แนวทางการรกษาภาวะ ไดอะบตค คโตเอซโดซส 1

Management Guideline for

Diabetic Ketoacidosis of

Childhood and Adolescence

ชมรมตอมไรทอในเดก

เมษายน 2544

แนวทางการรกษาภาวะ ไดอะบตค คโตเอซโดซส 2

Diabetic Ketoacidosis (DKA)

คาจากดความ

เปนภาวะทรางกายเปนกรด โดยมระดบนาตาลและคโตนในเลอดสง สบเนองจากการขาด

insulin เปนภาวะฉกเฉน จาเปนตองไดรบการรกษาอยางรบดวน

พยาธกาเนด ของการเปลยนแปลงอนเนองมาจากการขาด insulin

1. Hyperglycemia เพราะมการสราง glucose มากขนจากขบวนการ gluconeogenesis และ

glycogenolysis แตไมสามารถนาเอา glucose เขาไปในเซลลตาง ๆ ได (underutilization)

2. Ketosis เนองจากขบวนการ lipolysis และ ketogenesis เพมขนจงเกดภาวะ ketonemia

3. Hypertriglyceridemia เพราะการเพมขนของ free fatty acid

4. Osmotic diuresis จากภาวะ hyperglycemia ทาใหมการสญเสย glucose, sodium และ

potassium ทางไตทาใหม electrolyte imbalance

5. Volume depletion จาก hyperglycemia, glucosuria และ osmotic diuresis ทาใหเกดภาวะ

dehydration

อาการและอาการแสดง

ผปวยเดก type I DM มกจะมาพบแพทยครงแรกดวยอาการและอาการแสดงของ DKA แต

อาจจะมอาการและอาการแสดงของโรคเบาหวานนามากอน ไดแก

- อาการอนเนองมาจากระดบนาตาลในเลอดสง (hyperglycemia) เชน ดมนาบอย (polydipsia),

ปสสาวะบอย (polyuria), ปสสาวะรดทนอน (nocturnal enuresis)

- กนบอยและหวบอย, นาหนกลด (weight loss), ออนเพลย (weakness)

จนถงจดทรางกายไมสามารถจะรกษาสมดลได หรอมภาวะเครยด (stress) บางอยางมาเปน

precipitating factor ทาใหเกดอาการและอาการแสดงของ DKA ไดแก ปวดทอง คลนไส อาเจยน

หายใจหอบลก (Kussmaul breathing) เนองจากภาวะ metabolic acidosis หมดสต (coma) อาการของ

ภาวะ dehydration เชน ความดนโลหตตา ชพจรเตนเรว ชอค ลมหายใจมกลน acetone

เกณฑในการวนจฉยภาวะ DKA

1. Serum glucose >250 mg/dl

2. Acidosis : HCO3 <15 mmol/L หรอ arterial pH <7.30 หรอ venous pH <7.25

3. Ketone : positive ketone ในปสสาวะและหรอในเซรม

การประเมนผปวยในภาวะฉกเฉน

1. ซกประวตอาการดมนามาก ปสสาวะมาก น าหนกตวลดลง

2. ตรวจเลอด และปสสาวะเพอยนยนการวนจฉยโรค

แนวทางการรกษาภาวะ ไดอะบตค คโตเอซโดซส 3

ก. blood glucose (และ ketone ถาทาได)

ข. urine ketone และ glucose

ค. blood gas เพอด pH, pCO2, base excess (ในกรณทตรวจได), arterial pH จะมคา

มากกวา venous pH ประมาณ 0.05

3. ประเมนภาวะขาดนา (assessment of degree of dehydration)

อปกรณทตองใชในการรกษาภาวะ DKA

1. สารนาทดแทน ไดแก 0.9% NaCl, 0.45% NaCl, 5% dextrose ใน 0.3% NaCl, 2.5%

dextrose ใน 0.45% NaCl

2. สาร electrolyte ทดแทน ไดแก KCl vial (1 ml = 2 mmol), KH2PO4 vial (1 ml = K 2

mmol) ใชในกรณตองการให PO4 ดวย, NaHCO3 vial (1 ml = HCO3 1 mmol)

3. ยาฮอรโมน insulin เปน short acting insulin คอ regular insulin (RI) ทไมหมดอาย ดวนท

