Managementul Astmului Pentru Medici de Familie

NDRUMTOR PENTRU IMPLEMENTAREA GHIDULUI DE MANAGEMENT AL ASTMULUI N CABINETUL MEDICULUI DE FAMILIE

MANAGEMENTUL ASTMULUI

Bucureti 2009

Dezvoltarea ghidurilor de practic a fost posibil datorit cooperrii de peste 16 ani cu organizaia olandez Improving Quality of Health Care in Romania i a susinerii financiare oferite de EUREKO, Olanda. ndreptarul este agreat de Societatea Naional de Medicina Familiei / Medicin General i de Societatea Romn de Pneumologie.

2

CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

MANAGEMENTUL ASTMULUI NDRUMTOR PENTRU IMPLEMENTAREA GHIDULUI DE MANAGEMENT AL ASTMULUI N CABINETUL MEDICULUI DE FAMILIE

Colecia Ghiduri de practic pentru medicii de familie Editura Infomedica / 2009

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a RomnieiManagementul astmului: ndrumtor pentru implementarea Ghidului de management al astmului n cabinetul medicului de familie - Bucureti: Infomedica, 2009 Bibliogr. ISBN 978-973-7912-74-9 616.248

MANAGEMENTUL ASTMULUI. NDRUMTOR PENTRU IMPLEMENTAREA GHIDULUI DE MANAGEMENT AL ASTMULUI N CABINETUL MEDICULUI DE FAMILIE ISBN: 978-973-7912-74-9 Nici o parte din acest volum nu poate fi copiat fr permisiunea scris a Editurii INFOMEDICA. Drepturile de distribuie n strintate aparin n exclusivitate editurii. Copyright 2009 by CNSMF Tehnoredactare computerizat: Editura INFOMEDICA Bucureti, os. Panduri 35, Bl. P1B, Sc. A, Ap. 34 Tel./Fax: 021/410.04.10; 410.53.08 e-mail: [email protected] m www.infomedica.ro Design i layout: Nicoleta Anghel Tipar executat la tipografia INFOMEDICA

4


MOTTOn memoria Prof. Victor Dubois

6


PREFA

DE CE AU NEVOIE DE GHIDURIMEDICII DE FAMILIE?Rspunsul la aceast ntrebare este clar i limpede: pentru a oferi i asigura ngrijiri de nalt calitate profesional pacienilor lor. Ghidurile de practic sunt recomandri pentru diagnosticarea, monitorizarea i tratarea bolilor i acuzelor pacienilor. Recomandrile se bazeaz pe studiul celor mai recente publicaii tiinifice. O analiz atent a acestor resurse relev ce aciuni de diagnosticare, terapie sau prevenie s-au dovedit a fi cele mai eficiente n activitatea medicului de familie. La prima vedere poate prea foarte uor s scrii ghiduri. Nu este de loc aa. Medici de familie cu experien studiaz literatura tiinific dup o anumit metodologie, evalueaz critic articolele aferente subiectului i fac o selecie adecvat a acestora. De ce medici de familie? Pentru c numai ei tiu circumstanele n care lucreaz medicul de familie. Aceste circumstane sunt deosebit de importante n realizarea unui ghid pe care ei nii l vor aplica. Faptul c medicii de familie i elaboreaz propriile ghiduri folosind n acest scop metodologia european i adaptnd recomandrile experienei i activitilor lor, nu poate duce dect la creterea calitii serviciilor oferite de acetia pacienilor. Ghidurile nu pot fi copiate dup cele ale altor ri. Ele reflect adevruri tiinifice adaptate experienei medicilor din ara unde i desfoar activitatea. Acest lucru le confer valoare i duce la dobndirea de nalt expertiz calificat. Cea mai bun formul este ca fiecare ar s-i produc propriile ghiduri, n propria specialitate. Coninutul ghidurilor ine seama de aspecte ca: funcionarea i funcionalitatea sistemului de sntate, rolul medicului de

Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

7

familie n sistem, diviziunea atribuiilor ntre ceilali specialiti i medicul de familie etc. Dup elaborarea ghidurilor conform celor de mai sus, pasul urmtor cel mai important este implementarea acestora n cabinetele medicilor de familie. n acest moment ne aflm acum. Medicii de familie au nevoie de instruire n aplicarea ghidurilor. Aplicarea poate avea succes numai cnd medicul a neles foarte bine motivaia pe care se bazeaz ghidurile. Numai nelegnd corect menirea acestora, medicul de familie le va folosi constructiv i n scopul pentru care au fost create. Un ghid este de fapt o informaie dat medicului care are datoria s o foloseasc inteligent. neleg prin aceasta c n anumite situaii medicul va reflecta, va analiza atent i va hotr n ce cazuri nu va urma recomandrile ghidului. Alegerea sa va fi bazat pe consideraii formulate cu argumente bine motivate. Pe scurt spus, ghidurile l ajut pe medicul de familie s afle care este cel mai bun mod, bazat pe dovezi, de a trata o problem n practica lui. ntruct dezvoltarea tiinific este ntr-o continu efervescen i pentru c circumstanele n care medicii de familie i desfoar activitatea se pot schimba, ghidurile trebuie revizuite n mod regulat. Este o misiune pe care medicii de familie trebuie s o ndeplineasc n viitor, o dat ce au pornit la acest demers care le-a oferit experiena i i-a fcut s neleag valoarea i importana lucrului bine fcut. M refer mai sus la medicii care au lucrat sub coordonarea intensiv i inspirat a Centrului Naional de Studii pentru Medicina Familiei (CNSMF), reuind astfel s realizeze un mare pas nainte privind calitatea n MF. Este un pas pe care asistena primar din Romnia l face ctre calitate. mi manifest sperana c decidenii din sistemul de sntate romnesc vor recunoate acest lucru i vor susine derularea activitilor CNSMF pentru dezvoltarea medicinei de familie din Romnia. Doresc s-mi exprim respectul fa de membrii i colaboratorii CNSMF care au parcurs treapt cu treapt etapele muncii att de laborioase de creare a ghidurilor, cu mult pasiune i druire.

PROFESOR EMERIT DE MEDICINA FAMILIEI, OLANDA

Cu deosebit consideraie, Dr. Jan van Es

8


GRUPUL DE ELABORARE AGHIDULUI DE MANAGEMENT AL ASTMULUIDr. Monica BTIOSU (medicina familie, Bucureti), Prof. Dr. Miron Alexandru BOGDAN (coordonator ghiduri boli pulmonare cronice, pneumologie, Bucureti), ef lucrri Dr. Drago BUMBCEA (coordonator ghid management astm, pneumologie, Bucureti), ef lucrri Dr. Roxana Silvia BUMBCEA (alergologie i imunologie clinc, Bucureti), Dr. Alexandra CRA (medicina familie, Clrai), Prof. Dr. Diana DELEANU (alergologie i imunologie clinic, Cluj-Napoca), ef lucrri Dr. Mdlina DUMITRESCU (medicina familie, Craiova), Dr. Diana IONI (pneumologie, Bucureti), Dr. Cristina ISAR (medicina familie, Bucureti), ef lucrri Dr. tefan Dan MIHICU (pneumologie, Timioara), Conf. Dr. Florin Dan POPESCU (alergologie i imunologie clinic, Bucureti), Dr. Claudia Lucia TOMA (pneumologie, Bucureti), Dr. Daciana TOMA (medicina familie, Bucureti), Dr. Cornelia Elena TUDOSE (pneumologie, Bucureti) Colaboratori: Dr. Cristina Lupacu (Bucureti), Dr. Daniela Muti (Cluj) Contribuii: Diagnostic: Monica Btiosu, Dragos Bumbcea, Diana Ioni, Florin Dan Popescu Management non-farmacologic: Alexandra Cra, Roxana Silvia Bumbcea, Daciana Toma Management farmacologic: Cristina Isar, Drago Bumbcea, Cornelia Tudose Exacerbri: Mdlina Dumitrescu, Drago Bumbcea, Claudia Toma Forme speciale de astm: Diana Deleanu, tefan Dan Mihicu Elaborare integrat: Miron Alexandru Bogdan, Drago Bumbcea


9

GRUPUL DE ELABORARE ANDREPTARULUI PENTRU MEDICII DE FAMILIEDr. Monica Btiosu, medic primar de medicina familiei, CNSMF Bucureti Dr. Drago Bumbcea, PhD, medic primar pneumologie, ef de Lucrri, UMF Carol Davila, Bucureti Dr. Alexandra Cra, DrD, medic primar de medicina familiei, CNSMF Clrai Dr. Elena Mdlina Dumitrescu, PhD, medic primar de medicina familiei, Sef de Lucrri, UMF Craiova, CNSMF Craiova Dr. Cristina Isar, medic primar de medicina familiei, CNSMF Bucureti Dr. Cristina Lupacu, medic rezident de medicina familiei, Bucureti Dr. Daciana Toma, medic primar de medicina familiei, Bucureti REFERENI Au recenzat ghidurile i au formulat observaii pentru modificarea lor: Dr. Loredana Piloff, PhD, medic primar de medicina familiei, Sef de Lucrri, UMF Sibiu Dr. Andrea Neculau, DrD, medic primar de medicina familiei, Asistent Universitar, UMF Braov Dr. Gabriela Comiel, medic primar de medicina familiei, CNSMF Craiova Dr. Zorina Dinioar, medic primar de medicina familiei, Trgovite Dr. Dana uteu, medic primar de medicina familiei, CNSMF Bistria Dr. Irina Rechieanu, medic primar de medicina familiei, Craiova Dr. Rivona Modan, medic specialist de medicina familiei

10


LISTA DE ABREVIERIAHC AIE AINS ARIA AV BRGE BADSA BADLA CSiv CSI CSO CVF sau FVC Dg. FEV1 sau VEMS FVC GINA HHC HRB NICE PEF - antecedente heredocolaterale - astm indus de efort - antiinflamatoare nesteroidiene - Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma- Ghid OMS - alura ventricular - boal de reflux gastro-esofagian - beta agoniti cu durat scurt de aciune, ex. Salbutamol, terbutalin - beta agoniti cu durat lung de aciune ex. Salmeterol - corticosteroizi cu administrare intravenoas - corticosteroizi cu administrare inhalatorie ex. Budesonid - corticosteroizi cu administrare oral - capacitate vital la sfritul unui expir forat

- diagnostic - flow expiratory volume first second; termen n limba englez care reprezint volumul expirator maxim n prima secund a unui expir forat - vezi CVF - Global Initiative for Asthma - hidrocortizon hemisuccinat hiperreactivitate bronic - National Institute for Health and Clinical Excellence - peak expiratory flow; termen n limba englez care reprezint debitul expirator de vrf din timpul unei manevre de expiraie forat SIGN - Scottish Intercollegiate Guidelines Network UPU - Unitatea de primiri urgene VEMS - vezi FEV1 VEMS/CVF - raport WARI - wheezing asociat cu infeciile respiratorii WONCA - Organizaia Mondial a Medicilor de Familie


