Click here to load reader

Management Guideline for Diabetic Ketoacidosis of ... Ketoacidosis.pdf · PDF file- กินบ่อยและหิวบ ่อย, นํ้าหนักลด (weight loss),

  • View
    0

  • Download
    0

Embed Size (px)

Text of Management Guideline for Diabetic Ketoacidosis of ... Ketoacidosis.pdf · PDF file-...

  • แนวทางการรักษาภาวะ ไดอะบีติค คีโตเอซิโดซิส 1

    Management Guideline for

    Diabetic Ketoacidosis of

    Childhood and Adolescence

    ชมรมต่อมไร้ท่อในเดก็

    เมษายน 2544

  • แนวทางการรักษาภาวะ ไดอะบีติค คีโตเอซิโดซิส 2

    Diabetic Ketoacidosis (DKA)

    คาํจํากดัความ

    เป็นภาวะท่ีร่างกายเป็นกรด โดยมีระดบันํ้าตาลและคีโตนในเลือดสูง สืบเน่ืองจากการขาด

    insulin เป็นภาวะฉุกเฉิน จาํเป็นตอ้งไดรั้บการรักษาอยา่งรีบด่วน

    พยาธิกาํเนิด ของการเปลีย่นแปลงอนัเน่ืองมาจากการขาด insulin

    1. Hyperglycemia เพราะมีการสร้าง glucose มากข้ึนจากขบวนการ gluconeogenesis และ

    glycogenolysis แต่ไม่สามารถนาํเอา glucose เขา้ไปในเซลลต่์าง ๆ ได ้(underutilization)

    2. Ketosis เน่ืองจากขบวนการ lipolysis และ ketogenesis เพิ่มข้ึนจึงเกิดภาวะ ketonemia

    3. Hypertriglyceridemia เพราะการเพิ่มข้ึนของ free fatty acid

    4. Osmotic diuresis จากภาวะ hyperglycemia ทาํใหมี้การสูญเสีย glucose, sodium และ

    potassium ทางไตทาํใหมี้ electrolyte imbalance

    5. Volume depletion จาก hyperglycemia, glucosuria และ osmotic diuresis ทาํใหเ้กิดภาวะ

    dehydration

    อาการและอาการแสดง

    ผูป่้วยเดก็ type I DM มกัจะมาพบแพทยค์ร้ังแรกดว้ยอาการและอาการแสดงของ DKA แต่

    อาจจะมีอาการและอาการแสดงของโรคเบาหวานนาํมาก่อน ไดแ้ก่

    - อาการอนัเน่ืองมาจากระดบันํ้าตาลในเลือดสูง (hyperglycemia) เช่น ด่ืมนํ้าบ่อย (polydipsia),

    ปัสสาวะบ่อย (polyuria), ปัสสาวะรดท่ีนอน (nocturnal enuresis)

    - กินบ่อยและหิวบ่อย, นํ้าหนกัลด (weight loss), อ่อนเพลีย (weakness)

    จนถึงจุดท่ีร่างกายไม่สามารถจะรักษาสมดุลได ้หรือมีภาวะเครียด (stress) บางอยา่งมาเป็น

    precipitating factor ทาํใหเ้กิดอาการและอาการแสดงของ DKA ไดแ้ก่ ปวดทอ้ง คล่ืนไส ้ อาเจียน

    หายใจหอบลึก (Kussmaul breathing) เน่ืองจากภาวะ metabolic acidosis หมดสติ (coma) อาการของ

    ภาวะ dehydration เช่น ความดนัโลหิตตํ่า ชีพจรเตน้เร็ว ช็อค ลมหายใจมีกล่ิน acetone

    เกณฑ์ในการวนิิจฉัยภาวะ DKA

    1. Serum glucose >250 mg/dl 2. Acidosis : HCO3

  • แนวทางการรักษาภาวะ ไดอะบีติค คีโตเอซิโดซิส 3

    ก. blood glucose (และ ketone ถา้ทาํได)้

    ข. urine ketone และ glucose

    ค. blood gas เพื่อดู pH, pCO2, base excess (ในกรณีท่ีตรวจได)้, arterial pH จะมีค่า

    มากกวา่ venous pH ประมาณ 0.05

    3. ประเมินภาวะขาดนํ้า (assessment of degree of dehydration)

    อุปกรณ์ทีต้่องใช้ในการรักษาภาวะ DKA

    1. สารนํ้าทดแทน ไดแ้ก่ 0.9% NaCl, 0.45% NaCl, 5% dextrose ใน 0.3% NaCl, 2.5% dextrose ใน 0.45% NaCl

