Manajemen Jalan Nafas DaruratVadym Gudzenko MD, Edward A Bittner MD PhD, and Ulrich H Schmidt MD PhD

PendahuluanEvaluasi PasienPre-oksigenasiFarmakologi Manajemen AirwayInduksi AgenRelaksan ototUrutan cepat Intubasi Personil Pelatihan dan PendekatanPengawasan Darurat Airway Segera Post-Intubasi PerawatanRingkasan

Manajemen jalan napas darurat dikaitkan dengan tingkat komplikasi yang tinggi. Mengevaluasi pasien sebelum manajemen jalan napas penting untuk mengidentifikasi pasien dengan peningkatan risiko gagal napas. Pre-oksigenasi pasien sakit kritis kurang efektif dibandingkan dengan pasien kurang sakit. Agen induksi sering diperlukan, tetapi kebanyakan agen induksi yang berhubungan dengan hipotensi selama intubasi darurat. Penggunaan relaksan otot kontroversial untuk intubasi darurat, tetapi mereka biasanya digunakan di departemen darurat. Pengawasan manajemen jalan napas darurat dengan menghadiri dokter secara signifikan menurun komplikasi. Algoritma standar dapat meningkatkan keberhasilan intubasi darurat. Perhatian harus dibayar untuk stabilitas cardiopulmonary dalam periode pasca-intubasi langsung. Key words: airway management; intubation; intensive care unit; ICU; hypoxemia; respiratory failure. [Respir Care 2010;55(8):1026 1035. 2010 Daedalus Enterprises]

PendahuluanIntubasi darurat menyajikan tantangan besar bagi penyedia layanan kesehatan dengan latar belakang pelatihan yang berbeda dan pengalaman. Tergantung pada pengaturan praktik, intubasi darurat yang dilakukan oleh berbagai penyedia layanan kesehatan, termasuk terapi pernapasan (RT), dokter, dan perawat. Umumnya, mereka harus mengamankan saluran udara pada pasien sakit kritis di ambang pernapasan dan / atau hemodinamik terganggu. Indikasi untuk darurat intubabasi termasuk kegagalan pernapasan dari berbagai etiologi, perlindungan jalan nafas, keadaan darurat neurologis, trauma, dan henti jantung. Intubasi darurat di luar ruang operasi atau departemen darurat membawa risiko tinggi komplikasi, dilaporkan 14 -28% 0,1-3 masalah yang paling umum ditemui selama intubasi darurat adalah komplikasi-jalan nafas berhubungan (beberapa upaya, intubasi esofagus, aspirasi, intubasi trauma, cedera gigi); komplikasi yang berhubungan dengan jantung (hipotensi, disritmia, dan serangan jantung); dan hiperkarbia dan / atau hipoksemia (Gbr. 1) 0,1-4 Risiko komplikasi meningkat dengan jumlah intubasi.5 Tingkat kematian segera setelah manajemen jalan napas darurat adalah 0,85-15%, sedangkan tingkat kelangsungan hidup jangka panjang setelah intubasi darurat bation adalah 45-55% 0,1-3Angka kematian yang tinggi setelah jalan napas darurat manusia pengelolaan mungkin multifaktorial, yang dihasilkan dari kombinasi pasien, penyedia, dan faktor lingkungan. Kebanyakan pasien yang membutuhkan intubasi darurat sangat sakit dan memiliki sedikit cadangan kardiopulmoner. Seringkali pasien selama napas darurat pengelolaan menyajikan tantangan tambahan. Ketika intubasi dilakukan di lokasi seperti IGD atau unit perawatan intensif (ICU), di mana staf dan perawat berpengalaman dan nyaman mengelola pasien tidak stabil, situasi kritis, termasuk manajemen jalan nafas sulit dan kolaps kardiovaskular, dikelola dengan terdistribusikan besar siensi. Namun, situasi yang sama bisa menjadi bencana di lokasi seperti bangsal rumah sakit di mana staf tidak secara rutin merawat pasien tidak stabil. Dalam ulasan ini kami pendekatan untuk intubasi darurat dan langkah potensi untuk menurunkan terkait tingkat komplikasi yang tinggi.

