Upload
theofilus-ardy
View
90
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Terjemahan Jurnal
MANAJEMEN KEHAMILAN DARI PREEKLAMPSIA BERAT
YANG MASIH JAUH DARI ATERM:
STUDI MEXPRE LATIN,
PENELITIAN KLINIS MULTICENTER ACAK
Presentan :
dr. Aristo F.
Counterpart :
dr. F. Fionna
BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
RSUP DOKTER KARIADI
SEMARANG
2014
Manajemen Kehamilan Dari Preeklampsia Berat Yang Masih Jauh Dari
Aterm: Studi MEXPRE Latin, Penelitian Klinis Multicenter Acak
Tujuan
Tujuan dari penelitian ini adalah untuk menentukan apakah manajemen kehamilan
preeklampsia berat sebelum 34 minggu kehamilan menghasilkan peningkatan
outcome neonatal di negara-negara dengan sumber daya terbatas.
Desain penelitian
Studi ini adalah penelitian klinis acak yang dilakukan di 8 rumah sakit tersier di
Amerika Latin. Kriteria pengacakan meliputi usia kehamilan antara 28 dan 33
minggu kehamilan dan adanya gangguan hipertensi berat. Pasien diacak untuk
mendapat steroid dengan persalinan yang cepat (kelompok PD) setelah 48 jam vs
mendapat steroid dan manajemen kehamilan (kelompok EXM). Outcome utama
adalah kematian perinatal.
Hasil
Sebanyak 267 pasien diacak, 133 pada kelompok PD dan 134 pada kelompok
EXM. Pemanjangan kehamilan adalah 2,2 hari untuk kelompok PD vs 10,3 hari
untuk kelompok EXM (P =.0001). Angka kematian perinatal (9,4 % vs 8,7 %, P =
0,81 ; risiko relatif [RR], 0,91 ; 95% confidence interval [CI], 0.34-1.93) tidak
dapat diperbaiki dengan manajemen kehamilan, dan tidak juga untuk komposit
morbiditas neonatal (56,4 % vs 55,6 %, P = 0,89, RR, 01.01, 95 % CI, 0.81-1.26).
Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam morbiditas maternal pada kelompok
EXM dibandingkan dengan kelompok PD (25,2 % vs 20,3 %, P = 0,34, RR, 1,24,
95 % CI, 0.79-1.94). Namun, bayi kecil untuk masa kehamilan (21,7 % vs 9,4 %,
P = 0,005, RR, 2,27, 95 % CI, 1.21-4.14) dan abrupsi lebih sering dijumpai pada
manajemen kehamilan (RR, 5,07, 95 % CI, 1.13-22. 7 ; P =.01). Tidak ada
kematian ibu yang ditemukan pada penelitian ini.
Kesimpulan
Penelitian ini tidak menunjukkan suatu manfaat neonatal dengan dilakukannya
manajemen kehamilan pada preeklampsia berat 28-34 minggu. Selain itu,
pendekatan konservatif dapat meningkatkan risiko abrupsi dan kecil untuk masa
kehamilan.
Kata kunci : abrupsi plasenta, manajemen kehamilan, kematian dan morbiditas
perinatal, preeklampsia berat.
PENDAHULUAN
Preeklampsia terjadi pada sekitar 2-12 % dari seluruh kehamilan, dan pre-
eklampsia berat yang masih jauh dari masa aterm menyumbang sekitar 25 % dari
semua kasus. Perjalanan preeklampsia berat dini dikaitkan dengan deteriorasi
progresif kondisi dari ibu dan janin, dan terapi definitif yang dikenal hanyalah
persalinan. Namun, persalinan pada usia kehamilan yang masih jauh dari aterm
(persalinan prematur dini) dikaitkan dengan peningkatan risiko untuk outcome
neonatal yang merugikan.
Pada gangguan hipertensi berat pada usia kehamilan sebelum 34 minggu,
beberapa pilihan manajemen dapat dipertimbangkan meliputi persalinan dengan
segera setelah stabilisasi ibu, persalinan yang cepat setelah terapi kortikosteroid
untuk pematangan janin dan manajemen kehamilan jika kondisi ibu dan janin
stabil, dan menunda persalinan sampai ditemukan tanda-tanda gangguan ibu atau
janin atau mencapai 34 minggu kehamilan.
Dua penelitian acak dari wanita dengan preeklampsia berat yang jauh dari
aterm menyelidiki komplikasi maternal dan neonatal setelah manajemen
konservatif. Pada kedua penelitian tersebut, manajemen kehamilan terdiri dari
rawat inap, istirahat di tempat tidur, antihipertensi oral dan monitoring janin
antenatal secara intensif dengan persalinan ketika mencapai usia kehamilan 34
minggu, atau persalinan lebih awal jika kondisi ibu atau janin memburuk.
Outcome dari studi menunjukkan penurunan komplikasi paru pada neonatal,
necrotizing enterocolitis, dan jumlah hari untuk perawatan intensif tanpa
perbedaan yang signifikan secara statistik pada tingkat lahir mati, kematian
neonatal, dan komplikasi maternal.
