Refrat Kegawatdaruratan Jalan Nafas

AIRWAY

By HERU ARIFARDI

Pembimbing : dr. YEppy An Sp.B FINaCS, MM

Coass Stase Bedah RSUD SOREANG

TEKNIK PENGELOLAAN JALAN NAFAS DAN BANTUAN NAFAS

( AIRWAY CONTROL & BREATHING SUPPORT )

Kemampuan menjaga jalan nafas tetap bebas merupakan ketrampilan yang harus dimiliki dalam mengelola pasien kritis. Kesulitan atau kegagalan dalam mengelola jalan nafas merupakan faktor utama morbiditas dan mortalitas.

Pada penderita gawat darurat menjaga jalan nafas tetap bebas merupakan prioritas utama. Kegagalan oksigenasi merupakan pembunuh tercepat. Kematian dini karena masalah jalan nafas disebabkan :

- Gagal mengetahui kebutuhan jalan nafas tetap bebas

- Gagal membuka jalan nafas

- Kekeliruan memasang alat bantu nafas atau posisi berubah

- Aspirasi isi lambung

Kompetensi dalam mengelola jalan nafas memerlukan :

Pengetahuan anatomi dan fisiologi jalan nafas Kemampuan menilai jalan nafas pasien dari gambaran anatomi yang berkorelasi dengan

kesulitan mengelola jalan nafas. Ketrampilan bermacam - macam cara mengelola jalan nafas

Untuk menilai hambatan jalan nafas harus menggunakan indra yang kita miliki. Kita lihat( look ) , kita dengar ( listen ) dan kita raba ( feel ).

Look :

Lihat gerak dada dan perut , ada tertinggal , paradoksal ? Lihat tanda tanda distress pernafasan Lihat warna kulit /mukosa : pucat , sianosis , kemerahan ? Lihat tingkat kesadaran penderita dengan skala GCS atau AVPU

Listen : - Dengarkan gerak udara nafas dengan telinga

Feel : - Rasakan gerak udara dengan pipi

Gambar 1. Look - Listen - Feel

Secara klinis dapat dikenali tanda - tanda adanya hambatan jalan nafas. Suara mendengkur ( snoring ) disebabkan obstruksi lidah , suara berkumur ( gargling ) menunjukkan adanya sumbatan berupa cairan di faring , stridor karena odem di pita suara atau laring.

MEMBEBASKAN JALAN NAFAS TANPA ALAT

1. Cross Finger

Untuk memeriksa jalan nafas terutama di daerah mulut, dapat dilakukan teknik Cross Finger yaitu dengan menggunakan ibu jari dan jari telunjuk yang disilangkan dan menekan gigi atas dan bawah. Bila jalan nafas tersumbat karena adanya benda asing dalam rongga mulut dilakukan pembersihan manual dengan sapuan jari. Kegagalan membuka nafas dengan cara ini perlu dipikirkan hal lain yaitu adanya sumbatan jalan nafas di daerah faring atau adanya henti nafas (apnea).

Bila hal ini terjadi pada penderita tidak sadar, lakukan peniupan udara melalui mulut, bila dada tidak mengembang, maka kemungkinan ada sumbatan pada jalan nafas dan dilakukan maneuver Heimlich.

Gambar 2. Pemeriksaan sumbatan jalan nafas di daerah mulut dengan menggunakan teknik cross finger

Tanda-tanda adanya sumbatan (ditandai adanya suara nafas tambahan) :

Mendengkur(snoring), berasal dari sumbatan pangkal lidah. Cara mengatasi : chin lift, jaw thrust, pemasangan pipa orofaring/nasofaring, pemasangan pipa endotrakeal.

Berkumur (gargling), penyebab : ada cairan di daerah hipofaring. Cara mengatasi : finger sweep, pengisapan/suction.

Stridor (crowing), sumbatan di plika vokalis. Cara mengatasi : cricotirotomi, trakeostomi.

2. Membersihkan jalan nafas

Sapuan jari (finger sweep)

Dilakukan bila jalan nafas tersumbat karena adanya benda asing pada rongga mulut belakang atau hipofaring seperti gumpalan darah, muntahan, benda asing lainnya sehingga hembusan nafas hilang.

Cara melakukannya :

Miringkan kepala pasien (kecuali pada dugaan fraktur tulang leher) kemudian buka mulut dengan jaw thrust dan tekan dagu ke bawah bila otot rahang lemas (maneuver emaresi)

Gunakan 2 jari (jari telunjuk dan jari tengah) yang bersih atau dibungkus dengan sarung tangan/kassa/kain untuk membersihkan rongga mulut dengan gerakan menyapu.

