el paciente está miopizado con 1 D o más de esfera positiva, el procedimiento recomendado es equilibrar con poca o ninguna miopización, después de lo cual los ojos son miopizados binocularmente y desmiopizados hasta conseguir la mejor agudeza visual. Equilibrio con poca o ninguna miopización Al término de la refracción subjetiva monocular, se dejan en el foróptero las lentes del examen subjetivo monocular (habiéndose retirado el oclusor de ambos ojos), y se pide al paciente que mire un bloque de letras a 6 m. Se adicionan esferas positivas delante de ambos ojos hasta que se vean borrosas las letras de agudeza 20/20 pero permitiendo que las letras de agudeza 20/15 todavía puedan leerse con facilidad. Normalmente esto requiere un aumento del positivo o una disminución del negativo de 0,25 o 0,5 D. Entonces se pide al paciente que compare con ambos ojos la claridad de las letras de agudeza 20/25, utilizando la disociación con prismas o la prueba de oclusión alternante. Disociación con prismas El examinador antepone 3 D de base inferior delante del ojo derecho y 3 D de base superior delante del ojo izquierdo. El paciente verá dos optotipos separados ver-ticalmente, siendo el optotipo superior visto por el ojo derecho. (Si el paciente tiene una foria lateral, los dos optotipos estarán separados tanto horizontal como ver-ticalmente.) Se pide al paciente que mire hacia la fila de letras de agudeza 20/25 (puede denominarse, p. ej., «la segunda fila desde la parte superior») y que indique si puede ver las letras con mayor nitidez o le resultan más fáciles de leer en el

optotipo superior o en el inferior. Si las dos líneas de 20/25 son igualmente nítidas para los dos ojos, se considera que el estado de la acomodación de los dos ojos está equilibrado, y se da por terminada la prueba. Si el paciente indica una diferencia en la claridad de las letras para los dos ojos, se adicionan 0,25 D delante del ojo con la mejor visión de las letras y se repite la prueba. A menudo el paciente no es capaz de percibir que ambos optotipos, superior e inferior, se ven igualmente nítidos con cualquier combinación de lentes. Por ejemplo, en la primera comparación, el paciente puede indicar que las letras son más nítidas para el ojo derecho pero, cuando se adiciona una esfera positiva de 0,25 D delante del ojo derecho, el paciente indica entonces que las letras son más nítidas para el ojo izquierdo. Este problema puede resolverse pidiendo al paciente que indique, por ejemplo, «cuál de las dos combinaciones de lentes produce aproximadamente la misma nitidez de las letras en los optotipos superior e inferior», mientras se le presentan las dos combinaciones (con y sin la esfera positiva adicional de 0,25 D delante del ojo derecho). Otra forma de resolver esta dificultad es dar la mejor agudeza visual al ojo dominante. Una tercera opción consiste en prescribir una esfera positiva adicional de 0,12 D al ojo con mejor agudeza visual, si bien no se trata de un procedimiento recomendable. Algunos estudios revisados por Bannon (1977) han mostrado que los resultados refractivos tienen una variabilidad que va desde 0,25 hasta 0,50 D. Es improbable que el sistema visual sea capaz de distinguir entre dos lentes que se diferencien en menos de 0,25 D.


Una vez se ha equilibrado la agudeza visual del paciente a 20/25, éste es desmiopizado binocularmente hasta el criterio de «máximo positivo para la mejor agudeza». Los comentarios incluidos en la sección anterior en relación con la determinación del punto final esférico en la refracción subjetiva monocular también se aplican a la determinación del punto final binocular. Oclusión alternante La determinación del equilibrio binocular con oclusión alternante difiere del método de disociación con prismas sólo en que no se emplean prismas y se pide al paciente que compare visiones alternantes del optotipo mientras se ocluye primero un ojo y después otro. Para la oclusión puede utilizarse la regla oclusora (empleada para la prueba de oclusión) o los Delusores del forópte ro. Por otra parte, la miopización hasta 20/25, la adición de 0,25 D al ojo con mejor visión, etc., se realizan de la misma manera que se describió para la prueba de la disociación con prismas. Cárter (1973), que recomienda que el equilibrio se haga con la agudeza 20/25 tal como se ha descrito, prefiere la disociación con prismas a la oclusión alternante porque es más difícil para el paciente realizar comparaciones sucesivas que una comparación simultánea. Equilibrio sin miopización Giles (1965) describió una prueba de equilibrio sin el uso de miopización, utilizando la disociación con prismas o la oclusión alternante. Empleando cualquiera de estos métodos, se presenta al paciente una fila de letras de 6/6 (20/20) para cada ojo y se le pide que indique cuál de las filas de letras es más nítida. La igualación de la agudeza se consigue mediante la adición de esferas positivas delante del ojo que tiene la mejor agudeza visual. Después de la igualación de la agudeza visual de los dos ojos, Giles los destapaba. Cuando el

paciente leía la fila de letras más pequeñas que podía leer mono-cularmente, añadía esferas positivas en pasos de 0,25 hasta que el paciente indicara que las letras se veían borrosas. La esfera más positiva que no producía visión borrosa de las letras era anotada como el dato subjetivo binocular. En la experiencia del autor, el equilibrio sin miopización o con un mínimo de miopización tiene éxito siempre y cuando la refracción subjetiva monocular haya terminado con la «visión nítida» para ambos ojos, y haya sido utilizado el mismo criterio de punto final en cada uno de ellos. Empleando este procedimiento, raras veces se encuentra que los ojos están desequilibrados en más de 0,25 D. Prueba de comprobación del punto final binocular. Una vez el examinador queda satisfecho con el equilibrio binocular, puede verificarse el punto final binocular mediante el procedimiento siguiente. Se pide al paciente que mire las letras de agudeza 20/20 y que compruebe si aprecia alguna diferencia en la nitidez de las letras cuando se adiciona una esfera positiva de 0,25 D delante de ambos ojos. De nuevo, se le hace la misma pregunta cuando se adiciona una segunda esfera positiva de 0,25 D, y una vez más cuando se adiciona una tercera esfera positiva de 0,25 D. La respuesta esperada es que las letras de 20/20 están ligeramente borrosas» con la primera esfera positiva de 0,25 D, «muy borrosas» con la segunda esfera positiva de 0,25 D, y «totalmente borrosas» con la tercera adición. Si con la esfera positiva de 0,75 D adicionada al dato subjetivo binocular todavía se pueden leer con


facilidad las letras de agudeza 20/20, es obvio que la acomodación del paciente no fue completamente relajada durante el examen subjetivo. Por otro lado, si solamente con la primera adición de la esfera positiva de 0,25 D, las letras de 20/20 se ven totalmente borrosas, es posible que el examinador haya «apurado positivos» en el examen subjetivo. Prueba dicromática Las pruebas de disociación mediante prismas y de oclusión alternante son útiles sólo cuando la agudeza visual corregida es igual o aproximadamente igual para los dos ojos. Si las máximas agudezas visuales obtenidas en la refracción subjetiva monocular difieren en varias letras (diferencia de menos de una fila entera de letras), es imperativo utilizar una prueba que no esté basada en la agudeza visual. La prueba más conveniente de esta clase es la prueba bicromática. La prueba bicromática puede utilizarse como un examen de punto final monocular, en el que cada ojo es examinado separadamente, o como un examen de equilibrio binocular, empleando la disociación prismática o la oclusión alternante. Como prueba del punto final monocular La prueba bicromática debe realizarse en una habitación casi totalmente oscurecida. Empezando con los datos del examen subjetivo monocular, delante de cada ojo se sitúa una esfera de 0,5 o 0,75 D. Se colocan en el proyector los filtros rojo y verde (el rojo en el lado izquierdo y el verde en el derecho), junto con los optotipos de letras lado por lado o los círculos de Verhoff diseñados para utilizar con la prueba bicromática. Los rayos luminosos procedentes de una fuente verde son refractados con mayor extensión que los que proceden de una fuente roja. Por lo tanto, si el paciente está adecuadamente miopizado, el foco de los rayos rojos quedará más cerca de la retina

que el de los rayos verdes (como se muestra en la fig. 9-9a) de forma que, para cada punto objeto, las letras en el lado rojo del optotipo formarán círculos borrosos sobre la retina más pequeños que los existentes en el lado verde.

Fig.-9. Prueba bicromática: a) el paciente indica que las

letras o anillos sobre el lado rojo del optotipo se ven más nítidos; b) el paciente indica que se ven igualmente nítidos sobre ambos lados del optotipo, y c) el paciente indica que los que están sobre el lado verde se ven más nítidos.

Se pide al paciente que indique qué letras (o anillos) se ven «más precisas, más negras, o más nítidas», las que están sobre el fondo rojo o las que están sobre el fondo verde. (Dado que los filtros rojo y verde reducen la iluminación además de desenfocar el sistema óptico del ojo, se pide al paciente que mire hacia las letras de agudeza 20/30 o 20/40. La mayoría de los pacientes responden mejor a las instrucciones de seleccionar las letras «más negras, más precisas o más nítidas» que a la frase «las letras más claras».) Como se indica en la figura 9a, se espera que el paciente indique que las letras o anillos sobre el fondo


rojo se ven más nítidas que las que están sobre el fondo verde. A medida que se va reduciendo la potencia positiva en pasos de 0,25 D, en algún momento el paciente indicará que las letras o los anillos sobre ambos fondos, rojo y verde, se ven igualmente nítidos (fig. 9b). Cuando se reduce más la potencia positiva, el paciente señalará que las letras sobre el fondo verde se ven más nítidas que las que están sobre el fondo rojo (fig. 9c). Si el punto final del subjetivo monocular original fue correcto, el paciente típicamente indicará que las letras o los anillos sobre el fondo rojo son más nítidos con 0,75; 0,50, y 0,25 D de miopización. Cuando se hayan retirado todas las lentes de miopización, las letras o los anillos aparecerán igualmente nítidos sobre ambos fondos, rojo y verde, y al retirar una esfera positiva adicional de 0,25 D, las letras o anillos sobre el fondo verde parecerán más nítidos. El criterio de punto final habitualmente utilizado es la potencia de la lente con que las letras o anillos sobre los fondos verde y rojo son vistos igualmente nítidos. A veces, la respuesta del paciente cambiará del «rojo» al «verde» con un cambio de potencia solamente de 0,25 D sin que llegue a indicar que las letras o anillos sobre ambos fondos se ven igualmente nítidos. Al anotar los resultados obtenidos con la prueba bicromática, es una buena idea que, después de anotar las potencias de las lentes, se anote a continuación R, M o V (para rojo, lo mismo o verde). Como prueba de equilibrio binocular Cuando se utiliza la prueba bicromática como prueba de equilibrio binocular, se emplea el método de disociación con prismas. Empezando con 0,5 o 0,75 D de miopización, se retiran los Delusores de los dos ojos y se anteponen 3 A de base inferior delante del ojo derecho y 3 A de base superior delante del ojo izquierdo. Se pide al paciente que mire primero al optotipo superior (visto por el ojo derecho) y que indique cuál de las letras o anillos

(los que se encuentran sobre el fondo rojo o los que están sobre el fondo verde) parecen más negros, precisos o nítidos. La respuesta esperada es «sobre el fondo rojo», por lo que la potencia positiva es reducida (solamente delante del ojo derecho) en pasos de 0,25 D hasta que el paciente indique «sobre ambos fondos por igual» y después «sobre el fondo verde». A continuación se adicionan esferas positivas de 0,25 D hasta volver a la situación en que las letras o anillos se ven igualmente nítidos sobre ambos fondos. Con cada cambio de lente debe recordarse al paciente que debe mirar el optotipo superior. A continuación se pide al paciente que mire el optotipo inferior (visto por el ojo izquierdo) y se repite el procedimiento. Cuando se haya obtenido el punto final para ambos ojos, se dejan en el foróptero las lentes con que el paciente indicaba ver igualmente nítidas las letras sobre los dos fondos cromáticos. De nuevo se pide al paciente que indique, primero sobre el optotipo superior y luego sobre el optotipo inferior, si las letras o anillos son más negros, precisos o nítidos sobre el fondo rojo o sobre el fondo verde. Por supuesto, la respuesta esperada es «igual» para ambos fondos cromáticos. No obstante, si el paciente indica que la nitidez es «la misma» en un optotipo y «roja» en el otro optotipo, se adiciona una esfera de 0,25 D al ojo con el que dice haber visto «la misma nitidez» en un optotipo, siendo esperable que al adicionarle dicha esfera indique ahora que ve más negros los símbolos sobre el «rojo». Asimismo, si el paciente indica que ve más negros los símbolos sobre el fondo «verde» en un optotipo e «iguales» en el otro, la


esfera positiva de 0,25 D debe anteponerse al ojo que ve más negros los símbolos sobre el fondo «verde», con la esperanza de que el paciente indique que ahora los ve con «la misma nitidez». Debe tenerse cuidado de no adicionar más potencia negativa en este punto, ya que ello podría hacer que los ojos acomodaran, invalidando la prueba. Mandell y Alien (1960) hicieron las siguientes sugerencias para mejorar la eficacia de la prueba bicromática: La pantalla del proyector debe estar prácticamenteen la oscuridad excepto por la luz del proyector,puesto que cualquier luz extraviada reduciría seriamente la sensibilidad de la prueba. El proyector debe estar en condiciones excelentes.Su óptica debe estar limpia, el espejo detrás de labombilla del proyector adecuadamente ajustado y elfiltro limpio (debe reemplazarse si está empañado). Debe emplearse una pantalla de proyección revestida de aluminio, que debería estar además angulada de forma que se dirija la máxima reflexión desde el proyector hacia el paciente. El proyector debe acoplarse al voltaje de la corriente eléctrica (p. ej., a 220 V). La prueba debe empezar siempre con un exceso depotencia positiva sobre la corrección calculada del paciente. Comparación de técnicas de equilibrio Gentsch y Goodwin (1966) compararon algunas pruebas de equilibrio, utilizando como base el equilibrio de la respuesta acomodativa empleando un optómetro. Con este instrumento, la acomodación del paciente está bien controlada, de forma que este sistema es considerado una medida eficaz de la respuesta acomodativa. Computaron coeficientes de correlación para cada método de equilibrio en comparación con el método del optómetro, y también la frecuencia de

conformidad con el método del optómetro. Los resultados se muestran en la tabla 9-1. Sorprendentemente, los resultados de la prueba bicromática de Gentsch y Goodwin (1966) no se compararon favorablemente con los resultados de las pruebas de oclusión alternante y de disociación prismática (la frecuencia de conformidad con el método del optómetro fue solamente del 27 % para la prueba bicromática en comparación con el 37 % para las pruebas de oclusión alterante y disociación prismática). La frecuencia de conformidad más alta se encontró con el equilibrio al infinito de Turville un procedimiento de refracción binocular.