Studi-studi ini terbatas oleh sedikitnya jumlah pasien yang terdaftar (hanya
133), namun Society of Maternal-Fetal Medicine yang didasarkan pada 2
penelitian ini, dan studi observasional tambahan baru-baru ini menyatakan bahwa
manajemen kehamilan dari kelompok wanita dengan preeklampsia berat yang
terjadi pada usia kurang dari 34 minggu kehamilan dapat meningkatkan outcome
bayi baru lahir tetapi membutuhkan kehati-hatian dalam pengawasan ibu dan janin
di rumah sakit. Terlepas dari pernyataan ini, kami percaya bahwa ada cukup data
untuk membuat rekomendasi tentang perawatan yang paling memadai untuk
pasien dengan preeklampsia berat yang masih jauh dari aterm, khususnya di
negara berkembang dengan sumber daya kesehatan yang terbatas. Tujuan dari
penelitian ini adalah untuk menentukan apakah manajemen kehamilan dari
preeklampsia berat sebelum 34 minggu menghasilkan outcome perinatal yang
lebih baik dibandingkan dengan persalinan yang cepat setelah pemberian steroid
di negara-negara Amerika Latin.
BAHAN DAN METODE
Peserta dan desain studi
Peneitian klinis acak, multicenter, paralel, open-label ini dilakukan antara Agustus
2010 dan Agustus 2012 di 8 rumah sakit pendidikan tersier di Amerika Latin yang
berpengalaman dalam pengelolaan preeklampsia berat. Rumah sakit tersebut
dipilih di antara 21 lainnya karena kemampuan mereka untuk segera menanggapi
keadaan darurat obstetrik dan adanya perawatan khusus neonatal 24 jam sehari.
Rumah sakit ini juga memiliki track record dalam melakukan studi klinis.
Wanita hamil dengan kehamilan tunggal atau kembar dan gangguan
hipertensi berat pada 28-33 minggu kehamilan diundang untuk mengambil bagian
dalam studi Expectant Management of Preeclampsia, atau MEXPRE (Manejo
Expectante de Preeklampsia) Latin. Kehamilan kurang dari 28 minggu
dikeluarkan karena tingkat kematian neonatal pada bayi tersebut di unit perawatan
intensif rumah sakit yang terlibat sangat tinggi dan ketersediaan sumber daya yang
terbatas.
Preeklampsia berat didiagnosis jika didapati tekanan darah 140/90 mmHg
atau lebih pada 2 kali kesempatan minimal 4 jam terpisah dan protein dalam
spesimen urin 24 jam 0,3 g atau lebih dengan 1 atau lebih kriteria tambahan
berikut : tekanan darah sistolik lebih besar dari 160 mmHg atau diastolik lebih
besar dari 110 mmHg, proteinuria minimal 5 g per 24 jam, atau gejala yang
menunjukkan keterlibatan target organ yang signifikan, seperti sakit kepala,
gangguan penglihatan, nyeri epigastrium, atau tinnitus.
Diagnosis hipertensi gestasional berat ditegakkan dengan ditemukannya
tekanan darah 140/90 mm Hg atau lebih pada 2 kali kesempatan minimal 4 jam
terpisah dan protein dalam spesimen urin 24 jam kurang dari 0,3 g dengan 1 atau
lebih kriteria tambahan berikut: tekanan darah sistolik lebih dari 160 mmHg dan
diastolik lebih dari 110 mmHg, atau gejala yang menunjukkan keterlibatan target
organ yang signifikan, seperti sakit kepala, gangguan penglihatan, nyeri
epigastrium, atau tinnitus.
Hipertensi kronis didefinisikan sebagai hipertensi sebelum kehamilan atau
sebelum minggu ke-20 kehamilan. Preeklampsia pada wanita dengan hipertensi
kronis didefinisikan sebagai pengembangan proteinuria onset baru (ekskresi
protein lebih dari 300 mg selama 24 jam), dengan 1 atau lebih dari kriteria berikut
: tekanan darah sistolik lebih besar dari 160 mmHg atau diastolik lebih dari 110
mmHg, atau gejala yang menunjukkan keterlibatan target organ penting, seperti
sakit kepala, gangguan penglihatan, nyeri epigastrium, atau tinnitus.
Kriteria eksklusi adalah eklampsia, sindrom HELLP (hemolisis, pening-
katan enzim hati, dan jumlah trombosit rendah), preeklampsia dengan gagal ginjal
atau edema paru, perdarahan pervaginam yang aktif, ruptur membran, plasenta
previa, diabetes mellitus atau diabetes gestasional, riwayat penyakit ginjal, atau
penyakit autoimun. Selain itu, abnormalitas janin mayor, restriksi pertumbuhan
janin (berat janin diperkirakan di bawah 10 persentil untuk usia kehamilan yang
ditentukan oleh USG), oligohidramnion, dan aliran Doppler dari arteri
umbilikalis. Semua pasien menjalani pemeriksaan USG sebelum pendaftaran
untuk menyingkirkan restriksi pertumbuhan janin.
