Upload
others
View
20
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Maligní melanom kůţe
Absolventská práce
Helena Vítková
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola
Praha 1, Alšovo nábřeţí 6
Studijní obor: Diplomovaný zdravotní laborant
Vedoucí práce: MUDr. Romuald Čuřík
Datum odevzdání práce: 22. 4 2011
Datum obhajoby: 20. – 22. 6 2011
Praha 2011
Čestné prohlášení
Prohlašuji, ţe jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny pouţité
prameny jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu pouţité literatury a
zdrojŧ informací.
Praha 30. března 2011
………………………………….
Podpis autorky
Poděkování
Děkuji MUDr. Romualdu Čuříkovi za odborné vedení absolventské práce a za
jeho cenné rady a Bioptické laboratoři s.r.o. Plzeň za poskytnutí materiálu
k histologickému zpracování.
Souhlas s pouţitím práce
Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla pŧjčována ve Středisku
vědeckých informací Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy,
Praha 1, Alšovo nábřeţí 6.
………………………………….
Podpis autorky
Abstrakt v českém jazyce
ABSTRAKT
Helena Vítková
Maligní melanom kůţe
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1,
Alšovo nábřeţí 6
Vedoucí práce: MUDr. Romuald Čuřík
Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2011, 80 stran
Má absolventská práce je zaměřena na vývoj a vznik maligního melanomu kŧţe. Tento
zhoubný nádor se vyskytuje u obou pohlaví. Melanomy se vyvíjí v bílé populaci
nejčastěji na zádech u muţŧ a na nahou u ţen. Nejtypičtějšími místy pro Afričany,
Asiaty a další tmavé národy jsou plosky nohou, subunguální oblasti a sliznice.
Podstatné je, ţe melanom je nádor s nejrychleji se zvyšující incidencí na světě. Počet
nemocných s melanomem se kaţdých 10 let zdvojnásobí. Rizikové faktory pro vznik
melanomu zahrnují endogenní faktory, ţivotní prostředí a jejich vzájemné interakce.
Mezi nejvýznamnější rizikové faktory patří počet névŧ, koţní a pigmentové fenotypové
vlastnosti (např. barva očí, barva vlasŧ a barva pleti), koţní fototyp (např. sklon
k opálení nebo spálení), rodinná a osobní anamnéza výskytu rakoviny kŧţe a sluneční
ultrafialové záření. Je známo, ţe nejméně 65% melanomŧ na celém světě vzniká právě
účinkem slunečního záření. Melanom dokáţe velmi brzy vytvořit metastázy a to
nejčastěji ve spádových uzlinách, ale mŧţe také metastazovat do kteréhokoliv orgánu a
to i řadu let po odstranění primárního nádoru. Praktičtí lékaři i dermatologové by měli
své pacienty lépe informovat o tomto maligními nádoru a také o nebezpečí UV záření a
jeho případné ochraně proti jeho nepříznivému účinku na kŧţi a moţnému vzniku
melanomu. Včasná diagnóza maligního melanomu je vţdy prvním znamením jeho
úspěšné léčby.
Klíčová slova: maligní melanom, UV záření, kŧţe, koţní fototyp, melanocytární névy
Abstrakt v anglickém jazyce
ABSTRAKT
Helena Vítková
Maligní melanom kŧţe
Malignant Melanoma of the Skin
Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1,
Alšovo nábřeţí 6
Vedoucí práce: MUDr. Romuald Čuřík
Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2011, 80 stran
My graduate work points to progress and genesis malignant melanoma of the skin. This
malignant tumor occurs in both genders. However, melanomas developing in white’s
race most commonly involve the backs of men and the legs of women. The preferred
sites for Africans, Asians and other dark-skinned peoples include plantar skin, the
subungual areas and mucosal sites. Interestingly, melanoma is a tumor with increasing
incidence of most of the world. Number of patients with melanoma is doubling every
10 years. Risk factors for the development of melanoma include both endogenous and
environmental factors. The most significant factors are numbers of nevi, cutaneous and
pigmentary phenotypic characteristics (such as eye color, hair color, and skin color),
skin phototype (propensity to tan and burn), family and personal history of melanoma
and nonmelanoma skin cancer, significant sun exposure and probably nonsolar UV
radiation exposure. It is has been suggested that at least 65% of melanomas worldwide
may be related to sun exposure. Melanoma can very quickly create the most common
metastases in regional lymph nodes, but may also metastasize to any organ, even many
years after removal of the primary tumor. GPs and dermatologists should better inform
their patients about the cancer and the dangers of UV radiation and its possible
protection against its adverse effects on the skin and possibly melanoma. Early
diagnosis of malignant melanoma is always the first sign of successful treatment.
Key words: Malignant melanoma, UV radiation, Skin, Skin phototype, Melanocytic
nevi.
OBSAH:
1 ÚVOD........................................................................................................................... 9
2 FUNKCE A STAVBA LIDSKÉ KŮŢE....................................................................11
2.1 Funkce kŧţe.............................................................................................................11
2.2 Stavba kŧţe .............................................................................................................13
2.2.1 Epidermis....................................................................................................13
2.2.2 Corium........................................................................................................17
2.2.3 Podkoţní vazivo ........................................................................................18
2.2.4 Koţní deriváty............................................................................................19
3 MALIGNÍ MELANOM KŮŢE.................................................................................22
3.1 Incidence a mortalita melanomu..............................................................................22
3.2 Etiologie a patogeneze melanomu...........................................................................23
3.2.1 Rizikové faktory.........................................................................................23
3.3 Prekurzory melanomu, melanocytární névy ...........................................................26
3.4 Klinická diagnostika maligního melanomu.............................................................33
3.4.1 Pravidlo ABCDE........................................................................................33
3.4.2 Dermatoskopie............................................................................................34
3.5 Klinické varianty maligního melanomu .................................................................35
3.5.1 Melanom in situ..........................................................................................35
3.5.2 Melanom povrchově (superficiálně) se šířící (SSM) .................................36
3.5.3 Nodulární melanom (NM) .........................................................................36
3.5.4 Lentigo maligna melanom (LMM) ............................................................37
3.5.5 Akrolentiginózní melanom (ALM).............................................................38
3.6 Základní histopatologická diagnostika melanomu..................................................39
3.6.1 Hodnocení tloušťky nádoru podle Breslowa..............................................39
3.6.2 Hodnocení hloubky invaze podle Clarka............................................ ............40
3.6.3 Mikroskopické vlastnosti maligního melanomu.........................................41
3.6.4 Imunohistochemické vyšetření melanomu ................................................42
3.7 Chirurgické odstranění melanomu...........................................................................43
3.8 Biopsie sentinelové uzliny.......................................................................................44
3.9 TNM klasifikace a prognóza maligního melanomu ...............................................45
3.10 Terapie.......................................................................................................................48
3.11 Dispenzarizace pacientŧ s maligním melanomem................................................50
3.12 Prevence maligního melanomu.............................................................................51
4 ZPRACOVÁNÍ TKÁNĚ PRO HISTOPATOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ
.........................................................................................................................................53
4.1 Fixace tkáně.............................................................................................................53
4.2 Zalévání tkáně do parafínu.......................................................................................53
4.3 Vlastní zalití tkáně do parafínu................................................................................55
4.4 Krájení a natahování parafinových blokŧ................................................................56
4.5 Barvení histologických řezŧ ..................................................................................... 57
4.5.1 Barvení histologických řezŧ v barvícím automatu metodou HE................58
4.5.2 Barvení histologických řezŧ metodou Massona - Fontany ........................59
4.6 Montování obarvených řezŧ....................................................................................60
4.7 Mikroskopování .......................................................................................................60
5 ZÁVĚR........................................................................................................................61
SEZNAM TABULEK A OBRÁZKŦ.............................................................................62
SEZNAM POUŢITÉ LITERATURY A ZDROJŦ INFORMACÍ.................................64
PŘÍLOHY........................................................................................................................69
9
1 ÚVOD
Melanom je maligní nádor, který vzniká transformací melanocytŧ a neexistuje
benigní varianta tohoto nádoru. Melanocyty jsou buňky, které jsou zodpovědné za
produkci a ukládání melaninu, který poskytuje pigment a UV protekci kŧţe.
Melanocyty začnou nekontrolovatelně rŧst, dělit se a prorŧstat do okolní tkáně. Jedná se
o značně nebezpečný typ nádoru, který je schopen poměrně často metastazovat.
Metastazuje krví, nebo lymfatickými cestami do kostí a orgánŧ. Na druhé straně je
nutno dodat, ţe uloţení melanomu na kŧţi a jeho zabarvení, dokáţe ve většině případŧ
nádor v časném stádiu odhalit. V časných stádiích, kdy zasahuje pouze kŧţi, mŧţe být
chirurgicky odstraněn, zde je pravděpodobnost vyléčení téměř stoprocentní.
Na vzniku a vývoji melanomu se podílí řada známých i neznámých faktorŧ,
které se vzájemně ovlivňují. Jiţ naši rodiče rozhodují o tom, zda budeme mít větší
pravděpodobnost onemocnět tímto nádorem. Je to dáno genetickou výbavou tzn.
abnormální tvorbou mateřských znamének nebo syndromem familiárního výskytu
melanomu. Ovšem geny a dědičnost jsou spojovány s rakovinou kŧţe pouze asi v 10 %
případŧ. Nejčastější příčinou vzniku melanomu je ultrafialové záření, které se do těla
dostává při dlouhodobém a častém pobytu na slunci, kdy je DNA melanocytŧ
poškozena UV zářením, zejména jeho UVB sloţkou. V současné době se předpokládá,
ţe počet mateřských znamének na naší kŧţi přímo úměrně souvisí s dávkou
ultrafialového záření, kterou jsme dostali v prvních letech ţivota. I kdyţ maligní
melanom vzniká z mateřských znamének jen někdy, vzrŧstá při jejich vyšším počtu
úměrně i riziko tohoto nádoru. (1)
Během 20. století se změnil přístup lidí k trávení dovolené. Prodlouţila se doba
dovolených, oblečení na pláţi zakrývá jen nezbytné partie těla, klobouky a slunečníky
se pouţívají jen výjimečně, opálená kŧţe se stala oblíbenější neţ kŧţe bledá. Paralelně
s těmito změnami došlo k obrovskému nárŧstu incidence melanomu hlavně u bílé
populace, a proto se předpokládá, ţe většina nově vzniklých melanomŧ souvisí se
zvýšenou expozicí slunečnímu záření. Počet případŧ tohoto maligního nádoru vzrostl
za posledních patnáct let téměř o 90 procent. Obojí pohlaví je postiţeno téměř stejnou
10
měrou (někteří autoři uvádějí větší výskyt u ţen a to v poměru 1,5 :1). Dokazují to nová
čísla Ústavu zdravotnických informací a statistiky. (1; 9)
Melanom je relativně vzácným zhoubným nádorem, tvoří 1 – 2% všech
maligních nádorŧ a 5 – 7 % zhoubných koţních nádorŧ, ale je velmi nebezpečný,
představuje aţ 65% příčin úmrtí na koţní choroby. (2)
Následkem koţního melanomu v České Republice onemocní ročně asi 1500 lidí
a 300 lidí na tento maligní nádor zemře. Pouze časná diagnostika a léčba mŧţe
pacientovi dát největší šanci na úplné uzdravení.
11
2 FUNKCE A STAVBA LIDSKÉ KŮŢE
Kŧţe je největší plošný orgán lidského těla, pokrývá tělo a odděluje tak vnitřní
prostředí organismu od vnějšího. Plocha kŧţe dospělého člověka je asi 1,5 – 1,8 m2
a
představuje asi 5 – 9% celkové tělesné hmotnosti. Kŧţi rozdělujeme na dva typy. Kŧţi
tlustého typu, která je lysá, hladká a nachází se na dlaních a chodidlech a kŧţi tenkého
typu, ochlupenou, který kryje zbytek těla. Rozlišení kŧţe spočívá v šířce epidermální
vrstvy. Tloušťka lidské kŧţe se mění od 0,4 – 4 mm. Nejtenčí kŧţe se nachází na očních
víčkách, uchu a penisu.
2.1 Funkce kůţe
Ochrana těla
Kŧţe je pevná, pruţná a taţná. Tyto vlastnosti jsou významné z hlediska
odolnosti proti mechanickému pŧsobení vnějších faktorŧ na tělo – tlaku,
nárazŧm, tření atd. Kŧţe zabraňuje vniku škodlivých látek a mikroorganismŧ.
Pigment kŧţe chrání organismus před slunečním UV zářením.
