MANAJEMEN KRIPTORKISMUS PADA ANAK-ANAK: PEDOMAN

Ringkasan :

Pertanyaan: Untuk mengembangkan pedoman klinis pada pengelolaan kriptorkismus di pra-pubertas anak laki-laki, dari diagnosis dini melalui terapi untuk jangka panjang, tindak lanjut dan prognosis.

Metode: Ulasan sistematis artikel dari literatur medis, direferensikan sejak tahun 1966. dengan menggunakan strategi pencarian yang divalidasi melalui database berikut: Medline, Cochrane Database Systematic Ulasan, Cochrane Register of Controlled Trials, EMBASE, DARE, ACP Journal Club, National Pedoman Clearinghouse, Pedoman Jaringan Internasional. Artikel yang relevan diterbitkan setelah 1988 diambil sebagai dasar untuk laporan. Setiap pernyataan yang dinilai pada dasar rancangan penelitian dan metodologi yang kualitas (pendekatan GRADE). Berbagai multidisiplin panel ahli lokal membahas dan mengevaluasi setiap pernyataan pada bukti yang kuat.

Hasil: 28 pernyataan terbaik berdasarkan bukti yang tersedia. Para ahli sepakat dengan semua. Tapi dua pernyataan, yang dinilai tidak pasti.

Kesimpulan: Kriptorkismus paling baik didiagnosis klinis, dan dirawat oleh orchiopexy bedah di usia 6-12 bulan, tanpa biopsi rutin. Jika tidak ada testis teraba, atau jika tanda-tanda lain dari hypovirilisation seperti keberadaan hipospadia, kromosom dan status hormonal harus dinilai. Laparoskopi adalah cara terbaik untuk mendiagnosa dan mengelola testis intra-abdominal.

Kata kunci: kriptorkismus; pedoman; evidencebased(berdasarkan petunjuk/bukti) obat

Pendahuluan

Kriptorkismus didefinisikan sebagai tidak adanya satu testis di skrotum [1], kondisi ini sering terjadi pada populasi anak. Ini mempengaruhi hingga 9% dari bayi yang baru lahir cukup bulan dan sampai 1,5% anak laki-laki dari satu tahun, dan mungkin melibatkan penggunaan sumber daya medis dan ekonomi, bisa dibilang untuk mencegah komplikasi potensi jangka panjang:kanker dan gangguan kesuburan. Tidak jelas definisi dan hasil yang bertentangan dari literature kesehatan, membuat manajemen masih banyak memperdebatkan masalah ini[3, 4].

Pedoman praktek berdasarkan bukti metodologi berbasis alat diusulkan untuk pengasuh dan pasien, mereka membantu untuk membuat keputusan yang tepat sesuai dengan yang bukti ilmiah yang tersedia [5]. Mereka tidak memiliki koersif nilai. Mereka harus mengatasi masalah penting implikasi kesehatan dan variabilitas dari manajemen dan data ilmiah yang ada, semua kriteria terpenuhi untuk kriptorkismus.

Tujuan kami adalah untuk mendapatkan pedoman praktek klinis pada manajemen kriptorkismus untuk anak laki-laki pra-pubertas, dari diagnosis dini melalui terapi jangka panjang, tindak lanjut dan prognosis.

Metode

Sebuah tinjauan literatur yang sistematis menggunakan strategi pencarian dari Inggris, Perancis, Jerman dan Italia mempublikasikan artikel yang direferensikan di Medline antara 1966 dan Maret 2006. Strategi pencarian rinci dalam Tabel 1 pencarian serupa dilakukan di database lain (EMBASE, Cochrane Register of Controlled Trials, DARE, ACP Journal Club). Selain itu, kami mencari Cochrane Database Ulasan Systematic, Nasional Pedoman Clearinghouse dan Pedoman Internasional Jaringan diulas sistematis dan diterbitkan pedoman yang harus disesuaikan, jika ada. Tujuan awal kami adalah untuk mengadaptasi pedoman yang ada untuk pendekatan adaptasi yang diusulkan [6]. Dengan tidak adanya pedoman tersebut kami

