Case7 Ketoacidosis

MedNuMedNu

Case 6-7Case 6-7Part 2 Metabolic acidosis : Ketoacidosis

Case 6-7Case 6-7

จ่�อย อาย� 21 ปี เปี�น Type I diabetes mellitus ในเช้�าวั�นน��(ตี�5)ลื�มฉี�ด Insulin แลืะได�รั�บปีรัะทาน

น �าส้�ม หลืายแก้�วั แลืะโดน�ท 2 ช้%�น ปีรัะมาณ 700. น .ม�อาก้ารัอ'ดอ�ด ห�วัใจ่เตี�นเรั(วั หมดส้ตี%

Physical Physical examinationexamination

• Unconscious • Decreased Skin turgor• RR 32/min (Deep and rapid), • HR 130 /min• BP 90/40 mmHg (ท�านอน), 75/45 mmHg(ท�าย�น)

InvestigationInvestigation• Plasma

– Glucose 560 mg/dL (normal fasting, 70-110 mg/dL)

– Na+ 130 mEq/L (normal, 135-140 mEq/L)– K+ 5.8 mEq/L (normal, 3.5-4.5 mEq/L)– Cl- 96 mEq/L (normal, 90-105 mEq/L)

– HCO3- 8 mEq/L (normal, 24-32 mEqL)

– Ketone ++ (normal,none)

• Aterial blood– Po2 112 mmHg (normal, 100 mmHg)

– Pco2 20 mmHg (normal, 40 mmHg)

– pH 7.22 (normal, 7.4)– Urine glucose 4+ (normal, none)– Urine ketones 2+ (normal, none)– Urine Na+ 120 mEq/L (increased)

Case 6-7Case 6-7

จ่�อยได�รั�บ Saline แลืะ Insulin ทางหลือดเลื�อดด า ภายหลื�งได�รั�บก้ารัรั�ก้ษา

Blood glucose ลืดลืงเปี�น 175mg/dL,

Plasma K+ เท�าก้�บ 4mEq/L

คำ าถามคำ าถาม

7. Acid-Base disorder ท�.เก้%ดขึ้'�นก้�บจ่�อยคำ�ออะไรั แลืะจ่าก้ส้าเหตี�ใด ม�ก้ารัปีรั�บตี�วัช้ดเช้ยหรั�อไม� จ่งอธิ%บาย

Acid-Base DisorderAcid-Base Disorder

Plasma concentration• HCO3

- 8 mEq/L (normal, 24-32 mEqL)• Ketone ++ (normal,none)

Arterial blood• Pco2 20 mmHg (normal, 40 mmHg)• pH 7.22 (normal, 7.4)

Urine ketones 2+ (normal, none)




จ่�อยม�ภาวัะ Acidosis Metabolic acidosis

Diabetic Ketoacidosis


ส้าเหตี�- จ่�อยไม�ได�ฉี�ด Insulin- จ่�อยรั�บปีรัะทาน โดน�ท 2 ช้%�น - เม�.อก้รัะหายน �ามาก้ จ่'งด�.มน �าส้�ม

ไปีอ�ก้หลืายแก้�วั

ก้ารัปีรั�บตี�วัช้ดเช้ยก้ารัปีรั�บตี�วัช้ดเช้ยรั�างก้ายจ่�อยม�ก้ารัปีรั�บตี�วัคำ�อ1 .จ่�อยหายใจ่เรั(วัแลืะลื'ก้2. ปีรั%มาณ Plasma HCO3

- ลืดลืง (8 mEq/L)

3. เพิ่%.มก้ารัด2ดซึ'มก้ลื�บ HCO3-

4. เพิ่%.มก้ารัขึ้�บออก้ H+

เพิ่��มการดูดูซึ�มกลั�บเพิ่��มการดูดูซึ�มกลั�บ HCOHCO33--

pH Cell-to-tubular gradient

pH change protein transport

Na+-H+ antiporter (NHE3) of proximal tubule Activity

pH Insertion Transport Protein on

Apical membrane

เพิ่��มการดูดูซึ�มกลั�บเพิ่��มการดูดูซึ�มกลั�บ HCOHCO33--

Plasma Volume Angiotensin II

AldosteroneProximal tubule

Na+-H+ antiporter Activity

1Na+-3HCO3-

symporter Acitivity

distal tubule and collecting duct

Na+ Reabsorption

More negative Tranepithelial voltage

H+ Release Form intercalated cell

เพิ่%.มก้ารัขึ้�บออก้ เพิ่%.มก้ารัขึ้�บออก้ HH++

ในก้รัณ�ขึ้องจ่�อย จ่ะม�ก้ารัขึ้�บขึ้อง H+ ออก้มาก้ขึ้'�น เน�.องจ่าก้ภาวัะ acidosis ก้รัะตี��นก้ารัท างานท��งขึ้อง

Na+-H+ antiporter and H+-ATPase ท�.Porximal tubule แลืะ H+-ATPase ท�.Intercalated cell ท าให� เก้%ดก้ารัหลื�.ง H+ เขึ้�าส้2�Lumen ก้(มาก้ขึ้'�น ท าให� H+ จ่�บก้�บ Buffer ท�.อย2�ในน �าปี4ส้ส้าวัะมาก้ขึ้'�นโดย Buffer ท�.พิ่บมาก้ใน

ปี4ส้ส้าวัะคำ�อ HPO4- ซึ'.งจ่ะถ2ก้ขึ้�บในรั2ปี NaH2PO4

เพิ่%.มก้ารัขึ้�บออก้ เพิ่%.มก้ารัขึ้�บออก้ HH++

ในกรณี�ของจ่�อย ซึ��งม�ภาวะ Metabolic acidosis ในภาวะน��จ่ะม�การหลั��ง Cortisol เพิ่��มมากข��น ซึ��ง Cortisol จ่ะกระตุ้!"นระบบ ammoniagenesis ทำ$าให"การสร"าง HCO3