Eklampsia didefinisikan sebagai kejang umum pada kehamilan yang tidak
disebabkan oleh epilepsi atau penyebab lain dan sindrom HELLP didefinisikan
sebagai jumlah trombosit 150.000 atau kurang dan aspartat aminotransferase
sebesar 70 unit/L atau lebih, SGPT 40 unit/L atau lebih, dan laktat dehidrogenase
600 unit/L atau lebih.
Edema paru didefinisikan sebagai takipnea lebih dari 40 per menit, defisit
difusi gas, dan X-foto thoraks yang kompatibel dan insufisiensi ginjal
didefinisikan sebagai output urin kurang dari 500 mL/hari, kreatinin serum lebih
dari 1,2 mg/dL, dan clearance kreatinin kurang dari 20 mL/menit. Koagulasi
intravaskular didefinisikan sebagai adanya 3 atau lebih dari kriteria berikut :
jumlah trombosit yang rendah (< 100.000 sel/mL), konsentrasi fibrinogen rendah
(< 300mg/dL), adanya D-dimer (≥ 40 mg/dL), atau pemanjangan waktu
protrombin (≥ 14 detik), dan waktu tromboplastin parsial (≥ 40 detik). Oliguria
didefinisikan sebagai output urin kurang dari 0,5 mL (kilogram per jam) atau
kurang dari 100 mL per 4 jam. Usia kehamilan yang dinilai dari riwayat
menstruasi dan dikonfirmasi oleh pengukuran panjang crown-rump janin pada
scan trimester pertama.
Diagnosis kecil untuk masa kehamilan (SGA) didefinisikan sebagai berat
lahir kurang dari 10 persentil untuk usia kehamilan. Abrupsio plasenta
didefinisikan sebagai diagnosis klinis/patologi dari hematoma retroplasenta saat
melahirkan. Kelahiran mati atau kematian janin didefinisikan sebagai kematian
dalam uterus dan kematian neonatal seperti kematian dari lahir sampai 28 hari
setelah lahir. Kematian perinatal didefinisikan sebagai kematian janin ditambah
kematian neonatal.
Komite etika atau dewan institusional untuk semua rumah sakit yang
berpartisipasi menyetujui protokol. Koordinator penelitian secara rutin melakukan
pengontrolan kualitas skrining penanganan data dan verifikasi kepatuhan terhadap
protokol di rumah sakit yang berbeda.
Pengacakan dan masking
Setelah informed consent tertulis diperoleh dari seluruh wanita, mereka secara
acak dialokasikan kepada kelompok persalinan yang cepat (PD) atau kelompok
manajemen kehamilan (EXM) dalam rasio 1:1.
Semua pasien mendapat konseling secara ekstensif mengenai risiko
maternal dan perinatal dari manajemen kehamilab atau persalinan lebih awal.
Peneliti utama membuat pengalokasian terpusat untuk setiap rumah sakit dengan
menggunakan kode yang dihasilkan komputer dengan ukuran blok variabel 4 dan
6, dengan penyembunyian alokasi oleh amplop tertutup. Koordinator penelitian
atau perekrut di setiap rumah sakit tidak memiliki akses untuk urutan pengacakan.
Penelitian ini sifat open-label karena sifat dari intervensinya.
Intervensi
Pada kelompok PD, pasien menerima terapi glukokortikoid yang diikuti dengan
persalinan dalam 24-72 jam, dalam kelompok EXM, wanita dipertahankan
kehamilannya (terapi glukokortikoid diikuti dengan persalinan hanya untuk
indikasi ibu/janin tertentu atau telah mencapai 34 minggu kehamilan).
Manajemen antepartum meliputi istirahat, untuk mencegah dan
mengontrol kejang, semua wanita pada awalnya menerima loading dose
magnesium sulfat 4 g intravena diikuti oleh 1 g intravena per jam selama 24-48
jam. Pada kelompok PD, magnesium sulfat dilanjutkan sampai 24 jam setelah
melahirkan. Dosis bolus hydralazine, labetalol, atau nifedipin oral diberikan untuk
mengendalikan hipertensi berat (≥ 160/110 mm Hg). Empat dosis 6 mg
deksametason intramuskular diberikan 12 jam terpisah diberikan atau 2 dosis 12
mg betametason intramuskular diberikan 24 jam terpisah. Evaluasi maternal
meliputi pengukuran tekanan darah yang sering dan rutin bersama dengan
menanyakan gejala preeklampsia yang mungkin memburuk.
Obat antihipertensi oral hanya digunakan di beberapa rumah sakit, pada
wanita dengan hipertensi berat untuk mempertahankan tekanan darah sistolik (BP)
di bawah 160 mm Hg dan diastolik BP kurang dari 110 mm Hg, setelah
penggunaan dosis bolus hydralazine intravena, labetalol, atau nifedipine oral
untuk mengontrol hipertensi berat. Obat antihipertensi oral yang digunakan adalah
alpha metil dopa, nifedipine, atau hidralazine. Pemberian antihipertensi oral
setelah pengobatan akut hipertensi berat adalah bergantung pada kebijaksanaan
dokter yang merawat dan bervariasi antarrumah sakit.
