Tratamentul Astmului Bronşic La Copil

8/12/2019 Tratamentul Astmului Bronic La Copil

1/41

TRATAMENTUL ASTMULUI BRONIC LA COPIL

3.1 Generaliti

Subestimarea diagnosticului i terapia neadecvatreprezint factorii majori care contribuie la

morbiditatea i mortalitatea prin astm bronic.

Terapia astmului bronic are drept scopuri:

Prevenirea simptomelor cronice (tuse sau tulburri respiratorii nocturne, matinale sau dupefort);

Meninerea aproape de normal a funciei pulmonare; Meninerea nivelelor normale ale activitii (incluznd efortul i alte activiti fizice); Prevenirea recurenelor i reducerea spitalizrii; Folosirea unei farmacoterapii optime cu efecte adverse minime sau absente; Satisfacerea dorinelor familiei i a pacientului confortul, n ceea ce privete rezultatele

terapeutice ale bolii.

Strategiile terapeutice din 199 propun:

Subdivizarea medicaiei n dou clase: pentru controlul simptomatologiei, folosit pentru

obinerea i meninerea controlului astmului persistent, i terapia crizelor folosit pentru tratarea

simptomelor acute i a exacerbrilor; se recunoate c cea mai efectiv medicaie pentru controlul de

lung durat al astmului, este cel antiinflamatorie;

S-a ajuns la o mai bun nelegere a aciunii corticosteroizilor inhalatori - cei mai

importani ageni antiinflamatori -precum i a roluluilor semnificativ n terapia astmului

(administrarea precoce a acestora poate aduce controlul i normalizarea funciei pulmonare i poate

preveni tulburrile ireversibile ale cilor respiratorii);

Terapia n trepte a astmului permite iniierea unei medicaii la debut i apoi reevaluarea cu

eventuala trecere ntr-o treapt inferioar;

Controlul de lung durat i prevenirea simptomelor astmului se bazeaz pebeta 2 agoniti

cu aciune de lung durat (bronhodilatatori eficieni pe o durat de 12 ore), terapie adjuvant

corticoizilor pentru meninerea controlului, n special pentru simptomatologia nocturn (Nedocromil,

antagonoti ai leukotrienelor).


2/41

Corticosteroizii

Reprezint cel mai eficient agent terapeutic intercritic prin aciunea lor asupra procesului inflamator.

Efectele lor clinice includ reducerea severitii simptomelor, mbuntirea fluxului expirator de vrf

i a spirometriei, diminuarea hiperreactivitii bronice, prevenirea exacerbrilor i posibil

prevenirea remodelrii cilor respiratorii, [26], dar nu s-a stabilit care dintre aceste efecte sunt

datorate aciunii antiinflamatorii a corticosteroizilor. Corticosteroizii suprim generarea citokinelor

colonizarea cilor respiratorii cu eozinofile, migrarea i activarea celulelor inflamatorii i eliberarea

mediatorilor proinflamatori [126].

Dozarea corticosteroizilor variaz n funcie de produs (tab. 3 . 1 ) i pentru muli

Date experimentele n vitro i studiile clinice sugereaz c diferite preparate inhalatorii

corticosteroide nu sunt echivalente ca dozaj pe puff, nu se cunosc implicaiile acestor diferene n

recomandrile practice clinice, deoarece exist relativ puine date care s compare direct aceste

preparate. Dozele sunt n funcie de diferenele n eficacitatea topic, n efectele clinice la doze

diferite, n modalitatea de administrare i de biodisponibilitate.

Testul standard pentru determinarea eficacitii relative topice antiinflamatorii este testul

vasoconstriciei topice [100] i se coreleaz cu afinitatea i timpul de njumtire pentru receptorii

pulmonari ai cortizonului [113] - tabelul 3.2.

pacieni administrarea a dou doze zilnice menine controlul astmului

1196] dei exista studii care arat c administrarea unei doze zilnice este

eficient n astmul mediu persistent

Tabelul 3.1. Medicaia corticosteroida inhalatorie

Medicament Doz mic Doz medie Doz mare

Beclometasone

Dipropionate

84 - 336 mcg (2-8

puffs - 42 mcg) (1-

336 - 672 mcg (8

16 puffs - 42 mcg)

>672 mcg

>16puffs - 42

Butesonide 100 - 200 mcg 200 - 400 mcg (1 -2 >400 mcg ,(>2

Flunisolide 250 500759 mcg (2 1000 - 1250 mcg >1250 mcg (>5

Fluticasone

MDI: 44, 110,

88 - 176 mcg 2

4 puffs - 44 mcg)

- -

176440 mcg (4-

10 puffs 44 mcg)

- -

>440 mcg

(>4 puffs -11

> -

Triamicinolon

acetonid 100

400 - 800 mcg (4-8

uffs

800 - 1200 mcg (8-

12 uffs

>1200 mcg (>12

uffs


3/41

Efectele clinice sunt evaluate printr-un numr de parametri: modificri ale

spirometriei, ale fluxului expirator de vrf, scorul simptomelor, necesarul de beta 2

adrenergice cu aciune de scurt durat, frecvena exacerbrilor, reactivitatea bronic.

Doza zilnic i durata tratamentului pot afccta aceti parametri diferit simptomele i fluxul de vrf se

pot mbunti la doze mici i dup scurt timp de tratament n comparaie cu reactivitatea bronic

[209]; de asemenea modul de administrare influeneaz eficacitatea (de exemplu pentru Budesonide

- turbuhaler elibereaz aproximativ dublu nivelurilor de drog n comparaie cu MDI [221] Nu n

ultimul rnd trebuie precizat c exist rspunsuri diferite personale la diferite preparate.

Studii clinice care au comparat efectele asupra simptomelor astmului i ale valorilor fluxului

expirator de vrf, au demonstrat:

BDP i BUD au efecte similare la doze similare administrate prin MDI [67, 87]; BDP are efecte duble fa de TAA; FP are efecte duble fa de BDP i BUD, administrat prin MDI; BUD prin turbuhaler are efecte duble fa de cele prin MDI;Att eficacitatea relativ ct i biodisponibilitatea relativ (disponibilitatea sistemic), determin

potenialul activitii sistemice a unui preparat corticosteroid inhalat. Biodisponibilitatea este

dependent de absorbia dozei la nivelul plmnului i de biodisponibilitatea fraciunii nghiite.

Aproximativ 10 - 30% din doza administrat cu MDI este eliberat la nivelul plmnului (acestprocent variaz n funcie de preparat i de aparatul de eliberare); aproape tot acest nivel este

biodisponibil. Aproximativ 80% din doza administrat prin MDI far spacer este nghiit, nivelurile

variind fie n funcie de metabolismul hepatic sau fie datorate folosirii unui spacer care scade

biodisponibilitatea oral crescnd astfel nivelul de siguran .Biodisponibilitatea aproximativ a

Tabelul 3.2 Eficacitatea topic a corticosteroizilor

Medicaia Eficacitatea Timpul de Afinitatea

Beclometasone dipropionat 600 7,5 h 13,5

Budesonide (BUD) 980 5,1 h 9,4

Flunisolide (FLU) 330 3,5 h 1,8

Fluticasone propionat (FP) 1200 10,5 h 1S,0

Triamicinolon aceotnid (TAA) 330 3,9 h 3,6


4/41

coiticoizilor inhalai a fost raportat ca fiind pentru BDP - 20%, FLU - 21%, TAA - 10,6%, BUD -

11%, FP - 1% [127],

Studii clinice au reuit s compare activitatea sistemic a diferitelor preparate cortizonice

topice [127], astfel BDP, FLU i TAA par s aib activitatea sistemic asemntoare la doza

echivalent (msurat prin eliminarea urinar de control pe 24 h [127]. Rezultate contradictorii suntn analiza comparativ a BDP i BUD: unele relev activitatea sistemic asemntoare, n timp ce

altele au demonstrat c BUD are o activitate sistemic ceva mai redus dect BDP. FP posed o

supresie mare adrenal la doze de 400 - 2000 mcg n comparaie cu BUD la doz echivalent

administrat prin MDI i urmat de cltirea gurii [113, 147]. Toate aceste date confirm c exist

diferene ntre activitatea diverselor preparate i activitatea sistemic.

Crontolyn i Nedocromil

Dei cromolyn i nedocromyl au proprieti distincte, aceste dou droguri au aciune

antiinflamatorie similar. Mecanismul lor de aciune implic blocarea canalelor de calciu [61] i

moduleaz eliberarea mediatorilor mastocitari i colonizarea eozinofilelor.

De asemenea, inhib rspunsul precoce i tardivla alergeni i bronhospasmul indus de efort.

Cele dou medicamente au eficacitate egal n ceea ce privete expunerea la alergeni, dar

nedocromilul pare s fie mai eficient n prevenirea bronhospasmului produs de efort, aer rece, bioxid

de sulf i de aerosoli cu bradikinin. Ambele medicamente au demonstrat reducerea simptomelor

astmului, ameliornd fluxul expirator de vrf matinal i reducerea necesarului de beta 2 agoniti cu

durat scurt de aciune.

Administrarea ambelor medicamente se face de patru ori pe zi, dar pentru nedocromil s-a demonstrat

eficacitate clinic i la administrarea bicotidian, iar profilul de siguran este mare pentru ambele

medicamente. Rspunsul terapeutic apare adesea n aproximativ dou sptmni, dar o perioad de 4

- 6 sptmni pare s fie necesar pentru a determina un beneficiu maxim.