หมดอายกอนเสมอ

4. Intravenous-drip set

5. Infusion pump

6. Flow sheet บนทกอาการและการรกษา

7. เครองตรวจเลอด (blood glucose meter) และแผนตรวจ (test strips) แผนตรวจ ketone

(ketodiastix)

การตรวจ initial investigation

For DKA

1. Glucose และ ketone ในเลอดและปสสาวะ

2. Serum electrolyte, BUN, Cr, Ca, PO4 และ CBC

3. Blood gas (กรณ severe DKA, coma) เปน capillary หรอ arterial blood gas

4. EKG กรณม hypo หรอ hyperkalemia

For precipitating cause

1. Hemoculture

2. Urinalysis

3. CXR if indicated

แนวทางการรกษาภาวะ ไดอะบตค คโตเอซโดซส 4

For DM

1. HbA1c

2. Insulin หรอ C-peptide

3. Insulin autoantibody (IAA), Islet cell antibody (ICA), Anti GAD

หมายเหต ขอ 2, 3 กรณทเปนรายใหม (เฉพาะในสถาบนทตรวจได)

การรกษา DKA

1. การให fluid แกไขภาวะ dehydration

ก. ประเมน degree of dehydration หลกการคอ ภาวะ DKA มกจะมการสญเสยนาจาก

รางกายมากกวาอาการทตรวจพบ เนองจากพยาธสภาพของโรคในเดกจะมภาวะ dehydration 7 – 10 %

ขนไป

ข. กรณทมอาการของ impending shock เชน ความดนโลหตตา, ปสสาวะออกนอย, ชพ

จรเตนเรวจาเปนจะตองให initial rehydration ดวย 0.9% NaCl 10 – 20 ml/kg/hr ใน 1 – 2 ชวโมงแรก

หลงรกษา แตไมควรเกน 50 ml/kg ใน 4 ชวโมงแรก

ค. ใหคานวณ fluid เปน maintenance + deficit (7 – 10%) และแกใหภายใน 36 – 48

ชวโมง (fluid ทคานวณเพอแก dehydration ไมนบรวม fluid ใน initial rehydration 1-2 ช.ม. แรก) โดย

ใหในรปของ 0.45% NaCl โดยเฉพาะเดกเลก (กรณเดกโตอาจอนโลมให 0.9% NaCl ถาไมม 0.45%

NaCl แตตองระวง hypernatremia ) fluid ทใหใน 24 ชวโมงไมควรเกน 4 ลตร/ตารางเมตร/วน

หมายเหต 1. กรณทมอาการชอคควรใหในรป 0.9% NaCl เสมอ

2. กรณทม corrected serum Na ตา (Na < 130 mmol/L) (โดยคานวณจากสตรใน

หวขอการให Na) ควรใหในรป 0.9% NaCl ไปกอน และตดตาม serum electrolyte เปนระยะ

3. ถามอาการของ increased intracranial pressure หรอ hypernatremia (Na >150

mmol/L) อาจใหแก deficit ชา ๆ คอ 48 ชวโมง และใหในรป 0.45% NaCl ควรระลกเสมอวา การให

fluid ทม osmolality ตาเกนไป หรอ fluid ทเรวเกนไป อาจทาใหเกด cerebral edema ได

ง. ควรให KCl หลงจากทให initial rehydration และ insulin injection เสมอ ยกเวนม

การตรวจพบวาผปวยม renal failure และ/หรอ hyperkalemia คอ serum K > 6 mmol/L ดวธการให

KCl ในขอ 3

จ. การประเมน fluid balance หลงใหการรกษามความจาเปนมาก ควรจะตอง re-

evaluate fluid status ของผปวยทก 2 – 3 ชวโมง

ฉ. NPO ผปวย DKA เสมอ อาจใหอมนาแขง กรณทปากแหงและพอรตว (ยกเวนผปวย

mild DKA อาจอนญาตใหกนไดบาง)

แนวทางการรกษาภาวะ ไดอะบตค คโตเอซโดซส 5

2. การให insulin replacement

ควรให insulin หลงจากให initial rehydration แลว และให regular insulin (RI) เทานน วธการ