11

CUPRINSi Participanii la realizarea instrumentului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 ii Lista de abrevieri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 iii Cuprinsul . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 iv Mesaje cheie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 1. Introducere. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Scop . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Cui se adreseaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Forma de prezentare. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Planificarea reviziei recomandrilor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 2. Metodologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 3. Lista tabelelor i anexelor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 4. Definiii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 5. Algoritm Managementul pacientului cu astm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 5.1. Managementul astmului n cabinetul MF Adnotri algoritm . . . . . . . . 26 5.1.1. Simptomele de astm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 5.1.2. Stabilete diagnosticul de astm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 A. Examenul fizic pulmonar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 B. Testele diagnostice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Spirometria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30 Peakflowmetria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 Msurarea hiperreactivitii bronice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35 Msurarea inflamaiei bronice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 Investigaia alergologic n astm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36 C. Diagnosticul diferenial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 5.1.3. Monitorizarea astmului Evaluarea complex a bolii . . . . . . . . 40 5.1.4. Evaluarea nivelului de control al astmului . . . . . . . . . . . . . . . 40 5.1.5. Identific i adreseaz cauzele controlului inadecvat . . . . . . . 43 5.1.6. Managementul farmacologic n astm tipuri de medicamente folosite n astm . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 6.1 Managementul astmului pe termen lung . . . . . . . . . . . . . . . . 48 6.1.1 Managementul astmului intermitent Medicaia de salvare . . 52 6.1.2 Managementul astmului persistent Treptele terapeutice 2-5 . 54 Treapta terapeutic 2 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54 Treapta terapeutic 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Treapta terapeutic 4 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Treapta terapeutic 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 Atitudinea n cazul astmului controlat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

12


5.1.7. Educaia astmaticului. Prevenia astmului . . . . . . . . . . . . . . . . 65 7.1. Prevenirea apariiei astmului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 7.2. Prevenirea exacerbrilor astmului. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Alergene de interior. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68 Alergene de exterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Poluani de interior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Poluani de exterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Alergene profesionale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Alimente i aditivi alimentari . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Medicamente. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Imunizri Vaccinarea antigripal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73 Scderea ponderal la obezii cu astm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74 Metodele de medicin alternativ i complementar . . . . . . . . . 74 Imunoterapia specific cu vaccinuri alergenice. . . . . . . . . . . . . . 75 5.1.8. Criterii de trimitere la pneumolog . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 5.1.9. Exacerbarea astmatic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 5.1.10. Evaluarea severitii exacerbrii/necesitatea spitalizrii . . . 80 10.1 Evaluarea severitii exacerbrii. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81 10.2. Evaluarea necesitii spitalizrii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 5.1.11. Tratamentul exacerbrii astmatice n cabinetul MF . . . . . . . . 84 11.1 Evaluarea rspunsului la tratamentul exacerbrii . . . . . . . . . . 89 6. Astmul n sarcin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 91 7. Anexe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 1. Factorii de risc i simptomatologia astmului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 93 2. Valoarea diagnostic a simptomelor izolate . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99 3. Peakflowmetrie Fi de urmrire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 4. Spirometria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 5. Pulsoximetria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 6. Medicaia n astm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 7. Medicaia antiastmatic Lista CNAS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118 8. Monitorizarea astmaticului Organizarea cabinetului MF . . . . . . . . . . . 120 9. Fia de evaluare-monitorizare n astm - model. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123 10. Fia de monitorizare a astmaticului . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 11. Mesaje educaionale pentru pacientul cu astm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126 12. Plan de intervenie-automonitorizare n astm . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 13. Dispozitive inhalatorii . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 8. BIBLIOGRAFIE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135


13

MESAJE CHEIE1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1114

Astmul este o boal inflamatorie cronic a cilor respiratorii caracterizat prin reversibilitate i variabilitate. Wheezingul sugereaz diagnosticul de astm dar nu este patognomonic, iar absena semnelor clinice sugestive pentru astm nu poate exclude diagnosticul de astm. Spirometria este investigaia de elecie pentru stabilirea diagnosticului i evaluarea controlului obinut prin tratament. Peakflow-metria este metoda accesibil pentru determinarea varim abilitii obstruciei cilor respiratorii, important pentru diagnosticul, evaluarea i autoevaluarea nivelului de control al astmului. Evalueaz severitatea astmului la un pacient nou diagnosticat, apoi reevalueaz periodic nivelul de control obinut prin tratament. n tratamentul astmului se pornete de la nivelul de control atins i medicaia preexistent i se folosete strategia n trepte. Bronhodilatatoarele cu durat scurt de aciune i administrare inhalatorie la nevoie sunt medicamentele de prim alegere n tratamentul simptomelor, inclusiv n abordarea exacerbrilor astmului. Medicamentele cele mai eficiente pentru controlul astmului pe termen lung sunt corticosteroizii inhalatori. Demonstrarea, revizuirea i corectarea tehnicii inhalatorii praticate de pacient este necesar la fiecare vizit. Depistarea factorilor declanatori ai exacerbrilor i recomandrile viznd msurile preventive trebuie fcute la fiecare ocazie. ntocmirea unui plan scris de management (de intervenie) n astm ca suport decizional pentru pacient este un instrument de cretere a calitii ngrijirilor oferite astmaticilor.


1. INTRODUCEREAstmul este o problem global de sntate public, ce afecteaz toate grupele de vrsta i toate categoriile sociale. Se estimeaz ca, la nivel mondial, numarul bolnavilor cu astm este de aproximativ 300 de milioane3. Prevalena astmului a crescut n Romania de la 5% n 1994-1995, la 7% n 2000-2001. n Bucureti, aproximativ 10% din colari au astm145. Astmul necontrolat poate produce grave perturbri n activitatea curent i poate fi uneori cauz de deces. Astmul, dei o boal comun, are un impact socio-economic semnificativ datorit absenteismului datorat exacerbrilor. n acelai timp exacerbrile astmului scad productivitatea muncii prin reducerea capacitii de munc. Impactul social este corelat direct cu severitatea astmului, aceast corelare este mai semnificativ la aduli i precolari146. Costurile astmului sunt directe cu medicamente, spitalizare, personal medical i indirecte definite c resurse pierdute datorita absenteismului i pensionarilor timpurii, precum i costuri intangibile, reprezentate de calitatea vieii i de problemele sociale ale pacienilor i famiilor acestora191.

SCOPAcest DOCUMENT a fost elaborat cu scopul de a sprijini adoptarea sistematic a recomandrilor Ghidului de management al astmului de ctre medicii de familie. Literatura de specialitate internaional sesizeaz n mod constant discrepana dintre nivelul de cunoatere teoretic i practica de zi cu zi. Realitatea de la care plecm i pe care dorim s o nbuntim este c, doar o parte dintre pacienii cu astm sunt cunoscui, i o i mai mic parte sunt tratai n mod adecvat. Un numr redus de pacieni au acces la servicii specializate de pneumologie, n ambulator sau spital, sau la explorri funcionale de calitate.


15

Prin poziia lor n relaie cu pacientul astmatic i familia acestuia, n condiiile unei practici mai structurate, medicii de familie ar putea juca un rol mult mai important n ngrijirea astmaticilor, cum dealtfel l joac i n alte ri. ndrumtorul preia i dezvolt recomandrile Ghidului de management al astmului i ofer profesionitilor din asistena primar un ansamblu de instrumente care s faciliteze adoptarea sistematic a recomandrilor formulate. Recomandrile ghidului au fost formulate pornind de la cele mai frecvente ntrebri pe care medicul de familie i le pune n legatur cu pacientul astmatic.

CUI

SE ADRESEAZ

Instrumentul de implementare al Ghidului de astm se adreseaz n primul rnd medicilor de familie. Cu siguran ns c, unele informaii vor fi socotite ca utile nu doar de ctre acetia, dar i de ctre alte categorii de furnizori de servicii medicale care ngrijesc persoanele cu astm, decidenii din sistemul sanitar i nu n ultimul rnd de ctre pacieni i rudele acestora.

FORMA DE

PREZENTARE

ndreptarul propune instrumente n trei variante: 1. Varianta pentru medici conine recomandrile formulate (cu referire la surse) i instrumentele practice de lucru. 2. Varianta plastifiat - conine un algoritm de aplicare a recomandrilor n practic 3. Varianta pentru pacieni - explic pacienilor recomandrile ghidului ntr-un limbaj accesibil.

PLANIFICAREA REVIZIEI

RECOMANDRILOR

Revizuirea documentelor care stau la baza alctuirii acestui ndreptar va avea loc peste trei ani (2012). Dac studii importante vor avea rezultate care s mpun schimbarea practicii actuale, atunci procesul de revizuire a recomandrilor va fi declanat mai rapid.

16


2. METODOLOGIA DE LUCRUProiectul de elaborare a unui ndreptar de implementare a recomandrilor de bun practic n managementul astmului a pornit de la nevoia asociaiei profesionale a medicilor de familie de a avea propriul ghid-instrument, adaptat la particularitile de funcionare a asistenei primare, n contextul mai larg al sistemului nostru de sntate. Au fost preluate recomandrile formulate n Ghidului de management al astmului la care grupul de lucru a fost coautor (recomandrile marcate cu gri). n anumite situaii, au fost introduse noi recomandri, sau au fost formulate recomandri mai detaliate. Noile recomandri au fost formulate pornind de la ntrebri relevante pentru practica de medicina familiei, pe baza dovezilor oferite de ghidurile de bun practic elaborate n ultimii 10 ani. Elaborarea de recomandri de practic pornind n principal de la ghidurile de practic dja existente i nu a ntregii literaturi de specialitate are la baz metodologia ADAPTE. n formularea noilor recomandri s-a inut cont de corespondena clar dintre puterea recomandrii i tipurile de studii care stau la baza lor. Pentru formularea acestei corespondene s-a utilizat n varianta iniial a ndreptarului tabelul de convergen Ierarhia dovezilor i puterea recomandrilor (preluat de la SIGN) utilizat de CNSMF la elaborarea tuturor ghidurilor de practic dezvoltate pn acum . (vezi Anexa 6 Tratament). Avnd ns n vedere c recomandrile preluate din Ghidului de management al astmului (n majoritate) folosesc sitemul GRADE (vezi Ghidul de management al astmului), n varianta final a ndreptarului s-a renunat la sistemul SIGN de cuantificare, pentru recomandrile nou introduse. Sistemul GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation1 este adoptat acum printre alte organizaii de American Thoracic Society, European Respiratory Society i American College of Chest Physicians. Acest sistem separ evaluarea calitii dovezilor de puterea recomandrilor.