Método

Coeficiente de

correlación

Frecuencia de coincidencia (%)

Retinoscopia 0,44 18

Prueba bicromática 0,54 27Oclusión alternante 0,61 37Disociación con prisma 0,61 37Turville 0,69 48

Tabla -1. Coincidencia de las pruebas de equilibrio con el procedimiento de equilibrio de la respuesta acomodativa Adaptada de Gentsch y Goodwin, 1966

PROCEDIMIENTOS DE «HIPERMIOPIZACIÓN» Los optometristas siempre han sido conscientes de la posibilidad de que, en algunos pacientes, la acomodación no se relaje totalmente cuando se realiza la refracción con la retinoscopia rutinaria y la refracción subjetiva sin el uso de agentes ciclopléjicos. Como consecuencia de ello, se han desarrollado procedimientos de «hipermiopización», que tienen como


objetivo la relajación máxima de la acomodación sin el empleo de agentes ciclopléjicos. Prueba subjetiva retardada Borish (1945) describió lo que denomina prueba subjetiva retardada, un procedimiento de hipermiopización realizado después de acabar el examen optométrico usual. Esta prueba se ejecuta inmediatamente después de la prueba de adicionar positivos hasta conseguir la visión borrosa del optotipo situado a 40 cm (acomodación relativa negativa o examen del OEP n.° 21), dejando en el foróptero las lentes positivas que produjeron la visión borrosa. Se retira la tarjeta del punto próximo y se pide al paciente que mire hacia la fila de letras más pequeñas sobre el optotipo de visión lejana que han sido leídas durante el examen subjetivo. Por supuesto, estas letras se verán muy borrosas. (Para un paciente que no es présbita, la prueba del positivo hasta la visión borrosa total del optotipo de cerca por lo general es aproximadamente 2,25 o 2,5 D más positivo que el valor obtenido en la refracción subjetiva.) Se reduce binocularmente la potencia positiva en pasos de 0,25 D, pidiéndosele al paciente que indique el momento en que las letras se aclaren. La lente que queda en el foróptero es anotada como el dato subjetivo retardado. Borish (1945) comentó que esta técnica es especialmente valiosa para el paciente que llega a la consulta con síntomas astenópicos pero cuyos datos subjetivos tienden a ser un poco diferentes de la corrección actual. Además, observó que la potencia positiva anotada como subjetivo retardado con frecuencia es sustancial-mente mayor que la cantidad del subjetivo original.

Ciclodamia Una técnica hipermiopizante conocida como ciclodamia fue publicada por Dorland Smith en 1930 y descrita por Bannon (1947; 1965). Smith desarrolló esta técnica mientras se encontraba examinando a miembros de la armada. Su intención era proporcionar un medio de relajar la acomodación igual que en la refracción cicloplé-jica pero sin utilizar ciclopléjicos. Después de la retinoscopia, Smith empezó un examen subjetivo dejando en el foróptero las lentes de la distancia de trabajo de la retinoscopia, de modo que el paciente estaba siendo miopizado con 1,50 D. Binocularmente se reducen las esferas positivas hasta obtener la máxima agudeza visual. Gradualmente se iba modificando la potencia de las lentes esféricas hasta que se obtenía la mejor visión, mientras el paciente mantenía la visión binocular. La corrección cilindrica era comprobada por medio del cilindro cruzado bajo varios niveles de miopización, siendo destapado el ojo que no se examinaba, de forma que, presumiblemente, se mantenía siempre la visión binocular. Smith se refirió a este procedimiento como relajación máxima acomodativa y argumentó que la ametropía revelada se relacionaba estrechamente con la refracción determinada con cicloplejía. REFRACCIÓN BINOCULAR Los procedimientos de refracción binocular difieren de los procedimientos de equilibrio o igualación en que la totalidad o una parte de la refracción subjetiva se realizan con ambos ojos abiertos y


sin utilizar prisma de disociación. En la mayoría de los procedimientos de refracción binocular, las porciones periféricas del optotipo de la prueba son vistas binocularmente, mientras que la parte central se ve monocularmente. Estas pruebas emplean el fenómeno de la disparidad de fijación, en el que cada ojo tiene su propia área central (vista monocularmente) y existe un control de la fusión periférica.

El primer procedimiento de refracción binocular fue desarrollado por Turville, un óptico oftálmico inglés que en 1946 publicó la monografía Outline ofan Infinity Balance, que describe el procedimiento conocido como equilibrio al infinito de Turville. El sistema de Turville utiliza un optotipo situado por detrás y por arriba de la cabeza del paciente, que es observado por éste en un espejo. Este espejo va provisto de un separador de 3 cm de ancho, de forma que el ojo izquierdo puede ver solamente el lado izquierdo y el ojo derecho solamente el lado derecho. El optotipo tiene un grueso borde de color negro que sirve de control de la fusión periférica, permitiendo la observación de los estímulos monoculares por separado mientras se estimula la fusión periférica. En los años siguientes a la introducción del sistema de equilibrio de Turville, se han desarrollado un gran número de sistemas de refracción binocular. (Debido a que los procedimientos de refracción binocular incluyen pruebas para las forias lateral y vertical, disparidad de fijación y otras anomalías de la visión binocular.

MÉTODOS ALTERNATIVOS PARA DETERMINAR LA POTENCIA Y EL EJE CILINDRICO

Se han desarrollado muchos métodos alternativos para determinar la potencia y el eje del cilindro. Entre los que se describen aquí están la regleta de Robinson Cohén, el optotipo Paraboline,

variaciones de la prueba del cilindro cruzado (Auto-Cross y Simultantest) y la refracción con hendidura estenopeica.

Regleta de Robinson Cohén

La regla de Robinson Cohén, disponible con el proyector vectográfico de American Optical, está diseñada para determinar el eje y la potencia cilindrica bajo mio-pización, y consiste en una cruz compuesta por líneas negras discontinuas sobre un fondo rojo. El fondo rojo aprovecha la aberración cromática del ojo. La acomodación quedará relajada si ambos meridianos principales quedan enfocados delante de la retina. Los dos meridianos principales pueden situarse de dos formas: á) la cruz de líneas discontinuas puede rotarse hasta que una de las dos líneas quede en la posición de mayor nitidez, introduciéndose cilindros negativos con los ejes a 90° de la línea más nítida, hasta que las dos líneas discontinuas resulten igualmente nítidas, o b) puede rotarse la cruz hasta que las dos líneas se vean igualmente nítidas (o igualmente borrosas); a continuación se rota 45°, de forma que las dos líneas discontinuas queden paralelas a los meridianos principales del ojo.

Optotipo Paraboline El optotipo Paraboline es una modificación de la prueba diseñada por Raubitscheck en 1929 y descrita por Eskridge (1958). Es muy sensible para determinar el eje del cilindro, pero requiere un procedimiento más complicado para determinar la potencia cilindrica. Bannon (1958) añadió a la prueba de Raubitscheck la línea discontinua que se muestra


en la figura 10 y denomi no la nueva prueba oytotipo Paraboline. El propósito de la línea discontinua fue determinar la potencia cilindrica una vez localizado el eje.

Fig. 9-11. Regleta Paraboline de American Optical. (Reproducida

con autorización de American Optical Corp., Southbridge, Massachusetts.)

Bannon (1958) sugirió que el examinador empiece la prueba retirando, en el foróptero, después de la retinos-copia, todas las dioptrías de la distancia de trabajo excepto 0,5 D, proporcionado de esta forma una miopización de 0,5 D. Empleando el eje cilindrico obtenido en la retinoscopia (las lentes cilindricas han sido retiradas), el extremo estrecho de la parábola se ajusta al meridiano perpendicular al eje cilindrico. El examinador determina qué limbo del optotipo aparece más nítido, refiriéndose al optotipo como «aguja de iglesia» o como «carretera que se estrecha en uno de sus extremos». Entonces se rota la parábola de manera que se aleje del limbo más nítido y lentamente se desplaza de un lado a otro hasta que el paciente indique que los dos limbos se ven igualmente nítidos. A continuación el examinador comienza a introducir lentes cilindricas negativas en

pasos de 0,25 D en el meridiano perpendicular al del extremo estrecho de la parábola, hasta que el paciente indique que las dos líneas quebradas se ven igualmente nítidas.

Variaciones de la prueba del cilindro cruzado

Muchos profesionales rutinariamente llevan a cabo las pruebas para determinar el eje y la potencia del ci-lindro bajo miopización. Comienzan con la refracción subjetiva dejando en el foróptero las lentes cilindricas obtenidas en la retinoscopia, desmiopizando hasta el criterio de «máximo positivo para la mejor agudeza», y finalmente variando el eje y la potencia cilindrica por medio del cilindro cruzado. Si la retinoscopia es razonablemente precisa, el eje obtenido por medio del cilindro cruzado generalmente estará dentro de un margen de 10 o 15° del obtenido con retinoscopia para cilindros inferiores a 1 D y dentro de un margen de 5° en potencias mayores. La potencia cilindrica obtenida con el cilindro cruzado no variará en más de 0,25 o 0,50 D de la obtenida con retinoscopia. Si no se encontró cilindro alguno con la retinoscopia, y especialmente si las pupilas del paciente son pequeñas o los medios oculares turbios, el profesional puede utilizar el cilindro cruzado para «pescar» el cilindro. Esto se hace girando el cilindro primero en los meridianos de 180 y 90°, y luego en los meridianos de 45 y de 135°. Si el paciente acepta cilindros de 0,25 D o más en cualquiera de esas posiciones, se comprueba el eje del cilindro. Si el eje resultante es muy diferente del original, debe realizarse una prueba


adicional de comprobación de la potencia- Los principios ópticos implicados han sido descritos por Cárter (1981). No obstante, el examinador debe ser cauteloso cuando utilice este procedimiento, ya que algunos pacientes con una refracción totalmente esférica (determinada mediante retinoscopia) «aceptarán» un cilindro en un meridiano oblicuo durante la maniobra de «pesca». Auto-Cross y Simultantest Tanto la prueba del Auto-Cross como la del Simultantest fueron diseñadas para comprobar el eje y la potencia cilíndrica, de tal manera que el paciente tenga dos visiones simultáneas (en lugar de sucesivas) del optotipo de prueba. Ambos instrumentos están diseñados para acoplarse delante de la celdilla de un refractor (si bien deben retirarse cuando no se empleen) y utilizan un sistema de prisma o de espejo para presentar las visiones simultáneas de las dos posiciones del cilindro cruzado. Mientras que el Auto-Cross va equipado para verificar solamente el eje y la potencia del cilindro, el Simultantest también dispone de esferas de comparación de 0,25 y -0,25 D para verificar el punto final del componente esférico del examen refractivo (fig. 9-12). Borish (1970) criticó el Auto-Cross porque sus dos imágenes están muy separadas, lo que hace necesario que el paciente desplace los ojos de un lado a otro para comparar los dos optotipos. Las dos imágenes formadas por el Simultantest están localizadas casi contiguamente sobre la retina, de forma que no son necesarios movimientos de fijación. Aunque basados en un principio válido, es decir, la comparación simultánea de imágenes, ni el Auto-Cross ni el Simultantest han llegado a popularizarse. Una razón de ello es la necesidad de insertar el dispositivo en el refractor.

Fig. 9-12. Cilindros cruzados Simultantest de Zeiss.

(Reproducida con autorización de Zeiss Humphrey Instruments, Inc., San Leandro, California.)

Refracción con hendidura estenopeica

Una hendidura estenopeica es una apertura menor de 1 mm de ancho y aproximadamente 25 mm de largo, cortada en una pieza de cartón, latón u otro material. La mayoría de las cajas de lentes de prueba tienen hendiduras estenopeicas; desafortunadamente, la mayoría de los forópteros no. Desde hace mucho tiempo, se sabe que los dos meridianos principales de un ojo astigmático pueden localizarse mediante la rotación de una hendidura estenopeica delante del ojo. Refiriéndonos a la figura 9, que muestra la línea focal vertical más cerca de la retina que la línea focal horizontal en un ojo miopizado, debe


recordarse que la línea focal horizontal está formada por rayos luminosos orientados verticalmente. Dado que la mayoría de los rayos orientados verticalmente serán excluidos del ojo cuando la hendidura estenopeica se oriente a lo largo del meridiano horizontal, es de esperar que el paciente indique que las letras sobre un optotipo situado a 6 m se ven más nítidas cuando la hendidura estenopeica se orienta hori-zontalmente. La figura 2 ilustra el conoide de Sturm para el astigmatismo según la regla. Para el astigmatismo contra la regla, el paciente (con adecuada miopización) debería indicar que las letras sobre el optotipo se ven más nítidas cuando la hendidura estenopeica se orienta en el meridiano vertical.

Long (1975c) ha recomendado el procedimiento siguiente para la refracción con hendidura estenopeica. Primero, con el paciente miopizado y observando el optotipo de agudeza visual, se rota la hendidura hasta obtener la agudeza visual máxima. La hendidura estenopeica ahora se extiende a lo largo del eje del cilindro negativo. Con la hendidura en esta posición, se reduce la miopización hasta la mejor agudeza visual. (La mejor agudeza visual a través de la hendidura puede ser una o dos filas de menor agudeza que la que tiene el paciente con su mejor corrección.) La lente que se encuentra en el refractor es la del componente esférico de la prescripción del paciente. Después se rota la hendidura hacia la posición perpendicular a la anterior, de modo que el paciente será miopizado de nuevo. Una vez más, se reduce la esfera de miopización hasta conseguir la mejor agudeza visual. La diferencia algebraica entre la potencia de la última lente obtenida al final de este procedimiento y la potencia de la lente determinada como componente esférico es el valor de la potencia del cilindro negativo.