Termoregulace
Kŧţe pomáhá udrţovat stálou teplotu těla, a to pomocí koţních cév a potních
ţláz. V teplém prostředí se cévy rozšiřují, dochází k zvětšení prŧtoku cirkulující
krve, a tím k urychlení výdeje tepla. Přebytek tělesného tepla se spotřebovává
k odpaření potu. V chladném prostředí proces funguje opačně. Kŧţe také
zabraňuje nechtěnému odpařování tekutin z těla.
Smyslové funkce
V kŧţi je uloţena řada receptorŧ, které slouţí k vnímání mechanických,
tepelných a bolestivých počitkŧ. Jednotlivé receptory (čidla), zprostředkovávají
vnímání tepla, chladu a hmatové cítění.
12
Skladovací funkce
V podkoţním vazivu se ukládá velké mnoţství tuku, který je energetickou
zásobárnou organismu, ale také plní funkci tepelně izolační a mechanickou. Dále
se v podkoţním vazivu ukládají vitaminy rozpustné v tucích (A, D, E, K).
Účinkem slunečního ultrafialového záření vzniká v kŧţi i určité mnoţství
vitaminu D.
Vylučovací funkce
Vylučování škodlivých látek z těla prostřednictvím kŧţe zabezpečují mazové a
potní ţlázy, jejich sekrety – maz i pot přispívají k ochraně kŧţe i celého
organismu. Pot svou kyselou reakcí zamezuje rŧst mikroorganismŧ, a má slabě
dezinfekční účinek.
Resorpční funkce
Do těla je moţné přes zdravou kŧţi vpravit jen takové látky, které jsou
rozpuštěné v tukových rozpouštědlech. Tím se naruší mazový film a je moţno je
do kŧţe vtírat (obklady, masti). Zdravá kŧţe resorbuje jen malé mnoţství látek.
Je -li kŧţe poškozena, stává se velkou resorpční plochou, která mŧţe vést
k rozvoji infekcí zpŧsobených mikroorganismy. (5)
13
2.2 Stavba kůţe
Kŧţe se skládá ze čtyř vrstev: epidermis, korium, podkoţní vazivo a koţní
deriváty.
2.2.1 Epidermis (pokoţka)
Epidermis tvoří nejpovrchnější vrstvu kŧţe. Skládá se z vrstevnatého
dlaţdicového epitelu a několika vrstev plochých buněk, přičemţ ty nejblíţe povrchu
odumírají, odlupují se a jsou nahrazovány buňkami z hlubších vrstev. Celková obnova
pokoţky trvá asi 3 týdny a je závislá na věku, krajině těla a dalších faktorech. Epidermis
obsahuje čtyři druhy buněk a jsou to melanocyty, keratinocyty, Langerhansovy buňky a
Merkelovy buňky. Epidermis je vyţivována pouze difuzí ze škáry, a proto neobsahuje
ţádné cévy. Vazivové buňky, které se nachází v hlubších vrstvách pokoţky, obsahují
zrnka tmavohnědého barviva – melaninu (koţního pigmentu). Počínaje od koria
k povrchu epidermis, lze rozlišit tyto vrstvy: stratum basale, stratum spinosum, stratum
granulosum , stratum lucidum, stratum corneum.
Stratum basale
Spodní vrstva epidermis, která se skládá z jedné vrstvy nízkých cylindrických
buněk oddělujících korium. Cytoplazma těchto buněk je lehce bazofilní a jádro
je oválné. Tyto bazální buňky jsou mezi sebou propojeny velkým mnoţstvím
desmozomŧ a k bazální membráně jsou upoutány pomocí hemidesmozomŧ.
V buňkách bazální vrstvy je významná jejich intenzivní mitotická aktivita, kdy
jedna s buněk zŧstává vţdy ve stratum basale a druhá se posunuje výše, tak aby
byla součástí stratum spinosum. Součástí této spodní vrstvy pokoţky jsou také
melanocyty, které produkují melanin, který chrání tělo před škodlivými účinky
slunečního ultrafialového záření.
Stratum spinosum
Buňky v této vrstvě jsou polygonální s centrálně uloţeným jádrem i
cytoplazmou a zpravidla tvoří 5 – 10 vrstev nad sebou. Směrem k povrchu se
14
tyto buňky oplošťují. Ve stratum spinosum se hustě vyvíjejí desmozomy, které u
polygonálních buněk zvyšují jejich vzájemnou soudruţnost při tlaku a tření.
Svazky tonofilament, protkávající cytoplazmu keratinocytŧ všemi směry,
vstupují i do cytoplazmatických výběţkŧ, kde končí v ploténkách desmozomŧ.
Svazky tonofilament, které jsme schopni pozorovat ve světelném mikroskopu se,
nazývají tonofibrily. V této vrstvě se vyskytují také Langerhansovy buňky.
Keratinocyty stratum basale i stratum spinosum jsou buňky s vysokým
mitotickým indexem, které se čile dělí a prŧběţně se přesouvají směrem k
epidermálnímu povrchu, kde nahrazují zrohovatělé a deskvamující se buňky. Je
spočteno, ţe asi 88 % ze všech mitóz připadá na stratum spinosum, zbytek na
stratum basale. Díky vysoké proliferační schopnosti buněk dostaly obě vrstvy
společné pojmenování – zárodečná vrstva epidermis či stratum germinativum
Malpighii. Zárodečná vrstva zajišťuje fyziologickou obnovu a doplňování
odlupujících se buněk pokoţky.
Stratum granulosum
V této vrstvě jsou buňky oploštěné, polygonální s centrálně uloţenými jádry,
vyplněné hrubými bazofilními granuly, nazývané keratohyalinová granula.
Keratohyalinová granula jsou nepravidelného tvaru, intenzivně se barví
bazickými barvivy a zanechávají na buňkách zrnitý charakter. Granula vznikají
syntetickou činností volných ribozomŧ.
Stratum lucidum
Je to tenká souvislá vrstva, která se nachází pouze u kŧţe tlustého typu (na
dlaních a chodidlech nohou). Stratum lucidum je sloţeno z několika vrstev
oploštěných a těsně k sobě naléhávajících buněk, které nemají jádra. Buňky jsou
prostoupené bílkovinou látkou, zvanou eleidin, která silně láme světlo. V těchto
buňkách nejsou patrné ţádné další organely, kromě tonofilament, které jsou
dominantní součástí cytoplazmy.
Stratum corneum
Rohová vrstva má velký význam pro odolnost kŧţe vŧči chemickým a
fyzikálním vlivŧm, je nejpovrchnější část epidermis. Je sloţena z 15 – 20
15
vrstev velmi oploštěných a těsně k sobě naléhávajících zrohovatělých
bezjaderných buněk, které mají cytoplazmu vyplněnou keratinem. Na konci
keratinizace jsou buňky sloţené pouze z fibrilárních, amorfních proteinŧ a
zesílených plazmatických membrán. Buňky se z povrchu stratum corneum
nepřetrţitě odlupují. (3; 4)
Obr. č. 1 Schéma epidermis (13)
16
Melanocyty
Jsou to pigmentové buňky, které jsou přítomny v epidermis, nacházející se pod a
mezi elementy stratum basale a ve vlasových folikulech. Melanocyty produkují
eumelanin. Tento tmavohnědý pigment je produkován ve speciálních
cytoplazmatických organelách, melanozomech. Při zvýšené pigmentaci, např. u opálení,
se zvyšuje v melanozomech koncentrace melaninu a melanozomy se zmnoţují.
Melanocyty mají zaoblená těla, která vysílají do epidermis nepravidelné výběţky,
probíhající mezi buňkami stratum basale a spinosum. Z výběţkŧ melanocytŧ je melanin
transferován do bazálních keratinocytŧ. Melanocyty jsou k bazální lamině poutány
pomocí hemidesmosomŧ. Tvorba melaninu probíhá uvnitř melanocytŧ za přispění
tyrozinázy. Vývoj melaninového granula probíhá ve čtyřech stádiích.
Abinismus je vrozená neschopnost melanocytŧ vytvářet melanin. Podstatou
tohoto vrozeného onemocnění je defekt tyrozinázové aktivity nebo neschopnost buněk
absorbovat tyrozin. Kŧţe není chráněna melaninem před škodlivými účinky slunečního
záření, coţ vede ke zvýšenému výskytu koţních karcinomŧ.
Merkelovy buňky
Merkelovy buňky se nacházejí hlavně v kŧţi tlustého typu. Jejich vzhled je
podobný keratinocytŧm, ale s tím rozdílem, ţe jejich cytoplazma obsahuje malá tmavá
neurosekreční granula, o kterých zatím není moc známo. V blízkosti Merkelových
buněk se nacházejí volná nervová zakončení, coţ by mohlo znamenat, ţe se jedná o
mechanoreceptory (senzory vnímající tlak v pokoţce). Merkelovy buňky vytvářejí
shluky terčovitého tvaru, nazývané Merkelova tělíska, ze kterých vybíhá nervové
vlákno.
Langerhansovy buňky
Jsou to světlé buňky, hvězdicovitého tvaru, uloţené ve vyšších vrstvách
epidermis, především ve stratum spinosum. Jsou to makrofágy pŧvodem z kostní dřeně,
17
schopné vázat antigeny, prezentovat je T-lymfocytŧm a podílet se na aktivaci těchto
buněk. Langerhansovy buňky hrají významnou roli v koţních imunitních reakcích.(4)
2.2.2 Dermis (korium, škára)
Dermis podporuje pevnost a pruţnost epidermis a spojuje ji s přilehlým
podkoţím. Skládá se z vazivových buněk a elastických vláken, které se v podkoţí kříţí.
V dermis probíhají krevní a mízní cévy a také nervy. Mimo jiné jsou zde uloţeny potní
a mazové ţlázy a také vlasové kořeny. Tloušťka dermis je rŧzná, záleţí na místě, na
kterém se nachází, maximálně dosahuje 4 milimetrŧ a to například na zádech. Povrch
dermis je velice nepravidelný a vybíhá proti epidermis četnými výběţky, dermálními
papilami. V těchto výběţcích jsou přítomna nervová zakončení, receptory, které
umoţňují vnímání tlaku, bolesti, tepla, chladu a hmatové počitky. Receptory jsou v kŧţi
rozmístěny nerovnoměrně, hojně jsou zastoupeny na místech, kde je kŧţe vystavena
častým tlakŧm. Na bříšcích prstŧ jsou patrné rŧzné kresby, tzv. koţní lišty, které
vytvářejí na kŧţi výběţky dermis. Tyto koţní lišty jsou pro kaţdého člověka typické a v
prŧběhu ţivota nepodléhají ţádným změnám.
Dermis se skládá ze dvou částí, a to stratum papillare a stratum reticulare.
Stratum papillare
Tato vrstva se vyznačuje tím, ţe proti pokoţce vybíhá v četné výběţky, tzv.
dermální papily. Je to zevní vrstva sloţená z řídkého kolagenního vaziva, které
obsahuje elastická vlákna, četné vazivové buňky, krevní cévy a nervová
zakončení. Kolagenní vlákna jsou často orientována k povrchu kŧţe, pevně
poutají dermis k epidermis a označují se jako kotevní vlákna. Vazivové buňky
jsou zastoupené hlavně fibroblasty, ţírnými buňkami, makrofágy a
vycestovanými leukocyty. Tvar, výška a uspořádání dermálních papil souvisejí
s tloušťkou pokoţky. Nízké a široké dermální papily jsou typické pro kŧţi
tenkého typu, kdeţto vyšší a štíhlejší papily se vyskytují v kŧţi tlustého typu.
18
Stratum reticulare
Síťovitá vrstva dermis, která je silnější neţ stratum papillare, je sloţena
z hustého neuspořádaného kolagenního vaziva, které obsahuje jen velmi málo
buněk, a proto má více vláken neţ stratum papillare. Stratum reticulare mŧţe
obsahovat i hladké svalové buňky, které se však vyskytují se na tělním povrchu
jen ojediněle, pouze v kŧţi skrota, velkých stydkých pyskŧ, kŧţi bradavky a
prsního dvorce. Do dermis, zejména stratum reticulare, jsou zasazeny koţní
deriváty, jako jsou vlasové folikuly s vlasy, potní a mazové ţlázy. (3)
Dermis je bohatě opatřena sítí lymfatických a krevních cév, které dokáţou
pojmout aţ 4,5% objemu krve. Bohatá síť krevních kapilár ve stratum papillare
obklopuje dermální lišty, pomáhá regulovat tělesnou teplotu a vyţivuje přilehlou
bezcévnou epidermis. Dermis je také hojně opatřena nervovými vlákny. Efektorické
nervy kŧţe vznikají z postgangliových vláken paravertebrálního řetězce sympatiku.