Evaluasi PasienDua pertanyaan penting bahwa penyedia layanan kesehatan membentuk manajemen jalan nafas harus menjawab adalah, saya bisa melakukan masker ventilasi yang efektif? dan dapat saya aman intubasi pasien ini? Pertanyaan-pertanyaan ini sangat penting pada pasien yang mempertahankan respirasi spontan dan akan memerlukan induksi farmakologis untuk memfasilitasi intubasi. Meskipun intubasi trakea adalah tujuan akhir dari manajemen jalan napas, kemampuan untuk menyediakan masker ventilasi yang efektif adalah keselamatanTidak ada indikator tunggal dengan sensitivitas tinggi dan spesifisitas untuk memprediksi masker ventilasi sulit, laryngoskopi, atau intubasi. Anamnesis dan pemeriksaan fisik sering memberikan informasi berharga untuk memandu keputusan membuat untuk mnajemen jalan nafas darurat.6 komponen penting termasuk sejarah napas sulit, serta sejarah proses patologis yang melibatkan mulut, faring oro-, nasofaring, dan atas napas. Sayangnya, dalam situasi darurat banyak pasien tidak dapat mengatakan hal tersebut karena perubahan status mental atau tekanan pernafasan, sehingga praktisi harus mengandalkan informasi dari dokter lain yang merawat pasien, review grafik, dan fisik Pemeriksaan. Sejumlah temuan fisik dan skema klasifikasi yang digunakan untuk memprediksi berpotensi sulit masker ventilasi dan intubasi. Skema yang paling umum digunakan untuk memprediksi sulit intubasi bation adalah sistem klasifikasi Mallampati, yang didasarkan pada visualisasi dari uvula, palatum, dan struktur faring pada pasien terjaga di posisi duduk dengan mulut terbuka dan menonjol tongue.7 Meskipun, klasifikasi Mallampati sistem adalah salah satu prediksi paling sensitif dari saluran napas yang sulit, memiliki kekhususan yang rendah dan nilai prediktif positif bila digunakan.8 prediksi penting lainnya dari saluran napas yang sulit adalah membuka mulut kecil (4 cm), jarak thyromental pendek (6 cm), menurun ekstensi leher, ketidakmampuan untuk prognath, dan dagu yang pendek.8,9 Setiap temuan fisik ini disahkan di elektif pengaturan ruang operasi, banyak memerlukan pasien kemungkinan kerja sama, dan mereka mungkin tidak mungkin dalam situasi darurat.Insiden masker ventilasi sulit pada pasien dewasa di ruang operasi adalah 1,4 -5% 0,10-14. Masker ventilasi telah didefinisikan sebagai ketidakmampuan untuk mempertahankan saturasi oksigen 90% dengan 100% terinspirasi oksigen, atau untuk mencegah atau sebaliknya tanda-tanda hipoventilasi dengan positif tekanan masker ventilasi oleh manuver tanpa bantuan anestesiologist.15 anesthesi- seperti angkat dagu, jaw thrust, ventilasi 2 tangan, dan penggunaan jalan napas nasofaring atau orofaring dapat meningkatkan ventilasi masker. Obat neuromuskular blocking sering meningkatkan kualitas masker ventilasi.16Meskipun masker ventilasi mungkin adalah salah satu peristiwa yang paling ditakuti saat manajemen jalan napas, insiden, faktor risiko, dan hasil hanya baru-baru telah dipelajari. Dalam sebuah penelitian lebih dari 50.000 pasien yang menjalani napas manusia pengelolaan di ruang operasi, Kheterpal dkk melaporkan masker ventilasi mungkin di 0,15% dari cases.10,11 perdiksi masker ventilasi mungkin adalah radiasi leher sebelumnya, jenis kelamin laki-laki, diagnosis sleep apnea, Mallampati kelas III atau IV, dan kehadiran beard.11 Dua puluh lima persen (19/77) dari pasien dengan masker ventilasi mungkin juga sulit untuk intubasi, dan dua pasien diperlukan saluran udara bedah.