Long (1975c) ha sugerido que el profesional puede fácilmente fabricarse una hendidura estenopeica colocando dos piezas de cinta adhesiva opacas sobre el cilindro auxiliar de 0,12 D, que de hecho es poco utilizado, y montándolo en el foróptero delante del ojo que va a examinarse. El grado de potencia cilindrica es insignificante, ya que el punto final subjetivo puede rápidamente volver a comprobarse después de retirar la hendidura estenopeica. Long señaló que, en la bibliografía optométrica, el empleo de una hendidura estenopeica a menudo es recomendado para realizar la refracción de pacientes con anomalías ópticas importantes, incluyendo el queratocono y la distorsión lenticular. REFRACCIÓN CICLOPLÉJICA La historia de la refracción ciclopléjica fue revisada por Bannon (1947), quien indicó que Plinio el viejo (23-79 d.C.) escribió acerca del empleo de varias hierbas para dilatar la pupila para el tratamiento de úlceras corneales, cataratas y otras condiciones oculares. Durante el siglo XVI, para dilatar la pupila se utilizaron la atropina y otros fármacos con propósitos estéticos (como indica el nombre belladona). Sin embargo, el efecto ciclopléjico de la atropina no se conoció hasta 1811, cuando Williams Wells, un oculista londinense, observó que un paciente cuyas pupilas estaban dilatadas y que presentaba ptosis parcial también tenía un fallo de acomodación. Wells creyó que este efecto podría ser producido por la belladona y convenció a un joven médico, el Dr. Cutting, para que le permitiera instilarle belladona en el ojo izquierdo. Observó que la acomodación del Dr. Cutting se


reducía desde 7 hasta menos de 1 D en menos de 45 min y que la potencia de la acomodación no se recuperaba hasta el octavo día. Además, su estado refractivo varió desde una ligera miopía hasta una ligera hipermetropía. Como indica Bannon (1947), correspondió a Donders proporcionar a la refracción ciclopléjica una base científica. Con la publicación, en 1864, de su obra On the Anomalíes of Accommodation and Refraction of the Eye, el empleo de ciclopléjicos en la refracción fue universalmente aceptado. Según Bannon, en las primeras revistas oftalmológicas existen pruebas que indican que el método ortodoxo de la refracción empleado por los oftalmólogos en Estados Unidos implicaba el uso de ciclopléjicos. Aunque ya en 1908 Lucian Howe sugirió que la refracción era posible sin el uso de ciclopléjicos (señalando que los ópticos sabían que éstos eran innecesarios), esta práctica oftalmológica era (y, en gran medida, todavía lo es) llevada a cabo en hospitales y clínicas donde los pacientes suelen ser niños, adultos analfabetos o personas de edad avanzada, cuya cooperación hace difícil la refracción sin ciclopléjicos. Los oftalmólogos que aprendieron durante sus prácticas o residencias a realizar las refracciones solamente con ciclopléjicos a menudo no consideraron la posibilidad de obtener la refracción sin ellos una vez empezaron su práctica privada. Agentes ciclopléjicos

Los agentes ciclopléjicos actúan antagonizando la acción muscarínica de la acetilcolina. Lo hacen bloqueando su acción en estructuras inervadas por las fibras nerviosas parasimpáticas posganglionares. Estos agentes paralizan el músculo constrictor de la pupila, así como el músculo ciliar, produciendo midriasis y también cicloplejía. Durante muchos años, la atropina fue el único agente ciclopléjico disponible. Para producir cicloplejía total en niños, debe instilarse 2 o 3 veces al día durante 3 días

antes de realizar la refracción ciclopléjica. La cicloplejía resultante persiste durante 7-10 días y la midriasis que le acompaña puede durar hasta 2 semanas. No es frecuente que los optometristas de Estados Unidos utilicen atropina.

La homatropina es un alcaloide semisintético. Se considera que no produce suficiente cicloplejía en niños menores de 15 años de edad. Comparada con la atropina, solamente se requieren unas pocas gotas, y el efecto ciclopléjico empieza en cuestión de 45 a 60 min. Debido a la disponibilidad de nuevas preparaciones (descritas más abajo), la homatropina no suele emplearse.

El ciclopentolato es un agente ciclopléjico de corta duración que está disponible en soluciones al 0,5 y al 1 %. La cicloplejía se produce en 30-45 min y persiste durante 24 h. Aunque este fármaco no proporciona una cicloplejía total en niños como hace la atropina, Davies (1972) considera que es una alternativa a la atropina satisfactoria para niños, incluso menores de 6 años, si se utilizan 1 o 2 gotas de solución al 1 %. En niños entre 6 y 16 años de edad, el autor recomienda 1 gota de solución al 1 % y, en adultos, 1 gota de solución al 0,5 %.

En la bibliografía han aparecido algunos artículos acerca de efectos sobre el sistema nervioso central después del uso del ciclopentolato, que incluyen confusión, ataxia y cambios de personalidad. Hopkíns y Lyle (1977) señalaron que, en casi todos estos casos, los efectos es-taban relacionados con dosis más elevadas de las recomendadas o con una combinación del ciclopentolato con otros agentes antimuscarínicos.


La tropicamida también es un ciclopléjico de corta duración disponible en soluciones al 0,5 y al 1 %. En adultos jóvenes, 3 o 4 gotas de solución al 1 %, administradas a intervalos de pocos minutos, producirán ci-cloplejía total en 2-6 h. Davies (1972) considera la tropicamida inadecuada para producir cicloplejía en niños. Según Hopkins y Lyle (1977), las publicaciones de reacciones adversas a la tropicamida son «conspicuas por su rareza». Además de su empleo como ciclopléjico, la tropicamida es ampliamente empleada como agente mi-driático.

Selección de un agente ciclopléjico

Parecen existir pocas dudas acerca de que, en niños menores de 6 años de edad, la cicloplejía completa solamente puede obtenerse con el empleo de atropina. Sin embargo, el uso de la atropina conlleva ciertos problemas y riesgos: a) los padres deben cooperar instilando la pomada en el ojo del niño 2 veces al día durante 3 días; b) la cicloplejía puede durar hasta 2 semanas; c) la pomada es venenosa y puede producir la muerte si se ingiere por vía oral, y d) para un niño con estrabismo convergente intermitente o con elevada esoforia, existe la posibilidad de que la cicloplejía completa cause estrabismo convergente constante (Davies, 1972). Debido a estos problemas, el optometrista debería considerar el empleo de agentes ciclopléjicos menos potentes, como el ciclopentolato o la tropicamida.

Si la razón para realizar la refracción ciclopléjica es descubrir una hipermetropía latente que podría ser responsable del estrabismo convergente del niño, no es relevante si se produce o no un efecto ciclopléjico completo. En cualquier caso, cuando se emplea un agente diferente de la atropina para la refracción ciclopléjica, no se considera necesario restar «tolerancia por el tono» como cuando se emplea atropina. Sin embargo, en algunos casos, la prescripción del positivo total

encontrado en la refracción ciclopléjica puede provocar síntomas de visión de lejos borrosa.

A partir de un artículo de Davies (1972) en el que 20 pacientes de edades comprendidas entre 10 y 14 años, examinados para determinar su refracción ocular mediante tropicamida, demostraron tener un grado medio de 3,65 D de acomodación residual, se recomienda que el ciclopentolato al 1 % sea empleado en niños. Sin em bargo, la tropicamida proporcionará un efecto ciclopléjico adecuado en adultos.

Indicaciones de la refracción ciclopléjica

De las tres clases principales de agentes farmacológicos de diagnóstico que se permite utilizar a los optometristas, los agentes ciclopléjicos están indicados en menos casos que los midriáticos o los anestésicos tópicos. Los midriáticos son utilizados frecuentemente para procedimientos como la oftalmoscopia indirecta binocular y la fotografía del fondo de ojo. Los anestésicos tópicos se emplean rutinariamente para la tonometría de aplanación y la gonioscopia. Sin embargo, la refracción ciclopléjica está indicada solamente en un pequeño porcentaje de pacientes.

Adultos de edad avanzada

La necesidad de la refracción ciclopléjica disminuye marcadamente con la edad. Pasados los 40 años, la amplitud de la acomodación disminuye con rapidez, y es caso inexistente a los 55 años. En consecuencia, no se espera que los


pacientes mayores de 40 años tengan una hipermetropía latente no detectable con los procedimientos de miopización rutinarios.

Adultos jóvenes

En los adultos jóvenes, aproximadamente de edades comprendidas entre 16 y 40 años, algunas veces la hipermetropía latente constituye un problema. Su presencia debe sospecharse siempre que un paciente con poca o ninguna hipermetropía sin corregir y ninguna otra anomalía de refracción o de visión binocular manifieste dolor de cabeza u otros síntomas relacionados con el trabajo de cerca. El empleo de procedimientos de hipermiopización, como el subjetivo retardado de Borish (descrito anteriormente en este capítulo), puede hacer innecesario en muchos casos el uso de la refracción ciclopléjica. Si los procedimientos de hipermiopización no descubren la hipermetropía latente esperada, se considera que la tropicamida al 1 % es el mejor agente ciclopléjico, ya que no tiene casi efectos adversos. No obstante, es necesario emplear 3 o 4 gotas de tropicamida al 1 % para producir un efecto ciclopléjico similar al obtenido con 1 gota de ciclopentolato al 1 %.

Niños

Cuando el profesional visita a un niño (a menudo en edad preescolar) con estrabismo convergente, es imperativo que determine si existe un elemento acomodativo en el estrabismo. La única manera infalible de conseguirlo es mediante refracción ciclopléjica. Si la refracción ciclopléjica da como resultado poca o ninguna hipermetropía, la condición no será estrabismo acomodativo y el pronóstico de tratamiento no quirúrgico puede ser desfavorable. No obstante, si se encuentran varias dioptrías de hipermetropía no corregida, el estrabismo es acomodativo y una corrección total de la hipermetropía (posiblemente una adición

para cerca) reducirá considerable o totalmente la esotropía.

El empleo de refracción ciclopléjica también debe considerarse en niños cuyos ojos son normalmente or totrópicos pero que tienen un grado significativo de esoforia (una desviación que se produce sólo cuando la fusión ha sido interrumpida), especialmente si la esoforia está presente a una distancia de 40 cm. Dado que la combinación de hipermetropía con esoforia en visión de cerca a menudo es responsable de síntomas as-renópicos y de aversión a la lectura, cualquier hipermetropía latente detectada en la refracción ciclopléjica debe corregirse. Como se indicó anteriormente, la tropicamida produce una relajación insuficiente de la acomodación en niños, de forma que debe utilizarse ciclo-pentolato al 1 %.

Comparación de la refracción con y sin ciclopléjicos

Bannon (1947) publicó los resultados de un estudio en el que fueron realizadas rutinariamente refracciones con y sin ciclopléjicos en 500 pacientes del Instituto Oftálmico de Dartmouth. En todos los pacientes, la refracción sin ciclopléjicos precedió a la refracción ciclopléjica y en ambos exámenes se utilizaron los mismos procedimientos. En niños (especialmente si eran estrábicos), se administró 1 gota de atropina al 1 % en cada ojo 3 veces al día durante 3 días. En adultos se utilizó homatropina al 5 % e hidroxianfetamina al 1 %. Se evaluó la integridad de la cicloplejía y, si se encontraban más de 2 D de acomodación residual, el sujeto no era utilizado en el estudio.


Al comentarlos resultados del estudio, Bannon (1947) comentó que: a) en los grupos de los pacientes más jóvenes un gran porcentaje de casos mostró más hipermetropía (o menos miopía) bajo cicloplejía; b) el porcentaje de casos en que la refracción con y sin ciclopléjicos era idéntica fue más bajo en el grupo de pacientes más jóvenes y más alto en el de los de edad avanzada, y c) un cierto porcentaje de ojos mostraron menos hipermetropía (o más miopía) bajo ciploplejía que sin ella.

Las cuatro gráficas en la figura 9-13 se trazaron a partir de los datos presentados en el informe de Bannon (1947). Estas gráficas muestran el grado de hipermetropía latente o de seudomiopía encontrado con la refracción ciclopléjica, e indican que se observó más hipermetropía latente o seudomiopía con atropina que con homatropina. Como comenta Bannon, esto era debido a que la atropina era empleada principalmente con los pacientes más jóvenes y porque muchos de estos pacientes no habían previamente utilizado corrección alguna y, por lo tanto, es de esperar que tuvieran grados más grandes de hipermetropía latente. Mientras que las dos gráficas de pacientes hipermétropes están sesgadas

el sentido de hipermetropía aumentada en la refracción ciclopléjica, las dos gráficas de pacientes miopes son aproximadamente simétricas, lo que indica que existe más o menos la misma posibilidad de que un paciente miope acepte más negativo que menos negativo en una refracción ciclopléjica.

Más tarde, un estudio que comparaba la refracción ciclopléjica con la no ciclopléjica fue publicado por Rengs-torff (1966). Las refracciones manifiesta y ciclopléjica

fueron realizadas en 122 candidatos en Fort Dix, Nueva Jersey, durante un período de 3 años. Durante el primer año se utilizó homatropina al 5 %, pero durante el segundo y el tercero se empleó ciclopentolato al 1 %. Casi todos los sujetos eran miopes de grado bajo o medio.

Rengstorff (1966) concluyó que los resultados no demostraban que los ciclopléjicos sistemáticamente revelaran una mayor hipermetropía o una menor miopía. Su efecto medio fue aproximadamente el de no provocar ningún cambio: un tercio de los sujetos mostraba una disminución de la miopía en 0,37 D como promedio, un tercio no mostraba cambios significativos, y el tercio restante presentaba un aumento medio de 0,36 D de miopía.

Más recientemente, los resultados de refracciones ciclopléjicas y no ciclopléjicas fueron comparados por Grosvenor, Perrigin, Perrigin, Moorehead y Lamb (1984). Los sujetos estudiados eran 60 estudiantes de segundo curso de optometría, que tenían los equivalentes esféricos de las refracciones de 0,25 D o mayor (9 sujetos),

neutro (7 sujetos) y de -0,25 D o mayor (44 sujetos). Una refracción no ciclopléjica fue realizada primero por los compañeros de laboratorio de los sujetos. La amplitud de acomodación fue medida empleando el método de Donders mientras se utilizaban lentes de 3 D además de las lentes subjetivas. Después de calcular el ángulo de la cámara anterior, se instiló en cada ojo una gota de ciclopentolato. Empezando inmediatamente después de instilar el agente ciclopléjico, se midió la amplitud de la acomodación de los ojos del sujeto cada 5 min durante un


período de 50 min, y se determinó el punto de la refracción subjetiva cada 10 min durante el mismo período de

tiempo. Para los 60 sujetos que recibieron ciclopentolato, el tiempo medio requerido para conseguir un efecto ciclopléjico máximo fue de 20 min y la amplitud de acomodación residual media de 0,75 D. Para los sujetos que recibieron tropicamida, el efecto máximo fue conseguido aproximadamente en el mismo tiempo, pero la amplitud de la acomodación residual estuvo entre 4 y 6 D (Grosvenor et al, 1984). En la figura 9-14 se presentan las gráficas típicas que muestran la amplitud en función del tiempo con ciclopentolato y con tropicamida. A algunos sujetos se les aplicaron 2, 3 o 4 gotas de tropicamida al 1 % a intervalos de 1 min, en lugar de ciclopentolato. Se observó que fueron necesarias 4 gotas de tropicamida para proporcionar una reducción de la amplitud como la causada por el ciclopentolato. Para 41 delos 60 sujetos, el resultado refractivo bajo máxima ci-cloplejía estaba dentro de un margen de ±0,25 D del resultado de la refracción sin cicloplejía. Debido a que se sabe que la refracción clínica es eficaz en no más de 0,25 D, puede considerarse que no hubo diferencias entre las refracciones con y sin cicloplejía en estos sujetos. Sin embargo, en 19 sujetos se observó que la refracción ciclopléjica era de 0,50 a 1,25 D más positiva que la refracción realizada sin cicloplejía. Cuando se analizaron en términos de refracción no ciclopléjica, se observó que estos sujetos estaban distribuidos uniformemente entre la hipermetropía, la emetropía y la miopía. El sujeto con el efecto ciclopléjico mayor (1,25 D) fue un hi-permétrope de 0,75 D (refracción sin cicloplejía) que desde hacía tiempo era consciente de tener una hiper-metropía latente.