Parasympatické zásobení zde chybí. Aferentní nervová vlákna vytvářejí povrchní
dermální pleteň s četnými volnými zakončeními, oplétají vlasové folikuly a zajišťují
inervaci opouzdřených senzorických orgánŧ (Meissnerových a Vater-Pacciniho tělísek).
(4; 6)
2.2.3 Podkoţní vazivo (tela subcutanea, hypodermis)
Podkoţní vazivo je vrstva kŧţe, která se nachází pod dermis. Označuje se také
jako povrchní fascie. Hypodermis je tvořena řídkým vazivem, které připojuje kŧţi
k přilehlým orgánŧm a umoţňuje tak volný pohyb. V rŧzných místech obsahuje více či
méně tukových buněk, které slouţí hlavně jako zásobárna energie. Podkoţní tuková
vrstva určuje tvar těla. U ţen bývá tato vrstva silnější. (16; 4)
19
2.2.4 Koţní deriváty
Vlasy, chlupy
Jedná se o keratinizované struktury, které nacházíme na celém těle s výjimkou
kŧţe dlaní, plosek nohou, malých stydkých pyskŧ, klitoris a glans penis. (4)
Vznikají z vlasových (chlupových) váčkŧ uloţených ve škáře. Ve váčku se
nachází vlasová cibulka, ze které vlas vyrŧstá, nasedá na vazivovou pokoţku
plaménkovitého tvaru, zvanou vlasová papila, která zajišťuje výţivu. Kaţdý vlas je
spojen s malým svalem, který reaguje stahem na chlad, nebo psychické podráţdění a
vztyčí volnou část vlasu. Vlas (chlup) se skládá z dřeně, kŧry a kutikuly. Dřeň je
tvořena polygonálními buňkami bez pigmentu, kŧra z plochých zrohovatělých buněk
s pigmentem a oválným jádrem. Vlasová kutikula je nejzevnější vrstva, tvořena z velmi
tenkých protáhlých buněk ve tvaru šupiny. Vnořená část vlasu má vazivový obal a dvě
epiteliální pochvy (vnitřní a vnější). Vnitřní epitelová pochva sahá od papily aţ k ústí
mazové ţlázy. Vnitřní stranu tvoří kutikula, podobná kutikule vlasu. Pod kutikulou jsou
dvě řady buněk obsahující v cytoplazmě zrnka keratohyalinu a dále následuje vrstva
protáhlých buněk bez jader. Zevní epitelová pochva navazuje na buňky epidermis a na
povrchu obsahuje všechny její vrstvy.
Barva vlasŧ a chlupŧ je podmíněna mnoţstvím a druhem pigmentu, který se
nachází ve zrohovatělých buňkách vlasové kŧry. Barva, velikost a rozmístění vlasŧ a
chlupŧ závisí na rase, pohlaví, věku a části těla.
Keratinizace v chlupu probíhá obdobným zpŧsobem jako v epidermis, ale chlup
má keratinizovanou vrstvu kořene kompaktní a tvrdou a keratinizace probíhá
přerušovaně a pouze v místě kořene. (5; 6)
Nehty
Nehty jsou keratinizované ploténky tvořené epitelovými buňkami, nacházející se
na dorzálním povrchu distálních článkŧ prstŧ. Nehet se skládá z kořene, který je kryt
koţní řasou, a z těla vlastního nehtu. Nehtová ploténka je tvořena buňkami nehtové
20
matrix. Epitel kryjící nehtový kořen sestává z obvyklých vrstev; stratum corneum zde
vytváří tzv. eponychium. Nehtové lŧţko je vytvářeno pouze ze stratum basale a stratum
spinosum. V dolní části nehtové ploténky se nachází poloměsíčitá skvrna bílé zkalené
barvy, kterou nazýváme lunula.
Proximální úsek nehtové matrix sahá hluboko do kořene nehtu. Distální úsek
matrix zasahuje aţ k zevnímu okraji lunuly. Buňky matrix se mnoţí a posouvají
distálním směrem a poté rohovějí a vytvářejí proximální část nehtové ploténky. (15)
Koţní ţlázy
Ve škáře jsou uloţeny dva typy koţních ţláz: mazové a potní ţlázy
Mazové ţlázy
Jsou uloţeny v dermis a jsou téměř na celém povrchu těla, chybějí pouze
v hladké kŧţi dlaní a plosek nohou. Nejvíce se jich však vyskytuje v obličeji, na
čele a kštici. Jsou to rozvětvené alveolární ţlázy, skládající se z několika acinŧ
ústících do společného krátkého vývodu, který obvykle končí v horní části
vlasového folikulu. Na některých částech těla, jako je například glans penis,
glans clitoridis a ve rtech, se vývod otevírá přímo na povrch pokoţky. Vývody
jsou vystlány vrstevnatým dlaţdicovým epitelem. Aciny jsou sloţené z bazální
vrstvy nediferencovaných plochých epitelových buněk uloţených na bazální
lamině, kde se dělí, diferencují a vyplňují aciny elementy, obsahujícími
v cytoplazmě tukové kapénky. Jádra se v těchto buňkách svrašťují a postupně
dochází k přeplnění buňky tukovými kapénkami. Buňky poté pukají a produkují
maz (sebum), jenţ je transportován na povrch epidermis.
Mazové ţlázy jsou holokrinní ţlázy, protoţe sekreční produkt (maz) je
uvolňován se zbytky odumřelých buněk. Maz představuje komplexní směs
triacylglycerolŧ, voskŧ, skvalenu, cholesterolu a jeho esterŧ. Regulačním
faktorem sekrece mazu u muţŧ je testosteron, zatímco u ţen je to kombinace
ovariálních a adrenálních androgenŧ. Maz je produkován nepřetrţitě a poruchy
jeho sekrece a transportu vedou ke vzniku akné. Maz pŧsobí lehce
21
antibakteriálně a má i antimykotické účinky, jiné funkce mazu nejsou doposud
známé.
Potní ţlázy ekrinní
Jsou roztroušeny v kŧţi skoro po celém těle a nejsou vázány na vlasový váček.
Nejvíce potních ţláz je zastoupeno v kŧţi dlaně, v kŧţi čela a na plosce nohou.
Na končetinách a trupu je potních ţláz minimum a na okrajích rtŧ úplně chybějí.
Potní ţlázy jsou tubulózní jednoduché ţlázy, skládající se ze sekreční a vývodné
části. Sekreční část se skládá z jednovrstevného cylindrického epitelu se dvěma
druhy buněk. Světlé buňky jsou rozšířené při bázi a obsahují hojné částečky
glykogenu. Zatímco tmavé buňky mají pyramidový tvar a nacházejí se
především na luminálním povrchu sekrečních úsekŧ. Jejich cytoplazma obsahuje
tyčinkovité mitochondrie, dobře vyvinutý Golgiho aparát, četné volné ribozomy,
drsné endoplazmatické retikulum a sekreční granula obsahující glykoproteiny.
Tekutina vylučována potními ţlázami se nazývá pot. Její hlavní součástí
je voda, chlorid sodný, močovina, amoniak a močová kyselina. Pot vyloučený na
kŧţi se odpařuje a pokoţku chladí. Denní mnoţství potu je rŧzné a závisí na
teplotě těla a okolního prostředí. Pot se ve ţlázách začíná tvořit při teplotě kŧţe
asi 34°C. Mnoţstvím vylučovaného potu se potní ţlázy významně uplatňují při
řízení tělesné teploty.
Potní ţlázy apokrinní
Nazýváme je také ţlázy aromatické. Nejvíce jsou zastoupeny v axile, areorální a
anální krajině. Jsou to rozvětvené tubulózní ţlázy. Od ekrinních potních ţláz se
liší velikostí a stavbou. Sekreční části aromatických ţláz mohou být více
rozšířené, vystlané epitelovými buňkami, podle sekrece plochými aţ
cylindrickými. Apokrinní ţlázy vylučují vazký sekret, pŧvodně bez zápachu,
který získává svŧj charakteristický pach v dŧsledku bakteriálního rozkladu. (4;
5; 6)
22
3 MALIGNÍ MELANOM KŮŢE
Koţní melanom vzniká proliferací melanocytŧ, coţ jsou buňky, které tvoří
pigment. Nádorová přeměna melanocytŧ obvykle začíná onkogenní mutací, která není
opravena. Melanom má klonální charakter, to znamená, ţe se vyvíjí primárně z jedné
nádorově přeměněné buňky nebo i z několika buněk přeměněných ve stejném časovém
intervalu. O polyklonálním pŧvodu melanomu mluvíme tehdy, jestliţe nádorově
přeměněné buňky nesou stejnou mutaci. Pokud přeměněné buňky nenesou stejnou
mutaci, hovoříme o heteroklonálním pŧvodu melanomu. Výsledek u obou těchto variant
je stejný, nekontrolovatelně a invazivně rostoucí populace melanocytŧ se zpŧsobilostí
metastazovat.
Melanom bývá častěji diagnostikován v rozvinutých zemí, hlavně u lidí s vyšším
vzděláním a u městské populace. Hlavní příčinnou je ţivotní styl, pouţívání solárií,
dlouhotrvající pobyty u moře a slunění. Avšak u těchto lidí jsou melanomy mnohdy
zachyceny v počáteční fázi rŧstu, věnují totiţ své kŧţi dostatečnou péči. Naopak lidé
z ekonomicky niţších vrstev přicházejí na vyšetření s pokročilým melanomem. (1; 7)
3.1 Incidence a mortalita melanomu
Incidence melanomu se trvale zvyšuje i navzdory preventivním programŧm.
Nejvyšší výskyt melanomu je zaznamenám u bělochŧ v oblastech s vysokou intenzitou
slunečního záření, ne však u zdejších obyvatel, kteří mají kŧţi daným podmínkám
přizpŧsobenou. Incidence je tedy závislá na koţním fototypu a také na zeměpisné šířce.
V České Republice udává onkologický registr poměr mezi muţi a ţenami, kteří jsou
postiţeni melanomem na 1:1. U obou pohlaví je tedy incidence melanomu stejná, ale u
mortality je tomu jinak. Ročně umírá na tento maligní nádor pouze 130-170 ţen proti
170-190 muţŧm.
V posledních desetiletích se výskyt melanomu posunuje do mladších věkových
kategorií. Obzvláště v oblastech s výrazně stoupající incidencí se melanom objevuje
23
častěji u mladších jedincŧ v produktivním věku. Dnes jsou celosvětově uváděny dva
hlavní vrcholy výskytu, co se věku týče. První vrchol je jiţ mezi 30. a 40. rokem a
druhý mezi 55. a 70. rokem věku. Melanom se vzácně vyskytuje i u dětí, zejména
v době před pubertou. (2; 7) (viz Tabulka č. 1, 2, 3, 4)
3.2 Etiologie a patogeneze melanomu
Etiologie je stále málo známá, nádor mŧţe vzniknout kdekoliv na klinicky
zdravé kŧţi, na sliznicích nebo i v oku. Melanom se mŧţe vytvořit na základě
kongenitálních nebo získaných melanocytárních névŧ, z lentigo maligna a jen vzácněji
také z modrého névu. Mezi čtyři hlavní rizikové faktory řadíme účinek ultrafialového
záření, koţní fototypy, genetické mutace a familiární výskyt maligního melanomu. (7;
28)
3.2.1 Rizikové faktory
Účinek ultrafialového záření (UV)
Je velmi obtíţné jednoznačně prokázat vztah mezi vznikem melanomu a
expozicí kŧţe UV zářením. Reakce lidské kŧţe na UV záření není u všech jedincŧ
stejná, liší se koţním fototypem. Největší riziko pro vznik melanomu na kŧţi
představuje akutní spálení kŧţe a to zejména v dětském věku a dlouhodobé pobyty
v blízkosti rovníku nebo časté dovolené u moře.
Opálení je vlastně zvýšená melaninová pigmentace kŧţe, která se objevuje po
vystavení slunečnímu záření i UV zářením z umělých zdrojŧ. Po dlouhé a prudké
expozici UV zářením se často objevuje spálená kŧţe rŧzné intenzity. Při těţkém spálení
kŧţe dochází k tvorbě puchýřŧ a bolesti. (2; 7; 26)
24
Koţní fototyp
Lidská kŧţe reaguje na UV záření u kaţdého jedince jinak. Fototyp vyjadřuje
intenzitu pigmentace kŧţe, která je ovlivněna celkovou dávkou UV záření a geneticky
danou funkční kapacitou melanocytŧ. Rozlišujeme šest základních koţních fototypŧ,
které posuzujeme dle reakce na zarudnutí či ztmavnutí opálené kŧţe a podle odstínu
kŧţe na místech, která jsou trvale chráněna před pŧsobením UV záření. (20)
Fototyp I
Velmi světlá pleť, rezavé vlasy, světlá barva očí, nadměrná tvorba pih. Nikdy se
neopálí, vţdy zrudne.