Pre-oksigenasiPre-oksigenasi atau "denitrogenasi" menggantikan nitrogen dalam paru-paru dengan mengisi seluruh kapasitas yang residual fungsional dengan oxygen.17,18 dewasa sehat menghirup udara ruangan (FIO 0.21) akan mengembangkan desaturasi oksigen (SPO 90%) dalam waktu 2 menit dari apnea .19 individu Namun, pra-oksigen dengan 100% oksigen dapat mempertahankan saturasi oksigen di atas 90% selama lebih dari 6 min.20 tradisional, pra-oksigenasi dilakukan dengan menggunakan masker wajah ketat terhubung ke sumber oksigen, yang memasok oksigen segar di 10 L / min selama 3-5 menit. Baru-baru itu menunjukkan bahwa pada sukarelawan sehat serangkaian 4 Vital- napas kapasitas 30 detik atau 8 napas kapasitas vital dalam 60 detik disediakan setara pre-oksigenasi, dengan PaO hingga 369 mm Hg.21,22Namun, pre-oksigenasi kurang efektif pada pasien sakit kritis, dan waktu sampai desaturasi kritis adalah decreased.23,24 Sebuah penurunan kapasitas fungsional residual, peningkatan konsumsi oksigen, dan kehadiran intrapulmonary shunting semua berkontribusi untuk menempatkan pasien sakit kritis berisiko cepat desaturation.23,24Dalam satu studi pra-oksigenasi pada pasien sakit kritis PaO meningkat setelah 4 menit dari pre-oksigenasi, dari 67 20 mm Hg pada awal menjadi 104 63 mm Hg, dibandingkan dengan pasien yang stabil, yang mengalami secara signifikan lebih tinggi PaO meningkatkan: 79 12 mm Hg untuk 404 72 mm Hg.25Pada pasien sakit kritis, memperpanjang pra-oksigenasi hingga 8 menit tidak signifikan meningkatkan PaO .24 Berbeda dengan pra-oksigenasi dengan tradisional digunakan ketat masker, ventilasi noninvasif (BIS) mungkin lebih efektif. Baillard et al acak pasien hypoxemic untuk menerima NIV untuk memberikan volume tidal dari 7 - 10 mL / Kg dengan Fio2 dari 1,0 selama 3 menit, atau ketat pas bg - valve mask. Mereka penulis melaporkan peningkatan oksigen saturasi, penurunan nadir desaturasi, dan mengurangi waktu untuk pemulihan dalam kelompok pra-oksigen dengan BIS (Gbr. 2) .26 Dalam lembaga kami, kami mendukung kelanjutan dari dukungan BIS untuk pra-oksigenasi pada pasien yang sebelumnya mulai NIV, sampai sangat saat laringoskopi langsung. penyebab gangguan pernapasan, hipoksemia, dan-frequent- hiperkarbia ly-, arus keluar simpatis pada pasien sakit kritis meningkat, sehingga relatif "stabilitas hemodinamik." Namun, setelah induksi, hipoksemia dan hidrokarbon percarbia sering meningkatkan, karya Dimin pernapasan - ishes, dan penurunan aliran simpatis secara dramatis. Hal ini menyebabkan hipotensi pada 35- 46% dari pasien setelah darurat Kabupaten intubation.4 Selain itu, tekanan positif ventilasi tion dan PEEP meningkatkan tekanan intratoraks, yang tejanan balik vena dan curah jantung.Menariknya, dalam sebuah studi observasional dari intubasi trakea darurat, pilihan agen induksi tidak mempengaruhi kejadian hipotensi, dan bahkan tidak adanya agen induksi mengakibatkan hipotensi pada 46% pasien (Tabel 1) .4 ulasan lengkap dari farmakokinetik dan farmakodinamik dari semua agen induksi yang mungkin adalah menjadi- sebelah sana lingkup makalah ini dan telah banyak Ulasan elsewhere.27 Kami akan fokus pada propofol, tanggal etomi-, dan ketamin, yang merupakan agen induksi yang paling sering digunakan dalam intubasi darurat.

Propofol. Propofol adalah salah satu yang paling umum digunakan agen hipnosis untuk induksi dan pemeliharaan anestesi dan sedasi sia. Ketika digunakan sebagai agen induksi, propofol memiliki onset sangat cepat, durasi pendek tindakan. dan menciptakan kondisi intubasi yang sangat baik. Ini melemaskan otot-otot faring dan laring, sehingga kondisi unggul yang diperoleh dengan thiopenthal atau etomidate.28,29 Kerugian utama propofol adalah hipotensi intubasi. Propofol memiliki efek inotropik negatif dan menurunkan volume stroke, cardiac output, dan sistemik sistance.30-32 ulang vaskular pada pasien dengan penyakit sistemik berat (American Society of Anesthesiologists kelas status fisik III-V), propofol adalah prediktor independen dari pos - induksi hipotensi, yang berhubungan dengan kematian yang lebih tinggi dan rumah sakit berkepanjangan stay.33 Pra-pengobatan dengan bolus cairan dan vasopressor sebagian dapat mengurangi efek hipotensi.Etomidate. Etomidate memberikan onset cepat, pemu- lihan cepat dari bolus tunggal, dan memelihara tanggung sta- kardiovaskular, yang telah membuatnya menjadi agen induksi sangat populer sejak diperkenalkan pada tahun 1974. Etomidate menjaga stabilitas hemo- dinamis dengan menjaga kedua aliran simpatis dan refleks otonom , dan tidak signifikan mempengaruhi denyut jantung, berarti tekanan arteri, stroke volume, indeks jantung, atau paru atau resistensi pembuluh darah sistemik, lebih berbagai doses induksi. 35-36Etomidate menghasilkan supresi adrenal dan ketika digunakan sebagai infus telah dikaitkan dengan kematian yang lebih tinggi di ICU patients.37,38 Bahkan dosis tunggal menghambat produksi steroid, sehingga suppression.39 adrenal De- meskipun penanda biokimia penekanan adrenal, tidak ada im - hasil klinis merugikan portant dilaporkan setelah induksi dosis tunggal dalam studi pasien menjalani surgery.38,39 elektif Berbeda untuk digunakan dalam operasi elektif, sebuah studi dengan pasien sakit kritis menemukan bahwa satu dosis etomidate diberikan untuk intubasi dikaitkan dengan insufisiensi adrenal relatif 24 jam setelah istration admin-. Selain itu, insufisiensi adrenal relatif dikaitkan dengan skor yang lebih tinggi organ-disfungsi, keparahan di- berkerut penyakit, dan kemungkinan lebih besar re- quiring vasoaktif agents.40 Penggunaan etomidate untuk intubasi pada pasien septik telah disarankan untuk berkontribusi menurun adrenal responsif dan peningkatan 28-hari mortality.41Sebuah uji coba secara acak baru-baru ini etomidate dibandingkan ketamin untuk intubasi darurat di kelompok campuran pasien sakit kritis menunjukkan insiden yang lebih tinggi dari penekanan adrenal pada pasien yang menerima etomidate. Namun, percobaan yang tidak menemukan perbedaan yang signifikan dalam mortalitas 28 hari, Ketahanan quential Kegagalan Organ Assessment (SOFA) skor, atau ICU tinggal antara etomidate dan ketamine groups.42 studi itu, namun, kurang bertenaga untuk mendeteksi perbedaan dalam subkelompok. Dalam prakteknya kita mencoba untuk menghindari penggunaan midate eto- untuk induksi pada pasien sakit kritis, terutama pada pasien dengan sepsis. Di masa depan, obat yang diteliti methoxycarbonyl-etomidate, yang tidak memiliki efek penekan berkepanjangan pada produksi steroid pada model binatang, mungkin menjadi alternatif yang lebih aman di patients sakit kritis.Ketamine. Ketamine merupakan turunan phencyclidine yang telah digunakan sebagai obat bius sejak tahun 1965. Ketamine duces pro sebuah "disosiatif negara bius" oleh organisasi dis fungsional jalur spesifik di otak tengah dan thalamus.45 Ketamine tidak mempengaruhi tanggap terhadap karbon dioksida dan mempertahankan pernapasan pusat. Ketamine menghasilkan rangsang pusat-saraf-sistem dampak merokok dan meningkatkan tingkat metabolisme otak oksigen, tekanan perfusi serebral, dan tekanan intrakranial, yang mungkin membatasi penggunaannya pada pasien dengan mendasari hypertension.47 tengkorak intra Namun, ulasan summa- baru-baru ini rizing data klinis dan eksperimental memberikan bukti bahwa ketamin aman pada pasien dengan cedera otak traumatis dan peningkatan pressure.48 intrakranial Beberapa pasien re- ceiving pengalaman ketamin impian hidup, ilusi, dan pengalaman extracorporeal yang dapat diatasi dengan pengobatan pra dengan benzodiazepin .49,50Pelestarian respirasi dan efek simpatomimetik membuat ketamin agen berpotensi berguna untuk manajemen jalan napas darurat. Efek simpatomimetik amina ket- memediasi peningkatan denyut jantung, tekanan darah, keluaran DIAC mobil-, dan kebutuhan oksigen miokard. Efek ini dapat bermanfaat dalam hipovolemik, hemodinamik un- pasien stabil, tetapi juga dapat merugikan pada pasien dengan penyakit arteri koroner. Dalam model hewan percobaan, setelah simpatektomi, ketamin menghasilkan effect.51 inotropik negatif langsung Ketamine telah lama digunakan dalam pengaturan darurat dan telah ditemukan memiliki profil mobil- diovascular unggul, dibandingkan dengan thiopenthal.52 Meskipun uji coba secara acak baru-baru ini membandingkan ketamin untuk etomidate untuk intubasi darurat menemukan tidak ada perbedaan hasil antara 2 kelompok, adalah menarik bahwa dalam semua kelompok sub mempelajari tren hasil disukai ketamin lebih etomidate. Namun demikian, studi lebih lanjut diperlukan untuk sub- stantiate temuan ini.

