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Universität zu KölnLehrstuhl für GeriatrieKlinik für Geriatrie am St. Marien-Hospital
Lehrstuhl für Geriatrie der Universität zu Köln
Klinik für Geriatrie am St. Marien-Hospital
Kunibertskloster 11-13
50668 Köln
Mangelernährung in der Geriatrie
Univ.-Prof. Dr. med. Ralf-Joachim Schulz
Universität zu KölnLehrstuhl für GeriatrieKlinik für Geriatrie am St. Marien-Hospital
Mangelernährung und die geriatrischen Syndrome
Mangelernährung
Sturz
Immobilität
Depression, soziale Isolation
Intellektueller Abbau
Inkontinenz
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Der geriatrische Patient
• Geriatrietypische Multimorbidität
• Höheres Lebensalter (überwiegend 70 Jahre und älter)
oder
• Alter 80+aufgrund der alterstypisch erhöhten Risikos eines Verlustes der Autonomie mit Verschlechterung des Selbsthilfestatus
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Mangelernährung im Alter
Mangelernährung als häufigstes prävalentes Syndrom in der Geriatrie
Einfluss aufLebensqualität, Rehabilitation & Lebenserwartung
In Zusammenhang mitDepressionen, Infektion, Sarkopenie, Frakturen, Stürzen, erhöhte Sterblichkeit, verminderte Eigenständigkeit
Folgenfunktionelle/kognitive Beeinträchtigung, chronische Erkrankung, Depression, Multimedikation, Dysphagie, Kaustörungen
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Survival CurveGewichtsveränderung: Baseline vs Endgewicht
60
70
80
90
100
0 1 2 3 4 5 6
Monate
Pro
zen
t Ü
be
rle
be
nd
e
Gewichtszunahme >5 %Gewichtsverlust >5 %stabiles Gewicht
P=0.001
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Klassifikation der Fehlernährung
1. Unterernährung reduzierte Energiespeicher(BMI <18,5 / ab 65 Jahre <20)
2. Mangelernährung
Krankheitsassoziierter Gewichtsverlust (>10 %/6 Mo, >5%/3Mo)Gewichtsverlust und Krankheitsaktivität (Albumin)
Eiweißmangel reduzierte Muskelmasse
Spezifischer Mangel an Vitaminen, Mineralien,Nährstoffmangel Spurenelementen etc.
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Multimorbidität und Multimedikation n=105 weiblich männlich
Geschlecht W 62/m 43
Alter in Jahren 81,56±7,91 83,14±7,97 79,28±7,34
Größe in cm 164,99±9,56 1 160,06±7,28 171,79±8,10
Gewicht in kg 61,10±13,43 2 56,43±12,46 67,73±12,03
BMI in (kg/m²)
22,59±4,56 3 22,24±5,16 23,07±3,60
Anz. Diagnosen
13 [11;16] 12,50 [10,75;16,00]
13,76±3,51
Anz. Medikamente
9 [7;12] 9,15±3,58 9,88±3,45
Liegedauer 21 [13;31,5] 19 [10,75;28,25]
27,88±13,76
Barthel-Index 5 [0;17,5] 4 5 [0;15,00] 2,5 [0;21,25]
MMSE 14,17±6,95 5 14,37±7,63 13,82±5,93
Gerontology. 2009;55(3):288-95. Epub 2008 Nov 12. Kurtal H, Schwenger V, Azzaro M, Abdollahnia N, Steinhagen-Thiessen E, Nieczaj R, Schulz RJ.
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Mangelernährungs-Screening und Assessment im Alter
11 16
4231
7675
53
26
13 9 5
43
0
20
40
60
80
100
MNA M-MNA SGA MUST
num
ber
of
patients
(%
)
well nourished at risk of malnutrition malnourished
MNA: Mini Nutritional Assessment; M-MNA: Modified Mini Nutritional Assessment;
SGA: Subjective Global Assessment; MUST: Malnutrition Universal Screening Tool
Hengstermann S, Nieczaj R, Steinhagen-Thiessen E & Schulz RJJNHA 2007; in press
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Mangelernährung MNA-Screening in einer Akutgeriatrie
0
5
10
15
20
25
30
65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94 95-99
Altersverteilung (Jahre)
An
za
hl
(%
)
gut ernährt Risiko mangelernährt
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• BMI
• Gewichtsverlust
• Mobilität
• Essensaufnahme
• Hauptmahlzeiten
• Flüssigkeitszufuhr
• Einschätzung des Gesundheitszustandes
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Prozessdiagramm Mangelernährungs-Assessment
Nein
Aufnahme-Screening(Pflege)
SMH-Score A SMH-Score B SMH-Score C
Ø Ernährungs-therapie
3 Tage Tellerdiagramm+ Ernährungsteam
RS Ernährungsteam Essprotokoll/Teller-diagramm
Bedarf gedeckt?