Debe tenerse en cuenta que los resultados publicados por Grosvenor et al. (1984) se refieren a un grupo de población que no solamente está en el margen de

edad del adulto joven sino que incluye una mayoría de miopes. Aunque este estudio y los publicados por Bannon (1947) y Rengstorff (1966) indican que la refracción ciclopléjica no necesariamente conduce a una mayor hipermetropía o una menor miopía que la refracción sin cicloplejía, lo cierto es que en algunos adultos jóvenes se observa una hipermetropía significativamente aumentada bajo cicloplejía. Por lo tanto, la responsabilidad del profesional es predecir la presencia de hipermetropía latente (o seudomiopía) de forma que pueda realizarse una refracción ciclopléjica.

AUTORREFRACTÓMETROS SUBJETIVOS

Durante las décadas de 1970 y 1980, fueron introducidos varios autorrefractómetros subjetivos, ninguno de los cuales está disponible en la actualidad. Sin embargo, algunos de estos instrumentos todavía están en uso (principalmente en las clínicas de las facultades de optometría y en laboratorios de investigación).

El Analizador Visual de Humphrey (fig. 13) fue único en dos aspectos: a) el instrumento utilizaba lentes de foco variable, que consistían en dos elementos formados de tal manera que se producían cambios de potencia cuando eran desplazados lateralmente en la trayectoria de la luz, y b) no había lentes delante de los ojos del paciente. Este observaba la imagen de un optotipo proyectado en un espejo cóncavo, y las lentes para corregir el defecto refractivo del paciente se colocaban delante del proyector. Este instrumento fue descrito por Humphrey (1974), Harwood (1974), Kratz y Flom (1977) y Álvarez (1978).


Fig. 13. Analizador visual de Humphrey.

El Sistema de Refracción Subjetivo SR-III de American Optical fue diseñado por el oftalmólogo David Guyton, y fue introducido en la reunión de 1970 de la Academia Americana de Oftalmología. El sistema óptico era el de un optómetro esferocilíndrico. En 1980 se introdujo una versión mejorada del instrumento, denominada SR-IV (fig. 14). Con estos instrumentos, se proporcionaba al paciente un mando de control y se le pedía que siguiera las instrucciones del operador. Ambos instrumentos eran estrictamente monoculares, sin contemplarse un equilibrio binocular o un punto final binocular. Las evaluaciones de los instrumentos SR-III y SR-IV fueron publicadas por Bannon (1977) y por Gros-venor, Perrigin y Perrigin (1983).

El Sistema de Examen Visual Integrado (IVEX) de Bausch Sí Lomb se diferenciaba de los otros refractómetros subjetivos en que era capaz de realizar todos los exámenes de la refracción y de la visión binocular, empezando con la retinoscopia. Este instrumento fue evaluado por Perrigin, Grosvenor y Perrigin (1985) y por Roggenkamp et al. (1985).

Mi impresión, después de utilizar estos tres instrumentos, es que, si bien resultan

interesantes, no proporcionan una clara ventaja en comparación con la refracción clínica convencional.

Fig. 14. Sistema de refracción subjetivo SR-IV de

American Optical.



Competencia Tecnológica Competencia para la vida Competencia Lógica

Identificar los avances tecnológicos en relación al monitoreo del cuerpo humano. Fomentar la ética en el desarrollo de su profesión y como ser humano. Explicar etimológicamente las palabras relacionadas con la salud visual.

El PSP: • Identificará los avances

tecnológicos en los ortotipos. El alumno: • Identificará los avances

tecnológicos en la corrección de defectos refractométricos.

El alumno: • Fomentará la ética durante la

realización en los exámenes subjetivos.

El PSP: • Explicará etimológicamente las

palabras, optotipos, estenopeico.


PRÁCTICAS Y LISTAS DE COTEJO Unidad de aprendizaje:

1

Práctica número: 1 Nombre de la práctica: Evaluación del Estado de Ansiedad del paciente

previo a un Examen Visual .

Propósito de la práctica:

Al finalizar la práctica, el alumno evaluará la ansiedad mediante la prueba de la copa de Rubin para la detección de los lineamientos y procedimientos en el manejo del paciente en un gabinete de optometría.

Escenario: Gabinete Optométrico. Duración: 7 hrs.

Materiales Maquinaria y equipo Instrumental • Pluma. • Formato de Anamnesis • Cartelón de la copa de Rubin.

Cínica de Refractometría 97

Procedimiento

Aplicar las medidas de seguridad e higiene según NOM 168 SSA en el desarrollo de la práctica. • Utilizar la ropa y equipo de trabajo.

NOTA: Organizar al grupo en equipos de dos alumnos.

1. Orientar al paciente sobre la prueba o examen. 2. Establecer comunicación con el paciente a partir de sus expectativas, necesidades y generar confianza.

NOTA: Esto se realizará a partir de las siguientes preguntas: ¿Le gustan los lentes? ¿Tiene problemas para ver objetos o letras? ¿Le duelen los ojos al leer? ¿Le lagrimean al leer o manejar?

3. Pedir al alumno paciente tomar asiento en sillón exploratorio. 4. Colocar enfrente del alumno paciente el cartelón de la “Copa de Rubin.” 5. Pedir al paciente alumno que examine la Copa de Rubin. 6. Solicitar al paciente alumno que lea o reconozca las letras de la Copa de Rubin 7. Registrar el resultado de la prueba en el formato de la anamnesis 8. Elaborar un reporte de la practica que incluya:

• Descripción del procedimiento. • Observaciones. • Resultados obtenidos. • Conclusiones.

Separar los residuos recuperables.

Colocar desechos biológicos contaminados y materiales utilizados en recipientes o lugares específicos para cada caso.


Lista de cotejo de la práctica número 1:

Evaluación del Estado de Ansiedad del paciente previo a un Examen Visual .

Nombre del alumno:

Instrucciones: A continuación se presentan los criterios que van a ser verificados en el desempeño del alumno mediante la observación del mismo. De la siguiente lista marque con una aquellas observaciones que hayan sido cumplidas por el alumno durante su desempeño.

Desarrollo Sí No No

Aplica Aplicó las medidas de seguridad e higiene en el desarrollo de la práctica. • Utilizó la ropa y equipo de trabajo.

1. Orientó al paciente sobre la prueba o examen 2. Estableció comunicación con el paciente a partir de sus expectativas 3. Pidió al alumno paciente tomar asiento en sillón exploratorio. 4. Colocó enfrente del alumno paciente el cartelón de la “Copa de Rubin.” 5. Pidió al paciente alumno que examine la Copa de Rubin. 6. Solicitó al paciente alumno que lea o reconozca las letras de la Copa de Rubin 7. Registró el resultado de la prueba en el formato de la anamnesis 8. Elaboró un reporte de la practica que incluya:

• Descripción del procedimiento. • Observaciones. • Resultados obtenidos. • Conclusiones.

Colocó desechos biológicos contaminados y materiales utilizados en recipientes o lugares específicos para cada caso.

Observaciones:

PSP: Hora de

inicio: Hora de

término: Evaluación:


Unidad de aprendizaje:

1

Práctica número: 2 Nombre de la práctica: Integración de los datos de la Anamnesis. Propósito de la práctica:

Al finalizar la práctica, el alumno integrará la Anamnesis del paciente mediante el interrogatorio para inicio del estudio del caso y su registro en el expediente.

Escenario: Gabinete Optométrico Duración: 6 hrs.

Materiales Maquinaria y equipo Instrumental • Hojas Blancas. • Lápiz. • Goma. • Formato de Anamnesis.


Procedimiento


NOTA: Para realizar la siguiente práctica se recomienda formar equipos de dos alumnos, alumno paciente y alumno optometrista.

1. Establecer comunicación con el paciente a partir de sus expectativas, necesidades y generar confianza. 2. Realizar interrogatorio para integrar la anamnesis establecida por el oftalmólogo considerando los siguientes

aspectos: NOTA: Utilizar lenguaje claro y conciso. • Datos personales de la ficha de identificación. • Antecedentes generales. • Empleo de medicamentos anteriores y actuales. • Antecedentes Heredo familiares. • Motivo de consulta.

3. Presentar la anamnesis requisitada al oftalmólogo responsable. 4. Elaborar reporte de la práctica que incluya:

• Ficha de identificación con todos los datos. • Respuestas obtenidas. • Observaciones. • Conclusiones.

NOTA : Es necesario realizar esta práctica como mínimo cinco veces para su dominio.




Lista de cotejo de la práctica número: 2

Integración de los datos de la Anamnesis.

Nombre del alumno:


Desarrollo Si No No

Aplica Aplicó las medidas de seguridad e higiene en el desarrollo de la práctica. • Utilizó la ropa y equipo de trabajo.

1. Estableció comunicación con el paciente a partir de sus expectativas, necesidades y generar confianza.

2. Realizó interrogatorio para integrar la anamnesis establecida por el oftalmólogo considerando los siguientes aspectos:

• Datos personales de la ficha de identificación. • Antecedentes generales. • Empleo de medicamentos anteriores y actuales. • Antecedentes Heredo familiares. • Motivo de consulta.

3. Presentó la anamnesis requisitada al oftalmólogo responsable. 4. Elaboró reporte de la práctica incluyendo:

• Ficha de identificación. • Respuestas obtenidas.

• Observaciones.

• Conclusiones. Separó los residuos recuperables.


Observaciones:

PSP:

Hora de

inicio: Hora de




1

Práctica número: 3 Nombre de la práctica: Realización del Examen de Retinoscopía o

Esquiascopía.


Al finalizar la práctica, el alumno realizará la retinoscopía mediante el envió de un haz luminoso al globo ocular para determinar el defecto refractivo con precisión.

Escenario: Aula. Duración: 100 hrs.

Materiales Maquinaria y equipo Instrumental • Pluma • Formato de Anamnesis..

• Retinoscopio. • Caja de Pruebas ó Phoptor • Armazón de Pruebas.


Procedimiento


NOTA: Organizar al grupo en equipos de dos alumnos. 1. Pedir al alumno paciente tomar asiento en sillón exploratorio 2. Explicar al alumno paciente sobre el procedimiento a realizar. 3. Apagar la luz del gabinete. 4. Colocarse a una distancia de 66 cm del paciente. 5. Enviar con el retinoscopio un haz luminoso al ojo derecho. 6. Observar el comportamiento del reflejo pupilar en los distintos meridianos en el ojo. 7. Neutralizar mediante las lentes adecuadas, hasta lograr el punto neutro en todos los meridianos. 8. Restar al resultado la distancia de trabajo. 9. Registrar la lectura final en el formato de anamnesis. 10. Repetir el procedimiento para el ojo izquierdo. 11. Limpiar el material utilizado. 12. Guardar el material utilizado. 13. Elaborar un reporte de la práctica que incluya:

• Descripción del procedimiento • Observaciones • Conclusiones





Realización del Examen de Retinoscopía o Esquiascopia

Nombre del alumno:


Desarrollo Si No No Aplica

Aplicó las medidas de seguridad e higiene en el desarrollo de la práctica.

• Utilizó la ropa y equipo de trabajo.

1. Pidió al alumno paciente tomar asiento en sillón exploratorio

2. Explicó al alumno paciente sobre el procedimiento a realizar.

3. Apagó la luz del gabinete.

4. Colocó a una distancia de 66 cm del paciente.

5. Envió con el retinoscopio un haz luminoso al ojo derecho.

6. Observó el comportamiento del reflejo pupilar en los distintos meridianos en el ojo.

7. Neutralizó mediante las lentes adecuadas, hasta lograr el punto neutro en todos los meridianos.

8. Restó al resultado la distancia de trabajo.

9. Registró la lectura final en el formato de anamnesis.

10. Repitió el procedimiento para el ojo izquierdo.

11. Limpió el material utilizado.

12. Guardó el material utilizado.

13. Elaboró un reporte de la práctica que incluya:

• Descripción del procedimiento

• Observaciones

• Conclusiones

Separó los residuos recuperables.



Observaciones:

PSP:

Hora de inicio:

Hora de término:

Evaluación:



1

Práctica número: 4 Nombre de la práctica: Realización del Examen de Retinoscopía

Dinámica.


Al finalizar la práctica, el alumno realizará la retinoscopía dinámica mediante el envió de un haz luminoso al globo ocular para determinar el problema refractivo con precisión.


Materiales Maquinaria y equipo Instrumental • Pluma. • Formato de Anamnesis.

• Retinoscopio. • Phoroptor o caja de pruebas. • Optotipos de Pruebas.


Procedimiento



1. Pedir al alumno paciente tomar asiento en sillón exploratorio. 2. Explicar al alumno paciente sobre el procedimiento a realizar. 3. Apagar la luz del gabinete. 4. Colocarse a una distancia de 66 cm. del paciente. 5. Pedir al alumno paciente fije su visión en un optotipo cercano , con el fin de estimular la acomodación. 6. Enviar con el retinoscopio un haz luminoso al ojo derecho. 7. Observar el comportamiento del reflejo pupilar en los distintos meridianos en el ojo. 8. Neutralizar mediante las lentes adecuadas, hasta lograr el punto neutro en todos los meridianos. 9. Restar al resultado la distancia de trabajo. 10. Registrar la lectura final en el formato de anamnesis. 11. Repetir el procedimiento para el ojo izquierdo. 12. Limpiar el material utilizado. 13. Guardar el material utilizado. 14. Elaborar un reporte de la práctica que incluya:

• Descripción del procedimiento • Observaciones • Conclusiones

NOTA: Es necesario aplicar esta práctica con diferentes medidas y por lo menos en cinco ocasiones para su dominio, asimismo el instructor deberá verificar la medida del ángulo del optotipo elaborado.




Aplicó las medidas de seguridad e higiene en el desarrollo de la práctica.

• Utilizó bata

1. Pedió al alumno paciente tomar asiento en sillón exploratorio

2. Explicó al alumno paciente sobre el procedimiento a realizar.

3. Apagó la luz del gabinete.

4. Colocó a una distancia de 66 cm del paciente.

5. Pedió al alumno paciente fije su visión en un optotipo cercano , con el fin de estimular la acomodación

6. Envió con el retinoscopio un haz luminoso al ojo derecho.

7. Observó el comportamiento del reflejo pupilar en los distintos meridianos en el ojo.

8. Neutralizó mediante las lentes adecuadas, hasta lograr el punto neutro en todos los meridianos.

9. Restó al resultado la distancia de trabajo.

10. Registró la lectura final en el formato de anamnesis.

11. Repitió el procedimiento para el ojo izquierdo.

12. Limpió el material utilizado.

13. Guardó el material utilizado.

14. Elaboró un reporte de la práctica que incluya:

• Descripción del procedimiento

• Observaciones

• Conclusiones




Realizar Examen de Retinoscopía Dinámica.