1

memutuskan untuk mengembangkan mereka de novo. Hingga kami berdasarkan perkembangan mereka pada pencarian literatur sistematis yang dijelaskan di atas. Tabel 1 menunjukkan strategi pencarian yang digunakan di Medline (Ovid), yang diadaptasi untuk database lainnya. Tabel 2 menunjukkan definisi yang kami ambil. Pertama kali kami dikesampingkan artikel relevan berdasarkan membaca abstrak. Kami semaunya memutuskan untuk tetap hanya pada artikel yang diterbitkan setelah tahun 1988, membuat pengecualian untuk tonggak artikel yang belum dimasukkan dalam update yang lebih baru atau ulasan. Menajemen mengambil referensi dengan dukungan referensi dari Manajer. Setiap artikel pertama dinilai dari I sampai V sesuai dengan tingkat bukti (I: acak uji coba terkontrol atau review sistematis dari padanya; II: non-acak, percobaan terkontrol; III: kohort prospektif belajar; IV: retrospektif (historical) atau kasus-kontrol belajar; V: serangkaian kasus atau pendapat ahli). Selain itu, kami menggunakan pendekatan GRADE untuk lebih mengevaluasi tingkat bukti dan kekuatan rekomendasi, mengambil desain dan kualitas penelitian menjadi pertimbangan [7]. Jenis terbaik yang diharapkan dari desain bervariasi sesuai dengan pertanyaan klinis, misalnya sebuah penelitian terkontrol secara acak untuk pengobatan, studi tentang evaluasi diagnostik kemanjuran tes atau studi kohort prospektif untuk mengevaluasi prognosis. Kami juga dinilai, tapi tidak melaporkan kualitas dari percobaan terkontrol acak (RCT) yang menggunakan skor ini [8]. Serangkaian laporan dikembangkan pada dasar artikel diambil. Untuk masing-masing kami melaporkan kualitas bukti dan kekuatan laporan. Pedoman ini tidak mengatasi kriptorkismus sebagai bagian dari sindrom.

Sebuah panel ahli lokal bertemu untuk membahas dan menilai laporan ini, hubungan bukti dalam pikiran. Panel mencoba untuk mencapai kesepakatan jika memungkinkan, tapi kesepakatan ini tidak memaksa. Para ahli termasuk 4 ahli bedah anak (PF, BJM, PR, CG), salah satu dokter anak (FC), satu ahli radiologi pediatrik (FG), satu endokrinologi pediatrik (GT), salah satu urolog (PJ) dan satu epidemiologi (BB). Menggunakan modifikasi Teknik Delphi [9), selanjutnya disesuaikan untuk digunakan pada rating eksplisit laporan pedoman [10], para ahli secara resmi menilai setiap pernyataan pada skala 1-9 (1 benar-benar tidak setuju, 9 setuju). Kami konsolidasi hasil ini dalam tiga kategori (setuju, ragu-ragu, tidak setuju) berdasarkan pada skor perjanjian median dan tingkat kesepakatan antara para ahli. Rata-rata dipastikan untuk setiap pernyataan. Dengan tidak adanya kejanggalan (tidak lebih dari 2 skor antara 1-3 dan tidak lebih dari 2 skor antara 7 dan 9), suara dianggap mencerminkan kesepakatan ketika skor rata-rata adalah lebih dari 7, ketidakpastian ketika antara 4 dan 6, dan ketidaksepakatan ketika antara 1 dan 3.

Hasil dan komentar

Kami tidak menemukan pedoman yang ada meliputi masalah yang sama dan dengan demikian harus mengembangkan pedoman secara baru; 399 artikel dianggap relevan, dianalisis dan dinilai. Kualitas bukti dan kekuatan laporan dirangkum dalam Tabel 3 Kualitas bukti tidak tergantung pada desain penelitian. Dua puluh delapan laporan dikembangkan. Para ahli sepakat dengan semua tapi dua pernyataan, yang dinilai tidak pasti. Penjelasan lebih rinci berikut di bawah ini, dalam berbagai paragraf, menurut topik utama penataan jawaban atas pertanyaan klinis tentang diagnosis dini dan manajemen kriptorkismus.

Setelah akhir proses tinjauan/ulasan kami, Ritzen et al diterbitkan konsensus Nordic pada pengobatan tidak turun testis, bersama dengan update dari literatur [11].

Epidemiologi

Prevalensi kriptorkismus saat lahir adalah 2,5-9%, dengan variasi geografis ditandai. Prevalensi pada 3 bulan adalah 1-1,9% dan 0,8-1,5% pada 18 bulan [12]. Presentasi Bilateral ditemukan pada 10-20% kasus. Peningkatan sering disarankan dalam prevalensi di masa yang lebih baru belum terbukti[13, 14]. Dalam hal apapun, tampak bahwa orchidopexies lebih dari yang diharapkan dari data prevalensi [15]. Faktor resiko meliputi genetik predisposisi, kelahiran pre-term, lahir rendah berat badan dan paparan pralahir untuk pengganggu hormon atau tembakau baik ibu atau ayah [16-19].