Beta - 2 agoniti cu aciune de lung durat (LA)

Principala aciune a beta 2 agonitilor este relaxarea musculaturii netede a cilor respiratorii, prin

stimularea beta 2 receptorilor care cresc producia de AMO ciclic (activarea adenilciclazei)producnd un antagonism funcional al bronhoconstriciei.

n vitro, beta 2 agonitii inhib eliberarea mediatorilor mastocitari, scad permeabilitatea vascular i

cresc clearence-ul mucociliar. Produii cu durat lung de aciune au o durat de bronhodilataie de

cel puin 12 ore dup o doz unic. n comparaie cu beta 2 agonitii cu durat scurt de aciune,

Salmeterolul posed o perioad mai mare pn la intrarea n aciune (15B 30 minute), de aceea


5/41

aceast clas de medicamente nu se folosete n exacerbrilor astmului iar indicaia major este

controlul simptomelor, n special a celor nocturne i cele produse de efort. Studii recente sugereaz

c pacienii, cu control insuficient al simptomelor, careprimesc doze medii de corticoizi inhalatori,

ar avea un beneficiu mai mare dac ar avea asociat Salmeterol dect dac s-ar crete doza de

corticoizi [221].

Studiile de bronhoprovocare urmate de administrare cronic fie de beta 2 agoniti cu aciune de

scurt durat au demonstrat o scdere a efectului bronhoprotector n timpul efortului, a expunerii la

alergeni i la metocolin. Exist studii care au raportat, secundar introducerii Salmeterol-ului n

practica medical, apariia de crize severe de acutizare a astmului i chiar decesul. Un studiu recent

efectuat n Anglia, a urmrit 16000 pacieni care au primit Salmeterol zilnic pe o perioad de 16

sptmni i 8000 pacieni care au primit zilnic terapie au Albuterol, i a relevat c dei numrul de

decese a fost mai mare n grupul tratat cu Salmeterol nu au fost diferene statistice semnificative.

Sunt necesare studii longitudinale pentru a determina dac exist un risc, pentru anumite grupe

populaionale i anumite forme de boal, la administrarea de Salmeterol. Administrarea incorect a

medicamentelor n locul celor cu aciune deK.

scurt durat este un factor potenial de cretere a toxicitii. Datele actuale indica folosirea beta 2

agonitilor LA numai n asociere cu medicaia antiiflamatorie pentru controlul simptomatologiei

[197, 205];

Modulatorii ai leukotrienelor

Leukotrienele reprezint mediatori importani bioclinici, eliberai de mastocite, eozinofile i bazofile

i care determin contracia musculaturii netede a cilor respiratorii, creterea permeabilitii

vasculare, creterea secreiei de mucus, atragerea i activarea celulelor inflamatorii n cile

respiratorii ale pacienilor cu astm bronic [198].

Exist dou droguri cu administrare oral capabile s moduleze aciunea leukotrienelor: Zafirlukast

i Zileton; acestea determin ameliorarea funciei respiratorii, diminuarea simptomelor i necesarul

de beta 2 agoniti. Majoritatea studiilor au fost efectuate la pacienii cu form moderat i uoar de

astm, iar eficacitatea notat a fost bun.Aceast clas de medicamente poate fi considerat ca o alternativ la terapia cu doze mici/medii de

coricosteroizi inhalatori la pacienii cu form uoar i eventual medie de astm bronic. Montelukast

si Zafirlukast, antagonisti ai receptorilor leukotrienelor (inhibitor selectiv ai receptorilor LTD4i

LTE4) diminueaz att faza tardiv de rspuns la contactul cu un alergen inhalat i ct i

hiperreactivitatea bronic indus de acesta [55,56,181]. Compararea aciunii Zafirlukast i placebo


6/41

la pacienii cuastm form uoar i medie a demonstrat c pacienii tratai cu Zafirlikast au avut o

ameliorare a FEV!, o ameliorare a scorului simptomelor i o reducere a necesarului de albuterol,

determin scderea semnificativ a acutizrilor care necesit corticoterapie, are capacitatea de a

atenua bronhoconstricia determinata de efort [198,138]. Ca efect secundar se menioneaz un caz de

hepatit i hiperbilirubinemie (reversibile la oprirea tratamentului) i asemenea inhib metabolismulpreparatului Warfarin cu creterea timpului de protrombin (este un inhibitor competitiv a

isoenzimei microsomale hepatice CYP 2C9, dar nu afecteaz eliminarea teofilinei, terfenodinei i

etinil- estradiolmedicamente metabolizate de izoenzima CZP 2CR).

Metilxan tin ele

Teoflina, principalul drog folosit, determin bronhodilataia n formele uoare i moderate de astm.

Mecanismul de aciune a acestui grup de medicamente nu a fost nc exact stabilit, dar date recente

sugereaz c niveluri serice reduse de teofilin au aciune moderat antiinflamatorie i determin

bronhodilataie prin inhibarea fosfodiesterazei i probabil prin antagonizarea adenozinei, scderea

infiltrrii mucoasei bronice cu eozinofile, scderea numrului L n epiteliu, creterea contractilitii

diafragmului, precum i creterea clearence-ului mucociliar.

Teofilina retard este folosit ca adjuvant n terapia astmului, n particular in controlul

simptomelor nocturne, i de asemenea ca o alternativ (care nu este preferat) n terapia de lung

durat la pacienii la care nu exist aderen la terapia inhalatorie

Monitorizarea nivelurilor serice este esenial pentru asigurarea unor doze terapeutice concentraii

serice ntre 5-15 mcg/ml. Efectele secundare la doze uzuale terapeutice includ: insomnia, greuri,

epigastralgii, agravarea sau inducerea RGE i a ulcerului, hiperreactivitate psihomotorie.

Medicaia cu aciune de scurt durat

Acest tip de medicaie este folosit pentru tratamentul bronhoconstriciei n urgen, precum i

pentru terapia simptomelor acute de nsoire cum ar fi: tuse, wheezing, dispnee i include: beta 2

agoniti i anticolinergice. Deoarece intrarea n aciune este nceat (peste 4 ore), corticoizii

administrai sistemic reprezint droguri importante n tratamentul crizelor medii i severe de astm,

prin posibilitatea de prevenire a progresiei crizei, grbirea relurii funciei, pulmonare normale iprevenirea recderilor precoce [131].

Beta 2 agoniti cu aciune de scurt durat

Beta 2 agoniti SA determin relaxarea musculaturii netede a cilor respiratorii i determin o

cretere rapid a fluxului de aer (n aproximativ 30 minute), reprezentnd medicaia de prim linie n


7/41

tratarea simptomelor acute ale astmului bronic, ct i pentru prevenirea bronhoconstriciei produs

de efort.

Dei atitudinea multor clinicieni nainte de 1990, era de a prescrie administrarea beta 2 agonitilor

SA, n manier zilnic (n credina c acest regim terapeutic mbuntete controlul astmului), multe

studii recente au schimbat aceste concepte, de exemplu n astmul mediu folosirea regulat de beta 2agoniti (fenoterol) determin o diminuare a controlului astmului obiectivat prin msurarea funciei

pulmonare [78].

n formele uoare de astm nu s-a remarcat nici o diferen n controlul astmului dac administrarea

de albuterol se face n manier zilnic sau numai la nevoie [131], date similare fiind observate i n

formele medii de astm [46]. Frecvena folosirii beta 2 agonitilor poate fi util n msurarea ca un

barometru al activitii bolii, deoarececreterea folosirii acestor medicamente se asociaz cu

creterea riscului de acutizri severe sau chiar deces; folosirea a mai mult de un flacon pe lun

sugereaz un control inadecvat al astmului [199].

Anticolinergice

Inervaia colinergic este un factorimportant n controlul tonusului musculaturii netede bronice.

Ipratropium bromid este un derivat cuaternar al atropinei i care nuare efectele secundare ale

atropinci Acest drog |>oatc aduce unele hcnelicii n usocieie cu beta 2 agonitu in criz sevei

de astm. Eficacitatea sa in tiatainentul de lung durat nu a fost demonstrat A [203]

Medicaia care reduce dependena fa de corticoiiii sistem ici

Troleandromicina, ciclosporma, melolrexat, srim de aur, imunoglobuhnc intravenoase.

hidroclorochina, dapsone reprezint variante pentru n reduce dependenei fa de corticoizi

sistemici.

Dei unele droguri au efecte asemntoare cu a cortizonului, folosirea lor n astm rmne n discuie,

datorit efectelor lor foarte variabile, a toxicitii lor i a experienei clinice limitate [203]. Studii

recente relev c administrarea de colchicin nu este considerat eficient n reducerea necesarului

de corticoizi sistemici sau a dozelor mari de corticoizi inhalatori [156].

Medicina alternativMedicina alternativ nu se substituie terapiei farmacologice i dei metodele sale sunt populare la

anumite categorii de pacieni (pare s fie folosit de aproximativ 1/3 din populaia Americii) i de

interes pentru cercettori, bazele sale tiinifice nu au fost stabilite.

Cele mai cunoscute metode de medicin alternativ sunt: acupunctura, homeoterapia, medicina

Aynrvedic (care include meditaia transcedental, plante i yoga). Rezultatele multiplelor studii


8/41

efectuate pentru determinarea eficacitii acupuncturii n astm, nu relev eficacitatea acestei metode

n tratarea astmului; un singur studiu relev beneficiu n bronhoconstricia indus de efort.

3.2. Terapia de ntreinere n astmul bronic la copilScopul terapiei astmului este de a menine controlul bolii cu cel mai sczut nivel al medicaiei i cu

cel mai mic risc al efectelor adverse.

Controlul astmului tste definit astfel [102, 227]:

Prevenirea simptomelor cronice (tuea sau dispneea nocturn, matinal sau dup efort); Meninerea funciei pulmonare aproape normal; Meninerea nivelurilor normale ale activitii (incluznd efortul i alte activiti fizice); Prevenirea acutizrilor i diminuarea internrilor; Alegerea terapiei optime cu efecte adverse minime; Satisfacerea ateptrilor, pacientului i familiei.-54-


9/41

Deoarece astmul este o boal inflamatorie cronica a cailor respiratorii cu acutizn frecvente,

terapia pentru astmul persistent trebuie s suprime inflamaia pe operioad mare de timp i s

previn acutizrile.

Exist dou posibiliti de ncepere a terapiei:

I - n treapta cea mai apropiat severitii bolii la momentul evalurii i apoi includerea ntr-otreapt superioar dac nu a s-a obinut controlul;

II - la debut, administrare terapiei la un nivel superior fa de severitatea bolii pentru obinereaunui control rapid, fie prin administrarea unei cure scurte de corticoizi sistemici sau iniierea unei

doze medii sau nalte de corticoizi inhalai i apoi reducerea neptei terapeutice. Este preferat cea

mai agresiv metod de obinere a controlului comparativ nde cele dou metode dar, simptomele

bolii i tulburarea funciei pulmonare sunt concordante cu inflamaia cilor respiratorii, iar supresia

inflamaiei se obin cu doze mari de cortizon inhalatori sau sistemici pot fi reduse, dar beneficiile

clinice s persiste.

Un studiu retrospectiv [163] sugereaz c iniierea precoce a terapiei co ilizonice inhalatorii va

determina beneficii clinice i o acumulare redus a dozei de cortizon, de- a lungul timpului. Deci,

metoda mai agresiv de debut a terapiei suprim mai rapid inflamaia cilor respiratorii, restabilete

funcia pulmonar i este urmat de controlul bolii la doze mici de cortizon.

Monitorizarea continu este esenial n controlul astmului i implicit urmrirea fluxului expirator de

vrf (PEF), simptomele minime, necesarul minim de beta 2 agoniti, absena simptomatologiei

nocturne i absena limitrii activitii. Dac dup o lun controlul nu a fost obinut, planul

farmacologic i diagnosticul trebuiesc reevaluate.

Controlului bolii odat obinut i meninut pe o perioad de cteva sptmni sau luni, se poate

ncerca o reducere gradat a treptei terapeutice i este util pentru identificarea necesarului minim

medicamentos pentru meninerea controlului. n general ultimul drog adugat este primul

medicament redus din schema terapeutic, iar corticoizii pot fi redui cu aproximativ 25% la fiecare

2-3 luni, pn la doza minim necesar meninerii controlului, dei exist recderi la excluderea

complet a corticoizilor [147].Bilanul regulat la 1-6 luni interval este necesar pentru reevaluarea planului terapeutice, controlul

terapiei farmacologice i nonfarmacologice urmate de pacient.

Este recomandat [228] un consult de specialitate dac: exist dificulti n obinerea sau meninerea

controlului astmului, s-a apelat la imunoterapie, treapta III sau IV de tratament acutizare care pune n

pericol viaa.


10/41

Treptele farmacologice

Terapia specific trebuie s fie individualizat pentru fiecare pacient. Terapia farmacologic trebuie

s fie nsoit, la fiecare nivel, de msurile de educare a

pacientului i de control al factorilor care contribuie la severitatea astmului.

Dac controlul optim al astmului nu este obinut i meninut n oricare treapt terapeutic (apariiasimptomelor nocturne, internare n terapie intensiv, creterea necesarului de beta 2 agoniti cu

aciune de scurt durat sunt indicatori ai controlului inadecvat al astmului), cteva date trebuie luate

n discuie:

Controlul complianei pacientului i a tehnicii administrrii medicaiei; Creterea temporal a dozei de medicaie antiinflamatorie poate fi indicat pentrurestabilirii controlului;

Deteriorarea strii clinice n astm poate fi caracterizat prin reducerea gradat a fluxuluiexpirator de vrf - cu aproximativ 20%, prin incapacitatea bronhodilatatoarelor de a produce un

rspuns susinut, prin reducerea toleranei la efort i prin apariia sau intensificarea simptomelor

nocturne. Pentru rectigarea controlului astmului, o cur scurt de prednison este adesea eficient.

Dac simptomele nu se modific i funciile pulmonare rmn normale controlul simptomelor (dup

o perioad scurt de timp 1-2 sptmni) sau este necesar repetarea frecvent a curei, pacientul este

trecut ntr-o treapt superioar de tratament.

Identificarea altor factori care diminueaz controlul astmului; aceti factori includ prezenaaltor boli coexistente (de exemplu sinuzita), o nou expunere sau creterea expunerii la alergeni sau

iritani, incapacitatea pacientului sau a familiei pentru ngrijirea bolii, probleme psihosociale.

Este indicat controlul la un medic specialist.Treapta 1Astm intermitent

Administrarea numai a beta 2 agonitilor cu aciune de scurt durat, este de obicei suficient pentru

tratarea acestui tip de astm. Ghidurile actuale indic posibilitatea i eficiena administrrii ARLT.

Dac simptomele reapar sau beta 2 agoniti sunt necesari de mai mult de dou ori / sptmn (cu

excepia folosirii beta agonitilor pentru acutizri determinate de infecii virale i de efort), pacientulva fi schimbat n alt treapt de tratament.

Recomandrile pentru tratarea acutizrilor determinate de infecii virale respiratorii, care sunt foarte

frecvente la copil, includ [228]: dac simptomele sunt uoare, beta 2 agonitii inhalai la fiecare 4-6

ore pentru 24 ore terapie (care pare s fie suficient n controlul simptomelor i mbuntirea

funciei pulmonare). Dac aceast medicaie este necesar mai devreme dect la 6 sptmni, este


11/41

recomandat ncadrarea ntr-o alt treapt de gravitate. Dac infeciile virale respiratorii determin

acutizri moderate poate fi nceput o cur decortizon; la pacienii la care istoricul identific crize

severe determinate de infeciile virale, cortizonul trebuie nceput la primul semn de acutizare.

-56-


12/41

Astmul persistent

Recomandrile Expert Panel indic c pacienii cu astm persistent (fie el uor. moderat sau sever),

trebuie s primeasc terapie zilnic pentru controlul de lung durat, iar cea mai eficient terapie este

cea antiinflamatorie care diminua att inflamaia cronic a cilor respiratorii ct i hiperreactivitatea

bronic.

Treapta 2Astm persistent uor

Medicaia pentru controlul acestui tip de astm, este cea antiinflamatorie, reprezentat fie de cortizon

n doze mici, fie de nedocromil sau cromolyn sau ARLT. Pentru copii, nedocromil/cromolyn sau

ARLT, sunt de obicei iniiate datorit profilului lor de siguran.

0 alt alternativ mai puin preferat ar fi reprezentat de teofilina retard; eficacitatea clinic(teofilina este bronhodilatator iar, activitatea sa antiinflamatorie este moderat) trebuie s fie

contrabalansat de efectelesale toxice, rmnnd tomi o alternativ terapeutic pentru anumii

pacieni, datorit coninutului redus sau a modului tabletat de prezentare.

Montelukast, Zafirlukast i Zileton pot reprezenta de asemeni posibiliti terapeutice pentru controlul

de durat al bolii, la pacienii peste 2 ani [117].

Beta 2 agoniti SA sunt necesari pentru acutizri, iar intensitatea tratamentului depinde de

severitatea crizei. Folosirea beta 2 agonitilor SA, zilnic sau creterea necesarului pentru ei, indic o

terapie adiional pentru controlul de lung durat a bolii.

Treapta 3. Astm mediu persistent

ngrijirea de ctre un medic specialist astmolog trebuie indicat, deoarece opiunile terapeutice ale

acestui tip de astm determin discuii asupra raportului risc/ beneficiu.

Exist cel puin trei opiuni terapeutice pentru astmul mediu persistent:

1 - doze medii de cortizon; efectele adverse, rare, pot apare;II - asocierea ARLT, bronhodilatatorilor LA inhalai sau teofilina retard cu doze mici decortizon; dei nu sunt preferate, se pot fosi i beta 2 agoniti LA pe cale oral. Acest regim terapeutic

s-a dovedit eficient n contr olul astmului, mai ales n formele cu simptomatologie nocturn.

mbuntirea controlului astmului bronic a fost obinut mai bine cu schema care include ARLTsau beta 2 agoniti LA i doze mici de cortizon inhalate, dect cu creterea dozelor de cortizon, dar

trebuie considerat posibilitatea folosirii incorecte a beta 2 agonitilor cu efectele adverse secundare.

Administrarea teofilinei are riscul apariiei fenomenelor toxice datorate fluctuaiilor teofilinei serice.

III - stabilirea controlului cu doze medii de corticoizi inhalatori, apoi trecerea la doze mici decortizon cu asocierea de nedocromil, care are un profil de siguran mare, unele studii relevnd


13/41

aproximativ aceleai efecte ca i coiticoizii [148, 212]. Nici aceasta


14/41

variant terapeutic nu este preferat, mai mult, adugarea unui al doilea drog pe cale inhalatorie,

poate afecta aderena pacientului la tratament i de asemenea crete costul ngrijirii.

Dac astmul nu este optim controlat cu terapia treptei III, i medicamentele sunt folosite corect, este

recomandat terapia adiional la cea iniial treptei III:

Creterea dozei de cortizon inhalator, pn la doze mari, sau Adugarea unui bronhodilatator cu aciune de lung durat, n special pentru controlulsimptomatologiei nocturne; bronliodilataton.il ales poate fi fie beta 2 agoniti LA sau teofilina

retard. O doz de bronhodilatator administrat seara poate preveni manifestrile nocturne i astfel s

creasc ncrederea pacientului n tratament.

Treapta 4. Astm sever persistent

Pacienii a cror astm nu este controlat cu doze mari de corticoizi i medicaia bronhodilatatoare

adiional, necesit corticoizi sistemici administrai oraL ntr-un regim zilnic pe o perioad lung de

timp.

Ideal este folosirea dozei minime posibile (n doz unic n regim alternativ). Acest regim terapeutic

necesit monitorizarea strict a pacientului pentru eventualele efecte secundare, iar odat controlul

bolii fiind obinut se ncearc reducerea corticoizilor sistemici (doze mari inhalatorii sunt preferate

corticoterapiei sistemice, datorit reducerii efectelor sistemice).

n privina terapiei de ntreinere n astmul bronic la copilul sub vrsta de 5 ani, cteva studii au

demonstrat c aproximativ 50 - 80% dintre copii cu astm. dezvolt simptomatologia naintea acestei

vrste. n acest caz, diagnosticul poate fi dificil i are implicaii importante. Nu exist nici un marker

clar care s aib rol predictiv asupra prognosticului bolii; cu toate acestea factorii cei mai puternic

asociai cu astmul sunt: alergia, istoric familial de alergie sau astm i expunerea perinatal la fumat

pasiv i aeroalergeni.

Opinia NHLBI [228] este aceea c, n general, copiii sub 5 ani vrsta care necesit tratament

simptomatic mai frecvent dect de dou ori/sptmn vor primi medicaie antiinflamatorie. Exist

n prezent puine studii despre medicaia administrat la copiii sub 3 ani vrst, tratamentul

antiinflamator trebuind monitorizat cu atenie i oprit dac beneficiul clinic nu este clar obinut. Dinmedicaia necesar controlului de lung durat al astmului, ARLT i corticoizii inhalatori i-au

demonstrat eficiena, n timp ce croinolyn-ul a controlat simptomatologia ntr-un numr mai redus de

cazuri [198]; numai puine studii au fost efectuate asupra eficieni nedocromil-ului, dai* aceste studii

au demonstrat beneficiul acestei terapii. [12]. Teofilina retard, o terapie alternativ

- 58 -


15/41

pentru controlul de lung durat al astmului la copii mai mari, poate avea unele riscuri particulare ale

reaciilor adverse la copilul de vrst mic care are frecvent asociat febr care poate crete

concentraia teofilinei. Teofilina poate fi introdus n schema terapeutic, numai dac se pot

monitoriza foarte strict nivelurile serice ale acesteia.

| Decizia de a introduce terapie zilnic de lung durat, trebuie s se bazeze pe rezultantele ecuaieintre efectele lipsei de control versus efectele adverse posibile ale medicaiei administrate pe o

perioad lung de timp. Studii recente, sugernd c un control adecvatal astmului la copil, poate

preveni formele severe de astm sau obstrucia ireversibil a cilor respiratorii In viitor. Exist dovezi

c tratamentul antiinflamator poate reduce la vrst mic morbiditatea, determinat de wheezing

[12].

Studiile efectuate la copii mari sugereaz c riscul potenial, mic al ntrzierii creterii determinat de

corticosteroizii inhalatori este balansat de eficacitatea lor. In plus, se poate apela la cromolyn sau

nedocromil pentru iniierea tratamentului antiinflamator.

Cteva recomandri pentru tratamentul astmului la copil mic includ:

- rspunsul la terapie trebuie monitorizat atent, controlul odat obinut se trece la o treaptinferioar de terapie. Dac nu sunt beneficii clare, tratamentul trebuie oprit i fie se administreaz

terapii alternative fie se reconsider diagnosticul;

- terapia pentru controlul de lung durat, ncepe de obicei cu ARLT sau cromolyn;- cnd sunt administrai corticosteroizi inhalatori n treapta 2, dozele vor varia ntre 100 i400 mcg/zi, aceasta reprezentnd n general o doz de 5 mcg/kg/zi beclometazone;

- cnd este necesar terapia n treapta 3, controlul trebuie stabilit cu ARLT i dozemedii/mari de corticosteroizi inhalatori pentru 2-3 luni, apoi se trece la o treapt inferioar. Pentru

unii pacieni, controlul se poate menine prin folosirea unei doze mici de corticosteroizi inhalatori

(doz minim sau moderat) asociat fie cu nedocromil sau teofilina, dar studii suplimentare asupra

reaciilor adverse ale nedocromil- ului trebuie urmrite. Unii clinicieni prefer creterea gradual a

medicaiei pentru stabilirea controlului astmului, adugnd nedocromil sau teofilin naintea creterii

dozei de cortizon inhalator;- acutizrile determinate de infecii virale pot fi uneori severe, iar terapia sistemic cucortizon trebuie introdus dac acutizrile sunt moderate sau severe, sau chiar de la debutul infeciei

virale dac exist istoric de acutizri severe;

- tratamentul ndrumat de un specialist astmolog, trebuie s fie recomandat pentru copii carenecesit treapta 2 de terapie;


16/41

- educaia familiei despre folosirea corect a spacer-ului cu masc facial, a unei mrimicorespunztoare de masc facial. Pentru copii sub doi ani vrst, terapia prin nebulizare n acutizri,

este preferat pentru administrarea de cromolyn i de doze mari

-59-


17/41

de beta 2 agoniti. Copii ntre 3 i 5 ani vrsta pot ncerca nceperea terapiei cu MDI i spacer, dar

dac idealul efectelor terapeutice nu sunt atinse, se va aduga masca facial sau se folosesc

nebulizri.

Tratamentul variantelor particulare ale astmului

Astmul legat de anotimp

Unii pacieni dezvolt simptomatologia specifica astmului numai n relaie cu expunerea la polenuri.

Acest tip de astm trebuie tratat cu medicaie de lung durat corespunztoare treptei de severitate.

Dac pacientul are crize predictibile, zilnice, terapia antiinflamatorie trebuie s fie introdus

(corticoizi inhalatori, cromolyn sau nedocromil) naintea apariiei simptomelor i administrate pe

toat perioada anotimpului.

Tuea ca variant a astmului

n acest tip de astm, frecvent la copilul mic, tuea este principalul simptom i deoarece apare n

special noaptea, examenul clinic n cursul zilei poate fi normal. Monitorizarea fluxului expirator de

vrf dimineaa i seara i/sau o prob terapeutic cu droguri antiinflamatoriii sau bronhodilatatoare

pot ajuta diagnosticul; odat acesta stabilit, astmul se trateaz n funcie de treapta de gravitate cu

medicaie pentru controlul de lung durat al su.

Astmul indus de efort

Scopul tratamentului este ca pacientul s fie capabil s participe la orice activitate far a avea

simptomatologie, astfel nct bronhospasmul s nu limiteze nici participarea nici necesarul n

activitile intense. Beta 2 agonitii previn bronhospasmul produs de efort n aproximativ 80% de

cazuri, att cei cu durat scurt de aciune administrai nainte de efort (sau ct mai aproape de efort)

care pot preveni criza 2-3 ore, dar mai ales Salmeterol care s-a dovedit eficient pentru 10 - 12 ore

[17]. Cromolyn i nedocromil administrai chiarnainte de efort sunt de asemenea acceptai n

prevenirea astmului de efort [12]. Medicaia pentru controlul de lung durat cu droguri

antiinflamatorii poate reduce hiperreactivitatea bronic i deci reducerea frecvenei i severitii

bronhospasmului produs de efort de notat fiind aciunea ARJLT.

Profesorii i antrenorii trebuie s fie informai despre boala copilului, a posibilitii de a participa laactiviti a necesarului de medicaie administrat anterior activitii i despre beneficiul unei nclziri

uoare nainte de efort (la pacienii cu intoleran la efort continuu sau cu simptomatologie minim)

n reducerea necesarul de medicaie.


18/41

Interveniile chirurgicale ta copilul astmatic

Copiii astmatici prezint riscul unor complicaii specifice n timpul i dup interveniile chirurgicale:

bronhoconstricia acut favorizat de intubaie, hipoxemie i posibil hipercapnie, scderea eficienei

tusei, atelecazie i infecii respiratorii [27,142]. Gravitatea acestor complicaii depinde de severitatea

individual a hiperreactivitii bronice, a obstruciei cilor respiratorii, secreia de mucus i prezenasau absena alergiei.

naintea interveniei chirurgicale trebuie efectuat o evaluare a funciei respiratorii, a simptomelor i

a medicaiei folosite (n special folosirea corticoizilor sistemici pe o perioad de 2 sptmni n

ultimele 6 luni). La nevoie o cur scurt de corticoizi sistemici poate fi necesar pentru optimizarea

funciei pulmonare. Pentru pacienii care au primit cortizon n ultimele 6 luni, se administreaz

hidrocortizon ritmic n timpul interveniei chirurgicale cu reducerea dozei rapid n urmtoarele 24

ore.

Stresul i astmul

Rolul stresului i a factorilor psihologici, n determinarea astmului este important, dar nu foarte bine

definit. Exist dovezi c stresul poate juca un rol n precipitarea acutizrilor astmului i acioneaz ca

un factor de risc n creterea prevalenei astmului [12]; mecanismele implicate n acest proces nu

sunt nc bine stabilite, dar se pare c intereseaz generarea citokinelor pro inflamatorii [176]. La fel

de importani sunt i factorii psihosociali (conflict ntre pacieni i familie pe de o parte, pe de alt

parte cu personalul medical, simptome depresive, probleme de integrare social, tulburri

emoionale, nelegerea greit a bolii etc) [194, 195].

3.3. Terapia farmacologic a acutizrilor astmului bronicCrizele de astm reprezint episoade acute i subacute de dispnee, tuse, wheezing i sunt caracterizate

de scderea fluxului expirator care poate fi dovedit prin msurarea funciei pulmonare (spirometrie

sau fluxul expirator de vrf); aceste msurtori obiective indic severitatea acutizrilor i mai puin

severitatea simptomelor.

Strategia cea mai bun n crize, este terapia precoce care include urmtoareleprincipii:

L un plan care s ghideze medicaia pacientului, n special la pacienii cu astm bronic persistentmoderat sau sever i pentru cei care au avut n antecedente crize severe;

2. recunoaterea precoce a crizei include i msurarea PEF sau a FEVI;3. posibilitatea de contact cu medicul, n cazul deteriorrii serioase a strii clinice, a PEF, ascderii a rspunsului sau a duratei efectului beta 2 agoniti;

4. asocierea unei cure scurte de corticoizi sistemici, n cazul n care rspunsul la


19/41

-61-


20/41

beta 2 agoniti nu a fost favorabil,

5. ndeprtarea factorilor alergici sau iritani care pot precipita apariia crizelor

Pacienii cu risc de acutizri severe necesit ngrijiri speciale care s includ msuri de educaie

intensiv, monitorizare atent. Aceti pacieni vor fi luai n eviden precoce de ctre medic i la

nevoie internai (sau instruii despre posibilitatea de apel la serviciile ambulanei).

Factorii de risc pentru deces al pacienilor cu astm bronic:

- Istoric de criz sever;- Intubaie anterioar ntr-o criz de astm;- Internare anterioar la serviciu de terapie intensiv;- Dou sau mai multe spitalizri n ultimul an pentru astm:- Trei sau mai multe consultaii medicale n urgen, pentru astm:- Spitalizare sau consult medical n urgen, n ultimalun:- Folosirea a mai mult de dou flacoane de beta 2 agoniti cu SA, pe lun;- Folosirea curent de corticoizi sistemici sau ntreruperea recent a acestora;- Dificulti n percepia obstuciei cilor respiratorii sau a severitii sale;- Boli cardiace asociate;- Probleme psihiatrice sau psihosociale serioase;- Status socio-economic sczut [54].De asemenea, atenie special trebuie acordat copiilor mici, n special datorit riscului mare pentru

insuficien respiratorie:

1. diagnosticul i aprecierea severitii depinde de examenul clinic i mai puin demsurtorile obiective; folosirea musculaturii accesorii, respiraia paradoxal, cianoza, frecvena

respiratorie peste 60 respiraii/minut sunt semne de criz sever;

2. msurtorile obiective, cel mai frecvent a saturaiei n oxigen sub 91% indic de asemeni ocriz serioas;

3. rspunsul la terapia cu beta 2 agoniti poate fi variabil, dar deoarece copii au un risccrescut de insuficien respiratorie, o absen a rspunsului (determinat fie prin examen clinic sauprin msurtori obiective) reprezint o indicaie pentru spitalizare;

4. folosirea corticosteroizilor orali precoce n crize de astm, este esenial, dar nu poatesubstitui ngrijirile acordate de un medic;

5. multe episoade de wheezing sunt determinate de infecii virale i pot fi nsoite de febr;antibioticele nu sunt n general necesare.


21/41

Principalele scopuri ale tratamentului acutizrilor astmului sunt reprezentate de: corectarea

hipoxemiei (prin administrarea suplimentar de oxigen i n rare cazuri ventilaie mecanic asistat),

combaterea rapid a bronhoobstruciei (prin administrarea repetat sau continu a beta 2 agonitilor)

i administrarea precoce a corticosteroizilor


22/41

sistemici, la pacienii cu acutizri moderate sau severe care nu rspund complet i prompt la beta 2

agoniti inhalatori [17], reducerea riscului recurenei acutizrilor (pun intensificarea terapiei; adesea,

o cur scurt de corticoizi sistemici este util Atingerea acestor scopuri necesit o monitorizare

strns prin determinarea senat a funciei pulmonare pentru a cuantifica severitatea obstruciei

bronice i rspunsul su la tratament, strns corelat cu semnele clinice i determinarea repetat afluxului respirator poate reduce numrul internrilor [15, 207]. Markerii carese urmresc n

conducerea tratamentului sunt: FEVi i fluxul expirator de vrf, istoricul pacientului,

simptomatologia curent i examenul clinic obiectiv.

Tratamentul crizei de astm la domiciliu

nceperea tratamentului la domiciliu evit ntrzierea introducerii terapiei, previne agravarea crizei i

de asemeni d ansa pacientului sau familiei s-i controleze boala. Gradul de ngrijire la domiciliu

depinde de capacitile de nelegere ale pacientului sau a familiei, precum i de experiena personal

de a trata o criz de astm. Efectuarea unui plan terapeutic al exacerbrilor i acordarea unui exemplar

scris pacientului sau familiei, n special n cazul astmului persistent moderat sau sever sau a oricrui

pacient care n istoric a prezentat crize severe. Planul conine instruciuni pentru pacient sau familie

cum s-i ajusteze medicaia n funcie de semne, simptome i valorile fluxului expirator de vrf

individuale.

Pacienii trebuie instruii ns c este necesar un consult medical precoce dac.

- criza este sever;- terapia nu a determinat ameliorare rapid i susinut;- persist i se accentueaz simptomatologia.Pacienii cu astm persistent mediu sau sever sau cu istoric de crize severe, trebuie s aib la

domiciliu att medicaie pentru acutizri ct i echipament de administrare a sa (peak flow-meter,

spacer, nebulizator pentru copiii mici).

Recomandrile NHLBl [228] indic urmtoarele scheme terapeutice:

creterea frecvenei administrrii de beta 2 agoniti inhalatori; iniierea sau creterea terapiei cu cortizon, n anumite circumstane pentru crizele uoare lapacienii care primesc deja corticoterapie inhalatorie; se indic dublarea dozei pn ce valorile PEF

revin la normalul predictiv sau la valorile personale cele mai bune [207, 121]; crizele moderate spre

severe i crizele uoare, care persist n ciuda creterii dozei de corticosteroizi inhalatori, necesit o

cur de coiticosteroizi sistemici;


23/41

continuarea tratamentului intensiv pe o perioad de cteva zile, pn ce simptomele ifluxul expirator de vrf sunt stabile, dar pacientul trebuie s se adreseze medicului dac folosete

doze excesive de bronhodilatator i pentru o perioad lung de timp.

-63 -


24/41

Deoarece nu exist studii asupra eficacitii i pentru c aceste msuri pot ntrzia tratamentul optim

individual, urmtoarele msuri terapeutice nu sunt indicate pentru a ft urmate la domiciliu:

consumul de cantiti mari de lichide sau respiraie de aer umed i cald (du fierbinte); folosirea de antihistaminice, antigripale i bronhodilatatoare; tehnicile respiratorii ajut la meninerea calmului n timpul crizei, dar nu amelioreazfuncia pulmonar.

Tratamentul crizelor de astm n salvare

Recomandrile NHLB1 [228] sunt de a administra oxigen i bronho-dilatatoare SA inhalator, prin

aceasta se reducebronlioobstrucia i se amelioreaz simptomele [68, 71]. Salvarea i serviciul de

triaj din spital trebuie s fie dotate cu spacer i/sau nebulizator pentru administrarea beta 2

agonitilor; dac aceste dotri nu sunt disponibile se poate apela la administrarea subcutanat de

epinefrin sau terbutalin.

Nu au fost dovedite avantajele unei doze mai mari de corticosteroizi, n criza sever de astm, i nici

ale administrrii intravenoase (n ceea ce privete timpul sau cantitatea absorbite). Schema este dea

continua dozele multiple zilnice pn ce pacientul ajunge la 50% FEVI sau PEF1 i apoi scderea

dozei i administrarea de dou ori pe zi; aceast valoare se obine n 40 ore, apoi terapia trebuie

urmat 3-10 zile.

Dac terapia sistemic cu cortizon esteadministrat ntr-o singur doz, este mai eficient de a fi

administrat la ora 15, far a crete riscul supresiei adrenale.