- แลัะ NH4+ จ่าก glutamine มากข��น


8. ท าไมจ่�อยหายใจ่เรั(วัแลืะลื'ก้ รั2ปีแบบก้ารัหายใจ่แบบน��เรั�ยก้วั�าอะไรั

Respiratory CompensationRespiratory Compensation

• รั2ปีแบบก้ารัหายใจ่แบบน��เรั�ยก้วั�า Kussmaul respiration คำ�อ ก้ารัหายใจ่ท�.ลื'ก้แลืะเรั(วั

• ก้ลืไก้ท�.ท าให�จ่�อยหายใจ่ลื'ก้แลืะเรั(วั เก้%ดจ่าก้ในรั�างก้ายขึ้องจ่�อยม� H+ ท�.ส้2งขึ้'�นซึ'.งจ่ะไปีก้รัะตี��นท�. Chemoreceptors จ่าก้น��นจ่ะส้�งส้�ญญาณไปีท�. medulla oblongata ซึ'.งเปี�นศู2นย7คำวับคำ�มก้ารัหายใจ่ จ่าก้น��น medulla oblongata จ่ะส้�งคำ าส้�.งไปีย�งก้ลื�ามเน��อท�.ใช้�ในก้ารัหายใจ่เขึ้�า เก้%ดก้ารัหายใจ่เขึ้�าท�.ลื'ก้แลืะเรั(วั


9. ก้ารัท�.จ่�อยลื�มฉี�ด Insulin ท าให�เก้%ด acid-base disorder ได�อย�างไรั


10. Serum anion gap คำ�ออะไรั serum anion gap ขึ้องจ่�อยเปี�นเท�าไรั อธิ%บายได�วั�าอย�างไรั

Serum anion GapSerum anion Gap

• Serum anion gap คำ�อ ก้ารัคำ านวัณหาคำ�าปีรัะจ่�ลืบใน plasma ท�.เรัาไม�ได�วั�ด เช้�น protein anion ,PO4

3-, SO42-

• โดยคำ�าปีก้ตี%ขึ้อง anion gap ใน plasma ปีรัะมาณ 12mEq/L - 814(mEq/L )

• Serum anion gap เอาไวั�ท านายส้าเหตี�ขึ้อง metabolic acidosis

Anion gap=([Na+]+[ K+])–([Cl-]+[HCO3 -])

ถ�าคำ านวัณแลื�วัพิ่บวั�า anion gap • ม�คำ�ามาก้เก้%นปีก้ตี% แส้ดงวั�า HCO3- ลืดลืง จ่าก้ก้ารัม�

ก้รัดบางช้น%ดเพิ่%.มขึ้'�น • ม�คำ�าปีก้ตี% แส้ดงวั�าม�ภาวัะ hyperchloremic

acidosis ม�ก้เก้%ดจ่าก้ก้ารัส้2ญเส้�ย HCO3 – ไปีจ่าก้รั�างก้าย

• ม�คำ�าน�อยก้วั�าปีก้ตี% แส้ดงวั�าม�ภาวัะ hypoalbunemia


• Serum anion gap ขึ้องจ่�อย Anion gap = ( [Na+] + [ K+] ) –

( [Cl-] +[HCO3 -] ) = ( 130 + 5.8 ) – ( 96 + 8 ) = 135.8 – 104 = 31.8 mEq/L

อธิ%บายได�วั�าจ่�อยเก้%ดภาวัะ metabolic acidosis จ่าก้ ketoacidosis จ่าก้ก้ารัท�.ม� HCO3- ลืดลืง



11. ปี4จ่จ่�ยใดม�ส้�วันท าให� Plasma K+ ขึ้องจ่�อยส้2งขึ้'�น (Hyperkalemia)

Increase KIncrease K++

ปี4จ่จ่จ่�ยท�.ม�ส้�วันท าให� plasma K+ ขึ้องจ่�อยส้2งขึ้'�น คำ�อ

1. acid base balance2. Insulin3. Epinephrine4. plasma osmolarity


12. ก้ารัรั�ก้ษาโดยก้ารัให� saline แลืะ insulin ทางหลือดเลื�อดด าแก้�ไขึ้ภาวัะ fluid and electrolyte disturbances ใน case น��อย�างไรั

TreatmentTreatment

• ก้ารัให� Saline ซึ'.งก้(คำ�อ 0.9% NaCl ซึ'.งเปี�น isotonic solution จ่'งท าให� จ่�อยได�รั�บ Na+ แลืะน �า ทดแทน เพิ่%.ม volume ใน Plasma รั�ก้ษาภาวัะ Volume contraction

• ได�รั�บ Insulin ซึ'.ง Insulin จ่ะย�บย��งก้ารัส้รั�าง Ketone body ย�บย��งก้ารัส้ลืายโปีรัตี�นแลืะไขึ้ม�น ท าให�ก้ารัส้รั�างก้รัดในรั�างก้าย ลืดน�อยลืง แลืะ Insulin ย�งก้รัะตี��นก้ารัท างานขึ้อง Na+-K+ pump โดยผลืจ่าก้คำวัามเปี�นก้รัดในรั�างก้ายน�อยลืง แลืะก้ารัท างานขึ้อง Na+-K+ pump ท�.ด�ขึ้'�นจ่'งท าให� K+ เขึ้�าส้2�เซึลืลื7ตี�างๆได�มาก้ขึ้'�น รัะด�บ K+ ใน Plasma ก้(จ่ะลืดลืง

MedNuMedNu

Thank youThank you

Documents

Case7 Ketoacidosis