Nombre del alumno:


Desarrollo Si No No Aplic

a


Observaciones:

PSP: Hora de

inicio: Hora de




1

Práctica número: 5 Nombre de la práctica: Realización del Examen con Autorefractómetro. Propósito de la práctica:

Al finalizar la práctica, el alumno realizará auto-refractometría de acuerdo con los linimientos del manejo del refractómetro para determinar los problemas refractometría y su corrección.


Materiales Maquinaria y equipo Instrumental • Lápiz. • Formato de Anamnesis.

• Autorefractométro.


Procedimiento

Aplicar las medidas de seguridad e higiene según NOM 168 SSA en el desarrollo de la práctica. • Utilizar uniforme. • Lavado de manos.


1. Pedir al alumno paciente tomar asiento en sillón exploratorio. 2. Explicar al alumno paciente sobre el procedimiento a realizar. 3. Colocar el autorefractométro frente al alumno paciente. 4. Colocar la barba y la frente del alumno paciente en el auto refractómetro. 5. Verificar la posición correcta del alumno en relación al autorefractométro de acuerdo a la colocación de la

cabeza y barbilla en el aparato. 6. Encender el auto refractómetro. 7. Enfocar primero el ojo derecho 8. Ubicar con la señalización que marca el auto refractómetro la pupila. 9. Realizar el primer disparo y luego un segundo disparo para corroborar la información. 10. Repetir el mismo procedimiento para el ojo izquierdo. 11. Registrar la información del examen en expediente clínico. 12. Elaborar un reporte de la practica que incluya:

• Descripción del procedimiento. • Observaciones. • Conclusiones.

NOTA : Es necesario aplicar esta práctica como mínimo tres veces para su dominio.





Realizar Examen con Autorefractómetro.

Nombre del alumno:


Desarrollo Si No No Aplica

Aplicó las medidas de seguridad e higiene en el desarrollo de la práctica. • Utilizó uniforme. • Lavó las manos.

1. Pedió al alumno paciente tomar asiento en sillón exploratorio. 2. Explicó al alumno paciente sobre el procedimiento a realizar. 3. Colocó el autorefractométro frente al alumno paciente. 4. Colocó la barba y la frente del alumno paciente en el auto refractómetro. 5. Verificó la posición correcta del alumno en relación al autorefractométro de

acuerdo a la colocación de la cabeza y barbilla en el aparato

6. Encendió el auto refractómetro. 7. Enfocó primero el ojo derecho 8. Ubicó con la señalización que marca el auto refractómetro la pupila. 9. Realizó el primer disparo y luego un segundo disparo para corroborar la

información.

10. Repitió el mismo procedimiento para el ojo izquierdo. 11. Registró la información del examen en expediente clínico. 12. Elaboró un reporte de la practica que incluya:

• Descripción del procedimiento. • Observaciones. • Conclusiones.



Observaciones:

PSP:

Hora de

inicio: Hora de



Valoración del Punto Próximo Al finalizar la unidad, el alumno determinará el punto próximo mediante a las diferentes técnicas y procedimientos para determinar la visión de precisión.


VI. Mapa curricular del curso

Clave: E8033203041113CLIRE00


32 hrs.



13 hrs.


13 hrs.

SUMARIO

Medición de la Acomodación. Disfunción Acomodativa. Técnicas de la determinación de la

visión de precisión

Método de comprobación de visión cercana

Módulo


26 hrs.

Clínica de

Refractometría

198 hrs.


172 hrs.


Resultados de

Aprendizaje


RESULTADO DE APRENDIZAJE 2.1 Realizar la medición de la visión cercana de acuerdo a las diferentes etapas de la vida. 2.1.1 Medición de la Acomodación Uno de los primeros usos de las gafas convexas fue para ampliar los años productivos de las personas, al permitir efectuar trabajos de cerca más allá de la cuarta década de la vida (Levene, 1977). El énfasis creciente sobre los trabajos de precisión, que ha emergido como consecuencia de la demanda profesional, ha renovado el interés por otras tareas no vocacionales que exigen también una alta precisión de cerca. El remedio simple a esta consecuencia, sin duda, benigna del proceso gradual de envejecimiento representa uno de los pilares del trabajo optométrico y el tiempo dedicado a resolver correctamente los problemas del paciente con problemas de acomodación ocupa siempre un porcentaje del trabajo diario de todo optometrista. Como se sabe, la edad determina una reducción continua del intervalo máximo de enfoque por la acomodación hasta aproximadamente los 60 años (Donders, 1864). A partir de este momento, las determinaciones realizadas en ojos emétropes demuestran que el punto próximo de visión clara se sitúa casi siempre más allá de 1 m y representa sólo una manifestación de la profundidad del campo visual (fig. 1). En otras palabras, se acaba la capacidad para variar el foco por medio del mecanismo de acomodación

O 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Edad (años) Fig. 1. Disminución de la amplitud de acomodación con la edad. Los puntos representan los datos de Donders; la línea los valores medios de Duane. Observe que la tendencia lineal es prácticamente similar hasta los 60 años Acomodación Se define como el proceso por el cual el cristalino varía su distancia focal en respuesta a cambios en la vergencia de la luz incidente. En la figura 2 se muestra la acomodación para un objeto próximo.


Fig. 2 Acomodación para un objeto próximo: a) objeto lejano con la acomodación relajada; b) objeto próximo con la acomodación relajada, y c) objeto próximo con la acomodación en juego.

La determinación de la amplitud acomodativa suele efectuarse presentando al paciente una carta de prueba a cierta distancia, que no resulte incómoda, llevando al paciente la corrección óptima para dicha distancia. A continuación, se mueve lentamente la escala hacia el plano de las gafas tratando de que el paciente mantenga la visión más clara posible. Cuando la escala traspasa el punto próximo, se aprecia una borrosidad. El valor recíproco de esta distancia en metros se corresponde con el valor dióptrico de la amplitud de acomodación. Esta técnica se aplica para medir cada ojo por separado o los dos de forma conjunta, a fin de poder comparar los resultados. Las dos amplitudes monoculares deben ser iguales con una cierta tolerancia. La amplitud binocular es algo mayor que cualquiera de los dos valores monoculares (Duane, 1912). Una deficiencia unilateral puede indicar una afectación neurológica y se observa en la parálisis del motor ocular común (Leigh y Zee, 1983) y en enfermedades.

Amplitud (D)

Edad (años) Donders

(acercamiento) Duane (acercamiento) Tumer

(acercamiento) Sheard (lentes negativas)

10 19,75 13,50 _ _

15 16,00 12,50 10,50 11,0020 12,75 11,50 9,50 9,0025 10,50 10,50 8,00 7,5030 8,25 9,00 6,50 6,5035 6,25 7,25 5,75 5,0040 5,00 6,00 4,50 3,7545 3,75 3,75 2,50 -50 2,50 2,00 1,50 —55 1,75 1,25 1,00 _60 1,00 1,00 0,75 -

Tabla 1. Disminución de la amplitud con la edad*

Extrapolado de valores publicados por diversos investigadores y redondeados hasta las 0,25 0 más próximas. infraoculares como el glaucoma y otros procesos inflamatorios del tracto uveal (Duke-Elder, 1949). En este caso, se observan otros signos y síntomas que guían al optometrista hacia la causa correcta, aunque la disminución de la amplitud obliga a descartar estas posibilidades. La ambliopía (v. cap. 13) también causa una diferencia entre las dos amplitudes monoculares (Hokoda y Ciuffreda, 1982). Habitualmente, la amplitud se compara con los valores habituales de personas de la misma edad, para saber si se halla o no dentro de los límites normales. Ello se puede valorar utilizando los datos de Donders (1864), Duane (1912) y Sheard (1917) o los más recientes de Turner (1958). La tabla1 muestra algunos de estos datos. La relación entre edad y amplitud se puede caracterizar perfectamente con una línea recta; por eso, Hofstetter (1950) sugirió el uso de una simple fórmula lineal basada en los datos de Donders y Duane: Amplitud máxima (D) = 25,0 - (0,4 x edad en años) Amplitud probable (D) = 18,5 - (0,3 x edad en años)


Amplitud mínima (D) = 15,0 - (0,25 x edad en años). La reducción anómala de la amplitud, a cualquier edad, es consecuencia de ciertas enfermedades sistémicas, de la pérdida de la acomodación en un sistema visual por lo demás normal, como se expone más adelante, y probablemente de factores ambientales como los implicados en algunas publicaciones sobre el inicio relativamente precoz de la presbiopía en los habitantes del trópico (v. p. ej., Coats, 1955; Kragha, 1985). La técnica descrita anteriormente se conoce como técnica de Donders o amplitud por acercamiento. Para realizarla, se requiere un optotipo con un detalle fino, que facilite la detección de un grado de desenfoque mínimo. Cuando se aprecie ya la borrosidad, el optotipo de prueba se debe desplazar más hacia dentro, para ver si la visión empeora, y luego hacia atrás hasta que mejore. El punto medio en la primera borrosidad y la primera posición clara representa el punto próximo de la visión (Morgan 1960). Existe una variante de este método que se conoce como alejamiento, en la que el optotipo comienza a presentarse en una posición próxima ai plano de las gafas y luego se aleja lentamente del mismo hasta que se comienza a leer una pequeña línea impresa. Con este método se obtienen valores sistemáticamente más bajos de amplitud que con el método simple de acercamiento (Fitsch, 1971). Las pruebas de la amplitud de acomodación exigen una iluminación idónea de la escala de prueba y ge-neralmente se realizan después de medir la agudeza visual (Dismuskes, 1980) de cerca (40 cm). La comprobación de la agudeza visual garantiza que la función es adecuada a dicha distancia e indica al examinador qué pacientes requieren una corrección adicional de cerca. Si el paciente no puede identificar correctamente las letras de una determinada línea del optotipo, a un nivel de agudeza de cerca equivalente al obtenido a la distancia de corrección

óptima, deben añadirse lentes positivas (convexas) hasta que se satisfaga esta condición refractiva. Luego, se desplaza lentamente el optotipo hacia adentro como antes y se determina el punto próximo. En este caso, la amplitud verdadera se estima sustrayendo la cantidad añadida, en lugar del valor hallado. Prueba de la existencia de acomodación Antes del siglo xv no se sabía si era necesario que el ojo modificara su potencia focal para observar objetos situados a diferentes distancias. Sin embargo, en 1619, Christopher Scheiner utilizó una tarjeta con dos agujeros estenopeicos (actualmente conocida como disco de Scheiner) para demostrar la existencia de la acomodación (Moses, 1975). Si se separan los agujeros estenopeicos a una distancia menor que la del diámetro pupilar (fig. 3), un objeto cuya imagen no queda enfocada sobre la retina se verá doble (diplopía), mientras que un objeto cuya imagen se enfoca sobre la retina se verá simple. Mientras se mira un objeto lejano a través del disco de Scheiner, aquél se ve nítido y simple. Sin embargo,

Fig. 3. Disco de Scheiner o doble pupila. Un objeto que está enfocado es visto haplópicamente, mientras que un objeto no enfocado se ve doble si se interpone en la línea de visión cerca del ojo un objeto pequeño, como un alfiler, éste se ve borroso y doble (fig. 4a). Si a continuación se concentra la vista sobre el alfiler, éste se aprecia simple y nítido, mientras que el objeto lejano se verá borroso y doble (fig. 4b). Por lo tanto, este sencillo experimento de Scheiner demuestra que: a) los objetos lejano y próximo no pueden ser simultáneamente


enfocados sobre la retina, y b) es necesario un cambio de la potencia dióptri-ca del ojo para ver nítidamente a varias distancias. Sin embargo, Scheiner no comprendió de qué modo el ojo variaba su potencia dióptrica. Fue Thomas Young quien, en 1801, llegó a demostrar que el responsable de la acomodación era el cristalino. Tal como describe Levene (1977), Young demostró que la acomodación no podía producirse variando la potencia refractante de la comea ni mediante la variación de la longitud axial del ojo. Descartó la córnea sumergiendo el ojo en agua.

Fig. 4. Demostración de la existencia de la acomodación: a)

cuando se enfoca un objeto lejano a través del disco de Scheiner, un objeto próximo se verá borroso y doble, y b) cuando se enfoca sobre un objeto próximo, el objeto lejano se verá borroso y doble. (Reproducida con autorización de R.A. Moses. Adkr's Physiology of the Eye, 6.' ed. St. Louis: Mosby, 1975.)

De esa forma se neutraliza la refracción de la córnea y demostrando que la acomodación todavía podía tener lugar. Entonces descartó el cambio de la longitud axial del ojo volviendo el ojo hacia la nariz y colocando una llave detrás del polo posterior del ojo (maniobra posible gracias a que sus ojos eran bastante exortálmicos). La presencia de la llave detrás del área macular le hizo percibir un fosfeno de presión. Comprobó que, cuando acomodaba un objeto próximo, el fosfeno

no cambiaba de tamaño, lo que indicaba que la longitud del ojo no cambiaba. Finalmente, Young demostró que el cristalino era el responsable de la acomodación, constatando que un ojo afáquico (esto es, cuyo cristalino ha sido extraído) era incapaz de enfocar un objeto próximo. Músculo ciliar El experimento de Young se realizó antes de que se estudiara con detalle la estructura del ojo con el empleo del microscopio compuesto, por lo que de forma errónea concluyó que las fibras del cristalino eran las fibras musculares responsables de la acomodación. Sin embargo, en 1847, Bowman y Bruke (trabajando por separado) descubrieron el músculo ciliar y correctamente lo identificaron como responsable del cambio de la potencia del cristalino durante la acomodación. Como se muestra en la figura 5, el músculo ciliar ejerce su acción sobre el cristalino por medio de las fibras zonulares (también conocidas como ligamento suspensorio).

Fig. 5. El músculo ciliar, mostrando las fibras: a) longitudinales;

b) radiales, y c) circulares. (Reproducida con auto-rización de RJ. Last. Eugene Wolff's Anatomy ofthe Eye and Orbit, 6." ed. Filadelfia: Saunders, 1968.)


Más recientemente, Fincham (1937) describió el músculo ciliar como una estructura que ocupa la mayor parte del cuerpo ciliar y que tiene la forma de un anillo prismático, con la base del prisma localizada anteriormente, cerca de la raíz del iris. Se considera que el músculo ciliar (fig. 5) está formado por tres tipos de fibras: Fibras longitudinales (meridionales). Son largas y se originan en el espolón escleral, justo detrás de la unión corneoescleral. Se insertan ampliamente en la lámina elástica de la porción ecuatorial de la su pracoroides. Fibras radiales. Son cortas y aparentemente también se originan en el espolón escleral. Se extienden hacia atrás (axialmente) y dan lugar a las fibras circulares. Fibras circulares. Constituyen el grupo de fibras lo calizadas más internamente. Tienen la acción de un músculo esfínter. Fincham prefirió denominar a la parte radial del músculo porción reticulada, refiriéndose a ella como una malla abierta de haces musculares entrelazados con tejido conectivo liso. Fincham realizó una serie de secciones de la parte interna del músculo ciliar; en la figura 6 se muestra su reconstrucción diagramática del retículo.