Evaluasi laboratorium meliputi pengukuran serial tes fungsi hati, hitung
sel darah lengkap, profil koagulasi, dan tes fungsi ginjal saat masuk dan setiap
hari selama 48 ± 72 jam pada kedua kelompok; pada kelompok hamil, evaluasi
laboratorium berlanjut dua kali per minggu.
Status janin dinilai dengan non-stress test setiap hari dan USG untuk
menyingkirkan restriksi pertumbuhan janin, dan penilaian cairan ketuban
dilakukan saat masuk sebelum pengacakan dan kemudian dilakukan secara serial.
USG untuk mengevaluasi pertumbuhan janin dilakukan setiap 1-2 minggu sesuai
dengan temuan asalkan pasien tetap hamil pada kelompok hamil.
Indikasi spesifik untuk persalinan pada kelompok hamil adalah tekanan
darah tak terkendali, rekaman denyut jantung janin yang tidak aman, pengujian
janin abnormal, restriksi pertumbuhan janin (berat janin di bawah 10 persentil
untuk usia kehamilan yang ditentukan oleh USG), abrupsio plasenta, penurunan
fungsi ginjal, sindrom HELLP, sakit kepala persisten berat maupun perubahan
visual, atau nyeri epigastrium dan telah mencapai 34 minggu kehamilan.
Magnesium sulfat dimulai kembali ketika persalinan diindikasikan dan
dilanjutkan selama 24 jam setelah melahirkan.
Para peneliti dan neonatologis yang memfollow up bayi mengumpulkan
data secara prospektif pada wanita hamil dan bayi mereka dengan formulir
standar. Data outcome meliputi demografi ibu dan outcome maternal dan
neonatal. Data demografi meliputi usia ibu, usia kehamilan saat diagnosis, jumlah
hari manajemen kehamilan, usia kehamilan saat melahirkan, indikasi untuk
persalinan, dan cara persalinan. Suatu usaha telah dilakukan untuk membutakan
alokasi perlakuan ke abstrakter data, terutama untuk neonatologis tersebut.
Morbiditas ibu meliputi abrupsio plasenta, edema paru, sindrom HELLP,
insufisiensi ginjal, eklampsia, disseminated intravascular coagulation (DIC), dan
kematian.
Data neonatal meliputi kematian janin atau neonatal (kematian perinatal),
berat lahir, skor Apgar, perawatan intensif di unit neonatal dan lama perawatan,
morbiditas neonatal komposit (sindrom distres respirasi [RDS], perdarahan
intraventrikular [IVH] grade III dan IV, necrotizing enterocolitis, sepsis neonatal).
Analisis statistik
Outcome utama adalah kematian perinatal (kematian janin dan neonatal).
Outcome sekunder adalah morbiditas neonatal komposit (RDS, IVH, necrotizing
enterocolitis, sepsis neonatorum), data neonatal (berat lahir, SGA, skor Apgar,
penerimaan di unit perawatan intensif neonatal dan lama perawatannya), dan
morbiditas ibu (abrupsio plasenta, edema paru, sindrom HELLP, insufisiensi
ginjal, eklampsia, disseminated intravascular coagulation) dan kematian.
Ukuran sampel dihitung, dengan asumsi tingkat 15% kematian perinatal
(kematian janin dan kematian neonatal pada ≤28 hari) pada kelompok persalinan
yang cepat, 2-sided α error adalah 5%, dan 80% kekuatan untuk mendeteksi
pengurangan sebesar 30% dalam tingkat kematian perinatal dengan manajemen
kehamilan. Tingginya tingkat kematian perinatal yang diasumsikan dalam studi
ini mencerminkan realitas di negara-negara Amerika Latin. Untuk mendeteksi
perbedaan itu, 260 pasien dengan 130 pada masing-masing kelompok perlu
direkrut.
Karakteristik dasar dari peserta dalam setiap kelompok dibandingkan
dengan Student t-test untuk variabel kontinyu dengan distribusi normal dan Mann-
Whitney U test untuk variabel diskret dan ordinal atau variabel dengan distribusi
tidak normal. Perbandingan univariat dari data dikotomis dilakukan dengan Fisher
exact test. Nilai P untuk semua hipotesis adalah 2-sided, dan nilai P <.05 dianggap
tidak signifikan. Analisis statistik dilakukan dengan software Epi Info versi 7
(Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, GA Disease), di bawah
prinsip intention-to-treat. Penelitian ini sudah terdaftar (Clinical-Trials.gov no.
NCT01164852).
HASIL
Selama 25 bulan, 267 wanita memberikan informed consent untuk penelitian
MEXPRE Latin. Dua pasien tidak menyelesaikan studi (penolakan untuk
melanjutkan di rumah sakit), dan 1 pasien tidak menerima pengelolaan yang benar
karena kesalahan dokter, semua dalam kelompok EXM. Data untuk ini 3 wanita
yang tidak tersedia dan dikeluarkan. Sisanya 264 wanita yang memenuhi syarat
untuk analisis. Sebanyak 131 wanita diacak untuk kelompok EXM dan 133 untuk
kelompok PD. Gambar ini menjelaskan alur penelitian.