Risiko kesuburan berikutnyaKami memutuskan untuk menekankan studi ayah terhadap nilai sperma-hitung, endokrinologis dan histologis penelitian, karena yang terakhir hanya mewakili pengganti endpoint (potensi kesuburan). Jumlah sperma dan kadar hormon pasien kriptorkismus mungkin berubah. Namun, sementara laboratorium yang abnormal tes menyarankan gangguan kesuburan, mereka hampir tidak berkorelasi dengan ayah yang sebenarnya dalam studi ayah dan menunjukkan tumpang tindih antara kriptorkismus pasien dan populasi normal. Norma yang lebih rendah untuk konsentrasi sperma ditetapkan pada nilai 20 juta / mL oleh WHO harus diperlakukan dengan hati-hati, karena parameter ini saja tidak bisa menjadi indikator yang dapat diandalkan dari kesuburan pria [1, 20-22].

2

Pasien dengan kriptorkismus bilateral yang tidak diobati memiliki risiko yang sangat tinggi dari sterilitas (abnormal jumlah sperma dalam 100%; ada penelitian ayah tersedia). Jika kondisi telah mengoreksi resiko jatuh ke 38% dalam studi ayah. Usia pada pengobatan belum diteliti dalam studi ini. Lokasi Testis sebelum pengobatan tidak berdampak pada kesuburan [23Infertilitas ditemukan pada 10% pasien vs 6% pada kontrol normal dalam studi ayah. Tidak ada studi perbandingan antara diobati dengan yang tidak diobati kriptorkismus unilateral, namun secara sepihak testis tidak ada atau orkidektomi unilateral tidak mengubah angka ayah [24].Usia yang lebih muda di operasi berkorelasi dengan lebih menguntungkan FSH dan inhibin B tingkat kehidupan; apakah ini memiliki dampak pada kesuburan tidak diketahui, sejak operasi awal telah menganjurkan hanya dalam beberapa tahun terakhir. Namun, histologis Perubahan muncul pada awal usia 9 bulan, memberikan alasan untuk intervensi awal dalam berharap untuk mencegah kerusakan lebih lanjut atau bahkan mengoreksi kelainan ini [25].Pertumbuhan testis dilaporkan lebih baik jika operasi dilakukan pada 9 bulan dibandingkan jika dilakukan pada 3 tahun [26].

Risiko kejadian kanker

Risiko relatif kanker testis pada kriptorkismus pasien adalah sekitar 5 kali lebih tinggi daripada di populasi umum [27]. 10% dari semua testis keganasan yang berhubungan dengan kriptorkismus [28]. Jika kondisi ini diobati sebelum 10 tahun usia risiko ini bisa jatuh ke hampir normal [27], atau Setidaknya dikurangi menjadi dua kali normal [29]. Namun, seminoma, tipe yang paling umum dari kanker di kriptorkismus, memiliki tingkat kelangsungan hidup hampir 100% hari ini, sehingga pengobatan sebelumnya kriptorkismus tidak berdampak pada kelangsungan hidup pasien [30, 31]. Biopsi Systematic tidak diperlukan untuk mendeteksi jaringan ganas atau kondisi pra-ganas.

3

4

Risiko untuk kesejahteraan psikoseksual

Banyak penulis setuju bahwa testis dystopic mungkin mengganggu psikoseksual kesejahteraan [1]. spermarche datang kemudian pada pasien kriptorkismus, tetapi aktivitas seksual, ukuran penis, kadar testosteron, impotensi masalah dan skor identitas maskulin adalah sama seperti pada populasi umum [32, 33]. Literatur tentang peran gonad orthotopic di gangguan neurotik sayangnya sangat kurang [34].

5

Risiko torsi testis

Tidak ada bukti bahwa kriptorkismus adalah terkait dengan peningkatan terjadinya torsi testis, meskipun keyakinan secara luas diadakan [35, 36].

DiagnosisDiagnosis kriptorkismus adalah klinis. Ini harus dilakukan oleh pemeriksa yang berpengalaman di lingkungan yang tenang, untuk meminimalkan efek dari refleks cremasteric [31]. testis spontan keturunan bisa diharapkan hanya sebelum usia 6 bulan [13, 32]. Testis ditarik mengikuti sepenuhnya berbeda perjalanan klinis dan merupakan faktor utama untuk dipertimbangkan dalam diagnosis diferensial kriptorkismus yang benar. Ascending account testis untuk besar proporsi diagnosis akhir kriptorkismus. Sementara beberapa klaim bahwa pubertas produksi testosteron memungkinkan keturunan spontan [33], perubahan histologis dan jumlah nilai sperma pada kriptorkismus benar dan pengobatan adalah wajib [34]. Lokasi Testis harus disimpan di data pasien untuk mendeteksi pendakian testis.Testis bilateral non-teraba atau unilateral kriptorkismus yang terkait dengan hipospadia menyarankan gangguan diferensiasi seksual dan membutuhkan endokrin dan genetik kerja-up. Sampai saat ini, tidak ada teknik pencitraan untuk testis non-teraba memiliki terbukti unggul laparoskopi, yang juga memungkinkan pengobatan jika ada testis. Ukuran testis kontralateral tidak dapat digunakan sebagai prediktor monorchidism [35].Gadolinum disempurnakan tarif MR terbaik di antara pencitraan modalitas, dengan akurasi hampir 100% untuk seri kecil [36, 37]. Namun, pencitraan akan masuk akal hanya dalam mengesampingkan kehadiran jaringan testis dengan potensi ganas degenerasi, namun itu tidak terjadi [38].