Fibras zonulares

El principal grupo de fibras zonulares se inserta sobre una amplia área de la cápsula del cristalino (que se cree que es una membrana basal segregada por el epitelio del cristalino). Estas fibras son descritas por Moses (1975), que considera que están formadas por tres haces: a) el haz anterior, formado por las fibras más fuertes y gruesas, que se inserta en la cápsula anterior del cristalino y ejerce el mayor efecto para sostener el cristalino en

la posición desacomodada (más plana); b) las fibras ecuatoriales, que son pocas en número, y c) las fibras posteriores, que son más numerosas aunque relativamente delgadas. Moses (1975) también describe un segundo grupo de fibras zonulares divididas a su vez en dos subgrupos: a) fibras que forman una densa malla sobre la superficie interna del cuerpo ciliar, y í>) fibras que se extienden desde la pars plana del cuerpo ciliar hacia el vitreo, formando la base del vitreo

Fig. 6. Reconstrucción de Fincham de la porción reticulada

(radial) del músculo ciliar. (Reproducida con autorización de E.F. Fincham. The Mechanism ofAccommodation. Londres: Putman, 1937.)

Cambios que tienen lugar durante la acomodación

En 1855, Hermán von Helmholtz utilizó las imágenes de Purkinje (imágenes catóptricas o reflejadas, formadas por la córnea y el cristalino) para determinar los cambios que tienen lugar durante la acomodación (1924, pág. 454). Observó que la tercera imagen de Purkinje (formada por la superficie anterior del cristalino) se hacía marcadamente más pequeña y se desplazaba hacia delante durante la acomodación, mientras que la cuarta imagen de Purkinje (formada por la superficie posterior del cristalino) se hacía ligeramente más pequeña.


Describió los cambios que tienen lugar durante la acomodación como sigue:

La pupila se contrae.

El borde pupilar del iris y la superficie anterior delcristalino se desplazan hacia delante. La superficie anterior del cristalino se hace más convexa. La superficie posterior del cristalino se hace ligeramente más convexa. Dos cambios adicionales que tienen lugar, aunque no fueron descritos por Helmholtz, son:

Debido a la gravedad, el cristalino se inclina hacia abajo durante la acomodación (descrito por Hess, tal como cita Moses, 1975).

La coroides se desplaza hacia delante. Esto puede demostrarse colocando un alfiler en el ojo de un animal justamente detrás del cuerpo ciliar: la cabeza del alfiler se desplazará hacia atrás durante la acomodación. Mecanismo de acomodación

Basándose en estos cambios, Helmholtz expuso la hipótesis de que la forma natural del cristalino es relativamente esférica cuando se acomoda. En su estado des acomodado, las fibras zonulares están tensas y, por lo

Fig. 7. Representación de Fincham de la cápsula del cristali-

no. (Adaptada de E.F. Fincham. The Mechanism ofAc-commodation. Londres: Putman, 1937.)

tanto, sostienen el cristalino en su forma más aplanada (y más delgada). Sin embargo, cuando se contrae el músculo ciliar, actuando como un músculo esfínter, libera la tensión sobre las fibras zonulares, permitiendo que la cápsula elástica del cristalino aumente su curvatura y que el cristalino se haga más grueso y más esférico. Helmholtz consideró que la sustancia del cristalino es blanda y fácilmente moldeable por la cápsula elástica. De este modo, propuso que la presbicia tiene lugar por un endurecimiento de la sustancia del cristalino; el resultado es la incapacidad para responder a una relajación de la tensión zonular.

Fincham (1937) estudió la cápsula del cristalino y demostró que su espesor es más grande en la cara anterior del cristalino que en la posterior, y que es más gruesa en el ecuador (zona próxima a los acoplamientos zonulares) que cerca de los polos (fig. 1-13). Estas variaciones del espesor capsular hacen que la superficie anterior del cristalino llegue a ser muy curvada durante la acomodación (mucho más de lo que sería posible si el espesor de la cápsula del cristalino fuera uniforme en toda su extensión). Esto es una contribución importante a la teoría de Helmholtz, ya que de otra forma no existiría una explicación totalmente satisfactoria para el gran aumento de la potencia refractante que tiene lugar cuando se libera la tensión de las fibras zonulares.

Rango y amplitud de la acomodación

La acomodación puede especificarse en términos de rango de acomodación o de amplitud de acomodación. Ambos se basan en las posiciones del punto remoto (el punto más alejado a que el ojo puede formar una imagen nítida sobre la retina) y el punto próximo de acomodación (el punto más próximo a que el ojo puede formar una imagen nítida sobre la retina). Consideremos una persona joven que no padece ametropía (o cuya ametropía es


compensada con lentes) y cuya visión es nítida para un objeto situado en cualquier punto desde el infinito hasta una distancia mínima de 10 cm. de la nariz: el rango de acomodación que tiene esta persona es igual al infinito menos 10 cm. lo que todavía sigue siendo infinito; pero la amplitud de la acomodación, que es igual al valor dióptrico del punto próximo de acomodación menos el valor dióptrico del punto remoto de acomodación, es de 10 D (10 - 0). Por lo tanto, la amplitud de acomodación es un concepto más útil que el rango de acomodación.

Estímulo acomodativo

La acomodación puede estimularse de dos formas. El primer método consiste en situar el objeto a una distancia menor del infinito (en la práctica, menor de 6 m). El segundo método consiste en utilizar lentes negativas. Ambos procedimientos tienen el efecto de aumentar la vergencia de los rayos luminosos en el ojo. Cualquiera que sea el método utilizado, el estímulo para la acomodación, al igual que el estado refractivo del ojo, se especifica en dioptrías.

Considerando un ojo que no tenga un defecto refractivo o cuya ametropía esté compensada con lentes, un objeto situado a una distancia infinita formaría una imagen nítida sobre la retina sin necesidad de acomodar. Sin embargo, si se colocase un objeto a una distancia de 40 cm con respecto al plano de las gafas correctoras (tengamos en cuenta que las distancias de los objetos, para especificar la acomodación, se miden desde el plano de las gafas situado a una distancia de 13 mm delante del ápex corneal), los rayos luminosos desde el objeto divergirían y, si no tiene lugar la acomodación, se enfocarían sobre un punto imaginario detrás del ojo. No obstante, con suficiente acomodación, los rayos se enfocarán

sobre la retina. El grado de acomodación requerido es de 1/0,40 D, esto es, 2,5 D. Obsérvese nuevamente que 2,5 D es el estímulo de la acomodación.

Para el mismo ojo, en lugar de desplazar el objeto de la prueba a una distancia de 40 cm desde el plano de las gafas, otra manera de estimular 2,5 D de acomodación sería mantener el objeto de la prueba en el infinito y anteponer al ojo una lente de -2,50 D en el plano de las gafas. El estímulo para la acomodación indicado en la figura 8 es el mismo: 2,5 D. Pueden utilizarse también los dos métodos combinados. Por ejemplo, puede colocarse un objeto de prueba a una distancia de 1 m, lo que estimulará 1 D de acomodación, y puede además anteponerse una lente de -2 D al ojo, lo que estimulará una acomodación adicional de 2 D, dando lugar a un estímulo total de 3 D de acomodación.

Plano de las gafas

-2,50 D

Fig. 8. Estimulación de la acomodación mediante: a) la colo-cación del objeto de prueba a una distancia menor de 6 m, o b) situando el objeto de prueba a 6 m con una lente negativa delante del ojo. En ambos casos, la ver-gencia de los rayos luminosos entre el plano de las gafas y el ojo es la misma (las líneas de trazos muestran la vergencia de los rayos luminosos en el ojo con la acomodación relajada; las líneas de trazo continuo muestran la vergencia de los rayos luminosos con la acomodación en juego).


Respuesta acomodativa El haploscopio, un instrumento empleado en investigación pero normalmente no en la clínica, permite medir la respuesta acomodativa. Mediante este instrumento, un ojo se estimula con un diminuto punto luminoso y el otro con la línea de letras de 20/20 del optotipo de agudeza visual de Snellen situado a una distancia de 6 m. Empleando el método de miopización (que consiste en poner lentes positivas delante de los ojos), la vergencia de la luz sobre la retina es tan grande que se crea una miopía artificial, y el empleo de excesiva acomodación solamente dará lugar a una visión más borrosa del optotipo. Cuando se disminuye gradualmente el grado de miopización, poco a poco el pequeño punto luminoso (que al principio se veía como una gotita borrosa) se irá aclarando hasta que, en un momento dado, se verá como un punto nítido. En este momento, el operador puede determinar el grado de acomodación que ha tenido lugar. Métodos clínicos para medir la respuesta acomodativa La respuesta acomodativa puede medirse clínicamente mediante la retinoscopia dinámica y la prueba binocular con cilindros cruzados. La retinoscopia dinámica es una prueba objetiva en que el papel del paciente consiste solamente en seguir las instrucciones, mientras que la prueba binocular con cilindros cruzados es una prueba subjetiva cuyo resultado depende de las respuestas del paciente. La retinoscopia estática es un método para determinar objetivamente un defecto refractivo de lejos (generalmente a 6 m) observando la dirección y velocidad del reflejo retinoscópico (la luz reflejada desde el ojo). La finalidad de la prueba es

determinar la potencia de la lente que se necesita en cada meridiano principal para eliminar el movimiento del reflejo, consiguiendo así la neutralización. La retinoscopia dinámica es un método para determinar objetivamente un defecto refractivo en el punto próximo (p. ej., 40 cm) con objeto de determinar cuánta más potencia esférica positiva (o menos negativa) se necesita, en comparación con la retinoscopia estática, para conseguir el punto neutro. La prueba binocular de los cilindros cruzados se realiza a una distancia de 40 cm. El paciente, mirando a través de cilindros cruzados con los ejes negativos orientados a 90°, fija binocularmente un optotipo de rejillas cruzadas en condiciones de mala iluminación. Mientras se varía la potencia esférica, se pide al paciente que indique el momento en que ve igualmente nítidas las líneas verticales y horizontales. Como en la retinoscopia dinámica, el objetivo de esta prueba es determinar la potencia adicional que se requiere en relación con el valor de la refracción ocular subjetiva de lejos. Esta potencia adicional es una medida del retraso aomodativo. Desafortunadamente, no existe ningún método clínico para medir la respuesta acomodativa del paciente mientras se están llevando a cabo otros procedimientos, como la refracción subjetiva de lejos o la evaluación de la visión binocular. Estado de reposo de la acomodación

Como se ha indicado en el capítulo 3, aunque en un principio se consideró que la acomodación era una respuesta unidireccional que «se relaja en el infinito», ahora se sabe que la acomodación es en


realidad una respuesta bidireccional que reposa en algún punto intermedio Owens, 1991). A distancias más próximas que el punto de reposo, el grado de acomodación es menor que el requerido por el estímulo, es decir, existe un retraso de, acomodación, mientras que, más lejos del punto de reposo, el grado de acomodación tiende a exceder el requerido por el estímulo, por lo que existe un avance de la acomodación.

La mayoría de los primeros trabajos relacionados con la acomodación fueron realizados por Morgan y sus colaboradores en la Universidad de Berkeley. En una revisión de los resultados de varios estudios, incluyendo el suyo propio, Morgan (1957) concluyó que existen pruebas de la existencia de una acomodación negativa (mediada por el sistema nervioso simpático) y que el estado de reposo normal de la acomodación podría ser equivalencia aproximadamente 0,75 D de miopía clínica (correspondiente a una distancia física de 1,33 m). Las únicas pruebas clínicas para medir la respuesta clínica (retinoscopia dinámica y prueba binocular con cilindros cruzados, son pruebas en el yunto próximo, -.diseñadas para medir el retraso acomodativo. Con estas pruebas, el retraso de acomodación de pacientes jóvenes resulta casi siempre entre O y 1 D, con un valor medio de aproximadamente 0,5 D, mientras que, para los présbitas, estas pruebas permiten obtener un valor aproximado de la adición para la visión de cerca.

No se dispone de pruebas de visión lejana para medir el Avance acomodativo. Por el contrario, los procedimientos empleados en la refracción objetiva y subjetiva (como el uso de lentes de miopización) están diseñados para minimizar la acomodación. Sin embargo, es bien sabido que las personas jóvenes tienden a hiperacomodar cuando observan un optotipo de Snellen a una distancia de

6 m, esta hiperacomodación es responsable de la hipermetropía latente y de la seudomiopía. Un método que proporciona información sobre el avance acomodativo consiste en comparar los resultados de la refracción ciclopléjica con los de la refracción sin cicloplejía. los estudios realizados en adultos demuestran que un porcentaje relativamente pequeño de personas son más hipermétropes o menos miopes cuando son evaluadas con refracción ciclopléjica que con el examen refractivo sin cicloplejía, mostrando así un avance acomodativo. Sin embargo, en los estudios de Bannon (1947), los resultados obtenidos con niños (especialmente hipermétropes) demostraron sistemáticamente un adelanto acomodativo de 0,50 a 1 D, e incluso superior.

El retraso de la acomodación depende de la profundidad de foco del ojo, si nos referimos a la retina, o de la profundidad de campo, si nos referimos al espacio objeto. Para un ojo determinado, la profundidad de foco varía con el diámetro de la pupila y el tamaño del objeto observado. Cuanta más pequeña sea la pupila, mayor será la profundidad de foco. Cuanto más grande sea el objeto para un diámetro pupilar dado, mayor será la profundidad de foco. Una forma de minimizar los efectos de la profundidad de foco es evitar la utilización de una iluminación tan alta que dé lugar a una constricción excesiva de la pupila del paciente. Lo más adecuado es utilizar una bombilla de 40 vatios a una distancia de 60 cm. desde la tarjeta de lectura. Además, las letras deberán ser lo más- pequeñas posibles de acuerdo con la agudeza visual del paciente, y el profesional instará al paciente a mantener las letras enfocadas con nitidez.



Competencia Tecnológica Competencia Emprendedoras

Identificar los adelantos, quirúrgicos y tecnológicos en el tratamiento de las enfermedades crónico degenerativas afectan la agudeza visual. Fomentar las campañas a favor de la salud visual. El PSP: • Comentará los avances en la

tecnología para la medición de la acomodación.

El PSP: • Comentará la importancia de practicar

exámenes de la vista para detectar anomalías de visión cercana.