Terapia crizelor n spital

Exacerbrile severe necesit observare atent clinic, tratament intensiv i msurarea repetat a

funciei pulmonare.

n spital i Serviciul de reanimare se intensific msurile de urmrire precum i frecvena

administrrii tratamentului; drogurile primare, administrarea de oxigen, beta 2 agoniti inhalatori,

corticosteroizi sistemici sunt constante, dar variaz dozele i frecvena lor ct i frecvena cu care

este urmrit rspunsul pacientului la terapie. Astfel, pacienii cu crize severe primesc tratament cu

doze mari de beta 2 agoniti inhalatori (fie n doze repetate - 3 doze n prima or - fie continuu prinnebulizare), cu corticosteroizi sistemici administrai imediat i urmrirea atent a semnelor de

bronhoconstricie i oboseal. Pacienii cu crize uoare primesc tratament cu beta 2 agoniti

inhalatori fiind monitorizat rspunsul naintea deciderii asocierii terapiei adiionale.

Administrarea unui supliment de oxigen la pacienii cu hipoxemie important i la pacienii cu FEVI

i PEF sub 5% din valoarea predictiv (dac monitorizarea


25/41

-64-


26/41

oxigenului arterial nu este posibila).

Recomandrile NHLB1[ 228 ] pentru tratamentul In spital al crizelor de astm V oxigenul se poate

administra la majoritatea pacienilor, prin piesa nazal sau pe masc (mai bine tolerat), pentru a

menine Sa02 >90% (sau >95% n cazul asocierii bolilor cardiace), cu monitorizarea saturaiei n

oxigen pn rspunsul la terapia bronhodilatatoare este clar;

> la toi pacienii se recomand administrarea de beta 2 agoniti inhalatori Administrareacontinu sau repetat a beta 2 agonitilor inhalatori este cea mai eficient msur.

n serviciul de urgen, se pot administra ca terapie iniial, trei doze de beta 2 agoniti inhalatori,

spaiate la fiecare 20 - 30 minute. Ulterior, frecvena dozelor variaz n funcie de ameliorarea

funciei respiratorii, a simptomatologiei i a apariiei efectelor secundare. Administrarea continu de

beta 2 agoniti este mai eficient la copii i n obstruciile severe. Datorit riscului cardiotoxicitii se

folosesc numai beta

2 agoniti selectivi (albuteral, terbutalina, pirbuterol, bitolterol) n doze mari. Cercetrile audemonstrat c se poate obine bronhodilataie echivalent fie prin doze mari (61 2 puff-uri) de

beta 2 agoniti prin MDI cu spacer sub supraveghere medical, fie prin nebulizare. Cu toate acestea,

nebulizarea este mai eficient la pacienii incapabili s-i coordoneze inhalarea medicaiei cu MDI,

datorit fie a vrstei, a agitaiei sau a severitii crizei. Beta 2 agonitii intr n aciune n mai puin

de 5 minute, administrrile repetate producnd o cretere a bronhodilataiei, dar durata

bronhodilataiei n crizele severe nu este cunoscut.

^> Asocierea de anticolinergice n doze mari - ipratropium bromid 0,5 mg la adolescent, 0,25 mg la

copilul care nu a rspuns la beta 2 agoniti selectivi, determin bronhodilataie adiional n special

la pacienii cu bronhoconstricie sever [183, 190], ^ La majoritatea pacienilor se recomand

corticosteroizi sistemici:

- n crizele moderate i n crizele care nu rspund complet la beta 2 agoniti, aceastmedicaie grbete restabilirea calibrului broniilor i reduce rata recderilor [183]. Administrarea

oral de Predninson are efecte echivalente celei intravenoase de metilprednisolon, fiind preferat

deoarece este mai puin invaziv. Corticoizii se administreaz n doze orale suplimentare chiar lapacienii cu criz medie care primesc zilnic aceast medicaie. La copii, este important

administrarea precoce a coiticosteroizilor, n acutizrile astmului;

- n spital corticosteroizii sistemici se administreaz la toi pacienii, deoarece ei grbescrezoluia tulburrilor;


27/41

- n general, metilxantinele nu sunt recomandate deoarece nu i-au dovedit avantajelefa de terapia cu beta 2 agoniti inhalatori n doze optime, dar au efecte

-65 -


28/41

adverse crescute, dozarea teofilinei este esenial pentru a determina eventuala toxicitate. In spital,

terapia oral sau intravenoas cu teofilina nu i-a dovedit avantajele la copiii cu criz sever de astm;

- antibioticele nu sunt recomandate n tratamentul crizelor de astm. dar pot fi necesare terapieibolilor asociate cu toate c se consider ca fiind rare infeciile bacteriene sau cele cu Mycoplasma

sau Chlamydia pneumoniae. Utilizarea antibioticelor este n general rezervat pentru acei pacienicare prezint febr i sput purulent, sau elemente evidente pentru pneumonie sau sinuzit.

I Hidratarea corect sau chiar hiperhidratarea, este recomandata la copiii mici, deoarece ei sepot deshidrata prin tahipnee i scderea aportului;

- Fizioterapia nu este benefic i poate determina un stres suplimentar;- Mucoliticele nu sunt recomandate, deoarece pot agrava tuea sau bronhoobstrucia;- Nu este recomandat sedarea cu droguri anxiolitice i hipnotice deoarece au efect depresantrespirator.

Bilanul clinic i paraclinic se repet dup doza iniial de bronhodilatator inhalator,n cazul crizelor

severe, i la toi dup cele trei doze de bronhodilatator (la 60 - 90 minute).

Elementele ce trebuie reevaluate includ rspunsul subiectiv al pacientului, examenul clinic obiectiv,

msurarea FEVI sau /i PEF i eventual msurarea gazelorsangvine.

Decizia de spitalizare a unui pacient se bazeaz pe durata i severitatea simptomelor, severitatea

obstruciei bronice, evoluia i severitatea acutizrilor anterioare, medicaia folosit pn la

acutizare, condiiile de ngrijire la domiciliu,coexistena bolilor psihice.

Dei muli pacieni rspund bine la terapie, un numr mic de pacieni menin sau accentueaz

tulburrile de ventilaie (cauzate fie de bronhoobstrucie, fie de epuizarea musculaturii respiratorii,

fie o combinaie a acestor cauze). Semnele iminente insuficienei respiratorii includ: afectarea strii

de contien, epuizare i PCO2> 42 mm Hg. n aceste condiii decizia de inhibare nu trebuie

amnat, deoarece insuficiena respiratorie poate evolua rapid i uneori dificil de tratat. Deoarece

intubarea unor pacieni cu astm este dificil, se pot asocia tratamente adiionale, care pot fi uneori

benefice (administrarea de sulfat de magneziu i administrarea unui amestec de oxigen cu heliu -

heliox, cu toate c eficacitatea lor nu a fost cert dovedit, la fel i administrarea intravenoas debronhodilatatoare.

Studii recente susin c albuterolul este mai eficient i are mai puine efecte secundare, cnd este

administrat n aerosoli [13, 45, 131]; nu se administreaz isoproterenol intravenos, deoarece exist

riscul cardiotoxicitii.


29/41

In legtur cu intubaia pacientului NHLB1 [228], se recomand intubarea se va practica

imediat la pacienii cu apnee sau com; de asemenea, mtubarea este indicata n prezena

hipercapneei marcate, persistent i afectarea strii de contien; deoarece intubarea

pacienilor cu criz sever de astm este complicat i grevat de risc, este util ajutorul unui

specialist i de asemenea practicarea acesteia naintea apariiei stopului respirator. Este de

preferat ca pacienii cu criz sever, care rspund greu la tratament, s fie internai n serviciul

de reanimare, monitorizai atent i eventual intubai (eventual dup intubare transferai n

serviciul de terapie intensiv). Se prefer ca tipuri de ventilaie mecanic - hipercapneea

permisiv sau hipoventilaia controlat, care favorizeaz oxigenarea i ventilaie adecvat i

evit presiunea respiratorie crescut (aceste tipuri includ administrarea O2att ct este

necesar meninerii oxigenrii arteriale, reducerea hipercapneei i tratamentul acidozeirespiratorii cu bicarbonat de sodiu intravenos). Administrarea de bronhodilatatoare se continu,

iar nebulizarea este calea de ales.

Tratament iniia! Beta-agonitiinhalai SA:> trei administrri, 2-4 pufuri prin MDI, la 20 min.

interval sau un singur tratament nebulizare.

Rspuns bun Criza uoar

-PEF>80% din valoarea

predictiv sau din cea mai

bun valoare personal;

-fr wheezing/scurtarea

respiraiei;

-rspuns la beta 2 agoniti

meninut 4 h;

-se vor continua beta 2

agonitii 24-48 h la fiecare

3-4 h;

-pentru pacienii sub CTS

inhalatori se dubleaz doza

pentru 7-10 zile.

Rspuns incomplet Criza

moderat -PEF 50-80%

din valoarea predictiv sau

din cea mai bun valoare

personal;

-whezing persistent sau

scurtarea respiraiei;

-se adaug CTS orali;

-se continu beta 2 agonitii

SA.

Rspuns slab Criza sever -

PEF < 50% din valoarea pre-

dictiv sau din cea mai bun

valoare personal;

-marcat wheezing i scurtarea

respiraiei;

-se adaug CTS orali;

-se repet imediat beta 2

agonitii; -solicit ambulana.