17

Calitatea dovezilor este clasificat n 4 nivele: nalt este puin probabil ca cercetri ulterioare s schimbe gradul de ncredere n efectul estimat Moderat este probabil ca cercetri ulterioare s schimbe gradul de ncredere n efectul estimat i ar putea s modifice efectul estimat Joas este foarte probabil ca cercetri ulterioare s schimbe gradul de ncredere n efectul estimat i este probabil s modifice efectul estimat Foarte joas Orice estimare a efectului este incert Studiile controlate randomizate sunt considerate de calitate nalt, dar calitatea lor poate fi sczut din diferite motive ce includ vicii de metodologie, rezultate inconsistente i imprecise, etc. Studiile observaionale sunt considerate de calitate mai joas, dar calitatea lor poate crete dac mrimea efectului este mare i eventualii factori de confuzie care ar putea interveni ar aciona n sensul scderii efectului. Puterea recomandrilor se clasific n 4 categorii: Recomandare puternic n favoarea unei intervenii Recomandare slab (opional) n favoarea unei intervenii Recomandare slab (opional) mpotriva unei intervenii Recomandare puternic mpotriva unei intervenii Puterea recomandrii se clasific n funcie de 4 factori: mrimea diferenei dintre efectele favorabile i cele nefavorabile; o diferen mare implic o recomandare mai puternic calitatea dovezilor ce susin estimarea efectului; o calitate mai nalt susine o recomandare puternic variabilitatea valorilor i preferinelor medicilor i pacienilor; existena unor intervenii alternative scad puterea recomandrii costul interveniei; costul mai mic crete puterea recomandrii Implicaiile puterii recomandrilor n sistemul GRADE sunt clare. O recomandare puternic implic: m pentru pacieni: majoritatea pacienilor aflai n situaia lor ar dori aciunea recomandat

18


pentru medici: majoritatea pacienilor trebuie s primeasc aciunea recomandat O recomandare slab (opional) implic: m pentru pacieni: majoritatea pacienilor aflai n situaia lor ar dori aciunea recomandat, dar muli pacieni nu ar dori acest lucru pentru medici: exist alegeri diferite pentru pacieni diferii i medicul trebuie s ajute pacientul n a alege varianta cea mai potrivit n cazul n care nu exist suficiente dovezi pentru a putea formula o recomandare i totui grupul de elaborare al ghidului a simit nevoia de a face totui o recomandare, aceasta a fost marcat cu semnul: Cea mai bun practic recomandat pe baza experienei grupului de elaborare a ghidului, folosind i experiena grupurilor de elaborare a unor ghiduri internaionale2-4 Documentul a fost mbogit cu diagrame, tabele, scheme care s asiste medicii de familie n a lua cele mai bune decizii privind managementul astmului n cabinetul lor, cu att mai mult cu ct pentru unii pacieni accesibilitatea la ngrijiri pneumologice de calitate este limitat. Dup elaborarea primei variante a instrumentului a avut loc etapa de consultare cu ali medici de familie. Medicii de familie consultai au facut sugestii pentru modificri ale coninutului i formei. n funcie de sugestiile primite de la potenialii utilizatori, documentul iniial a suferit mai multe modificri. Variante succesive ale instrumentului au fost discutate n cadrul grupului de lucru. Din dorina c instrumentul s ofere un rspuns ct mai complet la nevoile de nvare ale medicilor de familie a existat i o a 2-a consultare cu medicii de familie. Varianta actual reprezint varianta final propus pentru consultare unui grup larg de medici de familie, dar i Societii Romne de Pneumologie, Societii Romne de Alergologie i Imunologie Clinic i altor specialiti.


19

3. LISTA TABELELOR I ANEXELORLISTATABELE

Nr tabel Titlul Pagina Tabelul 1 Factorii de risc implicai n astm .......................................24 Tabelul 2 Criterii de orientare n diagnosticul diferenial ASTM - BPOC ...................................................................39 Tabelul 3 Evaluarea nivelului de control al astmului la copii >12 ani i aduli .......................................................41 Tabelul 4 Tipuri de medicamente utilizate n tratamentul astmului...46 Tabelul 5 Administrarea tratamentului farmacologic la copii >5 ani, adolesceni i aduli ................................52 Tabelul 6 Dozele zilnice de CSI estimate c echipotente pentru aduli .....................................................................55 Tabelul 7 Criterii de risc pentru deces la pacientul astmatic .............80 Tabelul 8 Tipuri de rspuns la administrarea medicamentelor ..........90

LISTA

ANEXE

Nr anexa Anexa 1 Anexa 2 Anexa 3 Anexa 4 Anexa 5 Anexa 6

Titlul Pagina Factorii de risc i simptomatologia astmului ...................93 Valoarea diagnostic a simptomelor izolate ....................99 Peakflowmetrie Fi de urmrire ................................100 Spirometria ...................................................................102 Pulsoximetria ................................................................105 Medicaia n astm .........................................................108 Tipuri de medicamente ....................................................108 1. Corticosteroizi inhalatori CSI .......................................109 2. Corticosteroizi orali CSO..............................................111 3. Antileucotriene AL .......................................................113 4. Beta agoniti cu durat lung de aciune inhalatori BADLA .........................................................114 5. Metilxantine .................................................................115 6. Beta agoniti cu durat scurt de aciune inhalatori BADSA...........................................................116 7. Anticolinergice ..........................................................117

20


Anexa 7 Anexa 8 Anexa Anexa Anexa Anexa Anexa 9 10 11 12 13

Medicaia antiastmatic Lista CNAS ..............................118 Monitorizarea astmaticului Organizarea cabinetului MF .........................................120 Fia de evaluare-monitorizare n astm - model .............123 Fia de monitorizare a astmaticului...............................125 Mesaje educaionale pentru pacientul cu astm .............126 Plan de intervenie-automonitorizare n astm................128 Dispozitive inhalatorii...................................................129


21

4. DEFINIIIAstmul este o boal respiratorie cronic manifestat prin obstrucia cilor m aeriene, reversibil (incomplet la unii pacieni) spontan sau cu tratament. Substratul fiziopatologic al bolii este inflamaia cronic a cilor aeriene, asociat cu hiperreactivitatea bronic la diferii stimuli.147 Clinic, astmul se manifest prin episoade recurente de tuse, wheezing, dispnee, constricie toracic, aprute noaptea sau dimineaa devreme, asociate cu obstrucia cilor aeriene pulmonare, reversibil spontan sau la tratatment, cu durata de minute, ore.Studiul NHANES II consider astmul prezent, dac a fost diagnosticat de ctre medic sau dac o persoan relateaz c a avut frecvente tulburri respiratorii cu wheezing n ultimele 12 luni, excluznd gripa sau alte infecii.147

Hiperreactivitatea bronic (HRB) este un rspuns anormal la stimuli obisnuiti (inofensivi) a cailor aeriene, prin bronhospasm. Substratul este complex, dar inflamaia pare a juca rolul principal. Wheezing-ul este un termen adoptat din limba englez i reprezint o resu piratie uieratoare ntotdeauna pe aceeai tonalitate, perceptibil mai ales n expir, dar uneori i n inspir, expresie a obstruciei cilor aeriene inferioare (de difereniat de obstrucia cilor ariene superioare - stridor). Pentru episoade repetate de wheezing se folosete termenul de wheezing recurent. A Termenul WARI (wheezing asociat cu infeciile respiratorii) acoper diagnosticul de: broniolit (pentru copiii sub 1 an), bronit astmatiform (termen vechi, nc folosit n rile francofone, pentru copiii peste 1 an) sau wheezing recurent asociat cu infeciile respiratorii sau cu astmul simptomatic.148Nu se mai recomand folosirea termenului de bronit asmatiform.22CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Broniolitele sunt inflamaii bronice, cel mai frecvent datorate unor infecii virale. Mai frecvente ntre 6 luni i doi ani, sunt cel mai des datorate virusului sinciial respirator. Cele mai comune simptome sunt: wheezingul i tusea.Literatura medical actual pune n discuie mai multe subtipuri clinice (fenotipuri) de astm. n funcie de vrsta de debut, se disting: I. Fenotipuri astmatice la copil, II. Astmul persistent din copilrie pn la varsta de adult i III. Astmul cu debut m m la adult. La copil se vorbete n principal despre 4 fenotipuri astmatice: 1. Wheezing-ul tranzitor al sugarului i copilului mic (pn la 3 ani); 2. u ; Wheezing-ul non-atopic al precolarului i colarului mic; 3. Wheezing-ul/ u a ; u/ astmul persistent mediat Ig E i 4. Astmul cu debut tardiv n copilrie. m m

Wheezing-ul tranzitor, secundar infeciilor virale apare n general la copiii fr AHC de astm i fr markeri de atopie, cu IgE normale; wheezingul persistent apare la copiii cu antecedente de atopie i IgE crescute.Majoritatea copiilor cu astm continu cu wheezing semnificativ la vrsta adult. Cu ct simptomele sunt mai intense n copilarie, cu att mai mult acestea vor continua149.

m NU se mai recomand utilizarea termenilor de astm intrinsec, extrinsec, infecios, ntruct aceeai simptomatologie poate fi cauzat de mai muli factori declanatori i aceeai medicaie remite simptomatologia. Riscul de astm este influenat de interaciunea complex dintre factorii m care in de organismul gazd factori predispozani i aceia care in de m mediu - determinani sau/i declanatori ai bolii/simptomelor astmatice. (Detalii despre rolul lor Vezi Anexa 1)


23

TABELUL 1 A. FACTORII DE RISC IMPLICAI N ASTM Terenul atopic Hiperreactivitatea bronic Sexul Originea etnic Factori Alergene de interior Acarieni determinani Alergene animale (cauzatori) Gndaci Fungi, mucegaiuri Alergene de exterior Polen Fungi Aspirina, AINS Alergene profesionale Factori Infeciile respiratorii favorizani Greutatea mic la natere Regimul alimentar Poluarea aerului Poluarea din exterior Poluarea din interior Fumatul Pasiv Activ B. FACTORI CARE EXACERBEAZ ASTMUL Factori Alergene declanatori Infeciile respiratorii sau triggeri Exerciiul fizic Climatul Bioxidul de sulf Alimentele Betablocantele Factori predispozani

24


5. ALGORITM - MANAGEMENTUL

PACIENTULUI CU ASTM


25

5.1. MANAGEMENTUL ASTMULUI ADNOTRI ALGORITM

26


DIAGNOSTICUL N ASTM5.1.1. SIMPTOMELE DE ASTM R1 Diagnosticul de astm va fi luat n considerare la orice pacient care prezint cel puin unul din simptomele sugestive de astm, indiferent de vrst. Simptomele sugestive pentru astm sunt: 1. Dispneea 2. Tusea 3. Wheezing-ul u 4. Senzaia de constricie toracic Niciunul din aceste simptome nu este specific pentru astm, fiind prezente i n alte afeciuni. (Vezi Anexa 2- Valoarea diagnostic a simptomelor izolate) Ca simptome izolate, wheezingul i dispneea nocturn au cea mai bun valoare predictiv pentru diagnosticul de astm (24% respectiv 21%). Valoarea predictiv este dubl n cazul simptomelor combinate (wheezing plus dispnee diurn n repaos sau wheezing plus dispnee nocturn) fa de simptomele izolate. Wheezingul asociat cu cel puin 2 din simptomele nocturne (dispnee nocturn, tuse nocturn sau constricie toracic nocturn) are o sensibilitate de 80% pentru diagnosticul de astm. (vezi Anexa 2-dg)5,6 Simptomele astmatice pot avea urmtoarele caracteristici care cresc, deasemenea, probabilitatea diagnosticului variabilitatea ca intensitate (n cursul aceleai zile, de la o zi la alta sau de la un sezon la altul) i/sau intermitena (absente n afara episoadelor simptomatice) agravarea n cursul nopii sau dimineaa devreme apariia dup factori declanatori specifici (alergeni, AINS) sau nespecifici (fum, mirosuri puternice, aer rece, efort fizic, beta-blocante sistemice sau oculare) i ameliorarea sau dispariia spontan / dup administrarea de antiastmatice