ใหม 2 วธดงน

1) Continuous low-dose intravenous insulin infusion method

ก. ให regular insulin เรมใหขนาด 0.1 unit/kg/hr วธเตรยม insulin infusion ในกรณเดก

เลกใหผสม RI 50 unit ใน 0.9 % NaCl 500 ml หรอ RI 1 unit ใน 10 ml ดงนน 1 ml จะม RI 0.1 unit

หรอ ในกรณเดกโตผสม RI 50 unit ใน 50 ml ดงนน 1 ml จะม RI 1 unit ควรให insulin infusion

โดยใช infusion pump เพอความแมนยาในการให dose ของ insulin และ ควรใหเปน side – line คไป

กบ fluid ทใหผปวย เนองจาก insulin จะจบกบ plastic ทเปน infusion set ดงนน เมอจะเรมให insulin

ใหไลสาย insulin infusion โดยเปดทงไป 30 – 50 ml กอนตอเขาผปวยเสมอ เพอ saturate binding site

ในสายกอน

หมายเหต 1. ไมจาเปนตองให insulin IV bolus กอนให insulin infusion

2. ในชวโมงแรกทให initial rehydration อาจไมจาเปนตองให RI infusion ระดบ

นาตาลมกจะลดลงได 50-200 mg/dl จากการแกภาวะ dehydration ทง ๆ ทยงไมได RI

ข. การใหดวยวธนจะลด blood glucose ลงในอตรา 75 – 100 mg/dl ตอชวโมง

ค. ควรมการ monitor อยางใกลชด เพราะอาจเกด hypoglycemia ได โดยตรวจ bedside

blood glucose ทก 1 ชวโมง

ง. เมอ blood glucose ลดลงตากวา 250-300 mg/dl ใหเปลยน rehydration fluid เปน 5%

dextrose ใน 0.45% NaCl และปรบขนาด insulin infusion และเปอรเซนต dextrose ใหระดบ blood

glucose อยระหวาง 120- 250 mg/dl

จ. Insulin infusion จะตองใหอยางตอเนองเพอลดภาวะ acidosis และ ketonemia ขนาด

ของ insulin ทใหและ 5% dextrose สามารถปรบเพมหรอลดไดเพอรกษาระดบ blood glucose ใหอย

ระหวาง 150- 250 mg/dl ถาท blood glucose ตากวาทกาหนดให (นอยกวา 150 mg/dl) และขนาดของ

insulin คอนขางตามาก (นอยกวาหรอเทากบ 0.05 unit/kg/hr) ใหใชวธเพม dextrose เปน 7.5 – 10%

เพอลดภาวะ ketonemia และ acidosis ไมควรใชวธหยดการให insulin ชวคราว

หมายเหต เมอผปวยดขน และตองการเปลยน insulin infusion เปน subcutaneous (SC) ตอง

ให insulin SC dose แรกกอน ½ -1 ชวโมง จงจะหยดให insulin infusion เพอปองกนการขาด

insulin ชวคราว ซงอาจเกด rebound hyperglycemia ได

2) Intramuscular (IM) insulin administration

ก. ให RI 0.1 unit/kg ฉด IM ทก 1 ชวโมง จนกระทง blood glucose 250 – 300 mg/dl จง

เปลยนเปนฉด RI 0.25 - 0.5 unit/kg ฉด SC ทก 4 – 6 ชวโมง วธนเหมาะในกรณทไมม infusion

แนวทางการรกษาภาวะ ไดอะบตค คโตเอซโดซส 6

pump ขอจากดของวธนจะพบไดในกรณทผปวยม severe acidosis, peripheral perfusion ไมด การดด

ซมยาจะไมคอยดและในเดกเลกขนาด insulin ผดพลาดไดงาย

ข. การให insulin IM จะลดระดบนาตาลไดใกลเคยงกบการให continuous insulin

infusion การตดตามระดบนาตาลอยางสมาเสมอทก 1-2 ชม. การให fluid replacement เหมอนกบใน

วธท 1)

3. การให potassium (K)