Ernährungstherapie
Ja
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Verweildauer vs Mangelernährung
Pirlich M et al. Clin Nutr. 2006;25:563-572
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Sinkender Energiebedarf bei betagten Patienten
Alter
90807060504030
RE
B
2400
2200
2000
1800
1600
1400
1200
1000
800
Hengstermann S, Nagel A, Azzaro M, Nieczaj R, Steinhagen-Thiessen E, Schulz R.-J.
Clin Nutr 2005;24(4):555
Alter in Jahren
Ruh
eene
ergi
ebed
arfk
cal/k
g K
G
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Körperzellmasse und Fettmasse in der Bioimpedanz-Analyse
Alter
90807060504030
BCM
50
40
30
20
10
Alter
90807060504030FE
TT_K
G
50
40
30
20
10
0
Alter in JahrenAlter in JahrenFe
ttm
asse
kg/K
G
Körp
erze
llmas
sekg
/KG
Körperzellmasse Fettmasse
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EmpfehlungenVitamine und Spurenelemente
• Substitution von Vitaminen und Spurenelementen wird empfohlen, sofern keine Kontraindikation besteht. Evidenzgrad C
• Ab einer Dauer von > 1 Woche ist die Supplementation von Vitaminen und Spurenelementen obligat. Evidenzgrad C
• Menge richtet sich nach den Empfehlungen der Gesellschaften zur oralen Ernährung. Evidenzgrad A
DGEM-Leitlinie Enterale und Parenterale Ernährung, Thieme Verlag 2008, ISBN 978-3-13-148091-0, Hrsg. Kreymann, Schulz et al.
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Assessment und Decubitus RisikoHengstermann S, Nieczaj R, Steinhagen-Thiessen E & Schulz RJ
JPEN 2007; 31:4.288-294
Der Ernährungsstatus im MNA korreliert gut mit der Norton-Skala bei Patienten mit Decubitus. r 0.455 (p .001).
Gute Korrelation von Norton-Skala und ADL (activities of daily living) bei Patienten mit Decubitus. r 0.827 (p .001).
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Entzündungsphase
- Blutstillung
- Blutgerinnung
- Wachstumsfaktoren/Zytokine
- Immunzellen (Granulozyten/Makrophagen/Lymphozyten)
Ernährung
Energie Protein B-Vitamine
Zink Vitamin K Arginin
w - 3 - Fettsäuren
Proliferationsphase
- Aktivierung von Fibroblasten -Bildung von Granulationsgewebe
- Kollagenbildung
- Angiogenese
Ernährung
Protein Vitamin A,B,C Energie Zink Eisen ArgininFolsäure Selen
Modulationsphase
- dauert bis zu einem Jahr und länger
- Gleichgewicht Kollagenauf-abbau
- Aufbau „Strukturiertes Hautgewebe“
Ernährung
Protein Vitamin A, B, C Energie Zink Eisen Folsäure Selen
Körperwelten
Wundheilung und Ernährung
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65–74 years (n=55) n (%)
75–84 years (n=99) n (%)
≥ 85 years (n= 67) n (%)
≥ 60 ml/min/1.73m² MDRD 38 (69.1) 58 (58.6) 30 (44.8) CG 36 (65.5) 45 (45.5) 7 (10.4) CG-LBM
30 (54.5) 22 (22.2) 10 (14.9)
30 to 59 ml/min/1.73m² MDRD 16 (29.1) 37 (37.4) 35 (52.2) CG 19 (34.5) 48 (48.5) 54 (80.6) CG-LBM
22 (40) 64 (64.6) 43 (64.2)
< 30 ml/min/1.73m² MDRD 1 (1.9) 4 (4.0) 2 (3.0) CG 0 (0) 6 (6.1) 6 (9.0) CG-LBM
3 (5.5) 13 (13.1) 14 (20.9)
MDRD = GFR estimated by the Modification of Diet in Renal Disease formula;
CG = creatinine clearance estimated by the Cockcroft-Gault equation;
CG-LBM = creatinineclearance estimated by the Cockcroft-Galut equation adjusted to lean body mass.