Fototyp II
Světlá pleť, světlé vlasy, světlá barva očí, častá tvorba pih. Opálí se do červena,
často se spálí.
Fototyp III
Světle hnědá pleť, hnědé aţ tmavé vlasy, barva očí mŧţe být světlá i hnědá,
tvorba pih jen zřídka. Dobře se opalují, málokdy se spálí, spálení bývá mírné.
Fototyp IV
Hnědá pleť, hnědé vlasy i oči, ke tvorbě pih nedochází. Vţdy se opálí, nikdy se
nespálí.
Fototyp V
Tmavá hnědá pleť, černé vlasy, hnědé oči. Nikdy se nespálí
Fototyp VI
Tmavá hnědá aţ černá pleť, černé vlasy, hnědé oči. Nikdy se nespálí.
25
Genetické mutace
Mechanismus vzniku melanomu mimo jiné ovlivňuje i řada genetických faktorŧ,
které umoţňují jeho rŧst i následné chování. Genetický daný koţní fototyp ovlivňuje
míru odolnosti kŧţe. Jak přirozená tak indukovaná ochrana však nejsou vţdy schopny
kompletně zabránit poškození a eliminovat neţádoucí vlivy zevního prostředí, včetně
změn vyvolaných UV zářením. Většina těchto ochranných funkcí dokonce výrazně
klesá s věkem, coţ mŧţe být jednou z příčin stoupajícího výskytu melanomu ve vyšším
věku. V současnosti není identifikován ţádný specifický gen, který by byl
charakteristický výlučně jen pro melanom, ale s vysokou pravděpodobností se na
vzniku melanomu podílí mutace genu CDKN2A a chromozomální aberace navozené
pŧsobením právě UV zářením. (7; 9)
Familiární výskyt
FAMMM – familial atypical multiple-mole melanoma syndrom
Dědičnost tohoto onemocnění má charakter autozomálně dominantní a je
charakterizované mnohočetnými dysplastickými névy a melanomy tvořícími se
v mladém věku. Nejběţnější formou je superficiálně se šířící melanom, ale existují
také další typy melanomu, jako je například nodulární melanom, lentigo maligna,
akrolentiginózní melanom, dále se mŧţe vzácněji objevit slizniční melanom a
desmoplastický melanom. Vznikající melanomy v těchto rodinách tvoří jen 1-2%
z celkového mnoţství diagnostikovaných melanomŧ. Familiární forma onemocnění
vzniká u nosičŧ mutací v tumor supresorovém genu p16. (21)
26
3.3. Prekurzory melanomu, melanocytární névy
Bylo zjištěno, ţe 1/3 melanomŧ vzniká v předchozí pigmentové lézi, kterou
mohou být všechny typy melanocytárních névŧ. Avšak více neţ 2/3 melanomŧ se tvoří
tzv. de novo, ve zdravé intaktní kŧţi, kde nikdy ţádné pigmentované loţisko nebylo
vytvořeno.
Melanocytové névy jsou nezhoubné koţní pigmentové afekce, které vznikají
nahromaděním většího počtu melanocytŧ v rŧzných vrstvách kŧţe. Tyto névy nejsou
povaţovány za prekurzory melanomu, ale jako ukazatele, u kterých je více
pravděpodobný vznik melanomu. (7; 22)
Kongenitální névy
Za kongenitální névy povaţujeme všechny vrozené névy a névy které se objeví
do druhého roku ţivota. Získané névy zahrnují ty, které se vytvoří jiţ od druhého roku
ţivota. Kongenitální névy mají většinou hladký hnědý povrch a časté je i jejich
ochlupení. Rozlišujeme je na malé, střední a velké. Dá se v podstatě říci, ţe čím větší
kongenitální névus, tím větší riziko melanomu, ale dŧleţité je, ţe i u nejrozsáhlejších
kongenitálních névŧ je riziko melanomu velmi malé. (22)
Obr. č. 2 Velké kongenitální névy (14)
27
Získané névy
Získané névy se objevují často na místech, které jsou nejvíce vystavovány
slunečnímu záření a jen zřídka přesahují tyto névy velikost 2 cm a téměř vţdy se
objevují mnohočetně. Rozhodující vliv na počet a klinický vzhled těchto projevŧ mají
genetické faktory a UV záření. (7)
Junkční névy
Junkční névy mají symetrický ostře ohraničený tvar s uniformní pigmentací,
většinou se vyskytují jako drobná loţiska o prŧměru 2-5 milimetrŧ. Junkční
névy jsou prvním, počínajícím vývojovým stupněm melanocytárních névŧ. (22)
Obr. č. 3 Junkční névus (22)
Smíšené (compound) névy
Na rozdíl od junkčních névŧ bývají lehce vyvýšené v centrálních partiích, kde
mohou být i tmavší neţ jejich okraje a mají symetrický tvar s uniformní
pigmentací. Smíšené névy jsou dalším vývojovým stupněm melanocytárních
névŧ. (7; 22)
28
Obr. č. 4 Compound névus (23)
Intradermální névy
Tyto névy jsou vyvýšené v celém rozsahu nad okolní kŧţi a vytvářejí tzv.
papuly. Intradermální névy mají symetrický tvar, většinou s uniformní
pigmentací, vyskytují se v rŧzné velikosti a vzácněji vytvářejí verukózní útvary.
(7; 22)
Obr. č. 5 Intradermální névus na nosu (23)
29
Riziko vzniku melanomu v získaných névech je velmi malé. Významná je pouze
jejich velikost a mnoţství výskytu. A to znamená, ţe větší počet a větší névy představují
větší riziko vzniku melanomu. (7)
Dysplastické névy
Dysplastické névy, nebo také atypické névy, jsou nejrizikovějším typem pro
vznik melanomu. Dnes jsou atypické névy povaţovány za samostatnou klinickou
jednotku, mají svŧj typický histologický obraz a klinický vzhled, který se nápadně
podobá vzhledu melanomu. Jejich velikost se pohybuje přibliţně od 10 do 20 milimetrŧ,
mají nepravidelný, asymetrický tvar, jsou skvrnitě pigmentované s rŧznými odstíny
hnědé a černé, dále s nepravidelným tvarem a neostrými okraji. Od ostatních
melanocytárních névŧ se odlišují svojí velikostí a predilekční lokalizací. Nejvíce jich
najdeme na místech, která jsou více chráněna před sluncem. Za tato místa označujeme
například trup, záda a partie skryté pod spodním prádlem. Pomŧckou pro diagnostiku
dysplastických névŧ je, ţe tyto névy na rozdíl od melanomu se nemění a po dosaţení
určité velikosti a vzhledu zŧstávají stejné. Postrádají trvalý vývoj, který je právě
charakteristický pro melanom.
Osoby mající na svém těle dysplastické névy, mají vyšší riziko vzniku
melanomu, který se mŧţe objevit kdekoliv na těle, proto se doporučuje jejich
chirurgické odstranění. (20; 29)
Obr. č. 6 Typický obraz kůže u FAMMM (21) Obr. č. 7 Detail dysplastických névů (21)
30
Névus Spitzové
Névus Spitzové je zcela benigní afekce, nazýváme ho také juvenilní melanom.
Tento névus je relativně vzácný a vyskytuje se více u malých a dospívajících dětí. Pro
névus Spitzové je typický jeho rychlý rŧst a vzhled drobné a dobře ohraničené papuly.
Ve většině případŧ vyţaduje tento névus odstranění pro stanovení klinické diagnózy a
vyloučení nodulárního melanomu. (22)
Obr. č. 8 Névus Spitzové (22)
Modrý névus
Je dobře ohraničená, mírně vyvýšená, šedomodrá či tmavě modrá papula. Bývá
přítomen převáţně v dětství a po celý ţivot zŧstává jeho vzhled stejný. Modrý névus má
svŧj typický klinický i histologický vzhled a nečiní ţádné obtíţe. Jestliţe se modrý
névus začne zvětšovat, je nutné provést excizi a vyloučit tak jeho maligní zvrat. (7; 22)
Obr. č. 9 Modrý névus (22)
31
Halo névus
Nazýváme ho také névus Suttonŧv, je to névus s ostře ohraničeným
depigmentovaným okolím, které vzniká jako imunologická reakce proti melanocytŧm.
Depigmentace se mŧţe následně ztratit, a dokonce mŧţe vymizet i samotný névus. Halo
névus se vyskytuje více u dětí a dospívajících. U diagnostiky halo névŧ je nezbytné
odlišit počínající regresi melanomu. Depigmentované loţisko je silně ohroţeno
slunečním zářením, proto jej vhodné chránit UV protekčními prostředky. (7; 22)
Obr. č. 10 Halo névus (22)
Spilus névus
Spilus névus je definován jako velkoplošná světle hnědá skvrna s rozptýlenými
tmavými tečkovitými pigmentacemi velikosti špendlíkové hlavičky. Ve většině případŧ
bývá vrozený, ale objevuje se i v útlém dětství. Velikost névu bývá někdy aţ 20
centimetrŧ v nejdelším rozměru. Spilus névus je zastoupen u 4-5% nemocných
s melanomem. (7; 22)
Obr č. 11 Spilus névus (24)
32
V melanocytárních névech je velmi malé riziko počátku melanomu, protoţe
melanom vzniká nejčastěji de novo, to znamená, ţe vzniká ve zdravé kŧţi. Další
vzácnější varianty melanocytárních névŧ zde neuvádím, pro jejich málo četný výskyt.
(7)
33
3.4. Klinická diagnostika maligního melanomu
Předpokladem včasného záchytu melanomu je vyšetření kŧţe celého těla
dermatologem s následnou chirurgickou excizí nádoru a histopatologické vyšetření
nádoru. Melanom je na kŧţi v mnoha případech daleko nápadnější neţ ostatní afekce,
bývá nepravidelně a sytě pigmentován a je také větší neţ okolní projevy. Dŧleţitá je
také anamnéza pacienta. To znamená, ţe by nás měl pacient informovat o změně barvy
loţiska, o změně povrchu, eventuálně období rŧstu či zvětšování afekce. Včasná
diagnostika melanomu je vţdy rozhodující.
Moderním postupem klinické diagnostiky je dnes zjišťování mnoţství
cirkulujících melanomových buněk v krevním řečišti pomocí vyhledávání markerŧ na
jejich povrchu metodou real – time RT PCR (podpořeno výzkumným grantem
Ministerstva zdravotnictví ČR IGA 1A/8243-3). (7; 9)
3.4.1 Pravidlo ABCDE
V roce 1985 bylo zavedeno pravidlo ABCDE, které se pouţívá v klinické
diagnostice a určuje, zda se jedná o pigmentované loţisko benigní či maligní (viz
Tabulka č. 5). Toto pravidlo dokáţe určit koţní melanom nejen zdravotníky, ale i
laickou veřejností. Pokud daná pigmentovaná léze splňuje alespoň dva nebo více
z těchto parametrŧ, zvyšuje se tím pravděpodobnost, ţe by se mohlo jednat o maligní
melanom. Zdá se, ţe dysplastické névy splňují dva i více parametrŧ, ovšem nesplňují
kritéria pravidla ABCDE typické pro rŧst melanomu. (9) (viz Tabulka č. 5 a 6)
34
3.4.2 Dermatoskopie
Všechny podezřelé pigmentové léze by měly být vyšetřeny s pouţitím
dermatoskopu. Dermatoskopie je pomocná vyšetřovací metoda, která napomáhá rozlišit
a upřesnit pigmentované struktury a jejich morfologické rysy tím, ţe pigmentované
struktury prosvěcuje zvětšující lupou. Při dermatoskopii jsou zřetelné
charakteristické obrazce, které nejsou viditelné pouhým okem a umoţňují odlišit
melanom od ostatních benigních pigmentovaných projevŧ. Dermatoskopií lze také
posuzovat vývoj nádoru. (30)
35
3.5 Klinické varianty maligního melanomu
Melanom se klinicky a histopatologicky rozděluje na 5 základních typŧ:
3.5.1 Melanom in situ
Svým klinickým vzhledem značně připomíná vzhled atypického névu. Jedná se
vlastně o počínající vývojové stadium melanomu. Na kŧţi vypadá melanom in situ jako
skvrnitě pigmentovaná většinou hnědá skvrna, která je zcela v úrovni kŧţe, má
nepravidelné okraje a trvale se zvětšuje. Diagnóza se stanovuje především histologicky,
protoţe nádorové změny se nacházejí pouze v epidermis a nádorové melanocyty
nepřecházejí přes bazální membránu do dermis.