Relaksan ototPenggunaan agen neuromuskular blocking untuk endotrakeal intubasi luar ruang operasi dan departemen darurat masih kontroversial. The CERN con utama adalah potensi nafas sulit yang tak terduga dan ketidakmampuan untuk ventilasi dan intubasi pasien. Namun, agen memblokir neuromuskuler meningkatkan intubasi kondisi-kondisi dan kemudahan ventilasi masker. Selanjutnya, intubasi tanpa relaksan otot membawa risiko yang signifikan dari laryn- geal dan morbidity.53 vokal-kabel Seperti telah dibahas sebelumnya, ketidakmampuan untuk ventilasi adalah peristiwa langka, dan dengan aration prep- yang tepat dapat dikelola dengan aman. Ketika agen memblokir neuromuskuler digunakan untuk intubasi darurat, onset cepat sangat penting untuk memungkinkan cepat mengamankan jalan napas. 2 neuromuskular blocking agen digunakan paling umum di intubasi darurat succinylcholine dan rocuronium.Suksinilkolin. Suksinilkolin adalah neutrofil romuscular memblokir agen depolarisasi yang meniru aksi tylcholine ACE dengan mengikat reseptor acetylcholine, yang mengakibatkan depolarisasi pelat akhir motor, inaktivasi saluran natrium, dan penghambatan aktivasi lebih lanjut dari saluran natrium oleh asetilkolin. Onset cepat (dalam waktu 30 s) dan durasi pendek (5-10 menit) membuat succinylcholine agen berguna ketika induksi cepat-urutan direncanakan. Namun, salah satu komplikasi utama membatasi penggunaan suksinilkolin: rilis kalium berlebihan, mengakibatkan hiperkalemia yang mengancam jiwa. Depolarisasi dari kerangka gota otot brane menyebabkan pelepasan kalium dan peningkatan sementara (hingga 0,5-1,0 mEq / L) dalam serum kalium dalam dividu di- sehat menerima succinylcholine.54,55 The anism mech- utama yang mendasari hiperkalemia yang mengancam jiwa adalah regulasi up reseptor acetylcholine extrajunctional dalam menanggapi denervasi, cedera otot, atau atrofi. Ditions con mengakibatkan upregulation reseptor acetylcholine termasuk cedera atas atau bawah neuron, luka bakar (24 jam setelah kejadian), denervasi kimia berkepanjangan dari relaksan otot, keracunan toksin clostridium, dan otot atro- phy. Tidak mengherankan, kritis-penyakit yang disebabkan Athy polyneurop- dan miopati berkaitan dengan denervasi tern-pola dan up-regulasi reseptor acetylcholine.Suksinilkolin telah dilaporkan bertanggung jawab untuk serangan jantung pada pasien ICU hyperkalemic dengan critical- penyakit yang disebabkan polineuropati dan myopathy.54,56 imobilisasi Bahkan berkepanjangan (5-7 d) dari istirahat telah dikaitkan dengan penurunan ukuran otot-serat, meningkat Ukuran end-plate, up-regulasi reseptor acetylcholine, dan arrthymias.57,58 jantung mematikan Untuk alasan ini kita menghindari suksinilkolin pada pasien yang terbaring di tempat tidur selama lebih dari 5 hari. Penggunaan suksinilkolin pada pasien dengan gagal ginjal telah menjadi subyek perdebatan, tetapi tampaknya succinylcholine dapat dengan aman digunakan pada pasien dengan kalium dasar normal dan tidak ada faktor risiko lain untuk hyperkalemiaKomplikasi potensial lainnya dan efek samping yang mungkin membatasi penggunaan succinylcholine termasuk rhythmias jantung disfungsi dan bradikardia, peningkatan intraokular atau tekanan kranial intra, dan potensi untuk memicu hipertermia ganas. Peningkatan singkat tekanan intrakranial hingga 9 mm Hg terkait dengan suksinilkolin telah dilaporkan pada pasien bedah saraf menjalani elektif tu- mor reseksi. Peningkatan tekanan intrakranial yang diatasi dengan pra-pengobatan dengan agen neuromuscular blocking, 60 dan tidak mempengaruhi morbiditas atau outcomes.61Rocuronium. Rocuronium adalah aminosteroid non-depolar- izing neuromuscular blocking agent denga Onset yang cepat dengan kondisi intubasi diterima 60 s setelah pemberian dari 0,6 mg / kg dosis membuat nium rocuro- alternatif yang cocok untuk succinylcholine.62 Namun, sebuah studi baru-baru ini dan Cochrane review menyimpulkan bahwa nylcholine succi- menciptakan kondisi intubasi unggul dalam waktu kurang bila digunakan intubasi cepat-urutan, setelah dibandingkan dengan rocuronium, bahkan ketika dosis rocuronium meningkat 1,2 mg / kg.63,64 Meskipun demikian, tidak ada perbedaan dalam kejadian "miskin" intubasi kondisi atau saluran udara yang sulit antara 2 drugs.62 rocuronium terutama dimetabolisme oleh hati, dengan kurang dari 10% yang diekskresikan dalam urin. Pada pasien dengan gagal organ multiple farmakokinetik rocuronium sulit predict.65 Meskipun succinylcholine tetap unggul dalam profil farmakodinamik yang, rocuronium adalah alternatif terbaik yang tersedia saat succinylcholine merupakan kontraindikasi.