Table 1 menunjukkan karakteristik dasar.Tidak ada perbedaan yang
signifikan antarkelompok untuk karakteristik awal. Sebelas pasien dengan
kehamilan kembar dimasukkan dalam studi, 4 pada kelompok PD dan 7 pada
kelompok EXM. Sebanyak 138 kelahiran dianalisis dalam kelompok EXM dan
137 pada kelompok PD. Satu kematian janin terjadi pada masing-masing
kelompok.
Obat antihipertensi oral untuk mempertahankan tekanan darah sistolik di
bawah 160 mmHg dan diastolik di bawah 110 mmHg (setelah mengontrol
hipertensi berat) pada wanita acak EXM hanya digunakan dalam 61 wanita (46,5
%). Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam kematian perinatal antara wanita
dengan obat antihipertensi oral dan wanita tanpa obat antihipertensi oral : 7 (11,48
%) vs 5 (7,14%) (P =.29). Insiden tekanan darah yang berat pada kelompok
antihipertensi oral sama dengan kelompok tanpa antihipertensi oral (41 % vs 38,6
%, P = 0,81). Abrupsio plasenta ditemukan pada 5 wanita dengan obat
antihipertensi oral (8.20 %) dan 5 wanita tanpa obat antihipertensi oral (7,14%).
Namun, terdapat perbedaan yang signifikan dalam morbiditas ibu yang lebih
tinggi (37,7 % vs 14,3 %, P =.02) pada kelompok EXM yang menerima obat
antihipertensi oral untuk mempertahankan tekanan darah sistolik di bawah 160
mmHg dan diastolik di bawah 110 mmHg.
Tidak ada perbedaan yang signifikan antarkelompok dalam hal
kortikosteroid yang digunakan : betametason (58,6 %) dan deksametason (41,4 %)
(P =.31).
Alasan untuk persalinan di persalinan EXM adalah sebagai berikut :
tekanan darah tak terkendali (40,4 %), gangguan janin (29 %) (restriksi
pertumbuhan janin [10 %], oligohidramnion [2 %], denyut jantung janin abnormal
[12 %], aliran janin Dopplers abnormal [5 %]) ; gejala persisten (sakit kepala
parah, perubahan visual, atau nyeri epigastrium [28,2 %]) ; mencapai 34 minggu
kehamilan (26,0 %), dan komplikasi maternal (eklampsia, sindrom HELLP,
edema paru, oliguria, abrupsio plasenta, atau insufisiensi ginjal [21,3 %]). Banyak
pasien memiliki lebih dari 1 indikasi untuk persalinan sebelumnya.
Tidak ada perbedaan yang signifikan antarkelompok untuk outcome
primer (kematian perinatal): 9,4% pada kelompok PD vs 8,7% pada kelompok
EXM (Tabel 2). Tidak ada kasus kematian perinatal pada kehamilan kembar.
Morbiditas neonatal komposit adalah sama pada kedua kelompok: 56,4% pada
kelompok PD vs 55,6% pada kelompok EXP (P =.89).
Perbedaan yang signifikan ditemukan untuk outcome sekunder antara
kelompok (Tabel 2). Kelompok PD memiliki berat lahir rendah saat melahirkan,
namun, kelompok EXM mengalami lebih banyak kasus kecil untuk masa
kehamilan dan abrupsio plasenta. Terdapat kecenderungan yang tidak signifikan
dalam morbiditas maternal yang lebih tinggi (25,3% vs 20,3%, P = 0,34) dan
caesar (94,7% vs 88,7%, P =.12) pada kelompok EXM. Pemanjangan kehamilan
rata-rata pada kelompok EXM adalah 10,3 ± 8 hari, yang secara signifikan lebih
tinggi dari rata-rata 2.2 ± 0,8 hari pada kelompok PD (P = 0001) (Tabel 2). Tidak
ada kasus kematian maternal yang ditemukan.
Tidak ada perbedaan antara 2 kelompok daam angka kematian perinatal
dan morbiditas neonatal, terlepas dari rumah sakit dimana penelitian dilakukan.
Selain itu, tidak ada perbedaan dalam kematian perinatal (9,9% vs 11,2%, P =
0,53) dan morbiditas neonatal (50,4% vs 52,3%, P = 0,68) antara PD dan
kelompok EXP, ketika analisis dibatasi hanya untuk pasien dengan preeklampsia
berat menurut definisi yang ketat (tidak termasuk pasien dengan hipertensi kronis
dengan preeklampsia dan hipertensi gestasional berat pada kedua kelompok).
Sebuah analisis bertingkat untuk mendeteksi perbedaan dalam total
kematian perinatal dan morbiditas dengan usia kehamilan (28-29, 30-31, dan 32-
33 minggu) dilakukan. Tingkat morbiditas dan mortalitas neonatal total yang
dikelompokkan berdasarkan usia kehamilan adalah sebagai berikut: 85% (63 dari
75), 66,3% (65 dari 98), dan 36,2% (37 dari 102), dan tidak ada perbedaan yang
signifikan antara kelompok PD dan kelompok EXM (Tabel 3). Menariknya, 60%
dari kematian perinatal (15 dari 25) terjadi pada pasien dengan usia kehamilan 28-
29 minggu dan hanya 2 (8%) dalam kelompok dengan usia kehamilan 32-33
minggu.