Jestliţe se melanom in situ chirurgicky neodstraní, nádorové buňky dále
proliferují, prostupují přes epidermis do dermis a nádor přechází ve vyspělejší klinické
varianty. (7; 22)
Obr. č. 12 Melanom in situ (25)
36
3.5.2 Melanom povrchově (superficiálně) se šířící (SSM)
SSM představuje 60-70% všech melanomŧ. V počátečních fázích je
charakterizován jeho typickým pomalým a nepravidelným horizontálním rŧstem. Na
kŧţi vypadá jako ne stejnobarevné, asymetrické tmavé loţisko aţ několik centimetrŧ
velké. Nejčastěji je diagnostikován u lidí ve středním věku. U muţŧ se nachází nejvíce
na zádech a na trupu, u ţen bývá na bércích. SSM se vyvíjí i několik let a za tuto dobu
se mŧţe začít vyvyšovat nad okolí, tvořit nepravidelné výběţky a mohou se vyskytovat
i barevné rozdíly jednotlivých částí. Velmi typické pro SSM je odbarvování části léze,
tzv. regrese.
Povrchově se šířící melanom ve většině případŧ nezpŧsobuje diagnostické
potíţe. (9; 22)
Obr. č. 13 Povrchově se šířící melanom (25)
3.5.3 Nodulární melanom (NM)
NM je druhou nejčastější variantou maligního melanomu. Nádor vyrŧstá během
krátké doby a od počátku roste vertikálně a do hloubky Na kŧţi pozorujeme rŧzně velký
uniformě pigmentovaný uzlík, který se dále zvětšuje jen do výšky. Nádor se objevuje
kdekoliv na kŧţi u obou pohlaví, zejména se vyskytuje ve středním věku. Nejčastější
lokalizací je trup, krk a hlava, ale objevuje se i na končetinách. Diagnostikovat
nodulární melanom bývá někdy obtíţné, neboť nemá obvyklé rysy ABCDE pravidla.
37
U histologického vyšetření je nezbytné vyšetřit i hlubší partie nádoru, protoţe
v hlubších partiích mŧţe docházet k šíření nádorových buněk. Prognóza nodulárního
melanomu je špatná. (7; 9; 22)
Obr. č. 14 Nodulární melanom (24)
3.5.4 Lentigo maligna melanom (LMM)
Většinou se jedná o pozvolna rostoucí nádor v pŧvodně zcela plošné pigmentaci,
vyskytující se obvykle na obličeji a krku u starších osob. LMM mŧţe dosahovat značné
velikosti, aţ 10 cm, a k vertikálnímu rŧstu dochází aţ po mnoha letech, a tím se mění i
chování nádoru. Chirurgické odstranění LMM bývá při jeho velikosti někdy obtíţné,
proto se odstraňují pouze nodulární části nádoru s co nejširším lemem a zbylé partie se
léčí ozařováním nebo jinými léčebnými postupy.
Lentigo maligna melanom se povaţuje za prognosticky příznivější neţ ostatní
druhy melanomŧ. (7; 9; 22)
Obr. č. 15 Lentigo maligna melanom (25)
38
3.5.5 Akrolentiginózní melanom (ALM)
ALM je forma melanomu, která postihuje výhradně plosky nohou, dlaně a
subunguální oblast (pod nehtem). V těchto lokalizacích se vyskytuje nejen
akrolentiginózní melanom, ale i superficiálně se šířící melanom a melanom nodulární.
ALM se objevuje především u starších jedincŧ, z počátku vypadá jako ploché,
pigmentované a nepravidelné loţisko rostoucí převáţně invazivně do hlubších vrstev a
proto tyto léze dosahují značné tloušťky.
Prognosticky je tento druh melanomu nejrizikovější. (7; 9; 22)
Obr. č. 16 Akrolentiginózní melanom (25)
Obr. č. 17 Subunguální akrolentiginózní melanom (25)
Amelanotické , desmoplastické a slizniční melanomy jsou další druhy
melanomŧ, ale jsou vzácné, nemají typický vzhled a jsou špatně diagnostikovatelné. (7)
39
3.6 Základní histopatologická diagnostika melanomu
Podkladem pro stanovení diagnózy melanomu je histopatologické vyšetření
melanomu. Během histopatologického vyšetření se hodnotí: zda li je léze benigní či
maligní, tloušťka nádoru podle Breslowa (uvádí se v milimetrech), hloubka invaze
podle Clarka (Clark I-V), musí být zhodnocen výskyt ulcerace nebo regrese, mitotická
aktivita, přítomnost zánětlivého infiltrátu, stupeň pigmentace nádoru, zhodnocení
intralymfatické nebo intravaskulární invaze a okraje excize. Správné histopatologické
vyšetření melanomu přispívá k odhadnutí dalšího chování nádoru a také prŧběhu
onemocnění. (7; 9)
3.6.1 Hodnocení tloušťky nádoru podle Breslowa
Tloušťka nádoru podle Breslowa je povaţována za nejvýznamnější prognostický
faktor při histopatologickém vyšetření melanomu. Na význam tloušťky nádoru
upozornil v roce 1970 Breslow. Hodnota tloušťky nádoru se měří v milimetrech.
Tloušťka nádoru se hodnotí kalibrovaným okulárním mikrometrem a měří se jako
vertikální vzdálenost mezi stratum granulosum nebo spodinou ulcerace a dolním
okrajem nádoru v jeho nejširším úseku. V kaţdém případě je nutné změřit největší
rozměr nádoru, proto je dŧleţité správné prokrájení preparátu. Čím je hodnota tloušťky
nádoru vyšší, tím je nádor silnější, pokročilejší a má závaţnější prognózu. (Viz obr. č.
18)
Později bylo zavedeno vyšetření sentinelové uzliny, které změnilo význam
hodnoty Breslowa. Pozitivní sentinelová uzlina je daleko významnější neţ samotná
tloušťka nádoru. U pacientŧ s negativní sentinelovou uzlinou setrvává hodnota tloušťky
nejvýznamnějším prognostickým kritériem.
40
Obr. č. 18 Desetileté přežívání nemocných v závislosti na hodnotě Breslowa
3.6.2 Hodnocení hloubky invaze podle Clarka
V roce 1969 Clark definoval pět hladin hloubky invaze nádoru a popsal
souvislost mezi prorŧstáním nádoru do koria a prŧběhem onemocnění. U některých typŧ
melanomŧ se však tato hodnota stanovuje obtíţně, protoţe někdy nelze úplně rozlišit,
zda nádor vyplňuje jen stratum papillare, nebo i stratum reticulare. Je tedy zřejmé, ţe
čím hlouběji nádor prorŧstá, tím závaţnější má prognózu. (Viz obr. č. 19)
41
Obr. č. 19 Znázornění hloubky invaze dle Clarka (32)
3.6.3 Mikroskopické vlastnosti maligního melanomu
Typický maligní melanom se mikroskopicky snadno pozná, protoţe vykazuje
junkční aktivitu (proliferaci névových buněk), výraznou pigmentaci melaninem, invazi
do okolních tkání, výrazné cytologické atypie, jaderné zářezy, četné mitózy a velká
eozinofilní jadérka. Ne vţdy jsou však tyto mikroskopické změny přítomny a je známou
skutečností, ţe maligní melanom patří mezi nádory s nejvýraznější morfologickou a
histologickou variabilitou a mŧţe tak napodobovat rŧzné typy nádorŧ.
Buňky melanomu mohou být epiteloidní, vřetenovité nebo značně nepravidelné.
Jejich velikost kolísá od malých elementŧ, aţ po elementy obrovské, mnohojaderné.
Cytoplazma nádorových buněk mŧţe být eozinofilní, bazofilní, granulární a často
obsahuje melanin.
Dalším ukazatelem svědčícím pro diagnózu melanomu je proliferace maligních
melanocytŧ, které se šíří samostatně nebo v hnízdech od stratum basale aţ po stratum
42
granulosum. Nádorová hnízda se ukládají horizontálně podél bazální membrány a
postupně vytěsňují a nahrazují keratinocyty.
Mikroskopické vlastnosti maligního melanomu stanovujeme běţnou metodou
obarvením řezŧ hematoxylin-eozinem, jako doplňující vyšetření pouţíváme speciální
histologické barvení (metoda podle Massona) a imunohistochemické metody, popřípadě
molekulárně genetické a elektronově mikroskopické metody. (10; 33)
3.6.4 Imunohistochemické vyšetření melanomu
Při imunohistochemickém vyšetření melanomu se pouţívají nejvíce tyto
markery: S 100 protein, HMB-45, Melan A.
S 100 protein
S 100 protein je velice citlivým, ale ne příliš specifickým markerem. Není
vhodný pro rozlišení maligní nebo benigní melanocytární léze, ale jeho
pozitivita je přítomna ve více neţ 90% případŧ maligního melanomu.
HMB-45
Je to monoklonální protilátka, která je mnohem specifičtější neţ S 100 protein.
Tato protilátka je uţitečná v případech, kdy je třeba odlišit nemelanocytický
nádor, který mŧţe být také S 100 protein pozitivní, např. některé případy
karcinomu prsu. Pozitivita HMB-45 protilátky v nádorových strukturách svědčí
pro melanom. Negativita bývá prokazována v případech desmoplastického
maligního melanomu.
Melan A (Mart-1)
Melan A je glykoprotein, který je pozitivní asi v 80% maligních melanomŧ.
Rovněţ je pozitivní v buňkách kŧry nadledviny, ovaria a testis produkujících
steroidy. (7; 34)
43
3.7 Chirurgické odstranění melanomu
Při klinickém podezření na maligní melanom je vţdy jako první základní krok
totální chirurgická excize primárního loţiska s dostatečným bezpečnostním lemem
(bezpečností lem 0,5 – 3 cm podle hodnoty tloušťky nádoru). Se stoupající hodnotou
tloušťky Breslowa se zvětšuje i bezpečnostní lem excize. Nikdy by se neměla provádět
pouze probatorní excize z léze, hrozilo by tak riziko rozšíření nádorových buněk do
krevního a lymfatického oběhu a okolních tkání. Výjimkou jsou velké pigmentové névy
v nepřístupných lokalizacích, rozsáhlé LMM a slizniční melanomy.
Melanom je nádor s vysokým sklonem k metastazování do regionálních
lymfatických uzlin. U melanomŧ s hodnotou Breslowa větší neţ 1 milimetr nelze
vyloučit uzlinové postiţení. Proto, se v současnosti provádí zároveň s chirurgickým
odstraněním melanomu i biopsie sentinelové uzliny.
V podstatě mŧţeme říci, ţe totální chirurgická excize melanomu
s bezpečnostním lemem je základní léčebnou metodou melanomu. (viz obr. č. 20)
(7; 31)
Obr. č. 20 Označení chirurgické excize na kůži. (31)
44
3.8 Biopsie sentinelové uzliny
Sentinelová uzlina (sentinel lymph node – SLN) je první uzlina, která drénuje
lokalitu s melanomem. Tuto obvykle drobnou uzlinu nelze prokázat pouze klinickým
vyšetřením, ale k její správné lokalizaci nám napomáhá lymfatické vyšetření, tzv.
lymfoscintigrafie. Toto vyšetření s vysokou přesností určí místo sentinelové uzliny,
které by měl chirurg odstranit. Při lymfoscintigrafii se pouţívají nejčastěji koloidní
roztoky značené techneciem 99. Radiokoloid musí být podán několika vpichy do okolí
nádoru nebo jizvy. Radiokoloid se šíří lymfatickými cestami do první (sentinelové)
uzliny. S časovým odstupem následuje snímání radioaktivity ve vyšetřované oblasti.
Místo, kde je zvýšená radiace lokalizuje místo SLN. Celé snímání je pak ukončeno po
zobrazení sentinelové uzliny. Jen zcela vzácně není moţné u nemocných při tomto
vyšetření prokázat ţádnou sentinelovou uzlinu.
Dalším vyšetřením sentinelové uzliny je tzv. peroperační mapování sentinelové
uzliny, kdy je přímo u chirurgického výkonu do okolí melanomu aplikována nejčastěji
methylenová modř, která je vychytávána sentinelovou uzlinou, kterou chirurg rozpozná
podle modrého zabarvení.