Intubasi urutan cepatIntubasi cepat-urutan (awalnya, induksi cepat-urutan) adalah pendekatan yang paling umum untuk mengamankan jalan napas di departemen darurat, ICU, dan ruang operasi ketika ada kekhawatiran besar tentang aspirasi. Intubasi cepat-urutan terdiri dari pra-oksigenasi, diikuti dengan pemberian agen induksi dan relaksasi otot dalam suksesi cepat. Setelah menunggu 45- 60 s (dengan- keluar ventilasi mask) untuk agen induksi dan relaksasi otot berlaku, laringoskopi langsung dan intubasi cheal endotra- dilakukan. Tekanan krikoid diterapkan selama induksi cepat-urutan untuk mencegah regurgitasi pasif isi perut. Induksi cepat-urutan telah diadopsi dan secara luas digunakan dalam pengaturan pra-rumah sakit oleh paramedics.66-68 tingkat keberhasilan yang dilaporkan induksi cepat-urutan 85% dalam upaya pertama oleh pengobatan darurat dan anestesi trainees.69,70Salah satu aspek yang kontroversial induksi cepat-urutan perlunya tekanan krikoid. Tekanan krikoid pertama kali dijelaskan oleh Sellick, dan dimaksudkan untuk menekan agus esoph- antara 2 struktur anatomi yang kaku (yang tilage mobil-krikoid dan tulang belakang leher), sehingga mencegah regurgitasi contents.71 perut Namun, studi baru-baru ini telah radiologis dipanggil ke mempertanyakan prinsip dasar tekanan krikoid. Smith et al, menggunakan pencitraan resonansi magnetik, menunjukkan bahwa di lebih dari 50% dari pasien yang agus esoph- dipindahkan lateral dengan tekanan krikoid dan tidak bisa compressed.72 Beras et al memberikan bukti bahwa tidak kerongkongan tapi hipofaring yang terletak di bawah kartilago krikoid, yang merupakan struktur bergerak stabil yang dapat dikompresi hanya 35% di diameter.73 Dalam pertanyaan tambahan mengenai khasiat tekanan krikoid, orang lain telah menyarankan bahwa tekanan krikoid dapat mengganggu masker ventilasi sukses dan memperburuk tampilan laringoskopi, meskipun tekanan krikoid tidak muncul untuk meningkatkan tingkat gagal intubation.74,75 Kami tidak memiliki bukti klinis yang kuat untuk mendukung ajaran bahwa tekanan krikoid mencegah aspiration.2,76,77 Di sisi lain, kami tidak memiliki cukup bukti untuk meninggalkan penggunaan krikoid Tekanan ini, dan gagal untuk melakukan tekanan krikoid mungkin memiliki medis-hukum consequences.78

Pelatihan personil dan PengawasanKeberhasilan intubasi tergantung pada pengalaman personil yang terlibat dalam pengelolaan jalan napas. Sebuah trainee harus melakukan sekitar 50 laryngoscopies langsung untuk mencapai kompetensi dalam trakea intubation.79-81 Tingkat sukses yang untuk intubasi darurat dalam pengaturan trauma telah dilaporkan 85% untuk anestesiologi dan obat-obatan darurat warga, dengan tidak ada perbedaan antara 2 specialties.70 Dalam penelitian terbaru kami menemukan 3 kali lipat reduksi di tingkat komplikasi (intubasi esofagus, intubasi traumatis, aspirasi, cedera gigi, dan endobronkial tubation in) saat intubasi darurat dilakukan oleh an- warga esthesia yang diawasi oleh sebuah ing anestesi attend-. Ketika warga dilakukan manajemen jalan nafas saja, tingkat komplikasi adalah 21,6%, sedangkan kehadiran menghadiri komplikasi menurun menjadi 6,1% (Gambar. 3) .82Kebanyakan penelitian manajemen jalan napas darurat telah dilakukan di lembaga-lembaga pengajaran besar di mana dokter tradisional melakukan manajemen jalan napas. Namun, di banyak rumah sakit di seluruh negeri, RT melakukan manajemen Kabupaten napas darurat. Tingkat keberhasilan RT terlatih adalah sebanding dengan dokter di adult83,84 dan pasien pediatrik populations.85 Data ini memberikan idence ev- bahwa itu bukan latar belakang profesional tapi pelatihan aktual yang mengarah ke keahlian dalam manajemen jalan napas darurat.

Pendekatan Airway DaruratPada tahun 1993 (revisi 2003) American Society of An esthesiologists menerbitkan pedoman dan algoritma untuk pengelolaan airways.6 sulit Algoritma ini banyak digunakan oleh ahli anestesi untuk nafas sulit manusia pengelolaan di ruang operasi. Namun, utilitas dari algoritma untuk napas darurat di luar ruangan Ating oper belum diteliti. Stephens et al dievaluasi algoritma napas darurat di lebih dari 6.000 bations intubasi pasien trauma di department darurat.