27

Prezentarea clinic a astmului este foarte variabil interindividual i chiar la acelai individ n timp, din punct de vedere al aspectului i severitii simptomelor; pot aprea i forme clinice particulare relativ atipice: tuse izolat (astmul tusiv) dispnee relativ continu, accentuat la efort sau n alte circumstane. La cei mai muli pacieni, istoria natural a astmului implic perioade de agravare denumite exacerbri astmatice care alterneaz cu perioade mai puin simptomatice i chiar cu perioade de acalmie. La orice pacient cu simptome de astm se recomand evaluarea factorilor ce cresc sau scad probabilitatea diagnosticului de astm. La un pacient cu simptome de astm prezena anumitor factori modific probabilitatea de astm. Evaluarea acestor factori permite estimarea probabilitii de astm - util mai ales la pacienii la care evaluarea iniial (evaluarea clinic + spirometrie/peakflowmetrie cu test bronhodilatator) nu a permis confirmarea diagnosticului de astm. Factori care cresc probabilitatea diagnosticului de astm2 - Asocierea mai multor simptome de astm - Anumite caracteristici ale simptomelor prezente: variabile c intensitate n timp (chiar intermitente cu perioade asimptomatice) se agraveaz n timpul nopii sau dimineaa devreme repetat apar dup efort, expunere la alergene: polen, praful de cas, animale; infecii virale, substane chimice, fum de igar; medicamente (aspirin, AINS sau -blocante) Factori care scad probabilitatea diagnosticului de astm2 - Debutul simptomelor dup 40 de ani; - Istoric vechi de fumtor nainte de debutul simptomelor; - Simptomele apar numai n context infecios (la adult); - Tuse cronic productiv, n absena wheezingului sau a constriciei toracice; - Examen clinic pulmonar normal la un pacient simptomatic n momentul examinrii; - Boli cardiace asociate. R2

28


se amelioreaz sau dispar dup medicaie antiastmatic - Istoric familial de astm; - Istoric personal sau familial de boli atopice (dermatit atopic, rinit alergic); - raluri sibilante i/sau expir prelungit bilateral difuz la auscultaia toracic - VEMS sau PEF sczut fr o alt explicaie - eozinofilie periferic fr o alt explicaie

- PEF sau spirometrie normale la un pacient simptomatic n momentul determinrii

5.1.2. STABILETE DIAGNOSTICUL DE ASTM _ Ex clinic/Teste diagnostice Suspiciunea de astm este ridicat de: A. Prezena simptomelor astmatice mai mult sau mai puin caracteristice. B. +/- semne fizice de obstrucie /hiperinflaie (! examenul fizic poate fi i normal!) Cele mai accesibile metode pentru confirmarea diagnosticului de astm sunt: C1. Spirometria, (cu testarea reversibilitii obstruciei la bronhodilatator sau la corticosteroizi) C2. Monitorizarea PEF B. EXAMENUL FIZIC PULMONAR: R3 Nu excludei un diagnostic de astm doar pe baza unui examen fizic pulmonar normal. Examenul fizic pulmonar poate releva semne de obstrucie +/- hiperinflaie: raluri sibilante difuze bilateral expir prelungit diminuarea difuz a murmurului vezicular


29

Examenul fizic este puin sensibil n identificarea obstruciei bronice difuze din astm, fiind relativ frecvent normal chiar la pacieni simptomatici i cu obstrucie confirmat spirometric. n crizele severe de astm pot s apar semne fizice suplimentare: tahicardia, limitarea vorbirii, semne de hiperinflaie pulmonar, folosirea muchilor respiratori accesori (vezi severitatea exacerbrii astmatice). Confirmarea diagnosticului de astm Istoricul i semnele clinice sunt baza diagnosticului n astm183,194, dar evaluarea simptomelor ca dispneea i wheezingul este adesea dificil. Msurarea funciei pulmonare, cu evidenierea obstruciei bronice variabile n timp i dup administrarea de substane bronhodilatatoare, confirm diagnosticul de astm. C. TESTELE DIAGNOSTICE Prin reversibilitate se nelege ameliorarea rapid a funciei pulmonare (VEMS/PEF-ului) la cteva minute dup administrarea unui bronhodilatator cu aciune rapid. Termenul de variabilitate se refer la oscilaiile funciei pulmonare, n sensul agravrii sau ameliorrii ei n timp. Variabilitatea se poate manifesta pe parcursul unei zile (i atunci se numete variabilitate diurn), sau n decurs de zile, luni, sezon. 1. Spirometria R4 Spirometria este metoda recomandat pentru identificarea obstruciei bronice i msurarea severitii sale.150 Existena unor parametri spirometrici normali la un pacient FR simptome n momentul efecturii manevrei nu exclude astmul. Existena unor parametri spirometrici normali la un pacient CU simptome n momentul efecturii manevrei scade probabilitatea de astm i impune efectuarea de investigaii pentru alte boli. Spirometria trebuie efectuat de personal antrenat; n caz de dubiu u asupra validitii ei se recomand repetarea ntr-un laborator specializat

30


Spirometria este o investigaie rapid, sigur i relativ ieftin. Parametrii eseniali msurai prin spirometrie n cursul unei manevre expiratorii forate sunt: Capacitatea Vital Forat (CVF sau FVC) Volumul Expirator Maxim n prima Secund a unui expir forat (VEMS sau FEV1) i raportul VEMS/CVF Rezultatele sunt exprimate n valori observate absolute i procente din valoarea prezis. Obstrucia bronic este definit prin scderea raportului VEMS/CVF sub limita inferioar a normalului. VEMS este un parametru sczut n multe dintre bolile respiratorii, de aceea se folosete raportul VEMS/CVF. Valoarea normal este 0.75 - 0.80. La copii normalul poate fi 0.90. Scderea sub 0,7 este considerat definitorie pentru obstrucia bronic, dei poate subestima obstrucia la pacieni mai tineri8. Severitatea obstruciei este determinat de valoarea VEMS exprimat procentual din valoarea prezis. Severitatea obstruciei se asociaz cu riscul de exacerbri9 i cu riscul de a dezvolta obstrucie fix n timp10. Percepia de ctre pacieni a obstruciei fluxului aerian este foarte variabil, aa nct spirometria indic uneori obstrucie mai sever dect cea estimat n urma istoricului sau a examenului fizic. Pe de alt parte, este posibil ca anumii pacieni cu astm (mai ales cei aflai sub tratament) s aib valori spirometrice normale (sensibilitate mic a testului). Testarea reversibilitatea obstruciei R5 Efectuai un test de reversibilitate la bronhodilatator la toi pacienii cu suspiciune de astm i obstrucie bronic confirmat spirometric, cu msurarea VEMS nainte i dup administrarea bronhodilatatorului. Administrai bronhodilatatorul folosind un dispozitiv pMDI cu camer de inhalare pentru o depunere pulmonar ct mai eficient. Considerai o cretere a VEMS cu > 400 mL la 15-30 de minute dup 3 administrarea a 400 g de salbutamol inhalator ca i confirmare a astmului.


31

Reversibilitatea obstruciei dup administrarea unui bronhodilatator sau a unui corticosteroid este caracteristic astmului. Rspunsul bronhodilatator este considerat semnificativ de ctre consensurile internaionale atunci cnd valoarea VEMS crete cu >200 mL i cu >12% fa de valoarea iniial (pre-bronhodilatator) dup 15-30 minute de la administrarea a 400 g de salbutamol inhalator8. Un grad de reversibilitate exist ns i n alte boli pulmonare nsoite de obstrucie bronic12. O cretere a VEMS cu 400 mL dup bronhodilatator este mult mai sugestiv pentru astm; creteri mai mici sunt mai puin discriminatorii fa de alte boli13. La efectuarea spirometriei valorile difer la msurtori diferite; se ia n considerare cea mai mare valoare obinut. R6 Efectuai un test terapeutic cu CSI sau CSO la pacienii cu suspiciune de astm i obstrucie bronic confirmat spirometric, fr reversibilitate semnificativ dup bronhodilatator. Se va msura VEMS nainte i dup testul terapeutic cu corticosteroid. Considerai o cretere a VEMS cu > 400 mL dup administrarea unui test terapeutic cu CSI sau CSO ca i confirmare a astmului.

Uneori reversibilitatea dup administrarea de bronhodilatator este absent sau mic. n aceast situaie atitudinea va fi dictat de probabilitatea diagnosticului de astm. n cazul n care probabilitatea de astm este mic se vor face investigaii pentru diagnostice alternative. n cazul n care probabilitatea de astm este mare se poate administra un tratament de prob cu corticosteroid inhalator (budesonid 200 g x 2 / zi sau echivalent, timp de 6-8 sptmni) sau, n obstrucia sever n care exist un grad de rezisten la corticosteroizii inhalatori14, cu corticoid oral (prednison 30 mg /zi timp de 7-14 zile). Similar cu reversibilitatea dup bronhodilatator, creterea VEMS cu > 400 mL fa de valoarea iniial este intens sugestiv de astm.

32


2. Peakflowmetria - Determinarea Peak Expiratory Flow/debitului expirator de vrf Determinarea PEF (peak expiratory flow sau debitul expirator de vrf) cu ajutorul peakflowmetrului este o metod simpl i ieftin de msurare a funciei pulmonare. R7 Folosii determinarea PEF pentru identificarea obstruciei din astm i a unui rspuns la bronhodilatator sau corticosteroid DOAR cnd este imposibil efectuarea spirometriei. O valoare sczut la un pacient cu simptome sugestive de astm sugereaz prezena obstruciei bronice.

Determinarea PEF este mult mai dependent de efort i de cooperarea pacientului dect determinarea VEMS (fiind astfel mai supus erorilor). n acelai timp determinarea PEF nu confirm existena obstruciei ci doar o reducere a funciei pulmonare (care poate fi prezent i n cazul unei restricii). De aceea, PEF se folosete n special pentru monitorizare/automonitorizarea astmului iar utilizarea PEF n scop diagnostic se va face doar atunci cnd spirometria nu este disponibil. Determinarea PEF presupune un expir forat dup un inspir complet. Se fac trei determinri succesive i se nregistreaz valoarea cea mai mare. Valoarea rezultat se raporteaz la valoarea personal cea mai bun (valoarea PEF determinat ntr-un moment de absen sau de control al bolii astmatice) sau la valoarea prezis15. R8 Considerai o cretere a PEF cu > 60 L/min dup administrarea unui bronhodilatator sau a unui corticosteroid (similar cu creterea VEMS) ca i confirmare de astm. Determinarea PEF nainte i dup administrarea unui bronhodilatator sau corticosteroid pentru punerea n eviden a reversibilitii obstruciei se face similar cu determinarea VEMS prin spirometrie.