PEMBAHASAN
Sampai saat ini, ketika dihadapkan dengan preeklampsia berat, satu-satunya
pengobatan kuratif adalah menghentikan kehamilan dengan persalinan janin. Pada
usia kehamilan yang masih jauh dari aterm, konsekuensi dari prematuritas untuk
neonatus harus diimbangi dengan potensi morbiditas maternal dengan
memperpanjang kehamilan. Di negara-negara Amerika Latin dimana penyebab
kematian ibu nomor satu selalu adalah preeklampsia-eklampsia dan dengan
sumber daya kesehatan yang terbatas untuk perawatan intensif maternal dan
neonatal, keputusan untuk memperpanjang kehamilan dalam keadaan yang
disebutkan sebelumnya dapat membawa konsekuensi yang signifikan.
Penelitian acak, multicenter, paralel kami yang dilakukan di Amerika
Latin menunjukkan bahwa pengelolaan hamil wanita pada 28-33 minggu
kehamilan dengan gangguan hipertensi berat setelah pengobatan dengan
kortikosteroid tidak efektif dalam mengurangi angka kematian perinatal dan gagal
untuk mengurangi timbulnya berbagai komplikasi lain prematuritas seperti RDS,
IVH, necrotizing enterocolitis, dan sepsis neonatal.
Perawatan antenatal dengan kortikosteroid untuk mempercepat
pematangan janin telah digunakan selama lebih dari 4 dekade, dan efektivitas dan
keamanannya telah ditetapkan untuk kehamilan antara 24 dan 34 minggu. Sebuah
kemungkinan manfaat dari pemberian steroid antenatal tunggal untuk jangka
waktu 1-2 minggu telah banyak dipertimbangkan, tetapi durasi yang tepat dari
manfaat steroid masih kontroversial.
Penelitian acak, multicenter kami menunjukkan bahwa meskipun
dilakukan perpanjangan kehamilan 10 hari pada wanita dengan hipertensi yang
berat, outcome neonatal tetap saja mirip (kematian perinatal, RDS, IVH,
necrotizing enterocolitis, dan sepsis neonatal), dibandingkan ketika terapi
glukokortikoid diikuti dengan persalinan setelah 24-72 jam dari injeksi awal.
Temuan ini menunjukkan bahwa pemberian steroid dan perpanjangan kehamilan
antara 28 dan 33 minggu kehamilan selama 10 hari tidak menghasilkan manfaat
bagi neonatus.
Meskipun sebagian besar pasien dalam penelitian kami memiliki
preeklampsia berat menurut definisi yang ketat (80,4 % pada kelompok PD dan
76,3 % pada kelompok EXM), kami memutuskan untuk memasukkan pasien
dengan hipertensi kronis dengan preeklampsia dan pasien hipertensi gestasional
berat dalam protokol penelitian ini karena morbiditas pada tiga kondisi ini adalah
sama dan manajemen ketiganya mirip. Selain itu, penelitian yang dilaporkan oleh
Sibai et al memasukkan pasien dengan hipertensi kronis dengan preeklampsia, dan
penelitian yang dilaporkan oleh Odendaal et al tidak mengeksklusiakn wanita
dengan hipertensi kronis. Dengan demikian, sebagian besar pasien (94,6 % pada
kelompok PD dan 90,8 % pada kelompok EXP) dalam penelitian kami adalah
sama dengan yang termasuk dalam 2 penelitian acak sebelumnya.
Setiap protokol manajemen preeklampsia berat harus mempertimbangkan
bahwa perburukan progresif dari kondisi ibu merupakan komplikasi potensial.
Kemampuan kita untuk memprediksi komplikasi maternal atau morbiditas dan
mortalitas perinatal pada saat pendaftaran awal masih terbatas. Penelitian ini
menunjukkan tipe komplikasi maternal yang sama yang dilaporkan dalam
penelitian acak, studi/review observasional, dan studi observasional di Amerika
Latin. Selain itu, kami tidak mengamati morbiditas yang lebih tinggi pada wanita
yang menerima terapi glukokortikoid dan dikelola kehamilannya dengan
persalinan sekitar 10 hari sesudahnya, dibandingkan dengan wanita yang
melahirkan 24-72 jam setelah terapi glukokortikoid.
Penting untuk dicatat bahwa tingkat abrupsio plasenta adalah 5 kali (7,6
%) lebih sering pada pasien yang menjalani manajemen kehamilan vs pasien
dengan persalinan segera setelah injeksi steroid. Temuan ini menggarisbawahi
pentingnya monitoring ibu dan janin intensif selama manajemen kehamilan
preeklampsia berat yang masih jauh dari aterm dan kebutuhan untuk perawatan di
rumah sakit tersier dengan kemampuan untuk melakukan persalinan segera 24 jam
sehari. Kenyataan bahwa tingkat kelahiran mati adalah sama pada kedua
kelompok meskipun tingkat peningkatan abrupsi pada kelompok manajemen
hamil pada rumah sakit tersier tingkat yang terlibat dalam penelitian ini.