Algoritmul de tratament al crizei dc astm la domiciliu

Serviciul de terapie intensivConsult specialist, de urgentConsult specialist


30/41

Internare n secia deTerapie Intensiv

Evaluare inial

Anamnez, examen clinic (ascultare, utilizarea muchilor accesori, frecvena cardiac,

frecvena respiratorie), PEF sau FEVi, saturaia n 02i alte teste suni indicate

FEVisau PEF>50%

-beta 2 agoniti inh. prin MDI

sau nebulizare,peste 3 doze n

prima h;

-O2pentru a atinge

SaC>2>90%;-CTS oral-sistemici dac nu se

obine rspuns imediat sau dac

pacientul a luat recent CTS

oral- sistemici

FEVi sau PEF 90%

-CST oral-sistemici

IR potenial sau

actual -intubare i

ventilaie mecanic cu

O2100 %;

- nebulizare cu beta2 agoniti i

anticolinergice, CTS

intravenos:

Se repet evaluarea Simptome, examen fizic, PEF, SaC>2, alte teste necesare

Criz moderat

- FEVi sau PEF 50 - 80% dinvaloarea preconizat / cea mai bun

valoare personal;

-CTS sistemici;

-tratament 1-3 ore, pn la ameliorare;

-FEVi sau PEF


31/41

Decizie individualizatspitalizare

ameliorare

Rspuns bun -FEVi sau

PEF >70%; -rspuns

meninut 60 de min dup

ultimul tratament; I -far

detres;

-examen fizic normal.

Rspuns incomplet FEVi

sau PEF >50% dar 2, puls;

Algoritm de tratament al crizei de astm n serviciul de urgen i spital


32/41

Treapta I Tratamentul de control lung Tratamentul exacerbrilor

-Montelukast Sodic - bronhodilatatoare cu beta 2 agonitiinhalai SA, simptomatic;

- intensitatea tratamentului va depinde degradul de severitate al crizei;

-Uor

Intermitent

1

Alte masuri:

-nvarea noiunilor de baz despre astm;

-nvarea tehnicilor de aplicare a terapiei inhalatorii;

-discutarea rolului medicamentelor;

-dezvoltarea planului de automanagement al bolii;

-dezvoltarea unui plan de aciune cnd i unde s ia msuri de salvare, mai

ales la pacienii cu istoric de crize severe;

Treapta II Uor

Persistent

Tratamentul de control lung Tratamentul exacerbrilor

O singur medicaie zilnic

- antiinflamatorii: fie CTS inhalatori(doze joase) fie Cromolyn sau

Nedocromil (n special la copil);

- Teofilin retard la concentraii sericede 5-15 |ig/ml este o alternativ; se prefer

tera ia cu Zafirlukast sau Zileuton la

-bronhodilatatoare beta2

agoniti SA inhalatori,

simptomatic;

-intensitatea tratamentului va

depinde de severitatea crizei;

-utilizarea zilnic a beta2

a oni tilor inhalatori SA sauAlte msuri:

-aciuni stadiul 1 +

-nvarea automonitorizrii;

-trimiterea ctre un grup educaional, dac este posibil; -revederea i

reactualizarea planului de automanagement al bolii;


33/41

Terapia inhalatorie este cea recomandat la copiii de toate vrstele; dispozitivele folosite pentru

inhalarea medicaiei trebuie individualizate la fiecare caz n funcie de particularitile acestuia

dar i

de caracteristicile inhalerului folosit: eficacitatea substanei active eliberate, sigurana acesteia,

uurinan folosirea dispozitivului, costul; n general este preferat administrarea sub forma de metered -

dose

- inhaler (MDI) cu spacer fa de terapia prin nebulizare datorit unor avantaje ale MDI:

- depoziie pulmonar mai eficient

- risc mai redus de evenimente adverse

- cost mai sczut.

- reine particulele mai mari care altfel ar fi depozitate n orofaringe, reducnd absorbia oral i

gastrointestinal i deci eventuale efecte sistemice- reduce efectele adverse orofaringeale

- se recomand n special n atacurile astmatice cnd, datorit severitii clinico-funcionale,

copilul

nu poate coordona inhalarea cu eliberarea medicaiei MDI.

Administratea medicaiei prin nebulizare prezint o serie de dezavantaje:

- doza imprecis

- cost ridicat

- consumatoare de timp- necesit ntreinerea aparaturii

Acest mod de administrare este rezervat pentru copiii care nu pot utiliza alte dispozitive pentru

administrarea inhalatorie sau ntr-o exacerbare acut sever; n aceast din urm situaie

nebulizarea

este la fel de eficient ca i administrarea sub forma MDI pe spacer.

Dispozitivele de administrare a medicaiei inhalatorii trebuie adaptate n funcie de vrsta

copilului

astmatic:73

Grupa de vrst Dispozitiv recomandat Alternativa

Copii < 4 ani pMDI plus spacer cu masc facial Nebulizare cu masc facial

4-6 ani pMDI plus spacer cu pies bucal Nebulizare cu pies bucal

Copii > de 6 ani


34/41

Dry powder inhaler (pudr uscat)

Breath-actuated pMDI

pMDI cu spacer i pies bucal

Nebulizare cu pies bucal

Medicaia de fond include:- glucocorticosteroizi inhalatori i sistemici

- modificatori de leucotriene (antileucotriene)

- 2-agoniti cu aciune de lung durat

- teofiline

- cromone

- 2-agoniti cu aciune de lung durat orali

Glucocorticosteroizii inhalatori deoarece constituie terapia de control cea mai eficient sunt

recomandai la copiii astmatici de toate vrstele.Dozele echivalente de corticosteroizi inhalatori:

Corticosteroid Doz sczut (g) Doz medie (g) Doz nalt (g)

Beclometazona

dipropionat 100-200 >200-400 >400

Budesonid 100-200 >200-400 >400

Ciclosenid 80-160 >160-320 >320

Flunisolid 500-750 >750-1250 >1250

Fluticazonpropionat

100-200 >200-500 >500

Mometazon furoat 100-200 >200-400 >400

Triamcinolon

acetonid 400-800 >800-1200 >1200

Dei n general se respect ghidurile terapeutice, totui doza de corticosteroizi este recomandat

conform

judecii clinicianului, adaptat la particularitile fiecrui caz n parte, n scopul obinerii imeninerii

controlului; se urmrete apoi identificarea dozei minime eficiente pentru pstrarea controlului i

pentru

a reduce la minimum posibilitatea apariiei unor efecte adverse.

74


35/41

la copiii mai mari de 5 ani se poate observa:

- ameliorare clinic i funcional n formele uoare de astm la doze mici de corticosteroizi

inhalatori

(ex. 100-200 g budesonid/zi)

- forme de astm care necesit doze mai mari de corticosteroizi inhalatori (400g budesonide/zi)pentru obinerea controlului bolii sau protecia fa de astmul de efort

- cazuri de astm care necesit doze nalte de corticosteroizi inhalatori mai puin frecvente.

n general controlul simptomelor i ameliorarea funciei pulmonare se ctig dup 1-2

sptmni, dar

perioada de tratament se poate ntinde cteva luni i uneori, chiar cu doze mai mari de

corticosteroizi

inhalatori, mai ales n perioade de exacerbare; pe de alt parte ntreruperea tratamentului poate

conduce,dup sptmni sau luni, la pierderea controlului i reapariia simptomelor.

la copiii mai mici de 5 ani terapia cu corticosteroizi inhalatori are n general acelai efect asupra

simptomelor astmatice; exist totui unele particulariti legate de vrsta mic a copilului:

- rspunsul clinic poate fi diferit n funcie de modul de administrare (tipul de dispozitiv) sau de

corectitudinea tratamentului (abilitatea copilului de a folosi inhalatorul)

- este preferat administrarea pe spacer

- doza zilnic egal sau


36/41

ntrzierea n cretere poate fi observat la doze mari de corticosteroizi inhalatori, deci este

dependent de doz

exist diferene importante privitoare la efectele asupra ntrzierii creterii ntre diferii

corticosteroizi

inhalatori sau dispozitive de administrare susceptibilitatea la ntrzierea n cretere datorat corticosteroizilor inhalatori este diferit n

funcie

de vrst; copiii de 4-10 ani sunt mai susuceptibili dect adolescenii

reducerea ratei de cretere n primul an de tratament este temporar; copiii astmatici tratai cu

glucocorticosteroizi inhalatori ating nlimea normal estimat a adultului, dar mai trziu.

Oase:

studiile nu semnaleaz creterea semnificativ statistic a riscului de fracturi la copiii tratai cu

corticosteroizi inhalatori glucocorticoizii orali sau sistemici cresc riscul de fracturi (32% la fiecare 4 cure); administrarea

sub

form inhalatorie scade nevoia de steroizi sistemici

75

studii controlate longitudinale cu o durat de 2-5 ani nu au raportat efecte adverse ale

glucocorticoizilor inhalatori asupra densitii minerale osoase

Axul adrenal -hipotalamic-pituitar (HPA):

doze de glucocorticoizi mai mici de 200 g/zi nu determin supresia axului HPA la doze foarte mari de corticosteroizi inhalatori s-au semnalat alterri ale funciei axului HPA

Cataracta: nu s-au semnalat creteri ale frecvenei cataractei la copiii tratai cu corticosteroizi

inhalatori

Sistemul nervos central: s-au observat cazuri izolate de comportament hiperreactiv, agresivitate,

insomnie, scderea concentraiei

Candidoza oral, disfonie: prezena acestora este asociat cu administrarea de antibiotice, doze

zilnice

mari, frecvena administrrii, dispozitivul de administrare; spacer-ul reduce frecvenacandidozelor, iar

cltirea gurii este indicat

Dentiia; glucocorticoizii inhalatori nu determin creterea incidenei cariilor dentare; se

semnaleaz

eroziuni dentare datorate reducerii pH-ului oral, consecutiv inhalaiei de 2-agoniti.