Perbedaan utama antara algoritma dan American Society of algoritma Anesthesiologists adalah tidak adanya opsi untuk membangunkan pasien setelah induksi, penggunaan induksi cepat-urut pada semua pasien, dan keputusan sebelumnya untuk melakukan napas bedah. Dalam analisis rospective ret- mereka, tingkat saluran udara bedah sekunder untuk intubasi gagal adalah 0,3% 0,86 Jaber dkk baru-baru ini melakukan studi multicenter prospektif mengevaluasi pengenalan intubasi pengelolaan protokol pemerintah untuk pasien di ICU.87 protokol mereka terdiri dari bundel pra-intubasi (2 operator, pemuatan cairan, persiapan sedasi, dan pre-oksigenasi kita-ing NIV); intubasi bundel (induksi cepat-urut, cri- tekanan coid); dan postintubation bundel (konfirmasi penempatan tabung, norepinefrin untuk hemodinamik ketidakstabilan ity, sedasi jangka panjang, dan ventilasi paru-pelindung). Protokol manajemen intubasi ini dikaitkan dengan penurunan yang signifikan dalam komplikasi yang mengancam jiwa.Dalam lembaga kami, keadaan darurat napas dikelola oleh tim napas yang terdiri dari RT dan ology penduduk anesthesi- (dengan 1-3 tahun pelatihan anestesiologi) diawasi oleh ICU sesama atau menghadiri. Tim mobil-Ries dedicated "tas napas darurat" yang berisi peralatan napas penting untuk napas darurat manusia pengelolaan (Tabel 2). Peralatan Airway terorganisir dalam tas tersebut dapat mengurangi waktu untuk menemukan peralatan yang dibutuhkan dan dengan demikian memberikan kontribusi pada keselamatan darurat tion.88 intuba- Dalam lembaga kami, seorang ahli bedah trauma di rumah vides pro 24/7 bedah cadangan napas. Ketika tim napas disebut untuk manajemen jalan napas darurat, evaluasi jalan napas adalah langkah pertama. Jika jalan napas sulit adalah pected sus-, peralatan tambahan (seperti choscope bron- serat optik dan / atau videolaryngoscope) untuk jalan napas pengelolaan yang segera diperoleh. Jika kecurigaan tinggi untuk kemungkinan membutuhkan napas bedah, tim bedah diberitahu dan hadir di samping tempat tidur sebagai cadangan sebelum upaya intubasi. Semua peralatan yang diperlukan harus tersedia sebelum induksi (lihat Tabel 2). Kehadiran perawat terampil dan RT sangat penting untuk napas darurat optimal pengelolaan. Memastikan akses intravena memadai dan availabil- ity vasopressor diperlukan sebelum pemberian obat induksi, karena tingkat hipotensi dan instabilitas kardiovaskular setelah intubasi adalah 20 - 40% dari cases.4 Ketika semua peralatan yang diperlukan tersedia dan personil yang hadir, pasien diposisikan dan pra oksigen. Untuk induksi biasa kita gunakan propofol atau kombinasi midazolam dan fentanyl, dengan penambahan otot relaxant.82 Intubasi dikonfirmasi oleh deteksi end-tidal CO2; auskultasi; dan, pada akhirnya, rontgen dada. Dalam kasus gagal laringoskopi langsung oleh warga dan menghadiri, dan jika ventilasi masker dapat dipertahankan, kita resor untuk cadangan teknik seperti bronkoskopi fiberoptik atau videolaryngoscopy intubasi. Jika pendekatan ini gagal, langkah terakhir dalam algoritma kami adalah napas bedah (Gbr. 4).

Segera Post-Intubasi PerawatanPeriode segera setelah darurat tion intuba- dapat memberikan beberapa tantangan bagi dokter, di- cluding menjaga ketidakstabilan hemodinamik, menyediakan obat penenang jangka panjang, dan memulai ventilasi mekanis yang sesuai. Hipotensi sering terjadi, karena efek digabung com- hipovolemia, tekanan positif ventilasi tion, dan induksi agents.87 Resusitasi cairan dan dukungan pressor vaso- sering dibutuhkan untuk mencapai tujuan tekanan darah pasien selama periode ini.Setelah intubasi penting untuk saat ini cukup se- pasien, karena pasien-pasien mungkin memiliki ralysis sisa dari agen neuromuskular blocking menerima dur- ing induksi. Dalam lembaga kami kami lebih memilih propofol, karena dengan mudah dapat dititrasi; Namun, kombinasi dari ben zodiazepine / narkotika digunakan di banyak pusat-pusat dan mungkin ulang sult dalam waktu kurang hipotensi.

Post-intubasi, penting untuk ventilasi pasien dengan pengaturan yang meminimalkan injury.89-91 paru Sementara discussion dis pada pengaturan yang tepat adalah di luar lingkup ulasan ini, volume tidal 6 - 8 ml / kg yang ideal berat dan PEEP 5-10 cm H2O tampak wajar. Langkah-langkah ini akan memuluskan transisi ke perawatan ICU pasien.RingkasanManajemen jalan napas darurat menimbulkan tantangan besar bagi penyedia layanan kesehatan karena pasien 'keparahan tinggi penyakit dan risiko komplikasi. Kunci untuk manajemen jalan napas sukses darurat peduli- evaluasi ful pasien; kehadiran personil yang diperlukan, peralatan, dan obat-obatan; dan kinerja yang manajemen jalan napas oleh tim penyedia alami.

2