2.1.2. Disfunción Acomodativa Las disfunciones acomodativas de los sujetos preprésbitas no son raras. Estos problemas suelen ocurrir en niños en edad escolar, pero también en adultos. Su manifestación consiste en un espasmo de la acomodación o en una pérdida de la capacidad normal de acomodación. En ambos casos, conviene descartar otros trastornos asociados que indicarían que la anomalía es un síntoma de la enfermedad, consecuencia de una lesión neurológica o efectos secundarios de algún agente farmacológico. Los síntomas son los asociados a la astenopia, así como una borrosidad durante la lectura o al mirar hacia arriba

después de efectuar un trabajo de cerca (Duke-Elder, 1949). Lo más prudente es corregir por completo la ametropía hipermétrope basándose en los resultados del examen ciclopléjico. Se piensa que los espasmos se asocian a trabajos prolongados de cerca y se alivian utilizando lentes positivas para esta distancia. Generalmente, el espasmo remite al cabo de 4-5 semanas de tratamiento, siempre que no se omita una ametropía asociada (Donders, 1864). La insuficiencia acomodativa, que se traduce en amplitudes de Donders inexplicablemente bajas, debe confirmarse mediante retinoscopia dinámica. La acomodación suele normalizarse mediante procedimientos simples de ortóptica, que se realizan a domicilio durante 4-5 semanas. Estas técnicas conisten en acercar un optotipo al ojo varias veces, como los que se utilizan para medir la amplitud binocular de Donders o variación de enfoques, utilizando distancias de fijación alternantes y material impreso como optotipo de prueba o bien lentes alternantes de ±2,00 D para visualizar estos objetos (Grisham. 1983). Los adultos con una reducción moderada de la amplitud, que no pueden visualizar claramente optotipos alternantes a través de lentes de confirmación de ±2,50 D, durante 20 veces a lo largo de 60 seg.se benefician de este tipo de entrenamiento y muestran una mejoría en el tiempo de respuesta y una reducción de los síntomas (Griffin, 1976).



Competencia Información Competencia Analítica

Investigar sobre los músculo, nervios y la visión. Relacionar la presencia de enfermedades oculares en todas las etapas de la vida. El PSP: • Investigará sobre la visión binocular. El alumno: • Enunciará la relación entre los

diferentes tipos de pacientes y la técnica de acomodación.

RESULTADO DE APRENDIZAJE 2.2. Aplicar las técnicas de la visión de precisión y su comprobación de acuerdo a los procedimientos establecidos y a las etapas de la vida. 2.2.1. Técnicas de la determinación de la visión de precisión Entre las pruebas de la función acomodativa que pueden incluirse en el examen de la visión binocular, se encuentran los exámenes con cilindros cruzados monocular y binocular, así como la determinación de la amplitud de la acomodación, de la acomodación relativa positiva y negativa, y del rango de la acomodación. Exámenes con cilindros cruzados monocular y binocular Los exámenes realizados con cilindros cruzados monocular y binocular a 40 cm

no suelen incluirse en la rutina de examen del análisis gráfico, sino que son parte del examen del OEP. Estas pruebas proporcionan al profesional información relacionada con la «postura» de la acomodación a 40 cm. puede pensarse que se trata de un «examen subjetivo en visión de cerca». Estos valores son el análogo subjetivo de la retinoscopia dinámica. El optotipo de examen para las pruebas con cilindro cruzado monocular y binocular es la rejilla para cilindro cruzado. Para estas pruebas, la iluminación sobre la tarjeta del punto próximo debe ser muy baja. Esto se consigue fácilmente dirigiendo la luz de la unidad de refracción de tal manera que la rejilla sea iluminada desde un ángulo amplio, de forma que el paciente pueda apenas distinguir las líneas de la rejilla. Si la iluminación es demasiado elevada, la profundidad de foco será tan grande que hará que los resultados no tengan sentido. Los cilindros cruzados de Jackson se sitúan en la apertura del foróptero con los ejes negativos orientados a 90°, y se anteponen lentes para conseguir la suficiente miopización para garantizar que ambas líneas focales, vertical y horizontal, queden situadas delante de la retina. Si el paciente no es présbita, generalmente será suficiente para la miopización adicionar lentes de 1 D al valor del subjetivo binocular. Sin embargo, para un paciente présbita, la potencia de las lentes de miopización debe exceder el valor total de cerca, esto es, el valor del subjetivo de lejos más la adición anticipada del bifocal. El autor ha observado que un punto de partida útil es 1 D más que la potencia positiva total para cerca en las gafas


actuales del paciente. Por ejemplo, si las gafas actuales tienen una prescripción de lejos de 1 DE positiva con una adición de 2 D, el examen con cilindro cruzado se empieza con una potencia esférica positiva de4. Examen con cilindro cruzado monocular El profesional puede ocluir alternativamente cada ojo durante el examen con cilindro monocular o utilizar aproximadamente 6 D de prismas de disociación vertical. En este último caso, se pide al paciente que mire primero la imagen percibida por el ojo derecho (la imagen superior, si se coloca delante del ojo derecho unprisma de base inferior) y luego la imagen vista por el ojo izquierdo. En cualquier caso, se pide al paciente que indique qué líneas son más precisas o nítidas, «las que van de arriba abajo o las que van de un lado a otro» (el empleo de las palabras vertical y horizontal puede prestarse a confusión). Al principio de la prueba, la respuesta esperada es que «las líneas que van de arriba abajo» sean las más nítidas. Después se reduce la potencia positiva de las lentes hasta que el paciente indique que las líneas que van de «arriba abajo» y las que van de un «lado a otro» son igualmente nítidas. Si la inversión se produce directamente de «arriba abajo» a «de un lado a otro», sin que el paciente indique «igualmente nítidas», se anota el resultado como la mínima potencia positiva a través de la cual las líneas verticales son más nítidas que las líneas horizontales. Una vez ha terminado el examen con el ojo derecho, se pide al paciente que dirija la vista hacia la imagen percibida por el ojo izquierdo, y se repite la prueba.

En la rutina de examen del OEP, se toma una foria lateral (n.° 15a) a través del dato obtenido con el cilindro cruzado monocular, empleando el optotipo de rejillas para cilindro cruzado y dejando los cilindros cruzados delante de los ojos. Examen con cilindro cruzado binocular Para el examen con cilindro cruzado binocular se utiliza el mismo procedimiento que para el examen con cilindro cruzado monocular, con la obvia excepción de que no se emplea oclusor o prisma vertical. Si no se obtiene igual nitidez de las líneas vertical y horizontal, se recomienda que el profesional se detenga en la mínima potencia positiva a través de la cual las líneas verticales sean más nítidas. En el procedimiento del OEP, se anota la primera lente con que se ven más nítidas las líneas horizontales. En la rutina del OEP, a través del dato del examen con cilindro cruzado binocular (n.° 14b) se toma una foria i lateral (n.° 15b). Se retiran los cilindros cruzados antes de tomar la foria, y se utiliza como optotipo una línea vertical de letras en lugar de la rejilla.

Interpretación Para un paciente que no es présbita, los datos obtenidos con cilindros cruzados proporcionan información sobre el retraso de la acomodación, como lo hacen los da-tos de la retinoscopia dinámica. En algunos casos, lo interlocutor hacia otro; en una comunicación de grupos pequeños la relación entre los participantes se enfoca más hacia el cumplimiento de una tarea en común datos obtenidos con cilindros cruzados permiten identificar pacientes con hipermetropía latente o que podrían beneficiarse de la prescripción de lentes


positivas adicionales para cerca o de lentes bifocales. El empleo de los datos obtenidos con cilindros cruzados binoculares en pacientes que no son présbitas a veces permite identificar a pacientes con razones AC/A elevadas a partir de la foria gradiente. Para pacientes présbitas, los datos del cilindro cruzado binocular proporcionan un método rápido y útil para determinar la adición de ensayo. Si se toman los datos obtenidos con cilindro cruzado binocular como el primer resultado de cerca, puede emplearse como un ensayo de adición para la ejecución de las pruebas de cerca siguientes, entre las que se incluyen las pruebas de las forias lateral y vertical, las pruebas de la vergencia fusional, las pruebas de la acomodación relativa y las pruebas del rango de la acomodación. (El método consistente en emplear los datos obtenidos con el cilindro cruzado binocular como ayuda en la determinación de la adición del bifocal que va a prescribirse a pacientes présbitas. Amplitud de acomodación La acomodación puede estimularse bien acercando el objeto de examen a los ojos, bien mediante la colocación de lentes negativas delante de éstos. Cualquiera de estos procedimientos puede utilizarse para determinar la amplitud de la acomodación. El primer método, denominado método de acercamiento o método de Donders (descrito por primera vez por Donders en 1864), se emplea en el análisis gráfico de rutina. El segundo método, denominado método de las lentes negativas, se emplea tanto en el análisis gráfico como en la rutina del OEP.

Método de las lentes negativas Para medir la amplitud de la acomodación mediante lentes negativas, se coloca el optotipo del punto próximo a una distancia de 40 cm. y se pide al paciente que mire la línea de letras de agudeza 20/20, primero con el ojo derecho y luego con el izquierdo (habiéndose ocluido el ojo opuesto), y que indique el momento en que las letras empiezan a verse borrosas a medida que van añadiéndose gradualmente lentes negativas a la corrección subjetiva del paciente. Para llegar a la amplitud de la acomodación, se adicionan 2,5 D (para una distancia de trabajo de 40 cm.) a las lentes negativas necesarias para producir la visión borrosa de las letras. Por ejemplo, si la adición de -4 D a la corrección subjetiva produce la visión borrosa de las letras, la amplitud de la acomodación será de 6,5 D (4 D + 2,5 D). Si fuera necesario adicionar lentes positivas a las lentes del subjetivo para aclarar las letras a 40 cm. a fin de determinar la amplitud de la acomodación a 2,5 D se sustrae el valor de la potencia positiva necesaria para aclarar las letras. El procedimiento del OEP para determinar la amplitud de la acomodación mediante el uso de lentes negativas difiere de este procedimiento de dos maneras: a) se coloca el optotipo del punto próximo a una distancia de 33 cm. en lugar de 40 cm. aunque se considera que el estímulo de la acomodación es de 2,5 D en lugar de 3 D, y b) se emplea un optotipo de 0,62 M en lugar de las letras del optotipo reducido de Snellen. Comparación de los dos métodos Cuando se emplea el método de acercamiento para determinar la amplitud de la acomodación, el tamaño angular de la imagen retiniana de las letras de agudeza 20/20 aumenta en proporción directa a la disminución en distancia entre


el optotipo del punto próximo y los ojos. Por ejemplo, a 40 cm el tamaño angular de una letra reducida de Snellen de 20/20 es de 5 minutos de arco; a 20 cm, el tamaño angular aumenta a 10 minutos de arco y, a 10 cm, a 20 minutos de arco. Sin embargo, cuando se utiliza el método de las lentes negativas, el tamaño angular de las letras permanece constante a lo largo de toda la prueba (aunque la imagen retiniana se reducirá ligeramente cuando se adicionen lentes negativas, debido a la micropsia acomodativa). Cuando se determina la amplitud de la acomodación con el método de acercamiento, ésta tiende a ser considerablemente mayor que cuando se determina con el método de las lentes negativas. Esto es particularmente cierto para amplitudes grandes, en las que la prueba de acercamiento conlleva un aumento significativo del tamaño de la imagen retiniana. Para amplitudes en el rango del présbita y présbita próximo (esto es, desde 1 hasta 5 D), la diferencia entre los dos métodos es pequeña. Según la tabla de la amplitud de la acomodación de Donders que se relaciona con la edad (publicada por Borish [1970] , la amplitud que se determina con la prueba de acercamiento disminuye desde 14 D a la edad de 10 años hasta 2,5 D a la edad de 50 años, y a cero a la edad de 75 años. Sin embargosostenida de visión borrosa a una distancia de 33 cm. (equivalente a 3 D) mientras se encuentra utilizando lentes de 2 D además de su corrección subjetiva, que le permite tener la mejor agudeza visual, la amplitud es de 3 D - 2 D, esto es, de 1 D. Sin embargo Ong, Hamasaki y Marg (1956) observaron que buena parte de lo

que consideramos amplitud de acomodación en pacientes de edad avanzada es realmente debido a la profundidad de foco de los ojos, y señalaron que la amplitud de la acomodación es de cero dioptrías aproximadamente a la edad de 54 años. Interpretación Se ha observado que la gran mayoría de las personas en edades «no présbitas» (esto es, por debajo de los 40 años) tienen una amplitud de acomodación dentro de los límites normales para su edad. Sin embargo, también se ha observado que algunas personas jóvenes tienen amplitudes disminuidas debido a causas funcionales o patológicas. Por lo que respecta a pacientes de 40 años de edad o más, una regla empírica dice que para tener una visión nítida y cómoda, un individuo tendrá que utilizar no más de la mitad de su acomodación en trabajos sostenidos próximos o de lectura. Para una distancia de trabajo de 40 cm, este cálculo práctico indica que debe considerarse una adición para bifocal o gafas de lectura cuando la amplitud de un paciente sea menor de 5 D. Por ejemplo, un paciente con una amplitud de acomodación de 3,5 D (la esperada a los 45 años) debe utilizar sólo una amplitud de 1,75 D para trabajo próximo sostenido. Si dicho trabajo tiene que hacerse a una distancia de 40 cm. se precisará una adición de 0,75 D. Aunque se dispone de otros métodos para determinar la adición de bifocal, esta regla empírica simple es útil en présbitas incipientes. En el sistema de análisis del OEP, el resultado esperado para la amplitud de la acomodación determinada por lentes negativas es de 5 D. Si la amplitud es


menor de 5 D, se considera que el paciente es présbita. Acomodación relativa La acomodación relativa positiva y negativa (lentes negativas y lentes positivas hasta visión borrosa) se mide binocularmente a 40 cm. empleando como estímulo las letras de agudeza 20/20 del optotipo reducido de Snellen. El punto de partida para ambas pruebas, en un paciente que no es présbita, es el dato del subjetivo con el que se obtiene la mejor agudeza visual. Para el présbita, el punto de partida debe ser la adición de ensayo que se determina con el examen del cilindro cruzado binocular u otros medios. Al igual que en el examen de la amplitud de la acomodación, la iluminación no debe ser excesiva para evitar que el resultado obtenido sea erróneamente elevado debido a la profundidad aumentada de foco. Dado que la acomodación relativa negativa (lentes positivas hasta la visión borrosa) es una prueba de relajación, mientras que la acomodación relativa positiva (lentes negativas hasta la visión borrosa) es una prueba de estimulación, en el análisis gráfico primero se determina el examen con lentes positivas hasta la visión borrosa. Acomodación relativa negativa A medida que se adicionan binocularmente lentes positivas en pasos de 0,25 D, se pide al paciente que indique cuándo las letras de agudeza 20/20 empiezan a verse borrosas (la primera sensación sostenida de visión borrosa). Cuando se alcance este punto, se observa el resultado y se anota como la cantidad de potencia positiva adicionada a las lentes del subjetivo con las que se obtiene la mejor agudeza visual, al resultado obtenido con cilindro cruzado binocular u a otro punto de partida. Una forma recomendada de hacerlo es contar simplemente los giros escalonados del foróptero al adicionar la potencia positiva (es decir, ocho giros equivalen a 2 D, etc.).