Biopsie sentinelové uzliny se odešle na histopatologické vyšetření a pokud se
prokáţe přítomnost patologických buněk (mikrometastáz) přistupuje se k regionální
lymfadenektomii, coţ je odstranění celé nejbliţší skupiny spádových lymfatických
uzlin, z dŧvodu pravděpodobnosti rozšíření nádorových buněk. (7; 31)
45
3.9 TNM klasifikace a prognóza maligního melanomu
Dnešní poznatky o prognostických faktorech maligního melanomu vyuţívá nová
TNM klasifikace UICC (International Union Against Cancer), která je totoţná
s klasifikací AJCC (American Joint Committee on Cancer). (viz Tabulka č. 7) (10)
Dle AJCC klasifikace symboly TNM znamenají:
„T“ (tumor) klasifikace – hodnotí primární nádor – velikost
„N“ (nodus) klasifikace – hodnotí regionální lymfatické uzliny
„M“ (metastázy) klasifikace – hodnotí přítomnost či nepřítomnost vzdálených
metastáz
Tabulka č. 7 TNM klasifikace u maligního melanomu podle AJCC 2004 (11)
T klasifikace Tloušťka nádoru Ulcerace
T1
T2
T3
T4
≤ 1,0 mm
1,01 – 2,0 mm
2,01 – 4,0 mm
˃ 4,0 mm
a: bez ulcerace nebo Clark II/III
b: s ulcerací nebo Clark IV/V
a: bez ulcerace, b: s ulcerací
a: bez ulcerace, b: s ulcerací
a: bez ulcerace, b: s ulcerací
N klasifikace Počet meta
lymfatických uzlin
Rozsah metastáz do
lymfatických uzlin
46
N1
N2
N3
1 uzlina
2 – 3 uzliny
4 a více uzlin či
zpečené uzliny nebo
in-tranzitní nebo
satelitní metastáza(y)
s meta do lymf-uzlin
a: mikrometastáza*
b: makrometastáza**
a: mikrometastázy*
b: makrometastázy**
c: in-tranzitní nebo satelitní
metastáza(y) bez meta uzlin
M klasifikace Lokalizace a druh
vzdálených metastáz Sérová laktát dehydrogenáza
M1a
M1b
M1c
vzdálené metastázy
koţní, subkutánní či
uzlinové
metastázy do plic
metastázy v ostatních
viscerálních orgánech
vzdálené metastázy
kdekoliv
normální
normální
normální
zvýšená
*Mikrometastázy – detekovány na základě elektivní či sentinelové biopsie lymfatických uzlin
**Makrometastázy – zjištěny klinicky/potvrzeny sonograficky a verifikovány histologicky po
lymfadenektomii. Nebo metastázy do lymfatických uzlin s velkým extrakapsulárním šířením.
Pro posouzení prognózy a volby terapie je třeba pacienta zařadit do příslušného
stádia. (viz Tabulka č. 8)
47
Tabulka č. 8 Stádia melanomu podle AJCC klasifikace (11)
Stadium Charakteristika nádoru
I A Tloušťka tumoru ≤ 1,0 mm, bez ulcerace, Clark II – III.
I B Tloušťka tumoru ≤ 1,0 mm, s ulcerací nebo Clark IV–V,
patří sem i tumory tloušťky 1,01 – 2,0 mm bez ulcerace.
II A Tloušťka tumoru 1,01 – 2,0 mm s ulcerací nebo tloušťka
tumoru 2,01 – 4,0 mm bez ulcerace.
II B Tloušťka tumoru 2,01 – 4,0 s ulcerací nebo tumory
s tloušťkou ˃ 4,0 mm bez ulcerace.
II C Tloušťka tumoru ˃ 4,0 mm s ulcerací. Jde o agresivní
tumory s tendencí k progresi.
III A, III B,
III C
Tumory kaţdé velikosti s metastázami do regionálních
lymfatických uzlin, metastázy detekovatelné
mikroskopem (mikrometastázy) nebo klinickým
vyšetřením a biopsií (makrometastázy), ţádné metastázy
v lymfatických uzlinách, ale satelitní nebo in-tranzitní
metastázy.
IV Tumory kaţdé velikosti s metastázemi do vzdálených
lymfatických uzlin či orgánŧ (mozek, játra, plíce).
48
3.10 Terapie
Nejlepší léčebnou formou u většiny koţních nádorŧ je totální chirurgická excize
primárního tumoru s dostatečným bezpečnostním lemem dle současných doporučení
(bezpečností lem 0,5 – 2 cm podle hodnoty tloušťky nádoru). Probatorní excize se
provádí pouze u rozsáhlejších lentigo maligna nebo u lézí na obličeji a při podezření na
akrolentiginózní melanom. Pokud vyšetření sentinelové uzliny prokáţe přítomnost
nádorových buněk, nebo při klinicky pozitivních regionálních lymfatických uzlinách,
provádí se radikální lymfadenektomie příslušné náleţející oblasti. Maligní melanom by
neměl být nikdy odstraňován laserem nebo kryoterapií, tj. metodami, které následně
neumoţňují histologické vyšetření (11).
Další moţností léčby maligního melanomu je adjuvantní imunoterapie. Pouţívá
se především u pacientŧ se závaţnější prognózou (stádium II B – III C). Jedná se o
léčbu, která vyţaduje podávání interferonu alfa po dobu 1-2 let. Tato látka je vyuţívána
pro své imunomodulační a anti-tumorózní vlastnosti a prodlouţení bezpříznakové
období pacienta. Pro nemocné je aplikace interferonu relativně jednoduchá. Jde o
podkoţní vpichování interferonu pomocí předplněné injekční stříkačky nebo
speciálního dávkovacího pera. (12)
Mezi další moţnosti léčby u pacientŧ s rŧznými postiţeními ve III. stádiu patří:
Chirurgie
Operační řešení se provádí v místním znecitlivění a odstraňují se ojedinělé koţní
a podkoţní metastázy.
Aktinoterapie (ozáření)
Pouţívá se v případě léčby mnohočetných koţních a podkoţních metastáz, nebo
metastáz ve spádových uzlinách, které nelze operačně odstranit.
Intralezionální imunoterapie
Spočívá ve vstříknutí imunoterapeuticky pŧsobícího preparátu (interferon alfa,
interleukin) přímo do koţní nebo podkoţní metastázy.
49
Kryoterapie
Koţní metastáza je zmraţena kryokauterem.
Laserová terapie
Loţisko je odpařeno CO2 laserem.
Izolovaná končetinová cytostatická perfúze
Pouţívá se k terapii mnohočetných metastáz na jedné končetině. Zajištění
mimotělního oběhu postiţené končetiny umoţňuje podávat vysoké dávky
cytostatik bez poškození organismu.
Lokální terapie imiquimodem
Povaţuje se za experimentální metodu při léčbě koţních metastáz.
Exenterace mízních uzlin postiţené spádové oblasti
U této terapie se pouţívá chirurgické odstranění regionálních lymfatických uzlin
při plné anestezii, podkladem pro tento zákrok je pozitivní sentinelová uzlina.
Nevýhodou je moţnost vzniku lymfatického otoku postiţené končetiny.
Nemocní, postiţení stádiem IV (pacienti se vzdálenými koţními i podkoţními
metastázemi) jsou léčeni systémovou chemoterapií. (31)
50
3.11 Dispenzarizace pacientů s maligním melanomem
Dispenzarizace je aktivní sledování pacienta, který se podrobil chirurgickému
odstranění maligního melanomu či jiné léčbě. Dispenzarizace probíhá ve
specializovaných centrech pod dohledem dermatologa. Zde jsou uskutečňována klinická
vyšetření kŧţe i lymfatických uzlin, někdy se provádějí i doplňující vyšetření jako je
RTG plic, biochemické vyšetření krve, CT apod. Snahou tohoto sledování je včasné
rozpoznání případné recidivy onemocnění, které je předpokladem pro zahájení
adekvátní léčby i vyléčení pacienta. Melanom je nádor s vysokým rizikem
metastazování, se vzrŧstající hodnotou tloušťky nádoru dle Breslowa se zvyšuje riziko
častějších metastáz. Rizikovější melanomy tedy vyţadují daleko intenzivnější
sledování. Nejvíce metastáz melanomu vzniká v prvních dvou aţ pěti letech po operaci
primárního nádoru, proto by měla být dispenzarizace i v tomto období častější. (9, 22)
51
3.12 Prevence maligního melanomu
V dnešní době stále stoupá incidence i mortalita melanomu a činí tak podstatný
zdravotnický problém.
Cílem prevence maligního melanomu je ovlivnit opalovací návyky populace a
sníţit tak incidenci melanomu, protoţe aţ 80% melanomŧ vzniká právě v dŧsledku
nadměrného opalování. Je nutné zamezit pobyt na slunci hlavně u dětí a rizikových
pacientŧ. Lidé by měli být informováni o škodlivosti UV záření a o jeho moţné
ochraně. Také by se měli naučit postup samovyšetření pigmentovaných útvarŧ a také
docházet na pravidelné kontroly dermatologem. (9; 27)
Zásady správného opalování:
Je nutné se vyvarovat pobytu na přímém slunci v době mezi 11. – 14. hodinou,
kdy je UVB záření nejméně filtrováno atmosférou.
Při pobytu na přímém slunci bychom měli svojí kŧţi chránit vhodným oděvem,
nosit pokrývku hlavy, sluneční brýle, a aplikovat několikrát denně opalovací
prostředky s ochrannými UVA a UVB faktory odpovídajícími koţnímu fototypu
a délce slunění. Čím je fototyp člověka niţší (tedy má světlejší kŧţi), tím více by
se měl chránit proti UV slunečnímu záření.
Pokud jiţ dojde k zarudnutí či spálení kŧţe, postiţené místo by mělo být
absolutně chráněno před UV zářením aţ do úplného zahojení.
Asi 1/3 melanomŧ vzniká z předchozí pigmentované léze, které mohou být
všechny typy melanocytárních névŧ. Pro včasné zachycení výskytu melanomu na kŧţi
je nezbytné si pravidelně, alespoň 3x do roka vyšetřovat kŧţi. Toto vyšetření lze
provádět pomocí zrcadla. (7) (viz Obr. č. 21)
52
1. Vyšetřete přední a zadní část těla, poté boky se zdviţenými paţemi.
2. Ohněte paţe v lokti a vyšetřete dlaně, předloktí a vnitřní strany paţí.
3. Posaďte se a prohlédněte vnitřní strany stehen, lýtek, chodidla a prostory mezi
prsty u nohou.
4. Prohlédněte týlní krajinu a prostory za uchem pomocí ručního zrcadla, vlasy
mějte zvednuté.
5. Vyšetřete záda, jak horní, tak dolní část, poté hýţdě pomocí ručního zrcátka.
Obr. č. 20 Postup samovyšetření kůže (17)
Obr. č. 21 Samovyšetření kůže (17)
Změny pigmentovaných lézí sledujeme podle zmiňovaného pravidla ABCDE.
Pokud zaznamenáme výskyt změněné pigmentové léze (krvácení, otok, zarudnutí,
svědění apod.) měli bychom vyhledat co nejdříve dermatologa.
Všichni lidé i bez přítomnosti pigmentovaných lézí s charakteristickými
změnami by měli 1x ročně navštívit dermatologa a nechat si vyšetřit mateřská
znaménka. (9)
53
4 ZPRACOVÁNÍ TKÁNĚ PRO HISTOPATOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ
Bioptický materiál koţní léze poskytnula Bioptická laboratoř s.r.o. Plzeň.
4.1 Fixace tkáně
Odebraná tkáň je fixována v nejběţnější fixační tekutině, ve formolu. Fixace
formolem je vhodná pro přehledné histologické preparáty, dokáţe rychle proniknout do
tkáně a zabránit tak samovolné autolýze. Tkáň se po fixaci formolem dobře barví, při
krátkodobé fixaci nerozpouští tuky, tkáň dobře tvrdí a konzervuje, při delší době fixace
nedochází ani k přefixování tkáně.
Formol je bezbarvá tekutina dráţdivého zápachu. Při styku s pokoţkou
zpŧsobuje její ztvrdnutí, u citlivých osob mŧţe vyvolat ekzémy. K fixaci tkáně se
pouţívá 10% nebo 20% formol, tkáň se fixuje po dobu 24-48 hodin.
Po fixaci se tkáň vypírá v 80% etanolu nebo 2–4 hodiny v tekoucí vodě.
4.2 Zalévání tkáně do parafínu
Po fixaci tkáně formolem následuje zalévání tkáně do parafínu spočívající
v prosycení odvodněné tkáně rozehřátým parafínem při teplotě 56-58°C. Parafín vyplní
všechny mikroskopické mezery a umoţní tak krájení parafinových blokŧ na tenké řezy,
silné několik tisícin milimetrŧ.
Tkáňový blok je vloţen do plastové kazety s víčkem, která má otvory o prŧměru
0,1 mm. V této kazetě je tkáň zalita do parafínu.
Zalévání tkání do parafínu zahrnuje čtyři fáze: odvodnění, prosycení látkou
rozpouštějící parafín, prosycení parafínem a vlastní zalití tkání.
54
Odvodňování tkáně
Odvodňování tkáně spočívá v postupném přenášení tkáňového bloku z fixační
tekutiny do etanolŧ se stoupající koncentrací, zabráníme tím smrštění tkáně, ke
kterému by došlo, pokud by se tkáň dostala ihned do koncentrovaného etanolu.
Doba potřebná k odvodnění je závislá na velikosti a struktuře tkáně. Dlouhodobé
zanechání tkáně v etanolu má za následek ztvrdnutí tkáně a ta se pak následně
špatně krájí na mikrotomu. (35)
Prosycení tkáně látkou rozpouštějící parafín
Parafín se v etanolu nerozpouští, proto se musí etanol z tkáně odstranit.
Následuje prosycení xylenem, coţ je látka, která parafín dobře rozpouští, ale
současně se mísí i s etanolem. V případě, ţe etanol v tkáni nadále zŧstane, nebo
po špatném odvodnění dokonce i voda, tkáň při prosycení parafínem ztvrdne a
dále se špatně krájí. K prosycení se pouţívají tři lázně čistého xylenu, který se z
tkáně hŧře odstraňuje a tkáň při jeho pouţití nabývá tuţší konzistence. (19; 35)
Prosycení tkáně parafínem
Prosycení se provádí třemi lázněmi čistého předehřátého parafínu při teplotě 56 -
58°C, coţ vede k dostatečnému odstranění xylenu z tkáně. Doba prosycení
parafinem je závislá na velikosti tkáně a její propustnosti. Teplota parafínu by
neměla přesáhnout teplotu nad 58°C, aby nedošlo ke ztvrdnutí, smrštění či
následnému špatnému krájení a barvení tkáně. (19)
Tyto tři fáze probíhají v automatickém tkáňovém odvodňovacím automatu, zvaném
autotechnikon.
Obr. č. 22 Odvodňovací tkáňový automat (autotechnikon).
55
4.3 Vlastní zalití tkáně do parafínu
K zalití pouţíváme vţdy čistý, zkvalitněný parafín, který je rozpuštěn
v zalévacím automatu. Parafín je nalit do kovové zalévací komŧrky, do které je zahřátou
pinzetou přenesena prosycená tkáň a celá komŧrka je parafínem doplněna. Poté
následuje zchlazení komŧrky na mrazící desce. Po úplném ztuhnutí parafínu se odstraní
kovová komŧrka a je odkrojen přebytečný parafín. Vzniklý parafínový tkáňový blok je
tak připravený ke krájení na mikrotomu. (19)
Obr. č. 23 Zalévací tkáňový automat.
56
4.4 Krájení a natahování parafinových bloků
Krájení parafinových blokŧ provádíme na speciálních přístrojích zvaných
mikrotomy. Zpravidla se pouţívají mikrotomy sáňkové a rotační, zmrazené bloky
krájíme na mikrotomu zmrazovacím. Mikrotomy se skládají z pohyblivého mechanismu
obsahující mikrotomový nŧţ nebo zařízení pro upevnění ţiletky či noţe, kterým krájíme
parafinový blok. Dále se skládají z podstavce, ze zařízení na upevnění bloku a zařízení
na posun bloku.
Ke krájení většinou pouţíváme sáňkový mikrotom. Po levé straně mikrotomu je
umístěn mikrometrický šroub pro nastavení tloušťky řezu v μm. Parafinový blok se krájí
na ţiletkovém noţi pravidelnými pohyby a štětcem jsou odebírány odkrojené řezy, které
se přenášejí na vodní hladinu o teplotě kolem 40°C, kde účinkem tepla dochází
k napnutí řezu. Napnuté řezy se přenášejí na podloţní sklo a následně se ukládají do
koše, který se vkládá do barvícího automatu. (19; 35)
Obr. č. 24 Sáňkový mikrotom.
57
4.5 Barvení histologických řezů
Histologické řezy barvíme vhodnými barvivy ke zviditelnění jednotlivých sloţek
tkáně v mikroskopu. Histologická barviva dělíme na zásaditá a kyselá. Barviva zásaditá
barví intenzivně jádra buněk, říká se jim rovněţ barviva jádrová. Příkladem zásaditého
barviva je hematoxylin. Barviva kyselá barví cytoplazmu a nazýváme je také barviva
plazmatická. Příkladem plazmatického barviva je eozin. K obarvení řezŧ lze pouţít
jedno barvivo, ale většinou se pouţívají kombinace barviv a příkladem takové
kombinace je základní barvení metodou hematoxylin-eozin. (19; 35)
Tkáň je barvena metodou hematoxylin-eozin v barvícím automatu a v prŧkazu
melaninu ručně metodou podle Massona – Fontany.
Obr. č. 25 Barvící automat.
58
4.5.1 Barvení histologických řezů v barvícím automatu metodou hematoxylin-eozin
(barvící metodu využívá Bioptická laboratoř s.r.o. Plzeň)
Postup barvení v barvícím automatu
1. Xylen – 3 min.
2. Xylen – 3 min.
3. Xylen – 3 min.
4. Xylen – 3 min.
5. Aceton – 30 s.
6. Alkohol 96% – 30 s.
7. Alkohol 80% – 30 s.
8. Alkohol 70% – 30 s.
9. Gillŧv hematoxylin – 5 min.
10. Diferenciační roztok (kyselý alkohol + 70% alkohol v poměru 1:1) – 5 s.
11. Tekoucí voda – 5 min.
12. Eozin – 1 min.
13. Tekoucí voda – 3 min.
14. Alkohol 80% – 30 s.
15. Alkohol 96% – 30 s.
16. Alkohol 96% – 30 s.
17. Alkohol 96% – 30 s.
18. Aceton – 30 s.
19. Aceton – xylen – 30 s.
20. Xylen – aceton – 30 s.
21. Xylen – 30 s.
22. Zamontování
Výsledek barvení: jádra buněk modrá, svalovina červená, kolagenní vazivo rŧţové,
chrupavka modrá.
Roztok eozinu a Gillova hematoxylinu je dodáván Bioptické laboratoři s.r.o. Plzeň jiţ
hotový od firmy Merck.
59
4.5.2 Barvení histologických řezů metodou Massona - Fontany
(barvící metodu využívá Bioptická laboratoř s.r.o. Plzeň)
Postup ručního barvení
1. Odparafinování řezŧ do destilované vody.
Postup odparafinování: 4x xylen, aceton, 3x etanol 96%, etanol 80%, etanol
70%, destilovaná voda.
2. Ponoření řezŧ do zfiltrovaného roztoku amoniakálního stříbra na 24 hodin
v temnu.
3. Praní v destilované vodě.
4. Zfiltrování roztoku 0,2% chloridu zlatitého na 10 min přímo na řez.
5. Opláchnutí ve vodě.
6. Nakapání na řez 5% roztok sirnatanu sodného na 5 min.
7. Dŧkladné praní v tekoucí vodě 5 min.
8. Opláchnutí v destilované vodě.
9. Dobarvení roztokem jádrové červeně 1 min.
10. Opláchnutí ve vodě.
11. Odvodnění.
Postup odvodnění: etanol 80%, 3x etanol 96%, aceton, aceton-xylen, xylen-
aceton, xylen.
12. Zamontování.
Výsledek barvení: jádra buněk červená a melanin černý.
Všechny časy uváděné v postupu pro barvení jsou pouze orientační a důležitá je
kontrola pod mikroskopem, neboť barvení každé tkáně je individuální.
Roztok amoniakálního stříbra: pracujeme s 5% AgNO3, tj. 1,5g Ag rozpustíme ve 30ml
destilované vody, odlijeme 10ml a do zbylých 20ml přidáváme za stálého třepání
amoniak, aţ se počáteční černá sraţenina rozpustí, pak přidáme předem odlitý roztok
stříbra po kapkách do vzniku opalescence.
60
4.6 Montování obarvených řezů
Obarvené řezy se montují mezi podloţní a krycí sklíčko do montovacího média.
Montovací médium je látka dokonale prŧhledná, má vysoká index lomu a nepoškozuje
zbarvení tkáně. (19)
Na obarvenou tkáň se jako montovací médium pouţívá Solakryl. Mezi další
látky, které se pouţívají k montování obarvených řezŧ, patří: glycerin, cedrový olej,
syntetická pryskyřice, glycerinová ţelatina, sirup z arabské gumy a další. (35)
4.7 Mikroskopování
Obarvené a zamontované řezy se prohlíţejí v mikroskopu. Soubor
histologických preparátŧ byl pořízen na mikroskopu Olympus BX51.
Obr. č. 26 Mikroskop Olympus BX51.
61
5 ZÁVĚR
Cílem mé absolventské práce bylo detailně se seznámit s výskytem a vývojem
maligního melanomu kŧţe. Porovnat jeho jednotlivá stádia a klinické varianty, zváţit
jeho pravděpodobnost ke vzniku mezi jednotlivými koţními fototypy a také riziko
výskytu melanomu vzhledem k expozici slunečnímu záření.
Bylo zjištěno, ţe maligní melanom kŧţe se vyskytuje u muţŧ nejčastěji na
trupu, hlavě a v horní části zad. U ţen se melanom nejčastěji nachází na dolních
končetinách, hlavě a na bércích. U asijské rasy je melanom mnohdy diagnostikován na
ploskách nohou, dlaních, subungválně a také je u této rasy prokazován častěji slizniční
melanom. Podstatné je, ţe necelá 1/3 melanomŧ vzniká z předchozí pigmentové léze,
které mohou být všechny typy melanocytárních névŧ. Avšak více neţ 2/3 melanomŧ se
tvoří tzv. de novo, ve zdravé intaktní kŧţi, kde nikdy ţádné pigmentované loţisko
nebylo vytvořeno.
Nejrizikovějším typem pro vznik melanomu jsou dysplastické névy. Dnes jsou
povaţovány za samostatnou klinickou jednotku, mají svŧj typický histologický obraz a
klinický vzhled, který se nápadně podobá vzhledu melanomu. Osoby mající na svém
těle dysplastické névy, mají vyšší riziko vzniku melanomu, který se mŧţe objevit
kdekoliv na těle, proto se doporučuje jejich chirurgické odstranění.
Podstatné je, ţe melanom je nádorové onemocnění s nejrychleji se zvyšující
incidencí na světě. Počet nemocných s melanomem se kaţdých 10 let zdvojnásobí.
Melanom dokáţe velmi brzy vytvořit metastázy a to nejčastěji ve spádových uzlinách,
ale mŧţe také metastazovat do kteréhokoli orgánu a to i řadu let po odstranění
primárního nádoru. Praktičtí lékaři i dermatologové by měli své pacienty lépe
informovat o tomto maligním nádoru a také o nebezpečí UV záření a jeho případné
ochraně proti jeho nepříznivému účinku na kŧţi a moţnému vzniku melanomu. Lidé by
měli dodrţovat pravidelné preventivní kontroly na dermatologii nebo se sami
informovat o technice samovyšetření pigmentovaných útvarŧ, protoţe včasná
diagnostika maligního melanomu je vţdy prvním znamením jeho úspěšné léčby.
62
SEZNAM TABULEK A OBRÁZKŮ
Tabulka č. 1 69
Tabulka č. 2 69
Tabulka č. 3 70
Tabulka č. 4 70
Tabulka č. 5 71
Tabulka č. 6 71
Tabulka č. 7 45
Tabulka č. 8 47
Obrázek č. 1 15
Obrázek č. 2 26
Obrázek č. 3 27
Obrázek č. 4 28
Obrázek č. 5 28
Obrázek č. 6 29
Obrázek č. 7 29
Obrázek č. 8 30
Obrázek č. 9 30
Obrázek č. 10 31
Obrázek č. 11 31
Obrázek č. 12 35
Obrázek č. 13 36
Obrázek č. 14 37
Obrázek č. 15 37
Obrázek č. 16 38
Obrázek č. 17 38
Obrázek č. 18 40
Obrázek č. 19 41
Obrázek č. 20 43
Obrázek č. 21 52
Obrázek č. 22 54
Obrázek č. 23 55
63
Obrázek č. 24 56
Obrázek č. 25 57
Obrázek č. 26 60
Obrázek č. 27 72
Obrázek č. 28 72
Obrázek č. 29 73
Obrázek č. 30 74
Obrázek č. 31 75
Obrázek č. 32 76
Obrázek č. 33 77
Obrázek č. 34 78
Obrázek č. 35 79
Obrázek č. 36 80
64
SEZNAM POUŢITÉ LITERATURY A ZDROJŮ INFORMACÍ
(1) HERCOGOVÁ, J. Co je melanom? [online]. 2009 [cit. 2011-02-11]. Dostupné z
WWW: <http://www.melanoma.cz/co-je-melanom>.