ก. Potassium มความจาเปนตอการทางานของ insulin โดยเฉพาะในผปวย DKA จะม total

body K ตา เนองจากสญเสยไปทางปสสาวะจงตองให K หลงจาก initial rehydration คอ เมอผปวย

ปสสาวะไดแลว ระดบ K ไมเกน 6 mmol/L และ EKG ไมม tall peak T waveโดยมหลกการใหดงน

Serum K (mmol/L) K ทควรใหใน fluid 1 ลตร (mmol)

< 3.5 60

3.5 – 5.4 40

5.5 – 6 20

หมายเหต อตราการให K ควรไมเกนกวา 0.3 mmol/Kg/hr

ข. การให K อาจใหในรป KCl อยางเดยว หรอใหรวมกบ KH2PO4 ในภาวะ DKA ผปวยจะม

การสญเสย phosphate ทางปสสาวะ การให phosphate จะทาใหมการเพมขนของ 2,3-

diphosphoglycerate และ shift ของ oxyhemoglobin dissociation curve ไปทางขวา ทาใหมการปลอย

oxygen ไปสเนอเยอตาง ๆ ไดเพมขน และสามารถปองกนภาวะ hyperchloremia (ดหวขอการให

phosphate)

ค. ถาผปวยม severe acidosis รวมกบ serum K < 3 mmol/L บงชวาผปวยม severe potassium

depletion จาเปนตองให K ควบคกนไปกบการให insulin แมวาผปวยอาจยงไมมปสสาวะ เพอปองกน

cardiac arrhythmia จาก severe hypokalemia อาจให KCl 20 – 30 mmol ใน fluid 1 ลตร จนกวาจะม

ปสสาวะแลวจงเพมใหตามขอ 3

4. การให sodium (Na)

ระดบ serum Na ทวดไดในภาวะ DKA จะขนอยกบระดบ blood glucose ซงสามารถคานวณหา

คา corrected sodium ไดตามสตรดงน

Corrected Na = ระดบ Na ทวดได (mmol/L) + (Blood glucose (mg/dl)–100)x 1.6

100

แนวทางการรกษาภาวะ ไดอะบตค คโตเอซโดซส 7

ถาคานวณพบวา serum Na มากกวา 150 mmol/L บงชวาผปวยมภาวะ hypernatremia ซงจะม

hyperosmolar จากระดบ Na และ glucose ทสง ณ จดนควรรกษาผปวยอยางระมดระวง และลดอตรา

เสยงตอการเกด cerebral edema ดวยการลดอตราการให fluid โดยคานวณการแก deficit เปนแกใน 48

ชวโมง และปรกษาผเชยวชาญทนททพบวา corrected Na มากกวา 160 mmol/L ภาวะ hyperlipidaemia

อาจมผลทาใหเกด psuedohyponatremia ไดเชนกน

5. การให bicarbonate (HCO3)

ก. ภาวะ acidosis มกจะดขนหลงการให fluid แกภาวะ dehydration รวมกบการให

insulin ดงนนการให bicarbonate จงไมจาเปนตอการรกษา เนองจากพบวาการให HCO3 ม

ความสมพนธกบการเกด cerebral edema ดงนนจงอาจพจารณาใหในกรณทมภาวะดงตอไปนคอ

(1) ผปวยอยในภาวะชอค

(2) Severe acidosis เมอ pH < 7.0 หรอในกรณทตรวจ blood gas ไมได ควรใหเมอ

HCO3 < 8 mmol/L

โดยคานวณใหประมาณหนงในสามของ HCO3 deficit ทคานวณไดจากสตร ดงน

7.5% NaHCO3 (ml) ทให = 1/3 x0.3 x base excess x BW (kg)

ควรใหเปน intravenous drip ชา ๆ ในเวลาครงถงหนงชวโมง เพยงครงเดยว แลวควร

ประเมนซาอกครง

ในกรณไมไดตรวจ blood gas การให NaHCO3 คานวณโดยสตร

7.5% NaHCO3 (ml) ทให = 0.3 x BW (kg) x (10-HCO3)

โดยคานวณแก HCO3 ขนมาใหถง 10 mmol/L กพอ

ข. ขอแทรกซอนจากการให bicarbonate ทอาจพบไดมดงน paradoxical cerebral acidosis,

shift to the left of oxyhemoglobin dissociation curve ทาให peripheral oxygen availability ลดลง