Gambar 3. Tehnik finger sweep

3. Chin Lift

a. Terlentangkan penderita di atas alas keras

b. Posisi penolong di samping penderita

c. Dengan ibu jari atau dua jari telunjuk dan jari tengah angkat dagu pasien

Gambar 2. Chin lift dan head tild

4. Head tild

1.Terlentangkan penderita di atas alas keras

2.Posisi penolong di samping pasien

3.Letakkan telapak tangan di dahi pasien

4.Tekan dahi pasien ke bawah sehingga kepala sedikit ekstensi

5.Teknik ini tidak boleh dilakukan pada pasien trauma

5. Jaw thrust

1.Terlentangkan penderita di atas alas keras

2.Posisi penolong di atas kepala pasien

3.Letakkan ibu jari kanan kiri di rahang bawah bagian depan dan ke empat jari lainnya diangulus mandibula

4.Dorong rahang bawah ke depan

Gambar 3. Jaw thrust

6. Mengatasi sumbatan nafas parsial

Dapat digunakan teknik manual thrust

a. Abdominal thrustb. Chest thrustc. Back blow

Gambar dan penjelasan lihat di bawah!

Jika sumbatan tidak teratasi, maka penderita akan :

Gelisah oleh karena hipoksia

Gerak otot nafas tambahan (retraksi sela iga, tracheal tug) Gerak dada dan perut paradoksal Sianosis Kelelahan dan meninggal

Prioritas utama dalam manajemen jalan nafas adalah JALAN NAFAS BEBAS!

Pasien sadar, ajak bicara. Bicara jelas dan lancar berarti jalan nafas bebas Beri oksigen bila ada 6 liter/menit Jaga tulang leher : baringkan penderita di tempat datar, wajah ke depan, posisi leher netral Nilai apakah ada suara nafas tambahan.

Gambar4. Pasien tidak sadar dengan posisi terlentang, perhatikan jalan nafasnya! Pangkal lidah tampak menutupi jalan nafas

Lakukan teknik chin lift atau jaw thrust untuk membuka jalan nafas. Ingat tempatkan korban pada tempat yang datar! Kepala dan leher korban jangan terganjal!

Mengatasi sumbatan parsial/sebagian. Digunakan untuk membebaskan sumbatan dari benda padat.

Gambar 8. Tampak ada orang yang tersedak atau tersumbat jalan nafasnya

a. Abdominal Thrust (Manuver Heimlich)

Dapat dilakukan dalam posisi berdiri dan terlentang.

Caranya berikan hentakan mendadak pada ulu hati (daerah subdiafragma – abdomen).

Abdominal Thrust (Manuver Heimlich) pada posisi berdiri atau duduk

Caranya : penolong harus berdiri di belakang korban, lingkari pinggang korban dengan kedua lengan penolong, kemudian kepalkan satu tangan dan letakkan sisi jempol tangan kepalan pada perut korban, sedikit di atas pusar dan di bawah ujung tulang sternum. Pegang erat kepalan tangan dengan tangan lainnya. Tekan kepalan tangan ke perut dengan hentakan yang cepat ke atas. Setiap hentakan harus terpisah dan gerakan yang jelas.

Abdominal Thrust (Manuver Heimlich) pada posisi tergeletak (tidak sadar)

Caranya : korban harus diletakkan pada posisi terlentang dengan muka ke atas. Penolong berlutut di sisi paha korban. Letakkan salah satu tangan pada perut korban di garis tengah sedikit di atas pusar dan jauh di bawah ujung tulang sternum, tangan kedua diletakkan di atas tangan pertama. Penolong menekan ke arah perut dengan hentakan yang cepat ke arah atas.

Berdasarkan ILCOR yang terbaru, cara abdominal thrust pada posisi terbaring tidak dianjurkan, yang dianjurkan adalah langsung melakukan Resusitasi Jantung Paru (RJP).

Abdominal Thrust (Manuver Heimlich) pada yang dilakukan sendiri

Pertolongan terhadap diri sendiri jika mengalami obstruksi jalan napas.

Caranya : kepalkan sebuah tangan, letakkan sisi ibu jari pada perut di atas pusar dan di bawah ujung tulang sternum, genggam kepala itu dengan kuat, beri tekanan ke atas kea rah diafragma dengan gerakan yang cepat, jika tidk berhasil dapat dilakukan tindakan dengan menekan perut pada tepi meja atau belakang kursi

Gambar 9. Abdominal Thrust dalam posisi berdiri

b. Chest Thrust (untuk bayi, anak yang gemuk dan wanita hamil)

Bila penderita sadar, lakukan chest thrust 5 kali (tekan tulang dada dengan jari telunjuk atau jari tengah kira-kira satu jari di bawah garis imajinasi antara kedua putting susu pasien). Bila penderita sadar, tidurkan terlentang, lakukan chest thrust, tarik lidah apakah ada benda asing, beri nafas buatan

c. Back Blow (untuk bayi)

Bila penderita sadar dapat batuk keras, observasi ketat. Bila nafas tidak efektif atau berhenti, lakukan back blow 5 kali (hentakan keras pada punggung korban di titik silang garis antar belikat dengan tulang punggung/vertebrae)

Gambar 10. Back blow pada bayi

MEMBEBASKAN JALAN NAFAS DENGAN OROFARINGEAL TUBE ATAU NASOFARINGEALTUBE.

Pemasangan orofaringeal tube

1. Orofaringeal tube jangan dipasang pada pasien dengan reflek muntah masih ada ,

kesadaranGCS > 10 atau tingkat kesadaran A , V pada system AVPU.

2. Perkiraan ukuran orofaringeal tube adalah dari bawah telingan sampai sudut mulut.

3. Terlentangkan penderita di atas alas keras

4. Masukkan orofaringeal tube dengan ujung mengarah ke palatum sampai masuk setengahnya ,kemudian orofaringeal tube diputar dan didorong mauk sehingga ujung mengarah ke orofaring.

Gambar. 4. Pemasangan orofaringeal tube

Pemasangan nasofaringeal tube

1. Pemasangan nasofaringeal tube harus hati – hati pada pasien fraktur basis crania

2. Perkiraan ukuran nasofaringeal tube sebesar jari kelingking pasien

3. Masukan nasofaringeal tube secara hati –hati

Gambar 5. Pemasangan nasofaringeal tube

Intubasi Endotrakea

1. Pemasangan endotacheal tube ( ET ) dilakukan bila :

Cara-cara lain untuk airway gagal Sukar memberikan nafas buatan Risiko aspirasi ke paru besar Mencegah pCO2 ↑ (cedera kepala) GCS < 8

2.Perkiraan ukuran ET sebesar jari kelingking pasien

3.Cara pemasangan :

• Pilih ukuran ET yang sesuai.

• Periksa cuff  ET dengan cara menginflasi/mengembangkan.

• Beri pelicin atau jeli lidokain pada daerah cuff  sampai ujung distal ET.

• Pilih jenis dan ukuran laringoskop yang sesuai, periksa lampu laringoskop.

• Pasien terlentang dengan posisi  sniffing  untuk meluruskan aksis

• Membuka mulut pasien dengan menggunakan ibu jari dan telunjuk tangan kananmenyentuh premolar mandibula dan maksila kanan secara menyilang.

• Pegang laringoskop yang sudah menyala dengan tangan kiri dan masukkan blade darisudut kanan mulut pasien. Dorong dan geser lidah ke kiri sehingga lapang pandangantidak terhalang oleh lidah. Lindungi bibir dari cedera antara gigi dan blade.

• Perhatikan laring dengan cara geser dan angkat blade ke arah garis tengah sampai terlihatuvula, faring dan epiglotis. Bila memakai blade yang lengkung/ curve (Macintosh), ujung blade diletakkan pada valekula, sebelah anterior epiglotis, didorong ke depan sampaiterlihat rima glotis.

• Masukkan ET yang sesuai ukurannya dengan tangan kanan melalui sudut kanan mulut pasien ke dalam trakea.

• Laringoskop ditarik sambil memasukan pipa orofaring

• Cuff  dikembangkan/diinflasi dengan udara lewat spuit sekitar 5-10 cc sesuai dengankebutuhan. Berikan ventilasi dan oksigenasi dengan ambu bag.

• Auskultasi pada daerah epigastrium untuk menyingkirkan kemungkinan intubasiesofagus. Auskultasi daerah apek dan basal paru kanan dan kiri untuk menyingkirkankemungkinan intubasi bronkus (biasanya bronkus kanan)

• Fiksasi ET dengan plester melingkar yang ditempatkan dibawah dan diatas bibir yangdiperpanjang sampai ke pipi.

Gambar 6. Letak blade laringoskop dan gambar rima glottis

Pernafasan buatan dari mulut ke mulut

1.Penolong menarik nafas ( inspirasi )

2.Mulut penolong melingkupi mulut pasien , lubang hidung pasien ditutup

3.Tiup udara ke mulut pasien sampai dada terangkat

Pernafasan buatan dengan Mask ventilasi ( ambu bag )

1.Pilih ukuran masker yang sesuai, yang dapat menutupi mulut dan hidung dan tidak terlalulebar menutupi pipi.

2. Letakkan masker menutupi mulut dan hidung pasien dengan tangan kiri. Letakkan jarikelingking dan jari manis pada mandibula pasien, dan diangkat untuk membuka jalan napas bersamaan dengan menekan masker ke wajah pasien dengan ibu jari dan jaritelunjuk

3. Pompa kantong dengan tangan kanan sampai dada terangkat.

DAFTAR PUSTAKA

1. Caplan RA, Benumof JL, Berry FA, et al. Practice guidelines for the difficult airway: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway. Anesthesiology 1993;78:597–602.

2. The UCSD Department of Anesthesiology has an informative web site which features a “virtual difficult airway cart” at http://anes-lxin.ucsd.edu/Airway/index.html.

3. Sanders AB. The development of AHA (American Heart Association) guidelines for emergency cardiac care. Respiratory Care 1995; 40: 338–44.