37/41

Alte efecte adverse: incidena crescut a infeciilor tractului respirator inferior, a tuberculozei.

Modificatori de leucotriene

la copiii mai mari de 5 ani au efecte benefice la toate nivelele de severitate ale astmului dar

eficiena este mai redus dect a dozelor joase de corticosteroizi inhalatori

- ofer protecie parial mpotriva bronhoconstriciei- ca tratament adiional la copiii cu astm insuficient controlat cu doze joase de corticosteroizi

inhalatori

determin o ameliorare clinica moderat

- reduce semnificativ exacerbrile

la copiii mai mici de 5 ani - aceleai efecte pozitive ca la copiii mai mari

- reduc exacerbrile induse de virusul sincitial respirator ; nu au efecte adverse.

Bronhodilatatoare cu aciune de lung durat

- se folosesc ca terapie de asociere de prima intenie la copii mai mari de 5 ani insuficientcontrolai cu

doze medii de corticosteroizi inhalatori

- nu se utilizeaz monoterapia cu 2 -agoniti de lung durat

la copiii mai mari de 5 ani - ca terapie de asociere

- au ca rezultat ameliorarea semnificativ a funciei pulmonare

- sunt eficiente ca doz unic n blocarea bronhoconstriciei indus de unefort intens

- combinaia fix (2-agoniti de lung durat + corticosteroid inhalator) n inhalator unic este

preferatterapiei n care drogurile sunt administrate prin inhalare separat

- se administreaz ntotdeauna n asociere cu un corticosteroid inhalator de preferin n

combinaie

fix

la copiii mai mici de 5 ani nu sunt studii suficiente, nu se recomand utilizarea lor.

Efecte adverse posibile nu se semnaleaz, totui din lipsa raportrilor despre efectele lor asupra

frecvenei exacerbrior, se prefer asocierea cu corticosteroizi inhalatori sub forma combinaiilor

fixe.Teofiline

la copiii mai mari de 5 ani sunt eficace n monoterapie sau ca tratament de asociere cu

glucocorticoizi inhalatori sau orali

76

- sunt mai eficieni dect placebo pentru controlul simptomelor nocturne sau cele din timpul zilei


38/41

- amelioreaz funcia pulmonar

- efect protectiv discret asupra bronhoconstrictiei induse de efort

- ca terapie de asociere amelioreaza controlul astmului i reduc doza de corticosteroizi la copiii cu

astm sever

- totui eficacitatea este mai mic comparativ cu dozele joase de corticosteroizi inhalatori- sunt preferabile produsele cu eliberare lent in doza de pn la 10mg/kg/zi

la copiii mai mici de 5 ani sunt puine studii care s confirme efectul benefic

Efecte adverse (la doze mai mari de 10mg/kg/zi) : anorexie, greuri, vrsturi, dureri de cap,

palpitaii,

tahicardie, aritmie, dureri abdominale, diaree ; de aceea tratamentul ncepe cu doze mici

(5mg/kg/

zi) i poate crete gradual pn la cel mult 10mg/kg/zi

Cromone (cromoglicat, nedocromil sodium) la copiii mai mari de 5 ani

- au un rol limitat n tratamentul de lung durat

- nu sunt semnificativ mai eficieni comparativ cu placebo

- o doz unic poate atenua bronhoconstricia indus de efort

la copiii mai mici de 5 ani - sunt controverse asupra indicaiei i a rezultatelor terapiei

Efecte adverse : tuse, iritaii ale gtului, bronhoconstricie,gust neplcut, dureri de cap, greuri

2-agoniti cu aciune de lung durat orali (Salbutamol cu eliberare lent, terbutalin i

bambuterol)- reduc simptomele nocturne

- nu ofer protecie evident asupra bronhoconstriciei induse de efort

- au o utilizare limitat din cauza efectelor adverse poteniale

- doza trebuie s fie strict individualizat

Efecte adverse : anxietate, stimulare cardiovascular, tremurturi musculare

Glucocorticoizii sistemici

- sunt folosii doar n exacerbrile acute severe

- dup folosire ndelungat au efecte adverse importanteMedicaia de criz include :

2-agoniti cu aciune rapid

- sunt cele mai eficiente bronhodilatatoare

- administrarea sub forma inhalatorie induce rapid bronhodilatatia la doze joase

- utilizarea frecvent i ndelungat poate determina apariia fenomenului de tahifilaxie


39/41

- forma inhalatorie are mai puine efecte adverse dect cea oral sau iv.

- sunt preferate n tratamentul astmului acut la copiii de toate vrstele

- terapia inhalatorie ofer protecie semnificativ mpotriva astmului indus de efort pentru 0.5

pn la

2 ore- terapia oral este rezervat pentru copiii de vrst mic la care nu se poate folosi administrarea

inhalatorie

Efecte adverse : tremurturi musculare, dureri de cap, palpitaii, agitaie, mai ales dupa

administrarea

sistemic

77

Anticolinergice - nu sunt recomandate n tratamentul de lung durat la copii.

Programul de management si prevenie a astmului la copii :Strategia de obinere i meninere a controlului n astm la copii, pentru o perioad ct mai lung

de timp,

dar i strategia de prevenire include, la fel ca i la aduli, 5 componente distincte cu unele

particulariti

legate de vrsta copiilor :.

Componente ale terapiei:

1. parteneriatul pacient / medic / coal

2. identificarea i reducerea factorilor de risc3. evaluarea, tratamentul i monitorizarea bolii

4. management-ul exacerrilor

5. identificarea situaiilor speciale sau a condiiilor asociate

Educaia

- se desfoar n scopul construirii unui parteneriatul pacient-prini / medic / coal

- programele educaionale pentru copiii mai mici de 3 ani se adreseaz prinilor

- componenele educaionale sunt aceleai ca i pentru adult, dar se adreseaza prinilor, copiilor

mari,dar chiar i celor mai mici i includ profesorii sau alt personal din anturajul copiilor astmatici

- adolescenii au unele dificulti privind aderena la tratament se recomand educaia n grup

- la copiii mai mari se recomand auto-monitorizare

- se insist pe unele informaii utile n nelegerea bolii i a tratamentului i anume :

diferena ntre medicaia de urgen i cea permanent


40/41

folosirea inhalatoarelor

identificarea i prevenirea simptomelor de alarm

cnd s considere c necesit ajutor de urgen

unde s se prezinte n condiii de exacerbare

- este recomandat existena unui plan scris pentru coal

- se explic necesitatea unor precauii i un anume mod de via :

evitarea factorilor de risc

evitarea rcelilor care favorizeaz exacerbrile

se recomand abandonarea fumatului n special la mamele gravide pentru a nu crete riscul de

sensibilizare alergic

se evit fumatul pasiv la care ar putea fi expui copiii astmatici

Evaluarea, tratamentul i monitorizarea bolii

la copiii mai mici de 5 ani- nu exist recomandri ferme, de tipul treptelor , se recomand:

bronhodilatator la nevoie

CSI ca prim intenie, doze mici

antileukotriene

la copiii mai mari de 5 ani - terapia recomandat este asemantoare cu cea de la adolescent i

adult, cu respectarea particularitilor, a dozelor i a echivalenelor pentru copii

- durata tratamentului:

cteva sptmni/luni dup un episod acut viral cu bronhospasm78

(muli copii nu mai au simptome dupa 3-5 ani)

pe termen lung dac exis criterii de astm

- perioada de examinare pentru evaluare :

dup stabilirea diagnosticului: la 1-3 luni

apoi la fiecare trei luni

n cazul unei exacerbri: dup 2 sptmni o lun

Tratamentul exacerbrilor la copii reprezint o urgen medical- exacerbrile la copii sunt mai frecvente dup viroze respiratorii cu virus sinciial respirator

- indicii de severitate ai exacerbrii sunt aceiai ca i la adult, cu particulariti la copil privind

raportarea

la numrul de respiraii/minut normal pentru copii sau frecvena pulsului

- se recomand :


41/41

bronhodilatator inhalator

corticoterapie precoce sistemic (oral/inj) 0,5 1 mg/kg/zi, 3-5 zile

sau creterea de 4 ori a corticoterapiei inhalatorii

sau combinaia agonist/anticolinergic (scade rata de spitalizare)

oxigenn cazul absenei unei ameliorri evidente sau a nrutirii progresive, se interneaz n

spital

- monitorizarea la copil, n absena altor metode obiective de evaluare a funciei pulmonare (dificil

de

aplicat la copiii mai mici) se bazeaz pe puls-oximetrie (valorile normale ale SaO2 sunt mai mari

de

95% ; SaO2 mai mici de 92% constituie un bun predictor pentru nevoia de spitalizare).

Problemele speciale sunt legate de percepia astmului de ctre copil dar i de acceptarediagnosticului

de ctre prini. Etichete ca bronita astmatiform, bronita cronic nu fac dect sa temporizeze

diagnosticul, s ntrzie administrarea tratamentului corespunzator i deci s determine o evoluie

nefavorabil a bolii. De aceea trebuie cunoscut faptul c astmul este o boal cronic, bine

controlat

n majoritatea cazurilor dac diagnosticul este cunoscut i asumat iar tratamentul acceptat.

Documents

Tratamentul Astmului Bronşic La Copil