อาจทาใหเกด severe hypokalemia ได ถาผปวยมระดบ K ปกต หรอคอนขางตา ควรตองมการ

monitor EKG ดวย

6. การให phosphate (PO4)

ผปวย DKA มกม PO4 deficit แต serum PO4 มกจะปกตหรอสงเนองจากภาวะ acidosis เมอ

ใหการรกษาดวย insulin แลวระดบ serum PO4 จะลดลงเนองจาก PO4 จะเขาสเซลล การศกษาทผาน

มาไมพบวาการให PO4 ทดแทนจะมประโยชนตอผปวย นอกจากนนตองระมดระวงผลขางเคยงคอ

hypocalcemia อยางไรกตามหากระดบ serum PO4 ตาลงมากโดยเฉพาะนอยกวา 1 mg/dl ซงอาจม

อาการกลามเนอออนแรง หายใจลาบาก หรอการเตนของหวใจผดปกต การให PO4 ในรปของ

แนวทางการรกษาภาวะ ไดอะบตค คโตเอซโดซส 8

KH2PO4 20-30 mmol/L ในสารละลายทใหผปวยอาจมความจาเปน แตตองตดตามระดบ serum Ca

และ PO4 เปนระยะ ๆ

7. การ monitor อยางใกลชด

การรกษา DKA มความจาเปนอยางยงทจะตองตดตามดแลผปวยอยางใกลชดถาเปนไปไดควร

จะใหการรกษาใน ICU โดยเฉพาะผปวยทมอาการหนก โดยการประเมนสงตอไปน

ก. vital sign และ neurosign ทก 1 ชม.

ข. blood glucose ทก 1 ชม.

ค. serum electrolyte, blood gas (ถาจาเปน) ทก 2 – 4 ชม.

ง. intake และ output เปนระยะ ๆ ทก 2 – 4 ชม.

จ. urine ketone เปนระยะ ทก 6 ชม. จนกวาระดบนาตาลจะไมเพมขนเกนกวา 250 mg/dl

ฉ. serum BUN, Cr, Ca, PO4 ในกรณทเปน severe DKA

ช. ควรทา flowsheet เพอตดตามการรกษาอยางใกลชด

ซ. กรณผปวยหมดสตควรพจารณาใส naso-gastric tube และ urinary catheter

8. รกษา precipitating factor

การให antibiotics ไมถอวาเปน routine ในการรกษา DKA ยกเวนมการตรวจพบวาผปวยม

bacterial infection อยางไรกตามเพอความไมประมาท ผปวยควรจะไดรบการตรวจเพอหาสาเหตกรณ

ทสงสย เชน urinalysis, urine culture, CXR, hemoculture, tuberculin test เปนตน และใหการรกษา

เมอมขอมลสนบสนน

9. การปองกนและแกไขภาวะแทรกซอน

ภาวะแทรกซอนทอาจเกดไดระหวางการรกษา DKA มดงน

ก. Hypoglycemia โดยเฉพาะกรณทใหการรกษาดวย continuous insulin infusion จงควร

จะตอง monitor blood glucose อยางใกลชด

ข. Persistent acidosis หมายถง ภาวะทผปวยยงม HCO3 < 10 mmol/L หลงจากใหการรกษา

นานกวา 8 – 10 ชวโมง พบรวมกบภาวะ hyperglycemia สาเหตเปนเพราะ

- ปรมาณ insulin ทใหไมเพยงพอหรอเนองจากการดดซม insulin ไดไมด พบไดในการ

ให insulin ดวยวธ intramuscular กรณนควรเปลยนเปน intravenous infusion แทน

- Imbalanced fluid intake

- Infection

- มภาวะ hyponatremia, hypokalemia หรอ hyperchloremic acidosis จากการให chloride

มากไป

- Insulin ผสมผดหรอเสอมสภาพ

แนวทางการรกษาภาวะ ไดอะบตค คโตเอซโดซส 9

ค. Hypokalemia เนองจากหลงใหการรกษาจะมการใช K มากขน และภาวะ acidosis ทดขน

จะทาให K shift เขาเซลลจงควรให K ทดแทนทนทเมอปสสาวะเรมออก และตรวจระดบ K เปน

ระยะ ๆ ถาพบวาระดบตาลง ควรเพมปรมาณการให K มฉะนนผปวยจะฟนตวชามาก และม muscle

weakness

ง. Intracranial complication อาการ brain edema อาจเกดขนไดรวดเรวและรนแรงโดยไมได

คาดคะเนมากอนในระหวางการรกษาประมาณ 24 ชวโมงแรกหลงการรกษา มกพบในเดกเลก < 5 ป

อาการแสดงทควรจะสงสยวาอาจม brain edema ไดแก decreased sensorium, sudden and severe

headache, incontinence, vomiting, disorientation, agitation, changes in vital signs, pupillary change,

ophthalmoplegia, papilledema, seizures เปนตน

ในผปวยทอาย < 5 ป หรอ severe DKA ควรดแลดงน

1) monitor ผปวยอยางใกลชด และพจารณารกษาผปวยใน ICU

2) กรณทสงสยวาม cerebral edema ควรใหการรกษาดงนทนท

- Mannitol 1 – 2 g/kg intravenous infusion

- Intubation และ hyperventilation ในกรณทซมมาก ไมรตว หรอ coma

- Monitor neurological sign อยางใกลชดและอาจพจารณาทา CT brain

การดแลรกษาเมอผานพนภาวะ DKA

1. การหยด fluid replacement และเรมกนอาหาร ผปวยไมควรรบประทานอาหาร (ยกเวนอม

นาแขงเปนครงคราว กรณรสกตวด ) จนกระทงภาวะ metabolic ของรางกายดขน คอ blood

glucose <300 mg/dl, pH > 7.3 และ serum HCO3 > 15 mmol/L และไมมภาวะ ketosis

2. การหยด insulin infusion ควรหยดเมอผปวยมการรสกตวด และภาวะ metabolic ดขน คอ

blood glucose < 300 mg/dl, pH > 7.3 และ serum HCO3 > 15 mmol/L โดยฉดยา regular insulin

subcutaneous ขนาด 0.25 – 0.5 unit/kg กอนมออาหาร และหยด insulin infusion หลงจากฉดยาหนง

ชวโมง

3. การให subcutaneous regular insulin ในมอตอไป

กรณผปวยใหม เรมให subcutaneous regular insulin 0.25 – 0.5 unit/kg/dose กอนมอ

อาหาร 3 มอ และกอนนอน 1 – 2 วน วนถดไปเมอไมม acidosis แลวจงเรมให regular insulin ผสมกบ

intermediate acting insulin (NPH) ผสมกอนอาหารเชา โดยให total dose insulin 0.7 – 1.0 unit/kg/day

แบงให 2 ใน 3 สวนกอนอาหารเชา (สดสวนของ NPH : regular insulin ประมาณ 2 : 1) และ 1 ใน 3

สวนกอนอาหารเยน (สดสวนของ NPH : regular insulin ประมาณ 1 : 1)

4. การคานวณอาหารเฉพาะโรคเบาหวาน ควรใหลกษณะอาหารประกอบดวย carbohydrate

50 – 55% , fat 25 – 30%, protein 15–20%

แนวทางการรกษาภาวะ ไดอะบตค คโตเอซโดซส 10

5. การประเมนผลระดบนาตาลในเลอดและการตรวจนาตาลและ ketone ในปสสาวะ ตรวจ

ระดบ blood glucose คอ กอนอาหารเชา , กลางวน, เยน, กอนนอน, หลงเทยงคน – ต 3 และเมอม

อาการสงสย hypoglycemia นอกจากนนควรตรวจ urine ketone เมอผล blood glucose > 250 mg/dl