Meskipun berat lahir secara signifikan yang lebih tinggi di kelompok
EXM, bayi dalam kelompok ini menunjukkan 2,6 kali tingkat yang lebih tinggi
dari bayi SGA dibandingkan dengan kelompok PD. Temuan ini mirip dengan
yang dilaporkan oleh Sibai et al. Penelitian kami dan studi oleh Sibai et al
menemukan sekitar 10 % untuk bayi SGA dalam kelompok PD. Kelompok
manajemen kehamilan dari Sibai et al lebih lama 5 hari dibandingkan dengan
penambahan kami yang sekitar 10 hari, namun, tambahan 5 hari ini menghasilkan
tingkat bayi SGA yang 10 % lebih tinggi dibandingkan dengan penelitian kami,
menunjukkan kemungkinan hubungan antara perpanjangan hari kehamilan dan
risiko untuk bayi SGA. Namun, perbedaan ini akan dijelaskan karena kami
menggunakan berat janin dengan kurang dari persentil ke-10 sebagai kriteria
eksklusi, dan Sibai et al menggunakan kurang dari persentil ke-5, namun, definisi
kecil untuk masa kehamilan saat melahirkan adalah sama, sebagai akibatnya,
perbedaan dalam kriteria eksklusi dapat dilihat sebagai kelemahan penelitian
kami.
Telah diketahui bahwa frekuensi dan tingkat keparahan komplikasi
neonatal bervaiasi untuk setiap usia kehamilan dimana persalinan terjadi, dan
penggunaan kortikosteroid menurunkan komplikasi ini sesuai dengan usia
kehamilan. Studi ini menunjukkan temuan neonatal yang sama. Penting untuk
dicatat bahwa dalam penelitian ini total kematian perinatal adalah 5 % pada usia
kehamilan 30 minggu atau lebih dan hanya 1,9 % pada kehamilan 32 minggu atau
lebih, namun, pada usia kehamilan 28 - 29 minggu kehamilan, kematian perinatal
adalah 20 %. Kematian perinatal ini tidak berubah dengan manajemen kehamilan.
Sama halnya, tingkat morbiditas neonatal komposit menurun dengan
meningkatnya usia kehamilan pada kelompok PD dan EXM.
Kami percaya bahwa monitoring ibu-janin yang intensif pada saat awal
perawatan masuk dan berlanjut selama 24-72 jam, penggunaan terapi
kortikosteroid, kehadiran personil berpengalaman secara konstan, dan perawatan
intensif neonatal bertanggung jawab atas peningkatan outcome neonatal yang
diamati dalam penelitian ini. Kami berspekulasi bahwa outcome ini bisa berbeda
untuk pasien yang dirawat dalam kondisi dengan keterbatasan sumber daya, baik
di negara maju maupun berkembang.
Meskipun 2 penelitian acak, studi observasional, review, dan opini komite
terbaru dari Society of Maternal-Fetal Medicine menunjukkan penurunan risiko
komplikasi neonatal dengan manajemen kehamilan preeklampsia berat yang
masih jauh dari aterm, pendapat kami protokol manajemen yang terbaik masih
menjadi kontroversi.
Penelitian kami adalah studi acak, multicenter, paralel, open-label yang
dilakukan di 8 rumah sakit pendidikan tersier di Amerika Latin, dengan kekuatan
yang cukup untuk mendeteksi perbedaan dalam kematian perinatal dan termasuk
dua kali lipat jumlah pasien yang dilaporkan dalam penelitian acak sebelumnya.
Semua pasien yang diikutsertakan memiliki kriteria diagnostik yang sama dan
dikelola oleh protokol yang sama.
Sampai saat ini, penelitian ini adalah penelitian acak terbesar yang
membandingkan manajemen persalinan yang cepat dengan manajemen kehamilan
pada kehamilan dengan kelainan hipertensi berat antara 28 dan 33 minggu
kehamilan. Penelitian ini tidak menunjukkan manfaat neonatal dengan
perpanjangan kehamilan pada wanita dengan preeklampsia berat sebelum 34
minggu dan menunjukkan bahwa terapi kortikosteroid dengan hasil persalinan
yang cepat memiliki outcome neonatal yang sama untuk perpanjangan kehamilan
selama 10 hari tambahan. Selain itu, pendekatan konservatif dapat meningkatkan
risiko abrupsio plasenta dan risiko untuk bayi SGA yang membutuhkan intervensi
akut dan menempatkan bayi pada risiko sekuele jangka panjang.
Dalam penelitian kami, janin kecil untuk usia kehamilan pada saat masuk
adalah kriteria eksklusi. Studi-studi lain telah tidak mengeksklusikan restriksi
pertumbuhan dari manajemen konservatif, dan ini dapat dilihat sebagai kelemahan
penelitian, namun penelitian ini mencerminkan pengelolaan preeklampsia berat di
Amerika Latin.
Kelemahan lain dari penelitian ini adalah kurangnya follow up jangka
panjang pada bayi di atas 28 hari hidup dan sedikitnya jumlah kehamilan kembar
yang terlibat dalam penelitian ini untuk dapat membuat rekomendasi spesifik
untuk tipe kehamilan tersebut.
