MANEJO ANESTÉSICO DE

MIELOMENINGOCELE

Augusto M. Vásquez Carrasco.Anestesiólogo del INSN-SB.

I Curso de Actualización en Anestesia Pediátrica

INTRODUCCIÓN Manejo del paciente neuroquirúrgico pediátrico: DESAFÍO!!!

Comprensión: Variables → minimizar la morbimortalidad perioperatoria.

R. Nacido: dentro de las 24 primeras horas.

Potencial riesgo de infección, ↓7% dentro 48 horas.

Retardo el cierre: ↑ daño neural progresivo y alteración de la función motora.

ESPINA BÍFIDA: fusión imperfecta de las estructuras neurales, óseas y mesenquimatosas de la línea media

del Tubo neural.

Consideraciones del Desarrollo Flujo Sanguíneo Cerebral (FSC) está íntimamente relacionado

con el consumo metabólico y ↑ con la edad. Autorregulación PA (R.N.A.T normal): 20-60 mmHg. FSC:10-20% GC (6 m), 55% GC (2-4 año) hasta 15% (7-8 años).

Consideraciones del Desarrollo Autorregulación PA (R.N.A.T

normal): 20-60 mmHg. R.N. son muy vulnerables a la

Isquemia cerebral y hemorragia intraventricular.

R.N y lactantes tienen órganos y sistemas funcionalmente inmaduros.

Agua Corporal Total (ACT): 85% Prematuros → 65% Adultos y el Contenido de grasa : 1% prematuros → 15% RNAT → 35% adultos.

I. Evaluación Preoperatoria

Manifestaciones Clínicas

CONDICIÓN IMPLICANCIAS ANESTÉSICAS

Enfermedad Cardiacas Congénitas Hipoxia, arritmia, inestabilidad hemodinámica, embolia gaseosa paradójica.

Prematuridad Apnea Postoperatoria

Reflujo Gastroesofágico Pneumonía aspirativa

Infección del tracto respiratorio superior

Laringoespasmo, broncoespasmo, hipoxia, neumonía.

Anormalidades craneofaciales. Dificultad en el manejo de la vía aérea.

Consideraciones en Infantes y Niños con Problemas Neurológicos

CONDICIÓN IMPLICANCIAS ANESTÉSICAS

Lesiones de Denervación Hipercalcemia después de succinilcolina.Resistencia a relajantes NDP.Respuesta anormal a neuroestimulación.

Terapia anticonvulsivante crónica Alteraciones hepáticas y hematológicas.↑ metabolismo de agentes anestésicos.

MAV ICC potencial

Enfermedad neuromuscular Hipertermia malignaFalla respiratoriaMuerte súbita

Malformación de Chiari ApneaNeumonía Aspirativa.

Lesiones hipotalámicas o pituitarias

Diabetes InsípidaHipotiroidismoInsuficiencia Adrenal

Signos de HTE en Infantes y NiñosINFANTES NIÑOS INFANTES Y NIÑOS

Irritabilidad Cefalea Disminución del estado de conciencia.

Fontanela abombada Diplopía Parálisis del III y VI par craneal.

Suturas craneales muy separadas

Papiledema Pérdida de la mirada ascendente

Aumento del Perímetro cefálico

Vómitos Signos de Herniación, Triada de Cushing, cambios pupilares.

AYUNO PREOPERATORIOTIEMPO DE AYUNO (HORAS) TIPOS DE ALIMENTO

2 Líquidos Claros

4 Leche materna

6 Fórmula maternizada

8 Comida sólida

II. MANEJO INTRAOPERATORIO

MONITORIZACIÓN

CARDIOVASCULAR• PANI.• PAI• DIURESIS.• EKG.

RESPIRATORIO• PULSIOXIMETRÍA• EtCO2

Temperatura• Termómetro esofágico,

piel.

• Neuroestimulador Periférico.

¿ MONITOREO ?

MONITOREO

INDUCCIÓN ANESTÉSICATécnica suave: preoxigenar.Anestesia general: sevoflurane.Acceso vascular: Colocar de otra vvp ó

CVC.¿Relajante muscular → pancuronio,

rocuronio, succinilcolina ?? Tiopental, propofol, etomidato y ketamina.

MANEJO DE LA VÍA AÉREA Diferencias anatómicas: lengua, laringe, epiglotis,

cuerdas vocales, área subglótica. Importante: acomodación del paciente. Número de TOT? Uso cuff?? Flexión de la cabeza: migración del TOT,

acodamiento de TOT. Auscultar campos pulmonares post acomodación

del paciente.

Posición Efecto Fisiológico

Cabeza Levantada Drenaje venoso cerebral aumentado.Presión de perfusión cerebral disminuida.Estasis venosa incrementada en miembros inferiores.Hipotensión postural.

Trendelemburg Presión venosa cerebral e intracraneal aumentada.CRF (Capacidad residual funcional) disminuida.Disminución de la Compliance pulmonar.

Decúbito Prono Congestión venosa de la cara, lengua y cuello.Disminución de la Compliace pulmonar.Presión abdominal aumentada puede ocasionar compresión de vena cava.

Decúbito Lateral Disminución de la Compliance del pulmón del lado inferior.

Consideraciones de la Posición Prevenir injuria al tejido nervioso expuesto. Asegurar que abdomen esté libre: colocación de rollos en

tórax y cadera; facilita la Ventilación y ↓P°abdominal y ↓sangrado del plexo epidural. Extremidades en posición de descanso y bien acolchadas. Evitar excesiva rotación del cuello Atención meticulosa para prevenir la presión en los ojos. Adecuado cierre de los ojos y un lubricante oftálmico son

necesarios para prevenir las abrasiones corneales.

TIPOS DE POSICIÓN DECÚBITO SUPINO

DECÚBITO PRONO

MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA

Manejo de Fluidos

Riesgo de sangrado. Grandes pérdidas

insensibles. Tercer espacio:

tamaño del defecto.

OBJETIVOS

RELAJACIÓN PROFUNDIDAD ANESTÉSICA

ESTABILIDAD HEMODINÁMICA

III. POST-OPERATORIO

GRACIAS