33

Creterea PEF cu peste 60 L/min i peste 20% din valoarea iniial la 15 minute dup administrarea a 200-400 g salbutamol inhalator confirm diagnosticul de astm16. Deseori pacienii cu suspiciune de astm au spirometrie i/sau determinare PEF normale n momentul examenului iniial. n aceast situaie atitudinea depinde de probabilitatea diagnosticului de astm estimat n funcie de factorii descrii mai sus. R9

La un pacient cu suspiciune de astm i valoare PEF normal, este indicat efectuarea unei spirometrii; cnd aceasta este imposibil acionai ca mai jos. La un pacient cu probabilitate mic de astm la care spirometria / valoarea PEF este normal, efectuai investigaii suplimentare pentru diagnostice alternative La un pacient cu probabilitate mare de astm la care spirometria / valoarea PEF este normal, efectuai investigaii suplimentare pentru a confirma astmul, sau, n lips, un test terapeutic cu corticosteroid inhalator.

Monitorizarea PEF la domiciliu m R10 La pacienii cu simptome de astm i spirometrie normal i/sau valoare normal a PEF la examinarea iniial se poate recomanda monitorizarea PEF la domiciliu pentru confirmarea astmului. Dei variabilitatea semnificativ a PEF sugereaz astmul, acest rezultat trebuie interpretat cu precauie, n context clinic.Const din determinarea PEF cu ajutorul unui peakflowmetru de minim 2 ori pe zi timp de minim 2 sptmni la domiciliul pacientului. PEFmetrele portabile se folosesc pentru auto-monitorizarea zilnic a obstruciei fluxului aerian. Valorile difer n funcie de tipul de PEFmetru, de aceea se recomand folosirea aceluiai aparat. Variabilitatea PEF (ca expresie a variabilitii obstruciei bronice carac34


teristic astmului) poate fi calculat dup formula (PEFmaxim PEFminim) / PEFmaxim17. Prezena unei variabiliti de > 20% minim 3 zile pe sptmn timp de dou sptmni este sugestiv pentru diagnosticul de astm17;18. Sensibilitatea acestei metode n diagnosticul astmului este ns mic, iar specificitatea este medie, ntruct variabilitatea PEF poate fi prezent i n alte boli similare cu astmul. Aadar PEF este folosit pentru: Automonitorizarea astmului Identificarea factorilor declanatori (presupune msurarea PEF n diferite perioade ale zilei, cnd exist expuneri la diferite substane -ex la locul e de munc - sau n timpul efortului). Confirmarea dg. de astm o cretere a PEF > 20% i > 60L/min dup bronhodilatator sau corticosteroid este nalt sugestiv pentru dg. de astm. 3. Msurarea hipereactivitii bronice Hiperreactivitatea broniilor (HRB) la diveri stimuli reprezinta o caracteristic eseniala a astmului. R11 La pacienii cu simptome de astm i spirometrie normal i/sau valoare normal a PEF la examinarea iniial se recomand n primul rnd efectuarea unui test de provocare bronic, atunci cnd este posibil. Testele de provocare bronic se efectueaz doar n servicii specializate. Interpretai o valoare a PC20 > 8 mg/ml c o infirmare a diagnosticului de astm. Interpretai o valoare a PC20 < 8 mg/ml n context clinic sugestiv c o confirmare a diagnosticului de astm. Interpretai un test de provocare pozitiv la efort sau manitol c o confirmare a diagnosticului de astm. Metoda cea mai folosit pentru msurarea HRB const n msurarea modificrii VEMS dup administrarea pe cale inhalatorie de metacolin sau his-


35

tamin n concentraii crescnde, iar rezultatul este exprimat drept concentraia (sau doza) de metacolin care determina scaderea VEMS cu 20% faa de valoarea iniiala PC20 (sau PD20)19. Aceast metod este laborioas, scump i ndelungat. 4. Msurarea inflamaiei bronice Inflamaia bronic poate fi evaluat non-invaziv prin analiza sputei induse cu soluie salin hiperton (investigaie accesibil doar n centre specializate)25 sau prin msurarea concentraiei oxidului nitric n aerul expirat (FENO), acum posibil cu dispozitive portabile. R12 Msurarea inflamaiei bronice nu este indicat n practica medical curent pentru diagnosticul astmului.

5. Alte teste care pot contribui la diagnosticul astmului m R13 Radiografia toracic este recomandat la pacienii cu prezentare atipic sau cu simptome sau semne asociate necaracteristice pentru astm. Determinarea numrului de eozinofile din snge poate fi util la unii pacieni. Explorarea funcional respiratorie complet (difuziune alveolo-capic lar, volume pulmonare, schimburi gazoase) poate fi util n cazuri selecionate pentru diagnostic diferenial 276. Investigaia alergologic n astm Prezena antecedentelor familiale sau personale de boli atopice (astm, rinit alergic, dermatit atopic) crete probabilitatea c un pacient cu simptome respiratorii s aibe astm. Din acest motiv ele trebuie evideniate n cursul anamnezei (vezi factori ce cresc probabilitatea de astm). R14 Evaluarea alergologic pentru sensibilizarea la aeroalergene este indicat la pacienii cu astm persistent, mai ales la adolesceni i aduli tineri.

36


Expunerea pacientului cu astm la aeroalergenele la care este sensibilizat induce simptome de astm i precipit exacerbrile astmatice i chiar astmul fatal4. Evaluarea statusului alergic pentru identificarea unei sensibilizri la aeroalergene cu relevan clinic la un pacient cu astm este util pentru stabilirea unor msuri profilactice (reducerea expunerii la aeroalergenul incriminat) i eventual pentru imunoterapie cu extracte alergenice standardizate avnd ca obiectiv reducerea simptomelor astmatice i a exacerbrilor astmatice i ameliorarea controlului astmului. Rolul sensibilizrii la aeroalergene n astm scade cu vrsta. Evaluarea statusului alergic poate ajuta la creterea i meninerea complianei pacientului n legtur cu igiena mediului ambiental (de exemplu cazul animalelor de casa).4 R15 Pentru evaluarea sensibilizrii la aeroalergene, la pacienii cu astm este indicat n primul rnd testarea cutanat, cu extracte alergenice prin metoda prick. Testarea cutanat cu extracte alergenice se va efectua doar de ctre un medic specialist alergolog, numai cu extracte alergenice standardizate i n condiii de control optim clinicofuncional al astmului. Determinarea IgE alergen-specifice din ser este indicat pentru evas luarea sensibilizrii la aeroalergene la pacieni cu astm doar n cazurile n care testarea cutanat prin metoda prick este indisponibil, cu un rezultat neconcludent sau contraindicat.

Etapele identificrii unei sensibilizri la aeroalergene cu relevan clinic4: identificarea expunerii la aeroalergene printr-o anamnez alergologic sistematic evaluarea sensibilizrii pacientului la aeroalergenele la care este expus (prin testare cutanat cu extracte alergenice sau prin determinarea IgE alergen-specifice) evaluarea semnificaiei clinice a unor teste pozitive n contextul istoricului medical al pacientului.


37

Anamneza este insuficient pentru certificarea sensibilizrii la un alergen, cel puin pentru aeroalergenei de interior. n acelai timp sensibilizarea la un alergen (confirmat prin teste cutanate sau prin teste n vitro) este nesemnificativ n absena unui istoric medical care s confirme expunerea la alergenul respectiv i relaia simptomelor pacientului cu aceast expunere. Testarea cutanat cu extracte alergenice este investigaia de prim linie n diagnosticul sensibilizrii IgE mediate la un alergen inhalator ntruct fa de testarea n vitro este mai ieftin, are sensibilitate similar, rezultatele sunt rapid disponibile i sunt vizibile pentru pacient ceea ce poate crete compliana pentru msurile profilactice4. Metoda testrii prick pe faa anterioar a antebraului este cea mai folosit. Metoda testrii prin intradermoreacie este rareori folosit. Provocarea bronic specific cu alergen este folosit n mod excepional datorit riscului mare de astm amenintor de via3. Determinarea IgE alergen-specifice din ser este o alternativ mai scump s la testarea cutanat prick, cu sensibilitate similar, fr risc de reacii sistemice i care poate fi efectuat i la pacieni la care este contraindicat testarea cutanat4. Determinarea IgE serice totale nu are valoare pentru diagnosticul statusului alergic152. C. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL Diagnosticul diferenial al astmului difer n funcie de vrst: copii mai mici de 5 ani, copii mai mari de 5 ani i aduli, vrstnici. R16 Diagnosticul diferenial al astmului se face cu2;3: Boli cu obstrucie bronic Boli fr obstrucie bronic BPOC Tuse cronic de alt cauz Broniectazii* Sindromul de hiperventilaie Corp strin aspirat* Disfuncia de corzi vocale Broniolit obliterant Rinita cronic Stenoze de ci aeriene mari Refluxul gastroesofagian Cancer pulmonar* Insuficiena cardiac Sarcoidoz* Fibroza pulmonar * posibil fr obstrucie bronic Tromboembolismul pulmonar la spirometrie

38


Cel mai frecvent, diagnosticul diferenial trebuie fcut ntre astm i BPOC. Diagnosticul este cu att mai dificil dac pacientul este vechi fumtor sau are peste 40 de ani153,154. Tabelul 2. Criterii de orientare n diagnosticul diferenial ASTM BPOC Criterii Astm BPOC Vrsta de debut n tineree /copilrie n general dup 40 ani Rapiditatea debutului Paroxistic Cronic, progresiv Istoric de fumat Uneori Frecvent / aproape ntotdeauna Istoric de alergii Frecvent Rar Tuse cu expectoraie Uneori De obicei / frecvent Wheezing Frecvent Uneori Variabilitate diurn la peak-flow metrie Frecvent Rar Hiperreactivitate bronic Frecvent Rar Reversibilitatea obstruciei Frecvent Rar Diagnosticul diferenial astm BPOC este dificil n special la vrstnici. Spirometria ca metod de elecie, urmrete mai ales evidenierea gradului de reversibilitate i mai puin a gradului de obstrucie. R17 Este indicat trimiterea la specialist a pacientului cu suspiciune de astm dac prezint unul sau mai multe din urmtoarele criterii 2;3 (BTS, GINA): Diagnostic incert (simptome, semne atipice) Durere toracic persistent Tuse i/sau expectoraie persistente Elemente neateptate la examenul fizic: hipocratism digital, cianoz, raluri crepitante Scdere ponderal Dispnee continu sau fr wheezing Raluri sibilante unilateral Pneumonie non-rezolutiv Spirometrie neconcordant cu examenul clinic Stridor Suspiciune astm profesional