Pengobatan

Benar kriptorkismus dikaitkan dengan testis kanker, infertilitas dan tekanan psikologis. Memperbaiki kondisi sebelum usia 10 tahun membawa risiko kanker turun ke normal. pengobatan pada semester kedua kehidupan bertujuan untuk mencegah histologis perubahan dan tidak terkait dengan lebih komplikasi di tangan anak yang berpengalaman tim bedah daripada ketika dilakukan kemudian hidup [24]. Ada, bagaimanapun, tidak ada efek terbukti pada kesuburan pada pendekatan ini dibandingkan dengan operasi oleh usia dua tahun, seperti sebelumnya direkomendasikan [32, 45]. Dalam sebuah penelitian, testis kriptorkismus unilateral dioperasi pada 9 bulan tumbuh lebih baik daripada nonoperated testis pada kelompok kontrol [26] dan testis dioperasi pada 3 tahun [38].

Pembedahan adalah dasar pengobatan. inguinal atau pendekatan skrotum tinggi telah sebagian besar digunakan untuk teraba atau bahkan non-teraba testis [47]. Laparoskopi telah menjadi standar praktek dalam diagnosis dan pengobatan nonpalpable testis [48, 49].

Tingkat keberhasilan berbagai hormonal perawatan dalam memunculkan testis keturunan atau sebagai adjuvant atau perawatan neo-adjuvant tidak konsisten cukup untuk memungkinkan rekomendasi berbasis bukti [50-54].

Komplikasi

Mortalitas bedah sangat jarang, dan morbiditas adalah terendah jika tim pediatrik spesialis melakukan operasi. Tingkat komplikasi tidak lebih tinggi pada anak-anak yang menjalani operasi sebelum usia 2 [55, 56]. Komplikasi yang paling merepotkan termasuk cedera pada vas deferens dan pembuluh testis.

Tindak Lanjut

Dokter bedah harus mengevaluasi pasien pada 1, 6 dan 12 bulan pasca-operasi. Biopsi rutin adalah tidak diindikasikan. Setelah pubertas, modifikasi testis harus dicari oleh sebelumnya kriptorkismus pasien melalui self-palpasi [57]. testis ukuran bukanlah prediktor nilai konsentrasi sperma atau peluang ayah [26].

Diskusi dan kesimpulan

Dengan tidak adanya praktek klinis yang ada pedoman yang tersedia untuk adaptasi kami kembangkan mereka de novo. Kami melakukan pencarian sistematis literatur yang memungkinkan kita untuk mengembangkan pedoman yang mencakup serangkaian pernyataan, semua mereka dinilai oleh sebuah panel ahli multidisiplin. Pernyataan ini menawarkan argumen berbasis bukti untuk pengelolaan rasional cryptorchidism. Pedoman ini tergantung pada beberapa keterbatasan, namun. Tingkat dan kualitas bukti

6

yang tersedia adalah pada umumnya rendah atau sangat rendah dengan pengecualian tindak lanjut untuk kesuburan. A panel lokal ahli yang juga dipengaruhi oleh konteks lokal meneliti laporan yang diusulkan; dengan demikian, pedoman ini tidak harus diterapkan tanpa menyelidiki apakah mereka sah dalam konteks lain atau negara. Pemutakhiran ini pedoman tidak sepenuhnya dijamin karena keterbatasan sumber daya yang tersedia untuk tujuan ini di produsen organisasi.

Kami mengusulkan bahwa kriptorkismus paling didiagnosis klinis dan dirawat oleh orkidopeksi bedah pada usia 6-12 bulan tanpa rutin biopsi. Jika tidak ada testis teraba, atau jika tanda-tanda lain darihypovirilisation seperti hipospadia hadir, sex kromosom dan status hormonal harus dinilai. Laparoskopi adalah cara terbaik untuk mendiagnosis dan mengelola testis intra-abdominal. Akhirnya, kami mendesak peneliti dalam hal ini dan bidang terkait untuk meningkatkan kualitas penelitian yang dihasilkan.

7

8

9