Acomodación relativa positiva Esta prueba se realiza exactamente de la misma manera que la de la acomodación relativa negativa, con la excepción de que se emplean lentes negativas en lugar de lentes positivas. Método del OEP Al utilizar el método del OEP, se pide al paciente que indique cuándo se ven totalmente borrosas las letras de agudeza 20/20 (esto es, cuándo están tan borrosas que el paciente no puede leer ninguna de ellas). Esto se aplica tanto a la acomodación relativa negativa como a la positiva. Con el método del OEP, la prueba de la acomodación relativa positiva se realiza antes que la prueba de la acomodación relativa negativa. Interpretación Dado que se estimulan 2,5 D de acomodación a una distancia de examen de 40 cm, la cantidad máxima de acomodación que podría esperarse que se relaje a 40 cm sería de 2,5 D. Por lo tanto, no debe esperarse que el examen de la acomodación relativa negativa (lentes positivas hasta visión borrosa) sea mayor de 2,5 D. Si lo fuera, el examinador debería sospechar que la acomodación puede no haber sido relajada totalmente en el examen de la refracción subjetiva y debería repetir el punto final del subjetivo binocular. Cuando se adicionen lentes positivas en pasos de 0,25 D7 cada cuarto de dioptría reducirá el estímulo de la acomodación. Cuando se relaje la acomodación, es de esperar que los ejes visuales diverjan con respecto al punto de fijación a 40 cm y que esto dé lugar a diplopía. Sin embargo, la diplopía se evita mediante el empleo de la vergencia fusional positiva. Siempre y cuando se disponga de vergencia fusional positiva, el paciente puede relajar la


acomodación y la convergencia acomodativa pero, cuando se alcance el límite de la vergencia fusional positiva, no se relaja más acomodación y se experimenta la visión borrosa. Por lo tanto, se considera que la prueba de lentes positivas hasta la visión borrosa es un examen del límite de la vergencia fusional positiva. Similarmente, a medida que se adicionan lentes negativas en pasos de 0,25 D, se aumenta el estímulo de la acomodación. Cuando se aumenta la acomodación, es de esperar que los ejes visuales converjan en relación con el punto de fijación a 40 cm y que esto produzca diplopía. La diplopía se evita utilizando la vergencia fusional negativa, de forma que la prueba de lentes negativas hasta la visión borrosa es un examen del límite de la vergencia fusional negativa. Resultados esperados Los resultados esperados de las pruebas de acomodación relativa negativa y positiva dependen de diversos factores, entre los que se incluyen la amplitud de acomodación del paciente y los rangos de la vergencia fusional positiva y negativa. En cuanto a la acomodación relativa negativa (lentes positivas hasta la visión borrosa), la mayoría de los pacientes tienen un rango suficiente de vergencia fusional positiva para hacer posible la relajación de buena parte de la acomodación en juego (si no toda), con el resultado de que el valor esperado para este examen es aproximadamente de 2 a 2,50 D. Un valor menor de 2 D indicaría que: a) el rango de la vergencia fusional positiva del paciente está gravemente limitado, de modo que también sería de esperar que el examen con prismas de base externa hasta la visión borrosa fuera menor del valor medio, o b) el paciente estuvo aceptando excesivo positivo en el examen subjetivo, de forma que tenía

disponible menos de la cantidad normal de acomodación (2,5 D) para la relajación a 40 cm. El factor limitante para el valor esperado de la acomodación relativa positiva (lentes negativas hasta la visión borrosa) es la amplitud de la acomodación. Si un paciente tiene una amplitud de acomodación de solamente 1,5 D, esperaríamos que la prueba con lentes negativas hasta la visión borrosa no fuera mayor de -1,5 D. Para una persona joven con una elevada amplitud de acomodación, el valor del examen con lentes negativas hasta la visión borrosa tendería a estar limitado por el rango de vergencia fusional negativa del paciente. A su vez, éste depende en gran medida de la razón AC/A. En general, cuanto mayor sea la razón AC/A, más bajo será el valor del examen con lentes negativas hasta la visión borrosa. Rango de la acomodación

La prueba del rango de la acomodación se realiza solamente si el paciente es présbita. Ésta es la última prueba que se realiza en el examen de la visión binocular; es efectuada después de los exámenes con lentes positivas y lentes negativas hasta conseguir la visión borrosa, y se realiza mientras el paciente está utilizando la corrección de cerca de ensayo. Se pide al paciente que (empleando ambos ojos) mire la fila de letras de agudeza 20/20 sobre el optotipo del punto próximo situado a una distancia de 40 cm y que indique cuándo las letras de 20/20 se ven borrosas, a medida que se le acerca el optotipo a la cara a lo largo de la varilla de lectura.

El examinador realiza un cálculo mental de la posición en que se produjo la visión borrosa, en centímetros o pulgadas, y luego desplaza el optotipo hacia atrás hasta la posición de 40 cm. Después se pide al paciente que mire las letras de agudeza 20/30 (la siguiente línea hacia


abajo) y que indique cuándo se ven borrosas a medida que el optotipo se aleja sobre la varilla de lectura. Nuevamente el examinador toma nota mentalmente de la posición del optotipo en el momento de obtenerse la visión borrosa y después registra el rango (p. ej., 25-55 cm. o 10-22 pulgadas). Después es posible comunicar al paciente que «estas lentes le proporcionarán visión nítida a distancias de 25 a 55 cm.», al mismo tiempo que se le muestra dónde estarlos puntos de 25 y 55 cm. Esto proporciona al paciente la oportunidad de considerar si este rango contiene o no sus distancias de trabajo o lectura habitual.

Para pacientes que reciben sus primeras bifocales o la primera prescripción, es aconsejable colocar la corrección de lectura en unas gafas de prueba, sentar al paciente delante de una mesa o escritorio y permitirle que experimenten ele rango disponible con la corrección. En pacientes que ya emplean bifocales, pueden colocarse lentes de prueba de la potencia adecuada sobre las bifocales que utilizan actualmente.


Competencia científico-teórica Competencia analítica

Identificar los adelantos para la determinación de la de la enfermedad visual. Relacionar la presencia de enfermedades oculares con las enfermedades crónicas degenerativas.

El PSP: • Identificará los adelantos en la

aplicación en la determinación de la visión de precisión.

El alumno: • Relacionará entre las nuevas técnicas

de medición de la visión de precisión y las edades de los pacientes.

2.2.2. Método de comprobación de

visión cercana Con las lentes del examen subjetivo con las que se consiguieron la mejor agudeza visual, se sitúa a 40 cm el optotipo de Snellen reducido y se pide al paciente que mire las letras de agudeza 20/20. El optotipo debe ser iluminado con una bombilla incandescente de 40 vatios. Una iluminación excesiva aumentaría considerablemente la profundidad de foco en algunos pacientes y, por lo tanto, daría lugar a una amplitud de la acomodación falsamente elevada. El examinador debe asegurarse también, al desplazar hacia los ojos del paciente el optotipo, de que el nivel de iluminación permanece relativamente constante. En algunos casos esto implica desplazar la lámpara cuando se acerca el optotipo a los ojos del paciente. La prueba se realiza primero monocularmente y después binocularmente. A medida que el examinador desplaza lentamente el optotipo hacia los ojos del paciente, se pide a éste que indique cuándo las letras de agudeza 20/20 empiezan a verse y permanecen borrosas. Éste es el criterio de «la primera sensación sostenida de visión borrosa». Cuando el paciente indica que tiene una sensación sostenida de visión borrosa, se observa el valor de la amplitud de la acomodación,


que aparece sobre la varilla de lectura, y se anota. La mayoría de los pacientes menores de 40 años de edad no tendrán dificultad para leer las letras de agudeza 20/20 a 40 cm (lo cual, por supuesto, representa 2,5 D de acomodación). Si un paciente es présbita incipiente e indica que las letras están borrosas a 40 cm, a veces las letras se verán nítidas si se aleja el optotipo. Entonces, el examinador acerca el optotipoa los ojos del paciente hasta que se obtenga la primera sensación sostenida de visión borrosa. Si al desplazar el optotipo a una distancia mayor de 40 cm las letras no se aclaran, entonces se volverá a situar el optotipo a 40 cm y se sumarán lentes positivas binocularmente hasta que las letras de agudeza 20/20 se vean nítidas. A continuación se desplaza el optotipo hacia los ojos del paciente hasta que se obtenga la primera sensación sostenida de visión borrosa Si al desplazar el optotipo a una distancia mayor de 40 cm. las letras no se aclaran, entonces se volverá a situar el optotipo a 40 cm. y se sumarán lentes positivas binocularmente hasta que las letras de agudeza 20/20 se vean nítidas. A continuación se desplaza el optotipo hacia los ojos del paciente hasta que se obtenga la primera sensación sostenida de visión borrosa. La potencia de la lente positiva (por encima del dato subjetivo con el que se consigue la mejor agudeza visual) debe entonces sustraerse de la amplitud indicada sobre la varilla de lectura para determinar la amplitud de acomodación real del paciente. Por ejemplo, si el paciente manifiesta la primera sensación sostenida de visión borrosa a una distancia

de 33 cm (equivalente a 3 D) mientras se encuentra utilizando lentes de 2 D además de su corrección subjetiva, que le permite tener la mejor agudeza visual, la amplitud es de 3 D - 2 D, esto es, de 1 D. Investigación documental

Competencia analítica Competencia para la sustentabilidad

Explicar la relación de la presencia de enfermedades visuales por un mal control visual. Identificar el uso de las cartillas en el control de la salud visual. El PSP: • Enunciará sobre la relación de un

buena comprobación de la visión de cerca y la mala interpretación.

El alumno: • Comentará la importancia del control de

las visitas periódicas.


PREGUNTAS

1. ¿Cuál es la clave fundamental para lograr un examen optométrico con éxito?

2. ¿Cómo se debe prescribir una corrección óptica?

3. ¿Qué prueba nos permite describir a un paciente introvertido?

4. ¿Qué estado psicológico influye en el resultado de la refracción?

5. ¿Cuáles son las tres condiciones para obtener una buena Historia Clínica.?

6. ¿Cómo se clasifica un interrogatorio?

7. ¿Cuáles son los principales síntomas que refieren los pacientes al acudir con el optometrista?

8. ¿Qué es la retinoscopía?

9. ¿Cuáles son los tipos de retinoscopía existentes?

10. ¿Cuál es la distancia a la que debe realizar la retinoscopía?

11. ¿Cuáles son las ametropias habituales que causan más problemas para la visión lejana?

12. ¿Qué nombre recibe el reflejo pupilar en la hipermetropía?

13. ¿Cuál es la dirección de los reflejos pupilares en la miopía?

14. ¿Qué es conveniente ajustar antes de realizar la retinoscopía?

15. ¿Qué se puede utilizar para controlar la acomodación?

16. ¿Qué colores se utilizan en la prueba bicromática?

17. ¿Cuál es el objetivo de la retinoscopía dinámica?

18. ¿Qué es el punto neutro bajo?

19. ¿cómo se conoce al punto neutro alto?

20. ¿Qué representa el punto neutro alto?

21. ¿Cuál es objetivo de la retinoscopía?


22. ¿Cuál es el fin de realizar una refracción subjetiva?

23. ¿Qué optotipos son los más útiles para la refracción subjetiva?

24. ¿Qué es la agudeza visual?

25. ¿Qué es la visión?

26. ¿Qué es agudeza visual?


RESPUESTAS 1. Identificar los problemas principales y secundarios del paciente y sus expectativas.

2. De modo que se ajuste a la necesidad visual del apaciente, teniendo en cuenta su profesión y actividad recreativa.

3. La prueba de la “Copa de Rubin”

4. La ansiedad.

5. Conocer la información dada por el paciente y valorar sus significados correctamente, Interrogar correctamente al paciente y Controlar la situación.

6. Abierto y cerrado.

7. Visión borrosa a cierta distancia, Molestias en o alrededor de los ojos y dolor de cabeza.

8. Es una técnica objetiva para la investigación diagnostica y valoración de los efectos de refracción oculares.

9. Estática y Dinámica.

10. A 66 cm.

11. La miopía y el astigmatismo miótico.

12. Movimiento directo.

13. En sentido inverso.

14. El foroptor o el armazón de pruebas.

15. Lentes de miopizacion y la ciclopejia.

16. Rojo y verde.

17. Efectuar una valoración objetiva del estado óptico del ojo enfocado al punto próximo.

18. Es la cantidad de potencia esférica necesaria por encima y mas allá de la corrección de lejos para producir la neutralización del reflejo por primera vez.

19. Punto neutro dinámico.


20. La potencia positiva que puede añadirse al punto neutro bajo ates de que aparezca un movimiento inverso.

21. En medir la potencia del sistema óptico necesario para colocar la imagen de los objetos lejanos sobre la retina.

22. Para determinar la corrección óptica más adecuada y para comprobar que la función visual es normal

23. Los optotipos de lejos

24. Es la propiedad de resolver puntos separados y reconocer formas

25. Es la función que se realiza sin ningún tipo de corrección.

26. Es la propiedad de resolver puntos separados y reconocer formas


RESUMEN Este curso-modulo específico tiene la finalidad de egresar recursos aptos para satisfacer

las demandas en optometría y así aplicar los conocimientos, habilidades y actitudes

requeridos para el desempeño de competencias para su inserción en el campo laboral del

primer nivel de atención, utilizando la educación con la metodología adecuada y actualizada

como un medio para adquirir conocimientos que influyan en el cambio, transformación y

adquisición de conductas que ayuden al paciente con problemas de refracción a

conservarse o a adquirir un mejor estado de salud y bienestar.


BIBLIOGRAFÍA

• Castiella,J.C. et. al. La refracción en el niño. Editorial Interamericana Mc Graw Hill,México. 2000.

• Herreman, Rogelio. Manual de Refractometría. Biblioteca Médica Mexicana, 3a. edición, México. 2000.

• Keith, Edwards. et. al. Optometría. . Masson-Salvat 4ª Impresión, Barcelona , España. 2000.

• Milla Quiróz, Alberto. Et al. Procedimientos Clínicos de Optometría. Lithoimpresora Portales México. 2000.

• www.20/20al.com

• www.franjapublicaciones

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Manual de la Carrera Profesional Técnico-Bachiller en ...conalepslp.edu.mx/biblioteca/manual_06/enfermeria-05.pdf · Clínica e Refractometría III COORDINADORES Director General