39

MONITORIZAREA ASTMULUI5.1.3. EVALUAREA COMPLEX A BOLII (Parametrii de monitorizare) Monitorizarea astmului presupune evaluarea urmtorilor parametri: a. Simptome: diurne, nocturne, limitarea activitilor, calitatea vietii; pot fi evaluate prin chestionare specifice care sunt disponibile i n limba romn (Asthma Control Test, www.asthmacontroltest.com, Asthma Control Questionnaire, www.qoltech.ac.uk/acq.html) b. Examenul fizic poate identifica semne de obstrucie prezente n momentul examinrii. c. Msurarea funciei pulmonare de preferat prin spirometrie, dar posibil i prin peakflow-metrie, este obligatorie ntruct frecvent, pacientul astmatic subevalueaz simptomele astmatice, iar examenul fizic este relativ puin sensibil. d. Frecvena exacerbrilor, curelor de CSO, vizitelor la UPU i spitalizrilor pentru astm e. Absene de la serviciu sau de la coal din cauza astmului f. Identificarea factorilor declanatori: specifici: alergene: acarieni (n praful de cas), mucegaiuri, gndaci, animale (mai ales pisic), polenuri sensibilizani ocupaionali cauz relativ frecvent de astm cu debut la adult antiinflamatorii nonsteroidiene astmul indus de AINS non-specifici: aer rece, cea, fum, efort fizic, rs puternic, mirosuri puternice, emoii puternice, beta-blocante g. Identificarea comorbiditilor este important ntruct acestea pot mpiedica obinerea controlului bolii. Astfel identificarea i tratarea rinitei asociate (alergice sau non-alergice) i refluxului gastroesofagian sunt importante la pacienii cu astm parial sau necontrolat. h. Verificarea modului de folosire a medicaiei i a complianei la tratament. i. n final sunt integrate rezultatele consulturilor de specialitate pneumologic, alergologic i eventual ORL i gastroenterologic. 5.1.4. EVALUAREA NIVELULUI DE CONTROL AL BOLII Controlul astmului are ca substrat controlul proceselor fiziopatologice care stau la baza manifestrilor bolii i ndeosebi a inflamaiei. Reducerea

40


inflamaiei, prin administrarea tratamentului de control, se traduce prin modificarea tabloului clinic al bolii, dar i a testelor funcionale. Nivelul de control al astmului variaz n timp. De aceea, reevaluarea nivelului de control utiliznd parametrii menionai mai jos se face la fiecare vizit a pacientului (comparativ cu ultima evaluare). Stabilirea nivelului de control al astmului determin decizia clinic: meninerea sau ajustarea tratamentului. Evaluarea controlului astmului din punctul de vedere al bolii de fond, respectiv a exacerbrilor este important intruct tratamentul poate influena n mod diferit cele 2 dimensiuni. (ex. Pacientul poate fi asimptomatic sub CSI n doz mic, dar poate avea exacerbri care s necesite administrarea de CSO). Tabelul 3. Evaluarea nivelului de control al astmului la copii >12 ani i aduli3 Caracteristici Astm controlat Astm parial Astm necontrolat (toate din controlat (oricare urmtoarele) din urmtoarele, n orice sptmn) Simptome diurne < 2 ocazii/spt. > 2 ocazii/spt. Trei sau mai multe Limitarea caracteristici de activitilor Absent Prezent, n astm parial obinuite orice fel controlat prezente Simptome n orice nocturne Absente Prezente sptmn Consum de a 2-agonist la nevoie ( reliever) < 2 ocazii/spt. > 2 ocazii/spt. Funcia Normal 12 ani). R32 nainte de urcarea unui trepte terapeutice vor fi evaluate: aderena la tratament i tehnica inhalatorie evitarea factorilor declanatori existena i tratamentul corect al comorbiditilor

Compliana limitat i tehnica defectuoas n administrarea medicaiei recomandate sunt factori ce limiteaz eficacitatea tratamentului prescris. Persistena factorilor declanatori poate fi cauza ineficacitii aparente a unui anumit tratament. De aceea, evaluarea acestor posibiliti este absolut necesar inainte de a decide necesitatea ajustrii n sus a tratamentului. R33 Se recomand iniierea medicaiei de control innd cont de intensitatea manifestrilor astmului3,4. n treapta 2, pentru cei cu manifestri similare cu astmul parial controlat n treapta 3, pentru cei cu manifestri similare cu astmul necontrolat

50


n vederea obinerii rapide a unui bun control al astmului, tratamentul iniiat pentru un pacient recent diagnosticat trebuie corelat cu intensitatea simptomatologiei respectivului pacient. R34 Se recomand individualizarea tratamentului fiecrui pacient lund n considerare posibilitile pacientului de nelegere, de cooperare i preferinele acestuia n aplicarea tratamentului2,3,4,155.

n scopul asigurrii unei ct mai bune aderene la un tratament pe termen lung i periodic revizuibil, schema terapeutic recomandat fiecrui pacient n parte se ntocmete innd cont de posibilitile pacientului de nelegere, de nivelul de implicare i preferinele acestuia n aplicarea tratamentului (inclusiv de posibilitile de achiziionare). Atitudinea n cazul astmului controlat R35 Odat astmul controlat, se recomand coborrea unei trepte terapeutice (treapt-n-jos) n scopul meninerii controlului bolii n condiiile j unui regim terapeutic minim (ca asociere i doze). Coborrea treptelor terapeutice se face similar cu urcarea lor. Astmul este o afeciune cronic i controlul pe termen lung al bolii trebuie meninut n condiiile unui regim terapeutic minim, susceptibil a genera ES minime. Reevaluarea periodic a pacientului cu astm controlat cruia i se aplic strategia treapt-n-jos este foarte important. Coborrea treptelor terapeutice se face similar cu urcarea lor.


51

Tabel 5 Administrarea tratamentului farmacologic la copii >5 ani, adolesceni i aduli

6.1.1 Managementul astmului intermitent Treapta terapeutic 1 - Medicaia de salvare, de criz Nu necesit medicaie de control. Se adreseaz pacienilor cu astm care au manifestri suficient de rare i de puin importante nct nu necesit un tratament cronic zilnic pentru a le preveni. Medicaia de salvare va fi descris aici, fiind singura medicaie folosit n aceast treapt, dar ea este indicat n toate treptele terapeutice pentru ameliorarea simptomelor.52


Medicamentele care cu aciune bronhodilatatoare de scurt durat sunt: 2-agonist inhalator cu durat scurt de aciune (BADSA), bromura de ipratropium, 2-agonist oral, aminofilina rapid2. Preferat: 2 agoniti inhalatori cu aciune scurt - BADSA Alternative: Anticolinergic inhalator, 2 agoniti cu administrare oral sau teofilin cu efect rapid, dei au un efect care se instaleaz mai lent i o inciden mai crescut a efectelor adverse. R36

Prescriei un 2-agonist inhalator cu durat scurt de aciune a (BADSA) ca medicaie de salvare la toi pacienii cu astm, pentru ameliorarea simptomelor. Prescriei bromura de ipratropium pe cale inhalatorie ca medicaie de salvare la pacienii cu astm care prezint efecte adverse importante la BADSA. Nu prescriei 2-agonist comprimate sau sirop sau aminofilin a rapid per os ca medicaie de salvare la aduli sau adolesceni cu astm, dect n cazuri excepionale.

BADSA sunt cele mai eficace bronhodilatatoare i au cel mai bun raport eficacitate-efecte adverse.156 BADSA intr mai rapid n aciune dect bromura de ipratropium i au efecte secundare mai puine dect 2-agonist oral sau teofilina2. Cele mai folosite BADSA sunt: salbutamolul, terbutalina i fenoterolul. !!! Formoterolul, un 2-agonist inhalator cu durat lung de aciune (BADLA), are aciune rapid i poate fi folosit i ca medicaie de urgen datorit instalrii rapide a efectului; este folosit ca medicaie de salvare mai ales n combinaie cu CSI. R37 Prescriei LA NEVOIE 2-agonistul inhalator cu durat scurt de a aciune pentru ameliorarea simptomelor astmatice.

Administrarea la nevoie este tot att de eficace c i administrarea regulat de 4 ori pe zi, indiferent de vrst75,76.


53

Administrarea cronic de BADSA singur poate avea efecte negative n sensul creterii riscului de exacerbri sau de diminuare a funciei pulmonare la ntreruperea tratamentului. R38 La pacienii ce folosesc 2-agonist inhalator cu durat scurt de a aciune n mod excesiv se recomand reevaluarea tratamentului antiastmatic de control.

Numrul de doze administrate de BADSA reprezint un indicator al nivelului de control al bolii. Folosirea a 2 sau mai multe flacoane de BADSA pe lun indica un astm sever necontrolat cu risc de astm fatal sau aproape fatal 73. Folosirea frecvent se nsoete i de efecte secundare: tremor, tahicardie, hipopotasemie. R39 Medicaia de elecie pentru administrare imediat nainte de efort este un 2 -agonist inhalator cu durat scurt de aciune. a La pacienii cu astm indus de efort sub tratament cu CSI se recomand asociere de AL sau de 2-agonist inhalator cu durat lung a de aciune.

Pacienii cu astm intermitent i bronhospasm indus de efort pot beneficia de administrarea preventiv a BADSA (in aceast situaie, ocaziile n care administrarea de BADSA se face pentru prevenirea astmului indus de efort nu se iau n considerare n stabilirea nivelului de control al astmului)2,3. La pacienii cu astm i exacerbri declanate de infecii acute respiratorii, BADSA la 4-6 ore timp de 24 ore sau mai mult (dac e sub supraveghere medical) pot controla situaia (vezi exacerbri) 2,3. 6.1.2. Managementul astmului persistent Treaptele terapeutice 2-5 5 Treapta terapeutic 2 Treapta 2 Alege una Preferat CSI mic

Alternativ: AL pt cei care nu pot sau nu vor s-i administreze CSI, care manifest disfonie persisitent, sau cei cu rinit alergic concomitent

n aceast treapt este administrat un singur medicament de control.54CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

A. Corticosteroizii inhalatori (CSI) R40 Corticosteroizii inhalatori sunt medicaia de elecie i de prim intenie n tratamentul de control al astmului la aduli , adolesceni i copii pentru atingerea obiectivelor tratamentului. 3,4,157-160

Corticosteroizii inhalatori sunt cea mai eficien medicaie de control la aduli i adolesceni pentru ameliorarea simptomelor, a funciei pulmonare i prevenirea exacerbrilor 2,78,79.

1. Tipuri de CSI Budesonidul (BUD) este folosit ca referin pentru compararea eficacitii diferiilor CSI.Tabel 6. Dozele zilnice de CSI estimate ca echipotente Medicament Doz mic Doz medie (g) (g) Beclometazon dipropionat 200-500 >500-1000 Budesonid* 200-400 >400-800 Ciclesonid* 80-160 >160-320 Fluticazon 100-250 >250-500 Mometazon furoat* 200-400 >400-800 pentru aduli3 Doz nalt (g) >1000-2000 >800-1600 >320-1280 >500-1000 >800-1200

2. Cnd introducem CSI m R41 Se recomand introducerea medicaiei antiastmatice de control n prezena uneia din: simptome diurne de minim 3 ori pe sptmn consum de BADSA de minim 3 ori pe sptmn trezire nocturn cel puin odat pe sptmn minim o exacerbare sever (ce a necesitat CSO) n ultimii 2 ani Administrarea de corticosteroizi inhalatori este eficient la pacieni cu astm care prezint oricare dintre urmtoarele: simptome diurne de minim 3 ori pe sptmn, consum de BADSA de minim 3 ori pe sptmn, trezire


55

nocturn cel puin odat pe sptmn sau minim o exacerbare sever (ce a necesitat CSO) n ultimii 2 ani76,77. Prin extrapolare este probabil rezonabil s folosim aceste criterii i pentru introducerea altor medicaii de control. Introducerea de CSI poate fi luat n considerare i n urmtoarea situaie: o Astm intermitent sezonier, n timpul sezonului (perioada simptomatic)3

3. Doza de CSIR42 Se recomand iniierea tratamentului cu CSI n doz mic (aduli i adolesceni 400 mcg/zi, iar la copiii de 5-11 ani, 200 mcg/zi 1 budesonid sau echivalent)3.