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Mangelernährung und Niereninsuffizienz
Nährstoffverlust während der Dialyse
Endokrine Störungen, Vitamin D-Mangel, ↑PTH, DM, verminderte Insulin-, IGF-wirkung
Komorbidität: DM, kardiovaskuläre Erkrankungen, Infektionen, Alter↑ Produktion von
proinflammatorischenCytokinen
Oxidativer Stress
Volumenüberlastung
Verminderte Nährstoffaufnahme, angeordnete diätetische Restriktionen
PEW
Kachexie
Hyperkatabolismus
Mangelernährung (Unterernährung),
niedrige Nährstoffzufuhr
Urämische Toxine
Inframmation
↓Albumin, Transthyrertin & Lipide,
↑ CRP
↓Gewicht, BMI, Körperfett,
Sarkopenie ↓Lebensqualität
↑ Mortalität, Hospitalisierung
Kardiovaskuläre Erkrankungen, vaskuläre Verkalkung
International Society of Nephrology
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• Der Zusammenhang zur Anorexie ist ist nicht ausreichend geklärt
• Als potenzielle Schlüsselmoleküle werden jedoch Leptin, Ghrelin, Tryptophan, Serotonin und retinierte uremischeBestandteile gesehen
• Systemische Inflammation erscheint auch entscheidend auf die Lipolyse, erhöhte metabolische Rate und Protein-Katabolismusanspricht
Malnutrition and wasting in renal diseaseMuscaritoli M, Molfino A, Bollea MR, Fanelli FR
Curr Opinion Clin Nutr Metab Care 2009, 12:378-383
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Sarkopenie
Sarkopenie beschreibt die mit dem Altern einhergehende Verringerung
der Muskulatur bzw. die mit diesem Mangel verbundenen funktionellen
Einschränkungen.
(Irwin Rosenberg, 1988)
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Sarkopenie
• Die während der akuten Krankheitszustände verlorene Substanz kann nur schwer wieder aufgebaut werden.
• Die verringerte Muskelmasse hat eine Reihe weiterer Implikationen: – geänderte Thermoregulation– veränderter Knochenaufbau– erhöhte Sturzneigung.
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Mangelernährung und Mucosaschaden
• verminderte Nahrungsaufnahme
• Protein- und Elektrolytverlust
• medikamentöse Störung der Nährstoffaufnahme
• Hemmung des Metabolismus durch Zytokine
• Malabsorption von NährstoffenLCA LCA
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Glutamin und das epitheliale System
Glutamin stimuliert Proliferation in vitro
0
50
100
150
200
250
0 10 25 50 100 200
Glutamin [µg/ml]
Pro
life
rati
on
[%
]
Glutamin unterstützt Migration in vitro
0
20
40
60
80
100
120
140
160
0 10 25 50 100 200
Glutamin [µg/ml]
Cel
ls a
cro
ss w
ou
nd
ed
ge
• konditionell essenzielle Aminosäure• fördert die Bildung von Wachstumshormonen• stimuliert die Kollagensynthese• stimuliert Lymphozyten und Bildung von T-Helferzellen
(Immunsystem)• Vorstufe von Stickstoffmonoxid (z. B. Aktivierung von Fibroblasten)
R.-J. Schulz, B. Wiedenmann, A. Dignass. 2002. Clin. Nutrition, Vol. 2
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Regeneration des Epithelialen Systems unter Glutamin
IEC-6monolayer
Assessment of cellmigration into defect
24 h
200 µg/ml Glutamin
Kontrolle
R.-J. Schulz, B. Wiedenmann, A. Dignass. 2002. Clin. Nutrition, Vol. 2
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Abb. 1: Pyridoxin-Aufnahme
Vitaminaufnahme betagter Patienten
Weiblich Männlich
0
500
1000
1500
2000
Soll-Aufnahme 1300 µg/dIst-Aufnahme
0,00
2,00
4,00
6,00
8,00
10,00
0,000
0,100
0,200
0,300
0,400
0,500
Abb. 2: Soll- und Ist-Cobalamin-Aufnahme
Abb. 3: Soll- und Ist-Folsäure-Aufnahme
p=0.001 p=0.001 p=0.038 p=0.007 p=0.001 p=0.001
Pyridoxin, Vit. B6 Cobalamin, Vit. B12 Folsäure, Vit. B9
MännlichWeiblich MännlichWeiblich
Soll-Aufnahme 3 µg/d Soll-Aufnahme 400 µg/dIst-Aufnahme Ist-Aufnahme
S. Hengstermann, G. Laemmler, A. Hanemann, A. Schweter, E. Steinhagen-Thiessen, A. Lun, R.-J. Schulz. JNHA 2007. in review
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Kognitive Störungen/ Demenz Folsäure- und Homocysteinstoffwechsel
• Cofaktor im Homocysteinstoffwechsel
• Übertragung unterschiedlicher C1-Substituenten im Stoffwechsel der Aminosäuren, Purine, Pyrimidine