(2) HERCOGOVÁ, J. Jiné kožní nádory. [online]. 2009 [cit. 2011-02-11]. Dostupné z
WWW: <http://www.melanoma.cz/jine-kozni-nadory>.
(3) Epidermis, Dermis. In Med.muni.cz [online]. 28.3 2006 [cit. 2011-02-20]. Dostupné
z WWW: <http://www.med.muni.cz/histol/MedAtlas_2>
(4) JUNQUEIRA, C., CARNEIRO, J., KELLEY, R. Základy histologie. 1.vyd.
Jinočany: H&H , 1997. s. 502. ISBN 80-85787-37-7.
(5) DYLEVSKÝ, I. Somatologie. EPAVA, 2000. Koţní ústrojí, s. 480.
ISBN 80-86297-05-5.
(6) DVOŘÁK, K. Obecná a speciální histologie. 2. vydání přepracované. Brno 1989. s.
201. ISBN 80–7013-007-5.
(7) KRAJSOVÁ, I. Melanom. Maxdorf, 2006. s. 336.
ISBN 80-7345-096-8.
(8) POVÝŠIL, C., ŠTEINER, I. Speciální patologie. 2. doplněné a přepracované
vydání. GALÉN, 2007. s. 430. ISBN 978-80-7262-494-2.
65
(9) ARENBERGEROVÁ, M., ARENBERGER, P. Maligní melanom kůže. [online].
Dermatovenerologická klinika 3. LF UK a FNKV Praha, 2005 [cit. 2011-02-16].
Dostupné z WWW: <http://www.melanomy.cz/?touch=malignimelanom>.
(10) DABBS, D. J. Diagnostic Immunohistochemistry. Churchill Livingstone 2002. s.
673. ISBN 0-443-06566-7.
(11) ARENBERGEROVÁ, M. Výskyt maligního melanomu stoupá. [online].
Dermatovenerologická klinika 3. LF UK, Praha. 2.6 2006 [cit. 2011-03-01]. Dostupné z
WWW: <http://www.zdn.cz/clanek/priloha-lekarske-listy/vyskyt-maligniho-melanomu-
stoupa-173126>.
(12) Beiteke, U., Ruppert, P., Garbe, C. et al. Adjuvante Therapie des primären
malignen Melanoms mit natürlichem humanem Interferon beta. Hautarzt 1993, 44, s.
365-371.
(13) Epidermis (skin). In Wapedia.cz [online]. [cit. 2011-01-10]. Dostupné z WWW:
<http://wapedia.mobi/en/Epidermis_%28skin%29>.
(14) ARENBERGEROVÁ, M., VEDRAL, T. Maligní melanom [online]. 4.5 2007 [cit.
2011-04-12]. Dostupné z WWW: <http://www.zdn.cz/clanek/postgradualni-
medicina/maligni-melanom-304618>.
(15) KONRÁDOVÁ, V., ZAJÍCOVÁ, A., UHLÍK, J., Antalíková, L. Poznámky k
přednáškám z histologie. První vydání, Jinočany H&H, 1993. 328 s.
66
(16) MALÍNSKÝ, J., LICHNOVSKÝ, V., MICHALÍKOVÁ, Z. Přehled histologie
člověka v obrazech II. díl. 1.vyd. UP Olomouc, 2004. 189 s. ISBN 80-244-0850-3.
(17) Samovyšetření kůže [online]. © Dermatovenerologická klinika 3. lékařské fakulty
Univerzity Karlovy, 2005 [cit. 2011-01-26]. Dostupné z WWW:
<http://www.melanomy.cz/?touch=jakrozpoznatmelanom>.
(18) DUŠEK, L., MUŢÍK, J., KUBÁSEK, M., KOPTÍKOVÁ, J., ŢALOUDÍK, J.,
VYZULA, R. Epidemiologie zhoubných nádorŧ v České republice [online].
Masarykova univerzita, [2005]. [cit. 2011-3-28]. Dostupné z WWW:
<http://www.svod.cz/?sec=analyzy>. Verze 7.0 [2007], ISSN 1802 – 8861.
(19) VACEK, Z. Histologie a histologická technika II. díl. 1. vydání. Institut pro další
vzdělávání pracovníkŧ ve zdravotnictví Brno, 1996. 185 s. ISBN 80-
7013-202-7.
(20) Fototypy; Pigmentové névy [online]. [cit. 2011-02-13]. Dostupné z WWW:
<www.liposukce.cz>.
(21) Dysplastické névy a ostatní rizikové faktory vzniku melanomu [online]. Mara - Soft
copyright © 2002, 17.7 2006 [cit. 2011-02-13]. Dostupné z WWW:
<http://www.trutnov.cz/mamocentrum/dermatosk/nevy2.html>.
(22) KONRÁD, P. Mateřská znaménka; Klasifikace, diferenciální diagnostika a
dispenzarizace [online]. [cit. 2011-01-19]. Dostupné z WWW:
<http://www.znamenka.cz/>.
(23) Benign melanocytic nevus [online]. 1.12 2006 [cit. 2011-04-01]. Dostupné z
WWW: <http://www.consultantlive.com/display/article/10162/40104>.
67
(24) Dermatology information system [online]. [cit. 2011-03-17]. Dostupné z WWW:
<http://www.dermis.net/dermisroot/en/home/index.htm>.
(25) Richard P. Usatine, M.D. Interactive Dermatology Atlas [online]. 21.5 2003 [cit.
2011-01-22]. Dostupné z WWW: <http://www.dermatlas.net/>.
(26) ETTLER, K. Nežádoucí účinky ultrafialového záření a možnosti ochrany [online].
Klinika nemocí koţních a pohlavních LF UK a FN, Hradec Králové [cit. 2011-04-10].
Dostupné z WWW: <http://www.melanoma.cz/rizika-uv-zareni>.
(27) JIRÁSKOVÁ, K. Ochrana před UV zářením [online].
Dermatovenerologická klinika UK 1. LF a VFN Fotobiologická komise České
dermatovenerologické společnosti JEP [cit. 2011-02-22]. Dostupné z WWW:
<http://www.melanoma.cz/ochrana-pred-uv-zarenim>.
(28) FIKRLE, T., PIZINGER, K. Maligní melanom [online]. Dermatovenerologická
klinika LF UK a FN Plzeň. 30.11 2010 [cit. 2011-04-03]. Dostupné z WWW:
<http://www.onkologiecs.cz/pdfs/xon/2010/04/03.pdf>.
(29) SALAVEC, M. Dysplastický névus a syndrom dysplastických névů [online].
Klinika nemocí koţních a pohlavních LF UK a FN,
Hradec Králové. 6.5 2005 [cit. 2011-04-04]. Dostupné z WWW:
<http://www.melanomy.cz/pdf/15RV_Spec_MM_salavec.pdf>.
(30) Dermatoskopie: obecný úvod [online].
Mara - Soft copyright © 2002, 17.7 2006 [cit. 2011-04-05]. Dostupné z WWW:
<http://www.trutnov.cz/mamocentrum/dermatosk/dermatosk.html>.
68
(31) Máte melanom? [online]. © Dermatovenerologická klinika 3. lékařské fakulty
Univerzity Karlovy, 2005 [cit. 2011-04-06]. Dostupné z WWW:
<http://www.melanomy.cz/?touch=matemelanom>.
(32) Melanoma Treatment: General Information About Melanoma [online]. ©2011 -
Memorial Hospital & Health Systém. [cit. 2011-04-07]. Dostupné z WWW:
<http://www.qualityoflife.org/cancer/patientinfo/list/summary/?id=CDR62713>.
(33) WEEDON, D., STRUTTON, G., Skin pathology. 2nd edition, 2002
ISBN 0-443-07069-5.
(34) PIZINGER, K. Kožní pigmentové projevy. GRADA, 2003. 124 s.
ISBN 80-247-0616-4.
(35) DVOŘÁK, M., ČECH, S., HORKÝ, D., KONEČNÁ, H., KUKLETOVÁ, M.,
LUKÁŠ, Z., ŠŤASTNÁ, J. Úvod do praktických cvičení z histologie. 1.vyd. Rektorát
UJEP Brno, A. Nováka 1 - vlastním nákladem, 1971. 94 s.
69
PŘÍLOHY
Tabulka č. 1 Incidence melanomu u mužů a žen v roce 1990 až 2002 v České Republice.
Rok Muţi na 100 tis. Muţi abs. počet Ţeny na 100 tis. Ţeny abs. počet
1990 8,2 411 7,9 421
1995 11,4 571 12,9 686
1996 11,7 586 11,5 608
1997 11,5 574 12,1 640
1998 12,2 611 12,9 681
1999 13,1 654 12,7 673
2000 14,2 708 13,4 705
2001 14,9 741 13,7 716
2002 15,3 758 15,3 803
Tabulka č. 2 Incidence melanomu podle věkových kategorií, část A.
Věková
kategorie 0-4 5-9 10-14 15-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49
Muţi na
100 tis. 0 0 0,3 1,2 0,7 3,3 6,4 7,3 7,4 12
Muţi abs.
počet 0 0 1 4 3 15 23 26 24 46
Ţeny na
100 tis. 0 0,4 0 1,2 4,4 4,3 7,8 9,9 13,2 20,3
Ţeny abs.
počet 0 1 0 4 17 19 27 34 42 78
70
Tabulka č. 3 Incidence melanomu podle věkových kategorií, část B.
Věková
kategorie 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85+ Celkem
Muţi na 100
tis. 17,7 29,3 43,6 48,1 62,9 69,8 84,0 96,0 15,3
Muţi abs.
počet 70 99 102 89 104 81 45 26 758
Ţeny na 100
tis. 21,2 22,6 23,5 40,6 35,0 43,0 45,1 41,3 15,3
Ţeny abs.
počet 86 82 63 95 84 89 51 31 803
Tabulka č. 4 Počet zemřelých na melanom v roce 1990-2002.
Rok Muţi na 100 tis. Muţi abs. počet Ţeny na 100 tis. Ţeny abs. počet
1990 3,4 170 3,2 173
1995 3,5 177 2,5 134
1996 3,9 194 2,5 135
1997 3,5 177 2,5 131
1998 3,5 176 2,5 131
1999 3,8 190 2,8 149
2000 3,4 171 2,7 144
2001 3,9 194 3,2 169
2002 3,7 186 2,9 150
71
Tabulka č. 5 Pravidlo ABCDE pro běžné névy a melanom.
Tabulka č. 6 Pravidlo ABCDE pro dysplastické névy a melanom.
Běţné névy Melanom
A – asymmetry
(tvar) symetrický asymetrický
B – border
(okraje) pravidelné nepravidelné
C – colour
(barva) uniformní skvrnitá
D – diameter
(průměr) 2 - 10 mm ˂ 10 mm
E – evolving
(vývoj) dočasný trvalý
Dysplastické névy Melanom
A – asymmetry
(tvar) asymetrický asymetrický
B – border
(okraje) nepravidelné nepravidelné
C – colour
(barva) skvrnitá skvrnitá
D – diameter
(průměr) ˂ 10 mm ˂ 10 mm
E – evolving
(vývoj) dočasný trvalý
72
Obr. č. 27 Graf zobrazující srovnání incidence melanomu v ČR s ostatními zeměmi
světa, přepočet na 100000 osob. (18)
Obr. č. 28 Incidence melanomu v krajích ČR za období 1977 – 2007, počet případů na
100000 osob.(18)
73
Obr. č. 29 Mortalita melanomu v krajích ČR za období 1977 – 2007, počet úmrtí na
diagnózu na 100000 osob.(18)
74
Obr. č. 30 Nodulární maligní melanom, HE, obj.20x.
75
Obr. č. 31 Superficiálně se šířící maligní melanom, HE, obj.10x.
76
Obr. č. 32 Maligní melanom – buněčné atypie s mitózami, HE, obj.40x.
77
Obr. č. 33 Maligní melanom – imunohistochemický průkaz HMB45, obj.40x.
78
Obr. č. 34 Maligní melanom – imunohistochemický průkaz Melan A, obj.20x.
79
Obr. č. 35 Maligní melanom – imunohistochemický průkaz S100, obj.40x.
80
Obr. č. 36 Maligní melanom – melaninový pigment Masson – Fontana, obj.40x.