Administrarea unei doze mari iniial de CSI urmat de scderea ei nu ofer nici un beneficiu fa de administrarea de la nceput a unei doze mici echivalente cu 200-400 mg de budesonid 80. Efectul terapeutic al CSI se instaleaz progresiv pn la aprox. 3-4 sptmni de la iniierea tratamentului; beneficii suplimentare mai pot fi observate doar pn la 3 luni de la iniiere sau de la creterea dozei de CSI. Ulterior se recomand titrarea dozei de CSI la nivelul cel mai sczut ce menine controlul astmului. R43 n cazul pacienilor fumtori luai n considerare utilizarea unor doze mai mari de CSI1,43. Avertizai pacientul astmatic fumtor c fumatul reduce eficiena CSI.

Fumatul activ reduce efectele antiastmatice ale CSI, iar creterea dozei de CSI contracareaz acest efect 57, 81

56


4. Frecvena administrrii m R44 Se recomand administrarea CSI de 2ori/zi, cu excepia ciclesonidului care se administreaz doar o singur dat pe zi2. La cei cu astm controlat cu doze mici de CSI, se poate lua n considerare administrarea dozei recomandate de CSI ntr-o singur o priz, indiferent de tipul de CSI.2 Majoritatea CSI au o eficien mai bun la o administrare de 2 ori/zi, cu excepia ciclesonidului care se administreaz doar o dat pe zi. Dup obinerea controlului bolii, CSI n doze mici se pot administra i ntr-o singur priz. 156,161,162

5. Sigurana administrrii CSI pe termen lung m mCSI au un index terapeutic foarte bun (cel mai bun dintre medicamentele antiastmatice). R45 Reducei doza de CSI la minim necesar pentru controlul bolii.

La aduli, CSI n doze de pn la 800 mcg/zi budesonid sau echivalent se nsoesc doar de efecte secundare la nivel local: disfonie i candidoz orofaringian. Nu s-a demonstrat c CSI administrai pe termen lung produc osteoporoz, chiar la doze de 1000 mcg/zi163. La copii, la administrarea de CSI n doze de 400 mcg/zi budesonid sau echivalent, pot aprea efecte sistemice, n principal afectarea pe termen scurt a creterii. Nu se cunoate doza i durata de administrare a CSI care expun copiii la risc pentru apariia insuficienei adrenale clinic manifeste, dar se estimeaz o doz zilnic necesar > 800mcg BUD sau echivalent. Administrarea de CSI la copii n doze mari (vezi tabel copii) face necesar monitorizarea creterii n nlime precum i supravegherea de ctre un pediatru avnd n vedere i riscul de insuficien adrenergic. Detalii privind efectele adverse ale CSI (vezi Anexa cu medicaia 6).


57

B. Antileucotrienele R46 Luai n considerare administrarea de antileucotriene ca alternativ la o doz mic de CSI la pacienii cu astm care: nu pot folosi dispozitive inhalatorii, au efecte secundare locale semnificative ale CSI sau au asociat rinit alergic.

Administrate n monoterapie amelioreaz simptomele, funcia pulmonar i reduc exacerbrile 83-85. Eficiena administrrii AL n monoterapie este inferioar CSI86 Beneficiul cel mai mare al tratamentului cu antileucotriene n monoterapie ar putea apare la pacienii ce nu pot folosi corect dispozitivele inhalatorii, cu efecte adverse persistente locale ale CSI sau care asociaz rinit alergic87,88 precum i cei cu astm indus de antiinflamatorii nesteroidiene.89 Montelukast este singurul preparat disponibil n Romnia i se administreaz la aduli i adolesceni n doza de 10 mg pe zi. Pentru copii exista comprimate masticabile de 4 i 5 mg i pliculee cu granule de 4 mg. Efectele secundare sunt puine, antileucotrienele fiind relativ bine tolerate. Cazurile de sindrom Churg - Strauss raportate la unii pacieni aflai n tratament cu antileucotriene i aparent asociate acestuia, au fost probabil preexistente, ele devenind manifeste clinic odat cu reducerea dozei de corticosteroizi orali i/sau inhalatori90. a C. Alte medicamente utilizate n controlul astmului n treapta a II-a de tratament Teofilina R47 Teofilina retard nu este recomandat ca medicaie de control n monoterapie n astm dect n situaii excepionale. Teofilina retard are un efect antiinflamator i de control slab91-165 i poate produce efecte secundare redutabile92,164.

58


2-agonisti inhalatori cu durat lung de aciune (BADLA) a A AR48 2-agonistul inhalator cu durat lung de aciune (BADLA) nu trea buie administrat ca medicaie de control n monoterapie n astm. Teofilina retard nu este recomandat ca medicaie de control n monoterapie n astm dect n situaii excepionale.

Exist studii2 ale ageniilor specializate n controlul siguranei medicamentelor i care au luat n calcul riscurile i beneficiile asociate administrrii BADLA n managementul pe termen lung al astmului i BPOC-ului. Concluziile susin continuarea administrrii BADLA n astm doar la acei pacieni aflai deja n tratament cu CSI. Treapta terapeutic 3 Treapta 3 Alege una CSI mic + BADLA Preferat

Alternativ CSI mediu /mare CSI mic + AL CSI mic +TR

A. Adugarea unui nou medicament La pacienii la care CSI n doz mic nu controleaz simptomele, fie se poate adauga un nou medicament, fie se dubleaz doza de CSI. Curba dozraspuns a CSI se aplatizeaz la doze relativ mici, i de aceea este mai eficient adaugarea unui al doilea medicament dect creterea dozei de CSI.

1. De la ce doz de CSI se introduce un nou medicament? m Nu se poate preciza un nivel cert al dozei de CSI de la care se recomand adugarea unui nou medicament. Muli pacieni au un beneficiu suplimentar la adugarea celui de al 2-lea controler comparativ cu creterea dozei de 4 CSI, ncepnd de la doze de 200-400 mcg de BUD sau echivalent. 2. Al 2-lea controler- variante strategice pe grupe de vrst lR49 Asocierea BADLA la CSI reprezint prima opiune la pacienii cu astm ce nu poate fi controlat cu doze mici de CSI; se pot administra n inhalatoare separate sau ntr-un singur inhalator. u


59

Asocierea BADLA reprezint cea mai eficient alternativ la pacienii insuficient controlai cu o doza mic de CSI93. Utilizarea de CSI i BADLA amelioreaz simptomele, funcia pulmonar i previne apariia exacerbrilor1(137-144). Datorit efectului sinergic al celor dou componente, n multe situaii este suficient utilizarea dozelor mici de CSI. Dispozitivele cu combinaii fixe CSI + BADLA confer complian mai bun la tratament, fr diferene ns in ceea ce privete eficiena clinic fa de administrarea lor n dispozitive separate94,95. Reaciile secundare sistemice sunt reduse; uneori pot da stimulare cardiovasculara, tremor al musculaturii scheletice i hipopotasemie (vezi Anexa 6 cu medicaia). Nu a fost demonstrat creterea riscului de moarte subit sau de necesitate de intubaie la utilizarea combinatiei CSI+BADLA comparativ cu CSI n monoterapie2;96. R50 La pacienii ce folosesc asocierea budesonid + formoterol n combinaie fix, ea poate fi administrat att ca medicaie de ntreinere ct i ca medicaie de salvare.

Pentru pacienii care folosesc n terapia combinat formoterolul i budesonidul, aceasta poate fi administrat att ca medicaie de ntreinere ct i ca medicaie de salvare administrat la nevoie. Aceast strategie s-a dovedit a fi eficient n reducerea exacerbrilor folosind doze medii mai mici CSI 97-101. ntr-o astfel de opiune se administreaz regulat de dou ori pe zi combinaia budesonid n doz mic cu formoterol, la care se adaug administrarea de doze suplimentare la nevoie (similar cu administrarea BADSA) a aceleiai combinaii. B. Alte opiuni terapeutice R51 La pacienii cu astm ce nu poate fi controlat cu doze mici de CSI, asocierea AL este o opiune eficient, mai ales n cazul asocierii cu rinit alergic.

60


Asocierea de antileucotriene la doze mici de CSI este eficient 102104 dar mai puin eficient dect asocierea BADLA n majoritatea studiilor 105-108. Asocierea antileucotrienelor la CSI este mai eficient n astmul asociat cu rinit alergic. R52 La pacienii ce nu sunt controlai cu doze mici de CSI, asocierea teofilinei retard n doze de 8-10 mg/kgcorp este o opiune mai puin 1 eficient i cu efecte secundare mai mari.

Asocierea teofillinei la doz mic de CSI este eficient la pacienii care nu sunt controlai cu CSI n doz mic, dar mai puin eficient dect asocierea BADLA i cu mai multe efecte secundare 109,110. Reaciile secundare apar n special la doze mari (peste 10 mg/ kg corp/ zi) i constau n: tulburri gastrointestinale (grea, vrsturi, scaune moi), tahiaritmii, convulsii, cefalee. Metabolismul teofilinei poate fi modificat n diferite circumstane (boli febrile, insuficien cardiac, afeciuni hepatice) sau de medicamente administrate concomitent, existnd riscul supradozrii sau subdozrii acestora. A fost demonstrat c folosirea de doze mici asigur beneficiile terapeutice cu efecte secundare minime i fr necesitatea monitorizrii nivelelor plasmatice 109. R53 La pacienii cu astm ce nu poate fi controlat cu doze mici de CSI, creterea dozei de CSI este o alternativ mai puin eficient dect asocierea unui al doilea medicament.

Creterea dozei de CSI la pacieni care nu sunt controlai de doze mici s-a dovedit a produce beneficii relativ mici, inferioare asocierii unui al doilea medicament. 111-114 Treapta terapeutic 4 O mic proporie din pacienii cu astm nu pot fi controlai n treapta terapeutic 3. Studiile existente la aceti pacieni sunt puine i de calitate joas. Din acest motiv recomandrile sunt opionale i extrapolate din studii pe alte categorii de pacieni 2,3.


61

Treapta 4 CSI mediu/mare + BADLA Adaug una sau mai multe +/- AL +/- TR R54 Pacienii cu astm ce nu poate fi controlat n treapta terapeutic 3 trebuie trimii la un medic specialist n astm. Asocierea de CSI n doz medie/mare cu BADLA reprezint opiunea preferat la pacienii cu astm ce nu poate fi controlat n treapta terapeutic3.

R55

Dac pacientul rspunde la asocierea CSI + BADLA dar astmul este necontrolat dup 3 luni de la iniierea combinaiei, se menine combinaia i se mrete dozei de CSI pn la 800mcg/zi la aduli, respectiv 400 mcg/zi la copiii peste 5 ani. R56 Dozele medii sau mari de CSI se recomand a fi administrate prin DPI sau pMDI cu spacer 166-168.