    2. สาร electrolyte ทดแทน ไดแ้ก่ KCl vial (1 ml = 2 mmol), KH2PO4 vial (1 ml = K 2

    mmol) ใชใ้นกรณีตอ้งการให ้PO4 ดว้ย, NaHCO3 vial (1 ml = HCO3 1 mmol)

    3. ยาฮอร์โมน insulin เป็น short acting insulin คือ regular insulin (RI) ท่ีไม่หมดอาย ุ ดูวนัท่ี

    หมดอายกุ่อนเสมอ

    4. Intravenous-drip set

    5. Infusion pump

    6. Flow sheet บนัทึกอาการและการรักษา

    7. เคร่ืองตรวจเลือด (blood glucose meter) และแผน่ตรวจ (test strips) แผน่ตรวจ ketone

    (ketodiastix)

    การตรวจ initial investigation

    For DKA

    1. Glucose และ ketone ในเลือดและปัสสาวะ

    2. Serum electrolyte, BUN, Cr, Ca, PO4 และ CBC

    3. Blood gas (กรณี severe DKA, coma) เป็น capillary หรือ arterial blood gas

    4. EKG กรณีมี hypo หรือ hyperkalemia

    For precipitating cause

    1. Hemoculture

    2. Urinalysis

    3. CXR if indicated

  • แนวทางการรักษาภาวะ ไดอะบีติค คีโตเอซิโดซิส 4

    For DM

    1. HbA1c

    2. Insulin หรือ C-peptide

    3. Insulin autoantibody (IAA), Islet cell antibody (ICA), Anti GAD

    หมายเหตุ ขอ้ 2, 3 กรณีท่ีเป็นรายใหม่ (เฉพาะในสถาบนัท่ีตรวจได)้

    การรักษา DKA

    1. การให้ fluid แก้ไขภาวะ dehydration

    ก. ประเมิน degree of dehydration หลกัการคือ ภาวะ DKA มกัจะมีการสูญเสียนํ้าจาก

    ร่างกายมากกวา่อาการท่ีตรวจพบ เน่ืองจากพยาธิสภาพของโรคในเดก็จะมีภาวะ dehydration 7 – 10 %

    ข้ึนไป

    ข. กรณีท่ีมีอาการของ impending shock เช่น ความดนัโลหิตตํ่า, ปัสสาวะออกนอ้ย, ชีพ

    จรเตน้เร็วจาํเป็นจะตอ้งให ้initial rehydration ดว้ย 0.9% NaCl 10 – 20 ml/kg/hr ใน 1 – 2 ชัว่โมงแรก

    หลงัรักษา แต่ไม่ควรเกิน 50 ml/kg ใน 4 ชัว่โมงแรก

    ค. ใหค้าํนวณ fluid เป็น maintenance + deficit (7 – 10%) และแกใ้หภ้ายใน 36 – 48

    ชัว่โมง (fluid ท่ีคาํนวณเพื่อแก ้dehydration ไม่นบัรวม fluid ใน initial rehydration 1-2 ช.ม. แรก) โดย

    ใหใ้นรูปของ 0.45% NaCl โดยเฉพาะเดก็เลก็ (กรณีเดก็โตอาจอนุโลมให ้0.9% NaCl ถา้ไม่มี 0.45%

    NaCl แต่ตอ้งระวงั hypernatremia ) fluid ท่ีใหใ้น 24 ชัว่โมงไม่ควรเกิน 4 ลิตร/ตารางเมตร/วนั

    หมายเหตุ 1. กรณีท่ีมีอาการช็อคควรใหใ้นรูป 0.9% NaCl เสมอ

    2. กรณีท่ีมี corrected serum Na ตํ่า (Na < 130 mmol/L) (โดยคาํนวณจากสูตรใน

    หวัขอ้การให ้Na) ควรใหใ้นรูป 0.9% NaCl ไปก่อน และติดตาม serum electrolyte เป็นระยะ

    3. ถา้มีอาการของ increased intracranial pressure หรือ hypernatremia (Na >150

    mmol/L) อาจใหแ้ก ้deficit ชา้ ๆ คือ 48 ชัว่โมง และใหใ้นรูป 0.45% NaCl ควรระลึกเสมอวา่ การให้

    fluid ท่ีมี osmolality ตํ่าเกินไป หรือ fluid ท่ีเร็วเกินไป อาจทาํใหเ้กิด cerebral edema ได ้

    ง. ควรให ้KCl หลงัจากท่ีให ้ initial rehydration และ insulin injection เสมอ ยกเวน้มี

    การตรวจพบวา่ผู