Menurut pendapat kami, gangguan hipertensi berat sebelum usia
kehamilan 34 minggu harus dikelola di rumah sakit perawatan tersier dengan
personil yang memadai dalam bidang obstetri dan neonatologi. Faktor yang paling
penting untuk meningkatkan outcome neonatal adalah usia kehamilan pada saat
masuk, penggunaan kortikosteroid, dan kemampuan untuk memberikan perawatan
intensif neonatal. Data kami menunjukkan bahwa preeklampsia berat sebelum 34
minggu harus dikelola dengan persalinan yang cepat setelah pemberian kortikoid.
Tabel 1. Karakteristik pasien saat pengacakan
Variabel Persalinan cepat
(n=133)
Manajemen kehamilan
(n=131)
Kelainan hipertensi
Preeklampsia berat 107 (80.4) 100 (76.3)
Superimposed preeklampsia 19 (14.2) 19 (14.5)
Hipertensi gestasional berat 7 (5.4) 12 (9.2)
Usia, tahun 27.9 ± 6.6 28.4 ± 6.7
Nulipara 55.0 (41.3) 53.0 (39.8)
Usia kehamilan, minggu 30.8 (1.6) 30.7 (1.5)
Protein urin, 24 jam 2.2 (2.8) 2.2 (2.4)
Tekanan sistolik, mmHg 161.6 ± 15.5 161.3 ± 14.9
Tekanan diastolik, mmHg 105.9 ± 9.9 105.4 ± 8.6
Tekanan sistolik ≥ 160 mmHg 83 (62.4) 85 (64.9)
Tekanan diastolik ≥ 110 mmHg 68 (51.1) 65 (49.6)
Tekanan darah ≥ 160/110 mmhg 60 (45.1) 57 (43.5)
Gejala 107 (80.4) 103 (78.6)
Kehamilan kembar 4 (3) 7 (5.2)
Tabel 2. Outcome primer dan sekunder pada kelompok PD dan EXM
Outcome Kelompok PD
(n=133)
Kelompok EXM
(n=131)
Risiko relatif
(95% CI)
Nilai P
Kematian perinatal 13 (9.4) 12 (8.7) 0.91 (0.34-1.93) .81
Morbiditas neonatal
komposit70 (56.4) 70 (55.6) 1.01 (0.81-1.26) .89
RDS 62 (52.4) 58 (46.0) 1.13 (0.88-1.47) .31
Necrotizing enterocolitis 1 (0.81) 2 (1.6) 1.96 (0.18-21.4) 1.00
Perdarahan
intraventrikuler4 (3.2) 1 (0.79) 0.24 (0.02-2.17 .21
Sepsis neonatal 31 (25.0) 31 (24.6) 0.98 (0.63-1.51 .94
Berat lahir 1543 (438) 1659 (509) - .04
SGA 13 (9.4) 30 (21.7) 2.27 (1.21-4.14) .005
Skor Apgar
1 menit 7.49 (1.3) 7.50 (1.4) - .94
5 menit 8.60 (0.7) 8.56 (1.0) - .80
Perawatan NICU 95 (69.3) 102 (73.9) 1.05 (0.92-1.2) 40
Lama perawatan di NICU 13.8 (14) 13.4 (15) - .81
Jenis kelamin bayi
perempuan69 (50.3) 75 (54.3) 1.17 (0.73-1.88) .50
Jenis kelamin bayi laki-
laki118 (88.7) 124 (94.7) 1.06 (0.99-1.14) .08
Pemanjangan kehamilan,
hari2.2 (0.8) 10.3 (8) - .0001
Komplikasi maternal 27 (20.3) 33 (25.2) 1.24 (0.79-1.94) .34
Abrupsio plasenta 2 (1.5) 10 (7.6) 5.07 (1.13-22.7) .01
Eklampsia 1 (0.75) 1 (0.76) 0.98 (0.06-15.91) 1.00
Sindrom HELLP 21 (16.0) 18 (13.6) 0.87 (0.5-1.6) .32
Edem paru 1 (0.76) 2 (1.5) 1.98 (0.17-22.15) 1.00
Insufisiensi ginjal 1 (0.76) 3 (2.26) 3.04 (0.32-29.2) .28
Oliguria 6 (4.58) 6 (4.51) 0.98 (0.30-3.13) 1.00
DIC 0 (0) 2 (1.5) - .24
Tabel 3. Analisis bertingkat
Variabel Morbiditas/ Risiko relatif (95% Nilai p
mortalitas total CI)
Semua usia kehamilan
Kelompok EXM (n=138) 82 (59.4) 0.98 (0.80-1.19) .84
Kelompok PD (n=137) 83 (60.6) 1.00
28-29 minggu kehamilan
Kelompok EXM (n=40) 32 (80.0) 0.90 (0.74-1.09) .24
Kelompok PD (n=35) 31 (88.6) 1.00
30-31 minggu kehamilan
Kelompok EXM (n=52) 33 (63.46) 0.91 (0.68-1.2) .52
Kelompok PD (n=46) 32 (69.56) 1.00
32-33 minggu kehamilan
Kelompok EXM (n=46) 17 (36.9) 1.03 (0.61-1.7) .90
Kelompok PD (n=56) 20 (35.7) 1.00