เสมอ เมอพบมระดบนาตาลผดปรกตใหปรบขนาดและชนด insulin ทใหเพอรกษาระดบนาตาล

ระหวาง 70 – 180 mg/dl

6. การใหความรโรคเบาหวาน ผปวยใหมและผปวยเกาทกรายทมอาการ DKA ควรจะไดรบ

ความรความเขาใจเรองโรคเบาหวานใหมใหถกตอง เพอการดแลตนเองตอไป ในหวขอตอไปน

ก. โรคเบาหวาน

ข. Insulin และวธการฉด insulin

ค. อาหารและการออกกาลงกาย

ง. การประเมนผลนาตาลดวยตนเองโดยการตรวจปสสาวะและเลอด

จ. การดแลตนเองและแกไขภาวะ hypoglycemia และ hyperglycemia

ฉ. ภาวะแทรกซอน

ความเขาใจในการดแลตนเองเรองโรคเบาหวานจะทาใหการรกษาผปวยประสบความสาเรจ

ไดดกวา จงควรใชเวลาประมาณ 1 – 2 สปดาหในการพกรกษาตวในโรงพยาบาล

เอกสารประกอบการเรยบเรยง

1. สภาวด ลขตมาศกล, ชนกา ตจนดา. โรคเบาหวานในเดก ใน : มนตร ตจนดา, วนย สวตถ

อรณ วงศจราษฎร, ประอร ชวลตธารง, พภพ จรภญโญ, (บรรณาธการ). กมารเวชศาสตร เลม

3. กรงเทพฯ : เรอนแกวการพมพ, 2542 : 2203-15.

2. สภาวด ลขตมาศกล. Diabetic ketoacidosis ใน : มนตร ตจนดา, วนย สวตถ, อรณ

วงศจราษฎร, ประอร ชวลตธารง, พภพ จรภญโญ, (บรรณาธการ). กมารเวชศาสตร เลม 3.

กรงเทพฯ : เรอนแกวการพมพ, 2542 : 2216-23.

3. Brink SJ. Presentation and ketoacidosis. In : Kelnar CJH. (ed). Childhood and adolescent

diabetes. 1st ed . London. Chapman Hall, 1995:213-39.

4. Fairchild J. Insulin infusion protocol for diabetic ketoacidosis in childhood and adolescence.

Diabetes Center, The Ray William Institute of Pediatric Endocrinology, Pediatric and

Metabolic Jan 1990.

5. Brenchley S, Govindji A. Dietary management of children with diabetes. In : kelnar CJH (ed).

Childhood and adolescent diabeties, 1st ed. Candon. Chapman Hall. 1995:271-81.

6. Kuzuya T. Diabetic ketoacidosis and nonketotic hyperglycemia. In : Turtle JR et al.(ed)

แนวทางการรกษาภาวะ ไดอะบตค คโตเอซโดซส 11

Diabetes in the new millennium. Sydney: The Pot Still Press, 1999: 297-306.

7. Glaser N, Barnett P, McCaslin I, Nelson D, Trainor J, Louie J, et al. Risk factors for cerebral

edema in children with diabetic ketoacidosis. N Engl J Med 2001; 344:264-9.

8. International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes. Diabetic ketoacidosis. In :

Consensus guidelines 2000. Zeist : Medical forum international, 2000:63-73.

9. American Diabetes Association. Hyperglycemic crises in patients with diabetes mellitus.

Diab Care 2001; 24(Suppl 1):S83-90.

10. White NH. Diabetic ketoacidosis in children. Endocrinol Metab Clin North Am 2000;

29:657-82.

แนวทางการรกษาภาวะ ไดอะบตค คโตเอซโดซส 12

แนวทางการรกษาภาวะ ไดอะบตค คโตเอซโดซส 13

คณะทางานรวบรวมแนวทางการรกษา DKA ในเดก

1. รศ.นพ.พฒน มหาโชคเลศวฒนา

2. รศ.พญ.สภาวด ลขตมาศกล

3. รศ.นพ.จตตวฒน สประสงคสน

4. ศ.นพ.กตต องศสงห

5. รศ.นพ.สทธพงศ วชรสนธ

6. รศ.พญ.สมจตร จารรตนศรกล

7. พ.อ.(พเศษ) ไพรช ไชยะกล

8. รศ.พญ.อวยพร ปะนะมณฑา

9. รศ.พญ.เกวล อณจกร

10. ผศ.พญ.นฤมล ภทรกจวานช

11. นพ.สญชย เชอสหแกว

12. พ.อ.หญงขวญใจ ธนกจจาร

13. ศ.นพ.ชวลต ปรยาสมบต

14. รศ.พญ.สมาล ศรวฒนา

15. ศ.เกยรตคณ พญ.ชนกา ต จนดา