Utilizarea spacerelor uureaz administrarea medicamentelor condiionate ca pMDI. Folosirea spacerelor pt administrarea dozelor medii sau mari de CSI (pMDI) amelioreaz distribuia CSI la nivelul cilor respiratorii, reduce efectele secundare orofaringeale i limiteaz absorbia sistemic. R57 Asocierea de AL i/sau teofilin retard poate fi luat n considerare la aceti pacieni. Asocierea teofilinei se nsoete de mai multe efecte secundare dect alte opiuni. Un medicament care nu s-a dovedit eficient dup administrare timp a de 2-3 luni trebuie oprit. 3

62


Treapta terapeutic 5 O foarte mic proporie din pacieni au astm ce nu poate fi controlat n treapta terapeutic 4. Dovezile pentru recomandrile de mai jos sunt i mai puine dect n treapta 4. R58 Pacienii cu astm ce nu poate fi controlat n treapta teraputic 4 trebuie trimii la un centru de referin pentru astm sever. R59 n cazul pacienilor cu astm inadecvat controlat cu medicaie de treapta a 4-a se recomand utilizarea zilnic a celei mai mici doze a de CSO care controleaz astmul.

Adugarea corticoizilor orali (CSO) este eficient 115. Administrarea CSO pe termen lung se nsoete de efecte secundare semnificative 116. Adugarea de CSO la alte medicamente de control poate aduce beneficii suplimentare atunci cnd astmul nu este controlat cu medicaie de treapta a 4-a, respectiv cnd, n ciuda acestei medicaii pacientul continu s aib limitarea activitii zilnice i exacerbri frecvente. Prednisonul sau metilprednisolonul sunt cel mai frecvent CSO folosite n controlul astmului. Nici o alt formulare nu ofer avantaje suplimentare. Nu exist studii care s dovedeasc superioritatea folosirii CSO n zile alternative. Strategia folosit const n utilizarea celei mai mici doze de CSO i apoi n msura posibilului renunarea la tratamentul cu CSO. R60 La pacienii cu tratament cronic cu CSO se recomand administrarea de doze mari de CSI (1,6 mg BUD sau echivalent) n ncercarea de reducere a dozei de CSO la minim. La copiii ntre 5-12 ani se poate ajunge pn la 800mcg/zi.2 1

Administrarea de doze mari de CSI este eficient n reducerea dozei de CSO117. CSI sunt cei mai eficieni, pe termen lung, n scderea nevoii de utilizare a CSO 64,65,73,74.Ghiduri de practic pentru medicii de familie I CNSMF

63

Se poate ncerca scderea dozei de CSO prin administrarea de CSI, BADLA, AL i teofiline retard pentru aproximativ 6 sptmni. Administrarea combinaiei va nceta dac simptomatologia i funcia pulmonar nu sunt ameliorate i doza de CSO nu poate fi sczut. R61 Administrarea anti-IgE se va face doar n centre specializate de astm I sever, n condiiile unui protocol strict de selecie a pacienilor.

Administrarea de anti-IgE (omalizumab) se nsoete de o scdere a numrului de exacerbri la o categorie limitat de pacieni cu astm alergic sever necontrolai de CSI i CSO 118. Costul foarte mare al acestui medicament limiteaz folosirea lui. Atitudinea n cazul astmului controlat Nu se cunoate cu exactitate care sunt momentul optim, secvena i magnitudinea reducerii tratamentului in astm, acest lucru fiind diferit de la un pacient la altul n funcie de combinaia de medicamente de control utilizat i de dozele necesare pentru a menine controlul. n cazul pierderii controlului sau de apariie a unei exacerbri tratamentul de control trebuie reconsiderat R62 Coborrea unei trepte atunci cnd se obine controlul astmului timp de 3 luni consecutiv se poate face n felul urmtor 2,4 La cei cu CSI n doze medii-mari n monoterapie sau asociere se ve m reduce doza de CSI cu 25-50% la 3 luni 5 La cei cu asociere de CSI n doz mic cu un alt medicament de control se va opri acest medicament Medicaia de control n treapta terapeutic 2 poate fi oprit dup un an de control al bolii.

La cei cu CSI n doze mari sau medii, se incepe cu reducerea dozei de CSI la 3 luni. Pacienii trebuie meninui la cea mai mic doz posibil de CSI. Reducerea dozei de CSI trebuie fcut treptat i cu cea mai mare grij, dat fiind c starea pacienilor se poate nruti n mod foarte diferit.64CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

n cazul asocierii CSI cu un al doilea medicament, se prefer scderea dozei de CSI pn la o doz mic, i apoi se oprete medicamentul asociat. Dac pacientul se afl n tratament cu combinaia CSI i BADLA, controlul bolii timp de peste 3 luni la doze mici de CSI (200 mcg BUD sau echivalent), permite oprirea BADLA. 5.1.7. EDUCAIA ASTMATICULUI. PREVENIA ASTMULUI Muli pacieni cu astm i rudele lor consider c exist numeroi factori declanatori ai astmului din mediu nconjurtor, alimentaie sau alte surse, i c evitarea acestor factori amelioreaz astmul i reduce sau chiar suprim nevoia de medicamente antiastmatice. n acelai timp dovezile asupra eficienei msurilor de management non-farmacologic sunt relativ puine, fiind necesare studii bine controlate asupra diferitelor intervenii. Cu toate acestea abordarea problemei factorilor declanatori cu pacientul i familia sa este important nu numai pentru recomandarea msurilor dovedite eficiente, ct i pentru obinerea unei aderene ct mai bune la tratamentul farmacologic. Prevenia primar a astmului - const din intervenii aplicate nainte de apariia astmului pentru reducerea incidenei bolii. Prevenia secundar a astmului controlul simptomelor i prevenirea exacerbrilor astmului const din intervenii aplicate dup apariia astmului, pentru ameliorarea controlului bolii. Studii clinice au demonstrat c se poate obine controlul bolii prin intervenii la diferite niveluri.1 n acest scop, identificarea i reducerea expunerii la factorii de risc reprezint msuri care trebuie luate cu orice ocazie.

7.1. PREVENIREA

APARIIEI ASTMULUI

n scopul prevenirii apariiei astmului, aceste msuri se adreseaza nu doar pacienilor cu atopie ci i populatiei generale.


65

R63

Medicul trebuie s informeze femeile gravide i prinii copiilor mici asupra efectelor multiple ale fumatului asupra copiilor, printre care riscul crescut de wheezing recurent n prima copilrie i astm persistent la vrsta colar (i implicit ulterior la adult). Medicul trebuie s ofere sfatul minimal pentru oprirea fumatului tuturor femeilor gravide i prinilor de copii mici care fumeaz.

Fumatul matern n timpul sarcinii se asociaz cu un risc crescut de wheezing n primii ani de via 40-43 i de astm la vrsta colar 40,41,44. n acelai timp fumatul parental n primii ani de via se asociaz cu un risc crescut de astm la vrsta colar 41,45 i cu o evoluie mai sever a astmului la aceti copii 41. R64 Medicul trebuie s ncurajeze alaptarea la sn n primele luni de via ca msur protectiv n apariia wheezingului i astmului la copil.

Alptarea la sn exclusiv n primele luni e asociat cu o rat scazut de apariie a wheezingului i astmului n copilrie 1,2. Efectul este mai evident n familiile cu istoric de atopie2,46 Acest efect nu a fost observat ns n alte studii 47. R65 Nu este recomandat evitarea alergenelor alimentare n perioada sarcinii i alptrii ca strategie de prevenie a astmului. Evitarea alergenelor alimentare n timpul sarcinii i alptrii nu previne apariia astmului la copil dar ar putea afecta nutriia matern i chiar fetal 48. R66 Imunizrile din copilrie trebuie efectuate conform Programului Naional de Imunizare indiferent de riscul de astm al copilului.

Imunizrile din prima copilrie (bacil Calmette-Guerin, pertussis, polio, etc) nu cresc riscul de alergie sau astm; ele ns pot avea un efect protectiv mic mpotriva astmului 49-51.66CNSMF I Ghiduri de practic pentru medicii de familie

Imunoterapia cu extracte alergenice la indivizi cu sensibilizare la un singur alergen previne apariia unei noi sensibilizri iar imunoterapia cu alergene polenice la copii cu rinit alergic se nsoete de o inciden mai mic a astmului pe durata a 5 ani2. Sunt ns necesare studii suplimentare pentru a putea formula recomandri asupra rolului imunoterapiei cu extracte alergenice n profilaxia primar a astmului. Pentru urmtoarele msuri de prevenire sunt insuficiente dovezile care s le recomande: - expunerii la alergene la sugari i copii mici - exist o corelaie puternic ntre sensibilizarea la aeroalergene i dezvoltarea ulterioar a astmului; dei este o asociere puternic ntre expunerea i sensibilizarea la alergene n copilarie, nu s-a dovedit o asociere ntre expunerea la alergene i dezvoltarea astmului. Evitarea expunerii la alergene n perioada postnatal a fost urmat de o scdere a incidenei dermatitei atopice, dar nu a fost dovedit vreun beneficiu n relaia cu apariia astmului. n concluzie, nu se justific recomandrile privind evitarea expunerii pre/postnatale la alergene2. - ipoteza igienei este de asemenea controversat2,3. Nu se justific evitarea expunerii populaiei generale la alergene pentru c aceasta nu s-a nsoit de sensibilizare. - folosirea formulelor de lapte praf modificate - studiile interventionale care au comparat beneficiile utilizrii formulelor de lapte praf modificate n raport cu formulele convenionale de lapte praf, nu au demonstrat beneficii semnificative pe termen lung n relaie cu apariia astmului2. - administrarea de antagoniti H1 sau imunoterapie alergen specific la pacienii cu atopie n scopul prevenirii apariiei astmului nu este dovedit c avnd beneficii, dar este important identificarea atopiei i tratarea corect i prompt a acesteia3.

7.2. PREVENIREA

EXACERBRILOR ASTMULUI

Simptomele i exacerbrile astmatice sunt declanate de prezena unor factori denumii factori declanatori, cum ar fi virusurile, alergenele, poluanii, unele medicamente, etc. Reducerea expunerii la aceti factori declanatori ar putea diminua numrul exacerbrilor3, scad reactivitatea bronic i deteriorarea funciei


67

pulmonare, duc la ameliorarea simptomelor2 i scad necesarul de medicamente la pacienii cu astm3. Administrarea corect a medicaiei de control scade sensibilitea la factorii de risc n cazul pacienilor cu astm controlat169. Interveniile menite pentru reducerea expunerii pot fi insuficient dovedite ca eficiente i uneori foarte mpovrtoare pentru pacient i familia lui cu att mai mult cu ct muli astmatici reacioneaz la mai muli factori declanatori. Din acest motiv sunt necesare: o identificare ct mai precis a legturii dintre factorul declanator i apariia simptomelor/exacerbrilor astmatice nainte de recomandarea metodelor de reducere a expunerii tratament farmacologic sistematic pentru obinerea i meninerea controlului astmului, care reduce implicit sensibilitatea pacienilor la expunerea la aceti factori. Exist o mare varietate a acestora. Cele mai eficiente msuri n scderea nivelului alergenelor n habitatul pacienilor sunt nestabilite, dar s-a dovedit c sunt necesare msuri combinate pentru realizarea acestui obiectiv.

A. Alergene de interior

Acarienii di

Documents

Managementul Astmului Pentru Medici de Familie