• Remethylierung des Homocysteins zu Methionin mit B12 als Cofaktor
• Folsäure, B6, B12 oder Placebo in Form von Cerealien verabreicht- Signifikant verminderte Homocysteinspiegel & signifikant
erhöhte Spiegel für B-Vitamine
• Erhöhte Homocystein-, verminderte Folsäure- und Cobalaminspiegel gArteriosklerose, Apoplex, senile Demenz
R.-J. Schulz, Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 2007, 10:718-723
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Homocystein als Biomarker für kognitive Defizite (KD) und beginnende Demenz
KeineKD
Geringe KD
Mäßige KD
MittlereKD
Demenz
0,0
10,0
20,0
30,0
40,0
50,0
60,0
Ho
mo
cyst
ein
(µm
ol/
L)
Syndrom-Kurztest
Median 18.8 [15.8;24.9] µmol/L
Normal <15µmol/L
S Hengstermann, G Laemmler, A Hanemann, A Schweter, E Steinhagen-Thiessen, A Lun, R-J Schulz, 2007: JNHA. In review
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Degeneration von Neuronen
Gröber U: Morbus Alzheimer: Mikronährstoffe in der frühen Phase der Therapie. OM-Zs f Orthomol Med 2009;2:6-10
NF-kB
NF-kB
NF-kB
NF-kB
IkB
IkB
AG
ER
AG
E
Kinase-Aktivierung
Zellkern
TNFα, IL-1, IL-6 ICAM-1, VCAM-1 Endothelin 1, MCP-1
Perpetuierung
Zytosol
Gen-Expression+ + +
+
+
+
+
+
·O2-
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α-Liponsäure: PathobiochemischeRationalen bei Alzheimer
Proteinglyko-sylierung↓
(AGE-Inhibitor)
Acetyl-CoenzymA-Synthese↑
Aktivierung der Cholin-
Acetyltransferase
neuronale Glutathion-Spiegel↑
Metall-Komplexierung
antientzündliche Wirkung
(z. B. Hemmung von NF-kB)
Entgiftung von reaktivenSauerstoff-/Stickstoff-Spezies
(Scavenger)
neuronale Glukoseverwertung ↑
PDH-/KGDH-Aktivität ↑(Mitochondrium)
α –Liponsäure/Dihydroliponsäure
Gröber U: Morbus Alzheimer: Mikronährstoffe in der frühen Phase der Therapie. OM-Zs f Orthomol Med 2009;2:6-10
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Dosierungsempfehlung bei Demenz vom Alzheimer-Typ (DAT)
Mikronährstoff empfohlene Tagesdosis p.o.α-Liponsäure 600-1200 mg (initial: Infusionen mit 600-1200 mg, z. B. 2-3 x/Woche)Benfotiamin 300-900 mg(Acetyl)-L-Carnitin 2000-6000 mg (initial: Infusion mit 2000 mg, z. B. 2-3 x/Woche)Niacinamid 200-1500 mgCoenzym Q10 90-500 mgFolsäure 1-5 mgVitamin B12 1. Woche: 1 mg/d (i.m.), dann 0,5-6 mg/d (p.o.)Vitamin B-Komplex 50-100 mgVitamin C 1000-5000 mg (initial: Infusion mit 15-30 g, z. B. 2-3 x/Woche)Magnesium 200-500 mgL-Glutathion 600-1200 mg (i.v., z. B. 1-2 x/Woche)Selen 100-300 µg (z. B. 300 µg/d)Kupfer 1-4 mg (bei Mangel)Tocopherole/trienole 500-2000 I.E. (v. a. auch γ-Toc)Omega-3-Fettsäuren 1,5-4 gPhosphatidylserin 300 mg (z. B. 3 x 100 mg/d)ZusatzempfehlungGinko biloba (EGb 761)120-240 mg (z. B. 3 x 80 mg/d)
Gröber U: Morbus Alzheimer: Mikronährstoffe in der frühen Phase der Therapie. OM-Zs f Orthomol Med 2009;2:6-10
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Gute Konzepte zur Ernährung und Flüssigkeitsgabe entscheiden in der
Geriatrie in besonderem Maße über den klinischen Verlauf!
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ZusammenfassungMangelernährung
• sollte durch rechtzeitige Intervention, besonders bei Risikopatienten mit Gewichtsverlust, Schluckstörung, kognitiven Störungen, Niereninsuffizienz etc., vorgebeugt werden
• ist ein schleichender Risikofaktor für Sarkopenie, Wundheilungsstörung, kognitive Leistungsminderung, Verwirrtheit und Frakturen
• geht mit einer verlängerten Liegezeit einher
• sollte standardisiert erhoben werden (50 % in Akutgeriatrien)
• Der Kalorienbedarf sollte individuell nach Körpergewicht mittels Schätzformel ermittelt werden (20 x kg KG x Aktivität = x kcal/kg KG/24 h)
• Der Flüssigkeitsbedarf sollte gemäß der Schätzformel ermittelt und den Organinsuffizienzen angepasst werden (30 x kg KG = x ml/24 h)
Universität zu KölnLehrstuhl für GeriatrieKlinik für Geriatrie am St. Marien-Hospital
[email protected], Telefon: 0221 1629267
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit